CONSENSO BRASILEIRO

SOBRE
CARDIOPATIA E GRAVIDEZ

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para

Gravidez e Planejamento Familiar da Mulher
Portadora de Cardiopatia

Apresentao

Donzela cardiopata, no casar

Se casar, no engravidar
Se engravidar, no amamentar
Peter, 1887

O progresso subentende aperfeioamento reconhecido atravs do tempo. A passagem do sculo, especialmente quando
associada a um milnio, mostra no cenrio uma srie de conquistas sociais do sexo feminino e no bojo da maior expectativa de
vida da mulher portadora de cardiopatia. O sculo XX testemunhou uma srie de pesquisas cientficas sobre os conflitos do que
se convencionou chamar de instituto da maternidade. Ser ou no ser me ter ou no mais um filho, rever posies que pareciam
ser definitivas puderam ser melhor estudadas do ponto de vista psicobiossocial.
Acreditamos que neste contexto a cardiologia e, especificamente, a Cardiopatia e Gravidez deu grandes passos. Literalmente o inolvidvel pioneirismo de Michel Peter ser no somente do sculo passado, mas sim do retrasado.
E como no poderia deixar de ser, a gesto 1999-2001, do Departamento de Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Brasileira
de Cardiologia, est polarizada em participar ativamente no processo de desenvolvimento da especialidade. Este o compromisso que registramos com satisfao por ocasio da publicao das diretrizes para a gravidez e planejamento familiar da mulher
portadora de cardiopatia.

Walkiria Samuel Avila

Presidente do Departamento de Cardiopatia e Gravidez

Jovem cardiopata, case

Casada, engravide sob orientao do planejamento familiar,
Se grvida, obedea s recomendaes da assistncia pr-natal,
Se purpera, amamente.
Diretrizes da SBC - 1999-2001

Os membros do Departamento de Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em conjunto com colegas cardiologistas, obstetras e ginecologistas, reuniram-se, em maro de 1999, em So Paulo, com a finalidade de atualizar as
diretrizes para a assistncia da gestao e planejamento familiar da mulher portadora de cardiopatia, previamente discutidas
em 1994.
Esta publicao, resultado da integrao e dedicao das equipes que atuam na rea da Cardiopatia e Gravidez, representa
seguramente, uma das maiores experincias mundiais no atendimento da gestante cardiopata.
O presente trabalho no pretende discutir propriamente o tratamento das doenas cardacas, mas sim orientar para a mais
adequada atuao durante a gravidez, com objetivo de se obter eficcia teraputica materna com menor efeito colateral obsttrico e ao concepto. Registramos os nossos agradecimentos Sociedade Brasileira de Cardiologia pelo constante incentivo e
ao Laboratrio Baldacci pelo apoio durante a realizao deste evento.

COORDENAO: WALKIRIA SAMUEL AVILA

COMISSO DE ATUALIZAO E REDAO

Ceci Mendes C. Lopes
Citnia Lcia Tedoldi
Daniel Born
Janurio de Andrade
Maria Hebe da Nbrega

Maria Rita Lemos Bortolotto

Renato Enrique S. Ach
Rogrio Ciarcia Ramires
Walkiria Samuel Avila

PARTICIPANTES - 1994
Antoninho Sanfins Arnoni (SP)
Antonio Fernandes Moron (SP)
Ceci Mendes Carvalho Lopes (SP)
Celi Marques Santos (SE)
Cesar Augusto Esteves (SP)
Citnia Lcia Tedoldi (RS)
Daniel Born (SP)
Dib El Kadre ( in memorian) (SP)
Gilson Antonio Savaris (SP)
Helio Germiniani (PR)
Ivan Luiz Cordovil (RS)
Janurio de Andrade (SP)
Jos Mendes Aldrighi (SP)
Jlio Csar Massoneto (SP)
Mrcia Alves Cordeiro (SP)
Marcus Vascocellos (RJ)

Maria Cristina Costa de Almeida (MG)

Maria Elizabete Caetano (PA)
Maria Hebe Nbrega de Oliveira (RN)
Maria Rita Lemos Bortolotto (SP)
Marlene Rau de Almeida Callou (PE)
Moiss Mendona Neto (SP)
Pablo Pomerantzeff (SP)
Paulo Roberto Campos (PE)
Pedro Augusto M. de Almeida
Regina Coeli M. de Carvalho (CE)
Renato Enrique S. Ach (MG)
Ricardo Faccioli (SP)
Soubhi Kahhale (SP)
Theo Antonio Bub (SC)
Vera Therezinha Borges (SP)
Walkiria Samuel Avila (SP)
3

PRINCPIOS GERAIS
A importncia dos estudos no mbito da Cardiopatia e
Gravidez fundamenta-se em dois aspectos: 1) no Brasil, a
incidncia de cardiopatia na gravidez de 4,2%, oito vezes
maior quando comparada a estatsticas internacionais e 2)
universalmente, a cardiopatia considerada a maior causa
indireta obsttrica de morte materna no ciclo gravdicopuerperal. Assim, obrigatrio que se estabeleam diretrizes
para o atendimento da mulher cardiopata, tanto na gravidez
como no planejamento familiar.

ASSISTNCIA PR-NATAL
CARDIOLGICA
Definio do diagnstico antomo-funcional
da cardiopatia
Anamnese - A diferenciao de sintomas, como edema, dispnia, palpitao e tonturas entre gestantes normais
e portadoras de cardiopatias , muitas vezes, difcil, porm
devem ser valorizadas queixas como palpitaes, piora da
capacidade funcional, tosse seca noturna, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, hemoptise, dor precordial ao esforo ou sncope.
Semiologia - A gravidez favorece o aparecimento de
sopros funcionais, aumento na intensidade das bulhas,
desdobramento das 1 e 2 bulhas e aparecimento de 3 bulha. Contudo, sopros diastlicos, habitualmente, esto associados a leso cardaca anatmica.
Exames complementares - Os resultados dos exames
subsidirios devem ser sempre correlacionados com o quadro clnico, a fim de se estabelecer o grau de repercusso
antomo-funcional da leso cardaca. Dados isolados de
exames complementares no devem determinar conduta teraputica na gestao.
Eletrocardiograma (ECG): ondas q em D3, desvio do
eixo SQRS para a esquerda e alterao de repolarizao ventricular podem ocorrer em gestantes normais.
Ecodopplecardiograma: aumento do gradiente da
leso obstrutiva ao fluxo sangneo ocorre na gravidez. A interpretao deste exame na estenose mitral
deve ser complementada com o escore ecocardiogrfico.
Radiografia de trax: no deve ser realizada de rotina.
Em situaes clnicas de emergncia ou na falta de
outros meios para diagnstico ela pode ser feita com
dupla proteo abdominal (dorsal e ventral), com relativa segurana, uma vez que a dose de radiao
<0,5 mrad, muito aqum dos 5 rad admitidos como
nocivos ao concepto.
4

Ecocardiograma transesofgico: indicado para a

identificao de trombos intracavitrios e disseco
de aorta torcica.
Teste ergomtrico: indicado na suspeita de doena
arterial coronariana, quando no h contra-indicao obsttrica ao esforo.
Cintilografia miocrdica: desaconselhvel pelo risco de exposio fetal radiao ionizante. Se indispensvel, usar o techenetium 99 ou talium 201 (<1
rad para o feto). O glio 97 sempre contra-indicado.
Cintilografia pulmonar: contra-indicada no 1 trimestre.
ECG de longa durao (Holter): usado para correlacionar as arritmias cardacas na gestao com os sintomas, definir o prognstico e auxiliar no tratamento.
Estudo hemodinmico: quando indicado deve ser
realizado com dupla proteo abdominal.
Ressonncia magntica: no contra-indicada na
gravidez (<1 rad para o feto), porm deve ser evitada
durante o 1o trimestre. preferida tomografia computadorizada.

Estimativa do risco gravdico

De acordo com Andrade o risco gravdico pode ser
estimado atravs da equao RG = (RO + RC) RA. RG onde
o risco obsttrico aumenta em progresso aritmtica e o
cardiolgico em progresso geomtrica. RG- risco gravdico; RO- risco obsttrico; RC- risco cardiolgico; RA- doenas associadas (diabetes, tireoidopatia, etc).

Estimativa do prognstico da cardiopatia

perante a gravidez
O diagnstico antomo-funcional da doena e a estimativa do risco gravdico determinam as condies abaixo
relacionadas, que se associam a mau prognstico:
Condies associadas a mau prognstico materno Classe funcional (CF) III/IV da New York Heart Association
(NYHA); hipertenso arterial pulmonar grave; fibrilao
atrial; antecedentes de tromboembolismo; antecedentes de
endocardite infecciosa; disfuno ventricular moderada/grave; hipertenso arterial sistmica (HAS) moderada/grave.

Preveno das complicaes previsveis

A assistncia pr-natal deve obedecer rotina habitual, cuidando-se para afastar os fatores que precipitam as
complicaes cardiovasculares: anemia, infeco, hipertireoidismo e arritmias. Da mesma forma, devem ser desacon-

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Suplemento III

selhados os fatores estimulantes como caf, fumo, ch,

descongestionantes, chocolate, etc.
As consultas simultneas com obstetra e com cardiologista devem ser quinzenais, a partir da 30a semana, ou mais
prximas, de acordo com as exigncias do quadro clnico,
incluindo, se necessrio, internao prolongada.
Medidas gerais - Restrio moderada de sal; restrio
de atividade fsica; controle do ganho ponderal ( no acima
de 10 kg); suplementao de ferro aps 20 semanas de
gestao.
Preveno da doena reumtica (quando h antecedentes de doena reumtica) - Penicilina benzatina - 1.200.000
UI cada 21 dias; estearato de eritromicina - 500mg de12/12h,
se houver alergia penicilina; sulfadiazina: contra-indicada.
Preveno da endocardite infecciosa - Na gestao:
obedece os critrios e indicaes estabelecidos pelas diretrizes da American Heart Association. No parto - deve ser
aplicada em portadoras de cardiopatias de riscos alto e intermedirio (abaixo relacionadas) ampicilina 2g intravenosa
associada a gentamicina 1,5mg/kg (dose mxima de 120mg)
1h antes, e ampicilina 1g 6h aps o parto.

Cardiopatias que exigem antibioticoprofilaxia no

parto - Prteses valvares; doena valvar reumtica; prolapso de valva mitral com insuficincia valvar; cardiopatias
congnitas; antecedentes de endocardite infecciosa; sndrome de Marfan com aortopatia; cardiomiopatia hipertrfica com insuficincia mitral.
Preveno do tromboembolismo - As situaes clnicas mais freqentes que exigem teraputica anticoagulante
na gravidez so descritas a seguir.
Indicaes de anticoagulao - Repouso prolongado; prteses mecnicas; fibrilao atrial; antecedentes de
tromboembolismo; trombo intracavitrio; insuficincia cardaca congestiva (ICC); risco de trombose venosa; risco
de embolia pulmonar.
Um esquema apropriado de anticoagulao ainda no
est estabelecido, contudo propostas alternativas tm sido
cogitadas, sendo as seguintes as mais aceitas: heparina
subcutnea na dose de 10.000 a 40.000U/dia; em prteses
mecnicas manter o TTPA duas vezes do valor basal; heparina de baixo peso molecular - enoxiparina 20mg a cada 12h,
ou fraxiparina 7.500 UI a cada 12h; dicumarnico dose de

Classificao dos frmacos usados com maior freqncia em cardiologia

de acordo com o risco na gravidez
A

Furosemide
Hidroclorotiazida
Digoxina
Digitoxina
Lanatosdeo C
Heparina
Nitroglicerina
Alfa metil dopa

Xilocana
Quinidina
Procainamida
Amiodarona
Propafenona
Propranolol
cido acetil saliclico
Atropina

Clonidina
Verapamil
Pindolol
Labetolol
Metoprolol
Sotalol
Prazosin
Hidralazina
Sulfato de magnsio
Penicilina
Amplicilina
Amoxacilina
Cefalosporina
Diazepnico
Hipnomidato+A5

Nadolol
Espironolactona
Clortalidona
Nifedipina
Amicacina
Cloranfenicol
Atenolol
Kanamicina
Anfotericina B
Tetracilina
Gentamicina
Atropina
Diltiazen

C
Anticoagulante oral
Estreptoquinase
Uroquinase
RtPa
Ticlopidina
Nitroprussiato de sdio
Inibidores da enzima de converso
da angiotensina (ECA)*
Hipolipemiantes*
Hidantoinatos

Classe A - ausncia de evidncias de risco, portanto no esto excludos no 1 trimestre; classe B - risco dependente
da idade gestacional e da concentrao plasmtica materna da droga; classe C - evidncia de risco fetal em humanos,
mas o risco aceitvel quando no h outra alternativa teraputica; * - frmaco contra-indicado.
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Suplemento III

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acordo a com International Normatization Relation (INR);

em prteses mecnicas manter INR = 2,5 a 3,5.
De modo geral, o dicumarnico deve ser suspenso no
primeiro e no ltimo trimestre da gestao (a partir de 33 semanas), com o objetivo de se evitar, respectivamente, a sndrome do Warfarin, que ocorre entre a 6a e a 9 a semana da
embriognese, e a hemorragia materna e perinatal do recmnascido, por ocasio do parto.

hemodinmica importante ou, ainda, em uso de frmacos admitidos de ao obsttrica ou fetal, necessrio realizar exame mensal, quinzenal ou at mesmo semanal; C) ecocardiograma fetal indicado a partir da 20a semana nas seguintes
situaes: diabetes, cardiopatia congnita de um dos pais,
uso de agentes teratognicos, infeco materna (por exemplo rubola), idade materna >35 anos e casos de alterao
morfolgica fetal detectada pela ultra-sonografia.

Teraputica atravs de frmacos

Recomendaes para os casos de interrupo da gestao indicada - Nas situaes de contra-indicao concepo (discutidas em planejamento familiar), destacandose que o aborto previsto na lei, somente quando h risco
de vida materno e obedecendo os seguintes critrios: indispensvel que, no mnimo, dois mdicos atestem que o
abortamento a nica maneira de salvar a vida da mulher.
Pelo menos um deles deve ser da especialidade, que est determinando o motivo da interrupo. Quando for possvel,
trs ou mais mdicos (uma junta mdica) devem emitir o parecer; no necessrio pedir parecer Comisso de tica
porque um procedimento eticamente apoiado pelo Cdigo
Penal Brasileiro e pelo Cdigo de tica Mdica. Recomenda-se notificar a Comisso de tica e, na sua ausncia, o
Conselho Regional de Medicina; abreviar o tempo, no maior que uma semana, entre o parecer e a realizao do procedimento.

A grande maioria dos frmacos em uso na cardiologia

atravessa a barreira placentria. A ao obsttrica ou no
concepto depende da concentrao plasmtica do frmaco,
da idade gestacional e da durao da exposio. Como regra
geral, deve-se evitar o uso de frmacos no 1 trimestre da
gravidez e a concentrao plasmtica elevada do agente em
qualquer idade gestacional.
De modo geral, os frmacos so classificados, de acordo com estudos em animais. A tabela abaixo relaciona os
frmacos usados com maior freqncia em cardiologia e na
gestao, apoiada na classificao da Foods and Drugs
Administration (FDA).

Tratamento atravs de cirurgia cardaca

A indicao de cirurgia cardaca na gravidez est presente nos casos refratrios ao tratamento clnico ou na impossibilidade do tratamento intervencionista. Situaes
mais freqentes: estenose mitral, estenose artica, disfuno de prtese e endocardite infecciosa. A gravidez no
acrescenta risco materno cirurgia cardaca. A mortalidade
fetal est relacionada vitalidade fetal prvia, condio
clinica materna, idade gestacional no momento da cirurgia,
ao tipo, tcnica e durao do procedimento a ser realizado.
Melhores resultados obsttricos e fetais foram obtidos atravs de medidas relacionadas, a seguir:
Recomendaes para a cirurgia cardaca Normotermia; alto fluxo na circulao extracorprea; fluxo pulstil; presso arterial (PA) mdia >60mmHg; uteroltico profiltico*; cardiotocografia contnua; dopplerfluxometria. * Indometacina supositrios de 100mg ou progesterona natural
vulos de 50mg a cada 12h, durante trs dias, a partir do dia
anterior cirurgia.
Deve ser lembrado que a indometacina pode provocar
o fechamento do canal arterial, especialmente aps 26 semanas de gestao.

ASSISTNCIA PR-NATAL
OBSTTRICA
Os cuidados obsttricos gestante cardiopata incluem - A) Exames pr-natal de rotina; B) ultra-sonografia seriada realizada entre 10a e 12 a semanas, 24a e 26a semanas com
estudo morfolgico e 32a e 34a semanas em mulheres no
cardiopatas. Quando a gestante apresenta um risco obsttrico maior, como cardiopatia ciantica, ou com repercusso
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Recomendaes para trabalho de parto prematuro No se indica a inibio. A contratilidade uterina muitas
vezes depende da hipoxemia materna, decorrente do baixo
dbito cardaco ou da saturao inadequada de oxignio.
Habitualmente, a melhora da condio cardiocirculatria
materna pode reduzir as contraes uterinas. Na previso
de trabalho de parto prematuro, estando ausente complicao cardaca materna, possvel a utilizao de corticide
(betametasona ou dexametasona, entre 28a e 32a semana de
gestao para acelerar a maturidade pulmonar fetal.
Recomendaes para assistncia ao parto - O tipo do
parto de indicao obsttrica; usar frceps para abreviar o
perodo expulsivo no parto vaginal; oxigenioterapia; monitorizao: eletrocardiogrfica, oximtrica e de PA mdia; a
volemia deve ser controlada, limitando-se a infuso de lquidos a 75ml/h; decbito lateral esquerdo elevado durante
o trabalho de parto; analgesia com cateter peridural, contnua, deve ser instalada precocemente, na dependncia da
dor e no do grau de dilatao do colo; cuidado extremo
com a hemostasia na reviso do canal de parto; acompanhar a dequitao e controlar as perdas sanguneas; ocitocina no deve ser aplicada em bolus, mas em infuso
intravenosa contnua.
O uso de derivados do ergot prejudicial pelo seu efeito vasopressor e por aumentar a presso venosa central.
A ocitocina pode ser utilizada para a induo/conduo do trabalho de parto nas doses habituais, concentrando-se a diluio para evitar a infuso exagerada de volume.
Aleitamento natural contra-indicado em mes nas

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CFs III e IV ou em uso de amiodarona. A transmisso da

doena de Chagas pode acontecer atravs de sangramento
traumtico do mamilo e considerada rara na infeco crnica; a alta hospitalar depende das condies clnicas maternas. Deambulao precoce e exerccios passivos no leito
devem ter incio desde o 1 dia; nas indicaes de inibio
de lactao recomendam-se, inicialmente, o enfaixamento e
bolsa de gelo e, posteriormente, os inibidores da prolactina
que devem ser usados criteriosamente e em baixas doses.
Recomendaes para o parto em situaes especiais Hipertenso arterial pulmonar - a reposio hdrica deve
ser maior do que 75mL/h visando evitar a hipotenso arterial e a inverso do fluxo atravs da comunicao intracavitria. Recomenda-se anestesia geral.
Uso de anticoagulantes - Esquemas alternativos; 1)
heparina plena: reduzir dose para 10.000-15.000U/dia intravenosa (IV), ou 5.000-7.500 U/12h subcutnea (SC); 2) heparina em baixas doses: manter durante o parto. Perante tempo
de tromboplastina parcial ativada (TTPA) prolongado,
eventual sangramento, ou risco de hematomas, indica-se a
transfuso dos inibidores deficientes, como o concentrado
de antitrombina III; 3) warfarin deve ser suspenso quatro
semanas antes da data prevista do parto e substitudo pela
heparina, de acordo com os esquemas propostos; 4) quando em uso do warfarin durante o trabalho de parto, indicase cesrea, a fim de proteger o feto da hemorragia intracraniana. Com INR entre 2,0-2,5, o risco de sangramento baixo. Contudo, em pacientes com prtese mecnica esse ndice, considerado abaixo do valor teraputico, pode ser perigoso para a me. Administrao de vitamina K me deve
ser contra-indicada quando o INR estiver na faixa teraputica. Entretanto, deve ser administrada ao beb ao nascer atravs de aplicao intravenosa no cordo umbilical. Se houver sangramento materno ou do beb, indica-se infuso de
plasma fresco: 2 a 3 unidades (10ml/kg - dose neonato).
Concentrado de protrombina usado, somente, nos casos
de hemorragia importante com risco iminente de vida materna. Caso contrrio, pode ser trombognica; 5) anestesia
epidural contra-indicada pelo risco de hematoma peridural.
Porm, se a anticoagulao foi previamente descontinuada,
ou se a paciente estiver sob baixas doses de heparina subcutnea, a anestesia peridural pode ser realizada, desde que
o coagulograma esteja normal e o nmero de plaquetas acima de 100.000/mm3. Mesmo nestas condies, necessrio
um tempo mnimo de 12h entre a ltima dose e a puno. Da
mesma forma, a reintroduo da heparina deve ser feita 12h
aps a puno lombar; 6) aps o parto: recomear com heparina 20.000-30.000U/dia. O warfarin reintroduzido na dose
anteriormente usada, ou 7mg nos 1o e 2o dias e 5mg a seguir.
Suspender a heparina quando a INR estiver na faixa teraputica;
Cardiopatias congnitas acianticas sem hipertenso pulmonar - A via de parto de indicao obsttrica.
discutvel a proposta de cesrea em portadoras de coarctao de aorta ou estenose artica grave. De qualquer maneira, deve-se evitar a reduo do retorno venoso, que pode

Suplemento III

resultar em morte materna, seja por inverso de fluxo atravs

da comunicao intercavitria, seja por baixo dbito cardaco nas cardiopatias obstrutivas.
Infarto agudo do miocrdio - A via do parto controversa. Deve-se evitar a hipotenso durante a anestesia ou
no ps-parto, pelo risco de diminuio do fluxo coronrio e
agravamento da isquemia miocrdica.
Sndrome de Marfan - Parto cesrea, aps a confirmao da maturidade fetal, em parturientes com dimetro da
aorta >40mm (estimado pelo ecocardiograma) e sutura de
reteno devido ao enfraquecimento generalizado do tecido
conjuntivo.
Cardiomiopatia hipertrfica - A via do parto de indicao obsttrica.Tanto o uso dos agentes betamimticos,
para inibio do trabalho de parto, como das prostraglandinas, para preparo do colo, so contra-indicados, devido ao
aumento do gradiente na via de sada do ventrculo esquerdo (VE) e ao efeito vasodilatador, respectivamente. A ocitocina pode ser utilizada com muito cuidado. A anestesia peridural deve ser evitada, especialmente, nas formas obstrutivas de cardiomiopatia.
Arterite de Takayasu - Parto cesrea indicado quando existe o comprometimento traco-abdominal da aorta e
seus ramos, ou quando ocorre alguma complicao. O tipo
de anestesia controvertido. A anestesia regional apresenta risco de hipotenso arterial com necessidade do uso de
vasopressor. De qualquer maneira, o controle da PA deve ser
rigoroso. Monitorizao hemodinmica cerebral atravs de
eletroencefalografia computadorizada indicada em casos
de eventos cerebrovasculares anteriores, com a finalidade
de detectar isquemia cerebral. Atividade da doena ou sintomas importantes que se manifestaram no primeiro trimestre so indicaes de interrupo da gestao.

DOENA VALVAR
No Brasil a doena reumtica a causa mais freqente
de cardiopatia na gravidez e sua incidncia estimada em
50%, entre outras cardiopatias.
De modo geral, leses valvares obstrutivas, como
estenoses mitral e artica, apresentam pior evoluo clnica, associadas a maiores ndices de complicaes maternofetal, quando comparadas s leses regurgitantes, como
insuficincias mitral e artica. As leses estenticas apresentam evoluo clnica associada ao grau anatmico da
leso valvar, enquanto que as regurgitantes preservao
da funo ventricular.
CF I/II no se associam obrigatoriamente a bom prognstico em valvopatias, especialmente, nas estenoses
mitral e artica; contudo CF III/IV relacionam-se m evoluo, necessitando reflexo sobre medidas teraputicas
intervencionistas.
Geralmente, os parmetros clnicos que se correlacionam com mau prognstico materno na gravidez em portadoras de valvopatias so: CF III e IV, hipertenso pulmonar,
fibrilao atrial, antecedentes de tromboembolismo e/ou
endocardite infecciosa.
7

Suplemento III

Parmetros de mau prognstico na gravidez

Estenose mitral - Clnico - Agravamento da capacidade funcional, sintomas de hipertenso pulmonar, sinais de
congesto pulmonar ou de arritmia paroxstica supraventricular, fenmeno tromboemblico.
Eletrocardiograma - Fibrilao atrial, extra-sstoles
supraventriculares freqentes, taquiarritmias supraventriculares e sobrecarga ventricular direita.
Ecodopplecardiograma - Aumento do trio esquerdo (AE >45mm), presena de trombo em AE, gradiente
transvalvar mdio elevado e reduo da rea valvar mitral.
Ainda no foi estabelecida uma linha de corte numrica dos
parmetros ecocardiogrficos que se correlacionem com a
evoluo na gravidez, porm, rea valvar mitral <1,5cm2 associa-se a maior morbidade materna, entretanto, esta medida no deve ser isoladamente valorizada na determinao
da conduta teraputica, sendo obrigatria a correlao com
os dados clnicos.
Estenose artica - Clnico - Sintomas como angina de
peito, dispnia e sncope, independente da etiologia. Quando isolada, a estenose artica em mulher jovem congnita;
se associada a insuficincia artica , geralmente, de etiologia reumtica.
Eletrocardiograma - Sobrecarga ventricular esquerda com alterao da repolarizao ventricular e/ou arritmia
ventricular.
Ecodopplecardiograma - Gradiente transvalvar mdio entre VE e aorta >70mmHg.
Holter - Presena de arritmia ventricular ou bradicardia sinusal sintomtica.
Insuficincia mitral - Clnico - Dispnia e palpitaes, quando associadas a arritmias cardacas tipo extrasstoles ou fibrilao atrial.
Eletrocardiograma - Sobrecarga atrial esquerda e
ventricular esquerda.
Ecodopplercardiograma - Dimetro de AE aumentado (>45mm) aumentado e frao de ejeo (FE) ventricular
esquerda reduzida (<50%), dimetro sistlico aumentado
(<50mm) .
Insuficincia artica - Clnico - Dispnia aos mdios
e mnimos esforos, dor precordial e sncope.
Eletrocardiograma - Sobrecarga ventricular esquerda.
Ecodopplercardiograma - Dimetros sistlico (>55mm)
e diastlico (75mm) aumentados e reduo da FE (<50%).
Leso tricspide - As doenas da valva tricspide, geralmente, acompanham as leses mitrais. A grande maioria
secundria dilatao do ventrculo direito (VD) decorrente
da hipertenso pulmonar e, nesta condio, associa-se a m
evoluo materna.
Prolapso de valva mitral - Com a finalidade de estimar
o prognstico, dividimos as gestantes portadoras de pro8

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lapso da valva mitral em trs grupos: 1) degenerao mixomatosa identificada no ecocardiograma tem admitida evoluo igual da gestante normal; 2) associado a insuficincia
valvar tem evoluo relacionada ao grau de regurgitao
valvar; 3) associado a arritmia cardaca depende do tipo de
arritmia e de sua repercusso clnica. muitas vezes de difcil controle, mas de bom prognstico.
Recomendaes no pr-natal de portadoras de valvopatia reumtica - 1) Medidas gerais: (descritas em princpios gerais); 2) preveno da doena reumtica: (descrita
em princpios gerais); 3) preveno da endocardite infecciosa: (descrita em princpios gerais); 4) estenose mitral e
congesto pulmonar: 4a) repouso absoluto prolongado
at o parto; 4b) frmacos: betabloqueadores sem atividade simpaticomimtica intrnseca: propranolol, em dose inferior a 80mg/dia tem se mostrado eficaz no controle dos sintomas sem acrescentar risco ao concepto. A dose de manuteno aproxima-se de 60mg/dia e, prximo ao parto, a 40mg/
dia. O atenolol na dose de 50 a 75mg/dia ou metaprolol 100 a
150mg/dia tem efeito semelhante; diurtico: furosemide, na
dose mdia e fracionada de 40 a 60mg/dia; digital: utilizado
na presena de insuficincia cardaca (IC) direita e fibrilao
atrial, suas doses variam entre 0,25 a 0,50mg/dia; 4c)
valvoplastia por cateter-balo. Indicao - perante a
refratariedade ao tratamento clnico. Os parmetros de indicao obedecem os critrios clssicos do escore ecocardiogrfico. Constituem contra-indicao de valvoplastia por
cateter balo, a presena de trombo no AE e a insuficincia
mitral moderada associada. Havendo fibrilao atrial crnica, necessrio afastar a presena de trombo no AE atravs
do ecocardiograma transesofgico. Tcnica - o procedimento realizado mantendo-se proteo abdominal dupla (ventral e dorsal) com avental de chumbo, utilizando-se duplo
balo ou balo nico de Inoue. Recomenda-se evitar angiografia rotineira. Lembrar que a modificao do eixo cardaco,
devido gravidez, pode levar a dificuldades tcnicas na
puno transeptal. Cuidados obsttricos - inibio da atividade uterina deve ser profiltica atravs de frmacos com
ao uteroltica (iguais aos descritos na cirurgia). Paciente
deve manter-se hospitalizada trs dias aps o procedimento
devido a risco de trabalho de parto. Os resultados atuais
concluem que a valvoplastia por cateter-balo o procedimento de escolha no tratamento da congesto pulmonar refratria ao tratamento clnico na estenose mitral.
Estenose artica - Associada IC, baixo fluxo cerebral
ou baixo fluxo coronariano, apresenta indicao de tratamento cirrgico da valva artica, independente da idade
gestacional. A valvoplastia artica por cateter balo uma
alternativa secundria e extrema no tratamento da estenose
artica complicada, em vista de sua alta morbidade e dos
no satisfatrios resultados imediatos.
Insuficincia mitro-artica - Associada IC, o tratamento inicial com digital (digoxina, nas doses de 0,25mg a
0,50mg/dia), diurtico (furosemide, nas doses de 40-60mg/

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volume 72, (suplemento III), 1999

dia), e vasodilatador (hidralazina, na dose mdia de 75mg/

dia, associada a nitratos, na dose de 30mg/dia). No deve
ser esquecida a reposio de potssio (doses habituais com
cloreto de potssio). Na fase de manuteno do tratamento,
o uso de diurtico deve ser criterioso e na dose mnima necessria para a estabilizao do quadro clnico.
Em casos refratrios ao tratamento anterior deve ser
seguida a conduta clssica, usando simpatocomimticos
(dobutamina e/ou dopamina) associados a nitroprussiato
de sdio na dose mnima efetiva e que no deve ultrapassar
6h de infuso, devido ao risco progressivo de intoxicao do
concepto com cianeto. Estas medidas tm em vista levar a
termo a gestao ou obter tempo adequado para encaminhamento ao tratamento cirrgico.
Fibrilao atrial aguda - A cardioverso eltrica o
procedimento eletivo e pode ser realizada em qualquer fase
da gestao vez que no nociva ao concepto, abrevia a
durao da arritmia, minimiza os efeitos prejudiciais circulao tero-placentria e evita a eventual toxicidade fetal
pelos frmacos antiarrtmicos da reverso medicamentosa.
Fibrilao atrial crnica - A freqncia cardaca
controlada com antiarrtmicos (descrito em arritmias) associada a anticoagulao (descrita em princpios gerais - preveno do tromboembolismo).
Preveno do tromboembolismo So reconhecidas
duas situaes de risco de tromboembolismo em valvopatias, que obedecem s seguintes condutas: 1) em pacientes
no operadas com fibrilao atrial crnica, presena de
trombo em AE, AE gigante e antecedentes de tromboembolismo, recomenda-se heparina em uso profiltico a partir da
24a semana (descrita em princpios gerais); 2) - em portadoras de prtese valvar mecnica ou valvopatas em uso de
dicumarnico na pr-concepo, recomenda-se: a) em casos
de gravidez programada deve-se substituir o dicumarnico
pela heparina nos 1o e 3o trimestres e manter o dicumarnico
no 2o trimestre da gravidez (esquema descrito em princpios
gerais ) e b) com a gravidez j em curso do 1o trimestre, ou seja, alm de 10 semanas, no se suspende o dicumarnico.
Bioprtese - Bioprtese tem atributos favorveis
evoluo da gravidez, apresentando morbidade e mortalidade materno-fetal no significativas, em relao a outras cardiopatias. Contudo, apresenta riscos de endocardite infecciosa e degenerao do tecido biolgico. A propsito, recentemente, reconheceu-se que o estado gravdico no
acelera a degenerao natural da bioprtese, porm a degenerao valvar, especialmente a calcificao, em gestantes
com IC, exige reoperao imediata. Em contrapartida, para as
pacientes assintomticas com disfuno de prtese devese optar pelo seguimento clnico.
Tratamento cirrgico - A indicao de cirurgia cardaca em gestantes portadoras de valvopatias indiscutvel
nos casos de IC, congesto pulmonar ou baixo dbito refra-

Suplemento III

trios ao tratamento clnico e nas indicaes clssicas de

endocardite infecciosa.

CARDIOPATIA CONGNITA
A freqncia de cardiopatias congnitas est aumentando em relao s cardiopatias adquiridas. Essa modificao est ocorrendo nas regies desenvolvidas devido
reduo da incidncia e ao tratamento precoce da febre reumtica. Em quatro dcadas, nos pases considerados de primeiro mundo, a incidncia relativa da doena reumtica
versus cardiopatia congnita reduziu-se de 20:1 para 4:1.
A evoluo materno-fetal determinada pelos seguintes fatores: tipo de cardiopatia; correo cirrgica prvia;
hipertenso arterial pulmonar; cianose; funo ventricular.
A cianose e a hemoconcentrao materna esto relacionadas mortalidade fetal, de forma que hematcrito
>60% associa-se a 100% de perdas fetais. De fato, a correo das cardiopatias congnitas cianticas, mesmo que
parcial, diminui o risco fetal e melhora suas condies de
crescimento intra-uterino.

CARDIOPATIAS ACIANTICAS
As cardiopatias acianticas mais observadas na gravidez so: comunicao interatrial, comunicao interventricular, persistncia do canal arterial, estenose pulmonar e
estenose artica.

Comunicao interatrial
A sobrecarga volumtrica da gestao pode aumentar
o fluxo pulmonar e agravar a pr-existente hipertenso pulmonar. Habitualmente, as pacientes evoluem assintomticas, toleram as alteraes hemodinmicas da gestao,
parto e puerprio. Por outro lado, complicaes podem
ocorrer nas pacientes que apresentam hipertenso arterial
pulmonar.
Complicaes - Fibrilao atrial; taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV); embolia paradoxal; flutter
atrial; IC direita; inverso do fluxo atravs da comunicao
devido a hipotenso sistmica nos casos de hemorragia
grave ou complicaes anestsicas.

Comunicao interventricular
A evoluo clnica determinada pelo tamanho do
defeito septal e pelo grau da hipertenso pulmonar. Se o
defeito for anatomicamente pequeno, a sobrecarga determinada pela gravidez bem tolerada; se for grande, as alteraes hemodinmicas so maiores e a evoluo da gestao
pode se acompanhar de IC. Acresce que a comunicao
interventricular considerada cardiopatia de alto risco para
endocardite infecciosa.
Complicaes - ICC; arritmia ventricular; embolia
paradoxa; endocardite infecciosa; incidncia de 50% de
cardiopatias nos fetos.
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Suplemento III

Persistncia do canal arterial

A persistncia do canal arterial menos freqente na
gravidez, porque a maior parte das pacientes j se submeteu a correo cirrgica na infncia. A gestao representa
alto risco nestas pacientes devido s complicaes abaixo
descritas.
Complicaes - ICC; endocardite infecciosa; arritmias; inverso do fluxo atravs da comunicao devido
hipotenso sistmica nos casos de hemorragia grave ou
complicaes anestsicas; recorrncia do defeito no feto
em cerca de 4%.

Estenose pulmonar
A maior parte das pacientes apresenta evoluo favorvel na gestao, com incidncia muito baixa de complicaes.
A presena de IC direita grave e refratria indicao de
valvoplastia pulmonar por cateter balo (nas leses valvares).

Estenose artica
uma leso congnita pouco freqente na gravidez
por ter incidncia maior no sexo masculino, acometendo as
valvas articas bicspides.
O gradiente acima de 70mmHg significa leso grave,
conferindo alto ndice de morbimortalidade materno fetal.
Nos casos com gradiente elevado, em pacientes sintomticas, deve-se considerar o tratamento cirrgico em qualquer
poca da gestao. Tem sido descrito alta incidncia de defeitos congnitos nos conceptos de pacientes com leses
importantes sem correo cirrgica prvia.
Complicaes - IC esquerda; angina de peito; arritmia; HAS; morte sbita; endocardite infecciosa.

Coarctao da aorta
A incidncia de ruptura e/ou disseco artica aumenta, mormente, quando associada a molstia hipertensiva
especfica da gravidez. As portadoras de coarctao com
pouca repercusso suportam bem a gestao, porm a incidncia de morbimortalidade fetal dependente da reduo
do fluxo tero-placentrio.
O risco de bito materno em pacientes com coarctao
grave associada a outra leso cardaca ou presena de
aneurisma artico alcana 15%. Nestes casos deve ser considerada a interrupo da gestao.

CARDIOPATIAS CONGNITAS
CIANTICAS
Dentre as cardiopatias congnitas cianticas, a tetralogia de Fallot a mais freqente, pois cerca de 5% das mulheres alcanam a idade reprodutiva sem correo cirrgica.
Naquelas com hematcrito elevado, acima de 60%,
pode ser necessrio o tratamento seriado com hemodiluio
ou eventual cirurgia paliativa.
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O prognstico materno em tetralogia de Fallot grave

quando h sncope, hematcrito superior a 60% e presso
sistlica de VD >100mmHg.
A distribuio do fluxo sangneo em portadoras desta cardiopatia depende da relao entre a resistncia vascular sistmica e a resistncia na via de sada do VD. Como a
presso na via de sada do VD fixa, a queda da presso
vascular sistmica, decorrente da gravidez, pode aumentar
o shunt direita-esquerda com reduo da saturao arterial
de O2 e elevao dos nveis de hematcrito pelo estmulo
eritropoiese, o que explica o aumento da cianose durante a
gestao.
O trabalho de parto, o perodo expulsivo e o puerprio
imediato so momentos de especial risco, uma vez que qualquer reduo na PA e na resistncia vascular sistmica pode
aumentar o shunt direita-esquerda e levar a parturiente ao
bito.
As pacientes submetidas a cirurgia paliativa antes da
gestao tm menor mortalidade materna, porm as perdas
conceptuais ainda so elevadas especialmente naquelas
com hematcrito elevado. O advento da correo cirrgica
total da tetralogia de Fallot permitiu a esse grupo de mulheres uma evoluo satisfatria no ciclo gravdico-puerperal,
com reduo importante do nmero de abortamentos e da
mortalidade fetal e neonatal.

Sndrome de Eisenmenger
O ndice de 50% de bito materno confere sndrome
de Eisenmenger uma das maiores taxas de mortalidade materno-fetal por cardiopatia durante a gravidez. A diminuio
da resistncia vascular sistmica na gestao, associada a
alta resistncia vascular pulmonar aumenta o shunt direitaesquerda com diminuio do fluxo pulmonar e piora da hipxia. O trabalho de parto, o parto e o puerprio so os
perodos de maior mortalidade por estarem associados a
hemorragia, tromboembolismo e IC.
A gestao contra-indicada, devendo ser interrompida no 1o trimestre. Se o abortamento no for possvel, procedemos de acordo com o seguinte protocolo: internao a
partir da 24a semana de gestao; repouso; oxigenioterapia;
digital e diurticos se necessrios; heparinizao subcutnea profiltica a partir de 28 semanas at 30 dias do puerprio; cesrea por indicao obsttrica ou na instabilidade hemodinmica materna sem resposta ao tratamento clnico;
profilaxia para endocardite infecciosa.

DOENA DE CHAGAS
A prevalncia da infeco pelo Tripanossoma cruzi
entre gestantes varia de 2 a 11% nos centros urbanos e de 4
a 16,4% em reas endmicas, dependendo da regio geogrfica considerada. A taxa de infeco congnita em recmnascidos vivos de mes chagsicas varia de 1,6 a 10,5%,
certamente maior se forem considerados os abortos e os
natimortos.

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Quadro clnico - Excluindo a fase aguda que, usualmente, ocorre nos primeiros anos de vida, cerca de dois teros das pacientes infectadas entre 11 e 40 anos apresentam
a forma indeterminada da doena, coincidindo com o perodo reprodutivo, e 30% delas desenvolvem a doena crnica
Portanto, a manifestao da doena na gravidez varia
desde soro-positivo a alteraes de ECG, cardiomegalia, IC direita e/ou esquerda, arritmia, tromboembolismo e morte sbita.
Na forma com miocardiopatia dilatada, pode ocorrer
trombose mural endocrdica que a causa de embolia pulmonar ou sistmica. Nesta, cerca de 50% dos casos apresentam adelgaamento focal do miocrdio ou aneurisma de
ponta do VE, considerado patognomnico de cardiopatia
chagsica crnica e fibrose no miocrdio acometido.
Diagnstico - Atravs dos exames de rotina como: 1)
sorologia - exame direto: geralmente positivo at a 6 semana da fase aguda; xenodiagnstico; reao de MachadoGuerreiro (fixao do complemento); prova de imunofluorescncia indireta para a pesquisa de IgG e IgM; teste isoenzimtico (Elisa); 2) ECG - identifica bloqueio atrioventricular (BAV) de graus variveis, bloqueio de ramo direito,
bloqueio divisional ntero-superior esquerdo, alteraes
de repolarizao ventricular e arritmias, principalmente de
origem ventricular, mono e polimrficas; 3) radiografia de
trax - realizada em casos selecionados; 4) ecocardiograma - fornece dados sobre funo miocrdica, tamanho das
cmaras, presena de hipo ou acinesias localizadas, alm de
identificar aneurisma de ponta, com caractersticas prprias
e movimento do septo inter-ventricular relativamente preservado. A acinesia apical verificada em 10-15% das pacientes assintomticas; 5) Holter - auxilia no estudo de
arritmias complexas; 6) ECG fetal - indicado a partir da 22
semana.
Prognstico e recomendaes - O prognstico da
gravidez depende, fundamentalmente, da forma clnica da
doena e do grau de acometimento do sistema de conduo
e/ou do miocrdio.
O tratamento da IC na gestante chagsica semelhante ao realizado fora da gestao, exceto quanto ao uso de
inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA).
No caso de IC refratria com risco materno, deve ser considerada a interrupo da gestao. Nas emergncias, recomendado o uso de dobutamina na dose de 6mg/kg/min.
Quanto ao tratamento etiolgico, a gravidez no o
perodo ideal para se iniciar o tratamento tripanossomicida,
por no se ter conhecimento suficiente sobre a repercusso
que estas drogas podem determinar sobre o concepto.
As arritmias mais freqentes so as ventriculares e,
mesmo na gestao, d-se preferncia ao uso de amiodarona na dose mxima de 600mg/dia por via oral nos casos sintomticos, com arritmia complexa e/ou disfuno miocrdica. O implante de marcapasso na gestao tem as mesmas
indicaes que fora dela, podendo ser realizado em qualquer
poca sob proteo abdominal superior e inferior com avental de chumbo; a via de acesso de preferncia a regio
infraclavicular. A cardioverso eltrica, quando indicada,
pode ser realizada em qualquer poca da gestao.

Suplemento III

DOENA DE CHAGAS CONGNITA

Transmisso - Via hematognica transplacentria, dependente da patogenicidade do Tripanossoma cruzi e da
capacidade fagoctica da placenta. As formas tripomastigotas presentes no espao interviloso da placenta, atravessam o epitlio trofoblstico e parasitam as clulas de Hofbaner (macrfagos da placenta), onde se transformam em
amastigotas, com posterior transformao em tripomastigotas que, atravs dos vasos, alcanam o feto.
Placenta - Apresenta reao inflamatria com infiltrao de polimorfonucleares nos espaos interviloso e viloso
com conseqentes intervilosite e vilosite de intensidade
varivel. A placentite pode ser focal ou difusa; nos casos de
leso difusa, o acometimento fetal mais intenso, podendo
levar a hidropisia e bito intra-uterino. Nesta forma o parasitismo freqente. Nas formas focais o parasitismo raro ou
mesmo ausente.
Diagnstico - Exame direto do sangue perifrico atravs do prvio enriquecimento (tcnica de Strout) ou pela
tcnica de microhematcrito (creme leucocitrio). As reaes sorolgicas aqui so de pouco valor, vez que os anticorpos maternos podem estar presentes at o 6 ms de vida
ps-natal. Pode-se utilizar pesquisa de IgM anti-Tripanossoma cruzi para imunofluorescncia indireta, lembrando
que podem ocorrer tanto resultados falso positivos como
falso negativos.
Quadro clnico - As manifestaes podem ser crescimento intra-uterino retardado, ICC com hidropisia fetal, parto prematuro e bito fetal. No recm-nascido podem ser observados hepato-esplenomegalia, anemia, edema, cianose,
tremores, convulses, desconforto respiratrio, leses
hemorrgicas na pele, disfagia e regurgitao.
Prognstico - grave: muitos fetos morrem intra-tero; podem ocorrer manifestaes digestivas precoces ou
decorrentes de alteraes do sistema nervoso central (meningo-encefalite, quadro clnico de paralisia cerebral).
Tratamento - IC com oligodrmnios e com taquicardia
respondem ao uso de digital e diurtico por administrao
oral materna, intramuscular ou, em casos especiais, via cordo umbilical. Bradicardia fetal com bloqueio atrioventricular total (BAVT) congnito tem bom prognstico; sem
BAVT, o prognstico reservado. Na presena de sinais de
IC o tratamento do feto deve ser feito com diurtico via oral
ou intramuscular administrado me.

ARRITMIA CARDACA
As arritmias so eventos comuns na gravidez, geralmente benignas e que, de modo geral, obedecem s normas
usuais de tratamento. Contudo, exige-se uma seleo apropriada de antiarrtmicos visando reduzir os riscos obsttricos e ao concepto.
Nesta seo sero discutidas as arritmias mais freqentes e as eventuais modificaes do tratamento, que
devem ser consideradas em decorrncia da gravidez. O objetivo, portanto, no abordar o tratamento convencional,
11

Suplemento III

Arq Bras Cardiol

volume 72, (suplemento III), 1999

assunto de consenso j publicado, mas destacar os aspectos que diferenciam o tratamento da gestante.

intravenosos em 10 minutos seguidos de infuso de 300mg

em 12h.

Arritmias supraventriculares

Fibrilao atrial - Recomendaes Geralmente, associada leso mitral, eleva o risco de embolia arterial e de
morbidade materna e fetal. Deve-se afastar as causas mais
freqentes, como tireotoxicose, anemia e infeco.

Arritmia sinusal - Com freqncia ventricular normal,

no deve ser tratada.
Taquicardia sinusal - A) Assintomtica: no deve ser
tratada; B) mal tolerada: afastar as causas no cardacas e o
uso de substncias estimulantes. Recomendaes: digoxina: de 0,25mg a 0,50mg/dia; propranolol: de 40 a 60mg/dia;
verapamil: de 160mg/dia.
Bradicardia sinusal - Com freqncia ventricular
<40bpm e, se so sintomticas, exigem investigao que,
inicialmente, no deve ser invasiva.
Extra-sistolia atrial - Devem ser tratadas apenas as
pacientes sintomticas ou com doena cardaca associada
(recomendaes descritas em Assistncia pr- natal obsttrica).
Taquicardia paroxstica supraventricular - So mais
freqentes em pacientes com leso cardaca e predispe a
IC. um arritmia do tipo reentrante, na maioria dos casos.
Recomendaes na fase aguda da TPSV - Manobra
vagal; adenosina: 1a dose de 6mg intravenosos em bolus. Se
no houver resposta, repetir duas doses de 12mg; verapamil 5mg lentamente intravenosos, podendo ser repetida a
dose aps 15min. No indic-lo quando houver hipotenso
arterial, disfuno ventricular,Wolf-Parkinson-White e distrbios da conduo AV; cardioverso eltrica sincronizada
recomendada nos casos refratrios ao tratamento com frmacos e/ou na instabilidade hemodinmica; hiperestimulao (overdrive) transesofgica.
Recomendaes para preveno da recorrncia da
TPSV - Propranolol: dose oral de 20 a 80mg/dia; metroprolol:
dose oral de 100 a 150mg/dia; amiodarona: dose oral de 100
a 200mg/dia. As crises espordicas no necessitam de tratamento profiltico.
Taquicardia atrial paroxstica com BAV 1) Suspeita
de intoxicao digitlica (rara na gravidez).
Recomendaes - Correo dos nveis sricos de potssio; difenil-hidantona (exceto no 1 trimestre): 500mg
diludos em 10ml de gua destilada aplicados lentamente por
via intravenosa.
Flutter atrial - Recomendaes alternativas - Cardioverso eltrica sincronizada, com 25-50 J, o mtodo de
escolha. Em casos de flutter atrial agudo, a cardioverso
pode ser realizada sem anticoagulao, porm nos casos
crnicos deve-se indicar o ecocardiograma transesofgico,
a fim de detectar trombos intracavitrios.
Na impossibilidade de cardioverso - Digital: lanotosdeo C - dose de 0,4mg intravenoso de 12/12h; quinidina:
na dose oral mxima de 800mg/dia; amiodarona: 300mg
12

Cardioverso eltrica sincronizada deve ser realizada com carga de 50 a 100J em casos de baixo dbito
cardaco e/ou congesto pulmonar;
Cardioverso qumica: quinidina na dose mxima de
800mg/dia durante 15 dias com prvia digitalizao.
Em caso de intolerncia quinidina pode-se usar
digoxina na dose de 0,25mg a 0,50mg/dia.
Lanactosdeo C: dose de 0,4mg de 12/12 h por via
intravenosa.
Verapamil: dose oral at 240mg/dia.
Bloqueadores beta-adrenrgicos como metroprolol
5mg lentamente por via intravenosa.
Em casos de fibrilao atrial de incio recente (um a
dois dias), a cardioverso pode ser feita sem anticoagulante, porm, se tiver maior durao, deve-se indicar ecocardiograma transesofgico para a deteco de trombo
intra-atrial. Havendo trombo, iniciar a anticoagulao
com heparina 21 dias antes e mant-la at 30 dias aps a
cardioverso.

Arritmias ventriculares
Extra-sstoles ventriculares - Recomendaes - A)
Assintomtica e sem cardiopatia associada no deve ser
tratada; B) mal tolerada e sem cardiopatia: propranolol:
dose oral de 40 a 60mg/dia; verapamil: dose oral de 160mg/
dia; C) associada a cardiopatias; 1) prolapso de valva mitral
quando sintomtico: betabloqueador: propranolol 40 a
60mg/dia; 2) cardiomiopatia chagsica dilatada independente dos sintomas: amiodarona 100 a 400mg/dia; 3) cardiomiopatia hipertrfica independente dos sintomas: amiodarona:100 a 400mg/dia; betabloqueador: propranolol 40 a 80mg/
dia; metroprolol 100 a 150mg/dia.
Taquicardia ventricular - Recomendaes - uma
das mais srias formas de arritmia, podendo degenerar em
fibrilao ventricular e morte materna. O prognstico depende da etiologia, sendo mais comuns na gravidez: cardiomiopatia chagsica, intoxicao digitlica, sndrome de QT longo, displasia do VD.
Afastar as causas mais comuns como os distrbios
eletrolticos (hipocalemia ou hipomagnesemia);
antiarrtmicos do grupo Ia;
amiodarona 5 mg/kg/peso por via intravenosa;
cardioverso eltrica, indicada frente refratariedade
amiodarona.
Nos raros casos de arritmias refratrias farmacoterapia, o estudo eletrofisiolgico e o tratamento intervencionista devem ser considerados.

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cardioversor desfibrilador implantvel que pode ser

implantado durante a gravidez por via subpeitoral
Fibrilao ventricular - Exige interveno imediata
com desfibrilao eltrica e carga inicial de 200 J.

Distrbios de conduo
Bloqueio de ramo, na ausncia de cardiopatia orgnica, no compromete o prognstico da gravidez. Na presena de sintomas, como pr-sncope ou sncope, deve ser
afastado um possvel BAV transitrio atravs do Holter ou
monitor de eventos sintomticos (Loop)
Sndrome de Wolf-Parkinson-White - O diagnstico
da sndrome de pr-excitao obedece os mesmos parmetros que fora da gestao. A conduo anmala por via
acessria favorece a arritmia, geralmente taquiarritmia regular com complexos QRS normais, ocasionada por uma reentrada. Fibrilao atrial um achado bem menos comum e de
mais difcil manejo, apresentando QRS alargado e bizarro
pela conduo anmala. Quando a maioria dos estmulos da
fibrilao atrial segue pelo feixe anmalo aos ventrculos
pode determinar taquicardia ventricular ou fibrilao
ventricular com morte sbita.
Recomendaes - a) TPSV (QRS estreito): Verapamil, doses descritas acima, no item 1,5 ( aguda); amiodarona: dose de 600mg/dia (manuteno); b) TPSV (QRS alargado): cardioverso eltrica (fase aguda); amiodarona
600mg/dia (manuteno); estudo eletrofisiolgico com
possvel tratamento intervencionista da arritmia refratria
aos antiarrtmicos.
A ablao por radiofreqncia deve ser considerada
em fase anterior concepo.
Bloqueios atrioventriculares - No h contra-indicao para implante de marcapasso durante a gestao e a
conduta obedece a diretrizes para o implante permanente.
Bloqueio congnito - Corresponde a 0,5% dos BAVs.
Associa-se ao lpus eritematoso sistmico (LES) materno
em cerca de 30-50% e, menos freqentemente, doena de
Sjogren e sndrome do QT longo. O tipo mais freqente
o de 3 grau cuja caracterstica a presena do QRS estreito. O BAV pode estar associado comunicao interatrial
tipo ostium secundum, geralmente de 1 grau, em cerca de
18% dos casos, e transposio corrigida em cerca de 75%
dos casos, sendo que o BAVT ocorre em 21% dentre os
bloqueios.
No h indicao de implante de marcapasso em BAV
congnito em funo da gestao ou do parto. Sua indicao obedece s diretrizes para implante de marcapasso.
O BAV congnito est associado ao LES materno. O LES
disseminado neonatal raro e foi descrito em 1954 com uma
rica expresso clnica, caracterizada por dermatite lpica transitria, anormalidades hematolgicas ou sistmicas e/ou BAV
congnito isolado. quase universal a presena de anticorpos Ro na me e no neonato. Este fato credita a hiptese do

Suplemento III

que o anticorpo anti-Ro o marcador para o LES disseminado neonatal e pode estar intimamente relacionado com a
sua patognese. A incidncia do anticorpo anti-Ro de cerca
de 1% nas mulheres grvidas, contudo a incidncia de crianas com LES nascidas de mes com anti-Ro desconhecida e
provavelmente subestimada, uma vez que a dermatite neonatal transitria ou o BAV no foi diagnosticado ou, ainda,
pelas mes serem assintomticas em 60% dos casos.
Recomendaes para cardioverso eltrica - Jejum
por 6h nos casos eletivos; Suspender digital (quando em
uso) por 24h; dosagem bioqumica prvia; assistncia do
anestesista; sugere-se usar como anestsico o hiponomidato; realizar choque sincronizado (exceto para o flutter e a fibrilao ventricular).
Recomendaes para desfibrilao - Obedece as diretrizes de desfibrilao da Sociedade Brasileira de Cardiologia para fibrilao e taquicardia ventriculares com ausncia de pulso.

CARDIOMIOPATIA PERIPARTO
caracterizada pelo desenvolvimento de ICC no ltimo trimestre da gravidez ou no ps-parto (6 meses), em mulheres previamente saudveis. Embora no possamos afirmar com certeza de que se trate de uma sndrome especfica
e diretamente relacionada gravidez, ou que a prpria gravidez propicie o aparecimento dos sintomas, tem sido reconhecida e conceituada como cardiomiopatia periparto, devido a uma maior incidncia no primeiro ms do puerprio.
Sua etiopatogenia ainda no est bem esclarecida, tendo sido sugerido fatores humorais, nutricionais, imunolgicos e virais como desencadeantes ou causadores. mais
freqente em mulheres com mais de 30 anos de idade, raa negra e gestaes gemelares. Na bipsia e necropsia, so encontrados infiltrado linfocitrio e clulas mononucleares.
Diagnstico - ECG - sobrecarga de cmaras cardacas,
notadamente de VE, arritmias de graus variveis e alteraes
de repolarizao ventricular; radiografia do corao e vasos da base - cardiomegalia de graus variados; ecocardiograma - aumento da rea cardaca, diminuio do movimento da parede livre do VE, movimento paradoxal do septo
interventricular, aumento da velocidade de fechamento da
cspide anterior da valva mitral na distole devido presso diastlica ventricular aumentada e reduo acentuada
da FE (<50%). A cardiomegalia e a presena de trombos murais esto presentes em mais de 60% dos casos; cintilografia miocrdica com glio - usada como critrio, no psparto, para indicao ou no de bipsia; bipsia miocrdica - sua indicao controvertida. Tem sido utilizada para
confirmao diagnstica e estimativa da evoluo e da alta
clnica e laboratorial. A m evoluo desta enfermidade,
muitas vezes maligna, tem sido significativamente modificada com o diagnstico precoce e o tratamento adequado.
Prognstico - As pacientes que apresentarem melhora clnica e normalizao da funo miocrdica, em at 6 meses do puerprio, tm prognstico favorvel. Considera-se
13

Suplemento III

grupo favorvel a uma nova gestao as pacientes que, at

os seis meses aps o ltimos parto, estiverem em CF I/II
(NYHA), apresentarem ritmo sinusal ao ECG, rea cardaca
normal radiografia do trax, funo ventricular normal ou
prximo do normal ao ecocardiograma e idade <35 anos. As
manifestaes emblicas sistmicas e pulmonares ocorrem
em 25 a 40% dos casos.
Uma nova gestao s aconselhada s pacientes enquadradas na classificao acima, pois a recidiva freqente. O intervalo gestacional ideal de dois anos. Pacientes
com rea cardaca aumentada, arritmias ventriculares e FE
baixa devem ser desmotivadas a uma nova gestao. Aquelas em CF II, que fizerem tratamento com medicao, tm
contra-indicao relativa a uma nova gravidez.
Tratamento convencional - Na gestao: indica-se o
tratamento convencional, exceto com inibidores da ECA e o
nitroprussiato de sdio que, em casos mais crticos, podem
ser usados durante o trabalho de parto e no perodo expulsivo. Se houver boa resposta ao tratamento, mantm-se a
gestao at a maturidade fetal, quando o parto pode ser induzido com ocitcico e uso criterioso de lquidos para evitar
a hipervolemia. No havendo resposta ao tratamento convencional, o trabalho de parto pode ser induzido em qualquer poca da gestao, dependendo das condies clnicas da paciente e to logo o feto seja vivel; no puerprio:
tratamento convencional com inibidores da ECA e nitroprussiato de sdio. A introduo de crticoesterides
controversa. Se indicada usa-se prednisona na dose de 1 a
1,5mg/kg/dia e, se necessrio, imunossupressor - azatioprina - na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia durante 15 a 45 dias, aps o
que retira-se, inicialmente, o imunossupressor e, posteriormente, o crticoesteride.

CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA
uma doena miocrdica primria, autossmica dominante, caracterizada por hipertrofia do VE com expresso fenotpica varivel e manifestao clnica heterognea.
O curso clnico na gestao varivel, verificando-se
desde pacientes assintomticas quelas que apresentam
morte sbita, como primeira manifestao da doena. Em
funo destas caractersticas, o prognstico na gravidez
indeterminado.
Dispnia o sintoma mais comum e freqentemente
acompanhada por dor torcica atpica, angina, tontura, prsncope, sncope e palpitaes. Sintomas tpicos de IC podem ocorrer por obstruo na via de sada do VE, disfuno
sistlica e/ou diastlica grave e fibrilao atrial.
O ecocardiograma usado para diagnstico e identificao de obstruo importante ao fluxo na via de sada
do VE que se associa habitualmente a pior evoluo materno-fetal.
Recomendaes na gestao - O mau prognstico na
gestao tem sido associado aos seguintes fatores: dispnia no primeiro trimestre, arritmia cardaca, angina recorrente, episdios de sncope ou pr-sncope, histria familiar
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de morte sbita precoce, evidncia de arritmia complexa em

monitorizao com Holter, obstruo importante na via de
sada do VE, evidncia de isquemia miocrdica e antecedentes de IC.
Na gestao o aumento do volume sangneo tem um
efeito benfico, enquanto que a queda da resistncia vascular perifrica, sbitas redues do retorno venoso provocadas por mudanas na posio corporal, perdas sangneas durante o parto, aumento das catecolaminas circulantes no trabalho de parto e parto tm um efeito desfavorvel,
aumentando o gradiente sistlico na via de sada do VE.
Em pacientes sintomticas indicado o uso de betabloqueadores (metaprolol ou propranolol) ou antagonistas
dos canais de clcio (verapamil ou nifedipina) para o controle dos sintomas. Em uma minoria de casos, a congesto pulmonar pode ser secundria funo sistlica diminuda do
VE, quando ento necessrio o uso de digital, diurtico e
vasodilatador.
A disopiramida, antiarrtmico com efeito inotrpico
negativo, pode reduzir o gradiente, e doses orais de 600 a
800mg/dia podem ser eficazes.
Em casos de refratariedade ao controle clnico, o marcapasso de dupla cmara tem mostrado benefcio na reduo da obstruo ventricular esquerda.
A miomectomia cirrgica ou a ablao alcolica do
primeiro ramo septal da artria descendente anterior tem resultados tardios discutveis e deve ser considerada antes da
concepo, nas pacientes que permanecem muito sintomticas apesar do tratamento medicamentoso e/ou uso do
marcapasso.
A fibrilao atrial pode ocorrer em 10% das pacientes,
especialmente as que apresentam AE aumentado, regurgitao mitral e disfunes diastlica e sistlica do VE. A
arritmia aumenta o risco de tromboembolismo e leva deteriorao hemodinmica. O tratamento deve restaurar o ritmo
sinusal da forma mais rpida possvel, seja qumica seja eltrica. A amiodarona tem se apresentado como a droga mais
eficaz na reverso da arritmia e na manuteno do ritmo. O
sotalol e a quinidina so seguros e eficazes na manuteno
do ritmo sinusal.
Fibrilao atrial crnica refratria reverso eltrica ou
qumica deve ter a resposta ventricular controlada com digital, verapamil ou betabloqueador. Como o risco de tromboembolismo est aumentado, a terapia anticoagulante deve
ser administrada.

CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA
uma doena rara e consiste num aumento anormal e
desordenado das clulas miocrdicas, resultando em restrio expanso ventricular. Processos infiltrativos, como
amiloidose e hemocromatose, podem causar restrio expanso ventricular sem espessamento do msculo ventricular.
A caracterstica fisiolgica desta miocardiopatia a rigidez do miocrdio. Como resultado, a presso atrial aumenta para conseguir um adequado enchimento ventricular. O

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prognstico depende da causa e da histria natural da doena. Com a sarcoidose, amiloidose ou hemocromatose, o curso freqentemente prolongado, mas a presena de importante congesto pulmonar pode ser um fator de piora progressiva.
A fadiga o sintoma dominante quando o dbito cardaco no mantido. Em pacientes que mantm o dbito cardaco custa do aumento da presso atrial, surgem sintomas de congesto pulmonar ou perifrica. Dor torcica,
arritmias e embolia pulmonar ou sistmica podem ocorrer.
Recomendaes na gestao - A gestao deve ser
desaconselhada, contudo se o diagnstico for realizado na
gravidez, deve ser recomendado repouso e investigao da
etiologia, inclusive com bipsia endomiocrdica. No tratamento da IC, o diurtico deve ser usado com cautela, o digital s est indicado para o controle de arritmias e o uso crnico de anticoagulantes deve ser considerado. Como necessria uma alta presso de enchimento ventricular para
manter o dbito cardaco, a anestesia geral preferida peridural no parto, garantindo um adequado retorno venoso.

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

A incidncia de HAS na gestao de 10%. Independentemente de sua etiologia, a primeira causa de mortalidade materna no ciclo gravdico puerperal, chegando 35% dos
casos de bito materno no ciclo gravdico puerperal, decorrente das inerentes complicaes, como eclmpsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmes, insuficincia renal aguda e coagulopatias.

Definio e diagnstico de hipertenso arterial

Caracteriza-se HAS na gravidez quando a presso arterial sistlica (PAS) estiver 140mmHg e a diastlica (PAD)
90mmHg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repouso, ou quando houver aumento 30mmHg na PAS e/ou aumento 15mmHg na PAD, em relao a conhecidos nveis
prvios gestao.

Classificao da hipertenso arterial

A) Pr-eclmpsia leve - PA <160x110mmHg e proteinria <2g/24h, com ou sem edema; B) pr-eclmpsia grave - perante uma ou mais das seguintes situaes: PAS 160mmHg
ou PAD 110mmHg; distrbios de comportamento; distrbios neurolgicos (hiper-reflexia) ou visuais (cefalia, escotomas); dor epigstrica ou no quadrante superior direito do
abdome; edema agudo dos pulmes ou outras formas de
descompensao cardaca; edema facial e/ou de mos ou
anasarca; proteinria 2g/24h somente na gravidez e que
regride aps o parto; creatinina 1,2mg/dL (quando os nveis prvios forem menores); trombocitopenia 100.000/
mm3; anemia hemoltica microangioptica, que pode ser caracterizada por aumento da deshidrogenase lctica (DHL)
acima de 600mg/dL; aumento das enzimas hepticas; hemorragia, exsudato retiniano ou papiledema (estes quadros

Suplemento III

sempre denotam HAS crnica, devendo ser valorizados

quando associados a outros sinais de gravidade); C)
eclmpsia - Aparecimento de convulses em paciente com
pr-eclmpsia, sem causa identificvel. Esta condio pode
ocorrer em pr-eclmpsia leve ou at mesmo na ausncia de
aumento das cifras tensionais; D) HAS crnica - identificada antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20 semana,
ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste depois do 42 dia aps o parto. importante salientar que este
diagnstico pode ser dificultado pela existncia de reduo
fisiolgica da PA no 2 semestre da gravidez, quando a paciente vista pela primeira vez nesse perodo gestacional.

Profilaxia da pr-eclmpsia
A pedra angular nas pacientes com pr-eclmpsia a
identificao dos grupos de alto risco. Com monitorizaes
clnica e laboratorial rigorosas, necessrio reconhecer a
doena na sua fase inicial. Apesar dessas medidas no prevenirem a pr-eclmpsia, ajudam a prevenir as seqelas materno-fetais e reduzir a mortalidade. Vrias estratgias dietticas, farmacolgicas, assim como o repouso tm sido empregados para prevenir ou minimizar sua gravidade, contudo nenhuma se mostrou de todo efetiva at o momento.
Recomendaes no pr-natal, parto e puerprio
Pr-eclmpsia leve: Rigorosa vigilncia pr-natal; repouso
em decbito lateral esquerdo; Restrio moderada de sal;
aumento da ingesto hdrica; avaliao laboratorial, quinzenal ou mensal de: uria, creatinina, cido rico, bilirrubinas;
contagem de plaquetas, enzimas hepticas (TGO, TGP,
DHL); hemograma completo, albumina srica, proteinria de
24h, urina tipo I e urocultura; avaliao da vitalidade e o perfil
biofsico fetal atravs da cardiotocografia; ultra-sonografia
e dopplerfluxometria da circulao tero-feto-placentria
em intervalos variveis, na dependncia da evoluo clnica; fundo de olho e ECG no momento do diagnstico, repetindo-se na dependncia do agravamento do quadro materno; medicao anti-hipertensiva dever ser instituda se os
nveis pressricos estiverem 160x100mmHg; aguardar o
parto espontneo at 40 semanas.
Pr-eclmpsia grave: constatados os sinais clnicolaboratoriais maternos de gravidade j descritos, segue-se
o protocolo com a paciente internada, tomando-se as mesmas condutas que na pr-eclmpsia leve, com maior rigor e
menor intervalo. Indica-se a interrupo da gestao quando h maturidade ou sofrimento fetal. Classicamente, a interrupo da gestao est indicada, independente da idade
gestacional, quando existe sofrimento fetal, iminncia de
eclmpsia, eclmpsia ou sndrome HELLP (Hemolisys,
Elevated Liver Functions Tests e Low Platelet Counts).
Eclmpsia/iminncia de eclmpsia - 1) sulfato de
magnsio (MgSO4 -7 H2O a 50%); dose de ataque: 4 a 6g IV,
diludos a 20% em gua destilada, em 10 a 20min; dose de
manuteno: 2 a 3g IV/h (bomba de infuso). Esquema alternativo - dose de ataque:4 g IV, diludos a 20% em gua
destilada, em associao com aplicao intramuscular (IM)
de 20mL a 50% (10g) IM regio gltea (10ml em cada
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Suplemento III

ndega); dose de manuteno: 10mL a 50% (5g) IM a cada

4h na regio gltea, alternando o local de aplicao. Tempo
de administrao: 24h, nos casos controlados. Manter por
mais 24h aps a resoluo do parto ou em face a crise convulsiva; suspender a dose de manuteno quando houver
um ou mais dos seguintes sinais: reflexo patelar deprimido,
freqncia respiratria diminuda, diurese < 30mL/h; antdoto: gluconato de clcio a 10%, 1g IV, lentamente; 2) alternativas de tratamento da crise hipertensiva; hidralazina: 5mg IV,
em bolus, de 20 em 20min; nifedipina: 10mg via oral ( VO) ou
5mg sublingual (SL); verapamil: 20mg IV em 500mL de soro
glicosado a 5% de soluo fisiolgica. Observaes: 1) o
efeito hipotensor da nifedipina pode ser potencializado
pelo sulfato de magnsio e por anestsicos; 2) o verapamil
pode ter efeito inotrpico negativo prejudicial; 3) manuteno do tratamento anti-hipertensivo aps o controle da
crise hipertensiva. Opes de hipotensores para uso oral:
alfa-metil-dopa: dose at 2g/dia; verapamil: dose at 240mg/
dia; nifedipina: dose at 120mg/dia ou, de ao prolongada,
at 60mg/dia devido controversa ao teratognica,
deve-se evitar no primeiro trimestre: pindolol: dose at
30mg/dia; hidralazina: dose at 200mg/dia; 4) corticoterapia
entre a 28 e 34 semana de gestao, na possibilidade de
prolongamento da gravidez, para maturao pulmonar fetal.
Esta conduta no rotina, devendo-se empreg-la em casos
selecionados: betametasona de ao prolongada: 6mg IM
de 12/12h, durante 48h. Repetir por 24h, semanalmente, se
necessrio; 5) conduta obsttrica depende da idade gestacional (IG): IG 24 semanas; aconselhamento familiar em relao ao prognstico fetal e riscos maternos; resoluo da
gestao atravs da induo do parto; IG >24semanas e IG
<34 semanas - (procedimento controverso): conduta expectante, em centros com UTI neonatal, visando a viabilidade
fetal. Diante de agravamento da evoluo clnica ou sofrimento fetal agudo autoriza-se a interrupo da gestao; IG
34 semanas; interrupo da gestao. A via de parto de
indicao obsttrica.
Sndrome HELLP - uma forma agravante da preclmpsia que cursa com hemlise (Hemolysis), elevao
das enzimas hepticas (Elevated Liver Functions Tests) e
plaquetas baixas (Low Platelets).
Diagnstico laboratorial Hemlise: esfregao sangneo alterado - esquizcitos, equincitos, poiquilcitos;
bilirrubinas totais >1,2mg/dL; DHL >660U/ml. Elevao das
enzimas hepticas: TGO >70U/mL; DHL >600U/mL; plaquetopenia; plaquetas <150.000/mm3.
Conduta imediata - Estabilizao do quadro clnico:
transferir a paciente para centro hospitalar de recurso especializado e UTI; tratamento convencional da coagulopatia; profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnsio; tratamento
da crise hipertensiva, se houver; interrupo da gravidez.
Conduta pr e peri-operatria: anestesia geral; parto
por cesrea, com inciso mediana; transfuso de plaquetas
(1UI) antes da cirurgia, se o nvel de plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm 3.
HAS crnica - O tratamento anti-hipertensivo est indicado, se a PA estiver 160/100mmHg, at o controle dos
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nveis tensionais, com reduo da PA mdia de 20 a 30% em

relao aos nveis pressricos prvios, num perodo de
duas ou 3h.
Tratamento com frmacos anti-hipertensivos - 1) alfametil-dopa: a droga de eleio pela grande experincia e segurana do seu uso. A dose preconizada de at 2g/dia; 2)
diurtico: somente recomendado: quando usado antes da
gestao; em pacientes sensveis ao sal; na evidncia de
congesto pulmonar. Observaes: a) clortalidona tem controversa ao teratognica no 1 trimestre; b) na doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) superajuntada h
contra-indicao de diurticos; c) diurtico aumenta o cido
rico, marcador para a DHEG, perdendo-se assim um importante parmetro para o seguimento do caso. 3) Bloqueadores dos canais de clcio: nifedipina: dose at 120 mg/dia; devido controversa ao teratognica, deve-se evitar no
primeiro trimestre; verapamil: dose at 240mg/dia; 4) hidralazina: dose entre 50 a 200mg/dia; 5) betabloqueador:
pindolol: dose entre 5 e 30mg/dia; labetalol: dose entre 100 e
200mg/dia.Observao: na presena de complicaes,
como: insuficincia renal, IC, DHEG ou difcil controle clnico, iniciar a pesquisa da maturidade fetal a partir da 30a semana e interromper a gestao nas seguintes condies: a)
identificada a maturidade fetal; b) vitalidade fetal comprometida e, c) risco de vida materno.

COMPLICAES DA HIPERTENSO NA
GRAVIDEZ
Complicaes maternas - IC, encefalopatia hipertensiva, insuficincia renal, ruptura heptica, disseco aguda da
aorta, descolamento prematuro da placenta, bito materno.
Complicaes do concepto Abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento
fetal agudo e crnico, bito fetal.

HIPERTENSO ARTERIAL
PULMONAR
A hipertenso arterial pulmonar a conseqncia hemodinmica de progressivas alteraes vasculares, notadamente arteriais, de etiologia variada, e que podem, genericamente, ser chamadas de doena vaso-oclusiva pulmonar. A
condio patolgica de hipertenso arterial pulmonar indicada pelo registro de presses sistlica e mdia acima de 30
e 20mmHg, respectivamente, estando a resistncia pulmonar em geral acima >3U/m2 de superfcie corprea.
Etiologia - Defeitos cardacos congnitos (fator mecnico - aumento de presso e de fluxo sangneo), doena pulmonar tromboemblica, doenas pulmonares intersticias ou
obstrutivas, doenas auto-imunes, hepatopatias crnicas
(esquistossomose mansnica), infeco pelo vrus HIV e
anorexgenos. Na ausncia das entidades acima descritas estabelece-se o diagnstico da hipertenso pulmonar primria.
Manifestao clnica - Dispnia progressiva e acentuada, limitao fsica importante, fraqueza, dor torcica e

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sncope ao esforo (reduo do dbito ventricular esquerdo). Na gestao, a hipertenso pulmonar a condio clnica que se associa a uma das maiores taxas de mortalidade
materna (em torno de 50%) no ciclo gravdico-puerperal, e
fetal (>40%).
Recomendaes para assistncia pr-natal e parto Uso contnuo de meias elsticas, evitando-se o decbito
supino durante a gestao e no trabalho de parto, com a finalidade de manter retorno venoso dbito do VD e fluxo
pulmonar; restrio de sdio e o uso de diurtico podem ser
prejudiciais, uma vez que podem reduzir o volume plasmtico e, conseqentemente, o retorno venoso e a perfuso pulmonar; raquianestesia contra-indicada e os bloqueios regionais devem merecer cuidado especial, devido a sua ao
hipotensora; perda sangnea mal tolerada e a reposio
volmica deve ser imediata; inalao de oxignio deve ser
realizada para diminuir a resistncia vascular pulmonar durante o parto; cido acetilsaliclico 60 a 100mg/dia durante a
gestao e heparina em doses profilticas no ps-parto devem ser prescritos, dado o elevado risco de trombose;
bloqueador de canais de clcio reduzem em at 30% a resistncia pulmonar das pacientes.

DOENA ARTERIAL CORONARIANA

O infarto agudo do miocrdio (IAM) um evento raro
durante a idade reprodutiva e tem sido estimado que ocorra
em 1:10.000 mulheres durante a gestao e 1:30.000 partos.
H escassez de publicaes sobre a doena no ciclo gravdico-puerperal.
Os principais fatores de risco da doena arterial coronariana identificados na gravidez so HAS crnica, doena
hipertensiva especfica da gravidez, tabagismo, diabetes
mellitus, uso de anticoncepcionais, dislipidemia, histria
familiar, hiper-homocisteinemia, anticoagulante lpico e
fibrinognio elevado.
A reviso de 125 gestaes com IAM constatou maior
incidncia em multparas(84%), em mulheres acima de 33
anos e no 3 trimestre. A localizao mais freqente do
infarto foi em parede anterior do VE (73%).
A mortalidade materna por IAM na gestao varia entre 21 e 35% e a fetal estimada em 19%. A avaliao da
anatomia das coronrias por coronariografia ou por necropsia, em 54% das pacientes, mostrou que a doena aterosclertica foi somente encontrada em menos da metade das pacientes investigadas.
Estudo das coronrias em 68 casos de IAM na gestao - Aterosclerose coronria, com ou sem trombo 43%;
trombose sem aterosclerose coronria 21%; disseco de
coronria 16%; aneurisma 4%; coronrias normais 29%.
Entre as pacientes com coronrias normais, 75% apresentaram IAM no puerprio. As possveis explicaes para
esse evento so as seguintes: espasmo isolado ou associado trombose; uso prvio de contraceptivo oral, associado
dislipidemia, acrescido do risco imposto pela hipercoagulabilidade da gestao; anticorpos antiesterides, habitualmente, associados ao uso de contraceptivo oral ou pr-

Suplemento III

eclmpsia; induzido por drogas, como beta-agonistas

(terbutalina, salbutamol, ritodrina) utilizadas para inibir o
trabalho de parto prematuro; derivados do ergot usados
para induzir trabalho de parto ou prevenir hemorragia psparto; bromocriptina, indicada para inibir a lactao.
A disseco de coronria explicada por provveis alteraes histolgicas e bioqumicas na parede arterial, mediadas por ao hormonal. Outras etiologias consideradas
so: colagenoses com comprometimento vascular, doena
de Kawasaki, uso de cocana, estenose valvar artica, trombose de prtese valvar artica, feocromocitoma, sndrome
antifosfolipdios, estenose mitral, endocardite bacteriana,
anomalia congnita de coronria, etc.
Coletnea de 33 gestaes em pacientes aps IAM
mostrou que quanto menor o intervalo entre o IAM e a
gestao pior o prognstico materno e, ainda, a mortalidade materna ocorreu em 14% dos partos vaginais e 23% dos
cesrea.
Em sobreviventes de IAM, o risco associado a subseqentes gestaes, provavelmente, depende de fatores,
como o grau de comprometimento miocrdico e a isquemia
remanescentes, a funo ventricular residual e a anatomia
das coronrias.
Recomendaes para teraputica do IAM na gravidez - Obedece as diretrizes para o tratamento convencional
do IAM,com consideraes adicionais como: sulfato de
morfina: no teratognico, porm pode causar depresso
respiratria neonatal, se usado antes do parto; trombolticos: so considerados tratamento de primeira linha no IAM,
no entanto, seu uso durante a gestao tem sido limitado
devido aos seguintes riscos: hemorragia materna 13 (7,8%);
morte materna 2 (1,2%); parto prematuro 6 (3,6%); morte
fetal e neonatal 9 (5,4%).
No h comprovao de que os trombolticos possam
ser teratognicos, contudo, podem provocar hemorragia
materna se utilizados por ocasio do parto. As perdas fetais
relatadas no parecem estar relacionadas ao seu uso, apesar de que alguma relao no possa ser excluda.
Recomendaes - Heparina: o anticoagulante de
escolha durante a gestao. Deve ser suspensa no incio do
trabalho de parto e, se necessria, administrar sulfato de
protamina para reduzir o risco de hemorragia e permitir
anestesia pudenda ou peridural, quando indicadas. Pode
ser reiniciada de 6 a 12h aps o parto vaginal e em 24h aps
o cesreo; cido acetilsaliclico: baixas doses podem ser
utilizadas nos 2 e 3 trimestres; nitratos: podem ser utilizados por via oral ou intravenosa em doses fracionadas para
evitar hipotenso, o que pode levar a sofrimento fetal; betabloqueadores: podem ser utilizados durante a gestao,
principalmente os cardiosseletivos, lembrando que quando
usados em altas doses podem provocar retardo de crescimento intra-uterino, bradicardia, hipoglicemia e apnia
neonatal; antagonistas dos canais de clcio: nifedipina e
verapamil podem ser administrados com segurana; evitar o
diltiazen pois no se exclui possvel efeito teratognico; inibidores da ECA: so contra-indicados na gestao; a angioplastia primria pode representar uma alternativa. Em
17

Suplemento III

adio aos riscos usuais da angiografia e angioplastia coronrias, os riscos da radiao ionizante para o feto devem ser
considerados; cirurgia de revascularizao quando necessria; a mortalidade materna similar da populao em
geral (2-4%), e a perda fetal relativamente baixa (7-9%); marcapasso obedece as diretrizes para indicao de marcapasso, devendo ser implantado com auxlio de ecodopplercardiograma bidimensional.

SNDROME DE MARFAN
A sndrome de Marfan uma doena hereditria do tecido conectivo, causada pala mutao de um gene no cromossomo 15q*, que codifica a fibrilina 1, que um dos principais componentes da miofibrila extracelular.
O risco de mortalidade materna na gestao decorre do
comprometimento da parede da raiz da aorta, que pode resultar em formao de aneurisma, ruptura ou disseco.Cerca de 50% das rupturas de aneurisma artico em
mulheres abaixo de 40 anos ocorre com mais freqncia durante a gestao e 63% das pacientes com sndrome de
Marfan apresentam insuficincia mitral ou artica.
Alguns autores acreditam que a gestao est contraindicada em qualquer portadora da sndrome de Marfan, outros relacionam o prognstico determinao ecocardiogrfica do dimetro da raiz artica e da dilatao ps-valvar. De
qualquer maneira, a gravidez contra-indicada quando h
IC prvia e dilatao da aorta com dimetro > 40mm pela ecocardiografia, por aumentar o risco de disseco.
As mulheres portadoras de valva artica anormal ou
dilatao artica podem apresentar at 50% de mortalidade
associada gestao; as que no apresentam essas alteraes e que tenham um dimetro da raiz artica <40mm tm
uma mortalidade inferior a 5%. Entretanto, mesmo em pacientes que preencham estes critrios ecocardiogrficos,
deve ser dada ateno especial aos sinais e sintomas de disseco artica.
Complicaes cardiovasculares maternas - Disseco aguda da aorta; ruptura de aneurisma artico; arritmias;
endocardite infecciosa; IC.
Complicaes obsttricas - Incompetncia istmocervical; localizao anmala da placenta; hemorragia psparto.
Recomendaes para assistncia pr-natal - Manifestao clnica importante de doena cardiovascular e dimetro de raiz de aorta >40mm so indicaes para interrupo de gestao: limitao da atividade fsica; manuteno
da PA; sistlica abaixo de 130mmHg; uso de beta-bloqueadores (preveno da dilatao artica); controle ecocardiogrfico seriado do dimetro artica at seis semanas aps o
parto; indicar ressonncia magntica e eco transesofgico,
se houver suspeita de disseco de aorta, prefervel aortografia pelo risco da radiao ionizante; considerar cirurgia
em pacientes com dilatao progressiva, dimetro da raiz de
aorta 55mm; Marfan fetal: determinao do defeito molecular em amostra extrada do vilo corinico em torno da 11 a
12 semana e que pode ser determinado se a mutao familiar
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j tiver sido previamente estabelecida; determinao do

defeito em embries pr-implantados, gerados por fertilizao in vitro, permite a seleo de embries sadios para serem implantados no tero.

ARTERITE DE TAKAYASU
Descrita em 1908 pelo oftalmologista Mikito Takayasu
ao constatar microfstulas no exame de fundo de olho, a
doena ocorre, predominantemente, em jovens asiticas e
hispnicas, principalmente, a partir da 3 dcada de vida, e
pode ser pela primeira vez diagnosticada na gravidez.
A maior parte dos casos de origem idioptica ou decorrente de fenmenos auto-imunes, mas pode se associar
a aterosclerose, trauma, sfilis e tuberculose.
As manifestaes clnicas so devidas ao processo
inflamatrio obstrutivo do arco artico e seus ramos principais, tais como sncope, convulses, hemiplegia transitria,
afasia,distrbios visuais e claudicao, principalmente, dos
membros inferiores. A HAS identificada em 50% das pacientes, assim como ausncia de pulso e a presena de frmitos e sopros carotdeos.
A gravidez no modifica a evoluo natural da doena.
O prognstico materno-fetal depende do tempo de evoluo
da doena, do grau de obstruo arterial e da intensidade dos
sintomas. O risco materno maior no 3 trimestre e no psparto imediato. Os riscos fetais incluem retardo de crescimento intra-uterino em 18% e bito intra-uterino em 2-5%.
Fatores que agravam o prognstico - Insuficincia
artica; retinopatia; aneurisma arterial; antecedentes de fenmenos cerebrovasculares.
Complicaes maternas - Doena hipertensiva especfica da gravidez (60%); IC; eventos vasculares isqumicos e hemorrgicos (5%).

RESSUSCITAO
CARDIOPULMONAR
A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) na gestao
a tentativa de restaurar a vida materna e salvaguardar o produto conceptual. Desde 1879, foram registradas pela literatura, 269 cesreas aps a morte materna e a sobrevivncia
de 70% dos recm-nascidos, diretamente, relacionada ao
centsimo intervalo de tempo entre a morte materna e o nascimento da criana. Assim, o nascimento que ocorre 15min
aps a morte materna, raramente, produz recm-nascido
vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqelas neurolgicas.
Por outro lado, as crianas que nascem nos primeiros
cinco minutos da morte materna geralmente so vivos e sem
seqelas neurolgicas. Entre 6 e 15min, a taxa de sobrevivncia menor e a incidncia de leses neurolgicas de 15%.
Nas manobras de ressuscitao, o efeito da compresso do tero sobre a veia cava inferior e a aorta pode seqestrar at 30% do volume sangneo circulante. A reduo do retorno venoso resulta em diminuio do dbito car-

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Suplemento III

daco e da PA. A hipotenso arterial sistmica associada

compresso da aorta causa reduo no fluxo tero-placentrio, que conduz ao sofrimento fetal.
Na gestante, observam-se aumentos do volume corrente, da freqncia respiratria e do volume minuto. O tero
gravdico promove o deslocamento ceflico do contedo abdominal e do diafragma, diminuindo o volume residual e o
volume de reserva expiratrio e, conseqentemente, a capacidade residual funcional. Observa-se, tambm, queda da complascncia pulmonar e torcica, dificultando a ventilao artificial e a compresso torcica externa e, conseqentemente,
as manobras por boca-a-boca ou por tubo endotraqueal.
A reduo da capacidade residual funcional, aliada ao
maior consumo de oxignio, predispe a gestante a desenvolver, rapidamente, hipoxemia em situaes em que h reduo na ventilao. O decbito dorsal e a diminuio do
dbito cardaco so condies que aceleram e agravam a
queda da PA de oxignio.
As causas mais freqentes de parada cardaca na gestao so relacionadas a cardiopatias congnitas e hemorragias, apresentadas a seguir:
Causas mais freqentes de parada cardaca na gravidez - Doenas cardacas pr-existentes - cardiopatias
congnitas; valvopatia adquirida; doena coronariana;
doenas cardacas agudas: arritmias cardacas; tamponamento pericrdico; cardiomiopatia periparto; toxemia gravdica; fenmeno emblico (trombtico, amnitico, caseoso);

hemorragia; aspirao pulmonar; anafilaxia; acidente

vascular cerebral; trauma; iatrogenia; uso abusivo de
drogas txicas; complicao de terapia tocoltica: arritmias, IC, infarto do miocrdio.
Durante a parada cardaca, o tero aumentado de volume produz aumento na presso intratorcica, queda no retorno venoso e obstruo ao fluxo de sangue na aorta abdominal. Desta forma, a remoo da compresso aorto-cava,
pelo deslocamento uterino ou pela cesariana, um fator importante na sobrevivncia materna e fetal.
O retorno venoso durante a reanimao pequeno e
as manobras que objetivam sua restaurao devem ser realizadas, rapidamente, para que a eficcia da compresso torcica externa seja mxima. Mesmo sob condies ideais, a
efetividade da compresso torcica externa modesta,
correspondendo de 20 a 30% do dbito cardaco normal. Situaes estas que tm chamado a ateno dos profissionais
envolvidos nesta rea, para reconsiderar a toracotomia e
compresso cardaca direta, na tentativa de se produzir dbito cardaco mais adequado.
O gradiente de presso gerado pela compresso torcica externa pode ser adequado para manter a vida fetal, entretanto, a hipoxemia e a acidose materna produzem vasoconstrio na circulao tero-placentria.
O aumento da resistncia placentria, associado
queda do aporte de oxignio ao feto induz s acidoses metablica e respiratria e subseqente sofrimento fetal e bito.

Esquema de atuao na parada cardiopulmonar na gestante

Tempo
minu-

tos

< 24

> 32

Iniciar

vel
Massagem

Sem resposta

a cu

favor-

RCP

Sem resposta

Iniciar
RCP

Iniciar
RCP

24 a 32

Avaliar o
feto
Cesria
de

Sofrimento
emergncia
Sem

sofrimento
Me
desfavo-

15

RCP- reanimao cardiopulmonar.

rvel
Me
favorvel
Massagem
a cu
Manter
parto, sem
sofrimento

favorvel

Cesria de
emergncia
Sem resposta
favirvel =
massagem
a cu

19

Suplemento III

A monitorizao dos batimentos fetais nem sempre fcil

durante a reanimao materna. A avaliao ultra-sonogrfica
a tcnica mais adequada, contudo, quando no for disponvel,
utiliza-se o sonar ou mesmo o estetoscpio de Pinard.
de fundamental importncia o conhecimento da idade gestacional, pois, pode determinar mudanas na orientao teraputica.
Antes de 24 semanas, os objetivos da RCP podem ser
dirigidos, exclusivamente, para a sobrevivncia materna, j
que no existe viabilidade fetal. Aps essa idade gestacional,
a orientao da RCP deve incluir a possibilidade de sobrevivncia do concepto. O ideal que seja obtida a ressuscitao
imediata, permitindo-se a manuteno do feto intra-tero.
Quanto menor for a idade gestacional maior o risco
perinatal do parto cesreo de emergncia; assim, pode ser importante para a sobrevivncia fetal a manuteno da vida materna, independentemente, da condio cerebral da gestante.
Depois de 34 semanas de gestao, a possibilidade de
sucesso ps- ressuscitao materna e fetal maior pela realizao do parto cesreo de emergncia, favorecendo o tratamento do recm-nascido, independentemente da me,
aumentando as chances de sobrevivncia de ambos. O advento do uso de surfactantes tem reduzido a morbidade e a
mortalidade da sndrome da membrana hialina dos recmnascidos prematuros.
Todas as manobras de RCP convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificao. Se for diagnosticada
fibrilao ventricular, ela deve ser tratada de acordo com o algoritmo convencional da fibrilao e taquicardia ventriculares.
A compresso torcica externa e a assistncia ventilatria devem ser realizadas normalmente. Para diminuir os
efeitos do tero gravdico sobre o retorno venoso e o dbito cardaco, deve ser colocada uma cunha sob o flanco direito para deslocar o tero para a esquerda do abdome. Outra
forma de mudar a posio do tero pelo deslocamento manual por algum membro da equipe de RCP. Entre as complicaes maternas podem ocorrer rupturas heptica e uterina
As medidas farmacolgicas convencionais, bem como
a cardioverso eltrica, devem ser adotadas integralmente,
sem alteraes.
Se existe provvel viabilidade fetal, o parto cesreo de
emergncia deve ser considerado, caso as tentativas de
RCP, deslocamento lateral esquerdo do tero, reposio
volmica e aplicao dos algoritmos do ACLS (Advanced
Cardiac Life Support da American Heart Association) tenham falhado. O parto cesreo de emergncia nos primeiros
5min aps a parada cardaca tem sido recomendado, porque
o esvaziamento uterino remove a compresso da aorta e da
veia cava inferior, permitindo retorno venoso adequado.
Aps 4min de RCP, alguns autores so de opinio que
se no houver resposta clnica materna e existirem evidncias de deteriorao fetal, necessrio um procedimento intervencionista, e propem que, se a idade gestacional for superior a 32 semanas, a primeira prioridade a realizao do
parto cesreo; quando a idade gestacional for >24 e <32 semanas, toracotomia e compresso torcica a cu aberto devem ser consideradas, e se, depois de 1 a 2min, no houver
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Arq Bras Cardiol

volume 72, (suplemento III), 1999

xito com essa manobra, a conduta seguinte a realizao

do parto cesreo.
A deciso para realizar o parto cesreo complexa,
porque devem ser consideradas as circunstncias que precipitaram a parada cardaca materna, a idade gestacional, a
possibilidade de sobrevivncia do feto, o intervalo entre a
parada cardaca e o nascimento, e a disponibilidade de material e de pessoal treinado para o atendimento do recm-nascido. A cesrea de emergncia deve ser realizada pelo intensivista, se o obstetra no estiver presente.

PLANEJAMENTO FAMILIAR
A importncia da anticoncepo em portadoras de cardiopatias fundamenta-se na premissa de que a doena cardaca a principal causa no obsttrica de morte materna na
gravidez e que o diagnstico precoce e o tratamento apropriado da doena cardaca propiciam um nmero crescente
de cardiopatas jovens em planejamento da concepo.
De modo geral, a iniciativa da anticoncepo do casal,
contudo devido ao maior risco para a portadora de doena
cardaca, esta proposio passa ser atribuio do mdico. O
planejamento familiar da mulher cardiopata apresenta trs
aspectos fundamentais: fatores intrnsecos ao casal, fatores
relacionados cardiopatia e os referentes aos contraceptivos.
Fatores intrnsecos ao casal - Idade, paridade, nmero
de filhos vivos, modo de vida,tolerncia a anticoncepcionais
prvios, estado psquico. De modo geral, a orientao mdica
tende a reduzir a prole de pacientes cardiopatas, em funo
da pior qualidade de vida e menor sobrevida dessas mulheres.
Fatores relacionados cardiopatia - Devem ser considerados o diagnstico antomofuncional da cardiopatia, a
fase clnica da histria natural da cardiopatia e a teraputica
essencial utilizada pela me.
Esta anlise, apoiada em nossa experincia pessoal e na
literatura, permitiu selecionar alguns grupos de acordo com
a taxa de morbidade e de mortalidade materna na gravidez,
que variam desde situaes clnicas em que a gestao representa risco proibitivo me, passando por situaes intermedirias at chegar quelas que se aproximam da mulher sem cardiopatia.
Cardiopatias com alto risco gravidez - Aneurisma
de aorta; sndrome de Marfan; cardiopatia congnita ciantica no operada; hipertenso arterial pulmonar; sndrome
de Eisenmenger; cardiomiopatia hipertrfica importante;
cardiomiopatia dilatada importante.
Cardiopatias com risco intermedirio gravidez
Cardiomiopatias; cardiopatia congnita no operada e com
repercusso; cardiopatias, congnita ou adquirida, com
complicao; doena de Takayasu; doena valvar grave
importante; teraputica com anticoagulante indispensvel;
presena de fibrilao atrial, IC e disfuno ventricular.
Cardiopatias de alto risco - Esto associadas a morbiletalidade materno-fetal que atinge 50% a 70%, apresentando, portanto, contra-indicao absoluta gravidez.
Aneurisma de aorta - Situao que, na mulher jovem,
est associada a anormalidades do tecido elstico, como

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volume 72, (suplemento III), 1999

sndrome de Marfan, certas doenas endcrinas e HAS. A

contra-indicao de gravidez em pacientes com dilatao de
aorta baseia-se na evidncia circunstancial de que os hormnios sexuais femininos produzem modificaes estruturais nas paredes dos vasos sangneos. Aproximadamente,
50% das disseces de aorta, verificadas em mulheres abaixo de 40 anos, ocorrem durante a gravidez. As arteriopatias
de localizao preferencial na croa da aorta associadas ao
estado hiperdinmico e de alto dbito cardaco da gravidez,
predispem, portanto, disseco.
Sndrome de Marfan - A gravidez contra-indicada por
trs motivos: 1) risco materno de disseco de aorta, destacando-se que a evoluo de 91 gestaes em 36 mulheres com
essa sndrome associou-se a quatro disseces de aorta relacionadas gravidez e duas outras que requereram cirurgia
artica no ps-parto imediato; 2) risco fetal, em 50% dos casos,
de adquirir a doena por transmisso autossmica dominante,
monognica, relacionada mutao do gene que expressa a
fibrilina e 3) expectativa de vida materna, significativamente,
mais curta quando comparada com a da mulher normal.
Cardiopatia congnita ciantica no operada - O
risco varia de acordo com a capacidade funcional, o grau de
cianose e a presena de hipertenso arterial pulmonar. Hematcrito materno acima de 60%, saturao arterial de oxignio abaixo de 80%, hipertenso do VD e episdios de sncope so variveis preditivas de maior morbidade e mortalidade para me e feto.
Hipertenso arterial pulmonar e sndrome de Eisenmenger - Coletnea da literatura sobre a evoluo da gravidez em portadoras de doena vascular pulmonar refora o
alto risco dessas pacientes, mostrando mortalidade materna
de 36% das 73 portadoras de Eisenmenger, 30% de 27 casos
de hipertenso pulmonar primria e 56% (significativamente
maior - p<0,08 vs outros dois grupos) de 25 casos de hipertenso vascular pulmonar secundria.
Cardiomiopatia hipertrfica - A restrio gravidez
aplica-se, especialmente, a pacientes que apresentam sintomas
de congesto pulmonar, angina ou arritmia cardaca. De fato,
verifica-se que nmero superior a 50% apresenta sintomas de
difcil controle com o uso de frmacos durante a gestao.
Alm disso, a reconhecida transmisso gentica em
55% dos casos inclui esta doena no grupo de desaconselhamento da gravidez em funo do risco fetal.
Cardiomiopatia dilatada - Na mulher jovem imperativo lembrar a cardiomiopatia idioptica, ou periparto, com
prognstico relacionado ao grau de disfuno ventricular,
presena de arritmia ventricular e manifestao de ICC. A
mortalidade tem correlao estreita com FE baixa e dimetro
diastlico final aumentado do VE.
Cardiopatia de risco intermedirio - Este grupo inclui
as portadoras de cardiopatias, que no apresentam contraindicao absoluta gestao, porm, de acordo com dados
obtidos em centros especializados, as taxas de mortalidade
e morbidade materna podem alcanar 10 e 50%, respectivamente. Em funo desses percentuais impem-se o desaconselhamento gravidez e a restrio ao nmero da prole.

Suplemento III

Cardiomiopatias dilatada (com FE >50%) e hipertrfica concntrica no obstrutiva, ambas sem manifestao
clnica.
Cardiopatia congnita no operada que apresente
repercusso pulmonar ou sistmica.
Cardiopatias congnitas ou adquiridas com complicao no ps-operatrio tardio. Este grupo inclui as cardiopatias com leses residuais importantes e prteses valvares
com disfuno.
Doena de Takayasu - Na gestao, tm sido referidos exacerbao da HAS, alta incidncia de IC, pr-eclmpsia e sangramento cerebral.
Doena valvar grave, especialmente as do tipo estentica.
Teraputica com anticoagulante.
Fibrilao atrial, disfuno ventricular ou IC, independentemente do tipo de cardiopatia.
Acrescenta-se a estes grupos algumas situaes clnicas
que independem do tipo de leso cardaca, mas limitam a concepo ou o desenvolvimento adequado da gestao, como:
fibrilao atrial crnica, CF III/IV (NYHA); bioprtese com alterao estrutural especialmente estenose e/ou calcificao e leses cardacas com necessidade de anticoagulante oral.
Cardiopatia de menor risco (risco aceitvel) - Portadoras de prolapso da valva mitral com insuficincia mitral ou
arritmia cardaca, cardiopatias congnitas sem repercusso
hemodinmica, valvopatia reumtica do tipo insuficincia
(mitral e artica) e arritmia cardaca em corao anatomicamente normal.

ANTICONCEPO
Uma vez estabelecido o risco da cardiopatia ao desenvolvimento da gestao, imperativa a aplicao do mtodo de contracepo do qual se exige a integrao de eficcia, tolerncia, aceitao e inocuidade.
Mtodos definitivos - Em portadoras de cardiopatias
de alto risco, a recomendao a contracepo irreversvel,
atravs da laqueadura tubrea, que deve obedecer a parmetros criteriosos e ser muito bem analisada pelo casal, por se
tratar de mtodo contraceptivo definitivo. No incomum a
sua realizao durante a cesrea, no momento do parto.
A legislao brasileira atual (lei 9263, de 12 de janeiro
de 1996) limita a sua realizao, durante a cesrea, s cesreas interativas, proibindo sua realizao durante o parto, na
maioria dos casos. Limita, ainda, a esterilizao a pessoas
com capacidade civil plena, maiores de 25 anos ou, pelo
menos, com dois filhos vivos, aps no mnimo 60 dias entre
a manifestao da vontade e o ato cirrgico e, na vigncia
de sociedade civil, com autorizao de ambos os cnjuges.
Na cardiopata com contra-indicao para a gestao, a
indicao, embora imperiosa, deve ser feita com critrio, uma
vez que poder abranger pacientes jovens e com menos de
dois filhos vivos, que no se incluem, portanto, na generalidade prevista pela legislao.
21

Suplemento III

A interrupo da gestao no curso do 1 trimestre, em

portadoras de cardiopatias com contra-indicao absoluta
gravidez, deve ser cogitada de acordo com o esclarecimento e a permisso do casal e em obedincia s leis vigentes em cada pas.
Importante enfatizar que tanto a esterilizao como a
interrupo da gestao apresentam riscos que devem ser
considerados, como os relacionados anestesia e tcnica
cirrgica (especialmente a laparoscopia), o acidente hemorrgico, a leso visceral e a infeco.
Mtodos reversveis - As portadoras de cardiopatias
de risco intermedirio ou aceitvel so beneficiadas pelo
uso de contraceptivos reversveis.
Os efeitos cardiovasculares de contraceptivos reversveis (anticoncepcional combinado oral de baixa dosagem,
injetvel trimestral e dispositivo intra-uterino (DIU)) tais
como hipercoagulabilidade, hiperlipidemia, reteno hdrica, HA e infeco tm sido motivo de restrio prescrio
para portadoras de cardiopatias. Complicaes trombticas
e relacionadas a aterosclerose tm sido atribudas aos componentes estrognico e progestagnico dos anticoncepcionais hormonais.
Anticoncepcional hormonal combinado oral - Na
ltima dcada a reduo da concentrao de estrgenos
sintticos de 150mg para 20mg, bem como na do progestgeno, alm de modificaes estruturais na composio, resultaram nas plulas de 4 gerao com risco cardiovascular similar ao da no usuria de anticoncepcional. Assim, os anticoncepcionais orais (CO) com 20-30g de etinil estradiol associado a 75g de gestodene ou 150g de desogestrel, apresenta baixo ndice de falha (0,3 a 0,4 por 100 mulheres/ano),
com percentual de aceitao cerca de 2,5 vezes superior
(80,5% vs 32,7%) ao dos prvios contraceptivos hormonais, sendo, portanto, mtodo admissvel para certo percentual de portadoras de cardiopatias.
Contudo, o uso de CO em mulheres cardiopatas tem sido
associado a 11,5% de elevao de PA , taxa quase trs vezes
superior faixa de 0 a 4,5% registrada em mulheres normais
com subseqente normalizao dos nveis tensionais, aps a
suspenso do mtodo. Em nosso entender, o CO pode ser
utilizado na maioria das mulheres cardiopatas, excetuando-se
as que apresentam risco de tromboembolismo.
Contra-indicao ao uso do combinado oral - Cardiopatias congnitas cianticas; hipertenso arterial pulmonar; doena coronariana arterosclertica; antecedente de
tromboembolismo; valvopatia com fibrilao atrial; HAS grave; cardiopatias que necessitem do uso de anticoagulante.
Injetvel trimestral - O acetato de medroxiprogesterona (150mg) na forma depot a cada 90 dias, apresenta efeito inibitrio na proliferao do endomtrio, tornando-o atrfico.
De modo geral, os progestgenos injetveis tm alta eficcia
(ndice mdio de falha de 0,3 a 0,4 por 100 mulheres/ano) e
no apresentam efeitos cardiovasculares, na coagulao e
no metabolismo lipdico. Estes dados permitem seu uso em
portadoras de cardiopatias. Contudo, ganho de peso,
amenorria e cefalia determinam elevado ndice de abandono
do mtodo. De modo geral, o uso do injetvel trimestral pode
ser recomendado para a quase totalidade das cardiopatas.
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Arq Bras Cardiol

volume 72, (suplemento III), 1999

Injetvel mensal - Composto por estrognio natural e

progestagnio. O estrognio natural apresenta caractersticas distintas das do sinttico, considerada vantajosa em
portadoras de cardiopatias, destacando-se: 1) influncia no
perfil lipdico: eleva HDL e diminui LDL; 2) influncia no
perfil de coagulao: aumento de plasmina e antitrombina
III, diminuindo o risco trombognico e 3) mediador da sntese de prostaciclina (vasodilatador) e inibidor de tromboxane
A2 (vasoconstritor), mantendo nveis pressricos normais.
O injetvel mensal tem boa tolerabilidade e alta eficcia
(99,98%) .
Dispositivo intra-uterino - Mtodo de contracepo
permanente, reversvel, de baixo custo relativo e eficaz ( ndice de falha de 0,5 a 3,0/100 usurias/ano). essencial conhecer que as modificaes estruturais do DIU e das tcnicas de
insero e assepsia contriburam para minimizar a incidncia
de complicaes. De modo geral, a taxa de contra-indicao
ao DIU parece ser aqum de 1%, porm este percentual maior perante cardiopatias que se associem a risco de sangramento ou de endocardite infecciosa. Por este aspecto, o uso
do DIU no tem sido recomendado a pacientes portadoras de
doenas cardiovasculares, que necessitem de anticoagulante, cardiopatias congnitas cianticas, antecedentes de endocardite infecciosa e prteses valvares.
A antibioticoprofilaxia no momento da insero do
DIU controversa. Os dados disponveis no parecem justificar a obrigatoriedade. Condies de assepsia, nvel scio-econmico e prosmicuidade so os principais fatores
de risco para a infeco associada ao DIU. No obstante, na
portadora de cardiopatia, nveis mesmo reduzidos de infeco inspiram preocupao perante o risco de endocardite
infecciosa. Por este motivo, temos recomendado a antibioticoprofilaxia no momento da insero com ampicilina 2g IV
associada a gentamicina 1,5mg/kg/peso IM 1h antes, e ampicilina 2g IV ou amoxacilina 2g VO, 6h aps a insero
Contra-indicao ao DIU - Cardiopatias congnitas
no operadas; doena valvar reumtica; prteses valvares;
insuficincia valvar; uso de anti-coagulante; antecedente
de endocardite infecciosa.
Mtodos de barreira - Os mtodos de barreira (preservativo, diafragma, espermicida) apresentam um ndice de
falha bem superior aos mtodos anteriormente citados. Podem servir como opo contraceptiva em pacientes cardiopatas, que apresentam baixo risco cardiolgico, desde que
muito bem orientadas e motivadas para sua utilizao correta, diminuindo, assim, o ndice de falha.
Mtodos comportamentais - So incuos s pacientes cardiopatas, porm por apresentarem alto ndice de falha
no so, no entanto, recomendados.
Em concluso, h poucas dcadas contra-indicar a
gravidez em mulher cardiopata constitua a medida mais
apropriada na reduo da mortalidade materna por cardiopatia no ciclo gravdico-puerperal. O advento dos novos
anticoncepcionais hormonais e dos atuais dispositivos
intra-uterinos tem permitido a segurana da anticoncepo, atravs dos mtodos reversveis, em portadoras de
cardiopatias.

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