LAPORAN BELAJAR MANDIRI

TUTORIAL SKENARIO B BLOK 22

DISUSUN OLEH :

Thalia Tri Atikah

04011181419012
Beta 2014

Kelompok Tutorial A1

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2016

ANALISIS MASALAH
1.

A mother brought her 10 days old boy to the outpatient clinic.

She noticed that both of her boys foot looks excessively turned inward since he was born.
a. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus? 2,4,6
Insidens CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insidens CTEV
sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki-laki dan
perempuan adalah 2:1. Keterlibatan bilateral didapatkan pada 30-50% kasus. Sisi
kanan sedikit lebih banyak dari kiri.
b. Bagaimana proses embriogenesis normal bagian ekstremitas bawah? 8,1,3
Perkembangan dan Embriologi Pembentukan Kaki Sejak dalam Janin

Periode embrionik terbagi menjadi 23 horizon atau tingkatan. Tiap horizon atau
tingkatan, berhubungan dengan tingkatan perkembangan dari embrio. Bentuk kaki
yang bulat mulai terlihat pada horizon ke 17, pada minggu ke 5 fase embrionik.
Permukaan lempeng kaki berada pada bidang transversal dan permukaan ventral, dan
permukaan plantar menghadap ke kepala. Bila dilihat dari aspek ventral dari embrio,
rotasi dari lempeng kaki kiri adalah berlawanan dengan arah jarum jam, dan rotasi
kaki kanan searah jarum jam, segmen tungkai bawah berperan dalam perubahan
rotasi ini dan secara morfologi belum tampak jari-jari kaki pada lempeng kaki. Dua
hari kemudian, minggu ke 6 fase embrionik, rotasi kedalam tungkai bawah terus
berjalan. Permukaan medial dari lempeng kaki lebih mengarah ke bidang median dari
batang tubuh.

Perubahan dari lempeng kaki lebih terlihat jelas strukturnya pada horizon ke 20 dan
pada horizon ke 21, minggu ke 7 fase embrionik.

Horizon ke 23 menandakan akhir dari fase embrionik dan berhubungan dengan akhir
dari minggu ke 8 fase embrionik. Kaki bersentuhan antara satu dengan lainnya, dan
telapak berada pada posisi berdoa. Pada periode janin, perubahan rotasi yang penting
terjadi, awalnya telapak kaki berhadapan, pada posisi equinus relatif terhadap tungkai
kaki. Terjadi rotasi internal yang progresif dari bagian paha, dan kaki berada pada
posisi equinus, supinasi, dan external rotasi relative terhadap tungkai kaki. Yang pada
akhirnya dorsiflexi dan pronasi kaki mengarah pada posisi netral kaki pada orang
dewasa.

Beberapa fase perkembangan embrio kaki berdasarkan morfologi:

1. Bulan ke-2: Kaki pada posisi 90 equinus dan adduksi.
2. Awal bulan ke-3: Kaki pada posisi 90 equinus, adduksi, dan terlihat supinasi
3. Pertengahan bulan ke-3: Kaki dorsifleksi pada ankle, tetapi masih sedikit tampak
beberapa derajat equinus dan supinasi masih ada. Metatarsal pertama tetap adduksi.
4. Awal bulan ke-4: Kaki pronasi dan sampai pada posisi midsupinasi. Masih tampak
sedikit metatarsus varus. Equinus sudah tidak tampak.
Pronasi berlanjut selama fase pertumbuhan dan tetap belum sempurna saat bayi baru lahir.
Keempat tingkatan perkembangan morfologi kaki dapat memberikan gambaran yang jelas,
walau pada kenyataannya, perubahan yang terjadi tidak selalu sesuai dengan tingakatan
perkembangan yang ada, tetapi perubahan terjadi secara bertahap dan berkesinambungan.
Perkembangan Embriologi Extremitas Bawah

Manifestasi pertama extremitas bawah sebagai paddle-shape bud pada dinding

ventrolateral tubuh selama minggu 4-5 gestasi. Limb bud ini akan berkembang
bentuknya dengan adanya migrasi dan proliferasi dari jaringan mesenkim yang
berdifrensiasi. Dengan berakhirnya minggu ke 6, limb bud terus berkembang

membentuk lempengan terminal (plate) dari tangan dan kaki (termasuk membentuk
pola digiti) serta membentuk eksternal awal dari tungkai.

Tepatnya minggu ke 7, axis longitudinal dari upper dan lower limb buds adalah
parallel. Komponen pre-axial menghadap ke dorsal dan post-axial menghadap ke
ventral. Pada periode ini posisi limb bud dibanding trunk tidak mengalami perubahan
yang berhubungan dengan aktivitas otot namun dipastikan akan mengalami torsion
pada tulang-tulangnya.

Jari-jari dibentuk penuh pada minggu ke 8 embrio, permukaan plantar yang

berlawanan disebut posisi praying feet, segera setelah itu lower limb berputar ke
medial membawa ibu jari ke midline dari posisi post-axial pada awalnya.

Selanjutnya secara mekanik intrauterine, terbentuklah ekstremitas bawah fetus,

kemudian femur atau upper limb bud berotasi ke eksternal dan tibia atau lower limb
bud berotasi ke internal. Postur kaki terus tumbuh dan dipastikan femur berotasi ke
lateral dan tibia ke medial.

Dalam studi computer tomografi (CT) tibial torsion selama masa pertumbuhan fetus,
telah ditemukan bahwa ada peningkatan eksternal tibial torsion pada stadium awal
dari kehidupan fetus namun kemudian secara bertahap menurun pada saat bayi lahir,
tibial akan torsion ke arah internal. Setelah lahir tibia berotasi ke arah eksternal dan
rata-rata version tibia pada tulang matur adalah .

c. Apa saja penyebab terjadinya gejala pada kasus? 5,7,1

d. Bagaimana mekanisme terjadinya gejala pada kasus?3,5,7
e. Pada minggu keberapa perkembangan embrio yang terganggu pada kasus? 2,4,6
Kelainan yang menetap pada CTEV adalah adanya deviasi ke medial dan
plantar dari caput dan colum talus. Cartilaginous anlage dari tulang tarsalia
terbentuk pada minggu ke -6 dan persendian tarsalia pada minggu ke-7.
Irani dan Sherman menganggap bahwa CTEV terjadi karena kelainan dari
Cartilaginous anlage oleh karena kelainan secara primer dari germ plasma pada
kehamilan trimester pertama.
f. Mengapa kelainannya hanya ada di ekstremitas bawah? 8,7,6
Hal ini berkaitan dengan mekanisme terjadinya kelainan akibat kebocoran amnion
pada masa pertumbuhan ekstremitas, dimana posisi kepala berada di atas, dan
ekstremitas inferior berada di bawah.

2.

There is no abnormality at other part of his body. She had

normal delivery with normal weight birth.
a. Makna klinis dari kelahiran normal? (faktor resiko: letak tubuh, ukuran bayi, cairan
amnion) 5,4,3
b. Makna klinis tidak ada kelainan pada bagian tubuh lainnya? 2,1,8

3.

She never suffered from any kind of illness and never got any
medical prescriptions during pregnancy. She has already brought him to a traditional bone
better but there was no improvement.
a. Apa makna klinis dari tidak pernah mendapat penyakit dan pengobatan selama
kehamilan? 7,6,5
Berdasarkan data dari riwayat si ibu mengenai proses kelahiran yang normal, tidak
adanya riwayat pemakaian obat- obatan serta penyakit yang diderita selama
kehamilan, kemungkinan terdapat faktor lain penyebab terjadinya kelainan pada
kasus.
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan malformasi kongenital:
Merokok
Wanita yang merokok selama kehamilan serta memiliki riwayat keluarga lahir
dengan club foot memiliki risiko yang lebih tinggi. Risiko CTEV meningkat secara
signifikan, pada ibu yang merokok 20 batang atau lebih sehari.
Kekurangan asam folat
Salah satu nutrisi penting untuk kehamilan dan mendapatkan bayi sehat adalah
asam folat atau vitamin B9. Nutrisi atau vitamin ini bermanfaat untuk mencegah cacat
lahir yang serius pada bayi. Asam folat mengurangi risiko cacat lahir yang paling
umum. Kekurangan asam folat dapat meningkatkan risiko bayi untuk mengalami
kecacatan termasuk meningkatkan risiko bayi dengan talipes.
Oligohidramnion
Oligohidramnion adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan jumlah
cairan ketuban yang terlalu sedikit di sekeliling janin sewaktu kehamilan. Cairan
ketuban adalah cairan mengelilingi janin dan melindungi janin selama masa
perkembangannya. Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang
dari normal, yaitu kurang dari 500 cc. Hipotesisnya adalah bahwa volume cairan
ketuban rendah akan menyebabkan penurunan ruang rahim, membatasi gerakan, dan
menekan janin. Bayi yang tadinya normal dapat mengalami awitan dini yang parah.

Perlekatan antara amnion dan bagian-bagian janin dapat menyebabkan kecacatan

serius termasuk amputasi. Selain itu, akibat tekanan dari semua sisi, penampakan
janin menjadi aneh, dan kelainan otot-rangka, misalnya clubfoot sering terjadi.
b. Apa saja obat yang menginduksi terjadinya kelainan pada kehamilan? 4,3,2

Aminopterin
Aminopterin (asam 4-aminopteroic), sebuah analog 4-amino asam folat, adalah
obat antineoplastik dengan sifat imunosupresif yang digunakan dalam
kemoterapi. Aminopterin bekerja sebagai inhibitor enzim oleh karena bersaing
untuk situs pengikatan folat dari dihydrofolate enzim reduktase.

Talidomide
Thalidomide, bertindak sebagai tranquiliser efektif dan obat penghilang rasa sakit
dan diproklamasikan obat berkhasiat untuk insomnia, batuk, pilek dan sakit
kepala. Obat ini juga menjadi anti muntah efektif yang bekerja dalam
penghambatan pada morning sickness. Dari hasil penelitian, diyakini bahwa obat
thalidomide mengikat dan menginaktivasi cereblon, yang menyebabkan efek
teratogenik pada perkembangan janin.

c. Apa saja penyakit yang menginduksi terjadinya kelainan pada prenatal, perinatal dan
postnatal pada kasus? 1,8,7
d. Mengapa tidak terjadi perbaikan setelah dibawa ke tukang urut? 6,5,4
Karena kelainan ini terjadi akibat dysplasia pada tulang, otot, bahkan fascia, serta
kemungkinan faktor neurogenik. Pengobatan tradisional dengan cara pijat, umumnya
berpengaruh pada kelelahan yang dialami otot, atau sebagian dalam menangani
dislokasi yang terjadi pada persendian. Selain itu, diurut tidak dapat mengubah
panjang otot dan deformitas tulang yang telah terbentuk seiring pertumbuhan bayi.
4.

Physical Examination
General examination within normal limit
Extremity examination: at foot region there are abnormalities: 1. equinus foot, 2. Varus of
the foot
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik diatas? 3,2,1
b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik diatas? 8,7,6

c. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan? 5,4,3

d. Bagaimana gambaran radiologis dan gambaran fisik pasien? 2,1,8
e. Bagaimana penilaian pirani score? 7,6,5
Cara untuk menghitung Pirani Score adalah sebagai berikut :
a. Curvature of the Lateral Border of the foot (CLB)
Batasan lateral dari kaki normalnya lurus. Adanya batas kaki yang nampak
melengkung menandakan terdapatnya kontraktur medial.

Lihat pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di bagian lateral
kaki. Normalnya, batas lateral kaki nampak lurus, mulai dari tumit sampai ke
kepala metatarsal kelima. Apabila didapatkan batas lateral kaki lurus, maka skor
yang diberikan adalah 0.

Pada kaki yang abnormal, batas lateral nampak menjauhi garis lurus tersebut.
Batas lateral yanng nampak melengkung ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan
terlihat di bagian distal kaki pada area sekitar metatarsal).

Kelengkungan batas lateral kaki yang nampak jelas diberi nilai 1 (kelengkungan
tersebut nampak setinggi persendian kalkaneokuboid).
B. Medial crease of the foot (MC)
Pada keadaan normal, kulit pada daerah telapak kaki akan memperlihatkan garisgaris halus. Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur
di daerah medial. Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa.

Lihatlah pada lengkung dari batas medial kaki. Normalnya akan terlihat adanya
garis-garis halus pada kulit telapak kaki yang tidak merubah kontur dari lengkung
medial tersebut. Pada keadaan seperti ini, maka nilai dari MC adalah 0.

Pada kaki yang abnormal, maka akan nampak adanya satu atau dua lipatan kulit
yang dalam. Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung
medial, maka nilai MC adalah sebesar 0,5.

Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas mempengaruhi kontur batas
medial kaki, maka nilai MC adalah sebesar 1.
C. Posterior crease of the ankle (PC)
Pada keadaan normal, kulit pada bagian tumit posterior akan memperlihatkan
lipatan kulit multipel halus. Apabila terdapat adanya lipatan kulit yang lebih
dalam, maka hal tersebut menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur posterior
yang lebih berat. Tarik kaki dengan lembut saat memeriksa.

Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya garis-garis

halus yang tidak merubah kontur dari tumit. Lipatan-lipatan ini menyebabkan
kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi
dorsofleksi. Pada kondisi ini, maka nilai untuk PC adalah 0.

Pada kaki yang abnormal, maka akan didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang
dalam. Apabila lipatan ini tidaak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit, maka
nilai dari PC adalah sebesar 0,5.

Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan
hal tersebut merubah kontur tumit, maka nilai dari PC adalah sebesar 1.
D. Lateral part of the Head of the Talus (LHT)
Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, maka pemeriksa dapat meraba kepala Talus
di bagian lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, maka tulang navikular akan
turun menutupi kepala talus, kemudian hal tersebut akan membuat menjadi lebih
sulit teraba, dan pada akhirnya tidak dapat teraba sama sekali. Tanda turunnya
navikular menutupi kepala talus adalah pengukur besarnya kontraktur di daerah
medial.

Aspek klinis
a. Diagnosis banding 1,2,3

Postural clubfoot terjadi karena posisi fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas
kaki ini dapat dikoreksi secara manual. Postural clubfoot memberi respons
baik pada pemasangan gips serial dan jarang relaps.

Metatarsus adductus (atau varus) adalah suatu deformitas tulang metatarsal

saja. Forefoot mengarah ke garis tengah tubuh, atau berada pada aposisi
adduksi. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan
gips serial.

Spina Bifida (Sumbing Tulang Belakang) adalah suatu celah pada tulang
belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa
vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh pada masa
perkembangan fetus. Defek ini berhubugan dengan herniasi jaringan dan
gangguan fusi tuba neural.

Arthrogryposis, juga dikenal sebagai Arthrogryposis Multiplex Congenital,

adalah kelainan bawaan yang ditandai dengan beberapa sendi kontraktur dan
dapat meliputi kelemahan otot dan fibrosis non-progresif.

b. Algoritma penegakkan diagnosis 4,5,6

1. Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga.
Deformitas serupa dapat ditemui pada mielomeningokel dan artrogriposis.
2. Lakukan pemeriksaan lengkap untuk mengidentifikasi kelainan lain.
3. Periksa kaki bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga bagian plantar dapat terlihat.
Periksa juga dengan posisi bayi supinasi untuk mengevaluasi adanya rotasi
internal dan varus.
4. Pergelangan kaki berada dalam posisi ekuinus dan kaki berada dalam posisi
supinasi (varus) serta adduksi.
5. Tulang navikular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial. Terjadi kontraktur
jaringan lunak plantar pedis bagian medial.
6. Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi ekuinus, tetapi bagian
anteriornya mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lateral pada
bagian posteriornya.
7. Tumit tampak kecil dan kosong; pada perabaan tumit akan terasa lembut (seperti
pipi). Sejalan dengan terapi, tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan
terasa lebih keras (seperti meraba hidung atau dagu).
8. Karena bagian lateralnya tidak tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah
teraba di sinus tarsalis. Normalnya leher talus tertutup oleh tulang navikular dan
badan talus.
9. Maleolus medialis menjadi sulit diraba dan pada umumnya menempel pada tulang
navikular. Jarak yang normal terdapat antara tulang navikular dan maleolus
menghilang. Tulang tibia sering mengalami rotasi internal.
Gambaran Radiologis
Gambaran radiologis CTEV adalah adanya kesejajaran tulang talus dan kalkaneus.
Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis sangat penting. Posisi anteroposterior
(AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30 dan posisi tabung 30

dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar
sebesar 30. Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofleksi
dan plantar fleksi penuh. Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan
kalkaneus dan mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral. Garis AP
digambar melalui pusat dari aksis tulang talus (sejajar dengan batas medial) serta
melalui pusat aksis tulang kalkaneus (sejajar dengan batas lateral). Nilai normalnya
adalah antara 25-40. Bila sudut kurang dari 20, dikatakan abnormal. Garis
anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTEV. Seiring dengan terapi,
baik dengan casting maupun operasi, tulang kalkaneus akan berotasi ke arah
eksternal, diikuti dengan talus yang juga mengalami derotasi. Dengan demikian akan
terbentuk sudut talokalkaneus yang adekuat. Garis lateral digambar melalui titik
tengah antara kepala dan badan tulang talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus.
Nilai normalnya antara 35-50, sedang pada CTEV nilainya berkisar antara 35 dan
negatif 10.Garis AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular
dan metatarsal pertama. Sudut dari dua sisi (AP and lateral) ditambahkan untuk
menghitung indeks talokalkaneus; pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki
nilai lebih dari 40. Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan
pada posisi maksimal dorsofleksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk
mendiagnosis CTEV yang tidak dikoreksi.
c. Diagnosis kerja 7,8,1
CTEV
d. Definisi 2,3,4
e. Etiologi 5,6,7
Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti.

Ada

hubunganya dengan : Persistence of fetal positioning, Genetic, Cairan amnion dalam

ketuban yang terlalu sedikit pada waktu hamil (oligohidramnion), Neuromuscular
disorder (Kadang kala ditemukan bersamaan dengan kelainan lain seperti Spina Bifida
atau displasia dari rongga panggul).
Patofisiologi karena perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat
perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan.
Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan deformitas
dimana dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine.
Beberapa teori mengenai penyebab terjadinya CTEV:

1.

Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi
dan muncul sebelum fertilisasi.

2. Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang
dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi
antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan.
3. Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan
temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai
ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun
bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang
ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan
perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai Cronon. Cronon ini
memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa
perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal
maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).
4. Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding.
5. Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.
6. Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.
f. Epidemiologi 8,1,2
g. Faktor resiko 3,4,5
h. Manifestasi klinis 6,7,8
Manifestasi klinis berupa deformitas yang timbul setelah pasien menderita club foot,
diantaranya adalah :
Aduksi kaki bagian depan
Subluksasi sendi talonavikulare
Ekuinus kaki belakang
Varus kaki belakang
Lainnya :
Betis terlihat kecil
Tendon archiles terlihat pendek
Bagian fibula menonjol
Telapak kaki terlihat lebar dan pendek
i. Patofisiologi dan patogenesis 1,2,3
j. Pemeriksaan penunjang 4,5,6
k. Tatalaksana (konservatif) + rehabilitasi (ponseti tehnik)+ follow up 7,8,1

Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot bisa ditreatment dengan tindakan non-operatif. Treatment yang dapat dilakukan pada club foot
dapat berupa :
Non-Operative :

Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk penanganan

remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga
tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai
keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah
kembalinya deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial cast yang
dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Koreksi ini
ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan
kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral.

Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari
sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir pertumbuhan yang
cepat pada periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur
yang berlebihan, memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian ektremitas
tersebut akan di cast sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi
pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu
dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16
tahun.

Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan pada anak
dengan anak dengan penggunaan cast. Anak memerlukan waktu yang lama pada
koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuan
jangka pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada
pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup tentang
diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya penggantian cast secara teratur
untuk menunjang penyembuhan.

Perawatan cast (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan menganjurkan

orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak walaupun ada
batasan karena deformitas atau therapi yang lama.

Perawatan cast meliputi :

o
o

Biarkan cast terbuka sampai kering

Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada

hari pertama atau sesuai intruksi

Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna kulit

dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal

Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi adanya

rasa nyeri
Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih

o
o

otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.
Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah trauma
Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-benda

kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak

Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit pada tepi

cast dan kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat

Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

Operatif
o

Indikasi

dilakukan

operasi

adalah

sebagai

berikut

Jika terapi dengan gibs gagal dan pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9
o

bulan
Operasi dilakukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami
kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada

kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.

Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini
dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus,
dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul
pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus
kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan

pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini Menurut BuKu Appley).

Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10
tahun atau kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis
triple yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu :
art. talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.

Sedangkan

berdasarkan

footclinic.wordpress.com,

penatalaksanaan pada pasien club foot yaitu :

2006,

terdapat

prinsip

Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang

terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint), diikuti dengan
retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial cast biasanya dilakukan selama
3 sampai 5 minggu.

Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai dengan splinting
dan latihan aktif dan pasif.

Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki bagian depan

dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan jaringan lunak dan
kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu dengan lembut. Lempeng
pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak, berbeda dengan ligamentligamen dan kapsul yang terkontraksi, sehingga kaku. Hindari manipulasi yang
memaksa.

Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi sebagai
berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar
dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan menarik tumit ke bawah dan
mendorong kaki bagian tengah keatas menjadi dorsofleksi. Hati-hati jangan sampai
menyebabkan deformitas rocker bottom. Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi
tindakan ini sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan ligamen-ligamen tibiokalkaneal
medial diregangkan dengan mengangkat kaki bagian belakang dan tengah.
Rentangkan jaringan lunak plantar dengan mendorong tumit dan kaki depan ke atas.
Hitung sampai 5 lalu lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi,
kaki diwarnai dengan menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang
untuk mempertahankan peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7
hari, manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.

Retention of elongation of the soft tissues and skin

Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai dimalam hari, yang
terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan kaki dalam posisi dorso fleksi,

tumit dalam posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi abduksi
maksimal.

Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan aktif dan pasif
dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan ruang gerak sendi
pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting. Dalam
pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan artikular konsentrik
harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna, pin melintasi sendi
talonavikular dan bilamana perlu pada sendi kalkaneokuboid dan talokalkaneal.
Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.

Berikut adalah struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:

Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul posterior sendi
pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament kalkaneofibular, talofibular posterior, dan
bagian posterior ligamen deltoid superfisialis, tapi tidak yang profunda.

Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul medial sendi

subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor halusis.

Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar dan ligamenligamen kalkaneokuboid.

Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun normal.

Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian jika puntiran
medial subtalar gagal terkoreksi.

Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk memungkinkan

penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca pembedahan, kaki dimanipulasi
ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah. Imobilisasi total dengan gips
dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit 5eversi, ankle
5dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-10abduksi dan sedikit eversi.

Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan lutut pada
posisi 45 fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari splint.

Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali sehari untuk
membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi pergelangan kaki eversi,
inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan, serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.

Terapi konservatif ( 3 4 bulan)

1. Sesegera mungkin
2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit)
3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga tengah bagian
paha, posisi lutut flexi 90)
4. Casting diganti 1-2 minggu sekali
5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama.
6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan setelah casting
(atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)
Terapi operatif
1. Bila : terapi konservatif tidak berhasil dan usia anak sebisa mungkin kurang dari 1
tahun atau sebelum anak berjalan
1. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif
2. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi
3. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi.
Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV. Banyak ahli
bedah memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass yang lembut daripada
menggunakan gips yang digunakan pada metode Ponseti. Manipulasi dan casting
berlanjut hingga derajat koreksi tercapai.
1. Prinsip rehabilitasi
Menurut WHO : refungsionalisasi pengembangan kemampuan seseorang baik fisik,
mental, social, dan psikologis di dalam masyarakat.
Tujuan
Berdasarkan Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, 2007, tujuan rehabilitasi ada dua, yaitu :

Reablement : menggembalikan fungsi seoptimal mungkin

Resettlement : mengembalikan seseorang untuk kembali ke pekerjaan yang biasa atau
bila tidak mungkin ke pekerjaan lain sesuai dengan kemampuan fisiknya.
Sebelum rehabilitasi dimulai perlu dilakukan penilaian (assessment) yang meliputi

beberapa aspek.
1.

Penilaian fungsi terdiri dari

Penilaian fungsi dan status secara umum
Penilaian nyeri pada sendi sebagai suatu grop unit fungsional
Penilaian kekuatan otot
Ruang gerak sendi ( ROM)
Penilaian atropi

2. Penilaian mobilitas penderita

Dibagi menjadi beberapa tingkatan antaranya
Tingkat 0 :
normal
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
Tingkat IV
Tingkat V

: keterbatasan ringan, dapat menggunakan transportasi umum

: dapat menyebrang jalan tapi tidak dapat mempergunakan
transportasi umum.
: dapat menggunakan tangga tetapi tidak dapat menyebrang jalan.
: tidak dapat menggunakan tangga
: hanya dapat bergerak dari sau ruangan ke ruangan lain dengan bantuan

seseorang.
Tingkat VI
: hanya dapat menggunakan kursi roda atau tempat tidur saja.
3. Penilaian aktivitas sehari-hari misalnya berpakaian, ke toilet, makan, menggunakan
transportasi
4. Penilaian psikologis
5. Penilaian social tentang perumahan factor ekonomi seta bantuan yang di butuhkan
6. Penilaian vokasional, pendidikan, training sebelumnya
Pada dasarnya ruang lingkup rehabilitas ada tujuh :
1.
2.
3.

Pengobatan medik
Tindakan operasi
Fisioterapi
Adalah suatu cara pengobatan dengan mempergunakan tenaga alam (fisik) sebagai
modalitas terapi.
Fisioterapi :
Terapi mekanik
Pijat (massage) : relakasasi dan memperbaiki sirkulasi sehingga dapat

menghilangkan rasa nyeri atau lelah.

Latihan-latihan : pada boy yang menderita ctev termasuk dalam latihan bebas
(latihan yang dilakukan penderita setelah diberi petunjuk oleh ahli fisioterapi),

latihan aktif(latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri di bawah pengawasan

ahli fisioterapi, dalam kasus ini sang ibu yang berperan)
Manipulasi
Traksi
Pengobatan panas
Pengobatan dingin.
Helioterapi
Aktinoterapi
Hidroterapi
Elektroterapi
Ultrasound
Laser medis kekuatan rendah.
4. Terapi okupasi
Pengembalian penderita ke tempat bekerjanya semula sehingga fungsi tangan harus
5.
6.

dipulihkan secara tepat terutama untuk fungsi aktivitas sehari-hari.

Pemberian ortosis dan protesis serta alat-alat bantu lainnya
Ortosis ( alat bantu sebagai penunjang), protesis (pengganti anggota gerak)
Pemberian bantuan social dan kesejahteraan.
Adanya pelayanan social medic yang mempunyai peran penting sebagai jembatan
antara kelompok-kelompok lainnya, masyarakat serta keluarga penderita untuk
mengatasi masalah sosio-ekonomi yang ada dan memberikan saran untuk

7.

8.

penyelesaian selanjutnya.
Terapi wicara
Terapi yang diberikan untuk mengurangi gangguan komunikasi termasuk gangguan
bicara dan pendengaran.
Penempatan Kerja

l. KIE(cara edukasi ke pasien dan tehnik pengobatan,) dan pencegahan 2,3,4

m. Komplikasi 5,6,7

Infeksi (jarang)

Kekakuan dan keterbatasan gerak: kekakuan yang muncul awal berhubungan

dengan hasil yang kurang baik

Nekrosis avascular talus: sekitar 40% kejadian nekrosis avascular talus

muncul pada teknik kombinasi pelepasan medial dan lateral.

Overkoreksi yang mungkin karena:

Pelepasan ligamaen interoseum dari persendian subtalus

Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral

Adanya perpanjangan tendon

n. Prognosis 8,1,2

Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki;
walupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh,
terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit
neuromuskuler. Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap
penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau
tidak berespon samasekali terhadap treatment. Orangtua harus diberikan informasi
bahwa hasil dari treatment tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat
keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan
syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah terapi secara umum baik tetapi hasil study
menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih
kecil dari biasanya.
o. SKDI 3,4,5
2

LEARNING ISSUE
Ekstremitas Inferior :

Tulang-tulang pada ekstremitas inferior :

Pelvis
Pelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang
pipih. Masing-masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium,
pubis dan ischium. Ilium terletak di bagian superior dan membentuk artikulasi
dengan vertebra sakrum, ischium terletak di bagian inferior-posterior, dan
pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung ilium disebut
sebagai puncak iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan
pinggul kanan disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian
pertemuan ilium-ischium-pubis disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk

artikulasi dengan tulang femur.

Femur
Femur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan
pelvis dan dibagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di
daerah proksimal terdapat prosesus yang disebut trochanter mayor dan
trochanter minor, dihubungkan oleh garis intertrochanteric. Di bagian distal

anterior terdapat condyle lateral dan condyle medial untuk artikulasi dengan
tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di bagian distal posterior terdapat

fossa intercondylar.
Tibia
Tibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding
dengan fibula. Di bagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan lateral
di mana keduanya merupakan facies untuk artikulasi dengan condyle femur.
Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan kepala fibula di sisi lateral.
Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di daerah
distal tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus

medial.
Fibula
Fibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding
dengan tibia. Di bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia.
Sedangkan di bagian distal, fibula membentuk malleolus lateral dan facies

untuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal.

Tarsal
Tarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan tibia
di proksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu
calcaneus, talus, cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3). Calcaneus

berperan sebagai tulang penyanggah berdiri.

Metatarsal
Metatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi dengan tarsal di proksimal
dan dengan tulang phalangs di distal. Khusus di tulang metatarsal 1 (ibu jari)

terdapat 2 tulang sesamoid.

Phalangs
Phalangs merupakan tulang jari-jari kaki. Terdapat 2 tulang phalangs di ibu
jari dan 3 phalangs di masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi
pelana di ibu jari kaki, menyebabkan jari tersebut tidak sefleksibel ibu jari
tangan.

Musculus-musculus ekstremitas inferior :

M. Gluteus maksimus, M. Gluteus medius, M. Piriformis, M. Obturatorius

internus, M. Gemelus superior dan inferior, M. Quadratus femoris, M.
Sartorius, M. Rektus femoris, M. Vastus, M. Artikularis genu, M. pektineus,
M. adduktor longus, M. adduktor brevi, M. adduktor magnus, M. adduktor

minus, M. grasilis, M. biseps femoris, M. semi tendinosus, M. semi

membranosus, M. Tibialis anterior, M.Ekstensor halusis longus, M. Ekstensor
digitorum longus, M. Trisep surae, M. Plantaris, M. Popliteus, M. Tibiallis
posterior, M. Fleksor digitorum longus, M. Fleksor lalius longus, M. Ekstensor
halusis brevis, M. Interosei dorsalis I-IV, M. Interosei plantaris I-III, M.
Abduktor halusis, M. Abduktor digiti minimi, Fleksor digitorum brevis.
Articulatio ekstremitas inferior :

Articulatio sacroiliaca, Articulatio coxae, Articulatio genus, Articulatio

femorotibialis,

Articulatio

femoropatellaris,

Articulatio

tibiofibularis,

Articulatio talocruralis, Articulatio calcaneocuboidea, Articulatio subtalaris,

Articulatio talocalcaneonavicularis, Articulatio cuneocuboidea, Articulationes
intercuneiformes,

Articulatio

tarsometatarsalis,

Articulationes

metatarsophalangeae, dan Articulationes interphalangeae pedis.

Arteri pada ekstremitas inferior :

A. femoralis, A. obturatoria, A. profunda femoris, A. poplitea, Aa. surales, A.

media genus, A. fibularis, A. tibialis posterior, A.tibialis anterior, A.
malleolaris anterior lateralis, A. dorsalis pedis, Aa. metatarsales dorsales.

Nervus-nervus ekstremitas inferior :

N. femoralis, N. obturatorius, N. saphenus, N. fibularis comunis, N. tibialis, N.

cutaneus surae medialis, N. suralis, N. digitales dorsales pedis, N. plantaris
medialis, N. plantaris lateralis, N. cutaneus dorsalis lateralis. (Paulsen, 2012).