MEDICINA INTERNA

Resumen de Sala
Paciente: Rosa Acevedo
Edad: 87 aos
HC:24-10-69
Fecha de Ingreso hospital:2 4-11-2016.
Fecha de ingreso al Servicio: 30-11-2016.
MEDICINA B CAMA 35
Motivo de consulta: aumento de volumen en miembros inferiores y disnea
Enfermedad Actual: Paciente femenino de 87 aos de edad, con antecedentes de hipertension
arterial, familiar refiere inicio de enfermedad actual hace 2 semanas cuando presenta disnea
progresiva no asociada a esfuerzos que evoluciona hasta la ortopnea acompaad de tos seca por
tal motivo acude a este centro donde se evalua y se decide su ingreso

Antecedentes Personales:
Hipertension arterial diagnosticada hace 3 aos en tratamiento con
Valsartan/Hidroclorotiazida 300-12.5 Via oral OD, Furosemida 20mg VO OD.
Hospitalizacion en mayo 2016 por derrame pleural derecho que amerito colocacion de
tubo de torax.
Marcapasos definitivo por bloqueo auriculo ventricular completo en Mayo 2013
Ginecologicos: Menarquia: 13aos, Sexarquia: 14 aos, CM: 4/28 eumenorreica. NPS:2,
ACO- DIU- . VIG VG IA

Antecedentes Familiares:
Madre:Fallecida, desconoce edad y causa de muerte
Padre: Fallecido desconoce edad y causa de muerte
Hermanos: 3(2M,1H) 1H fallecido, desconoce edad y causa de muerte
Hijos: 4 (2M,2 H) Vivos, aparentemente sanos
Hbitos Psicobiolgicos:
Caf: desde la niez hasta inicio de enfermedad actual, 1 tazas al da, tipo claro.
Tabaquico: desde los 13 aos, tipo tabaco y cigarrillo 1/20 respectivamente. Hasta los 81
aos, abandona habito voluntariamente
Niega alcoholico, consumo de sustancias ilicitas.
Estado civil: Viuda
Sexualidad: heterosexual inactiva.
Ocupacin: Ama de casa.
Grado de intruccin:Analfabeta
Religion: Catolica.
Examen Funcional:
Genitourinario: Habito miccional: 2 veces al dia, orinas claras y olor suigeneris en escasa
cantidad, sin disuria, ni tenesmo
Gastrointestinal: Habito evacuatorio: 1 vez al dia heces marrones pastosas, sin moco, ni sangre.

Examen Fsico (30-11-2016):

PA:138/68m
FC: 78
FR: 22
Temp: 37
Peso
Talla1.60 IMC: 25.1
Hg
lmp
rpm
C
68kg
General: Paciente que luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneica, afebril al
tacto, hidratada
Piel: Tez morena, se evidencia papulas hiperpigmetadas de tamao variable, de bordes
irregulares, generalizadas a predominio de miembros superiores e inferiores, elasticidad y turgor
disminuida, llenado capilar < 3 seg.
Uas:Hiperqueratosas, descamativas en miembros inferiores.
Cabeza: Normocfalo, cabello de implantacin ginecoide, no se palpa reblandecimiento ni
tumores, no doloroso a la palpacin superficial, cuero cabelludo sin lesiones.
Ojos: simetricos, cornea lisa, Pupilas centrales, halo senil bilateral, isocricas normoreactivas a
la luz. Movimientos oculares conservados.
Nariz: Piramide nasal central, narinas permeables, mucosa nasal palida, sin secrecin.
Odos: Pabellones auriculares simetricos, conductos auditivos externos permeables, con escaso
cerumen.
Boca: Labios simtricas, sin lesiones, lengua central, movil, mucosa oral palida, adoncia.
Cuello: mvilidad activa y pasiva conservada, traquea central, tiroides no visible, no palpable.
Ganglios: no se palpan adenopatias.
Mamas: simetricas, pendulares,no se palpan tumoraciones
Respiratorio: Trax asimtrico, se evidencia tubo en hemitorax izquierdo, funcionante,
hipooexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, abolidos en tercio
inferior de hemitorax izquierdo con vibraciones vocales abolidas y matidez a la percusion.
Cardiovascular: Apex no visible no palpable en 5to espacio intercostal izquierdo con linea
medio clavicular izquierda, Ruidos cardiacos arrtmicos e irregulares; no soplo, no galope.
Abdomen: Globoso a expresa de paniculo adiposo, ruidos hidroareos presentes, Blando,
depresible,
Extremidades: simtricas, , sin edema.
Neurolgico: Consciente, orientada autopsiquica y alopsiquicamente lenguaje coherente, fuerza
muscular: 5/5 ROT II/IV. Glasgow 15 ptos.
Paraclnicos: 19-05-16
G. Blancos
xc
G. Rojos
x106
Plaquetas:

Seg:
Linf:
Eos:
Mono:
HB:
Hto:
VCM:
HCM:
x10

%
%
%
%
gr/dL
%
fL
pg
Bil T:

Glicemia:
Urea:
Creatinina:
ALT:
AST:
Proteinas T
Albumina:
Globulinas:
Bil Dx:

Electrocardiograma:
Ritm
o

FC

PR

QR
S

QT

QRS

SUGIERE ritmo de marcapasos

mg/dL
mg/dL
mg/dL

g/dL
g/dL
g/dL
Bil Ind:

RNS

82

0.2
5

0.6
0

+30

Radiografa PA de Trax:
Buena calidad tecnica, centrada, colimada penetrada, inspirada, sin lesiones oseas ni de
partes blandas, se evidencia imagen radiopaca homogenea en base de hemitorax izquierdo
que borra angulo costrofrenico y costodiafragmatico ipsilateral. Imagenradiopaca en tercio
superior de hemitorax derecho sujestivo de generador de marcapaso ICT >0.5 0.5 cm.

PLATEAMIENTOS POR PROBLEMA

1. Postquirurgico mediato de toracotomia minima derecha por derrame pleural
secundario a:
a. Cardiaco: Cardiopatia hipertensiva en fase dilatada descompensada en
Insufiencia cardiaca congestiva en clase funcional IV/IV Segn NYHA
2. Hipertension arterial estadio 2 segun7JNC
3. Portador de marcapasos
PLAN DE TRABAJO:
1. Hospitalizacin.
2. Dieta Hiposodica.
3. Hidratacin Parenteral
4. Protector Gstrico. Inhibidor de Bomba.
5. Antibioticoterapia
6. Diuretico
7. Polivitaminicos.
8. Antipireticos SOS
9. Analgsicos SOS
10.Laboratorios.
11.Complemetarios.
12.Control de signos vitales.
13.Avisar eventualidad.

Adjunto: Dr. H. Tejeda

R2 Dra: Josselyn Pazos

Paciente: Rosa Acevedo

Edad: 87 aos
HC:24-10-69
Fecha de Ingreso hospital:24-11-2016.
Fecha de ingreso al Servicio: 30-11-2016.
MEDICINA B CAMA 32

PLATEAMIENTOS POR PROBLEMA

1. Postquirurgico mediato de toracotomia minima derecha por derrame
pleural
2. Sindrome edematoso
a. Cardiaco: Cardiopatia hipertensiva en fase dilatada
descompensada en Insufiencia cardiaca congestiva en clase
funcional IV/IV Segn NYHA complicado con derrame pleural
izquierdo
3. Hipertension arterial estadio 2 segun7JNC
4. Portadora de marcapasos

Adjunto: Dr. H, Tejeda

R2 Dra: Josselyn Pazos