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PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA
EM SADE SUPLEMENTAR
ECONOMIA
PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

EM SADE SUPLEMENTAR
Trabalhos Vencedores
ECONOMIA
Ana Carolina Maia
Beatriz Resende Rios da Mata
Denilson Queiroz Gomes Ferreira
Fernando Ferreira Kelles
Greice Maria Mansini dos Santos
Jos Carlos Serufo Filho
Lucia Helena da Silva Mendes
Renato Madrid Baldassare
Rodrigo Mendes Leal de Souza
Tabi Thuler Santos
Copyright 2016 by Autores
Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida ou
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Superviso editorial:
Letra Certa Estratgia e
Ttica em Comunicao
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Impresso:
Midiograf
Catalogao elaborada pela Bibliotecria Roseli Inacio Alves

CRB 9/1590
P925

Prmio IESS de produo cientfica em sade suplementar : Economia : 2011 a

2015 / organizao Luiz Augusto Ferreira Carneiro ; prefcio Gesner Oliveira ;

avaliador Antonio Carlos Coelho Campino. So Paulo : Midiograf, 2016.

352 p. : il.

1. Produo cientfica em sade suplementar Economia. 2. Planos de sade
Despesas assistenciais. 3. Sade Cobertura de seguro. I. Instituto de Estudos de
Sade Suplementar. II. Carneiro, Luiz Augusto Ferreira. III. Oliveira, Gesner. IV.
Campino, Antonio Carlos Coelho.
CDU 614.2:33
Vrios trabalhos vencedores.

Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-8396-070-6
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
SUMRIO
Prefcio................................................................................................................ 13
Apresentao....................................................................................................... 15
Introduo........................................................................................................... 19
IMPACTO FINANCEIRO DE 2010 A 2030 DO ENVELHECIMENTO DOS

BENEFICIRIOS EM OPERADORAS DE PLANO DE SADE DE MINAS
GERAIS: UM ESTUDO DE CASO......................................................................21
RESUMO............................................................................................................... 22
1. INTRODUO ................................................................................................. 23
2. O MODELO DE SISTEMA DE SADE BRASILEIRO........................................ 24
2.1 A Lei 9.656/98 de Regulamentao dos Planos de Sade e a ANS.........25
2.2 Alguns Pontos da Regulao da Sade Suplementar no Brasil........ 26
2.2.1 Faixas etrias................................................................................... 26
2.2.2 Nota tcnica atuarial...................................................................... 27
2.2.3 Reajuste financeiro das mensalidades........................................ 28
2.2.4 Discusso......................................................................................... 28
3. FONTE DE DADOS E ESTATSTICAS DESCRITIVAS....................................... 30
3.1 Anlise Descritiva da Populao............................................................ 30
3.2 Anlise Descritiva das Despesas Assistenciais .................................... 32
3.3 Despesa Assistencial por Beneficirio Exposto de 2003 a 2009....... 32
3.3.1 Frequncia de utilizao e preo mdio por evento de
2003 a 2009............................................................................................... 34
4. METODOLOGIA............................................................................................... 36
4.1 Premissas Adotadas para a Projeo................................................... 37
4.1.1 Taxas de rotatividade dos beneficirios...................................... 37
4.1.2 Taxa de variao das despesas assistenciais............................. 39
4.1.3 Taxa de variao das mensalidades dos beneficirios............. 39

4.1.4 Valor inicial da despesa assistencial por beneficirio
exposto ..................................................................................................... 39
4.1.5 Valor inicial da mensalidade por beneficirio............................ 40
5. RESULTADOS................................................................................................... 41
5.1 Projeo dos Beneficirios..................................................................... 41
5.2 Projeo das Receitas e Despesas Assistenciais................................. 43
5.2.1 Resultados com mensalidade pura e taxas de rotatividade..........43
5.2.2 Resultados com mensalidade comercial e taxas de
rotatividade............................................................................................... 45
5.2.3 Resultados com mensalidade pura e comercial e taxa
de sada..................................................................................................... 46
5.2.4 O impacto financeiro apurado a valor presente........................ 47
6. CONSIDERAES FINAIS................................................................................ 48
REFERNCIAS ...................................................................................................... 51
MTSYSTEM: UM SISTEMA DE INDICADORES ESTRATGICOS DE

DESEMPENHO PARA OPERADORAS DE PLANOS DE SADE.....................55
RESUMO............................................................................................................... 56
1. INTRODUO.................................................................................................. 57
2. METODOLOGIA............................................................................................... 60
2.1 Identificao dos Processos Crticos..................................................... 60
2.2 Anlise dos Padres de Informaes de Eventos Assistenciais
Adotados em Sade Suplementar............................................................... 61
2.3 Parametrizao Tcnica dos Cdigos e Descries de Eventos
Assistenciais.................................................................................................... 61
2.4 Definio dos Indicadores Estratgicos de Desempenho.................. 62
2.5 Elaborao do Prottipo do Sistema de Informao.......................... 63
2.5.1 Casos e usos, e componentes do MTSystem.............................. 66
2.5.2 Apresentao da informao ao usurio.................................... 70
3. RESULTADOS E DISCUSSO.......................................................................... 72
3.1 Clculos dos Indicadores Estratgicos da Auditoria Prospectiva...... 73
3.2 Relatrios Executivos da Auditoria Retrospectiva............................... 77
4. CONCLUSO.................................................................................................... 80
REFERNCIAS....................................................................................................... 83
ENSAIOS SOBRE A DEMANDA NO SETOR DE SADE

SUPLEMENTAR BRASILEIRO..........................................................................87
Ana Carolina Maia
RESUMO............................................................................................................... 88
1. APRESENTAO.............................................................................................. 89
REFERNCIAS ...................................................................................................... 92
2. ARTIGO 1: SELEO ADVERSA E A REGULAO DO SISTEMA
DE SADE SUPLEMENTAR................................................................................. 93
2.1 Introduo................................................................................................ 93
2.2 Abordagem Emprica............................................................................... 95
2.3 Resultados................................................................................................ 97
2.4 Concluses................................................................................................ 99
REFERNCIAS .................................................................................................... 101
3. ARTIGO 2: RISCO MORAL NO CONTEXTO DE PERDA DA
COBERTURA DE SEGURO................................................................................. 102
3.1 Introduo.............................................................................................. 102
3.2 Resultados.............................................................................................. 104
3.3 Consideraes Finais............................................................................. 108
REFERNCIAS .................................................................................................... 109
4. ARTIGO 3: ESTUDO LONGITUDINAL DO EFEITO DA IDADE E
TEMPO AT A MORTE EM GASTOS COM SADE.......................................... 110
4.1 Introduo.............................................................................................. 110
4.2 Estratgia Emprica................................................................................ 113
4.3 Resultados.............................................................................................. 115
4.4 Consideraes Finais............................................................................. 122
REFERNCIAS .................................................................................................... 123
EVIDNCIAS DE INDUO DE DEMANDA

POR PARTO CESREO NO BRASIL...............................................................125
Tabi Thuler Santos
RESUMO............................................................................................................. 126
1. INTRODUO................................................................................................ 127
2. MODELO TERICO........................................................................................ 134
3. EXERCCIO EMPRICO................................................................................... 136
3.1 Base de Dados....................................................................................... 136
3.2 Mtodo de Estimao........................................................................... 137
3.3 Anlise Descritiva................................................................................... 140
3.3.1 Perfil das parturientes................................................................. 141

3.3.2 Provedores.................................................................................... 144
3.3.3 Anlise de correlao................................................................... 147
4. RESULTADOS................................................................................................. 149
5. CONSIDERAES FINAIS.............................................................................. 153
REFERNCIAS..................................................................................................... 155
ANEXOS.............................................................................................................. 159
OS DETERMINANTES DA INTEGRAO VERTICAL NA SADE

SUPLEMENTAR SEGUNDO A TEORIA DOS CUSTOS DE TRANSAO.....163
RESUMO............................................................................................................. 164
1. INTRODUO................................................................................................ 165
2. REVISO DE LITERATURA............................................................................. 167
2.1 Teoria dos Custos de Transao e os Determinantes da
Integrao Vertical....................................................................................... 167
2.1.1 Racionalidade limitada................................................................. 168
2.1.2 Complexidade e incerteza........................................................... 168
2.1.3 Oportunismo................................................................................. 169
2.1.4 Especificidade de ativos............................................................... 169
2.1.5 Estruturas de governana........................................................... 170
2.2 Teoria dos Custos de Transao e Integrao Vertical na Sade......... 171
3. METODOLOGIA............................................................................................. 172
4. RESULTADOS................................................................................................. 174
4.1 Histrico da Regulamentao dos Planos de Sade no Brasil ....... 174
4.1.1 Anlise das demonstraes financeiras das operadoras de
planos de sade..................................................................................... 177
4.2 Anlise das Entrevistas......................................................................... 188
5. CONCLUSES................................................................................................ 191
REFERNCIAS..................................................................................................... 193
MUDANAS DEMOGRFICAS NO BRASIL E SUSTENTABILIDADE

DOS PLANOS DE SADE...............................................................................197
RESUMO............................................................................................................. 198
1. INTRODUO................................................................................................ 199
Dados............................................................................................................. 200
8
Mtodo.......................................................................................................... 201
Projees....................................................................................................... 207
Resultados..................................................................................................... 222
2. DISCUSSO.................................................................................................... 229
REFERNCIAS .................................................................................................... 233
O MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL: REGULAO E

RESULTADOS ECONMICOS DOS PLANOS PRIVADOS DE SADE.........235
RESUMO............................................................................................................. 236
1. INTRODUO................................................................................................ 237
2. MTODOS...................................................................................................... 239
a) Metodologia.............................................................................................. 239
b) Reviso da literatura............................................................................... 239
3. RESULTADOS................................................................................................. 242
3.1 Planos de Sade e Beneficirios.......................................................... 242
3.2 Operadoras e Beneficirios.................................................................. 245
3.3 Receitas................................................................................................... 245
a) Mensalidades..................................................................................... 245
b) Reajustes............................................................................................. 247
c) Copagamentos dos beneficirios.................................................... 249
3.4 Destinao dos Recursos Arrecadados.............................................. 251
a) Despesas Assistenciais...................................................................... 251
b) Ressarcimento ao SUS...................................................................... 252
c) ndice Combinado.............................................................................. 254
d) Rentabilidade..................................................................................... 254
REFERNCIAS .................................................................................................... 260
ANLISE DO DESEMPENHO ECONMICO-FINANCEIRO DE

OPERADORAS DE PLANOS DE SADE NO MERCADO DE SADE
SUPLEMENTAR BRASILEIRO........................................................................263
1. INTRODUO................................................................................................ 264
1.1 Pergunta de Pesquisa........................................................................... 266
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 266
2.1 Objetivo Geral........................................................................................ 266

2.2 Objetivos Especficos............................................................................. 267
2.3 Desempenho Econmico-Financeiro de Empresas do Setor
Sade............................................................................................................. 267
2.4 Organizao Industrial, Viso Baseada em Recursos e
Capacidades Dinmicas.............................................................................. 269
3. MTODOS...................................................................................................... 271
3.1 Amostra................................................................................................... 273
3.2 Tratamento da Amostra....................................................................... 273
3.3 Apresentao das Variveis Dependentes......................................... 274
3.4 Modelos.................................................................................................. 276
4. RESULTADOS................................................................................................. 277
4.1 Anlise Descritiva dos Dados............................................................... 277
4.2 Resultados dos Modelos....................................................................... 282
4.2.1 Modelo 1 Efeito modalidade sobre o desempenho
das operadoras...................................................................................... 282
4.2.1.1 Identificao das operadoras com desempenho
superior no Modelo 1............................................................................ 284
4.2.2 Modelo 2 Efeito porte sobre o desempenho das
operadoras.............................................................................................. 286
4.2.2.1 Identificao das operadoras com desempenho
superior no Modelo 2............................................................................ 287
5. CONCLUSES................................................................................................ 289
REFERNCIAS..................................................................................................... 291
AVALIAO DA PRODUTIVIDADE DE HOSPITAIS BRASILEIROS PELA

METODOLOGIA DO DIAGNOSIS RELATED GROUPS
145.710 ALTAS EM 116 HOSPITAIS..............................................................295
RESUMO............................................................................................................. 296
1. INTRODUO................................................................................................ 297
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 298
2.1 Objetivo Principal................................................................................... 298
2.2 Objetivos Secundrios.......................................................................... 298
3. MATERIAIS E MTODOS............................................................................... 298
3.1 Fluxograma de Incluso........................................................................ 298
3.2 Desenho Epidemiolgico do Estudo................................................... 299
3.3 Variveis Descritoras............................................................................. 299
3.4 Variveis Independentes...................................................................... 299
10
3.5 Variveis Dependentes......................................................................... 299

3.6 Clculo Amostral.................................................................................... 300
3.7 Coleta de Dados e Validao................................................................ 300
3.8 Estabelecimento de Correspondncia do Sistema de
Codificao Americano e Brasileiro........................................................... 300
3.9 O Sistema de Categorizao do DRG.................................................. 301
3.10 Local de Estudo.................................................................................... 301
3.11 Critrios de Incluso............................................................................ 301
3.12 Critrios de Excluso........................................................................... 301
3.13 Perda de Dados................................................................................... 301
3.14 Clculo da Produtividade.................................................................... 301
3.15 Anlise Estatstica................................................................................ 302
3.15.1 Estatsticas descritivas............................................................... 302
3.15.2 Teste do qui-quadrado............................................................... 302
3.15.3 Anlise de correlao de Pearson............................................. 302
3.15.4 Teste de sinal.............................................................................. 303
3.15.5 Probabilidade de significncia (p)............................................ 304
3.16 Consideraes ticas........................................................................... 304
4. RESULTADOS................................................................................................. 304
5. CONCLUSES................................................................................................ 315
6. LIMITAES................................................................................................... 316
7. PROPOSIES............................................................................................... 316
REFERNCIAS..................................................................................................... 318
ANEXOS.............................................................................................................. 322
ANLISE DO IMPACTO FINANCEIRO DA REGULAO ASSISTENCIAL

SOBRE AS OPERADORAS DO SETOR DE SADE SUPLEMENTAR............323
RESUMO............................................................................................................. 324
1. INTRODUO................................................................................................ 325
1.1 O Setor de Sade Suplementar........................................................... 326
1.2 O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade.................................. 330
1.3 Qualidade da Regulao e Anlise de Impacto Regulatrio............ 332
2. MTODOS...................................................................................................... 336
2.1 Modelos com Dados em Painel........................................................... 336
2.2 Especificao do Modelo Emprico...................................................... 338
3. RESULTADOS................................................................................................. 342
11
3.1 Anlise Descritiva................................................................................... 342

3.2 Resultados do Modelo Emprico.......................................................... 344
4. DISCUSSO.................................................................................................... 346
5. CONCLUSO.................................................................................................. 348
REFERNCIAS..................................................................................................... 349
12
PREFCIO
MULTIDISCIPLINARIDADE EM BENEFCIO DA SADE

Gesner Oliveira*
essencial estimular o dilogo entre as reas da Sade e da Economia. A multidisciplinaridade muito importante em vrios campos de conhecimento e
fundamental entre estas duas reas.
Porque a sade caracterizada por uma malha de contratos que exige reflexo
e a Economia e o Direito, especialmente, tm refletido muito sobre a Teoria dos
Contratos, algo que pode ajudar muito a sade.
Tambm a Economia tem se debruado, durante dcadas, sobre o tema do bem-estar, das teorias das falhas de mercado, de timo de Pareto, e como tais
falhas afetam o funcionamento de determinados segmentos. A sade, pela sua
natureza, caracterizada por vrias falhas de mercado. As externalidades positivas, a assimetria de informao, a seleo adversa e o risco moral constituem
algumas das mais relevantes.
Tais falhas de mercado afetam de forma decisiva as relaes contratuais na sade. Entend-las uma condio necessria para melhorar os servios da sade.
A reflexo que o IESS tem promovido essencial para o desenvolvimento dos
servios de sade no Brasil. A integrao entre Economia e Sade, no Brasil,
ainda est em um estgio bastante embrionrio se comparado a outros pases.
Nesse contexto, o papel do IESS tem sido muito importante, ao estimular e fazer
a reflexo econmica chegar a estgios mais avanados sobre a percepo e
compreenso da sade em uma dimenso econmica.
A sade tem sido objeto de pesquisa de vrias disciplinas. A complexidade dos
temas tem requerido enorme investimento intelectual. Talvez, por isso, a reflexo econmica no Brasil tenha ficado um pouco para trs.
Este precisamente o desafio do IESS. Dedicar mais tempo, teses, trabalhos,
discusses, congressos, de forma a aprofundar os temas da economia da sade
e com isso contribuir para a formulao e implementao das polticas de sade
no Brasil.
13
Espero que, com alguns centros de excelncia e o IESS se destaca dentre eles
, isso mude de uma forma mais acelerada e que a reflexo sobre a economia
da sade se torne corrente, frequente, e to importante quanto outras reas,
como economia monetria, internacional, que so focos clssicos de qualquer
universidade ou faculdade de Economia.
Os trabalhos reunidos nesta obra demonstram que minha esperana tem grandes chances de se materializar em um futuro prximo.
* Ph.D em Economia pela Universidade da Califrnia/Berkeley, Mestre em Economia pelo Instituto

de Economia da UNICAMP e Bacharel em Economia pela Faculdade de Economia e Administrao
da Universidade de So Paulo/USP. scio da GO Associados, professor do Departamento de
Planejamento e Anlise Econmica Aplicados Administrao PAE-EAESP/FGV e foi presidente
do Conselho Administrativo de Defesa Econmica/CADE (1996-2000), entre outros cargos que j
ocupou.
APRESENTAO
O DESAFIO DA SUSTENTABILIDADE DA SADE

SUPLEMENTAR DO BRASIL
Luiz Augusto Ferreira Carneiro*
Comparado a outros setores da economia, o servio de plano de sade, inserido como um dos elos da cadeia produtiva da sade, relativamente novo
no Brasil. Os primeiros movimentos datam dos anos 1950, quando mdicos se
aglutinavam para fornecer assistncia sade a empregados de empresas em
expanso e a seus respectivos familiares.
Caracterizou-se, portanto, como um produto local e que atendia s demandas
por infraestrutura de sade, sobretudo em municpios onde a oferta de servios
era limitada, de um setor pblico tambm em fase de transformao. Entretanto,
o setor de sade suplementar, devidamente estabelecido, com leis, atribuies
de cada parte envolvida e que se tornou um dos principais objetos de desejo
do cidado brasileiro, algo ainda muito novo em nossa sociedade. E, como tal,
se apresenta em fase de aperfeioamento e correo, algo tpico de mercados
em desenvolvimento e que vo precisar de algum tempo para atingir sua plena
maturidade.
O setor como um todo s passou a contar com uma legislao prpria a partir da
regulamentao da Lei 9.666/1998, que estabelece o conjunto de regras da sade suplementar do Brasil. Em 2015, as operadoras de planos de sade obtiveram
receitas totais de R$ 155,6 bilhes e despesas de R$ 155,1 bilhes, equivalendo
a uma margem de 0,32%. Ao longo dos anos, esse desempenho tem sido muito
mais um padro recorrente do que uma exceo. Ainda assim e atendendo a
cerca de um quarto da populao brasileira, os gastos da sade suplementar
respondem pelo principal meio de financiamento da assistncia sade privada
do Brasil.
Esse setor econmico, que gera mais de 3,3 milhes de empregos diretos e indiretos, passa, portanto, por um momento de grande desafio. Por mais de uma
dcada, as operadoras de planos de sade vivem um ciclo contnuo de escalada
de custos, quase sempre sem estar acompanhado de igual evoluo de receitas.
15
O fenmeno de crescimento dos custos na sade no restrito ao Brasil. O

aumento da longevidade populacional e a maior participao proporcional de
idosos combinado s intensas inovaes tecnolgicas representam os principais
fatores de expanso mundial dos custos de sade. Administrar esses custos se
tornou a mais relevante e desafiadora agenda administrativa dos pases.
No caso brasileiro, o problema assume propores mais significativas por conta
de falhas estruturais presentes ao longo de toda a cadeia produtiva do setor de
sade e de padres de funcionamento estabelecidos ao longo de dcadas que
tornam o sistema de sade suplementar brasileiro mais sujeito a presses de
custo do que os de outras naes. Por exemplo, h falhas concorrenciais que
comeam no fornecimento e distribuio de insumos de sade (medicamentos,
dispositivos mdicos, equipamentos etc.) e continuam por toda a cadeia produtiva, passando por todos os prestadores de servio de sade. H falta de transparncia sobre preo e qualidade de insumos e servios. H falta de transparncia
sobre conflitos de interesse por parte de profissionais e prestadores de servio
de sade. Por fim, o modelo mais prevalente de remunerao de prestadores
ainda o fee-for-service, que, por ser um cheque em branco, catalisa todas as falhas estruturais anteriores, aumentando a ineficincia, o desperdcio e a menor
segurana para o paciente.
Por isso, para que a sociedade brasileira possa usufruir sempre de um sistema de sade suplementar sustentvel e acessvel, necessria uma agenda
de reformas que considere ajustes institucionais e estruturais de toda a cadeia
produtiva.
Todos os que atuam nessa cadeia deveriam ter clareza de que h o risco real de
esse sistema colapsar ou se reduzir a um servio que poucos podem pagar. E
isso significa, em termos prticos, colocar em risco a sade de milhes de brasileiros ou conduzir essa massa populacional a depender exclusivamente dos
servios de sade oferecidos pelo SUS. Cenrio que infelizmente assistimos no
binio 2015-16, decorrente dos mais de 2 milhes de pessoas que deixaram de
ter plano de sade.
Tal cenrio, j previsto h mais de dez anos, conduziu lideranas do setor a criar
o IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar, em 2006, uma entidade sem
fins lucrativos, cujo objetivo promover e realizar estudos sobre sade suplementar baseados em aspectos conceituais e tcnicos, com total independncia e
rigor cientfico, que colaboram para a implementao de polticas e para a introduo de melhores prticas.
16
Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Economia
Elegemos as reas de Economia, Direito e Promoo da Sade e Qualidade de

Vida, como o trip da sustentabilidade do setor e, assim, direcionamos a produo do conhecimento para esses campos.
Como forma de encorajar mais produes tcnicas e para estimular o conhecimento, criamos, em 2011, o Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade
Suplementar, que reconhece e premia os melhores trabalhos de concluso de
curso de ps-graduao (especializao, MBA, mestrado ou doutorado), relacionados sade suplementar, nas trs reas que acompanhamos.
Em 2016, como parte da celebrao de 10 anos do IESS, e seguindo uma sugesto do
Dr. Alberto Ogata, nosso avaliador da categoria Promoo da Sade, decidimos reunir em trs obras os trabalhos vencedores das cinco primeiras edies do Prmio.
Agradeo ao Dr. Ogata por essa valiosa ideia e, como o leitor poder ver nas pginas
a seguir, os trabalhos apresentam muitas das solues para garantirmos a sustentabilidade da sade suplementar do Brasil. Esperamos, mais uma vez, ter cumprido
nosso papel de provedor de conhecimento no campo da sade suplementar.
Boa leitura!
* Organizador dessa obra, superintendente executivo do IESS, economista e aturio, mestre em

Economia pela EPGE/FGV-RJ e PhD em Cincias Atuariais pela University of New South Wales
(UNSW), Sydney, Austrlia.
17
INTRODUO
SEMPRE EM EVOLUO E SURPREENDENTE

Antonio Carlos Coelho Campino*
Todo ano, me encontro mais e mais ansioso na espera por receber para avaliao os trabalhos de Economia inscritos no Prmio IESS de Produo Cientfica
em Sade Suplementar. Em parte, porque os trabalhos esto cada vez melhores
e tm se tornado, ano aps ano, mais difcil avaliar e decidir qual deve ser o vencedor. Em parte, porque fico animado para ver quais sero as novidades daquele
ano. E sempre encontro agradveis surpresas.
Em apenas cinco anos, li e avaliei algumas dezenas de trabalhos acadmicos de
excelente nvel tcnico, que efetivamente apontam caminhos para aperfeioar
o setor de sade suplementar e que, certamente, tambm poderiam ser replicados para a sade pblica com grandes efeitos benficos. O que, por si s, j
um grande feito.
Talvez, hoje, o que torna o Prmio IESS a principal premiao da sade suplementar no seja sua enorme importncia acadmica que deve ser reconhecida
, mas sua capacidade de estimular trabalhos em uma rea de estudo que eu
denomino de economia social. rea esta que formada pelas especialidades
de educao, nutrio, sade, demografia e o que se convencionou chamar de
economia intergeneracional, que estuda os fatores que determinam a distribuio de renda e riqueza entre geraes. Esta rea atrai a dedicao de menos
pesquisadores do que a do setor financeiro.
Normalmente, os trabalhos no campo de economia social so desenvolvidos por
pessoas que tm uma espcie de vocao. Ento, sem dvidas, ser capaz de estimular o interesse de pesquisadores por este campo algo que d a dimenso
da importncia do Prmio IESS.
Claro, tambm h a questo da visibilidade que ele d aos vencedores. Mais uma
vez, esse um ponto extremamente positivo e atraente, j que a pesquisa em
economia social no costuma estar no centro das atenes.
Receber essa ateno, portanto, muito desejvel. Mas nada fcil. O Prmio IESS
agracia o que h de melhor na produo cientfica, mas s isso no basta. Para
se sagrar vencedor, alm da excelncia tcnica, um trabalho tambm deve ser
relevante para aprimorar o setor e ter utilidade significativa para a sociedade.
19
Os melhores trabalhos, invariavelmente, costumam apresentar, alm da reviso

de assuntos importantes, evidncias de que a implementao de algumas mudanas pode trazer vantagens tanto para os planos de sade quanto para os
pacientes / beneficirios.
Um desses casos e que ganhou grande notoriedade no setor de sade brasileiro
nos anos recentes o que envolve o tema do DRG (Diagnosis Related Groups, ou
Grupos de Diagnstico Relacionados, em traduo livre do ingls).
O trabalho vencedor do V Prmio IESS, edio de 2015, avaliou a produtividade
de hospitais brasileiros e os ganhos que poderiam ser alcanados com a implementao do DRG. Na verdade, a adoo de novos modelos de pagamento a
prestadores de servios de sade que sejam capazes de substituir o atual modelo de conta aberta, por outro que premie a eficincia e o melhor desfecho clnico e, ao mesmo tempo, puna o desperdcio, um tema de forte debate no setor
de sade nos ltimos anos. Contudo, o trabalho Avaliao da Produtividade de
Hospitais Brasileiros pela Metodologia do Diagnosis Related Groups, produzido
por Jos Carlos Serufo Filho, vai alm do que seria esperado, apontando, por
exemplo, que a menor produtividade hospitalar brasileira afeta no somente
os custos, mas os tratamentos clnicos. O trabalho partiu dos dados atuais j
existentes e formulou uma nova metodologia de avaliao da produtividade de
hospitais que serviu para impulsionar muitos dos debates mais recentes sobre
o assunto.
Excelncia tcnica, inovao e relevncia para aprimorar os servios prestados
sociedade. Essas caractersticas so vistas em todos os trabalhos vencedores.
realmente difcil avaliar os trabalhos de cada ano e escolher um vencedor!
Assim sendo, todos os trabalhos aqui reunidos apresentam contribuies interessantssimas para o aprimoramento do setor e nos propiciam a oportunidade de refletir sobre questes de suma importncia para a sustentabilidade da
sade suplementar, para o melhor atendimento de pacientes e mesmo para o
aperfeioamento de processos.
Se, para mim, que tenho a presso de julgar os trabalhos, sempre uma boa leitura, para voc, ler essa coletnea ser mais do que uma fonte de conhecimento
e referncia tcnica. Ser tambm um prazer, tenho certeza.
* Antonio Carlos Coelho Campino avaliador da categoria Economia do Prmio IESS de Produo
Cientfica em Sade Suplementar, Associado Benemrito do IESS e membro da Cmara Cientfica do
IESS, Professor Titular da Faculdade de Economia, Administrao e Contabilidade da Universidade
de So Paulo (FEA/USP). Foi Presidente da ABRES Associao Brasileira de Economia da Sade
(2000-2002), Diretor de Pesquisas (1983-1987) e de Cursos (2001-2005) da FIPE Fundao
Instituto de Pesquisas Econmicas, Chefe do Departamento de Economia da FEA/USP (1987/1989)
e Assessor Regional em Economia da Sade da Organizao Pan-Americana da Sade (1990-1994).
20
I PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

EM SADE SUPLEMENTAR (2011)
1 lugar
IMPACTO FINANCEIRO DE 2010 A 2030 DO

ENVELHECIMENTO DOS BENEFICIRIOS EM
OPERADORAS DE PLANO DE SADE DE MINAS GERAIS:
UM ESTUDO DE CASO
Resumo da dissertao apresentada ao curso de Mestrado em

Demografia do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional
da Faculdade de Cincias Econmicas da Universidade Federal de
Minas Gerais, como requisito parcial obteno do Ttulo de Mestre em
Demografia.
Impacto Financeiro de 2010 a 2030
21
RESUMO
O envelhecimento das carteiras de planos de sade individuais, as mudanas epidemiolgicas e o aparato regulatrio da Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS colocam desafios para o mercado de sade suplementar. Assim, o objetivo deste trabalho analisar o impacto financeiro nos prximos 20 anos para
as operadoras de plano de sade, caso o modelo de reajuste ou estrutura de
tarifao das mensalidades no seja modificado. Os dados utilizados so de
uma amostra de operadoras da modalidade de cooperativa mdica de Minas
Gerais no perodo de 2003 a 2009. Foi adotado o mtodo de coorte-componente
para as projees, com duas abordagens metodolgicas: 1) mtodo de taxa fixa,
com despesa por beneficirio constante, apurando um efeito demogrfico puro,
isolado de outros fatores que afetam os gastos em sade; 2) mtodo de taxa
varivel, com variao ao longo dos anos dos gastos por beneficirio devido
mudana do preo dos procedimentos conjugada mudana na utilizao dos
beneficirios. Os resultados mostram que a proporo de idosos cresce e atinge
26% ao final de 2030 e os prejuzos aumentam exponencialmente. Constata-se
um aumento da relao entre a despesa mdia por beneficirio de 59 anos ou
mais e de at 18 anos, ultrapassando o limite da ANS de 6 vezes para as mensalidades entre essas faixas etrias. Os resultados so preocupantes devido ao
reduzido prazo de no mximo 2 anos para as operadoras manterem suas carteiras solventes, com situao mais confortvel no mtodo de taxa fixa. Caso
os planos no fossem mais comercializados, no mtodo de taxa fixa ocorrem
alguns ganhos de anos relevantes de sobrevivncia financeira. A contribuio
apresentar os resultados de impacto financeiro e auxiliar na reflexo de solues
para a solvncia futura das operadoras.
22
1. INTRODUO
O tema envelhecimento populacional, decorrente da Transio Demogrfica,
chama a ateno de estudiosos de populao. Suas consequncias vm sendo
analisadas na perspectiva atuarial, considerando o sistema de sade.
A Transio Demogrfica tem como consequncia a mudana do perfil etrio
da populao, com aumento da proporo de idosos sobre a populao total (CARVALHO, 1993). Conforme dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica IBGE, apresentados por Carvalho e Wong (2006), em 1980 as pessoas
acima de 60 anos representavam 6,1% do total da populao brasileira e, em
2000, j eram 8,6%. No Censo Demogrfico de 2010 j atinge 10,8%, 2,9% acima
de 75 anos e estimativas mostram que em 2050 o Brasil ter 20% de sua populao acima de 65 anos, uma situao mais alarmante do que a detectada em 2000
na Europa, conforme Wong e Carvalho (2006).
Paralelamente, observa-se a Transio Epidemiolgica que determina maior
peso para as doenas crnico-degenerativas em detrimento das doenas infectoparasitrias (OMRAN, 1971). Esses dois processos esto intimamente associados o aumento da populao de idosos traz impactos diretos no perfil
epidemiolgico da populao. Entre os grupos populacionais, a populao idosa
produz maiores despesas tanto pela maior demanda de recursos especializados
em decorrncia da maior enfermidade e perda de capacidade funcional e biolgica (SAAD, 1990), como pela maior frequncia de utilizao e maior durao do
tratamento (NUNES, 2004).
No mercado de sade suplementar, o envelhecimento e aumento da longevidade dos beneficirios tambm so observados e ainda so pressionados pela seleo adversa. O envelhecimento das carteiras traz impactos importantes no sistema de precificao e financiamento dos planos, pois as operadoras seguem o
Regime Financeiro de Repartio Simples, havendo o mutualismo entre os beneficirios e sem criao de poupana individual, como no Regime de Capitalizao.
A ANS, a fim de introduzir um sistema de transferncia intergeracional, estabelece regras de precificao dos planos, definindo as faixas etrias e tambm regra
de razo de preos entre as mesmas. Esses mecanismos buscam estabelecer
subsdio cruzado entre grupos de baixo risco de adoecer (jovens), financiando
as de alto risco (idosos). Cabe mencionar que as regras propostas pela ANS no
permitem o reclculo das mensalidades de contratos j vendidos, de forma a
recompor o equilbrio financeiro, tomando por base a anlise atuarial realizada
anualmente, fundamentada em nota tcnica e as operadoras dependem de au-
23
torizao da ANS em relao ao limite mximo de reajuste financeiro anual que

poder ser aplicado s mensalidades dos planos individuais (contratados por
pessoa fsica).
Tendo em vista os maiores gastos gerados pelo aumento de tratamentos mais
caros despendidos com a populao idosa e, principalmente, pelas regras de
planos individuais as quais as operadoras esto submetidas, existe um alerta
do mercado sobre possveis impactos financeiros negativos que podem ocorrer
futuramente com o envelhecimento das carteiras individuais. Essa preocupao
com o mercado de sade suplementar relevante, pois ele abrange quase 25%
da populao brasileira e, dentro dessa populao, h em torno de 20% em planos individuais. Em relao ao perfil etrio, cerca de 11% dos beneficirios esto
acima de 60 anos, como ocorre na populao total brasileira, e na carteira de
planos individuais j atinge 18% (ANS, 2011).
Neste contexto, o objetivo deste trabalho analisar esse impacto financeiro nos
prximos 20 anos para as operadoras de plano de sade com os planos individuais mdico-hospitalares, caso o modelo de reajuste ou tarifao dos preos
das mensalidades no sejam modificados. Para tanto, foi realizado um estudo de
caso com dados de operadoras da modalidade cooperativa mdica e de Minas
Gerais. Considera-se esta contribuio importante, pois a maior parte dos trabalhos utiliza-se de dados do setor pblico e no privado.
2. O MODELO DE SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

Ao longo do sculo XX, o sistema de sade brasileiro desenvolveu-se dentro do
sistema da previdncia social surgido com a Lei Eloy Chaves, de 24 de janeiro de
1923, segundo Mdici (2003 apud VILARINHO, 2003), que definia s empresas
de estrada de ferro possuir uma caixa de aposentadoria e penso para amparar
seus empregados na inatividade e terem direito assistncia mdica e medicamentos com preos especiais (BRASIL, 2004). Mais segmentos foram incorporados de 1963 at a dcada de 1970, mas sem adequao do tamanho da rede
assistencial, ocasionando na compra de servios mdicos do setor privado pelo
pblico.
Somado a isso, havia insatisfao de parte da populao de melhor renda com
o INPS e a empresa passou a arcar com a ateno mdica a seus empregados,
por intermdio de seu prprio departamento mdico (SCATENA, 2004). Pode-se
ver o incio da estruturao de um sistema privado sem regulao antes da orga24
nizao do sistema pblico de sade (que surgiu com o Sistema nico de Sade
SUS somente em 1988 na Constituio Federal).
De acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD
de 1998, um ano antes da regulamentao desse setor e aps 10 anos de criao
do SUS, o Brasil j contava com 29 milhes de pessoas cobertas por planos de
sade (BAHIA, 2001). Portanto, existe uma coexistncia marcante do sistema pblico e privado e um grupo considervel, em torno de 24% da populao, possua
plano de sade e renunciava qualidade de acesso pelo servio pblico.
2.1 A Lei 9.656/98 de Regulamentao dos Planos de Sade e a ANS

Uma das questes sobre a necessidade de regulao do setor suplementar de
sade refere-se ao setor apresentar falhas de mercado. A prpria atividade de
seguro, num ambiente de assimetria de informao, gera falhas de mercado devido aos seguintes fatores, segundo Costa e Castro (2004):
a. risco moral: a pessoa modifica deliberadamente seu comportamento e passa a praticar aes que, se no houvesse o seguro, no praticaria (FIPECAFI,
2009). Tambm h induo dos provedores utilizao, seja para elevar
seus rendimentos como garantir o diagnstico correto (ANDRADE; LISBOA,
2001);
b. seleo adversa: indivduos com maior probabilidade de utilizao dos servios de sade buscam proteo na compra do seguro e possuem maior
atratividade do que os indivduos de baixo risco, que so autoexcludos por
terem gastos esperados inferiores ao prmio/mensalidade cobrado no mercado (ANDRADE; LISBOA, 2001). Com isso, as operadoras tentam buscar os
jovens, ocorrendo uma seleo de risco ou cream skimming.
A maioria das operadoras de planos de sade que surgiram desde 1960 atuavam com estratgias contratuais lesivas ao consumidor, limitando a utilizao e
o tempo de permanncia de internaes, deixavam o alto custo ambulatorial e
cirurgias de maior porte para o SUS, excluam tratamentos de doenas crnicas
e degenerativas e aplicavam aumentos unilaterais das mensalidades (GAMA et
al., 2002).
Diante dos fatores expostos, a regulamentao do setor privado era de extrema
importncia e, em 3 de junho de 1998, foi promulgada a Lei n 9.656 (alterada
por medidas provisrias, sendo a ltima a MP 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).
25
No final de 1999, toda a regulao foi atribuda ao Ministrio da Sade, tendo

findado com a criao da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, por
meio da Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Diferentemente das outras agncias
criadas no Brasil, esta possui um desafio, j que no veio de uma privatizao da
prestao de servios estatais, no possuindo informao de produo do setor
(ARAJO, 2004). Assim, a ANS estabeleceu aes normativas e fiscalizadoras para
definir as regras de funcionamento do mercado de sade suplementar e padronizar a atividade, seja de carter econmico ou carter de assistncia sade.
2.2 Alguns Pontos da Regulao da Sade Suplementar no Brasil

2.2.1 Faixas etrias
Desde o incio da regulamentao, de acordo com a Resoluo do CONSU n
06/98, foram estabelecidos critrios de variao das faixas etrias dos beneficirios para efeito de cobrana diferenciada das mensalidades. Conforme exposto pela FIPECAFI (2009), pressupe-se que dentro de cada uma dessas faixas
a probabilidade de cada indivduo ser afetado pelo risco igual dos demais,
justificando assim o pagamento do mesmo valor por todos os segurados da respectiva faixa.
Foi determinado o mximo de sete faixas (em anos): 0-17; 18 a 29; 30 a 39; 40
a 49; 50 a 59; 60 a 69 e 70 ou mais. Alm disso, as operadoras podiam adotar
por critrios prprios os valores e fatores de acrscimos das contraprestaes
entre as faixas ou optar pela variao nula, desde que observassem o limite de 6
vezes entre o valor fixado para a mensalidade da ltima faixa etria em relao
primeira. A preocupao da ANS possivelmente era a de proteger o beneficirio
mais idoso para que a mensalidade a ser cobrada dele no fosse abusiva, com
reajuste elevado quando completasse 70 anos e, com isso, fosse praticamente
expulso do sistema, por no ter condies financeiras para arcar com o valor da
nova mensalidade.
J em outubro de 2003, a Lei 10.741/03 Estatuto do Idoso vedou a discriminao do idoso (com idade igual ou superior a 60 anos) nos planos de sade pela
cobrana de valores diferenciados em razo da idade. Assim, a ANS publicou a
RN n 63/03, estabelecendo novas regras em que perde-se o reajuste das duas
ltimas faixas (ao completar 60 e 70 anos). As faixas etrias (em anos) passaram
a ser: 0 a 18; 19 a 23; 24 a 28; 29 a 33; 34 a 38; 39 a 43; 44 a 48; 49 a 53; 54 a 58
e 59 ou mais.
26
Alm disso, foi definido que a variao acumulada entre a 7 e 10 faixas no

poderia ser superior variao entre a 1 e a 7 faixas, obrigando que parte da
variao que poderia ser alocada a tais idades fosse diluda pelas primeiras 7
faixas. Para assegurar o respeito ao ato jurdico perfeito, as novas regras seriam
aplicadas somente aos contratos celebrados aps 1 de janeiro de 2004, data
da vigorao do Estatuto e RN n 63/03. Todavia, o Poder Judicirio vem manifestando de forma contrria (consulta Oliveira Rodarte Advogados), aplicando
a vedao do Estatuto a qualquer pessoa que complete 60 anos, independente
da data de celebrao do contrato, motivo das operadoras ficarem vulnerveis
economicamente.
Como se pode perceber, foi implementado um sistema de subsdio cruzado entre
grupos de baixo risco financiando os de alto risco, adotando-se como atributo de
risco a idade dos consumidores. Existe uma transferncia intergeracional dentro
de uma estrutura de financiamento baseada no mutualismo, denominado de
Regime Financeiro de Repartio Simples, no qual todos os participantes pagam
para o benefcio de alguns e no formam uma poupana individualizada. Na
sade, o termo adotado internacionalmente o community rating ou experience
rating e, assim, todos os beneficirios pagam uma mensalidade em um determinado perodo independente da ocorrncia ou no do risco segurado, que ir
cobrir as despesas somente daqueles que utilizaram o plano no mesmo perodo.
2.2.2 Nota tcnica atuarial

Em junho de 2000, por meio da RDC n 28, alterada pela IN-DIPRO n 08/02, a ANS
estabeleceu parmetros de controle dos valores da tabela de vendas das operadoras, necessrios quando do registro do produto e tambm periodicamente, vigente at os dias atuais. Foi criada a Nota Tcnica de Registro de Produto NTRP,
a ser elaborada por um aturio. So estabelecidos os custos assistenciais por
faixas etrias, acrescidos de margem de segurana estatstica, que previne o risco de oscilaes de custos, chamado preo mnimo atuarial, e as operadoras so
impedidas de comercializar o produto com valores de contraprestaes abaixo
desse preo. Somados ao preo mnimo, esto tambm os custos no assistenciais, como expectativa de despesas administrativas e comerciais. Por fim, toda
essa despesa acrescida de margem de resultado esperado pela operadora deve
ser ajustada aos percentuais de reajuste por mudana de faixa etria, seguindo
as regras citadas no item 2.2.1, chegando-se ao valor comercial de mensalidade.
A Nota Tcnica estabelece os valores a serem adotados para os prximos 12 meses de comercializao e devendo ser atualizados a cada 12 meses.
27
No final de 2008, a RN n 183 estabeleceu novos limites sobre a tabela de vendas

e desobrigou a atualizao anual da NTRP. Esta passa a ser atualizada somente
se o preo da tabela ultrapassar os limites ou ocorrer alteraes nas premissas
atuariais, epidemiolgicas ou de custos, que modificam o valor da mensalidade.
Entretanto, o Instituto Brasileiro de Aturia IBA definiu que a NTRP deve ser
atualizada periodicamente, pois no existe a possibilidade do clculo atuarial no
sistema de sade suplementar, pela forma do regime financeiro implantado, determinar os custos de um produto acima de 12 meses.
2.2.3 Reajuste financeiro das mensalidades

Alm do reajuste por mudana de faixa etria, a RN n 171, de 29 de abril de
2008, trata do reajuste anual para reequilbrio econmico-financeiro que poder
ser aplicado nas mensalidades dos beneficirios com planos mdico-hospitalares, com tratamento diferenciado para contratos coletivos e individuais.
Aos planos individuais sempre foi determinado que o reajuste mximo divulgado anualmente pela ANS (definido com o Ministrio da Sade e Fazenda) somente poderia ser aplicado sobre as mensalidades e coparticipaes1 quando
autorizado por ela, no podendo ultrapassar esse limite, ainda que seja verificada tecnicamente a necessidade. Desde 2000 calculado pela mdia ponderada
dos reajustes coletivos livremente negociados e informados ANS pelas operadoras, que nunca foram regulados, mas somente monitorado pela ANS. Essa
menor interferncia deve-se maior capacidade de negociao dos contratantes
com as operadoras, fruto do volume de beneficirios cobertos pelos contratos
(MONTONE, 2004).
Para os planos contratados at 1/1/1999 e no adaptados Lei n 9.656/98,
dever ser aplicado o disposto no contrato, desde que esteja expresso o ndice de preos a ser utilizado ou critrio claro de apurao das variaes consideradas no clculo, caso contrrio dever ser adotado o reajuste dos planos
regulamentados.
2.2.4 Discusso
Diante dessas regras da ANS, entende-se o motivo pelo qual as operadoras cada
vez mais concentram seus esforos em venda de planos coletivos, como estra1 Coparticipao: mecanismo financeiro de regulao que visa o controle de utilizao do
beneficirio e reduo de custos. O beneficirio paga operadora, alm da mensalidade, um valor adicional para cada procedimento realizado.
28
tgia de averso ao risco, como observado no aumento da carteira coletiva em

60% comparada individual em 26%, de planos regulamentados, ao longo de
dezembro de 2005 a junho de 2010. Isso porque se sabe que em planos coletivos h maior liberdade quanto recuperao financeira dos contratos e maior
pblico jovem e que a sustentabilidade econmico-financeira de longo prazo do
mercado de planos de sade depende da adequada relao entre os riscos e
os prmios cobrados (FIPECAFI, 2009), a qual s ser possvel se for respeitada
a formao de preo por faixa etria, originada da anlise atuarial anual fundamentada em Nota Tcnica.
O contrato entre a operadora e o beneficirio de curto prazo, somente 1 ano,
com excees superiores em contrataes por empresas, e podendo ser renovado anualmente. No momento que se estabelece suas condies, umas delas o
preo do plano, que foi definido na NTRP, e no se observa desequilbrio financeiro j que a precificao do aturio determinar o custo ideal pelas 10 faixas
etrias, ajustado s regras da ANS, de forma que a receita de mensalidade a ser
arrecadada esteja equilibrada com a previso dos custos para o prximo ano.
Porm, na renovao contratual do plano individual, a mensalidade a ser paga
ser reajustada por um ndice definido pela ANS para todo o mercado e no por
anlises atuariais na nova NTRP, em funo de mudana de custos da regio de
cobertura do plano e mudana da estrutura etria da carteira da operadora.
Da surge a contradio, o preo do plano de sade estabelecido em curto
prazo e com subsdio cruzado entre as faixas etrias. Porm, no contrato ficam
estabelecidas regras de longo prazo com os percentuais de reajuste por faixa
etria do beneficirio, sendo que o sistema no funciona no regime financeiro
de capitalizao, em que as mensalidades so definidas individualmente. Para os
planos individuais, j que as operadoras no tm a possibilidade de reviso de
preos pelo reclculo atuarial, o processo de envelhecimento das carteiras com
o aumento de tratamentos mais onerosos devido a doenas que acometem os
idosos passa a ser um problema real, j que esse fenmeno no observado
com a mesma intensidade em planos coletivos e so os reajustes deles que do
base para a apurao do ndice dos planos individuais.
De acordo com os executivos das operadoras, as regras de cobertura e reajuste
dos preos dos planos impedem a expanso da clientela devido a elevao das
mensalidades e resultam na sub-remunerao de servios prestados, na tentativa de reduzir os custos, gerando conflitos com os prestadores. Assim, alguns dos
debates giram em torno de discursos sobre as responsabilidades governamentais quanto reduo ou estagnao do mercado privado (BAHIA, 2005).
29
Tambm se discute sobre o impacto da movimentao dos beneficirios se fosse

possvel reajustar os preos das mensalidades de plano individual livremente
pelas operadoras. Pode vir a ocorrer entradas cada vez maiores de pessoas com
idade mais avanada, j os jovens, alm de no comprarem os planos, cancelariam os existentes, pois estariam pagando um valor muito acima de seu risco para cobrir o risco dos idosos, visto o subsdio cruzado existente. Ocorreria
uma seleo adversa, levando a um crculo vicioso de aumento de custos para
a operadora em decorrncia do envelhecimento cada vez maior da carteira de
beneficirios.
3. FONTE DE DADOS E ESTATSTICAS DESCRITIVAS

Sero avaliados os microdados com caractersticas dos beneficirios de planos
individuais e de despesas assistenciais de cada procedimento realizado por esses beneficirios, referentes ao perodo de 2003 a 2009. As bases de dados foram cedidas por operadoras de plano de sade de Minas Gerais, cooperativas
mdicas, representando, em 2009, 8,2% de toda a populao de beneficirios de
cooperativas mdicas de Minas Gerais e 4,4% da populao de beneficirios em
Minas Gerais.
3.1 Anlise Descritiva da Populao

A descrio do perfil etrio dos beneficirios e sua distribuio de acordo com
as caractersticas do produto contratado fornece um indicativo da utilizao e
gerao dos gastos assistenciais da carteira.
Em janeiro de 2010, a carteira possua em torno de 17% de beneficirios idosos,
contra 30% de jovens e 53% de adultos. uma distribuio elevada de idosos se
comparada proporo existente na populao brasileira de 10,8% observada
pelo Censo Demogrfico de 2010. J a razo de dependncia de idosos era de 33
idosos para cada 100 adultos. Essa medida torna-se importante, pois na composio dos preos existe o subsdio entre faixas etrias. Quando se estratifica
pelos tipos de produtos, observa-se que a maior parte est em planos regulamentados (quase 80%). Dentre estes, mais de 59% possuam planos que ainda
so comercializados pelas operadoras e os outros quase 41% possuam planos
no mais ofertados. Ademais, ressalta-se que a distribuio etria bastante
envelhecida nos planos no regulamentados por no poderem ser mais comercializados desde 1999.
30
Outras duas importantes caractersticas que influenciam os custos so: cobertura assistencial e existncia de coparticipao. Na carteira em anlise, verifica-se
que cerca de 70% dos beneficirios possuam planos coparticipativos em janeiro de 2010 e possuam planos na segmentao ambulatorial e hospitalar com
obstetrcia.
O envelhecimento da populao com planos individuais pode ser notado no banco de dados, assim como ocorre para todos os planos individuais em divulgao
pela ANS (Grfico 1).
Comparando-se o ano de 2010 em relao a 2003, a proporo de idosos passou
de 15,0% para 17,3% (aumento de 15,5%) e a razo de dependncia dos idosos
de 27% para 33%, o que representa um aumento de 22% em apenas 7 anos. Em
planos regulamentados e ainda comercializados, observa-se um envelhecimento mais acelerado, embora a proporo de idosos seja menor do que a carteira
total, passando de 5,5% para 7,7% (aumento de 39,6%) e a razo de dependncia
de 9% para 14% (aumento de 57%). Essa maior velocidade do envelhecimento
pode indicar a existncia de vendas de novos contratos a idosos em proporo
superior de jovens e adultos e no somente do envelhecimento natural da
carteira.
31
3.2 Anlise Descritiva das Despesas Assistenciais

O custo assistencial composto por trs componentes: preo, frequncia de utilizao e tipo de procedimento realizado, e sua variao o efeito combinado
destes fatores. A mudana do tipo de procedimento muitas vezes est ligada
incorporao de tecnologia. Procedimentos que necessitam de mais equipamentos, maior preciso dos diagnsticos e implicam menor risco das intervenes,
permitem tratar doenas antes incurveis, o que prolonga a vida e leva a gastos
adicionais. Tambm torna maior nmero de pessoas elegveis a procedimentos
que antes no podiam ser realizados por risco elevado (IESS, 2010a). J a fre
quncia de utilizao pode mudar por alteraes de comportamento individual,
da composio etria da carteira (idosos demandam mais servios de sade) e
da proporo de beneficirios em planos com mecanismos de regulao que
inibem a utilizao indevida.
importante ressaltar que no mercado de sade suplementar o preo dos procedimentos nem sempre aumenta anualmente na mesma proporo da inflao, podendo ser inferior ou superior a essa. Alguns procedimentos tambm
ficam com os preos congelados por algum perodo e depois so reajustados em
ndices variados, conforme informao das operadoras.
3.3 Despesa Assistencial por Beneficirio Exposto de 2003 a 2009

Uma primeira dificuldade na comparao temporal a mudana da composio
da carteira de beneficirios, pois cada grupo gera um custo assistencial, seja pelo
grau de cobertura de procedimentos assistenciais ou influncia da utilizao.
Assim, foi necessrio padronizar os custos mdios anuais por beneficirio, pois
o estudo tem interesse nas despesas totais da operadora e tomou-se por base a
proporo de beneficirios de 2009 em cada grupo definido.
Posteriormente, uma segunda dificuldade apurar os aumentos reais das
despesas, devendo-se corrigir os preos anuais dos procedimentos at 2009.
Entretanto, no fcil obter esse dado, pois os reajustes so aplicados em pocas distintas em cada operadora, no seguem uma tendncia e no possuem
um padro aplicado a cada procedimento, devido negociao diferenciada
com cada prestador de servio. Portanto, uma opo analisar limites, ou seja,
avaliar a variao real mxima, se for desconsiderada a inflao dos preos dos
procedimentos, e a variao real mnima se forem considerados que os preos
seguem a inflao do setor sade (que toma por base os custos ligados sade
de forma geral).
32
Para comparao da evoluo real dos custos por beneficirio, corrigindo pela
inflao at 2009, foram adotados diferentes ndices inflacionrios. A Tabela 1
oferece uma ideia geral de que, caso as negociaes de reajustes das operadoras do banco de dados tenham seguido o aumento de preos com base na inflao, ainda assim h um aumento real das despesas ao longo do perodo. Esses
aumentos teriam sido causados pelas outras duas componentes da formao
das despesas: aumento da frequncia de utilizao e mudana de utilizao por
procedimentos mais caros.
Observa-se que o crescimento foi suave, no sendo desproporcional entre os
perodos, exceto em 2004, quando houve grande aumento causado pelos custos hospitalares, pois o setor hospitalar estava sem reajustes h alguns anos e
houve a negociao com as operadoras. De acordo com dados do IESS (2010b), a
variao das despesas mdico-hospitalares de planos individuais que representam cerca de um quarto do mercado, tambm esteve superior ao IPCA nos anos
de 2007 a 2009. Para comparao com os dados da Tabela 1, sem correo pela
inflao, o IESS (2010b) apresentou uma variao anual de 8,1%; 10,2% e 12%
nos anos de 2007, 2008 e 2009, respectivamente, bem prximas do detectado
no presente estudo.
33
3.3.1 Frequncia de utilizao e preo mdio por evento de 2003 a 2009

Apurado o aumento real no custo mdio mensal por beneficirio, desde que o
preo dos procedimentos tenha seguido no limite a inflao de servios sade,
interessante investigar quais eventos causaram maior impacto e se foi devido
somente ao aumento da utilizao ou se os preos mdios se modificaram indicando alguma mudana de tipo de procedimento realizado2.
Na anlise das consultas realizadas pelos beneficirios entre 2003 e 2009, houve
pequena variao da frequncia de utilizao anual e seu preo mdio praticamente no teve aumento real. A respeito dos reajustes que foram negociados
com os prestadores, o valor da consulta o nico evento para o qual as operadoras que compem o banco possuem informao do reajuste real aproximado
aplicado no perodo de 2003 a 2009, o qual variou 55,5% (de R$ 27,00 a R$ 42,00),
percentual prximo inflao acumulada do perodo.
Sobre os exames, houve grande aumento da frequncia de utilizao anual
(28,7%) e seu preo mdio teria sofrido reajustes menores do que a inflao do
perodo (13,7%). Outra especulao seria a de que o reajuste pode ter seguido a
inflao, mas o aumento da utilizao ser causado por maior quantidade de exames de baixo custo, fazendo o valor mdio cair, mas tambm pode estar influenciada pelo suave envelhecimento da carteira, embora a quantidade de consultas
realizadas por beneficirio no demonstre o mesmo comportamento, indicando
que no foi s isso a causa do aumento da utilizao dos exames.
Nas internaes, houve grande aumento da frequncia de utilizao (12,3%) de
2004 em relao a 2003 e, posteriormente, sofreu quedas at 2009. Porm, a
utilizao de 2009 permaneceu acima de 2003 (4,5%). Recorda-se que a utilizao veio caindo, mesmo com evidente envelhecimento da populao. O preo
mdio ficou pouco abaixo da inflao (-1,1%), se avaliarmos somente de 2004 a
2009 para eliminar o grande aumento real em 2004 (24,2%), que pode ter sido
influenciado pela hiptese de comportamento preventivo dos beneficirios, com
indcio de ter ocorrido nesse banco de dados, pois houve aumento de utilizao
dos exames, e terem ocorrido internaes mais simples devido a menores complicaes do tratamento. A causa da variao nos gastos no foi pela proporo
de beneficirios em planos com acomodao enfermaria e apartamento, pois
esta se manteve.
2 Foram padronizadas as frequncias de utilizao e custos mdios dos procedimentos

com base na proporo de beneficirios de 2009 em cada grupo.
34
Em relao s terapias e demais atendimentos ambulatoriais, houve aumento

real expressivo de 53,6%, possivelmente causado pela ampliao de cobertura
do rol de procedimentos da ANS em 2008. Entretanto, sem uma contribuio
expressiva para o aumento real da despesa total, pois somente representam
15% dessa despesa.
Quando se analisa o aumento dos custos por faixas etrias, verifica-se que as
utilizaes apresentam um crescimento exponencial, tomando como exemplo
o ano de 2009 (Grfico 2). Para os valores mdios, observa-se que os exames
apresentam aumento entre as idades adultas e queda nas idades avanadas,
indicando que exames mais complexos so realizados na faixa etria adulta para
diagnstico de tratamentos mais onerosos. J as internaes oscilam no decorrer da vida, mas sempre com tendncia ao aumento com o avano da idade.
35
4. METODOLOGIA
Para mensurar o impacto financeiro do envelhecimento em planos individuais,
ser feita uma projeo da populao de beneficirios, de suas despesas as
sistenciais com procedimentos mdico-hospitalares e de suas mensalidades, no
perodo de 2010 a 2030, considerando as diferenas dos grupos etrios.
As projees sero realizadas para grupos estratificados segundo as categorias
de plano definidas: (1) no regulamentados; (2) regulamentados sem coparticipao; (3) regulamentados com coparticipao. O mtodo o de coorte-componente, que consiste em projetar anualmente, ou intervalos de 5 anos, o nmero
de nascimentos, mortos e migrantes, a partir de um conjunto de premissas adotadas para as componentes demogrficas fecundidade, mortalidade e migrao, adicionando-os para formar um novo vetor de populao (FGOLI, 1998). O
clculo repetido para cada ano de projeo conforme Shryock e Siegel (1976
apud FGOLI, 1998).
Sero realizadas duas abordagens a fim de testar a robustez dos resultados.
A primeira trata-se de projeo dos gastos com efeito demogrfico puro, utilizando-se do mtodo de taxa fixa, em que o custo por beneficirio e faixa etria
permanece constante e s h variao do tamanho e estrutura da populao.
J na segunda ser adotado o mtodo de taxa varivel, com variao ao longo
dos anos dos custos por beneficirio e faixa etria. Para as duas abordagens,
necessrio definir qual ser a despesa assistencial inicial por beneficirio e em
faixas etrias. Tambm, visto ser um estudo de impacto financeiro, dever ser
definida a mensalidade inicial e sua taxa de variao, avaliando a cada ano qual
foi o lucro ou prejuzo apurado.
As projees dos gastos e receitas por beneficirio sero realizadas considerando unicamente as variaes reais ocorridas no perodo, ou seja, sem variaes
inflacionrias. Deste modo, os valores monetrios apresentados nos resultados
referem-se a valores nominais.
Supe-se que o resultado encontrado a cada ano ser destinado a um fundo de
reserva remunerado. Assim, os resultados positivos so acumulados e os negativos sero pagos com o montante do fundo, at a sua extino. Portanto, a definio de quantos anos a operadora permanece solvente com o envelhecimento
de suas carteiras individuais, dar-se- pelo ano de extino do fundo e no pelo
ano que os prejuzos anuais comearem a surgir, ganhando a operadora alguns
anos de flego. Sero tambm apresentados os resultados sem suposio de
criao desse fundo, j que normalmente no so comuns nas prticas das ope-
36
radoras quando no so obrigatrios pela ANS. O fundo de reserva constitudo

da seguinte forma:

(4.1)
onde:
i taxa de rendimento do fundo, a taxa de juros;
Fundot 1 fundo no ano t-1 somente ter rendimentos quando for positivo.
Apresenta-se tambm o montante de prejuzo trazido a valor presente, descontado anualmente at 2009 pela taxa de juros de 6% ao ano e desconsiderando a
criao do fundo de reserva, da seguinte forma (MANO; FERREIRA, 2009):
(4.2)

onde:
i o ano de projeo;
n quantidade total de anos projetados.
Cabe registrar que a taxa de 6% foi utilizada, pois o papel soberano, disponibilizado pelo Governo ao mercado, est atrelado a ndice de preo pago atualmente
a uma taxa de juros de 6% + IPCA3.
4.1 Premissas Adotadas para a Projeo

4.1.1 Taxas de rotatividade dos beneficirios
As componentes demogrficas sofrero algumas modificaes para que as projees estejam mais bem adequadas realidade do setor de sade suplementar. A taxa de fecundidade no adequada, pois a entrada de beneficirios nos
planos ocorre em qualquer idade. Em relao mortalidade, as sadas ocorrem
tanto por morte como por sada voluntria. J a migrao poderia ocorrer entre
planos da operadora, mudando a cobertura do beneficirio. Porm, essa prtica
3 Informao adquirida com o diretor geral Joo Rodarte, da Plurall Consultoria, em
13/6/2011 e recomendada por ele.
37
no tem como ser avaliada pelo banco de dados, mantendo-se fixa a proporo
de beneficirios nas coberturas existentes no incio da projeo.
Para melhor entendimento do comportamento do crescimento da populao,
foram calculadas as taxas de crescimento anual r. A Tabela 2 mostra que o comportamento bastante errtico ao longo dos anos para todos os tipos de planos
em estudo ou em Minas Gerais e no Brasil. Somente no plano no regulamentado observa-se uma tendncia de decrescimento mais consistente. Esse comportamento e a quantidade reduzida de anos no banco inviabilizam a estimao da
taxa de crescimento atravs de mtodos de tendncia, como sries temporais.
Nesse contexto, foi adotada como premissa da taxa de entrada e sada somente
a variao anual mdia mais recente dos ltimos trs anos e mantida fixa em
todo o perodo projetado, exceto para o grupo de beneficirios de planos regulamentados sem coparticipao em que se adotou a taxa de 2009, pois o grupo
possui taxas com oscilaes ainda maiores.
Os grupos etrios foram construdos em intervalos de 10 anos, at os 79 anos,
obtendo um maior nmero de beneficirios por faixa, para minimizar a volatilidade das taxas calculadas. Porm, a faixa etria de 0 a 9 anos foi subdividida entre a idade de at 11 meses e 29 dias e de 1 a 9 anos, pois as entradas at 1 ano
guardam relao com o montante de beneficirios em idade reprodutiva. Para a
ltima faixa (80 anos e mais) foram adotadas as probabilidades de morte da tbua de vida americana AT-2000 por idade simples at a idade limite de 115 anos.
38
4.1.2 Taxa de variao das despesas assistenciais

Conforme j descrito no item 3.2.1, para a apurao da variao das despesas
assistenciais deve-se padronizar as despesas por beneficirio pela composio
da carteira, tomando por base a proporo de beneficirios de 2009 em cada
um desses grupos. Em seguida, apuram-se os aumentos reais da despesa mdia
por beneficirio padronizada, corrigindo a despesa anual pelo IPCA da Regio
Metropolitana de Belo Horizonte em Servios de Sade at 2009.
Para a projeo pelo mtodo de taxa varivel, adotou-se a variao mdia anual
de 2004 a 2009 dessas despesas corrigidas pela inflao e fixas em todo o perodo de projeo. Entretanto, foi definido que, para aquelas faixas etrias em
que a taxa ficou negativa, ser adotado que no haver aumento de custos nas
projees, ao invs de reduo. De tal modo, somente de 40 a 69 anos haver
aumento real das despesas e uma das explicaes pode estar ligada aos tipos
de doenas crnico-degenerativas que acometem esse grupo e possuem tratamento de longa durao e custos altos, pois constantemente empregada mais
tecnologia no setor. A partir de 70 anos, possivelmente no haveria aumentos
na despesa mdia, por haver tratamentos menos agressivos e s vezes no ser
empregada toda a tecnologia disponvel, pois o beneficirio no suportaria o
tratamento (MILLER, 2001).
4.1.3 Taxa de variao das mensalidades dos beneficirios

Foram avaliados os reajustes autorizados pela ANS para as mensalidades de planos individuais desde 2003. Cabe registrar que a Agncia tem se alertado, conforme suas divulgaes, para os aumentos de custos com o envelhecimento das
carteiras de plano de sade. Esse efeito, inclusive, j pode ser observado pelos
ndices de reajustes autorizados em julho de 2011 de 7,69%, que foi superior ao
IPCA em Servios de Sade da RMBH. Portanto, nas projees foi definido que as
mensalidades no sofrero reajustes reais, assumindo que a ANS passar a autorizar reajustes ao menos para cobrir o efeito da inflao e no inferiores a ela.
4.1.4 Valor inicial da despesa assistencial por beneficirio exposto

No mtodo de coorte-componente toma-se como base a ltima informao disponvel antes da projeo. Entretanto, por haver grandes variaes das despesas
assistenciais por beneficirio e por faixa etria ao longo do perodo, ser adotada como inicial a mdia dessa despesa de 2004 a 2009, padronizada e corrigida
at 2009 pelo IPCA em Servios de Sade da RMBH.
39
Ressalta-se que no foi acrescida de margem de segurana estatstica, por j

se levar em considerao uma anlise mdia de vrios anos e no somente do
ano de 2009. Cabe registrar que essa margem normalmente empregada no
clculo atuarial de planos de sade, aplicando a Teoria do Risco Coletivo. Caso
a margem de segurana estatstica fosse somada mdia apurada como se
fosse considerada que a despesa sempre poder estar acima da mdia, o que
prejudicaria a projeo, quando na verdade, anualmente, a despesa mdia pode
estar tanto abaixo quanto acima da mdia.
4.1.5 Valor inicial da mensalidade por beneficirio

O valor inicial das mensalidades ser estimado, pois o banco no possui tal informao, de forma que no incio da projeo haja um equilbrio financeiro. O
ideal seria que a mensalidade fosse exatamente o valor da despesa assistencial
estimada por beneficirio e faixa etria de 10 em 10 anos no item 4.1.4. Porm,
necessrio ajust-la s regras da RN n 63/03 e aproximar prtica das operadoras. Para esse ajuste, tomou-se por base a quantidade de beneficirios em
2009 para redistribuir a despesa mdia de 10 em 10 anos pelas faixas etrias da
ANS e atender as regras de variao de valores entre as faixas, gerando a mesma
despesa total.
Tendo em vista que cada grupo possui uma variao distinta entre faixas etrias,
mas que as operadoras normalmente adotam um nico percentual de variao
em todos os seus planos, foram avaliados os percentuais do grupo com maior
nmero de beneficirios para tomar como base para os demais. As despesas foram ento ajustadas de forma a atender as regras da ANS e no ultrapassar 50%
entre uma faixa e outra. Isso em razo de muitas decises judiciais acharem abusivo os aumentos acima desse percentual, conforme consulta empresa Oliveira
Rodarte Advogados. Aps os ajustes, ocorre de algumas faixas etrias mais jovens subsidiarem as mais idosas. Cabe registrar que os planos no regulamentados no esto subordinados s regras de faixas etrias e suas variaes, mas
criou-se a situao hipottica de que todos os grupos seguem as atuais 10 faixas.
Os valores ajustados sero, portanto, as mensalidades adotadas para o ano inicial da projeo, definidas no conceito atuarial como mensalidade pura, que cobre somente o gasto com despesa assistencial da operadora. No entanto, em
alguns cenrios, optou-se por definir as mensalidades com acrscimo de lucro,
chamadas de mensalidade comercial, calculadas da seguinte forma:
40
(4.3)

onde:
MC a mensalidade comercial;
MP a mensalidade pura;
e lucro deve ser definido em percentual.
5. RESULTADOS
5.1 Projeo dos Beneficirios

Apresenta-se no Grfico 3 como ser o processo de envelhecimento das carteiras de beneficirios em planos individuais em estudo de 2010 a 2030. Em planos
no regulamentados ser muito mais acelerado, em funo de serem planos
que no podem ser mais comercializados, porm, representa um impacto menor sobre a carteira total, por ser uma populao que est reduzindo e ser
extinta. J a carteira de planos regulamentados est em crescimento devido a
novas vendas, mas tambm possuir a tendncia de envelhecimento, ainda que
em menor velocidade.
A proporo de idosos sobre a populao total era de 17,2% em janeiro de 2010
e pelas projees passar a ser de 17,7% ao final de 2010, 21,5% ao final de 2020
e 25,6% em 2030 e de 80 anos e mais ser de 3,6%, 7,3% e 11,6%, respectivamente. Ademais, a razo de dependncia de idosos crescer a uma velocidade alta,
33 idosos para cada 100 adultos em 2010, 39 em 2020 e 50 em 2030, com implicao sobre o resultado financeiro das operadoras, j que na composio das
mensalidades, usualmente, ocorre um subsdio das idades jovens para as idosas.
Se for avaliada a relao entre a despesa assistencial que ser despendida, em
2030 a despesa total dos idosos representar 1,5 vez a despesa dos adultos, sendo que eles sero a metade dos adultos. J se for avaliada a quantidade de procedimentos que sero realizados, tem-se que a quantidade de procedimentos
realizados pelos idosos ser mais do que a metade dos realizados pelos adultos.
41
42
5.2 Projeo das Receitas e Despesas Assistenciais

A apresentao dos resultados da projeo financeira ser feita comparativamente s duas abordagens definidas: mtodo de taxa fixa e de taxa varivel
das despesas assistenciais. Para cada abordagem foram criados 4 cenrios para
comparao das possibilidades que podero ocorrer ou podem j estar ocorrendo nas operadoras, variando as taxas de rotatividade e tipo de mensalidade
(Quadro 1).
5.2.1 Resultados com mensalidade pura e taxas de rotatividade

A variao do montante de despesas assistenciais superior de receitas com
mensalidades pelos dois mtodos, exceto para o primeiro ano de projeo no
mtodo de taxa fixa. Os resultados referentes ao mtodo de taxa varivel mostram variao das despesas superior variao obtida segundo o mtodo de
taxa fixa, variando de 3,2% at 6,5% e de 2,4% at 6,1%, respectivamente.
Diante desse comportamento, investigou-se a evoluo anual dos prejuzos originados e constatou-se que os prejuzos aumentam exponencialmente ao longo
de 2010 a 2030, segundo os dois mtodos empregados, com diferenas decorrentes somente dos montantes em valores monetrios. O aumento exponencial
esperado j que a carteira de planos individuais da operadora est em processo de envelhecimento e um maior grupo, portanto, gera despesas mais elevadas.
Outro ponto avaliado, e que tem relao com os prejuzos produzidos ao longo
dos anos, o aumento da relao entre a despesa mdia por beneficirio de
59 anos ou mais e a despesa mdia por beneficirio at 18 anos, chegando a
43
ultrapassar o limite determinado pela ANS de 6 vezes entre as duas faixas etrias
(Grfico 4).
De acordo com esse cenrio, no mtodo de taxa varivel, as operadoras apresentariam prejuzos financeiros j em 2010 nessa carteira de planos individuais,
enquanto no mtodo de taxa fixa sobreviveriam por 2 anos (at 2011). Cabe
registrar que o resultado preocupante, devido ao reduzido prazo para as operadoras manterem suas carteiras de planos individuais solventes.
Para os prejuzos anuais no serem verificados, necessrio reajustar as mensalidades anualmente em percentual pouco acima da inflao, variando de 2011 a
44
2030 entre 0,1% e 0,5%, pelo mtodo de taxa fixa, e entre 0,8% e 1,1%, segundo o
mtodo de taxa varivel (Grfico 5), devendo a ANS autorizar reajustes mais elevados do que o observado nos ltimos anos, para manter o equilbrio financeiro.
Quando TURRA (2001) analisou o sistema de transferncias intergeracionais
adotado pelo Governo em diversos programas sociais, adotando o mtodo de
taxa fixa, verificou que as receitas arrecadadas deveriam ser aumentadas ou as
despesas reduzidas, de forma que o resultado acumulado at 2050 (comparado
a 2000) fosse de 50% a mais do que o projetado, para o equilbrio financeiro
futuro. Ao se analisar o sistema de sade suplementar, conforme as projees
do presente estudo, verifica-se a necessidade de um reajuste acumulado das
mensalidades at 2030 de 8,2% e 23,4% no mtodo de taxa fixa e taxa varivel,
respectivamente (Grfico 5). Para projees at 2050, esses valores seriam de
17,0% e 47,3%.
5.2.2 Resultados com mensalidade comercial e taxas de rotatividade

Os resultados do item anterior no levaram em considerao um possvel lucro
j embutido nas mensalidades, normalmente em torno de 5%. O lucro destinado constituio de reservas tcnicas definidas pela ANS, investimentos e aumento de patrimnio para garantir a solvncia da operadora, no entanto, pode
estar sendo destinado ao pagamento de despesas assistenciais. Se isto estiver
ocorrendo, ainda assim, ocorrero prejuzos ao longo dos anos, embora mais
tardiamente. Nesse cenrio, as operadoras sobreviveriam por um tempo maior
(Tabela 3).
45
De acordo com o mtodo de taxa varivel, o equilbrio financeiro permanecer

no mximo at 6 anos sem a criao do fundo de reserva, se todo o lucro for
para pagar as despesas assistenciais, ou permanecer por 11 anos se este fundo
for criado. J com o mtodo de taxa fixa, a situao melhor e o prazo de sobrevivncia financeira das carteiras individuais ser de no mximo 15 anos sem
o fundo de reserva ou 31 anos com a presena do fundo. Embora este cenrio
parea menos preocupante, acredita-se ser mais prximo da realidade considerar aumentos das despesas per capita ao longo dos anos, segundo mtodo de
taxa varivel.
As operadoras de plano de sade se encontram em um panorama de pleno processo de capitalizao para constituio de provises tcnicas e aumento de patrimnio, definido pela ANS, e, possivelmente, no destinaro todo o lucro para
pagamento das despesas assistenciais. Alternativamente, e para comparao,
apresentam-se na Tabela 3 os resultados, considerando que somente parte do
lucro (por hiptese, 2%) cobrir o pagamento das despesas assistenciais.
5.2.3 Resultados com mensalidade pura e comercial e taxa de sada

Poderia ser questionado como as operadoras esto agindo para manter suas
carteiras equilibradas j que o mais provvel de estar ocorrendo so os cenrios
de taxa varivel e sem utilizao do lucro para pagamento das despesas assistenciais. Uma das estratgias que pode estar sendo utilizada a de manter a
carteira total de planos individuais e coletivos equilibrada. Assim, possivelmente
aplicam-se reajustes aos planos coletivos acima da necessidade financeira verificada, de forma que essa carteira apresente lucros que possam garantir a despesa de planos individuais.
46
Diante da incerteza com os reajustes financeiros da ANS, outro questionamento,

diante dos cenrios apresentados, at quando as carteiras de planos individuais sobreviveriam financeiramente caso esses planos no fossem mais comercializados. Para isso, criaram-se novos cenrios, considerando que somente
ocorrem sadas de beneficirios por morte e voluntariamente para testar a sensibilidade dos resultados.
Conclui-se que, na aplicao do mtodo de taxa varivel, a situao praticamente igual observada na movimentao de beneficirios com a continuidade
de comercializao. J no mtodo de taxa fixa ocorrem alguns ganhos de anos
relevantes de sobrevivncia financeira com a criao do fundo de reserva.
5.2.4 O impacto financeiro apurado a valor presente

Conforme Mano e Ferreira (2009), a proviso tcnica de mensalidades cor
responde parcela de mensalidades que deve ser colocada em proviso para
fazer face aos compromissos futuros da operadora com pagamento das despesas assistenciais. Embora nos seguros estruturados no Regime de Repartio
Simples no haja formao dessas provises, no sistema de sade suplementar
h a necessidade, pois as mensalidades so dimensionadas no sistema de mutualismo, em curto prazo, mas existe a controvrsia de serem contratos com
previses de longo prazo. Dessa forma, sem um reajuste anual adequado das
mensalidades, torna-se necessria a proviso para equilbrio financeiro das operadoras. A preocupao neste item a de sugerir s operadoras a constituio
de proviso tcnica de insuficincia futura de mensalidades, para no dependerem dos reajustes da ANS, tendo como sugesto um percentual generalizado a
todas as operadoras do segmento.
O montante de prejuzo trazido a valor presente descontado anualmente at
2009 pela taxa de juros de 6% ao ano e apresentado para os cenrios que consideram todas as taxas de rotatividade e desconsiderando a criao do fundo de
reserva. Entretanto, o foco avaliar o percentual do prejuzo a valor presente
sobre o montante total de mensalidades e despesas assistenciais das operadoras com as carteiras de planos individuais e coletivos, de forma anloga metodologia definida pela ANS para outras garantias financeiras previstas na RN n
209/09. Porm, entende-se que da atual garantia Margem de Solvncia deveria
ser descontado o montante da nova proviso.
A Tabela 4 apresenta esses valores separadamente at 2020 e 2030, por haver
mudana significativa ao inserir 10 anos a mais na anlise. Tendo em vista que os
planos de sade so contratados a curto prazo e no vitaliciamente, uma outra
47
opo em estudos futuros avaliar o tempo mdio de permanncia dos beneficirios para que o valor presente seja da projeo por esse tempo.
6. CONSIDERAES FINAIS
A regulamentao do setor privado de planos de sade foi de extrema importncia para preservar o bom atendimento da populao e proteger o consumidor
contra as prticas lesivas das operadoras de plano de sade. Entretanto, deve-se
ter como objetivo atingir uma situao ideal em que haja coberturas de sade
para todos, a preos admissveis e assegurando-se condies mnimas de solvncia das operadoras. Questionar a forma com que se implementa a regulao
de preos em planos de sade no significa ser contrrio aos objetivos, mas sim
ter cincia que eles no sero alcanados por meio da imposio de limites extremos de preos.
48
Este trabalho, luz da legislao existente e da realidade das operadoras, discutiu

que o processo de envelhecimento das carteiras de planos de sade individuais,
aliado s mudanas epidemiolgicas e ao aparato regulatrio da ANS, coloca
desafios para o mercado de sade suplementar. As implicaes advindas desse
processo no esto relacionadas ao nmero absoluto de idosos, mas sim ao seu
peso relativo na populao total de beneficirios, tendo em vista a estrutura de
tarifao, conjugada poltica de reajuste financeiro definida pela ANS.
Nas regras de preos por faixa etria, se no houvesse a limitao de variao de
valor conforme as faixas, as operadoras poderiam estabelecer o valor das mensalidades de acordo com o custo de cada faixa, buscando o equilbrio atuarial e
financeiro. Somado a isso, se aps a contratao do plano a operadora comear
a ter uma mudana de sua estrutura etria de beneficirios, com envelhecimento da carteira, haver um desequilbrio financeiro e atuarial.
Isso ocorre porque os valores inicialmente previstos na contratao dos planos
seguem a Nota Tcnica Atuarial, a qual no tem previso de mudana do perfil
de beneficirios ao longo dos anos por se tratar de estrutura de tarifao basea
da no mutualismo. Por fim, aos planos individuais sempre foi determinado que
somente poderia ser aplicado sobre as mensalidades o reajuste mximo divulgado anualmente pela ANS para todo o mercado sem permisso de ultrapassar
esse limite, ainda que seja verificada a necessidade por anlises atuariais.
Porm, com o envelhecimento das carteiras de planos individuais, este conjunto de regras torna-se uma grande camisa de fora para as operadoras. Nesse
contexto, o trabalho buscou verificar de que forma as mudanas demogrficas,
isoladamente (mtodo de taxa fixa) e em conjunto com alteraes nas despesas assistenciais por beneficirio (mtodo de taxa varivel), afetaro o equilbrio
econmico-financeiro dessas carteiras no futuro. Entendendo-se que, apenas
com embasamento terico-metodolgico bem fundamentado, possvel propor
mudanas.
Cabe ANS verificar a possibilidade de aumentar o limite de 6 vezes das mensalidades, por ser essa a tendncia observada, alm de autorizar reajustes mais
elevados do que os observados nos ltimos anos, sendo pouco acima da inflao. Poder ainda mudar o modelo de reajuste, determinando s operadoras
que seja elaborada uma nota tcnica atuarial de reajuste anual de toda carteira
individual.
Contudo, para as operadoras no dependerem de mudanas por parte da ANS,
sugere-se um planejamento de aes que busque o controle das despesas assistenciais, se aproximando dos cenrios projetados pelo mtodo de taxa fixa, que
49
mostraram melhores resultados financeiros. Nessa circunstncia, importante

conhecer os impactos com os tratamentos de sade da populao idosa (a causa
e custo da internao, o tempo de permanncia hospitalizado e os custos com
procedimentos ambulatoriais).
Alguns investimentos so programas de promoo sade e preveno de
doena com servios ambulatoriais de menor custo, melhora na qualidade do
atendimento hospitalar para o paciente no retornar ao hospital, acompanhamento de casos crnicos, investimento com internaes domiciliares para melhor bem-estar do paciente e rede prpria para melhor dimensionamento dos
custos. Ademais, sugere-se a constituio de um fundo de reserva para manter o
equilbrio financeiro por um tempo maior e de proviso tcnica de insuficincia
de mensalidades.
Pode ser difcil alcanar esse objetivo, j que, a cada dois anos, ocorre aumento
de rol de procedimentos pela ANS e mais coberturas so permitidas utilizao dos beneficirios, podendo ocorrer aumento da utilizao como mudana
do custo dos procedimentos caso haja substituio por procedimentos de mais
alto custo includos no rol. Outra dificuldade que os resultados da implantao
de programas de promoo e preveno normalmente no ocorrem em curto
prazo. Dessa forma, as operadoras podem se sentir ameaadas financeiramente diante das regras impostas pela ANS e cogitar a ideia de paralisao da comercializao de seus planos individuais, tendo em vista que, pelos resultados
da projeo, a situao financeira um pouco melhor do que continuar com a
comercializao.
50
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53
I PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

Meno Honrosa
MTSYSTEM: UM SISTEMA DE INDICADORES

ESTRATGICOS DE DESEMPENHO PARA OPERADORAS DE
PLANOS DE SADE
Resumo do projeto de Dissertao de Mestrado apresentado ao

Programa de Ps-Graduao em Tecnologia em Sade da Pontifcia
Universidade Catlica do Paran, como requisito obteno do ttulo de
Mestre.
MTSystem: um sistema de indicadores
55
RESUMO
Nas ltimas dcadas, a sade suplementar vem passando por vrias transformaes. A implementao de novas tecnologias, impelida pelo crescimento da
indstria farmacutica, o envelhecimento da populao entre outros fatores tm
afetado diretamente a sobrevivncia das operadoras de planos de sade, com
influncia direta na taxa de sinistralidade. Esse estudo tem como objetivo a concepo de um sistema de informao executiva para gerar indicadores estratgicos, alicerado nas fases da auditoria em sade para operadoras de planos de
sade e no Balanced Scorecard BSC. A metodologia da pesquisa bibliogrfica
orientou a fundamentao conceitual com a viso geral da sade suplementar,
da auditoria em sade, sistema de informao executiva e o BSC. A pesquisa
aplicada identificou os processos crticos da auditoria em sade, contemplou a
anlise dos padres de informao de eventos assistenciais em vigor na sade
suplementar. Tambm foi criada uma parametrizao tcnica para os cdigos
e descries de eventos assistenciais, definidos os indicadores estratgicos de
desempenho e finalizando com a elaborao do prottipo do sistema de informao. Nos resultados so apresentados os testes do sistema em uma base de
dados simulados. Foram testados os indicadores estratgicos de desempenho,
indicadores de tendncia e relatrios executivos nas trs fases da auditoria em
sade. Como concluses verifica-se que o MTSystem til para equipes de auditoria e para os gestores de operadoras. Para as equipes de auditoria em sade de operadoras, pode contribuir na melhoria de processos internos, avaliao
da produtividade da auditoria. Para gestores pode representar uma ferramenta
para auxiliar com informaes on line, objetivas e oportunas nos processos decisrios de operadoras de planos de sade da modalidade mdico-assistencial.
Tambm permite uma viso global das informaes para implementao de iniciativas estratgicas, em busca da competitividade da operadora no mercado de
sade privado.
56
1. INTRODUO
Desde 1998, vrias transformaes legais ocorreram na sade suplementar.
Alm da regulamentao outros fatores interferiram no mercado inflacionando esse setor: o aumento do rol de coberturas assistenciais definidos pela ANS,
envelhecimento da populao, demandas jurdicas, presso da demanda, presso de ofertas, novas tecnologias e os custos da indstria farmacutica (BRASIL,
2002; BADIA; PIRES, 2008; MONTONE, 2003).
Entre 2007 e 2009, os ndices mdios de sinistralidade das operadoras ultrapassam 80%. Os altos ndices dos custos assistenciais podem comprometer o
equilbrio financeiro das operadoras (BRASIL, 2010). Na dinmica inflacionria
do mercado de sade suplementar tem relevncia pelo impacto financeiro no
poder aquisitivo dos consumidores, e nas mais adversas distores responsveis
pela elevao dos custos no mercado de sade (MENDES, 2009; CECHIN, 2009).
Para neutralizar os efeitos que refletem no aumento da taxa de sinistralidade as
operadoras de planos de sade adotam regras prprias isentas do processo regulatrio da ANS. Essas regras so conhecidas como o processo de microrregulao ou autorregulao, ou, ainda, regulao operativa e esto relacionadas
auditoria em sade (MALTA et al., 2004).
A auditoria tem papel primordial de garantir a qualidade da assistncia prestada e respeito s normas tcnicas, ticas e administrativas, previamente estabelecidas. Busca a oferta de assistncia de boa qualidade, manter equiparada a
relao custo-benefcio da assistncia, compatvel e equacionado aos recursos
financeiros disponveis pelo agente pagador (LUZ; DYNEWICZ, 2007; CALEMAN,
MOREIRA; SANCHEZ, 1998).
Na sade privada brasileira o mdico e enfermeiro auditor e equipes administrativas atuam nos processos operacionais, desempenhando um importante
papel de regulador, na qualidade dos servios prestados e respectivos custos
(PREGER et al., 2005). A auditoria em sade classificada quanto execuo em
trs fases (GOIS, 2005). A Auditoria prospectiva ou auditoria prvia possui carter preventivo e realizada antes do evento assistencial. Envolve os processos
operacionais de liberao prvia de procedimentos e processo de percia mdica
pr-operatria. A Auditoria concorrente acontece durante um fato ou processo
para acompanhar a execuo das atividades, garantir a qualidade do produto e
compreende o processo de visita hospitalar. A Auditoria retrospectiva avalia resultados e corrige eventuais falhas. Abrange o processo de conferncia de contas
mdico-hospitalares e o processo de percia ps-operatria (CECLIO et al., 2005).
57
Os processos de auditoria em sade iniciam com a solicitao de autorizao

de procedimentos at a emisso das faturas de contas mdico-hospitalares.
Permitem que sejam tomadas aes em carter preventivo e corretivo, possibilita a eliminao de potenciais no conformidades e irregularidades (ANS,
2009; BRASIL, 1999). Nos processos de auditoria em sade geram informaes
relativas ao uso de eventos assistenciais por beneficirios; por conseguinte, tm
ligao direta com o sistema de informaes das operadoras.
Um sistema de informao pode ser definido como um conjunto de componentes inter-relacionados, trabalhando para coletar, recuperar, processar, armazenar e distribuir informao com a finalidade de facilitar o planejamento, o controle, a coordenao, a anlise e o processo decisrio em empresas e outras
organizaes (LAUDON; LAUDON, 1999). Para Carvalho e Eduardo (1998), o sistema de informao proporciona uma ampla viso integrada de todas as reas da empresa, auxilia no processo decisrio, com a disponibilizao de dados
estrategicamente selecionados e de contedos relevantes. Os autores referem
ainda quanto necessidade de conhecer a origem das informaes, para garantir sua fidedignidade e relevncia. Essas informaes devem estar disponveis,
facilmente acessveis ou recuperveis, para possibilitar uma resposta adequada,
em tempo ideal, que permita subsidiar uma tomada de deciso por gestores.
O sistema de informaes possui caractersticas especficas e pode ser representado numa pirmide: i) Sistema de automao situado na base da pirmide;
ii) Sistema Operacional que processa a informao; iii) Sistema Gerencial que
contempla os Sistemas de Apoio a Deciso e Sistema de Informaes Gerenciais;
IV) Sistema estratgico que consiste no Sistema de Informao Executiva, est no
topo da pirmide (FURLAN et al., 1994).
O Sistema de Informao Executiva SIE consiste em um sistema altamente
interativo provendo os dirigentes e executivos com acesso flexvel informao para monitorar resultados das operaes e condies gerais do negcio. O
objetivo do SIE obter uma ferramenta capaz de atingir as metas e expectativas.
Inclui o monitoramento de informaes que analisem fatores crticos de sucesso, desempenho e andamento da empresa para a tomada de decises estratgicas pelos executivos da empresa. O SIE deve ser criado de maneira que sua
operao seja intuitiva e d legibilidade e compreenso dos resultados de forma
instantnea (BAUREN; MARTINS, 2001 apud ALTER, 1992). Na viso de Ducls e
Santana (2009), o SIE fornece medidas com indicadores e pode dispor de alertas
inteligentes. Os alertas podem ser gerados atravs de determinadas condies
com o objetivo de reduzir a variabilidade, identificar tendncias e detectar rapidamente situaes indesejadas. Os alertas mais simples so utilizados com
58
maior freqncia como anlises entre metas e resultados, como, por exemplo,
custos alm do planejado.
O uso da tecnologia da informao inclui mtricas que vinculem com o desempenho empresarial e permitam a sua justificativa e avaliao constante. Estas
mtricas formam os indicadores que podem estabelecer a relao direta e indireta entre o uso da tecnologia da informao e o desempenho empresarial
(ALBERTIN ALBERTIN, 2005).
Kaplan e Norton (1997) desenvolveram um instrumento denominado Balanced
Scorecard BSC, que traduz a viso e a estratgia da empresa num conjunto
de medidas de desempenho e objetivos estratgicos, organizados segundo
quatro perspectivas diferentes: financeira, do cliente, dos processos internos e
do aprendizado e crescimento. Tais medidas precisam refletir e materializar a
misso e estratgia da empresa. Na perspectiva financeira se estabelece as
metas financeiras e monitora se a estratgia da empresa est contribuindo para
a melhoria dos resultados financeiros. A perspectiva do cliente deve ser clara
quanto aos segmentos de clientes e mercado nos quais a organizao deseja
competir. Na perspectiva dos processos internos as organizaes identificam
os processos crticos para a realizao dos objetivos das duas perspectivas anteriores. Na perspectiva do aprendizado e do crescimento, o BSC enfatiza a
importncia de investir no futuro, no apenas em reas tradicionais e investimentos como novos equipamentos, pesquisas e desenvolvimento de novos produtos. Para crescer e atingir objetivos em longo prazo, as organizaes devem
investir em infraestrutura: pessoas, sistemas e procedimentos.
Os indicadores de desempenho fornecem informaes quanto ao desempenho
estratgico. Existem dois tipos de indicadores de desempenho: indicadores de
resultado e indicadores de tendncia. Os indicadores de resultado mostram
fatos que j ocorreram enquanto que os indicadores de tendncia sinalizam
resultados futuros. Os indicadores de desempenho diferem dos indicadores
gerenciais quanto meta a ser atingida e o nmero de indicadores (DUCLS;
SANTANA, 2009).
Alguns atributos so fundamentais para definir o grau de excelncia de um
indicador (DUCLS; SANTANA, 2009). Os atributos dos indicadores incluem a
construo de um instrumento de orientao tcnica, denominado ficha de
qualificao de indicadores. A ficha tcnica deve conter os seguintes atributos:
a conceituao, interpretao, usos, limitaes, fontes, mtodo de clculo, categorias sugeridas para anlise, dados estatsticos e comentrios. A validao dos
indicadores deve ser realizada por especialistas previamente definidos (BRASIL,
2002).
59
O sistema de informao executiva deve utilizar a tecnologia da informao

como recurso estratgico na gesto de operadoras, para gerar informaes que
reflitam em organizaes de sade dinmicas, abertas ao processo de aprendizagem e com competncia na tomada de decises estratgicas.
O presente estudo prope a concepo de um sistema de informao executiva
para a gerao de indicadores estratgicos de desempenho, nas perspectivas
financeiras e de processos internos do BSC, para auxiliar os gestores de operadoras de planos de sade a tomar decises estratgicas.
2. METODOLOGIA
O MTSystem um sistema de informao executiva direcionado aos gestores
de qualquer modalidade de operadora de plano de sade. Est fundamentado
nos processos operacionais da auditoria em sade e no Balanced Scorecard. A
construo do Prottipo MTSystem foi conduzida em quatro etapas distintas: i)
a identificao dos processos crticos; ii) a definio dos indicadores estratgicos
de desempenho; iii) a elaborao do prottipo do sistema de informao; e iv) a
apresentao da informao ao usurio.
2.1 Identificao dos Processos Crticos

A definio dos processos crticos segue duas perspectivas de desempenho: financeiras e de processos internos (KAPLAN; NORTON, 1997). Na identificao
dos processos crticos foram selecionadas as fases da auditoria em sade: auditoria prospectiva, concorrente e retrospectiva e seus respectivos processos internos. Na auditoria prospectiva utilizou-se os processos de liberao prvia de
eventos assistenciais e processo de percia pr-operatria; na auditoria concorrente o processo de visita hospitalar; na auditoria retrospectiva os processos de
conferncia de contas mdico-hospitalares e processo de percia ps-operatria.
A medida de desempenho para medir os processos crticos foi definida com base
na ocorrncia e custos dos eventos assistenciais e na produtividade da auditoria em sade, por sua influncia direta na taxa de sinistralidade de uma
operadora em sade.
60
2.2 Anlise dos Padres de Informaes de Eventos Assistenciais Adotados

em Sade Suplementar
Definidas as medidas de desempenho partiu-se para anlise dos padres de
informaes j existentes relacionados aos processos crticos e medidas de desempenho da auditoria em sade, suas fases e processos. Nesta fase foram efetuadas duas anlises:
a. das informaes padronizadas e coletadas periodicamente pela ANS
para as operadoras da modalidade mdico-assistencial: i) Sistema de
Informaes de Produtos SIP; ii) Sistema de Informaes de Beneficirios
SIB (ANS, 2007); iii) guias padro para a troca de informaes em sade
suplementar Guias TISS (ANS, 2007); iv) a terminologia Unificada da sade
suplementar TUSS (ANS, 2010); v) o rol de procedimentos e eventos em
sade (ANS, 2010).
b. das tabelas de eventos assistenciais adotadas por operadoras de planos de sade no padronizadas pela ANS: i) as tabelas de honorrios e
procedimentos mdicos, editadas pela Associao Mdica Brasileira e adotadas pelas operadoras; ii) tabelas de taxas e dirias, materiais e medicamentos, rteses, prteses e materiais especiais OPME, remoo, homecare,
por seu impacto nos custos assistenciais das operadoras de planos de sade; iii) cdigo de doenas: que consiste na tabela da classificao estatstica
internacional de doenas e problemas relacionados sade CID 10, adotada como padro em sade suplementar (BRASIL, 2010).
2.3 Parametrizao Tcnica dos Cdigos e Descries de Eventos

Assistenciais
Para padronizar os cdigos utilizados pelas operadoras das modalidades mdico-assistenciais foi adotada a planilha de relacionamento das tabelas publicada
pela ANS (ANS, 2010). Nesse estudo a referida planilha passou a ser denominada
de planilha da parametrizao tcnica com cdigos e descries de eventos assistenciais, relacionada ao rol de procedimentos mnimos obrigatrios para assistncia mdico-hospitalar da ANS. Cada cdigo da planilha da parametrizao
tcnica recebeu 10 parmetros adotados em sistemas de informao de operadoras e relacionados aos processos de auditoria em sade. Dois especialistas parametrizaram os 10 parmetros tcnicos de cada evento assistencial, pautados
nas variveis dos indicadores estratgicos de desempenho propostos no estudo,
resultando em 61.030 parmetros. Pela inexistncia de padres na data desse
estudo, criaram-se cdigos para dirias e taxas hospitalares, materiais, medicaMTSystem: um sistema de indicadores
61
mentos, OPME e homecare. O objetivo foi auxiliar nos clculos dos indicadores
estratgicos de desempenho da perspectiva financeira.
2.4 Definio dos Indicadores Estratgicos de Desempenho

Com base nas medidas de desempenho ocorrncia e custos dos eventos assistenciais e a produtividade da auditoria props-se 13 indicadores estratgicos
de processos internos, 7 indicadores estratgicos da perspectiva financeira, 3
relatrios executivos, de acordo com as fases da auditoria em sade (Quadro 1).
62
Para construo dos indicadores foram criadas vinte Fichas Tcnicas do

Indicador Estratgico, com onze atributos e suas respectivas descries como no
exemplo do Quadro 2. No tributo meta e interpretao a referncia de alguns
indicadores foi com base no Caderno de Informaes em Sade Suplementar
(ANS, 2010). Para outros indicadores, os especialistas definiram esses atributos
na planilha da parametrizao tcnica. O atributo correo foi proposto exclusivamente pelos especialistas, so relacionados aos resultados dos clculos dos
indicadores e o cumprimento ou no das metas predefinidas e com a simulao
dos alertas do prottipo MTSystem.
O MTSystem origina tambm trs relatrios de ocorrncia com a curva ABC, neste estudo denominado de relatrios executivos, com informaes de quantidade e valor, relativas aos prestadores de servios de sade contratados e eventos
assistenciais. De modo similar, para cada relatrio executivo criou-se uma ficha
tcnica com nove atributos e suas descries, e uma referncia de trs classes
para a interpretao dos resultados. A classe A, de maior importncia, valor ou
quantidade, corresponde a 20% do total em um dado perodo de tempo. A classe B, de intermediria importncia, quantidade ou valor, corresponde a 30% do
total em um dado perodo de tempo. A classe C, de menor importncia, valor
ou quantidade, correspondendo a 50% do total num dado perodo de tempo
(BARBIERE; MACHILINE, 2009).
2.5 Elaborao do Prottipo do Sistema de Informao

Definidos os processos crticos, o padro de informao, os indicadores estratgicos e seus atributos e os relatrios executivos, passou-se elaborao do
prottipo do sistema de informao. A primeira atividade foi criar a base de dados simulados, anloga ao mundo real para testar o prottipo do sistema de informao. A base de dados simulada incluiu: uma operadora de plano de sade,
com 7.899 beneficirios, 35 prestadores de servios de sade, 13 auditores em
sade e 278.650 eventos assistenciais pagos e liberados, distribudos entre os
anos de 2007, 2008 e 2009. As fontes, os processos e as consolidaes com vistas
construo do prottipo do sistema de informao MTSystem esto ilustradas
na Figura 1.
63
64
O termo d/w a abreviatura para a expresso inglesa data warehouse que geralmente implementa um modelo de dados multidimensional. A Figura 1 foi
seccionada verticalmente em trs partes. As duas partes mais esquerda so
apenas ilustrativas medida que o controle dos dados e processos estaria dentro do ambiente operacional da operadora de sade. A parte mais direita define as bases de dados e os processos necessrios para o MTSystem. Em termos
prticos, os dados de interesse para a gerao dos indicadores estratgicos de
desempenho e os relatrios executivos com a curva ABC so cpia do d/w da
operadora para o d/w da auditoria. Os registros copiados para o d/w da auditoria
so enriquecidos a partir dos critrios determinados na parametrizao tcnica.
Deste ponto tm-se todos os dados para gerar os relatrios, a anlise de grandes
volumes de dados e para obter informaes estratgicas que possam facilitar a
tomada de deciso.
65
O modelo supracitado parcial para as necessidades de um sistema real, todavia suficiente para representar os conceitos e as suas ocorrncias para a gerao das informaes estratgicas, objeto deste trabalho. Na sequncia, ser
ilustrado o prottipo do MTSystem por meio de dois diferentes diagramas UML
(BOOCH et al., 2005): diagrama de casos de uso e diagrama de componentes.
2.5.1 Casos e usos, e componentes do MTSystem

Em termos gerais, um sistema computacional um conjunto de componentes de
software interconectados de maneira a formar um todo organizado. Um sistema
de informao um sistema computacional, onde seus componentes interagem
com atores humanos que utilizam este sistema para alguma finalidade, e esses
atores esperam que o sistema se comporte de acordo com as maneiras previstas. Cada caso de uso especifica uma parte do sistema e uma descrio de
um conjunto de sequncias de aes, incluindo variantes realizadas pelo sistema
para produzir um resultado observvel. O conjunto de casos de uso de um sistema pode ser representado por meio de um diagrama UML (BOOCH et al., 2005).
Sua finalidade apresentar uma viso grfica das funcionalidades fornecidas
por um sistema em termos de atores, seus objetivos, representados por casos de
uso, e as dependncias entre os casos de uso. Deve-se precisar que a interao
entre os atores no mostrada no diagrama de caso de uso. Alternativamente,
a interao entre os atores pode fazer parte das premissas utilizadas no caso de
uso. Para o MTSystem tem-se onze casos de uso ou requisitos funcionais e
trs atores:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
importar dados do d/w da operadora;

salvar dados no d/w da auditoria;
sumarizar dados para a granularidade de tempo ms;
aplicar filtros de dados no d/w da auditoria;
gerar relatrio de indicadores estratgicos da auditoria prospectiva;
gerar relatrio de indicadores estratgicos da auditoria prospectiva
concorrente;
g. gerar relatrio de indicadores estratgicos da auditoria prospectiva
retrospectiva;
h. gerar relatrio de curva ABC;
i. gerar relatrio de curva ABC referente aos maiores solicitantes;
j. gerar relatrio de curva ABC referente aos maiores custos.
Os casos de uso supracitados so mostrados graficamente por meio da Figura
2. Esta ltima um diagrama de casos de uso, segundo a notao UML. Podese ler da seguinte forma o contedo de tal figura: o ator operador tem acesso
66
e pode comandar a importao de dados da operadora e salvar o resultado no

d/w da auditoria. O ator gerente tem acesso e pode comandar as geraes dos
relatrios executivos com a curva ABC: maiores solicitantes em termos de custos e eventos mais solicitados. O ator gestor tem acesso e pode comandar as
geraes dos relatrios de indicadores nas perspectivas financeiras e de processos internos da auditoria: prospectiva, concorrente e retrospectiva. Alm disso,
como o gestor uma especializao de gerente, ele tambm pode comandar as
funcionalidades do ator gerente.
A organizao modular do projeto MTSystem foi estruturada na forma de um
conjunto de componentes de software. Um componente a parte lgica e substituvel de um sistema ao qual se adapta e fornece a realizao de um conjunto
de interfaces (BOOCH; RUMBAUGH; JACOBSON, 2005). Em termos prticos, bons
componentes definem abstraes com interfaces bem-definidas.
As interfaces ligam os modelos lgicos e de projeto. As interfaces permitem a
criao da implementao de um componente usando componentes menores,
conectando as portas aos componentes. Pode-se ilustrar o uso de componentes
67
e portas por meio da seguinte situao cotidiana: um computador fornece diferentes portas para receber a conexo de um teclado, uma impressora, uma pen
drive. Os perifricos teclado, impressora e pen drive usam estas portas.
Esta noo de portas entre componentes de hardware foi estendida para o projeto de software na notao da UML (BOOCH et al., 2005). A Figura 3 mostra o conjunto de componentes de software projeto para o MTSystem. Os componentes e
suas interfaces so:
a. d/w operadora: este componente requer 5 interfaces para realizar a carga
de dados para a base de dados multidimensional da operadora. As interfaces so: ICusto para acesso aos dados de custo dos eventos assistenciais,
IEvento para acesso aos dados dos eventos assistenciais propriamente ditos, IPrestador para acesso aos dados dos prestadores, IAuditor para acesso
aos dados dos auditores, e IBeneficirio para acesso aos dados dos beneficirios e seus dependentes;
b. Extrator: este componente conecta-se interface IOperadora para realizar a
extrao dos dados do d/w da operadora;
c.
Importador: este componente conecta-se interface IExtrator para solicitar

ao Extrator a extrao dos dados da operadora, que faro parte do d/w da
autoria. Este componente conecta-se tambm interface IParametrizao
para extrair parmetros tcnicos que enriquecero os dados extrados da
operadora. Os dados importados e enriquecidos so armazenados no d/w da
auditoria por meio da interface IAuditoria. A granularidade do dado importante cada ocorrncia de um evento assistencial. A interface IImportador
est acessvel para o ator Operador;
d. Sumarizador: este componente conecta-se interface IOAuditoria. Esta interface permite a execuo de filtros que reduzem os dados para granularidade ms. O resultado da aplicao de cada filtro armazenado no d/w resumo por meio da interface IResumo. Os filtros so as expresses constantes
nos somatrios das frmulas dos indicadores. A interface ISumarizador est
acessvel para o ator Gerente e sua especializao Gestor.
e. OLAP: o ator gerente pode, por meio da interface IOLAP, solicitar a gerao
dos relatrios das curvas ABC por maiores solicitantes e por maiores custos.
Este componente conecta-se interface IOAuditoria. Esta interface permite
a execuo de filtros para a gerao de cada curva ABC;
f. Gerador: este componente conecta-se s interfaces IOResumo e
IInterpretador. Ele comanda o clculo de cada indicador. Os valores a serem substitudos nas frmulas dos indicadores so extrados por meio de
interface IOResumo. Os resultados das aplicaes das frmulas so repassados ao componente Interpretador, por meio da interface IInterpretador,
68
para aplicao das regras dos alarmes. Finalmente, um relatrio gerado e

devolvido ao Gestor contendo os indicadores e os seus alertas. A interface
IIndicador est acessvel para o ator gestor.
Para o usurio final, o interesse est efetivamente na apresentao da informao em formato compacto e legvel.
69
2.5.2 Apresentao da informao ao usurio

A apresentao e configurao da informao do MTSystem ao usurio envolve
diversas etapas. A primeira etapa a carga dos dados simulados para o d/w
auditoria, que em nmeros so: 7.899 beneficirios, 35 prestadores de servios contratados, 278.650 linhas de dados de liberao e pagamento de eventos
assistenciais referentes utilizao de beneficirios do perodo de jan./2007 a
dez./2009. Esta etapa contempla ainda a carga de dados da planilha da parametrizao tcnica. A segunda etapa consistiu em registrar no MTSystem as frmulas para cada indicador, assim como as regras dos alarmes. Esta etapa incluiu
tambm a pr-formao dos critrios das consultas ao d/w auditoria para a gerao dos relatrios executivos com a curva ABC. A terceira etapa concerne ao
uso do sistema propriamente dito para a gerao de relatrios.
O sistema permite consultas pr-formatadas, tomando como ponto de partida
a dimenso tempo, para os 20 indicadores estratgicos das perspectivas financeiras e de processos internos das fases da auditoria em sade. As informaes
so disponibilizadas de acordo com as fases da auditoria em sade: prospectiva, concorrente e retrospectiva. Assim as informaes de acesso ao usurio
so apresentadas de acordo com a fase da auditoria consultada pelo usurio,
apresentando em tela:
a. indicadores estratgicos sumarizados, seus respectivos alertas, Figura 4;
b. indicadores estratgicos de tendncia, Figura 4;
c. relatrios executivos com a ocorrncia dos eventos, Figura 6.
Como demonstrado na Figura 4, para o conjunto de indicadores, o usurio pode
visualizar os resultados dos clculos de cada indicador, comparado meta definida na ficha de orientao tcnica, representados por dois cones: um na cor
verde, indicador positivo; e outro na cor vermelha, indicador negativo. Associado
a cada cone nesta figura, um texto gerado e exibido ao clique do mouse, com
dois tipos de alertas: A1 e A2 que representam alertas aos resultados dos indicadores positivos ou negativos. A Figura 4 mostra ainda o significado das informaes disponibilizadas ao usurio e a tendncia futura do indicador a partir
de dados histricos, na forma de grfico, comparando a meta do indicador ao
resultado do clculo e uma curva de tendncia polinomial. A Figura 5 mostra o
significado das informaes disponibilizadas ao usurio.
70
71
Os Relatrios Executivos do MTSystem relativos ocorrncia de eventos assistenciais apresentam os resultados nas classes A, B e C. Podem ser visualizados
no por gestores, como no exemplo da Figura 6.
3. RESULTADOS E DISCUSSO
O resultado desse estudo consiste na criao do prottipo MTSystem, para operacionalizar o sistema de indicadores estratgicos nas perspectivas financeiras e
de processos internos do Balanced Scorecard. O sistema destinado aos gestores
de operadoras de planos de sade da modalidade mdico-assistencial.
Na construo do MTSystem foram atendidas as etapas propostas na metodologia: identificao dos processos crticos, definio dos indicadores estratgicos
de desempenho, elaborao do prottipo do sistema de informao e apresentao da informao ao usurio de forma compacta. Os testes das funcionalidades do MTSystem contemplou os 20 indicadores estratgicos e seus respectivos
alertas, indicadores estratgicos de tendncia e os trs relatrios executivos.
Para realizao dos testes foi utilizada uma base de dados simulada de 24 meses
de uso, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. Os testes foram
realizados para demonstrar as funcionalidades do sistema: a) os clculos dos
indicadores estratgicos da auditoria prospectiva; b) os clculos dos indicadores
estratgicos da auditoria concorrente; c) os clculos dos indicadores estratgicos
72
da auditoria retrospectiva; d) gerar grficos de tendncia; e, e) gerar os relatrios

executivos.
Os testes foram realizados nas trs fases da auditoria: prospectiva, concorrente e retrospectiva. Neste estudo, a ttulo de comprovao dos testes do prottipo do MTSystem sero demonstrados apenas os resultados dos Indicadores
Estratgicos da auditoria prospectiva com grficos de tendncia e Relatrios
Executivos da auditoria retrospectiva.
3.1 Clculos dos Indicadores Estratgicos da Auditoria Prospectiva

Os indicadores estratgicos da fase da auditoria prospectiva compreendem dois
processos crticos: liberao de procedimentos e percia pr-operatria. Nesta
fase, os indicadores estratgicos evidenciam os eventos assistenciais consultas,
exames complementares, procedimentos ambulatoriais analisados pela equipe da auditoria em sade antes de sua realizao pelo prestador de servios.
O MTSystem possibilita ao gestor consultas sumarizadas de nove indicadores
estratgicos de resultados com base na liberao e percia dos eventos assistenciais: I.1) taxa de consultas; I.3) taxa de exames complementares; I.5) taxa de
procedimentos ambulatoriais; I.7) taxa de internao hospitalar; I.9) ndice mdio de permanncia hospitalar; I.11) taxa de eventos assistenciais de alto custo
liberado; I.13) ndice de dias de internao em UTI; I.15) taxa de evento assistencial liberado pela auditoria tcnica; I.16) taxa de percia pr-operatria.
Os indicadores estratgicos da auditoria prospectiva representam o resultado
da quantidade de eventos assistenciais liberados e a produtividade da equipe
de auditoria em sade. Os indicadores taxa de consulta por beneficirio e taxa
de internao por beneficirio so monitorados trimestralmente pela ANS por
meio do SIP. Contudo, a periodicidade da coleta dos dados pela ANS, o tempo de
divulgao dos resultados e a generalizao tornam as informaes obsoletas e
no subsidiam o gestor de uma operadora para a tomada de decises.
No MTSystem a informao disponibilizada mensalmente, com dados especficos da operadora e auxiliam no processo decisrio. Os resultados dos indicadores I.1, I.3, I.5, I.7, I.9, I.11 e I.13 do MTSystem referem-se s despesas futuras
de curto prazo. Se esses indicadores estiverem acima das metas predefinidas,
o gestor poder efetuar planejamento oramentrio, implantar iniciativas estratgicas de curto e de longo prazo, objetivando a conteno desses custos
assistenciais.
Os indicadores estratgicos I.15 e I.16 referem-se produtividade da equipe de
auditoria. Quando abaixo da meta definida, podem representar baixa produtiMTSystem: um sistema de indicadores
73
vidade da equipe e refletir no aumento na taxa de sinistralidade da operadora

e despesas administrativas com pessoal. Neste caso, o gestor pode implantar
aes como a alocao de recursos contratao, demisso ou substituio de
pessoal, reviso de processos internos ou treinamento, para aumentar a capacitao e desempenho da equipe de auditoria.
A Figura 7 ilustra os resultados da base de dados simulada dos indicadores
estratgicos da fase da auditoria prospectiva, de janeiro a dezembro de 2009.
Conforme apresentado na metodologia, associado a cada cone mostrado nesta
figura, um texto gerado e exibido ao clique do mouse.
O resultado isolado dos indicadores insuficiente para a adoo de iniciativas

estratgicas. Contudo, os resultados podem estar relacionados a outros fatores
como: outros processos internos da operadora, a relao e negociaes da operadora com os prestadores de servios contratados, o perfil epidemiolgico dos
beneficirios e a sazonalidade dos eventos assistenciais. Estes fatores compem
outra funcionalidade do MTSystem, os alertas do sistema.
Os alertas do MTSystem so apontados a partir da confrontao do valor calculado com o valor da meta de cada indicador definido nas fichas tcnicas de
orientao. A Figura 8 ilustra os alertas do MTSystem para os indicadores estratgicos da auditoria prospectiva calculados sobre a base de dados simulados.
74
Nota-se que tais alertas referem-se apenas aos valores anuais de cada indicador,
expresso pela coluna total da Figura 5; os alertas mensais foram omitidos do
quadro por convenincia.
Os alertas so disparados automaticamente e visualizados pelo gestor. Caso a
meta do indicador estratgico esteja sendo atendida, este fato ilustrado por
meio do sinal (+), caso contrrio por meio do sinal (-). Alm disso, o gestor
informado em percentual distncia do indicador para a sua meta e ao a ser
tomada. Em casos reais, as metas e regras dos alertas podem ser redefinidas,
75
mediante levantamento de sries histricas, tornando o indicador mais fiel realidade da operadora.
Os indicadores de tendncia, outra funcionalidade do MTSystem, tambm foram
testados. Os indicadores de tendncia possibilitam uma viso de futuro relacionada a cada indicador. A tendncia representa o padro de crescimento, declnio
ou estacionalidade do indicador. Para efeito de previso, o gestor pode inferir
aes estratgicas de acordo com o comportamento do indicador. Alm disso,
pode analisar as oscilaes peridicas e regulares dos eventos em funo da sazonalidade. Neste caso, sugere-se que os indicadores de tendncia sejam monitorados, no mnimo, com 12 meses de anlises. Para ilustrar esta funcionalidade,
os Grficos 1 e 2 apresentam dois indicadores de tendncia na srie histrica de
2008 e 2009: I.1) taxa de consultas por beneficirio; I.3) taxa de exames complementares por consulta.
Conforme exposto nos Grficos 1 e 2, possvel visualizar a tendncia de cada
indicador, comparar a meta definida com os resultados apresentados no indicador, de acordo com o perodo de tempo consultado.
Foi evidenciado nos testes do MTSystem que os indicadores propostos nas trs
fases da auditoria so significativos tanto quando analisados de forma isolada
quanto combinados. Quando combinados, pequenas oscilaes ocorreram nas
metas dos indicadores. No mundo real, pequenas oscilaes podem representar
impactos financeiros de milhares de reais para a operadora e comprometer seu
equilbrio financeiro.
76
Os testes de funcionalidades do MTSystem para o clculo dos indicadores da

auditoria concorrente e retrospectiva foram similares em termos de resultados
e no sero apresentadas neste estudo.
3.2 Relatrios Executivos da Auditoria Retrospectiva

Os relatrios executivos so gerados para eventos assistenciais realizados e faturados. Em termos de gesto, significa responder s seguintes perguntas: Quem
o prestador contratado que mais tem solicitado eventos assistenciais? Quem
o prestador contratado que mais tem executado eventos assistenciais? Qual o
evento assistencial que mais tem sido pago pela operadora de plano de sade?
No MTSystem essas perguntas podem ser respondidas nos Relatrios Executivos
1, 2 e 3. O Quadro 3 ilustra os testes realizados no MTSystem, com um exemplo
de Relatrio Executivo 1 Ocorrncia de eventos assistenciais por prestador contratado solicitante de janeiro a dezembro de 2008. Os mesmos procedimentos
foram realizados para testagem dos demais relatrios executivos.
Neste estudo, entende-se por prestador contratado solicitante o profissional
ou servio de sade autorizado a prestar servio, mediante contrato formal, aos
beneficirios de uma operadora, responsvel pela solicitao de determinado
procedimento/servio de apoio ao atendimento prestado (ANS, 2007).
No Relatrio Executivo 1, na base de dados simulados mostra o exemplo de
como o gestor poder visualizar as informaes. No exemplo, os prestadores
77
das classes A e B, com o cdigo 1027 e 1026, representam mais de 53% das despesas da operadora, sendo necessrio um maior controle e implementao de
estratgias de controle de custos junto a estes prestadores.
Cabe salientar que na classificao ABC dos Relatrios Executivos 1 e 2, que as
classes A e B identificam os gastos dos prestadores que mais solicitaram ou executaram procedimentos. Estas informaes analisadas isoladamente, no refletem a real necessidade de monitoramento do prestador, sendo necessrias
algumas precaues, como anlise da especialidade mdica, sazonalidade dos
eventos assistenciais, alm dos valores gastos pelos prestadores.
O relatrio executivo 3 apresenta a quantidade e o valor total de eventos assistenciais liberados e pagos pela operadora. O Quadro 4 mostra os resultados simulados das classes A, B completo. Nos resultados da classe C por conterem 900
cdigos de eventos, utilizou-se apenas 4 exemplos para ilustrao. No Relatrio
Executivo 3 o gestor pode visualizar os dados gerais dos eventos assistenciais
78
mais solicitados e pagos por classes de eventos: consultas, exames complementares, procedimentos ambulatoriais ou internaes.
Os trs relatrios executivos propostos, corroboraram com as anlises dos resultados dos indicadores estratgicos e podem contribuir com o gestor na definio
de outras iniciativas estratgicas: descredenciamento de prestadores de servios, implantao de programas de promoo da sade e preveno de riscos e
doenas, programa de gerenciamento de beneficirios com doenas crnicas e
gerenciamento de riscos sade dos beneficirios.
Em resumo, o MTSystem possibilita ao gestor o acesso aos clculos de indicadores estratgicos de desempenho nas perspectivas financeira e de processos
internos das fases da auditoria prospectiva, concorrente e retrospectiva. Para
testar as funcionalidades do sistema foram medidos os 20 indicadores estratgicos de desempenho, com seus respectivos alertas e indicadores de tendncia e
os trs relatrios executivos com a classificao ABC. As informaes disponibilizadas pelo MTSystem podem representar um recurso estratgico ao gestor, com
informaes reutilizveis que subsidiem nos processos decisrios para reduzir
incertezas e buscar a melhoria de resultados.
79
4. CONCLUSO
A tecnologia da informao, com base no sistema de informao executiva, consiste em um recurso estratgico na gesto de operadoras, que por meio de mtricas permite avaliar o desempenho empresarial em tempo real, formadas por um
conjunto de indicadores estratgicos, podem contribuir no processo decisrio.
O presente estudo foi realizado com o objetivo de testar a viabilidade de um sistema de informao para a gerao de indicadores estratgicos de desempenho,
alicerado no BSC nas perspectivas financeiras e de processos internos da auditoria em sade, para auxiliar a tomada de deciso por gestores de operadoras
de planos de sade.
Para atender aos objetivos propostos foram elencados cinco processos crticos relacionados auditoria em sade e suas fases prospectiva, concorrente e retrospectiva por constiturem prticas microrregulatrias na conteno
dos custos assistenciais e na reduo da taxa de sinistralidade das operadoras
e seus reflexos nas perspectivas financeira e de processos internos do BSC. Na
sequncia foram definidas as medidas de desempenho com base na ocorrncia
e custos dos eventos assistenciais e a produtividade da auditoria. Estas resultaram na proposio de 20 indicadores estratgicos de desempenho e 3 relatrios
executivos das perspectivas financeira e de processos internos, construdos com
os atributos definidos na literatura.
O MTSystem foi testado com a importao dos dados simulados, o armazenamento dos dados no d/w da auditoria, das informaes e aplicao de filtros para
a gerao de relatrios relacionados aos indicadores estratgicos propostos. Os
relatrios do MTSystem contemplam um conjunto de 9 indicadores estratgicos
da auditoria prospectiva, 1 da auditoria concorrente e 10 da auditoria retrospectiva, nas perspectivas financeira e de processos internos do BSC. O prottipo
contemplou requisitos para o clculo de 20 indicadores estratgicos com alertas
inteligentes, indicadores de tendncia e relatrios executivos com a curva ABC,
atendendo aos objetivos elencados neste estudo.
Em termos de abrangncia, o MTSystem pode representar uma ferramenta de
auxlio aos gestores com informaes on line, objetivas e oportunas nos processos decisrios de mais de mil operadoras de planos de sade da modalidade
mdico-assistencial, atuantes no mercado para beneficiar cerca de 43 milhes
de beneficirios (ANS, 2010).
80
Para as equipes de auditoria em sade de operadoras, prprias ou terceirizadas,

o MTSystem pode contribuir na melhoria de processos internos. Para os gestores, para avaliar a produtividade das empresas de auditoria terceirizadas ou no.
Para os gestores de operadoras o MTSystem representa um sistema de informao executiva com informaes sumarizadas, dispensando a rdua tarefa
de analisar extensos relatrios gerenciais para obter informaes estratgicas.
Possibilita uma viso global das informaes para auxiliar na implementao de
iniciativas estratgicas em busca pela competitividade da operadora no mercado
de sade.
O MTSystem um prottipo testado em uma base de dados simulados, representando uma limitao do estudo. Para que o MTSystem cumpra seu objetivo
de sistema de informao no nvel estratgico e represente um recurso estratgico para o auxlio na gesto de operadoras de planos de sade, sugere-se:
a. testar o MTSystem em uma base de dados real de operadora de plano de
sade com reviso nos atributos dos indicadores metas, interpretao e
correes, base em sries histricas, perfil epidemiolgico dos beneficirios, abrangncia geogrfica da operadora, e outros fatores;
b. incluir e parametrizar tecnicamente todos os cdigos das diversas tabelas
de honorrios mdicos com eventos assistenciais adotadas na sade suplementar, constantes ou no no rol de procedimentos mnimos obrigatrios
da ANS;
c.
testar o MTSystem com emisso de relatrios com granularidade semanal,

quinzenal, para acompanhar eventos assistenciais que sofram a influncia
da sazonalidade;
d. elencar e propor indicadores para as quatro perspectivas do BSC, uma vez

que na relao de causa e efeito, o conjunto de indicadores propostos afetam as perspectivas do cliente e de aprendizagem e crescimento do BSC. Na
perspectiva do cliente, as mtricas j implantadas no MTSystem, centradas
em ocorrncias quantidade e custos de eventos assistenciais, j podem
refletir na reduo dos custos assistenciais e nos custos do plano de sade para o beneficirio. Na perspectiva de crescimento e aprendizagem as
mtricas estabelecidas podem fornecer subsdios a iniciativas estratgicas
relativas ao treinamento das equipes de auditoria e aprimoramento dos
processos internos;
81
e. realizar experimentos que verifiquem a sensibilidade dos indicadores para

avaliar se o indicador identifica corretamente as ocorrncias e custos dos
eventos assistenciais e a produtividade da auditoria em sade.
As sugestes supracitadas podem contribuir para que o MTSystem seja um recurso estratgico para monitorar as informaes por meio de indicadores, que
avaliem fatores crticos de sucesso, desempenho e andamento da empresa para
a tomada de decises estratgicas pelos executivos das operadoras de planos
de sade.
82
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86
II PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

1 lugar
ENSAIOS SOBRE A DEMANDA NO SETOR DE SADE

SUPLEMENTAR BRASILEIRO
Ana Carolina Maia
Resumo da tese apresentada ao curso de Doutorado em Economia do

Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da Faculdade de
Cincias Econmicas da Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito parcial obteno do ttulo de doutora em Economia.
Ensaios sobre a demanda
87
RESUMO
Esta tese constituda de trs ensaios que versam sobre diferentes caractersticas
da demanda por sade no Brasil. No primeiro artigo, Seleo adversa e a regulamentao do setor de sade suplementar, investigamos o comportamento da
demanda por planos de sade no setor suplementar ps-regulamentao, avaliando se as medidas de padronizao de cobertura, associadas s regras de precificao intensificaram a seleo adversa nesse mercado. Do ponto de vista terico,
mostramos que, diante de restries de apreamento, possvel a existncia de
um equilbrio com subsdio cruzado, desde que no haja manipulao da qualidade
dos contratos. Se a manipulao for possvel, o subsdio no se mantm e a manipulao uma forma de compensar as restries de apreamento. Empiricamente,
no observamos intensificao da seleo adversa de consumidores no mercado
ps-regulamentao, indicando que, ou o subsdio est se estabelecendo nesse
mercado, ou seguradoras esto usando algum artifcio para distorcer a qualidade
dos contratos. O segundo artigo, intitulado Risco moral no contexto de perda de
cobertura de seguro, apresenta evidncias da existncia de risco moral decorrente de mudanas no comportamento dos consumidores em um contexto inovador
na literatura. A hiptese de que consumidores, diante da antecipao da perda
do seguro tm incentivos para usar servios de assistncia sade independentemente de estar doente, gerando um excesso de uso em relao situao em que
no perderiam o seguro. A partir do acompanhamento longitudinal de beneficirios
pertencentes a uma carteira de plano de sade, identificamos situaes antecipadas
de perda do seguro e estimamos a utilizao de consultas e exames tendo em conta
a distncia para sada da carteira. Os resultados evidenciaram a existncia de risco
moral para os dois tipos de cuidado. Nos seis meses que antecedem a perda da
cobertura, ocorre um aumento de at 17% nas consultas mdicas e de 22% nos exames de diagnose. No terceiro artigo, Estudo longitudinal do efeito da idade e tempo at a morte em gastos com sade no Brasil, analisamos os determinantes dos
gastos individuais com sade. A populao avaliada constituda de indivduos com
mais de 40 anos de idade, beneficirios de um plano de sade, cujos gastos foram
acompanhados longitudinalmente durante 6 anos. O acompanhamento nos permitiu observar os eventos de morte e, retrospectivamente, calcular o tempo de vida
restante para a frao da populao no sobrevivente. A incorporao de tempo at
a morte fundamental, sobretudo em estudos com propsito de projetar gastos
futuros com sade. Os resultados mostraram que a proximidade da morte tem um
efeito importante sobre os gastos, chegando a um efeito marginal de 430% no ano
da morte. Nas variveis demogrficas, chamou ateno a importante diferena de
gasto entre homens e mulheres, que fica evidenciado com a incorporao das variveis associadas morte. Em mdia, homens tm um gasto inferior ao das mulheres.
Homens no sobreviventes, entretanto, apresentam um gasto mais elevado.
88
1. APRESENTAO
A sade e a assistncia sade emergiram no cenrio brasileiro como rea prioritria desde o marco constitucional de 1988, que estabeleceu o setor pblico
como financiador de um sistema de sade nacional, e reconheceu a atuao
privada de forma suplementar, resultando em um sistema misto de sade da
forma como conhecemos nos dias de hoje. A importncia econmica do setor sade resultado tanto da participao significativa do setor na economia,
quanto das questes que emergem das particularidades do mercado. A literatura internacional apresenta um desenvolvimento substancial na rea desde a
dcada 1960, quando economias mais desenvolvidas j vinham formalizando
algum tipo de poltica que garantisse o acesso da populao sade. As polticas so motivadas, sobretudo, pela considerao dos bens e servios de sade
como meritrios, uma vez que a sade afeta bem-estar individual e capacidade
produtiva. Atualmente todas as economias dispem de algum arranjo capaz de
oferecer assistncia sade para a populao. Desse modo, entender de que
forma indivduos e provedores influenciam a demanda fundamental.
Do ponto de vista do ambiente de mercado, o prmio Nobel Kenneth Arrow,
em 1963, sistematizou as caractersticas do mercado de assistncia e enfatizou
a forte presena da incerteza nesse mercado. A presena do risco, associado
a um ambiente de incerteza justificaria a ausncia de um mercado de seguro
sade completo, capaz de cobrir todos os riscos associados assistncia sade, sugerindo inclusive alguma atuao do governo no setor. A incerteza est
presente no lado da demanda na medida em que consumidores so incertos
quanto ao seu prprio estado de sade e quanto quantidade de assistncia
necessria para restabelec-lo, resultando em uma demanda individual irregular ao longo do tempo. Segundo Arrow, em parte, a incerteza est associada e
pode ser atribuda aos problemas de informao entre os agentes nesse mercado. Em arranjos de seguro sade, independente da estrutura de propriedade
associada ao provimento e financiamento, destacam-se os problemas de risco
moral e de seleo adversa. O risco moral decorre da assimetria de informao
entre segurador e segurado e entre segurador e provedor. No primeiro caso,
segurados tendem a usar com mais intensidade a assistncia sade, visto que
o custo marginal zero ou prximo de zero. Na relao entre segurador e provedores, estes podem tambm induzir um maior uso da assistncia, seja para
garantir maior remunerao, seja para auferir ganhos de reputao. Nas duas
situaes, o segurador no detm ou detm em menor nvel informao sobre
a necessidade de uso. A seleo adversa ocorre quando existem restries para
a discriminao dos tipos de risco por parte do segurador. Se informacionais,
89
estas restries significam que o segurador detm menos conhecimento que o

segurado sobre o tipo de risco individual, limitando a capacidade do seguro de
precificar e compartilhar adequadamente os riscos.
Especificamente em relao ao melhor entendimento das demandas por servios de sade, o trabalho seminal de Grossman (1972), foi o primeiro modelo
a descrever com propriedade o funcionamento da demanda individual tendo
como arcabouo a teoria do capital humano. O primeiro princpio que a difere da
abordagem econmica tradicional de que a assistncia sade uma demanda derivada, consumidores demandam bens e servios de sade como insumo
para a produo de sade, que requer, alm da assistncia, esforo e alocao
de tempo por parte do consumidor. Alm disso, sade interpretada como um
estoque, podendo ser analisada como um bem de consumo ou bem de capital.
Como bem de consumo, a sade faz com que as pessoas se sintam melhores,
e, como bem de investimento, a sade diminui os dias de incapacidade para o
trabalho, afetando, consequentemente, a gerao de renda. Ao longo do ciclo de
vida, o estoque de sade pode se depreciar mais rapidamente em determinados
perodos que outros, demandando maiores nveis de gasto para repor o estado
de sade. Dois tipos de choque esto presentes, o choque aleatrio no estado
de sade, que independe da fase do ciclo de vida, e o choque derivado da perda sistemtica de sade, fortemente associado ao processo de envelhecimento
individual.
Esta tese aborda a temtica da demanda, incorporando tanto o contexto do mercado, como os determinantes do modelo de Grossman (1972) para fundamentar
a demanda individual por assistncia sade no Brasil e est organizada em trs
artigos autocontidos. Os dois primeiros artigos tratam dos temas clssicos decorrentes da informao assimtrica e presentes em um contrato de seguro de
assistncia sade, seleo adversa e risco moral. O terceiro analisa a demanda
individual por assistncia sade, discutindo a incorporao de componentes
do ciclo de vida em um modelo de gasto com assistncia. Embora o arcabouo
bsico da demanda por sade e assistncia sade tenha mais de quarenta
anos, o mercado repleto de arranjos de provimento e financiamento diferenciados com incorporao constante de novas tecnologias, renovando constantemente a temtica da demanda a partir de diferentes experincias. Concomitante
ao dinamismo do mercado, o envelhecimento populacional, vivenciado ao redor
do mundo, frequentemente reportado como fator preocupante da sustentabilidade financeira do setor.
O primeiro artigo da tese denomina-se Seleo adversa e a regulamentao
do setor de sade suplementar e foi elaborado em coautoria com o professor
Pedro Pita Barros, da Universidade Nova de Lisboa durante o estgio de douto90
rado sanduche no primeiro semestre de 2009. No artigo, investigamos o impacto da regulamentao do setor de sade suplementar brasileiro sobre a seleo
adversa de consumidores no mercado. O marco regulatrio do setor de planos
de sade no Brasil se deu em 1998 com a criao da lei n. 9656/1998, seguido
da criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, em 2000. Para avaliar
os efeitos da regulamentao sobre a demanda de planos de sade, desenvolvemos uma abordagem emprica, com dados da PNAD de 1998, 2003 e 2008, e
terica sobre os efeitos da regulamentao no que tange a duas medidas especficas: padronizao da cobertura dos contratos ofertados pelas operadoras e
determinao de uma regra de precificao que estabelece restries discriminao completa dos indivduos segundo atributos de risco. A abordagem terica
do trabalho mostrou que possvel equilibrar o subsdio entre diferentes grupos
de risco, desde que o segurador no possa manipular a qualidade dos contratos
ofertados. J num ambiente com possibilidade de diferenciao dos contratos
pela qualidade, o equilbrio com subsdio no se mantm, e as seguradoras manipulam os contratos como forma de compensar as restries de apreamento.
Na simulao emprica, os resultados sugerem que a seleo adversa de consumidores no mercado ps-regulamentao no aumentou, e isso pode ser interpretado como um indcio de que o subsdio esteja se estabelecendo nesse mercado ou, partindo do segundo resultado terico, de que as seguradoras estejam
usando algum artifcio para distorcer a qualidade dos contratos. Na primeira situao, o envelhecimento acelerado da populao brasileira pode comprometer
esse esquema, na medida em que se alterem significativamente as propores
de jovens e de idosos. Na segunda situao, as seguradoras estariam piorando
o cuidado para os usurios com maior risco, o que significa que estes estariam
com cobertura pblica e possivelmente a seleo adversa se verificaria no sentido do setor pblico.
O segundo artigo da tese, intitulado Risco moral no contexto de perda de cobertura de seguro, testa a existncia de risco moral decorrente de mudanas
no comportamento dos consumidores em um contexto inovador na literatura. A
hiptese testada no trabalho de que, consumidores, diante da antecipao da
perda do seguro tm incentivos para usar servios de assistncia sade independentemente de estar doente, gerando um excesso de uso em relao situao em que no perderiam o seguro. A partir do acompanhamento longitudinal
de beneficirios pertencentes a uma carteira de plano de sade administrado
por uma autogesto Sabesprev identificamos situaes antecipadas de perda
do seguro e estimamos a utilizao de consultas e exames tendo em conta a
distncia para sada da carteira. Os resultados evidenciaram a existncia de risco
moral para os dois tipos de cuidado considerados. Nos seis meses que antecedem a perda da cobertura, observamos um aumento de at 17% nas consultas
91
mdicas e de 22% nos exames de diagnose. As consultas comeam a aumentar a

partir do quinto ms antes da sada da carteira, com pico aos dois meses. A alta
de exames se concentra entre um e dois meses antes da sada, evidenciando
que o efeito da proximidade da sada mais tardio sobre exames do que sobre
consultas, reforando a sequncia tpica de uso desses tipos de cuidado.
No terceiro artigo, Estudo longitudinal do efeito da idade e tempo at a morte
em gastos com sade no Brasil, analisamos os determinantes dos gastos individuais com sade. A populao avaliada constituda de indivduos com mais
de 40 anos de idade, beneficirios da mesma carteira de planos usado no artigo
2, cujos gastos com sade foram acompanhados longitudinalmente durante 6
anos. O acompanhamento nos permitiu observar os eventos de morte nessa populao e, retrospectivamente, calcular o tempo de vida restante para a frao
da populao no sobrevivente. A separao dos gastos entre sobreviventes e
no sobreviventes, tendo em vista o efeito significativo da distncia at a morte
sobre gastos, tem sido amplamente discutida na literatura da ltima dcada em
funo da sua importncia para projees de gastos com sade, a partir das mudanas demogrficas da populao. Como as taxas de mortalidade especficas
por idade tm se alterado ao longo do tempo, fundamental que perfis de gasto
por idade projetados incorporem os ganhos de longevidade. Os resultados mostraram que a proximidade da morte tem um efeito importante sobre os gastos.
O aumento de gasto observado desde 3 anos antes da morte, chegando a um
efeito marginal de at 430% no ano da morte. Com relao a atributos demogrficos, chamou ateno a importante diferena de gasto entre homens e mulheres, que fica evidenciado quando incorporamos o grupo de variveis associadas
morte. Em mdia, homens tm um gasto inferior ao das mulheres. Homens
no sobreviventes, entretanto, apresentam um gasto mais elevado.
Com os trs artigos, damos continuidade linha de pesquisa sobre o setor de
sade suplementar e microeconomia aplicada, voltada para a anlise das caractersticas do mercado de assistncia sade no Brasil.
REFERNCIAS
ARROW, K. J. Uncertainty and the welfare economics of medical care. The
American Economic Review, v. 53, p. 941-973, 1963.
GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health.
Journal of Political Economy, v. 80, n. 2, p. 223-255, 1972.
92
2. ARTIGO 1: SELEO ADVERSA E A REGULAO DO SISTEMA

DE SADE SUPLEMENTAR
2.1 Introduo
Na literatura sobre economia da sade, a seleo adversa e suas implicaes
no mercado de seguros tm sido relevantes desde a publicao do texto seminal de Rothschild e Stiglitz (1976). A seleo adversa ocorre quando o principal
no pode oferecer um contrato para cada tipo de agente, num ambiente de as
simetria informacional. Essa assimetria pode dever-se a restries legais ao uso
das informaes para discriminar os tipos, como tambm limitao do conhecimento entre as partes. Do ponto de vista terico, a seleo adversa resulta
em perdas de bem-estar social decorrentes da cobertura incompleta ou mesmo da excluso de determinados grupos de risco da populao (WILSON, 1977;
FINKELSTEIN, 2004).
Empiricamente, as evidncias sugerem que, de fato, a seleo adversa um fenmeno importante no mercado de seguro sade privado (BARRETT; CONLON,
2003; NEUDECK; PODCZECK, 1996). Em arranjos institucionais em que h seguro
privado, o problema da seleo adversa tende a ser mais importante, o que justifica intervenes que variam desde o estabelecimento de um sistema de sade
com financiamento totalmente pblico a um seguro sade privado compulsrio
(JOUMARD; CHANTAL, 2010). Na Holanda, por exemplo, o seguro sade compulsrio e oferecido por seguradoras privadas a um prmio community rating,
alm dos prmios e das contribuies baseadas na renda, administradas pelo
Risk Equalization Fund, que compensa as seguradoras com carteiras de risco mais
elevado (VAN DE VEM; SCHUT, 2008).
No Brasil, o financiamento do cuidado de sade misto, e, embora o setor pblico oferea cobertura universal e integral, cerca de 25% da populao opta por
adquirir alguma forma de cobertura por meio de seguro privado. Esse mercado
passou a ser regulado em 1998, pela Lei n. 9.656, e, em 2000, foi criada a Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS).
Entre os mecanismos regulatrios adotados no Brasil chamamos ateno para
a proposio de duas medidas especficas: a regra de apreamento e a padronizao do desenho de contratos mnimos. A regra de apreamento discrimina,
para dada cobertura contratual, o prmio de risco apenas segundo o critrio de
grupos de idade e fixa uma razo mxima entre os prmios do primeiro e do ltimo grupo etrio. Para padronizar os contratos, instituiu-se o plano de referncia
93
obrigatrio para todas as operadoras, e seu rol de procedimentos definido

periodicamente pela Agncia. Os demais planos constituem segmentos do plano
de referncia e no so de oferta obrigatria.
Esse conjunto de medidas pode acirrar problema de seleo adversa no mercado privado de planos de sade, sobretudo num cenrio de envelhecimento
populacional como o que o Brasil vem experimentando. Ao determinar essa regra de apreamento, a regulao prope um subsdio implcito entre e intra os
grupos etrios, forando um carter mutualista no sistema. Nesse caso, pode ser
que os indivduos mais jovens e, portanto, de risco mais baixo, optem por no
ter cobertura privada, resultando em maior participao dos grupos etrios mais
velhos na carteira de segurados dos planos privados. Esse movimento depende
da forma de adeso dos indivduos aos planos de sade privados, que pode ser
coletiva (atravs de pessoa jurdica) ou prpria (individual ou familiar). Na adeso coletiva, em geral, j est implcito um esquema de subsdios intergrupos de
risco, de modo que a seleo adversa decorrente dos mecanismos propostos
pela Agncia seria atenuada. Alm disso, importante mencionar que o cumprimento da regra de apreamento obrigatrio apenas para os planos de adeso
prpria, caso no qual a compra familiar e os indivduos so mais propensos a
aceitar um esquema de subsdio intergeracional.
Neste trabalho, analisamos como a regulamentao tem afetado as decises de
compra de planos privados de sade e a escolha de tipo de cobertura no Brasil.
Na abordagem terica, propomos um modelo de deciso individual em que o
espao de contratos restrito pelas regras de apreamento e padronizao propostas pela ANS. No exerccio emprico, a partir de uma estimao contrafactual,
analisamos como a regulamentao tem alterado a distribuio dos benefici
rios segundo os grupos de risco, mantendo fixas as caractersticas da populao. Utilizamos informaes provenientes da Pesquisa Nacional por Amostra
Domiciliar (Pnad) relativas aos anos de 1998, 2003 e 2008, que apresentam o
suplemento de sade.
Este trabalho contribui para a literatura na medida em que apresenta resultados
de uma poltica de subsdio cruzado no equilbrio de um mercado privado de
seguros.
A abordagem terica do trabalho (no detalhada nesta verso) mostrou que
possvel equilibrar o subsdio entre os grupos de risco, desde que a seguradora
no possa manipular a qualidade dos contratos. Isso depende da proporo entre os grupos de risco, da qualidade do setor pblico e do quo distante a regra
de apreamento est da razo entre os riscos. J num ambiente com possibilidade de diferenciao dos contratos pela qualidade, o equilbrio com subsdio no
94
se mantm, e as seguradoras manipulam os contratos como forma de compensar as restries de apreamento. Na abordagem emprica, os resultados sugerem que a seleo adversa de consumidores no mercado no aumentou, e isso
pode ser interpretado como um indcio de que o subsdio esteja se estabelecendo nesse mercado ou, partindo do segundo resultado terico, de que as seguradoras estejam usando algum artifcio para distorcer a qualidade dos contratos.
Na primeira situao, o envelhecimento acelerado da populao brasileira pode
comprometer esse esquema, na medida em que se alterem significativamente as propores de jovens e de idosos. Na segunda situao, as seguradoras
estariam piorando o cuidado para os usurios com maior risco, o que significa
que estes estariam com cobertura pblica e possivelmente a seleo adversa se
verificaria no sentido do setor pblico.
Aliada aos incentivos de acreditao e melhora dos sistemas de informao
das seguradoras, a recente introduo do programa de qualificao das operadoras promovida pela ANS tem possibilitado agncia regulatria uma melhora
do monitoramento dos contratos, o que tende a reduzir a possibilidade de distoro da dimenso de qualidade, sobretudo no mdio prazo.
2.2 Abordagem Emprica

Na abordagem emprica, propomos analisar como a regulamentao mudou a
cobertura de planos privados segundo os dez grupos etrios definidos pela regulamentao e quais foram as mudanas do tipo de segmento de cobertura
segundo os mesmos grupos de idade. Estamos interessados em verificar se essas mudanas foram diferentes entre os grupos de idade e se tenderam a um
aumento da participao dos grupos mais velhos e, portanto, com maior risco.
Esse tipo de resultado indica uma possvel intensificao da seleo adversa no
mercado ps-regulamentao.
Para avaliar os impactos da regulamentao, calculamos as mudanas na probabilidade de cobertura e na participao de cada segmento de cobertura antes
e depois da regulamentao. Fizemos duas comparaes: entre 1998 e 2003 e
entre 1998 e 2008. Para tanto, estimamos as probabilidades de cobertura e participao de cada segmento nos anos de 2003 e 2008 por grupo etrio, por uma
microssimulao contrafactual em que fixamos as caractersticas individuais de
1998 nos parmetros estimados para os anos de 2003 e 2008.
Propomos duas estimativas: na primeira, a escolha de ter plano e, na segunda,
a escolha do tipo de segmento do plano. Em ambos os casos, consideramos os
possveis contextos da escolha: contratos de adeso prpria e coletiva.
95
Inclumos variveis explicativas que refletem o risco, as caractersticas socioeconmicas e a oferta de servios de sade do setor pblico. Os atributos de risco
incluem caractersticas individuais (idade, sexo, estado de sade) e caractersticas da famlia que podem alterar a deciso individual. Os dados socioeconmicos so mensurados por informaes do chefe da famlia e da renda familiar
per capita, pois, em caso contrrio, teramos que excluir da anlise indivduos
dependentes.
Para modelar a deciso individual, supomos que seja um processo de escolha
discreta, com varivel dicotmica, que assume valor 1, na primeira estimativa,
se o indivduo compra plano ou seguro sade e, na segunda, se ele tem plano
com cobertura hospitalar, dado que tem cobertura privada. A varivel latente
associada a essa escolha no observada e corresponde utilidade esperada
do indivduo quando ele faz a escolha. O indivduo compra o plano de sade se
a utilidade esperada for superior auferida quando se vale de servios de sade
apenas pelo sistema pblico e compra plano com cobertura hospitalar quando
a utilidade esperada com esse tipo de cobertura superior utilidade sem ela.
Essa estimativa feita segundo um modelo logit (FAIRLIE, 2006).
Todos os desvios padro foram obtidos por bootstrap com 150 repeties, considerando-se recortes de subpopulaes de pesquisas amostrais com desenho
complexo1. Nesse tipo de recorte, preciso considerar as caractersticas da estratificao e dos estgios de seleo da amostra. Para recortes da amostra, seguimos a metodologia sugerida por West (2008). Basicamente, os autores propem
que a estimativa da varincia de um parmetro de um survey complexo deve
considerar a variabilidade das caractersticas de interesse baseadas no desenho
complexo original. Para preservar as caractersticas da varincia do desenho original, devem-se considerar todas as observaes, mesmo que o interesse recaia
sobre um recorte da amostra. Como alternativa para a soluo dessa questo,
os autores propem uma correo pelo peso final da unidade de observao de
modo que as observaes fora da subpopulao de interesse tenham peso igual
a zero. Associamos a essa metodologia o procedimento proposto por Kolenikov
(2010), para a estimativa por bootstrap no caso de amostras complexas.
Depois da estimativa do modelo logit, passamos anlise contrafactual, em que
combinamos os parmetros estimados para os trs anos com as caractersticas
individuais de 1998. O objetivo era obter a diferena entre as probabilidades mdias por grupos etrios entre o ano de 1998, que antecede o marco regulatrio
1 A Pnad tem plano amostral conglomerado em trs estgios: seleo dos municpios, seleo do setor censitrio e seleo do domiclio. As observaes com apenas um setor
censitrio por municpio foram excludas da anlise devido utilizao do bootstrap.
96
de setor, e os anos de 2003 e 2008. A partir desses resultados, verificamos se as

mudanas de probabilidade foram significativas e se foram diferentes entre os
grupos etrios.
Adotamos aqui a hiptese de que, entre os fatores institucionais ou no observveis que afetam a escolha e que variaram entre os anos, as medidas de controle
de precificao estabelecidas no marco regulatrio foram as nicas capazes de
alterar a chance de cobertura de forma diferente entre os grupos de idade. Os
demais efeitos possivelmente capturados no geraram impactos diferentes entre os grupos de idade. Em outras palavras, nossa hiptese de identificao
que, na ausncia das medidas regulatrias de regra de apreamento e controle
da cobertura dos contratos, no haveria diferenas na taxa de variao das probabilidades de cobertura segundo grupos etrios.
2.3 Resultados
A intensificao da seleo adversa entendida como a sada do pool de segurados dos indivduos de menor risco e a entrada dos de maior risco. Ou seja, uma
alterao da probabilidade mdia de adquirir plano, e relativamente maior nos
grupos etrios com maior risco.
Interpretamos a comparao com o ano de 2003, tendo em mente um resultado
ainda preliminar dos impactos da regulamentao do setor. Em 2008, supusemos uma maior acomodao do mercado, de modo que esse um resultado
mais consolidado do movimento ps-regulao. Essa interpretao est amparada no fato de que em 2003 as operadoras ainda estavam se adaptando s novas regras do setor, e, mesmo quanto qualidade da informao, a sistemtica
de monitoramento de contratos da ANS ainda no estava completa.
A Tabela 2.1 apresenta os resultados referentes estimativa da probabilidade
de ter plano de sade por adeso prpria para os anos de 1998, 2003 e 2008.
A anlise dessas mdias (probabilidades preditas) sugere que a seleo adversa no aumentou na carteira de beneficirios de planos privados individuais no
Brasil no perodo. Em 2003, a chance de pessoas mais jovens adquirirem plano
de sade individual era maior do que em 1998. Em 2008, a chance de adquirir
plano de sade individual diminuiu em todos os grupos etrios, mas essa reduo menor entre os mais jovens. Essas evidncias podem ser resultado da poltica de atrao de jovens, adotada pelas operadoras para compensar a prpria
regulamentao.
97
Na Tabela 2.2 mostramos as probabilidades de cobertura de plano por adeso

coletiva por grupo etrio. Vemos que as mdias so estatisticamente diferentes
em todos os grupos etrios e que nas duas simulaes a probabilidade foi menor. Esse decrscimo se mostrou importante em 2008, destacando-se o primeiro
e o nono grupo etrio. Entre os grupos etrios, as diferenas esto entre -13% e
-25%. O movimento da carteira entre os grupos etrios menos conclusivo do
que nos planos por adeso prpria. Como j mencionado, nos planos de adeso
coletiva, o efeito da idade menor em funo do tipo de precificao dos planos, que em geral no discriminam por idade, mas por um sistema de taxao
comum.
Na Tabela 2.3, vemos os resultados da estimativa da probabilidade de adquirir
plano com cobertura hospitalar na adeso prpria e coletiva, respectivamente,
por grupo etrio. Estamos interessados em identificar algum padro de mudana de determinado segmento de cobertura diferente entre os grupos etrios.
De modo geral, diminuiu a participao em planos hospitalares de todos os grupos etrios em ambas as formas de adeso. Isso sugere uma mudana do perfil
do tipo de ateno mdica coberto pelo setor privado, com ampliao da participao de contratos com cobertura parcial, e tambm mudana no tipo de cuidado que os indivduos que compram plano de sade esperam obter nos setores
pblico e privado. A ampliao da cobertura ambulatorial evidencia que a acomodao da regulamentao foi maior no tipo de contrato/cobertura oferecida
no setor privado, e os dados sugerem que h uma seleo de risco do cuidado
mais complexo (hospitalar) no setor pblico.
98
2.4 Concluses
Este trabalho investiga o impacto da regulamentao do setor de sade suplementar sobre a seleo adversa no mercado brasileiro de planos e seguros de
sade. A regulamentao imps restries legais ao uso de informaes para
99
discriminar tipos de risco e, com isso, taxar o prmio do seguro. Propomos uma
abordagem terica e emprica para os efeitos da regulamentao no que tange
a dois aspectos: padronizao da cobertura oferecida e determinao de uma
regra de precificao.
Consolidado com a criao da ANS, em 2000, o marco regulatrio brasileiro do
setor consistiu de uma srie de medidas que geraram movimentos importantes;
por exemplo, a adoo de mecanismos de controle da sustentabilidade financeira das operadoras. Essas medidas certamente tiveram impacto na gerncia das
carteiras e na estrutura do mercado, mas no h razo para nenhuma dessas
medidas afetar diferentemente indivduos pertencentes a diferentes grupos de
risco, de modo que acreditamos conseguir isolar os impactos das duas medidas
especficas investigadas.
Mostramos que, se os critrios para distinguir os tipos de risco na sociedade
forem muito diferentes dos tipos de risco efetivamente observados, o problema
de seleo adversa pode inviabilizar esse subsdio cruzado. Por outro lado, as
seguradoras tambm podem adotar a estratgia de distorcer a qualidade dos
contratos, compensando as restries de taxao do prmio.
Empiricamente, os resultados observados indicam que as mudanas na demanda por cobertura privada esto no sentido da reduo da seleo adversa. Essas
evidncias so compatveis com o resultado de equilbrio com subsdio cruzado
e com o resultado de equilbrio com distoro da dimenso de qualidade dos
contratos. No subsdio, esse equilbrio pode no ser sustentvel com o rpido
envelhecimento populacional que parece iminente no Brasil. No caso de manipulao dos contratos, a populao com risco mais elevado prefere no adquirir
a cobertura.
Uma limitao do exerccio emprico a impossibilidade de controlar os planos
pela dimenso da qualidade. A anlise da estimativa das probabilidades considerando o segmento de cobertura d indcios de que o setor tem empreendido esforos no sentido de ampliar a cobertura ambulatorial sugerindo alguma manipulao dos tipos de contrato por meio da qualidade. A ampliao do segmento
de cobertura ambulatorial significativa para todos os grupos etrios, indicando
uma mudana na dinmica dos setores pblico e privado na oferta de cuidado.
100
REFERNCIAS
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of Economic Theory, v. 16, p. 167-207, 1977.
101
3. ARTIGO 2: RISCO MORAL NO CONTEXTO DE PERDA DA

COBERTURA DE SEGURO
3.1 Introduo
Um fato estilizado na literatura de economia da sade diz respeito ao risco moral
no comportamento do consumidor na presena de seguro. O financiamento da
assistncia sade sob a modalidade de seguro representa uma reduo do
preo monetrio lquido do cuidado, estimulando um maior uso de cuidados
mdicos relativo falta de seguro (PAULY, 1968; NEWHOUSE, 1993; ZWEIFEL;
MANNING, 2001).
Zweifel e Manning (2001) classificam o risco moral do consumidor no seguro sade em trs tipos: ex-ante, ex-post e dinmico (EHRLICH; BECKER, 1972;
GODDEERIS, 1984; BAUMGARDNER, 1991). No caso dinmico, indivduos tm
mais incentivo para usar tecnologias mais recentes, usualmente mais caras, em
detrimento de tecnologias correntes. Nos outros dois tipos, a tecnologia fixa,
no se caracterizando como uma fonte de incentivos ao maior uso de cuidados.
No risco moral ex-ante, a cobertura de seguro atua como um desestmulo ao cuidado preventivo, o que afeta a probabilidade de ocorrncia de doena. No caso
ex-post, o incentivo ao maior uso ocorre durante o advento da doena.
Neste trabalho, abordamos uma situao diferente de risco moral no contexto
de cobertura de seguro sade: a fonte de incentivos que pode alterar o comportamento dos consumidores a antecipao da perda do seguro. A perda,
voluntria ou involuntria, significa uma mudana no preo lquido dos cuidados mdicos, o que estimula os consumidores tanto a anteciparem o cuidado
preventivo quanto a demandarem cuidados que no usariam se no houvesse
a expectativa de perda da cobertura. Essa utilizao de cuidados mdicos pelos
consumidores visa reduzir a probabilidade de ocorrncia da doena aps a perda do benefcio de seguro, caracterizando-se, portanto, como um risco moral
ex-ante s avessas.
Este artigo inova ao explorar uma situao diferente de risco moral, decorrente
de mudanas no comportamento dos consumidores. Especificamente, trata do
risco moral diante da antecipao da perda do seguro, quando o indivduo tem
incentivo para utilizar os servios independentemente de estar doente, restabelecendo seu nvel de utilizao antes da expectativa de perda. Esse tipo de risco
moral se enquadra no tipo ex-ante, na medida em que no depende da incerteza
da doena. Um exemplo dessa situao o caso em que o indivduo obtm o
102
seguro por vnculo empregatcio e est na iminncia de perder o benefcio ao

ser demitido.
O objetivo deste trabalho estimar o risco moral do uso de servios ambulatoriais numa carteira de beneficirios que obtm o seguro por vnculo empregatcio. A perda do seguro decorre da sada do titular do plano de sade por
demisso e/ou aposentadoria. As informaes utilizadas provm dos registros
administrativos de uma operadora de plano de sade do estado de So Paulo.
Nessa carteira, os contratos so vinculados mesma rede de servios e provedores, o que os torna homogneos sem a necessidade de control-los por diferentes arranjos de oferta de servios.
O artigo explora o fato de a perda do benefcio do seguro ser uma variao exgena ao estado de sade dos beneficirios, sejam titulares ou dependentes.
Alm disso, a sada antecipada pelos beneficirios tanto em caso de aposentadoria como de demisso.
Um mecanismo presente na legislao brasileira desde 1998 artigos 30 e 31
da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998 e recentemente regulamentado pela
Resoluo Normativa n 279, de 24 de novembro de 2011, trata do direito de
manuteno da condio de beneficirio para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que contriburam para a manuteno
do plano de sade na vigncia do vnculo empregatcio. Segundo a resoluo,
garantida ao empregado que tem plano de sade por meio do emprego a opo
de continuar vinculado carteira desse plano, desde que ele se responsabilize
integralmente pelos custos. Empregados devem optar formalmente pela
continuidade do vnculo com carteira. Essa medida garante que a perda da
cobertura completamente antecipada pelo beneficirio.
A estratgia de identificao do exerccio emprico se baseia, portanto, na hiptese de que o motivo da perda do benefcio exgeno ao estado de sade, de
modo que a variao do uso decorre da expectativa de perda do benefcio, e
no de uma mudana no estado de sade individual. Alm disso, por se tratar
de um painel longitudinal, com o registro de todos os usos de cuidados mdicos de cada indivduo, possvel controlar fatores no observados especficos,
incluindo o estado de sade passado, que pode ter efeito sobre o uso. Nesse
sentido, mesmo no caso da sada por aposentadoria, pode-se afirmar que a variao no uso observada no perodo que antecede a sada da carteira decorre
de uma variao exgena ao estado de sade. A aposentadoria por invalidez
requer um perodo mnimo de dois anos de afastamento do empregado, e, neste
estudo, construmos o painel longitudinal de modo a ter observado pelo menos
13 meses antes da data da sada da carteira. Analisamos dois tipos de cuidados
103
ambulatoriais: nmero de consultas mdicas e nmero de exames de diagnose. Combinada com o detalhamento das informaes administrativas acerca do
uso dos servios de sade, a possibilidade de acompanhar os indivduos durante
esse perodo oferece uma perspectiva rara na literatura, sobretudo no que diz
respeito ao Brasil.
Para testar o efeito da proximidade da sada da carteira sobre o uso de consultas e exames de diagnose, adotamos o modelo de regresso binomial negativo.
Estimamos o binomial negativo usando dois mtodos: o de efeito aleatrio, que
um modelo sujeito especfico, estimado segundo a proposta de Hausman et al.
(1984), e o de efeito marginal estimado por equaes de estimao generalizadas GEE, tambm chamado modelo de mdia populacional, segundo prope
Hilbe (2011).
3.2 Resultados
Com relao ao comportamento descritivo das variveis de utilizao, na Figura
3.1, apresentamos a utilizao mdia de consultas e exames segundo proximidade da sada. Os grficos foram construdos a partir de regresses polinomiais
locais ponderadas estimadas por funes de Kernel. A rea sombreada em torno
da linha corresponde ao intervalo de confiana de 95% da mdia. Observamos
que tanto o uso de consultas mdicas quanto o de exames de diagnose cresceu
com a proximidade da sada da carteira. Esta observao sugere que indivduos
tendem a intensificar o uso medida que se aproxima a data de desligamento, e
essa intensificao observada, em mdia, a partir dos dez meses para a sada
da carteira.
Na anlise controlada, reportamos quatro estimativas, as trs primeiras se referem ao modelo de efeito populacional, com trs estruturas de correlao diferentes; a quarta estimativa corresponde ao modelo de efeito aleatrio. Todos
os resultados foram apresentados na forma da semielasticidade, de maneira a
facilitar a interpretao dos efeitos das dummies de tempo para perda do plano.
A interpretao , portanto, direta, fornecendo o efeito percentual sobre o uso.
Nas Tabelas 3.1 e 3.2, apresentamos a semielasticidade do uso de consultas mdicas e de exames de diagnose, respectivamente (reportando semielasticidades
apenas das variveis de tempo para sada da carteira). Na regresso por GEE,
consideramos trs estruturas de correlao da matriz de varincia: AR de primeira ordem, permutvel e no estruturada. Em termos gerais, as estimativas
apresentaram um resultado bastante semelhante, reiterando a consistncia dos
resultados.
104
De uma maneira geral, os resultados das regresses estimadas confirmaram a

existncia de risco moral para ambos os cuidados. As dummies de tempo, entretanto, evidenciaram que este efeito ocorre em momentos diferentes, conforme
tipo de cuidado, como veremos a seguir.
Com relao ao uso de consultas mdicas, existe uma elevao da quantidade,
presente nas quatro estimativas, desde 4 meses para perda da cobertura, se
mantendo at os dois meses da perda da cobertura. Em termos percentuais, a
elevao crescente com a proximidade da perda, atingindo o maior aumento
de uso a dois meses do desligamento, onde a variao percentual no nmero
de consultas se situa entre 14% e 17%, conforme modelo e estrutura de cor
105
relao. Com relao a exames de diagnose, a elevao do uso foi observada

bem prxima da data de sada, a um e dois meses do desligamento, sendo que o
maior aumento ocorre a dois meses da perda, a resultado observado nas quatro
estimativas. A maior elevao observada de exames foi de 22%, encontrada no
modelo de efeito aleatrio a dois meses da sada. A um ms da sada ainda foi
observada uma elevao importante, que chega a 17%.
106
Conforme verificamos, a elevao do uso ocorreu em momentos distintos, conforme tipo de cuidado. interessante observar, alm disso, que o risco moral
mais tardio nos exames de diagnose vis--vis consultas, corrobora a sequncia
tpica de utilizao dos tipos de cuidado. Num primeiro momento, os consumidores recorrem consulta mdica e, depois, so encaminhados para a realizao de exames, havendo, portanto, um lag temporal entre os tipos de cuidado.
107
3.3 Consideraes Finais

Este trabalho apresenta um primeiro ensaio sobre a presena de risco moral em
um contexto inovador na literatura. Investigamos se indivduos que possuem
seguro sade tm incentivos a, diante da perda iminente da cobertura, sobre utilizar os cuidados segurados. O incentivo decorre da expectativa de uma elevao
do preo monetrio lquido dos cuidados na ausncia do seguro. Este contexto
importante, sobretudo em situaes que ocorre uma mudana na forma de
acesso ao seguro, como quando da dissoluo do vnculo empregatcio, no caso
de seguros ou planos ofertados via empregador, porque existem implicaes
sobre o funcionamento do mercado de trabalho.
Apresentamos uma abordagem emprica, na qual identificamos uma situao de
perda da cobertura do seguro, exgena ao estado de sade individual e antecipada pelos segurados. O seguro em questo um plano de sade administrado
por uma autogesto do estado de So Paulo, no qual o acesso e o prmio so
vinculados ao posto de trabalho do titular do plano. Quando os titulares do plano cessam o vnculo de trabalho com o empregador, seja por aposentadoria ou
por demisso, a nica forma de continuarem com a cobertura do plano de sade
via o pagamento integral das mensalidades, que at ento eram subsidiadas
pelo empregador. Este choque de preo determina que quase todos os titulares
e seus dependentes optem por se desligar do plano.
O acompanhamento mensal do uso de consultas e exames de diagnose evidenciou um aumento substancial nos meses que antecedem a sada dos beneficirios. Na anlise economtrica, estimamos o modelo binomial negativo, por diferentes mtodos para dados de painel. Os resultados mostraram a existncia de
risco moral nos dois tipos de cuidado, observamos um aumento de at 17% nas
consultas mdicas e de 22% nos exames de diagnose. As consultas comeam a
aumentar a partir do quinto ms antes da sada da carteira, com pico aos dois
meses e a alta de exames se concentra entre um e dois meses antes da sada.
Essa diferena mostra que o efeito da proximidade da sada mais tardio sobre
exames do que sobre consultas, reforando a sequncia tpica de uso desses
tipos de cuidado.
A principal contribuio desse trabalho a mensurao do risco moral no contexto de perda de seguro. A nossa abordagem emprica bem identificada e mostrou uma elevao importante dos gastos. A base de dados utilizada, por outro
lado, especfica de um plano de sade administrado por uma autogesto, que
embora se enquadre na categoria de planos coletivos no Brasil, pode apresentar
particularidades, sobretudo associadas qualidade do posto de trabalho dos titulares, na carteira analisada, empregados so contratados via concurso pblico,
108
desfrutando de plano de carreira e estabilidade. No sabemos em que medida

estas particularidades podem influenciar os resultados encontrados, de forma
que a expanso dos resultados para o setor depende de maiores investigaes.
REFERNCIAS
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1A. New York: Elsevier, 2001. p. 409-455.
109
4. ARTIGO 3: ESTUDO LONGITUDINAL DO EFEITO DA IDADE E

TEMPO AT A MORTE EM GASTOS COM SADE
4.1 Introduo
Nas ltimas dcadas, os gastos com sade cresceram em todo o mundo
(GERDTHAM, 2000; GOTTRET; SCHIEBER, 2006; DORMONT et al., 2007). Uma das
explicaes para esse aumento a mudana observada no perfil epidemiolgico da populao, com o aumento das doenas no transmissveis como causa da mortalidade em detrimento das doenas transmissveis (OMRAN, 2005;
GOTTRET; SCHIEBER, 2006). Esse padro da morbidade e mortalidade se verifica
tanto em pases desenvolvidos, que j esto em fase avanada da transio epidemiolgica, como em pases em desenvolvimento. No Brasil, a transio epidemiolgica tem ocorrido de forma distinta daquela observada em pases desenvolvidos. Observa-se a sobreposio de etapas, na qual h predominncia
de doenas transmissveis e no transmissveis, caracterizando um duplo perfil
epidemiolgico (SCHRAMM et al., 2004).
Concomitante mudana epidemiolgica, observa-se tambm uma mudana no
perfil demogrfico da populao, resultante do envelhecimento. Essa mudana
no perfil demogrfico resultante do processo de transio demogrfica, o qual
pode ser dividido em duas etapas. A primeira caracterizada pelo declnio dos
nveis de mortalidade, especialmente a infantil, e manuteno de altos nveis de
fecundidade, resultando em uma populao jovem e com rpido crescimento.
A segunda etapa caracterizada pela reduo sustentada dos nveis de fecundidade, a qual determinou uma maior importncia dos grupos mais idosos na
pirmide etria. Em pases em desenvolvimento, especialmente latino-americanos e asiticos, a mudana no perfil demogrfico se d de uma forma acelerada
(BRITO, 2007). No Brasil, a reduo da mortalidade se iniciou na dcada de 1940,
seguida, nos anos 1970, de uma reduo importante nos nveis de fecundidade
(CARVALHO, 2004). Embora acontea em ritmo e intensidade diferentes, a queda
de fecundidade resultar em populaes com perfil envelhecido e taxas de crescimento baixos, talvez negativas (CARVALHO; WONG, 2008).
A combinao do envelhecimento populacional com o aumento das despesas segundo idade frequentemente reportada como um dos maiores determinantes
de gastos futuros com cuidado de sade (DORMONT et al., 2007). Empiricamente,
entretanto, a hiptese de que o aumento da proporo de idosos responderia
por grande parte da elevao dos gastos de sade observados no foi corroborada (GETZEN, 1992; GERDTHAM et al., 1992; HITIRIS, 1992; BARROS, 1998).
110
Zweifel et al. (1999) sugerem que a explicao para esse pequeno ou nulo impacto da composio sobre os gastos estaria na possvel correlao espria entre
idade e gasto. O determinante relevante dos gastos no seria a idade por si, mas
quanto as pessoas esto prximas da morte, hiptese que os autores denominaram red herring. Como as taxas de mortalidade especfica so mais elevadas
nas idades mais avanadas, a idade estaria captando o efeito da proximidade da
morte, varivel no observada prospectivamente.
Ao longo da ltima dcada, a hiptese de Zweifel foi testada por diversos autores
(SESHAMANI; GRAY, 2004; ZWEIFEL et al., 2004; WERBLOW et al., 2007), que aprofundaram a discusso apresentando alternativas metodolgicas e mensurando
o impacto da proximidade da morte sobre os gastos a partir de diferentes fontes
de dados. De modo geral, os resultados demonstraram que o gradiente do efeito
da idade sobre os gastos pouco pronunciado e que os gastos do ltimo ano de
vida tendem a diminuir, sobretudo a partir dos 80 anos.
Diante desse novo arcabouo, Stearns e Norton (2004) avaliaram as implicaes
empricas da incorporao do tempo at a morte sobre projees de gasto nos
Estados Unidos. Os resultados mostraram que considerar a idade isoladamente
aumenta de 9% a 15% os gastos projetados, num perodo de 20 anos. Mais recentemente, Shang e Goldman (2008) testaram o poder preditivo da expectativa
de vida em substituio ao tempo at a morte, reportando tambm pouco poder
preditivo da idade aps a incluso da expectativa de vida. Segundo as simulaes
apresentadas pelos autores, a partir de informaes do Medicare, projees de
2040 baseadas em gastos por idade chegam a ser 9% mais altas que aquelas
baseadas na expectativa de vida; em 2080, a diferena chega a 22%. Essas diferenas preditivas reforam a concluso de que o tempo at a morte deve ser
includo em modelos de gastos de sade e que essa incorporao fundamental
para projees de gasto a partir de mudanas demogrficas na populao, uma
vez que vivemos importantes aumentos de longevidade.
O objetivo deste trabalho analisar o comportamento dos gastos com servios
de sade financiados por uma operadora de plano de sade, distinguindo atributos associados a indivduos no sobreviventes. Como vimos, no Brasil ainda
persiste um duplo perfil epidemiolgico, o que pode determinar perfis de gasto
controlados pela proximidade da morte diferentes daqueles j avaliados para
economias que completaram a transio epidemiolgica. Alm disso, a transio
demogrfica brasileira, j em curso, exerce presses sobre previses de demanda que logrem responder aos gestores do sistema de sade como o envelhecimento pode pressionar gastos agregados em sade.
111
A base de dados utilizada no trabalho consiste de informaes longitudinais

dos beneficirios vinculados carteira de um plano de sade do estado de So
Paulo. O acompanhamento de seis anos, e as informaes provm de registros
administrativos da operadora. Nessa carteira, os beneficirios do plano de sade
tm cobertura mdico-hospitalar de todos os procedimentos previstos pela modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, conforme rol de procedimentos estabelecido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Os registros administrativos da operadora contabilizam todos os gastos referentes aos
procedimentos utilizados pelos beneficirios. A maior vantagem de uma base
de dados restrita a uma carteira de beneficirios a ausncia de diferenciais de
acesso aos servios de sade cobertos pelo plano de sade. Compilaes mais
representativas da populao podem perder preciso na observao da demanda, na medida em que diferenas de acesso se traduzem no uso dos servios. No
Brasil, h poucas informaes disponveis, em nvel individual, sobre gastos com
cuidado de sade. O banco de dados mais difundido o Sistema de Informaes
Hospitalares do SUS, com registro dos pagamentos das internaes em hospitais
que integram a rede do sistema pblico; as maiores limitaes dessa base de
dados so a ausncia de um acompanhamento longitudinal das informaes e a
defasagem no ajuste dos valores remunerados.
Na literatura nacional, esta abordagem indita. Em um trabalho anterior e a
partir da mesma base de dados utilizada aqui, Andrade et al. (2010) apresentam
o comportamento descritivo dos gastos, segundo perfil etrio e status de sobrevivncia em 2009.
Para estimar o efeito da morte e da proximidade da morte sobre os gastos com
sade, adotamos o mtodo das equaes de estimao generalizada, tambm
denominado modelo de mdia populacional, e restringimos a anlise populao acima de 40 anos de idade.
Os resultados mostraram uma grande importncia do conjunto de variveis associadas morte, reforando a necessidade das projees de gastos com sade
distinguirem sobreviventes e no sobreviventes, sobretudo se as mudanas demogrficas preveem quedas nas taxas de mortalidade especfica. O crescimento
dos gastos bastante significativo medida que se aproxima a morte e, alm
disso, existe um diferencial importante de gastos entre homens e mulheres segundo status de sobrevivncia. Sem a incorporao destas variveis, homens
apresentam um gasto, controlado por idade, levemente maior do que mulheres.
Com a incorporao, homens apresentam um gasto inferior ao das mulheres, se
sobreviventes, relao que se inverte entre no sobreviventes no painel. Quanto
ao efeito da idade, mesmo com a incluso das variveis associadas morte, ela
112
continua apresentando um gradiente significativo sobre os gastos, que tende a

ser pouco menos importante entre no sobreviventes.
4.2 Estratgia Emprica

A base de dados foi construda de forma a manter o acompanhamento longitudinal mnimo de trs anos, ou seja, constitudo por indivduos sobreviventes por
no mnimo 36 meses e por indivduos no sobreviventes, para os quais calculamos retrospectivamente o tempo de vida restante. Uma das principais vantagens dos dados em painel a possibilidade de observar a mesma unidade cross-section em diferentes pontos do tempo, o que permite tratar o efeito individual
no observado.
O mtodo dos MLG foi construdo originalmente para aplicaes de dados cross-section (HILBE, 2011). Quando as informaes esto em painel, entretanto,
possvel incorporar o tratamento da heterogeneidade no observada via efeito
populacional, de forma que o efeito no observado uma mdia da populao.
O mtodo que incorpora o efeito populacional denominado equaes de estimao generalizada (EEG).
As EEG so um mtodo proposto inicialmente por Liang e Zeger (1986), que avalia
a relao entre a varivel resposta e as variveis preditoras num contexto populacional e cuja caracterstica essencial da especificao do modelo a fatorao
da funo de varincia para incluir uma estrutura de correlao parametrizada
no painel. Para acomodar as caractersticas da varivel gasto, implementamos a
funo log-link e aplicamos o teste de Park para escolher a funo distribuio
que modela a relao entre a mdia e a varincia. O coeficiente l 1 estimado a
partir do teste de Park foi de 1,25. Portanto, a funo de varincia apropriada
est entre a distribuio de Poisson e a distribuio gamma, sendo mais prxima
da distribuio de Poisson. Na distribuio de Poisson, a varincia V ( y | x )
proporcional mdia E ( y | x ) .
A regresso de Poisson com log link estimada :
Log ( E ( y it | X it )) = x'it b
A funo de varincia do modelo geral, estimada por GLM, :
V (lit ) = [D(V(lit ) 1/2Rn
i Xni
D(V(lit ) )1/2]n
i Xni
113
Onde V ( l it ) a funo de varincia do GLM definida em termos da mdia. No

binomial negativo, a funo de varincia l + al 2. D uma matriz diagonal
com as funes de varincia de y i na diagonal, e R a matriz de correlao
de trabalho. Se assumirmos independncia entre os painis, ou seja, ausncia
de correlao entre as observaes para um mesmo indivduo i em diferentes
perodos de tempo, temos que Rn Xn= In Xn ; nesse caso, estrutura de correlao
independente.
A vantagem adicional da estimao por EEG que a matriz de correlao da
funo de varincia do GLM pode ser arbitrariamente parametrizada. Entre as
possveis estruturas de correlao, podemos ter: permutvel, no estruturada e
autorregressiva.
Na estrutura permutvel, assume-se que a correlao entre as observaes de
um mesmo indivduo ao longo do tempo sempre a mesma. Na no estruturada, para cada observao do indivduo ao longo do tempo, h uma correlao
diferente, que livremente estimada a partir dos dados. Na estrutura de correlao autorregressiva (AR), assume-se que existe um decrscimo do valor do coeficiente de correlao medida que aumentam os intervalos de tempo no painel.
Optamos por replicar o modelo de Poisson com log link contemplando duas estruturas de correlao: no estruturada e AR de primeira ordem.
A especificao completa da equao estimada :
O Quadro 4.1 descreve as variveis de controle.
114
4.3 Resultados
Nesta seo, apresentamos os resultados encontrados a partir do modelo
EEG. Para visualizar o comportamento das variveis demogrficas a partir da
incluso das variveis associadas morte, estimamos quatro especificaes
separadamente.
O Quadro 4.2 explicita as variveis usadas em cada especificao/modelo. No
modelo 1, especificamos apenas as variveis de idade, idade ao quadrado e
sexo; no modelo 2, o grupo de variveis associadas morte; no modelo 3, as
variveis associadas morte e as demogrficas e as interaes; por fim, no modelo 4, a especificao completa.
115
Na Tabela 4.1, apresentamos a semielasticidade e o efeito marginal do modelo

estimado com estrutura de correlao autorregressiva de primeira ordem (AR1).
Na Tabela 4.2, a semielasticidade e o efeito marginal do modelo com estrutura
de correlao permutvel. De modo geral, os dois modelos apresentaram pouca
diferena dos efeitos estimados. Todas as variveis so significativas, independentemente da especificao. Para facilitar a discusso, nos reportaremos aos
resultados do modelo estimado por AR1.
O modelo 1 evidenciou um efeito marginal de R$ 303 para cada ano de idade
adicional, com uma tendncia de queda dessa diferena ao longo da idade e homens apresentando um gasto 5% maior que o das mulheres. No modelo 2, em
que s inclumos controles associados ao evento de morte, observamos que no
sobreviventes ao painel gastaram 147% a mais que os sobreviventes. O tempo
at a morte apresenta um efeito sempre crescente com a proximidade da morte,
chegando a 170% no ltimo ano de vida.
No modelo 3, inclumos as variveis demogrficas, as associadas morte e as
interaes. Os resultados apontaram um efeito similar ao do modelo 2 nas
dummies de tempo at a morte: medida que se aproxima a morte, os gastos
116
117
118
umentam a taxas cada vez maiores, partindo de um aumento de 18% a trs

a
anos da morte e chegando a 181% no ano da morte. J a dummy de morte teve
seu efeito marginal quase duplicado, o que significa que, controlando para idade e sexo, no sobreviventes do painel apresentam um gasto marginal 250%
superior aos sobreviventes. A este efeito deve ser adicionado o quo prximo o
indivduo se encontra da morte, no ano da morte, o gasto marginal chega a uma
elevao de 430%. Esse conjunto de resultados refora a necessidade da distino entre sobreviventes e no sobreviventes para fins de projeo de gastos.
Todas as variveis associadas morte apresentaram um efeito marginal elevado
sobre os gastos, de forma que, em grupos de idade com taxas de mortalidade
mais elevada, o gasto mdio aumenta, sobretudo em funo daqueles prximos
da morte. Em outras palavras, caso as taxas de mortalidade especfica se alterem, o gasto mdio na faixa etria tambm se altera.
Com relao s variveis demogrficas, no observamos uma mudana significativa do coeficiente da idade. Vale reforar que a incorporao das variveis
associadas morte fundamental para a distino de gastos entre sobreviventes e no sobreviventes, informao fundamental sobretudo para modelos de
projeo de gastos, onde taxas especficas de mortalidade tendem a mudar ao
longo do tempo. O fato do coeficiente se manter relativamente constante com
a incorporao das informaes sobre morte significa apenas que no houve
mudana do efeito mdio da idade com a incorporao dos novos controles. Por
outro lado, a diferena entre homens e mulheres, que foi positiva no modelo
1, assume um valor negativo, evidenciando um gasto marginal 20% menor entre homens. A explicao para esta queda fica evidenciada quando analisamos
as interaes. A interao da dummy de morte e da dummy de sexo mostrou
que homens no sobreviventes apresentaram um gasto maior que mulheres
no sobreviventes (22%). Segue, portanto, que as diferenas observadas entre
os modelos nos coeficientes associados ao sexo evidenciam um comportamento
bastante distinto entre homens e mulheres sobreviventes e no sobreviventes,
corroborando evidncias que reportam gastos mais elevados entre homens no
sobreviventes do que entre mulheres. Homens tendem a gastar mais quando
tm problemas graves de sade associados mortalidade, o que se explica ou
por fatores biolgicos, ou por diferenas no estilo de vida e na conduo de um
cuidado preventivo ao longo da vida. Por ltimo, observamos que a idade interagida com morte apresentou semielasticidade de -2%; como a estimativa da idade
ainda superior (10%), a interpretao que segue que, entre no sobreviventes, a variao do gasto medida que a idade aumenta positiva (cerca de 8%)
e a taxas decrescentes.
No modelo 4, de estimativa completa, a incluso das variveis, associadas condio do beneficirio no plano no alteraram significativamente os coeficientes
119
j discutidos. Esse grupo de variveis, entretanto, apresentou um efeito marginal

relevante sobre os gastos. Destacaram-se as variveis de plano: beneficirios do
plano especial tm um gasto 19% maior que beneficirios do plano denominado
pleno, categoria de referncia no modelo, enquanto beneficirios do plano bsico tm um gasto 9% menor que a categoria de referncia. O plano bsico se
distingue dos demais quanto ao padro de acomodao do cuidado hospitalar,
que de enfermaria e implica menos gastos para o agente segurador.
No Grfico 4.1, mostramos o gasto predito segundo a idade, separando sobreviventes e no sobreviventes e mantendo todas as mdias observadas entre os
dois grupos. Para facilitar a visualizao, reportamos os gastos por regresso polinomial local ponderada, estimada por funes de Kernel. A rea em sombreada
em torno da linha corresponde ao intervalo de confiana de 95% da mdia. A
linha superior representa o gasto esperado na populao no sobrevivente do
painel. A linha contnua, do meio, representa os gastos observados, e a linha de
baixo, os gastos esperados entre sobreviventes.
O primeiro aspecto que chama ateno a importncia da incorporao dos
indicadores de mortalidade: uma significativa parcela da elevao dos gastos observada com o aumento da idade se deve proximidade da morte, corroborando a necessidade de distino entre os dois grupos.
O Grfico tambm ilustra que, em relao aos indicadores de mortalidade, a idade teve um efeito bem menos proeminente, embora ainda significativo, diferindo das evidncias de red herring postuladas por Zweifel et al. (1999). Esse resultado corrobora evidncias reportadas na literatura internacional (SESHAMANI;
GRAY, 2004; WERBLOW et al., 2007).
120
No Grfico 4.2, apresentamos o gasto predito para sobreviventes, separando

homens e mulheres: a linha superior mostra mulheres sobreviventes, e a linha
inferior, homens sobreviventes. Observamos a diferena de nvel entre os dois
grupos e um gasto crescente com a idade, com tendncia a cair nas idades muito
avanadas.
O Grfico 4.3 ilustra gastos preditos por sexo entre no sobreviventes, tambm
mantendo as caractersticas mdias observadas. Observamos uma diferena de
nvel em relao ao grfico anterior: homens no sobreviventes apresentam gasto maior que mulheres no sobreviventes.
121
4.4 Consideraes Finais

Neste trabalho, analisamos os determinantes dos gastos individuais com sade a partir de uma carteira de beneficirios de um plano de sade do estado
de So Paulo. A populao avaliada constituda de indivduos com mais de 40
anos de idade, cujos gastos com sade acompanhamos longitudinalmente durante 6 anos, o que nos permitiu observar os eventos de morte nessa populao.
Retrospectivamente, portanto, pudemos calcular o tempo de vida restante para
a frao da populao no sobrevivente. A incorporao do tempo at a morte
como preditor de gastos tem sido amplamente discutida na literatura da ltima
dcada (SESHAMANI; GRAY, 2004; ZWEIFEL et al., 2004; WERBLOW, 2007). A considerao desse dado fundamental para projees de gastos com sade em
funo das mudanas demogrficas da populao, visto que as taxas de mortalidade especficas por idade tm se alterado ao longo do tempo, alterando,
consequentemente, perfis de gasto por idade.
Na anlise economtrica, restringimos o painel aos trs anos iniciais, de forma
que observamos sobreviventes por no mnimo 36 meses e no sobreviventes.
Os resultados mostraram que a proximidade da morte tem um efeito importante sobre os gastos. O aumento de gasto chega a um efeito marginal de at
430% no ano da morte. Nas variveis demogrficas, chamou ateno a importante diferena de gasto entre homens e mulheres, que fica evidenciado quando
incorporamos o grupo de variveis associadas morte. Em mdia, homens tm
um gasto inferior ao das mulheres. Homens no sobreviventes, entretanto, apresentam um gasto maior. Embora, de forma descritiva, esse seja um resultado
presente na literatura (OWENS, 2008), as principais abordagens economtricas
que investigaram o comportamento dos gastos a partir da incluso de variveis
associadas morte no apresentaram esse resultado. Para discutir a diferena
entre os gneros, fundamental que se faam estudos futuros capazes de representar a realidade brasileira e de medir a causa de morte.
Ainda a partir dessa mesma base de dados, a agenda de pesquisa prev uma
busca no sistema de mortalidade do Departamento de Informtica do SUS
(Datasus) das causas do bito dos no sobreviventes. Esse avano possibilitar
tanto um maior controle dos determinantes do gasto quanto uma maior inferncia sobre o quanto essa populao pode ser representativa de um grupo populacional mais amplo.
122
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124
II PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

2 lugar
EVIDNCIAS DE INDUO DE DEMANDA

POR PARTO CESREO NO BRASIL
Tabi Thuler Santos
Resumo da dissertao apresentada ao curso de mestrado em economia

do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da Faculdade
de Cincias Econmicas da Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito parcial obteno do Ttulo de Mestre em Economia.
Evidncias de induo de demanda
125
RESUMO
Neste trabalho investigada a presena de induo de demanda pela oferta para
o parto cesreo perante o parto normal. O arcabouo terico proposto por
Gruber et al. (1999). O banco de dados contm procedimentos realizados entre
2004 e 2009 pelo plano de sade fornecido pela SABESP, no estado de So Paulo.
Atravs de regresso logstica, o trabalho verifica se o diferencial de reembolso
entre os tipos de parto afeta a probabilidade de realizar cesariana. Fatores clnicos controlam o risco da gravidez. Como resultado, os fatores no clnicos incluindo incentivos financeiros so os mais importantes para determinar o uso
de cesariana no Brasil. Os resultados corroboram os estudos existentes para o
caso brasileiro, que j haviam concludo que fatores no clnicos tm papel mais
importante que os clnicos na determinao da utilizao de cesariana no Brasil.
126
1. INTRODUO
A evidncia emprica revela forte expanso dos gastos com sade na maioria
dos pases. Essa trajetria estimula tambm o entendimento de como os gastos
reagem a mecanismos de incentivos, que so propostos para racionalizar o uso
de bens e servios de sade (ANDRADE; LISBOA, 2002; PARAISO, 2005).
Um tipo de problema que pode contribuir para a elevao ineficiente dos gastos
com sade o risco moral, que pode estar presente no comportamento de consumidores e provedores (ARROW, 1963). No caso em que o provedor atua como
um agente propulsor do aumento dos gastos, o risco moral se caracteriza como
a induo de demanda pelo provedor (LONARD et al., 2009).
Cutler e Zeckhauser (2000) definem a demanda induzida pela oferta para o caso
da sade como um problema de principal-agente, onde o mdico manipula o paciente para que ele receba mais servios de sade do que o necessrio. A presena de assimetria informacional na relao paciente-provedor o que possibilita a
induo de demanda pela oferta, que pode ser entendida como a conjuno de
problemas de agncia e assimetria da informao. O consumidor de servios de
sade perde a soberania sobre suas decises de consumo, tendo o mdico poder de influenci-las nos processos de definio do diagnstico e de indicao do
tratamento. O tratamento pode ser influenciado tanto na quantidade de servios
como tambm no tipo de procedimento, incluindo a utilizao de procedimentos
com maior grau de incorporao tecnolgica (GRYTTEN; SORENSEN, 2001).
Os incentivos dos provedores para a maior utilizao de servios de sade podem ser diversos. O provedor pode ter como objetivo, por exemplo, a elevao
de seus rendimentos diretos ou indiretos (onde se configuram relaes econmicas inclusive com outros prestadores), a reduo da incerteza do diagnstico
ou a diminuio do risco de processos judiciais (CUTLER; ZECKHAUSER, 2000).
Zweifel e Breyer (1997) demonstraram teoricamente a importncia dos incentivos financeiros na determinao da oferta de servios de sade ao compararem
dois sistemas de remunerao mdica: o regime de salrio e o fee-for-service1.
Segundo os autores, para mdicos sob o sistema de regime salarial a oferta no
sensvel a variaes no preo dos servios. Para os mdicos remunerados pelo
fee-for-service, como a renda depende da quantidade de horas de trabalho e do
nmero de pacientes atendidos, atravs da induo de demanda, os mdicos
1 O sistema fee-for-service se caracteriza pela remunerao do mdico por cada servio

realizado.
127
podem gerar impacto positivo sobre a demanda efetiva por servios de sade e
consequentemente obterem aumentos de renda.
Nesta mesma linha, Grytten e Sorensen (2001) mostram que mdicos inseridos
em um sistema de remunerao por item ou servio ofertado esto sob uma
estrutura de competio mais acirrada por pacientes, abrindo precedentes para
a explorao da vantagem informacional e resultando na demanda induzida.
Analogamente, se a remunerao recebida pelo mdico no depende do nvel de
servio ofertado no h incentivos induo, pois mesmo que este nvel diminua
devido ao aumento da competio entre os mdicos, sua renda no se alterar.
Um caso especfico da demanda induzida pela oferta a induo no tipo de parto, onde cesarianas so realizadas quando o parto poderia ser normal. Alguns
dados indicam este acontecimento, como o grande aumento na proporo de
cesarianas sobre o total de partos. No incio da dcada de 1970, este percentual
que era de apenas 5% nos pases desenvolvidos, passou para mais de 50% em
algumas regies no mundo na dcada de 90 (VILLAR et al., 2006).
Dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) do Ministrio da Sade
(MS) de junho de 20102 mostram que as cesarianas representam 84% dos partos atendidos no setor de sade suplementar no Brasil e 35% dos partos do
Sistema nico de Sade (SUS), enquanto a recomendao da Organizao
Mundial de Sade (OMS) de apenas 15% (WHO, 1985 apud LEONE; PADMADAS;
MATTHEWS, 2008).
O aumento de cesarianas desnecessrias no tem implicaes negativas apenas
na sade das parturientes e seus bebs, mas tambm determina aumento de
custos para todo o sistema. A realizao de cesariana demanda mais material,
mais dirias de hospital e maior nmero de profissionais envolvidos (SHEARER,
1993 apud HOPKINS, 2000). Uma estimativa do percentual de cesarianas realizadas desnecessariamente no Brasil foi feita no trabalho de LEAL et al. (2009), onde
91,8% das cesarianas3 foram considerados inadequados por especialistas.
Nos eventos de parto, a deciso dos mdicos pode ser motivada por incentivos
financeiros e no financeiros. Do ponto de vista financeiro, os mdicos podem
preferir realizar cesariana por uma melhor remunerao direta, quando a remunerao pela realizao de cesariana maior do que a de parto normal, ou
2 BRASIL. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Parto Normal est no meu plano.
2010. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_parto_2/dados_estatisticas.asp#1>. Acesso em: 6 jun. 2011.
3 Dentre as cesarianas para as quais foi possvel avaliar, em cerca de 10,2% havia falta de
informaes no pronturio.
128
por remunerao indireta, pois a cesariana permite ao provedor que um maior

nmero de procedimentos seja realizado, j que lhe demanda menos tempo em
sua realizao. A permanncia em longos trabalhos de parto recorrente na realizao de parto normal faz o mdico despender mais tempo no procedimento, aumentando seu custo de oportunidade ao realizar um parto normal. Alm
dos incentivos financeiros, o parto cesreo permite que o mdico tenha maior
controle da situao por possibilitar a programao da maioria dos partos com
antecedncia. Por fim, os resultados dos procedimentos podem tambm atuar
como incentivos realizao de cesariana, pois os mdicos consideram o parto
cesreo (relativamente ao parto normal) como neutro para a sade da parturiente e mais seguro para o beb (HOPKINS, 2000).
Como j exposto, a proporo de cesarianas mais baixa no SUS do que no setor
suplementar brasileiro. As razes principais para isso podem estar nas diferenas do modo de pagamento aos mdicos. Nos hospitais privados, a remunerao mdica feita por procedimento e diferenciada por tipo de parto (normal/
cesreo), o que no acontece no SUS. A presso para que o trabalho de parto
no se estenda por muitas horas tambm no um problema recorrente no
SUS, dado que os mdicos trabalham por plantes e, caso uma equipe mdica
no consiga terminar um parto, ele passado para a equipe mdica que assume
o prximo planto. Apesar disso, no SUS a taxa de cesarianas ainda mais do
que o dobro da indicada pela OMS, o que pode ser explicado por questes relativas ao treinamento mdico e culturais que afetam a indicao de cesarianas
pelos mdicos (PATAH; MALIK, 2011).
129
Para Iversen, as reas mdicas mais suscetveis induo de demanda so as

que no possuem clara orientao da prtica mdica correta, pois menor orientao implica em mais oportunidades de incentivos econmicos (IVERSEN, 2004).
O MS recomenda que, durante a ateno pr-natal, haja incentivo ao parto normal combinado tentativa de entendimento do parto como um ato fisiolgico,
com objetivo de reduo da utilizao de cesariana quando no necessria
(BRASIL, 2006). Esta preocupao tambm est presente no setor suplementar.
Em 2008, a ANS criou o movimento Parto Normal est no meu plano, onde incentiva as operadoras a informarem a seus beneficirios os riscos da cesariana
desnecessria e os benefcios do parto normal.
Somando aos fatores j apresentados, Villar et al. (2006) apontam o avano tecnolgico como um dos propiciadores ao aumento da utilizao de cesarianas
atravs da melhoria das tcnicas cirrgicas e anestsicas, com consequente reduo de risco de complicaes no ps-operatrio.
Outro elemento que pode ser determinante da escolha do tipo de parto a
prpria deciso da parturiente, aceita por alguns obstetras por a considerarem
como um direito da mulher. Apesar de esta deciso no ser feita diretamente
pelas mulheres, assim como os mdicos as parturientes brasileiras tambm se
sentem beneficiadas com a realizao de cesarianas. Entre os benefcios citados
por elas esto o medo da dor do parto normal, a preservao da vida sexual e
a maior segurana para o beb (HOPKINS, 2000; BEHGUE; VICTORA; BARROS,
2002).
A esse respeito, LEAL et al. (2009) apresentam algumas evidncias. Os autores
utilizam dados de uma pesquisa de campo, realizada em duas unidades hospitalares de sade suplementar, localizadas na regio metropolitana do Rio de
Janeiro. Segundo o trabalho, 37,1% das cesarianas so realizadas em decorrncia de uma escolha/preferncia das parturientes. Apesar de alto, este percentual
contraria a ideia de que a preferncia das parturientes brasileiras por cesariana que determina suas grandes taxas de utilizao no Pas.
Em relao aos resultados obtidos com parto cesreo, o estudo de Villar et al.
(2006) para a Amrica Latina conclui que o aumento da taxa de cesarianas aumenta o ndice de morbidade e mortalidade severas maternas, o tratamento
ps-parto com antibiticos, a taxa de mortalidade dos bebs e a taxa de bebs
internados por mais de sete dias na unidade de cuidado intensivo neonatal. Ao
contrrio do esperado, no foi encontrada relao positiva entre a taxa de cesarianas e proteo a laceraes da regio perineal. Desse modo, a utilizao
de cesarianas piorou o resultado do parto. O aumento da taxa de bebs recm-nascidos internados por mais de sete dias na unidade de cuidado intensivo ne130
onatal pode estar relacionado a um aumento da chamada sndrome da angstia

respiratria, associada cesariana eletiva e comum em partos pr-termo, pois
bebs que nascem prematuros e no possuem os pulmes totalmente formados sofrem de problemas respiratrios (MUYLDER, 1993 apud HOPKINS, 2000).
Corroborando a ideia de que a maioria das cesarianas realizada sem real necessidade, as instituies da amostra que apresentavam maiores propores de
cesariana tambm apresentavam maiores propores de gravidezes de baixo
risco.
Alm das questes de sade j apresentadas, a parturiente que passou por uma
cesrea tem nvel de risco mais alto em gravidez futura, demandando mais consultas de pr-natal (MUYLDER, 1993 apud HOPKINS, 2000). Alm disso, a crena
existente no Brasil de que se a mulher j passou por um parto cesreo s poder
realizar cesariana futuramente no verdade (HOPKINS, 2000). Esse acontecimento quando cesarianas anteriores determinam o tipo de parto atual/futuro
como cesariana denominado pela literatura de cesariana iterativa. Um estudo feito para o estado de So Paulo em 2002 revelou que 95% das multparas4
que passaram por cesariana no primeiro parto tambm o fizeram no segundo
(MORAES; GOLDENBERG, 2001 apud PDUA et al., 2010). Algumas vezes a opo
por cesariana tambm est relacionada realizao de cirurgia ps-parto de laqueadura/ligao das tubas, principalmente se a parturiente j realizou cesariana em parto anterior (HOPKINS, 2000; PDUA et al., 2010; LEAL et al., 2009).
A despeito da presena de incentivos monetrios e no monetrios que podem
ser determinantes da escolha do tipo de parto, existem tambm elementos clnicos e no clnicos importantes nesse processo de deciso. No trabalho de 2008
de Chen et al. so apresentadas algumas categorias para os determinantes da
utilizao de cesariana, classificadas em primeiro nvel em fatores clnicos e no
clnicos. Como determinantes clnicos so citados o sofrimento fetal5, a m apresentao do feto6, a realizao anterior de cesarianas pela parturiente, a distcia7
e a idade da parturiente. Os determinantes no clnicos relacionados parturiente so, principalmente, escolaridade e renda. Espera-se que mulheres mais
velhas realizem mais cesarianas, pois a idade aumentaria o risco do parto por
estar associada ao aumento de complicaes como hipertenso e solicitao de laqueadura, procedimento ainda muito correlato utilizao de cesariana
4 Mulheres que j passaram por pelo menos um parto anteriormente.

5 O sofrimento fetal ocorre quando o feto foi submetido privao de oxignio.
6 A m apresentao do feto est relacionada ao seu mau posicionamento no tero ou ao
parto obstrudo.
7 Trabalho de parto anormal ou complicado.
131
no Brasil (PDUA et al., 2010). tambm recorrente na literatura a associao de

cesarianas a mulheres mais escolarizadas e mais ricas (LEAL et al., 2009).
J como determinantes relacionados ao obstetra esto estilo de prtica, idade,
gnero, nmero de partos por dia, convenincia e medo de processos. Estilo de
prtica, idade e nmero de partos por dia so atributos que ajudam na construo do perfil de trabalho do mdico. Quanto ao gnero, esperado que mdicos
homens realizem mais cesarianas (MITLER; RIZZO; HORWITZ, 2000). A convenincia e medo de processos judiciais, j mencionados neste trabalho, so fatores
no clnicos associados aos incentivos financeiros do mdico. Embora importantes, a dificuldade de mensurao destas variveis impacta em escassa evidncia
na literatura.
Por fim, cabe ainda mencionar determinantes relacionados a fatores da instituio onde ocorre o parto como o tamanho e o nvel de complexidade do
hospital, ambos associados positivamente utilizao de cesarianas e os determinantes geogrficos, como o nvel de urbanizao local. Porque reas mais urbanizadas costumam apresentar menor taxa de fertilidade, a menor ocorrncia
de partos gera incentivos financeiros aos obstetras para induzir o procedimento
(tipo de parto) com melhor remunerao, a cesariana. Assim, quanto maior o
nvel de urbanizao, maior a probabilidade de cesarianas (CHEN et al., 2008;
TANG, LI; WU, 2006).
O que se observa para o Brasil a exemplo da maioria dos outros pases no mundo que fatores no clnicos tm desempenhado papel mais importante que
os clnicos na determinao da utilizao de cesariana. No Pas, cesarianas so
mais comuns para mulheres mais educadas, mais saudveis, primparas8, com
maior acesso ao pr-natal e com risco gestacional mais baixo. Participao social
na famlia e o comportamento das parturientes na procura de cuidados de sade tambm estariam associados positivamente com a utilizao de cesarianas
(BEHGUE; VICTORA; BARROS, 2002).
Especificamente em relao demanda induzida por parto cesreo, Gruber, Kim
e Dina (1999) investigam o efeito dos diferenciais de pagamento entre cesarianas
e parto normal para o Medicaid9 no perodo 1988-1992. So utilizados dados de
diagnstico e recepo do Healthcare Access and Utilization Project (HCUP) sobre
8 Mulheres que esto no seu primeiro parto.

9 Programa administrado pelos estados dos Estados Unidos da Amrica para pessoas elegveis de baixa renda, de acordo com cada estado, que paga diretamente aos provedores os servios de sade oferecidos a pessoas participantes do programa. Disponvel em:
<https://www.cms.gov/MedicaidGenInfo/>. Acesso em: 25 maio 2011.
132
partos em nove estados americanos10. Quanto maior o diferencial entre os

pagamentos de parto normal e cesariana no Medicaid, maior a taxa de cesarianas para aquela rea, indicando que os mdicos reagem a incentivos financeiros
induzindo o procedimento mais caro.
Em 2009, este trabalho de Gruber, Kim e Dina (1999) replicado por Grant.
Mesmo com mudanas nos mtodos de estimao, novamente so encontrados
efeitos de incentivos financeiros sobre o tipo de parto (induo de demanda)
para o Medicaid, apesar de bem menores do que no artigo original.
Ainda em relao aos incentivos financeiros, Gruber e Owings (1994) analisam
a induo no tipo de parto averiguando se os mdicos reagem a choques de
reduo na renda induzindo o parto cesreo. Os autores se beneficiam de uma
mudana exgena na renda mdica ocorrida nos anos 70 nos Estados Unidos: a
queda da fecundidade. A estimao utiliza dados da National Hospital Discharge
Survey, uma pesquisa de microdados para hospitais para o perodo 1970-82.
encontrada forte correlao entre a queda da fecundidade e o aumento da
utilizao de cesarianas, que aparenta ser simtrica a perodos de aumento de
fecundidade.
Existem poucos trabalhos que abordam a induo de demanda pelo provedor
para tipo de parto, talvez uma consequncia da dificuldade de encontrar dados
para o estudo. Tendo nesta temtica seu principal objetivo, este trabalho utiliza
o banco de microdados indito do Sistema de Seguridade de Sade da Cia. de
Saneamento Bsico do Estado de So Paulo (SABESP) SABESPREV, referente
aos anos de 2004 a 2009. Alm de permitir o acesso aos dados desagregados,
essa base propicia maior confiabilidade inferncia por isolar possveis efeitos
cruzados, pois mantm constantes caractersticas importantes como rede de
provedores credenciados e nvel de acesso aos servios de sade oferecidos.
Este um estudo pioneiro para o Brasil. Os principais resultados encontrados
mostram que as variveis utilizadas como proxy para risco do parto as quais
deveriam ser determinantes da escolha de cesariana no se mostram significativas no exerccio emprico, em oposio aos atributos socioeconmicos da
parturiente e de remunerao do provedor. Portanto, possvel constatar que
h indcios de induo de demanda pelo provedor para cesariana no Brasil.
10 Tambm foram utilizadas informaes de reembolso de partos em Medicaid de vrias

fontes: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), para 1988 e 1992;
PPRC (1991), para 1989; Holahan (1993), para 1990; e Singh et al. (1993) para 1991.
133
2. MODELO TERICO
Esta seo apresenta o modelo proposto por Gruber et al. (1999) para avaliar os
incentivos dos provedores a realizarem induo de demanda de parto cesreo.
Conforme exposto pela equao (1), a demanda induzida por parto cesreo afeta o bem-estar do mdico obstetra de duas formas: atravs do incremento na
renda e da perda de tica profissional. O primeiro efeito reflexo do diferencial
de remunerao entre o parto cesreo e o parto normal. Dessa forma, quanto
maior a induo de cesarianas, maior a renda do mdico. O segundo efeito est
relacionado tica mdica, pois a induo incompatvel com a boa conduta
profissional e com uma possvel obrigao legal de prover servios de forma
racional.
W = ( Y, I ) = U ( Y ) + U ( I ) ,
(1)
U'(Y) > 0 , U" ( Y ) < 0 ,U ' ( I ) < 0 e U" ( I ) < 0

onde W o bem-estar,
induzida.
Ua
utilidade,
a renda e
o total de demanda
Dado B , o total de partos (exgeno) a ser realizado pelo obstetra, a frao de

B de cesarianas realizadas a( i ) , definida como uma funo da induo por
parto,
i . A renda total do mdico decomposta na renda auferida com a realizao de

partos normais ( Yn ) e cesarianas ( Yc ) , considerando que o mdico obstetra
recebe maior remunerao na realizao de parto cesreo.
Y = BYn + Ba(i)r , onde
r = Yc Yn , r > 0
(2)
A frao de cesarianas a ser induzida suposta crescente e linear na induo

por parto ( a' ( i ) > 0 e a" ( i ) = 0 ). Caso no haja induo de cesarianas, a( 0 )
o percentual de cesreas realizadas estritamente por fatores clnicos (no induzidas). O nmero de partos cesreos induzidos, I , funo do nmero total
de partos e da frao de cesarianas induzidas. Supondo que a( i ) linear em i :
I = Ba(i)
134
(3)
O processo de escolha do obstetra de induo ou no de cesariana em cada

parto, com o objetivo de maximizao de seu bem-estar, resulta na equao (4).
(4)
onde i * o nvel timo de induo por parto. Assim, o mdico permuta a desutilidade lquida da induo com a utilidade da renda ao fazer a troca de parto
normal por cesariana.
Para averiguar se o mdico pode alterar o nvel de demanda induzida ( i * ) quando acontecem mudanas em sua remunerao por tipo de parto ( r ), o diferencial total da condio de primeira ordem (4) resulta em:
(5)
Como a derivada segunda da utilidade tanto em relao renda quanto ao total de demanda induzida negativa, o denominador da equao (5) negativo. Voltando a ateno ao numerador, o primeiro termo positivo (dado que
a derivada segunda da utilidade multiplicada pelo sinal negativo e as demais
variveis so positivas) e o segundo termo negativo (a derivada primeira da
utilidade em relao renda positiva, assim como as demais variveis, porm
todas esto sendo multiplicadas pelo sinal negativo).
Encontrar o sinal da relao entre o diferencial de pagamento e o nvel timo
de induo por parto depende da magnitude dos dois termos presentes no numerador da equao (5). O primeiro termo pode ser entendido como um efeito
substituio, pois medida que h aumento da remunerao recebida pelo mdico, ele substitui lazer por trabalho, realizando mais partos e induzindo mais
cesarianas. Assim, quando o efeito substituio predomina, a relao positiva:
um aumento no diferencial de pagamento dos partos aumenta a quantidade de
demanda induzida, que por sua vez aumenta a proporo de cesarianas no total
de partos. J o segundo termo capta o efeito renda nesta relao, onde o aumento da renda do obstetra traria o aumento de sua demanda por lazer, ou seja,
reduo da quantidade de horas trabalhadas. Trabalhando menos, o mdico
135
realiza menos partos e, consequentemente, menos partos cesreos induzidos.

Portanto, quando este efeito predomina, a relao negativa: um aumento no
diferencial de pagamento reduz a quantidade de demanda induzida, reduzindo
a proporo de cesarianas.
3. EXERCCIO EMPRICO
3.1 Base de Dados

A base de dados11 utilizada neste trabalho originada dos bancos de informaes
administrativas do Sistema de Seguridade de Sade da SABESP12 SABESPREV.
A SABESPREV possui modelo de autogesto sem fins lucrativos, oferecendo no
perodo considerado sete tipos de planos de sade13, de abrangncia estadual,
a seus empregados e dependentes diretos e indiretos. Foram utilizados dados
relativos aos partos nicos14 realizados pelas beneficirias durante o perodo de
outubro de 2004 a dezembro de 2009.
Como se trata de um plano empresarial, h informaes sobre a renda dos beneficirios titulares15 dos planos (salrios, adicional sobre tempo de servio e
gratificao por funo).
A base de dados foi organizada para a montagem da varivel-chave de razo do
valor do parto (despesas mdias da SABESPREV com cesarianas realizadas por
um provedor especfico sobre as despesas da SABESPREV com partos normais
para o mesmo provedor). A primeira opo era construir a razo com as despesas mdias de cada mdico, porm no existem informaes de contrato de
remunerao dos mdicos16 na base. Assim, foi necessrio utilizar a razo dos
hospitais onde os partos aconteceram como uma proxy para a razo dos mdi11 O passo a passo de excluso de observaes e tamanho da amostra detalhado em
tabela em anexo.
12 Companhia de gua e Esgoto do Estado de So Paulo SABESP.
13 Descrio dos planos de sade em tabela em anexo.
14 Foram retirados da amostra os partos gemelares.
15 Lembrando que, para os titulares aposentados, a informao de renda perdida.
16 Foi realizada tentativa de construir a razo de remunerao mdia dos partos por mdico, mesmo utilizando dados de remunerao dos hospitais onde os mdicos realizaram os partos. Esta tentativa no foi bem-sucedida principalmente porque muitos
mdicos no haviam realizado os dois tipos de procedimentos (parto normal e parto
cesreo).
136
cos que realizaram os partos, tendo como pressuposto a hiptese bsica de que
o diferencial de remunerao do mdico segue o diferencial de remunerao do
hospital. Para a construo da proxy a base foi, portanto, organizada por hospital, sendo restrita aos partos dos 20 hospitais17 que apresentaram maior nmero
de partos realizados pela SABESPREV no perodo analisado.
3.2 Mtodo de Estimao

Para estimar se h induo de parto cesreo proposto um exerccio emprico
que permite analisar se h induo de demanda pelo provedor relacionada ao
tipo de parto realizado. Em outras palavras, o objetivo deste trabalho avaliar
em que medida o provedor determina o tipo de parto realizado pela beneficiria
da SABESPREV.
A varivel dependente neste exerccio uma varivel categrica binria, que assume valor um se as parturientes passaram por cesarianas e zero, caso contrrio
(parto normal). Portanto, o adequado utilizar um modelo de resposta discreta. O modelo escolhido foi o de regresso logstica, por possibilitar uma melhor
interpretao dos resultados atravs do coeficiente de razo de chance (odds
ratio).
Como j antecipado na seo anterior, para o exerccio de verificao de induo de parto cesreo pelo provedor estimado um modelo emprico que foca a
induo pelo hospital onde o parto acontece. O modelo terico utilizado prev
que a induo de cesariana ocorrer quanto maior for a remunerao para a
cesariana relativamente remunerao do parto normal. Portanto, a varivel de
interesse deve ser o diferencial de remunerao entre os partos.
Dentre as variveis pesquisadas como determinantes na utilizao de cesarianas
e utilizadas na estimao como variveis de controle podemos dividir os determinantes clnicos e no clnicos. Aps essa primeira classificao, as variveis
podem ser subdivididas em quatro grupos, como mostra a Tabela 1.
Como j discutido, o tipo de parto determinado por caractersticas da parturiente e do provedor, clnicas e no clnicas. Pela reviso da literatura apresentada, esperado que partos com maior risco associado tenham maior probabilidade de cesrea. Por isso, caractersticas que dimensionam o risco do parto so
17 Tambm foram feitos testes com restrio da amostra para partos dos 10 hospitais
que realizaram mais partos no perodo, caso que no se demonstrou interessante por
diminuir bastante o nmero de observaes e no agregar valor anlise.
137
utilizadas como variveis de controle (PDUA et al., 2010; BEHGUE; VICTORA;

BARROS, 2002; HSU; LIAO; HWANG, 2008).
Nesta categoria foram utilizadas as variveis de idade da parturiente e a identificao se primpara, alm de duas variveis relacionadas aos nove meses anteriores ao parto: se a parturiente um outlier quanto s despesas com servios
de sade (teve nvel de despesas pagas pela SABESPREV acima da mdia de sua
faixa etria mais dois desvios-padro) e se teve alguma internao. As variveis
de gastos acima da mdia da faixa etria e de internao atuam como proxies
para o estado de sade da parturiente anterior ao parto estando, portanto, relacionadas ao risco da gravidez e consequentemente do parto.
Passando aos determinantes no clnicos, caractersticas demogrficas e socioeconmicas das parturientes tambm so consideradas importantes na deciso
da parturiente sobre o tipo de parto (PDUA et al., 2010; BEHGUE; VICTORA;
BARROS, 2002; HSU; LIAO; HWANG, 2008; CHEN et al., 2008). Na categoria socioeconmica esto as variveis relativas parturiente de tempo que possui o plano,
estado civil (se casada), se a parturiente titular ou dependente do plano e a
sua renda. Como os planos de sade da SABESPREV no possuem carncia, o
tempo em que a beneficiria se encontra no plano pode estar associado renda,
pois significa que o titular do plano se encontra empregado h mais tempo na
empresa (pois o plano empresarial). A incluso da varivel que identifica se a
parturiente a titular do plano utilizado no parto tem como objetivo tentar captar a incluso dessa parturiente no mercado de trabalho, j que o titular do plano
empregado da SABESP.
138
A varivel de renda possui algumas particularidades. Como s existem no banco

de dados informaes salariais para o empregado da SABESP (titular do plano),
quando a parturiente dependente associada a esta observao a renda do
titular como proxy para a renda da parturiente. Alm disso, os tipos de planos
da SABESPREV dividem os seus beneficirios em trs categorias, como consta na
tabela de descrio dos planos em anexo: funcionrios ativos; aposentados, pensionistas, ex-empregados e sindicalizados; e agregados e designados. Esta diviso acaba por associar indiretamente o tipo de plano renda, pois beneficirios
aposentados provavelmente so funcionrios mais antigos da empresa e que,
por isso, recebem salrios mais altos em geral. Desta forma, os beneficirios
do plano pleno (funcionrios da ativa) tm, em mdia, renda menor do que as
categorias que acondicionam aposentados, o que causa um corte natural na distribuio de renda por tipo de plano. Por esse motivo, a varivel de renda ser
inteirada com a varivel de plano pleno, para que seja possvel refinar a atribuio da renda de cada parturiente.
Informaes dos provedores, tanto no nvel do mdico quanto no nvel do hospital, tambm so utilizadas como controle. Foram utilizadas na estimao as variveis de localizao do hospital e do sexo do mdico. Ambas so consideradas
determinantes no clnicos por no estarem associadas ao risco do parto (CHEN
et al., 2008; MITLER; RIZZO; HORWITZ, 2000).
Por ltimo, foram includas na estimao variveis dummies que identificam os
partos que ocorreram nos meses de julho frias de julho e dezembro e janeiro frias de fim de ano, de forma a controlar uma possvel sazonalidade dos
partos. Nestes meses provvel que os provedores tendam a realizar mais cesarianas porque estariam de frias e, portanto, menos dispostos a atender chamados de emergncia e a gastar grandes perodos de tempo em um parto: o custo
de oportunidade de realizar um parto normal nestas pocas seria ainda maior.
Portanto, a equao a ser estimada (6) estipula a escolha por cesariana como
uma funo logstica dos determinantes clnicos e no clnicos do tipo de parto,
identificados por C e N , respectivamente18. Os determinantes no clnicos so
divididos nos que se referem parturiente (socioeconmicos N i ) e ao provedor (hospital N i ,h e mdico N i ,m ). A unidade de anlise o parto ( i ) que
aconteceu no hospital ( h ).
18 O teste de Hosmer e Lemeshow confirmou o bom grau de ajuste do modelo emprico

de regresso logstica aos dados, pois no h diferena significativa entre os valores
preditos pelo modelo e os valores observados. Os resultados do teste constam em
tabela em anexo.
139
cesarianai = f (lri ,h + Ci + b1 N i + b 2 N i ,h + b 3 N i ,m )
(6)
A varivel de diferencial de pagamento entre os tipos de parto ( rh ) foi destacada

por ser a varivel-chave na estimao. Como no h na base de dados identificao da remunerao direta do mdico obstetra que realiza o parto, tornou-se
necessria a utilizao de uma proxy para a varivel de interesse, a razo entre as
mdias das despesas de internao do hospital para cesariana e parto normal.
Esta varivel utilizada, portanto, como uma proxy para o diferencial de pagamento entre os tipos de parto para o mdico.
A prxima seo descreve o comportamento destas variveis na base e o papel
que se espera de cada uma delas no exerccio emprico realizado.
3.3 Anlise Descritiva

A anlise descritiva do banco de dados, apesar de no permitir que sejam feitas
inferncias, prov indcios do resultado a ser estimado a partir do comportamento das variveis de interesse.
Verifica-se que a cesariana o tipo de parto (varivel dependente) prevalecente
na amostra, como j esperado pelos dados apresentados para o Brasil. A Tabela
2 apresenta a distribuio de cesarianas.
Como o exerccio emprico realizado para os partos pagos pela SABESPREV
entre outubro de 2004 e dezembro de 2009, existem alguns poucos casos onde
a parturiente se repete na base. Por isso, a correo por cluster se tornou necessria na estimao.
A Tabela 4, apresenta um sumrio geral das variveis por tipo de parto. A tabela
subsidiar as anlises feitas nas sees seguintes.
140
3.3.1 Perfil das parturientes

Apesar de a mdia de idade das parturientes ser maior para parto cesreo, esta
diferena no significativa, como disposto na Tabela 4. Pode-se verificar pela
Figura 1 que a distribuio de idade mais suave para cesarianas e que h maior
percentual de parturientes jovens para o parto normal.
A maioria das parturientes analisadas no primpara. Ainda, o percentual de
primparas maior para parto normal, o que indica que a cesariana mais aplicada a partir do segundo parto da parturiente. Isso pode estar relacionado ao
envelhecimento da parturiente, dado que foi visto que a maior proporo de
mulheres mais jovens est no parto normal.
141
As variveis que atuam como proxies para o estado de sade da parturiente

acima da mdia de despesas e internao tm comportamentos diferentes na
base. A primeira tem a mesma mdia para as parturientes dos dois tipos de parto. Porm, mais parturientes em mdia realizaram pelo menos uma internao
nos nove meses anteriores ao parto quando analisamos as que passaram por
parto normal comparativamente s parturientes que passaram por cesarianas
(diferena significativa). Este pode ser um indcio de contradio da ideia de que
cesarianas so aplicadas apenas a partos com maior risco associado.
O percentual de parturientes que possui o tipo de plano pleno ligeiramente
maior para as parturientes que realizaram parto cesreo, mas esta diferena
no significativa. Porm, a diferena no tempo em meses que a parturiente faz
parte do plano estatisticamente significativa, sendo a mdia cerca de seis meses maior (diferena de quase 7%) para as parturientes que passaram por parto
normal. Como o plano empresarial, o tempo de plano est ligado ao tempo em
que a parturiente ou seu titular no plano est empregado na SABESP.
A varivel de renda tem mdia 13,5% maior para parturientes que realizaram
parto cesreo. A diferena, de quase R$ 500, significativa. A interao entre
a varivel de renda e de plano pleno j descrita anteriormente justificada
142
pela Tabela 5, onde possvel observar a diferena na distribuio desta varivel

quando feita a desagregao por tipo de plano.
O percentual de cesarianas maior para parturientes casadas (diferena significativa). A explicao pode ser que as parturientes casadas passem mais por
cesarianas por estarem mais velhas (maior risco associado ao parto).
No h diferena no percentual de parturientes titulares de seus planos entre
os tipos de parto, tendo a mesma distribuio para cesarianas e partos normais.
Para auxiliar na avaliao de sazonalidade dos tipos de parto, as distribuies
so expostas na Tabela 6 e no Grfico 2. Do total de partos, julho, agosto e junho,
nesta ordem, so os meses com menor nmero, enquanto maro, janeiro e abril
so os meses em que ocorrem maior nmero de partos na amostra.
143
Dentre o total de cesarianas, os meses de maro e janeiro so os que concentram a sua maior parte, enquanto os meses de agosto e julho detm o menor
percentual do total de cesarianas. Referente ao parto normal, o maior percentual se encontra em maro e novembro, ficando julho e agosto com os menores
percentuais dentre o total de partos normais. Pelo Grfico 2 possvel ver que os
partos normais se concentram nas caudas da distribuio (incio e final do ano),
enquanto que a distribuio para cesarianas mais suave. Alm disso, o percentual de cesarianas maior do que o de parto normal no incio e no meio do ano,
o que justifica a incluso das variveis de frias e explica a diferena significante
entre partos normal e cesreo nas frias de julho j apresentada na Tabela 4.
3.3.2 Provedores
A maioria dos partos ocorreu na cidade de So Paulo e, como apresentado na
Tabela 4, 63% dos partos que aconteceram em hospitais na capital so cesreos.
A Tabela 7 mostra a distribuio municipal dos partos realizados pela SABESPREV
no perodo de outubro de 2004 a dezembro de 2009. Suzano tem o maior percentual de partos cesreos, 94,6%. O municpio que realizou mais partos normais foi Mogi das Cruzes, com percentual de 20,7%.
144
Espera-se que a localizao na capital influencie a determinao do parto como

cesariana, dado que a taxa de fertilidade menor nas reas mais urbanizadas.
A menor fertilidade associada pelas parturientes a um aumento de risco na
perda do beb, reforando o foco na segurana com o aumento de cesarianas,
dado que h a crena de que a cesariana tem melhores resultados do que o parto normal. Alm disso, menor fertilidade resultaria em menor nmero de partos
realizados; portanto, h maior incentivo financeiro ao provedor na substituio
do parto normal pela cesrea, onde a remunerao maior (CHEN et al., 2008).
O aumento da probabilidade de cesrea em regies mais urbanizadas como a
capital So Paulo tambm poderia estar associado a um provvel aumento no
nvel de complexidade dos hospitais. Se os hospitais localizados na capital possurem maior nvel de complexidade em mdia, esto sujeitos a atender partos
com maior risco associado, o que levaria a taxas de parto cesreo mais altas19.
Outro fator que pode ajudar no entendimento da diferena de localizao do
hospital na capital por tipo de parto a escassez de tempo. senso comum que
o ritmo de vida de moradores de capitais seja mais acelerado quando comparado a moradores do interior, o que poderia aumentar a preferncia, tanto de
mdicos quanto de parturientes, por cesariana. O parto normal, alm da imprevisibilidade associada, consome mais tempo em sua realizao do que o parto
cesreo.
19 Este assunto explorado neste trabalho nas especificaes alternativas estimao
principal.
145
A Tabela 8 mostra a frequncia de partos, por tipo de parto, para cada hospital.
Por fins confidenciais, os hospitais so identificados por nmeros e apresentados em ordem do nmero de partos realizados no perodo analisado.
A distribuio da varivel de sexo do mdico se diferencia pouco por tipo de
parto, conforme mostra a Tabela 4, mesmo sendo essa diferena significante.
O percentual de mdicos homens ligeiramente maior para parto cesreo, de
acordo com a literatura que indica que mdicos homens so mais propensos a
prescrever cesarianas do que mdicas (MITLER; RIZZO; HORWITZ, 2000).
O valor do parto, base da varivel de interesse deste trabalho a razo de valor
do parto, foi apresentada na Tabela 4. A diferena das mdias de valor do parto
alta e significativa, sendo a mdia para cesariana maior do que a mdia para parto normal em aproximadamente 34%. Portanto, a hiptese de que o diferencial
de remunerao positivo se verifica para esta amostra, ou seja, a remunerao
por cesarianas maior do que a por partos normais.
A varivel de razo do valor do parto no ser analisada separadamente por tipo
de parto, j que a construo da razo envolve valores de parto normal e cesariana. A Tabela 9 apresenta as estatsticas para o total da amostra.
146
A mdia da razo de valor do parto para a amostra maior do que um, indicando que, em mdia, os hospitais receberam por partos cesreos remuneraes
maiores20 do que as que receberam pelos partos normais que realizaram.
3.3.3 Anlise de correlao

De acordo com a matriz de correlao apresentada na Tabela 10, o fato de a parturiente ser primpara est correlacionado negativamente com a idade (-0,40),
o que esperado por mulheres mais velhas terem maior probabilidade de j
terem passado por um parto anterior. Este o mesmo caso da correlao positiva entre idade e estado civil (0,42), pois razovel supor que mulheres mais
novas tm maior probabilidade de estarem solteiras. Dos dois casos anteriores
decorre a correlao negativa entre estado civil e primpara (-0,34): o fato de a
parturiente ser casada se correlaciona com j ter passado por um parto anterior.
As variveis de internao e mdia de gastos anteriores tambm esto correlacionadas (0,36). Ter mdia de gastos no plano acima da mdia de sua faixa
etria est relacionado positivamente a se a parturiente teve alguma internao,
ambas as variveis tratando dos nove meses anteriores ao parto. Assim como as
comentadas anteriormente, esta correlao tambm esperada, pois a internao geralmente est associada a procedimentos de gastos elevados.
A localizao do hospital na capital apresenta correlao negativa com a razo
do valor do parto (-0,36). Isso significa que hospitais na capital tm, em mdia,
remunerao mais prxima entre os tipos de parto do que hospitais da regio
metropolitana. Esta varivel tambm mostra associao com a residncia da
parturiente na capital So Paulo. A correlao forte, positiva, de 0,66.
20 No h regulamentao sobre remunerao dos tipos de parto pela ANS. H a
Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos CBHPM, referncia
em remunerao dos honorrios mdicos, pois o parmetro mnimo de remunerao no setor de sade suplementar. Segundo a tabela de referncia vigente (5 edio
2010), a remunerao pelo procedimento parto normal j maior do que a do procedimento cesariana.
147
148
4. RESULTADOS
Nesta seo so apresentados os resultados do modelo emprico utilizado neste
estudo na tentativa de verificar se h induo de tipo de parto pelo provedor
para um caso especfico, o de usurios da SABESPREV.
A Tabela 11 mostra a incorporao progressiva das variveis utilizadas, mas o
foco est nas ltimas equaes. Na equao (11) modelo emprico completo
assim como para todas as equaes, a razo de chance encontrada para a razo
do valor do parto maior do que um. A varivel de interesse significativa e tem
um valor alto, o que mostra forte associao positiva entre o diferencial de pagamento dos tipos de parto e a probabilidade de que a parturiente tenha parto
cesreo perante o normal, uma evidncia da presena de induo de demanda
pelo provedor no tipo de parto. O valor encontrado (razo de chance de 2,3) significa que, para cada aumento em uma unidade no diferencial de remunerao,
aumenta em 130% a probabilidade de o parto ser cesariana. Por exemplo, se a
proxy para o diferencial tem valor unitrio, significa que os provedores (mdico/
hospital) tm a mesma remunerao mdia para os procedimentos (partos normal e cesreo). Se este valor dobra, indo para dois, a remunerao mdia passa
a ser o dobro para cesariana, e a probabilidade de ocorrer parto cesreo aumenta em 130% para esses provedores.
As caractersticas da amostra de homogeneidade como beneficirios do mesmo plano, que trabalham na mesma empresa, sujeitos mesma rede credenciada tornam pequena a varincia entre as observaes nas variveis estudadas.
Por conta disso, o modelo apresenta um baixo valor de pseudo R, mas mesmo assim h um bom ajuste do modelo aos dados e a varivel de interesse
significativa.
Dentre os fatores que tambm se revelaram importantes na realizao do parto
cesreo esto: a parturiente ter passado por pelo menos uma internao nos
nove meses anteriores ao parto, ser casada e o hospital estar localizado na capital do estado, So Paulo. Os dois primeiros esto relacionados parturiente.
A primeira varivel faz parte do grupo de controle de risco do parto, enquanto a
segunda faz parte do grupo de controle socioeconmico. Como o parto cesreo
tem sua utilizao, a princpio, pautada pelo risco inerente a partos complicados,
a internao durante a gravidez indicaria um maior risco do parto e, portanto,
maior a razo de chance cesariana/parto normal. A significncia da varivel de
estado civil, que identifica se a parturiente casada, j havia sido encontrada
para mulheres brasileiras nos trabalhos de Hopkins (2000) e Pdua et al. (2009).
149
150
Quanto varivel de localizao do hospital, sua significncia s potencializa o

efeito do provedor sobre a probabilidade de cesarianas. possvel, portanto,
inferir que o provedor tem papel importante na deciso do tipo de parto, j que
o risco do parto e o perfil socioeconmico da parturiente importam pouco apenas as variveis de internao e de estado civil demonstraram alguma relevncia
para a anlise.
Foi includa na estimao a equao (12) para verificar a importncia da renda
da parturiente na determinao do tipo de parto realizado. Como o nmero de
observaes diferente para este modelo pois no foram encontradas informaes de renda para todas as parturientes, foi feito o teste de mdias21 que
verificou que a presena de dados faltantes na renda aleatria.
A razo de chance estimada na equao (12) para o diferencial de remunerao
ainda maior do que no modelo sem a renda (11), mostrando mais forte associao entre a varivel de interesse (razo do valor do parto) e a varivel dependente (cesariana). Junto ao diferencial de remunerao, a varivel do provedor
de localizao do hospital permanece relevante, ressaltando a importncia do
provedor.
A varivel de internao deixa de ser significativa, porm a varivel de tempo de
plano passa a ter significncia. O tempo de plano, como se trata de um plano
empresarial, est intimamente ligado ao tempo em que o beneficirio titular do
plano est empregado na empresa. Como j explicado anteriormente, esperado que funcionrios mais antigos recebam maiores salrios do que funcionrios
novos na empresa (por exemplo, por gratificao de funo e adicional sobre
tempo de servio), o que explicaria a significncia da varivel de tempo no plano
com a entrada na especificao da varivel de renda. A significncia da varivel
de renda tambm esperada, pois mulheres mais ricas esto mais propensas a
cesarianas por acreditarem que um aumento da interveno mdica est relacionado melhora do resultado do parto (BEHGUE; VICTORA; BARROS, 2002).
O modelo (12) corrobora novamente a existncia de induo de cesariana pelo
provedor no caso SABESPREV. Ao utilizar como proxy para o diferencial de remunerao a razo de valor do parto do hospital, as variveis de risco no se mostram significativas, ou seja, predominam os fatores no clnicos na determinao
do parto cesreo. Especificamente, so importantes as variveis socioeconmicas da parturiente de tempo de plano e renda e as do provedor de localizao do
hospital na capital e de diferencial de remunerao. Como j prediz a literatura
21 O resultado do teste de mdias apresentado em tabela em anexo.

151
para o Brasil, apenas as caractersticas socioeconmicas da parturiente e as caractersticas do provedor demonstram importncia.
Na busca por tentar entender o papel do provedor neste resultado representado pelas variveis de hospital na capital e diferencial de remunerao foram
testadas algumas especificaes alternativas22.
Uma das possibilidades a de que a varivel de localizao na capital esteja, na
verdade, captando apenas caractersticas intrnsecas a cada municpio estudado
que os diferencia da capital So Paulo. Portanto, foram includas na equao (11)
dummies municipais, utilizando o municpio de So Paulo como referncia. Os
resultados so apresentados na Tabela A4 em anexo.
Como pode ser observado, as dummies de municpio no atingem o objetivo da
estimao, no contribuindo com o entendimento dos resultados. No possvel decompor o efeito captado pela varivel de localizao do hospital na capital
para tentar auxiliar na compreenso da importncia do provedor. A dificuldade
principal nesta tentativa inerente s caractersticas da amostra de pouca varincia entre as observaes. Neste caso, havia apenas 12 municpios alm da
capital, sendo que 62% dos partos acontecem na cidade de So Paulo.
22 A diferena de localizao do hospital poderia estar, em alguma medida, relacionada

ao nvel de complexidade dos hospitais. Para testar este efeito, foi feita a tentativa de
construo do nvel de complexidade dos hospitais, porm no foram encontrados todos os hospitais no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), o que
tornou necessria a construo de uma proxy para a complexidade. A construo desta
varivel foi feita a partir dos dados da pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) de
2009, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, o IBGE. Para chegar proxy foi
dividido o total de leitos para internao em estabelecimentos de sade do municpio
pelo total de estabelecimentos de sade com internao (geral), obtendo assim o tamanho mdio (medido em leitos) dos estabelecimentos de sade de cada municpio.
Porm, esta tentativa tambm no deu certo, dado que havia uma lacuna temporal (a
AMS teve edies em 2009 e 2005, enquanto os partos foram realizados entre 2004 e
2009) e que a proxy no representava o nvel de complexidade dos hospitais estudados.
Da mesma forma, foi testado o nvel de urbanizao dos municpios (percentual da populao urbana sobre a populao total do municpio), construdo novamente a partir
de dados do IBGE (dados preliminares do Censo de 2010). Novamente houve limitao
de dados disponveis, pois as edies do Censo se referem a 2000 ou a 2010.
152
Este trabalho se props a investigar a existncia de induo de demanda de parto cesreo pelos provedores (hospital/mdico) nos planos de sade oferecidos
pela SABESPREV.
Como resultado do exerccio emprico foi encontrado que o diferencial de remunerao altera a razo de chance de a parturiente realizar cesariana perante o
parto normal, conforme previsto pelo modelo terico. Os resultados apresentados corroboram a literatura existente para o caso brasileiro, como os trabalhos
de Behgue, Victora e Barros (2002), e Pdua et al. (2010). Esses trabalhos j
haviam concludo que fatores no clnicos tm papel mais importante que os
clnicos na determinao da utilizao de cesariana no Brasil.
A induo de demanda pelo provedor um tema extremamente relevante para
a economia da sade, pois observado continuamente um grande aumento de
gastos com sade em todo o mundo. Entender o porqu deste acontecimento
importante para a formulao de polticas de mitigao na tentativa de conteno desta trajetria.
At a concluso deste estudo foi encontrada apenas uma contribuio sobre demanda induzida no Brasil: o trabalho de Castro, Travassos e Carvalho (2005), que
encontrou induo de demanda para internaes. Isto, por si s, demonstra a
importncia do presente trabalho. Porm, a contribuio se torna ainda maior
por tratar de outro tipo de servio de sade, o parto. As altas taxas mundiais de
cesariana tm demandado a ateno dos rgos internacionais, sendo seguidas
de perto pela OMS e, no caso brasileiro, pela ANS.
A induo de demanda por cesariana pelo provedor ainda um assunto pouco
explorado no Brasil, sempre abordada em artigos mdicos. Assim, no foram
encontradas para o Pas contribuies nesta rea especfica com a utilizao de
instrumental economtrico. Ainda, existem poucos artigos internacionais que
estimam a induo por cesariana, como pde ser visto na seo de reviso da
literatura.
Com a utilizao dos dados desagregados do banco de dados administrativo da
SABESPREV foi possvel isolar o efeito de disponibilidade, um problema recorrente em trabalhos que utilizam dados agregados e que testam a existncia da
induo de demanda atravs de relao entre o aumento da densidade mdica
e o aumento do gasto com servios de sade per capita.
153
Mesmo assim, o banco de dados utilizado imps algumas limitaes ao trabalho

por conter poucas informaes sobre o provedor. Com isso, foram utilizadas
poucas variveis de oferta como variveis de controle e foi necessria a construo de uma proxy para o diferencial de remunerao do mdico obstetra entre
os tipos de parto.
Como os planos de sade oferecidos pela SABESPREV so empresariais e atendem apenas aos empregados da SABESP, a populao sobre a qual a estimao
tem validade restrita. Contudo, este fato no diminui a relevncia da contribuio deste trabalho.
Sugestes para trabalhos futuros que minimizariam as limitaes presentes neste trabalho so a utilizao da varivel direta de remunerao do mdico e a
incluso de mais variveis de oferta, como a idade do mdico. Uma melhor especificao da varivel de renda da parturiente e a identificao de sua escolaridade e do tipo de parto anterior para as multparas tambm seriam modificaes
interessantes.
154
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158
ANEXOS
159
160
161
162
III PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

1 lugar
OS DETERMINANTES DA INTEGRAO VERTICAL NA

SADE SUPLEMENTAR SEGUNDO A TEORIA DOS CUSTOS
DE TRANSAO
Resumo da tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em

Polticas Pblicas, Estratgias e Desenvolvimento, Instituto de Economia,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial
obteno do ttulo de Doutor em Polticas Pblicas, Estratgias e
Desenvolvimento.
Os determinantes da integrao vertical
163
RESUMO
O estudo buscou verificar se os fatores considerados pelas Operadoras de
Planos de Sade quando tomam a deciso de se integrar verticalmente encontram respostas na Teoria dos Custos de Transao. Para tanto, reconstruiu a
histria dos planos de sade no Brasil, enfocando o processo de regulamentao do mercado de sade suplementar, que restringiu mecanismos utilizados
para reduzir o comportamento oportunista de beneficirios e prestadores de
servios e que contribuiu para aumentar a complexidade e incerteza. Alm disso, o maior ativo especfico do setor, a relao mdico-paciente, est em grande
medida fora das Operadoras. Soma-se aos fatos a impossibilidade de se prever
contratualmente todas as circunstncias futuras e se tem o cenrio ideal para a
integrao vertical em direo aos prestadores de servios. As demonstraes
financeiras das Operadoras entre 2007 e 2011 confirmam a crescente verticalizao nas modalidades nas quais permitida, com destaque para as Cooperativas
Mdicas. Entrevistas realizadas com gestores de cinco Operadoras, selecionadas
dentre aquelas que mais incorreram em despesas assistenciais em rede prpria
no perodo 2007-2011, permitiram verificar a presena dos determinantes da
integrao vertical previstos na Teoria dos Custos de Transao. Constatou-se,
ainda, que as referidas Operadoras esto internalizando atividades de prestao
de servios assistenciais e aquisio de insumos, alm de desejarem internalizar
a gesto da ateno mdica dispensada a seus beneficirios, como forma de
prover um servio mais eficaz e sustentvel economicamente.
164
1. INTRODUO
Em meados dos anos 80, com a desacelerao da economia mundial e o colapso
do sistema comunista, o papel do Estado como executor de aes empresariais
foi bastante questionado. A partir de ento, a diminuio do aparato estatal
custos, tamanho e funes tornou-se prtica comum e recomendada. Parte
das medidas saneadoras da economia mundial previa que, ao Estado, caberia
a formulao e controle de polticas pblicas, transferindo sua execuo para
particulares.
No Brasil, um dos reflexos dessa orientao foi a criao, a partir da segunda metade dos anos 90, das agncias reguladoras para supervisionar alguns setores
econmicos, dentre eles o de planos de sade privados. Ao contrrio de agncias reguladoras como a Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL), a Agncia
Nacional de Telecomunicaes (Anatel) e a Agncia Nacional do Petrleo, Gs
Natural e Biocombustveis (ANP), a Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) teve como atribuio cuidar de um mercado at ento desregulado, constitudo por milhares de operadoras privadas de planos de sade, que ofereciam
servios mdico-hospitalares por meio de milhes de prestadores de servios,
tanto sob seu controle quanto no de terceiros, a dezenas de milhes de beneficirios de plano de sade1.
No esforo de estabelecer um conjunto mnimo de normativos que balizasse a
atuao das operadoras de plano de sade, tanto no que se refere a questes
econmico-financeiras quanto assistenciais, em especial no seu relacionamento com beneficirios e prestadores de servios, a ANS delimitou o escopo das
operadoras, fazendo-as a partir de ento competir sobre novas bases institucionais, muitas das quais traduzidas como restries ao antigo modo de fazer
negcios. Frente a essas novas exigncias e com o desenvolvimento do setor, as
Operadoras de Planos de Sade comearam a buscar estratgias para assegurar
sua viabilidade econmica em meio a um ambiente cada vez mais limitante da
sua livre atuao. Dentre tais estratgias, uma em curso atualmente o oferecimento dos servios mdico-hospitalares dentro de sua prpria estrutura, seja
por meio de construo de hospitais, clnicas e laboratrios, seja pela aquisio
junto a terceiros de rede prestadora de servios.
1 De acordo com Bahia (1999, p. 185), no ano da edio da Lei n 9.656/98, marco regulatrio do setor, j havia 44,8 milhes de beneficirios vinculados a planos de sade no
Brasil. Em dezembro de 2012, esse nmero era de 47,9 milhes (ANS, 2013).
165
O presente estudo buscou identificar se os fatores considerados pelas

Operadoras quando tomam a deciso de oferecer internamente a prestao dos
servios mdico-hospitalares vo ao encontro dos determinantes para a integrao vertical descritos na Teoria dos Custos de Transao (TCT). Sendo assim,
pretendeu-se verificar em que medida o caso da sade suplementar pode ser
considerado uma evidncia emprica dos postulados da Teoria dos Custos de
Transao, algo at ento indito. At onde as bases de dados acadmicas puderam demonstrar, no h muitos estudos sobre os determinantes da integrao
vertical no setor, assim como no existe uma abordagem estruturada e com lastro terico que identifique eventuais impactos da regulao pela ANS nas decises das Operadoras de se verticalizarem.
Para alcanar este objetivo, o estudo procurou associar a mudana institucional
do setor de sade suplementar ao aumento dos custos de transao, que, por
sua vez, levaria deciso de se integrar verticalmente, deciso esta comprovada empiricamente. Uma vez integrada, a estrutura de governana hierarquizada
que englobasse as atividades de planos de sade e de prestao de servios
mdico-hospitalares deveria apresentar reduo dos custos de transao, algo
que impactaria positivamente a lucratividade e, por conseguinte, a viabilidade
econmico-financeira das Operadoras dentro do novo arranjo institucional do
setor.
O estudo est dividido em cinco captulos, includa esta introduo. O segundo
captulo composto pela reviso de literatura, onde so descritos os preceitos
da Teoria dos Custos de Transao, que orientaram a anlise deste estudo. O
mtodo de pesquisa utilizado evidenciado no terceiro captulo, no qual se encontram os procedimentos utilizados na coleta de dados, assim como sua organizao e tratamento. O quarto captulo traz os resultados do estudo, obtidos
por meio da confrontao do referencial terico com as evidncias empricas trazidas pela anlise da regulamentao do mercado de planos de sade no Brasil,
das demonstraes financeiras das Operadoras e das entrevistas realizadas com
gestores de cinco Operadoras de Planos de Sade. Por fim, as concluses gerais
do estudo esto reunidas no quinto captulo.
166
2. REVISO DE LITERATURA
2.1 Teoria dos Custos de Transao e os Determinantes da Integrao

Vertical
A Teoria dos Custos de Transao foi inaugurada com o artigo seminal de Ronald
H. Coase The Nature of the Firm, escrito em 1937, e que se preocupava em responder uma pergunta singela, porm bastante complexa: por que empresas
existem? Por trs desta pergunta estava o questionamento das motivaes que
levavam existncia de relaes hierrquicas e de reunio de etapas distintas de
um processo produtivo em um mesmo local, ao invs de ser realizada cada uma
em um local distinto por um agente econmico distinto, como era o caso da indstria caladista estadunidense at o final do sculo XIX (BUCHELI; MAHONEY;
VAALER, 2010).
A razo encontrada por Coase (1937), para que determinadas etapas do processo produtivo estivessem dentro de uma mesma empresa e outras etapas no
foi a existncia de custos de troca (transao) que no poderiam ser ignorados.
Assim sendo, a existncia de etapas dentro de uma empresa e no atuando de
forma independente no mercado poderia ser explicada pela relevncia que os
custos de se recorrer ao mercado haviam alcanado.
Sendo tais custos de recorrer ao mercado (custos de transao) relevantes,
iniciaram-se os estudos sobre as condies que faziam com que tais custos se
tornassem relevantes a ponto de impactar as decises dos agentes econmicos.
Alm disso, como existem algumas etapas do processo produtivo dentro das
empresas e outras fora delas, comearam os questionamentos de quais seriam
os limites ideais de uma empresa: at quando seria interessante produzir dentro
de uma mesma empresa e a partir de que ponto era mais interessante recorrer
ao mercado.
Para Williamson (1975), a integrao vertical tambm pode ser influenciada por
caractersticas associadas eficincia de uma dada forma organizacional, a qual
chama de estrutura de governana. A eficincia de tal estrutura de governana
seria inversamente proporcional ao custo de organizar o sistema econmico,
isto , o custo de negociar e redigir contratos e o custo de monitor-los e torn-los executveis (LEIBLEIN; MILLER, 2003).
A TCT afirma que a empresa busca selecionar uma estrutura de governana que
minimize tanto os custos de produo quanto os de transao. De acordo com
167
Bucheli, Mahoney e Vaaler (2010), seu objetivo prescritivo comparar os custos

de produo e de troca de bens e servios ao longo do tempo entre indivduos
em um mercado versus estruturas alternativas nas quais indivduos internalizam
aspectos da transao via relao de emprego/hierrquica, ao invs de contratos com indivduos externos estrutura, substituindo mercados por hierarquias
burocrticas. E um dos objetivos normativos da TCT verificar em quais circunstncias a internalizao de atividades dentro de uma empresa uma opo mais
eficiente do que realizar transaes no mercado (BUCHELI; MAHONEY; VAALER,
2010).
Como apresentado em Fiani (2008), custos de transao so aqueles que os
agentes enfrentam toda vez que recorrem ao mercado, ou os custos de negociar, redigir e garantir o cumprimento de um contrato, sendo o contrato/transao a unidade bsica de anlise. E, para o contrato ser alado a essa importncia,
faz-se necessrio que a premissa microeconmica de simetria de informao
seja desmistificada: a TCT desconsidera a hiptese de que comprador e vendedor conhecem todas as caractersticas relevantes do objeto de troca.
Alm de desconsiderar a simetria de informao, os tericos dos custos de transao descrevem um conjunto de hipteses que fariam com que os custos de
transao fossem significativos. Seriam, portanto, fatores determinantes dos
custos de transao: (i) racionalidade limitada, (ii) complexidade e incerteza, (iii)
oportunismo, e (iv) especificidade de ativos (FIANI, 2008).
2.1.1 Racionalidade limitada

A premissa de racionalidade limitada trazida por Williamson Teoria dos Custos
de Transao tem sua origem nos estudos de Simon (1947), quando diz que o
comportamento humano sofre limitaes neurofisiolgicas e de linguagem, reduzindo a capacidade que uma pessoa tem de acumular, processar e transmitir
informaes. Assim sendo, os contratos no so escritos de forma a antecipar
todas as circunstncias futuras, porque impossvel prev-las com acuracidade.
Dessa forma, todos os contratos so incompletos e sujeitos a renegociaes e
possibilidade de comportamento oportunista (LEIBLEIN; MILLER, 2003).
2.1.2 Complexidade e incerteza

A racionalidade limitada torna-se um fator determinante dos custos de transao
quando est associada a um ambiente de complexidade e incerteza. Segundo
Simon (1978), ao se deparar com uma deciso complexa, a anlise de todas as alternativas possveis se mostra extremamente custosa e demorada, fazendo com
168
que o tomador de deciso a tome sem avaliar pormenorizadamente os impactos

de todas as alternativas disponveis. Essa incerteza faz com que haja dificuldades
em definir as probabilidades associadas a cada deciso que pode afetar a transao. E a consequncia da combinao entre racionalidade limitada, complexidade e incerteza a gerao de assimetrias de informao, exatamente o oposto
da hiptese microeconmica clssica, fazendo com que as partes envolvidas na
transao tenham entre si diferentes nveis de informao, podendo influenciar
o resultado final da transao.
2.1.3 Oportunismo
O resultado final da transao poder ser influenciado a partir do momento em
que cria condies para os agentes agirem de forma oportunista, isto , manipulando as assimetrias de informao de modo a apropriar-se do fluxo de
lucros (quase-rendas). Como explica Fiani (2008), oportunismo a transmisso
de informaes seletivas, distorcidas e promessas autodesacreditadas sobre o
comportamento futuro do prprio agente. Nesse ltimo caso, o agente assume
compromissos que ele sabe de antemo que no cumprir. Como a contraparte
no sabe previamente a sinceridade dos agentes com os quais transaciona, h
dificuldades na execuo e renovao de contratos.
Relaes de mercado so governadas por meios de contratos e, quanto maiores
sejam as possveis mudanas, maiores sero as contingncias que podem afetar tais contratos. Nos mercados, a negociao ser mais custosa porque cada
parte independente pode receber, interpretar e reagir de maneira diferente a
cada contingncia que aparece. Com isso, a tendncia de se comportar de maneira oportunista tambm aumenta, e essa falta de confiana leva a cenrios
subtimos para ambas as partes, gerando custos excessivos e favorecendo a
integrao. J a estrutura hierrquica empresa pode substituir o processo
de negociao do mercado por um processo decisrio sequencial e adaptativo,
sendo possvel agir de maneira mais suave.
2.1.4 Especificidade de ativos

A ltima condio que se faz necessria para que os custos de transao sejam
relevantes a ponto de afetar o bom funcionamento dos mercados a especificidade de ativos, quando somente um nmero limitado de agentes est apto
a participar e as transaes ocorrem em pequeno nmero. Especificidade de
ativos definida por Williamson (1985) como sendo o grau no qual um dado
169
ativo em uma transao mais valioso nessa transao especfica do que no seu
segundo melhor uso.
De um modo geral, quanto maior a especificidade do ativo, melhor se torna a
alternativa de se reunir este processo em uma nica estrutura. Quando no h
essa especificidade e possvel redigir termos contratuais que deem segurana entre as partes, ser muito melhor contratar via mercado do que produzi-lo
internamente.
Realizar investimentos especficos faz com que o investidor dependa da transao e permite o no investidor agir de modo oportunista, gerando o problema
do refm (hold up risk) descrito por Klein, Crawford e Alchian (1978). chamado
de problema do refm quando uma das partes da transao a que realizou o
investimento em um ativo especfico fica vulnervel a ameaas da contraparte
de encerrar a relao. Utilizando-se de tais ameaas, a contraparte pode agir
de modo oportunista e obter condies mais vantajosas do que a do incio da
transao. Para Williamson (1975), a integrao vertical uma boa resposta ao
problema do refm, uma vez que alinha os interesses das partes envolvidas na
troca, prov regras e procedimentos administrativos para reconciliar possveis
diferenas de interesses e permite um processo decisrio mais efetivo e sequencialmente adaptativo.
2.1.5 Estruturas de governana

Racionalidade limitada, complexidade e incerteza, oportunismo e especificidade
de ativos so os fatores determinantes para a relevncia dos custos de transao
e, consequentemente, para a adoo de uma estrutura de governana mais ou
menos hierarquizada dentro de uma cadeia de produo. Uma empresa verticalizada engloba etapas do processo produtivo que poderia estar sob o controle
de uma segunda empresa.
Fiani (2008) explica que a deciso de se integrar ou no verticalmente para economizar custos de transao deve ser vista luz do grau de especificidade de
ativos e da frequncia que tais transaes ocorram. Baseados nessas duas caractersticas, especificidade de ativos e frequncia das transaes, tem-se colocadas
trs estruturas de governana, apresentadas por Fiani (2008) como o arcabouo
institucional no qual a transao realizada, ou o conjunto de instituies e tipos
de agentes diretamente envolvidos na realizao da transao e na garantia de
sua execuo. So elas:
i.
170
Governana pelo Mercado, adotada em transaes no especficas com frequncia recorrente ou ocasional.
ii.
Governana Trilateral, na qual exigida a especificao ex-ante de uma terceira parte, tanto na avaliao da execuo da transao quanto na soluo de
eventuais litgios, indicadas para transaes ocasionais de carter misto ou
especfico; e
iii. Governana Especfica de Transao, na qual os ativos objetos da transao

tm ao menos algum grau de especificidade e as transaes so recorrentes.
Na Governana Especfica de Transao existem dois tipos de estruturas: o
contrato de relao, no qual as partes envolvidas preservam sua autonomia;
ou uma estrutura nica e hierrquica, qual seja, uma empresa.
2.2 Teoria dos Custos de Transao e Integrao Vertical na Sade

Os custos de transao descritos pela TCT tambm so verificados no mercado
de sade. A informao incompleta ou to excessiva que os participantes no
conseguem incorpor-la totalmente no processo decisrio. Inmeras regulaes
intervm no processo de prestao de servios de sade, seja na prestao do
servio em si, seja em seu financiamento. Existem altas barreiras de entradas
e de sadas no mercado. Os agentes que compem os estgios da cadeia produtiva buscam seus prprios interesses, com frequncia profissionalmente justificados, s expensas dos demais agentes. Recursos so alocados de maneira
subtima e o ambiente imprevisvel, instvel e altamente incerto (STILES; MICK;
WISE, 2001).
As transaes no setor de assistncia sade ocorrem por meio de uma complexa interao entre pacientes, prestadores, financiadores e demais stakeholders.
Algumas dessas transaes so concretas e observveis. Entretanto, a maioria
das transaes intangvel e abstrata, como o prprio conceito de sade e doena. Graas a esse cenrio, os custos de coordenao entre as diversas atividades
da cadeia produtiva so bastante altos e decisivos para a adoo de uma ou
outra estrutura organizacional. Em uma estrutura na qual tal coordenao encontra-se centralizada, os custos de transao tendem a ser menores.
Quando o mdico no pertence a um hospital ou clnica, trata-se de uma integrao vertical incompleta. Caso ele mantenha um vnculo empregatcio com
o hospital/clnica, a integrao vertical desses elos da cadeia produtiva estar
completa. H, ainda, a integrao entre o terceiro pagador e hospitais/clnicas,
buscando fazer com que a produo e o pagamento por servios de sade aconteam dentro de uma nica estrutura (YEPES, 2004).
171
Uma das explicaes tericas para a integrao entre operadoras e hospitais/clnicas dada por Yepes (2004, p. 36): a ateno bsica, ambulatorial, que determina em boa medida os nveis de utilizao dos recursos de Servios Auxiliares
de Diagnstico e Terapia (SADTs) e tambm dos recursos empregados em tratamentos de alta complexidade. Como, no Brasil, essa ateno bsica se d no
somente em consultrios particulares como tambm clnicas ambulatoriais e em
ambientes hospitalares, h incentivos para a integrao. Alm disso, h o fato de
se poder controlar boa parte dos custos assistenciais, de prestao de servios,
que a essncia dos custos das atividades das operadoras.
Diante dessa estrutura complexa e pelo fato de o paciente entrar em contato
com mltiplos locais de produo de servios de sade, faz-se necessrio que
algum assuma a funo de coordenao destes componentes. Usualmente,
quando tal coordenao existe, realizada pelo mdico. O que as Operadoras
de Planos de Sade pretendem ao se verticalizar que a funo de coordenao
seja internalizada para a sua estrutura, de modo a tornar o processo mais eficiente em termos econmicos.
3. METODOLOGIA
O estudo pode ser classificado como Investigao Exploratria e Investigao
Descritiva (GIL, 2002), tendo caractersticas de um estudo de caso intrnseco, pois
o caso constitui o prprio objeto de pesquisa (STAKE apud DENZIN; LINCOLN,
2000). Desta maneira, permite um estudo profundo e exaustivo de um nico
objeto, o setor de sade suplementar brasileiro e o comportamento de dois de
seus agentes a partir da criao da ANS, propiciando seu amplo e detalhado
conhecimento (GIL, 2002). Contudo, ao confrontar a estratgia de pesquisa adotada para este estudo com os critrios de classificao propostos por Yin (2010),
foi possvel perceber que a mesma se enquadra no somente como um estudo
de caso, mas tambm como um estudo histrico.
No que se refere coleta de dados, o estudo de caso o mais completo de todos os delineamentos (GIL, 2002), pois pode se valer tanto de dados de gente
quanto de dados de papel. E, de acordo com os preceitos de Rossman e Rallis
(apud CRESWELL, 2003), o pesquisador deve ir ao local onde esto os participantes para desenvolver sua pesquisa. Aps uma reviso de literatura baseada na
Teoria dos Custos de Transao, com enfoque nos determinantes da integrao
vertical descritos em Williamson (1975), o estudo utiliza o mercado de sade suplementar brasileiro para verificar se a recente tendncia de integrao vertical
172
entre Operadoras de Planos de Sade e rede prestadora de servios, especialmente hospitais e clnicas ambulatoriais, pode ser explicada luz da TCT.
Inicialmente, torna-se necessrio fazer um resumo histrico da regulao do
mercado de sade suplementar. Em seguida, foram analisados os dados contbeis disponibilizados pela ANS, focando somente na assistncia mdico-hospitalar, nos quais possvel verificar os ativos, passivos, receitas e, sobretudo,
despesas referentes rede prpria. Tais dados foram obtidos desde sua instituio, ou seja, desde o ano de 2001, at o ltimo ano disponvel, que foi o de 2011.
O objetivo da anlise dos dados contbeis identificar a natureza das receitas
e, principalmente, os custos assistenciais das Operadoras de Planos de Sade.
Desse modo, foi possvel verificar a evoluo dos gastos assistenciais incorridos
em rede prpria das Operadoras, buscando verificar os movimentos em direo
integrao vertical. Tambm foi possvel verificar se as Operadoras de Planos
de Sade que possuem estrutura verticalizada possuem um perfil de despesas
distinto das demais.
Para tanto, foi analisado um grupo de onze Operadoras de Planos de Sade,
que vem a ser o conjunto de Operadoras que aparecerem ao menos em quatro das seis listas2 das vinte maiores mdias de despesas mdico-hospitalares.
O objetivo desta seleo foi verificar a evoluo das Operadoras que mais vezes foram listadas no ranking de despesas mdico-hospitalares prprias vis--vis as Seguradoras Especializadas em Sade, impedidas legalmente de ter rede
prpria.
Aps a anlise da tendncia de verticalizao do setor, buscou-se fazer entrevistas com os gestores dessas onze Operadoras Selecionadas. Os contatos para a
realizao das entrevistas buscavam agendar um tempo de 30 minutos com o
CEO (Chief Executive Officer) ou com o Gestor de Recursos Prprios de uma dada
Operadora.
Como se tratou de um nmero reduzido de Operadoras, a forma de conduo
da pesquisa exploratria foi buscar evidncias dos determinantes para a integrao vertical tambm por meio de entrevistas em profundidade com tais gestores. Buscou-se fazer perguntas da maneira mais aberta possvel para, posteriormente, verificar o quanto suas respostas traziam consigo os determinantes da
integrao vertical segundo a TCT.
2 Cada lista representa uma subconta contbil: Despesas com (i) Consultas Mdicas, (ii)
Exames, (iii) Terapias, (iv) Internaes, (v) Outros Atendimentos Ambulatoriais e (vi)
Demais Despesas Mdico-Hospitalares.
173
Das onze Operadoras Selecionadas, uma, a Amil Sade Ltda. (ex-Medial), no

existe formalmente desde outubro de 2012, tendo sua carteira sido incorporada
pela Amil Assistncia Mdica Internacional S.A. Restaram, portanto, dez operadoras como pblico-alvo para as entrevistas. Os contatos para o agendamento
de entrevistas foram realizados entre agosto e novembro de 2013. Do referido conjunto de operadoras, foi possvel entrevistar trs Diretores-Presidentes
e dois Superintendentes de Recursos Prprios das seguintes: Unimed BH
Cooperativa de Trabalho Mdico; Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de
Mdicos; Unimed Nordeste RS Sociedade Cooperativa de Servios Mdicos Ltda.;
Unimed Porto Alegre Sociedade Coop. de Trab. Mdico Ltda.; e Unimed Vitria
Cooperativa de Trabalho Mdico.
Das cinco operadoras restantes, trs informaram por correspondncia eletrnica no ser possvel a realizao de entrevistas. Foram elas: Grupo Hospitalar
do Rio de Janeiro Ltda., Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Mdico
e Unimed Grande Florianpolis Cooperativa de Trabalho Mdico. Por fim, as
operadoras Amil Assistncia Mdica Internacional S.A. e Intermdica Sistema de
Sade S/A no encontraram, por motivos diversos, espao na agenda at novembro de 2013 para a realizao das entrevistas, tampouco informaram no
ser possvel sua realizao.
4. RESULTADOS
4.1 Histrico da Regulamentao dos Planos de Sade no Brasil

A introduo, a partir de 1998, de uma legislao especfica para os planos de
sade, fez com que o ambiente empresarial para as Operadoras se tornasse
cada vez mais complexo e incerto. A partir da criao da ANS, em 2000, essa
tendncia de incerteza e aumento da complexidade s se fez aumentar. A regulao praticada pela Agncia no se restringiu a aspectos de solvncia financeira
como, em grande medida, tambm a questes assistenciais que impactariam
a proviso e precificao dos servios prestados. Entrevistas com gestores de
operadoras de planos de sade demonstraram, por exemplo, que a incorporao tecnolgica no rol mnimo de procedimentos, sem a devida preocupao
com o estabelecimento de protocolos, gera uma incerteza de gastos que dificulta
sobremaneira a adequada precificao de seus produtos, os planos de sade.
174
Juntamente com um ambiente mais complexo e incerto, a regulao limitou os

mecanismos que as Operadoras de Planos de Sade tinham para reduzir o comportamento oportunista de seus dois principais agentes: os beneficirios e os
prestadores de servios. Alm de estabelecer um amplo rol de procedimentos
com cobertura obrigatria e um percentual mximo de reajuste, o que impede
o repasse automtico de variaes de custos aos beneficirios de planos de sade individual contratados aps a edio da Lei n 9.656/98, mecanismos como
limite de dias de internaes ou limite de gastos, algo que no seguro chamado
de mecanismos de stop loss, foram abolidos. Alm desses, o compartilhamento
de custos com o beneficirio, denominado coparticipao, teve sua utilizao
normatizada e um mecanismo com grandes dificuldades de implementao,
por questes comerciais e/ou operacionais.
Quanto aos prestadores de servios, o rgo regulador obrigou as operadoras
a formalizarem sua relao contratual, prevendo objeto da contratao, valor
dos servios pagos, prazos para tal pagamento, critrios e periodicidade de reajustes. Essa medida, aparentemente simples e burocrtica a priori, retirou das
Operadoras uma ampla margem de manobra que tinham na outra ponta da
relao: a dura, e por vezes desleal, negociao que mantinham com seus prestadores, fazendo com que participassem conjuntamente do risco do negcio,
vendo seus pagamentos atrasar ou no serem reajustados de acordo com a sua
geralmente baixa capacidade de barganha com as Operadoras. Com a contratualizao da relao, a ANS interferiu diretamente no poder que detinham as
Operadoras, fazendo-as, por outro lado, ter grau de influncia limitado a eventuais abusos praticados pela rede prestadora, como sobreutilizao dos servios
e estmulos demanda, dado que, no Brasil, a associao mdica conseguiu retirar da Lei n 9.656/98 a previso de compartilhamento de risco entre Operadoras
e rede prestadora, como o managed care, por exemplo. Seguindo Fiani (2008),
a estrutura de governana das Operadoras caminhou da Governana pelo
Mercado em direo Governana Especfica de Transao, assumindo a estrutura de contrato de relao.
Esse reconhecido aumento da complexidade, da incerteza e das situaes nas
quais pode acontecer um comportamento oportunista ocorre juntamente com
outro fator relevante: o maior ativo especfico do setor de sade suplementar, a
relao mdico-paciente, ocorre em grande frequncia e fora dos limites organizacionais das Operadoras, que sero aquelas que incorrero nos custos dessa
relao. De um modo mais amplo, no apenas o mdico, que o gerador da
demanda do setor, est fora das Operadoras, como tambm todos os locais nos
quais essa demanda ser atendida, como laboratrios, centros de reabilitao,
clnicas ambulatoriais e hospitais. Em suma, o ativo mais especfico do setor,
175
que no tangvel tampouco tecnolgico, no est nas mos das Operadoras.

Qualquer relao mais intensa entre o beneficirio e a prestao de servios de
sade est acontecendo em uma estrutura de governana de mercado, fora dos
limites das Operadoras, algo que no a permite constituir ativos especficos em
sua relao com o beneficirio.
Para Yepes (2004, p. 48), diante dessa estrutura complexa e pelo fato de o beneficirio entrar em contato com mltiplos locais de produo de sade, algum
agente deve assumir a funo de coordenao destes componentes, como ocorre quando uma Operadora decide internalizar tais atividades. As entrevistas realizadas com gestores de cinco operadoras permitiram verificar que, ao menos
elas, esto buscando internalizar a atividade de gesto da assistncia sade
de seus clientes. Em outras palavras, internalizar a ateno mdica. Com isso,
poderiam controlar a demanda por servios mdicos e tornar seu ambiente menos complexo e incerto e, por conseguinte, menos sujeito a comportamentos
oportunistas. Yepes (2004, p. 48) j havia ressaltado a importncia de se ter um
agente que seja bem informado e que possa assessorar melhor o beneficirio
em suas decises. No caso em questo, esse agente deixaria de ser o mdico
que muitas vezes no realiza esse assessoramento de maneira contnua para
ficar a cargo das operadoras. Caberia, portanto, operadora, a funo de coordenao dos componentes integrantes do processo ateno mdico-hospitalar
a seus beneficirios.
Some-se a esse contexto a premissa de racionalidade limitada, tambm evidenciada pelas entrevistas, e tem-se o cenrio ideal para a integrao vertical das
Operadoras em direo a seus prestadores de servios. Por mais que tentem,
e a ANS estimule alguns pontos e obrigue outros, os contratos no conseguem
ser escritos de forma a antecipar todas as circunstncias futuras, porque impossvel prev-las com acuracidade. O maior exemplo disso a incorporao
de procedimentos mdicos e tecnologias novas ao rol mnimo de servios que a
Operadora deve cobrir por um preo estabelecido a priori. Com frequncia, h
revises desse rol mnimo, no sentido de acrescentar procedimentos, sem que
possa haver contrapartidas de salvaguardas nos contratos, estes tambm sujeitos s condies de reajustes estipuladas pela ANS. Desse modo, em se tratando
de um plano individual ps-lei n 9.656/98, as Operadoras, mesmo reconhecendo a incompletude dos contratos, esto impossibilitadas de revisit-los e fazer
os ajustes necessrios para torn-los menos incompletos. Aspectos relevantes
da relao contratual foram transferidos para o rgo regulador, especialmente
a definio do objeto o que deve cobrir e a fixao de reajuste, fazendo com
que as previses de receitas e despesas por parte das Operadoras sejam em
muito prejudicadas. Sendo assim, apesar de todos os contratos serem incomple-
176
tos, como afirma Leiblen e Miller (2003), no esto plenamente sujeitos a renegociaes, restando, contudo, a possibilidade de comportamento oportunista.
Diante do cenrio descrito acima, as Operadoras de Planos de Sade, em busca
da maximizao de seus lucros e da sua sobrevivncia, rumam para dois caminhos possveis: o segmento de planos coletivos/empresariais, menos regulados
quanto aos reajustes e com maior flexibilidade para o rompimento, algo que limita o comportamento oportunista; e/ou integrao vertical, internalizando as
atividades nas quais esto o comportamento oportunista, a complexidade, a incerteza, o ativo especfico e, por conseguinte, os fluxos de lucros. Nesse sentido,
percebe-se, por exemplo, que as Seguradoras Especializadas em Sade, impedidas legalmente de possuir rede prpria, tm sua carteira de beneficirios concentrada em planos coletivos. Do mesmo modo, 77% dos beneficirios de planos
de sade mdico-hospitalares em 2012 estavam vinculados a planos coletivos
(ANS, 2013). Percentual este que sofreu pouca variao na ltima dcada, pois
Bahia (1999, p. 156) j afirmara que pelo menos 75% do total dos clientes estava
vinculado a planos coletivos. Das operadoras entrevistadas, por exemplo, nenhuma possua percentual inferior a 65% dos beneficirios em planos coletivos.
A outra frente, objeto do presente estudo, a integrao vertical entre
Operadoras de Planos de Sade e rede prestadora de servios como alternativa
para diminuir os custos de transao.
4.1.1 Anlise das demonstraes financeiras das operadoras de planos de

sade
Uma extensa anlise de evidncias de integrao vertical foi feita, tendo como
insumo bsico os Documentos de Informaes Peridicas das Operadoras de
Planos de Assistncia Sade (Diops) enviados, referentes a dezembro de cada
ano entre 2007 e 2011. Apesar de a ANS disponibilizar os Diops desde sua criao, em 2001, apenas a partir de 2007 os valores relativos rede prpria so
passveis de contabilizao pelo plano de contas. Desse modo, a anlise do estudo englobou todas as demonstraes financeiras das operadoras entre 2007
e 2011.
A anlise permitiu constatar movimentos consistentes por parte de um grupo
significativo de Operadoras em direo integrao vertical. Esse movimento
foi verificado no apenas no crescimento das despesas incorridas em rede prpria, como tambm no aumento de ativos e na gerao de receitas. Em muitas
ocasies, contudo, esses movimentos no foram suficientes para fazer a rede
prpria ganhar participao da rede credenciada e outras formas de contra-
177
tao quando consideradas as informaes de todo o setor. Isso porque, por

vezes, o crescimento das despesas em rede prpria se deu em um ritmo inferior
ao crescimento das despesas totais das operadoras. Algo previsvel, no entanto, dado que para se incorrer em despesas na rede prpria faz-se necessrio
ter havido em momento anterior algum investimento nesse sentido, de modo
que o tempo de maturao muito maior do que a simples contratao de um
terceiro para prestar o servio. Importante destacar, ainda, que as Seguradoras
Especializadas, que representaram 20% do faturamento do setor em 2012, so
impedidas de ter rede prpria, algo que gera impacto nos nmeros gerais do
setor.
Ainda que com tais consideraes, h evidncias suficientes para demonstrar
que um grupo razovel de operadoras, especialmente as Cooperativas Mdicas,
est caminhando para uma estrutura mais verticalizada. A respeito dos movimentos em direo integrao das Cooperativas Mdicas, Bahia (1999, p. 262)
j afirmava ser um movimento paradoxal, pois vai de encontro aos cnones da
livre escolha, mas permite a racionalizao do consumo de servios de sade.
Questionado durante a realizao das entrevistas sobre esse eventual paradoxo,
o Gestor C (2013, p. 17) destacou que a questo da autonomia mdica vem se
relativizando nas ltimas dcadas, de modo que a resistncia do mdico interferncia na sua atuao estaria diminuindo.
A primeira conta contbil que evidenciou o movimento de integrao das
Operadoras foi o Imobilizado. Houve um crescimento de 40,2% no perodo de
anlise (2007-2011), considerando os valores nominais. Algo significativo, dado
que o saldo do Imobilizado no reajustado por nenhum indicador e que sofre
perdas anuais por conta da depreciao. Dentre as modalidades que mais tiveram crescimento do Imobilizado em Rede Prpria, destacam-se as Cooperativas
Mdicas, que praticamente dobraram seus valores durante o perodo. As
Medicinas de Grupo, por sua vez, tiveram seus saldos acrescidos em 53,4% e as
Autogestes, apesar da baixa participao sobre o Imobilizado total, apresentaram o maior crescimento relativo, de 241,3%.
Esse crescimento dos valores absolutos de Imobilizaes no foi suficiente para
manter a participao do Imobilizado em Rede Prpria sobre os Ativos Totais ao
longo do perodo, havendo uma reduo de 1,4 p.p. Algo explicado, contudo,
pelo acrscimo de Ativo Circulante das Operadoras, representando recursos de
maior liquidez em seu patrimnio. Individualmente, destaca-se a participao
do Grupo Amil dentre as Operadoras que mais ampliaram seu Imobilizado em
Rede Prpria.
178
A anlise da conta Proviso para Contingncias Cveis permitiu verificar que uma
das motivaes para a integrao vertical, o aumento dos custos em tornar os
contratos executveis, vem se intensificando. Em valores nominais, o saldo de
Provises para Contingncias Cveis triplica no perodo e sua participao no
Passivo das Operadoras dobra. O maior crescimento na participao se deu entre as Seguradoras Especializadas, modalidade menos verticalizada, algo condizente com os preceitos da Teoria dos Custos de Transao. Entretanto, tambm
verificado aumento de participao nas Cooperativas Mdicas e Medicinas de
Grupo, ainda que em um patamar menor.
Outra evidncia da integrao vertical a tendncia generalizada de reduo
da participao das receitas com comercializao de planos de sade sobre as
receitas totais. Isso significa dizer que as Operadoras de Planos de Sade esto
voltando sua ateno a atividades outras que no sua atividade-fim, a venda
de planos de sade. No perodo de anlise, houve uma queda de 4,0 p.p. em
tais receitas, demonstrando que outras receitas esto ganhando relevncia nas
atividades das Operadoras, dentre elas a prestao de servios mdicos a terceiros por meio de sua rede prpria. O maior destaque nesse sentido so as
Cooperativas Mdicas, que reduziram em 5,1 p.p. suas receitas com mensalidades de planos de sade e aumentaram em 6,2 p.p. sua arrecadao com prestao de servios mdico-hospitalares em sua rede prpria. Em suma, o perfil
de receita das Operadoras de Planos de Sade vem mudando, com a prestao
direta de servios ganhando maior destaque ao longo dos anos.
Do conjunto de operadoras que tiveram receitas com servios mdico-hospitalares, a participao de tais servios subiu continuamente de 9,97% do total
das receitas em 2007 para 16,14% em 2011, evidenciando que esse conjunto de
operadoras est sistematicamente direcionando seus esforos para atividades
outras que no a finalstica.
At mesmo a prestao de servios ao SUS vem sendo uma alternativa tentada
pelas Operadoras: entre 2007 e 2011, houve um crescimento de 4,4 p.p. desse
tipo de receita sobre as receitas totais do conjunto de operadoras que prestaram servios ao SUS. Desse conjunto, destacam-se a atuao das Medicinas de
Grupo, que cresceram 5,9 p.p., e das Filantropias, com crescimento de 3,7 p.p.
Esses movimentos mostram que, cada vez mais, a prestao direta de servios
mdico-hospitalares vem se tornando no apenas uma alternativa de reduo
de custos de transao como tambm uma fonte adicional de receita para as
operadoras, fonte essa que vem aumentando sua relevncia. De uma forma ou
de outra, evidencia o caminho em direo a uma estrutura de governana mais
verticalizada, que remonta os primrdios da constituio do mercado de sade
179
suplementar brasileiro. Essa constatao seria encarada, pela equipe econmica

do governo federal na ocasio da regulamentao, como um regresso a estgios primitivos de um setor que, ao se tornar mais refinado e complexo, deveria
rumar para um modelo mais sofisticado de atendimento s demandas por sade, representado pela estrutura de governana adotada pelas seguradoras. Em
contrapartida, possvel que a integrao vertical entre operadora e locais de
prestao de servios mdico-hospitalares seja a alternativa existente para que
a ANS possa estender seu escopo regulatrio para os prestadores de servios.
Tambm possvel fazer um continuum das estruturas de governana, como
feito por Yepes (2004), e do mercado hierarquia tem-se: Administradoras de
Benefcios, Seguradoras Especializadas em Sade, Autogestes, Medicinas de
Grupo, Cooperativas Mdicas e Filantropias.
Importante destacar a inverso de posies ocorrida ao longo dos anos entre

Medicinas de Grupo e Cooperativas Mdicas, fazendo com que esta ltima seja
atualmente a segunda modalidade mais verticalizada do setor.
Os movimentos mais interessantes rumo verticalizao so vistos, contudo, na
anlise do perfil das despesas mdico-hospitalares das Operadoras de Planos de
Sade. Se levado em considerao todo o setor, o que se percebe que o crescimento das despesas com rede prpria se d em ritmo inferior ao das despesas
mdico-hospitalares em geral, levando concluso que sua participao relativa
est diminuindo.
Analisando cada componente das despesas com Rede Prpria, contudo, possvel verificar que alguns movimentos em direo integrao vertical so relevantes o suficiente para impactar os nmeros gerais do setor. Por exemplo,
enquanto as Consultas Mdicas em Rede Prpria vm diminuindo sua participao sobre o total de Consultas, os Exames em Rede Prpria apresentam crescimento mdio anual superior aos Exames Totais. As Cooperativas Mdicas apresentaram o maior crescimento de participao dos Exames em Rede Prpria,
aumentando 5,2 p.p. no perodo, com a Rede Prpria ocupando um espao antes suprido pela rede contratada. Em seguida, vem as Medicinas de Grupo, com
180
crescimento de 2,7 p.p. De modo contrrio apresentam-se as Filantropias, que

tiveram reduo de 10,2 p.p. durante o perodo. Ou seja, se considerados apenas
os Exames, tem-se que Cooperativas Mdicas e Medicinas de Grupo caminham
para uma estrutura de governana mais hierarquizada, enquanto as Filantropias
caminham rumo ao mercado.
Nas despesas com Terapias em Rede Prpria, percebe-se que as Cooperativas
Mdicas tambm apresentaram crescimento relativo expressivo, da ordem de
9,2 p.p., crescimento este que foi relevante a ponto de manter estvel a participao de Terapias em Rede Prpria de todo o setor, apesar das demais modalidades apresentarem reduo de sua participao.
Enquanto Consultas em Rede Prpria perdem participao, Exames e Terapias
crescem apenas em algumas modalidades, as Internaes que representaram
42,2% das despesas mdico-hospitalares em 2011 apresentam crescimento generalizado da participao da Rede Prpria. Apesar de a participao das
Internaes em Rede Prpria cair 0,5 p.p. no perodo, isso se deveu aos gastos
incorridos pelas Seguradoras Especializadas, proibidas de possuir rede prpria.
Nas trs modalidades nas quais a Rede Prpria possvel e usual Cooperativas
Mdicas, Filantropias e Medicinas de Grupo , a participao da Rede Prpria
aumentou no perodo, e de modo significativo. Cooperativas Mdicas apresentaram crescimento de 6,0 p.p., Medicinas de Grupo, 2,4 p.p., e Filantropias encerraram o perodo de anlise com uma participao superior em 3,5 p.p.
Dentre as Filantropias e Medicinas de Grupo, as Internaes em Rede Prpria
superam as despesas incorridas na rede credenciada e outras formas de pagamento do servio prestado. Como as Internaes so as despesas mdico-hospitalares mais relevantes, pode-se afirmar que um conjunto de operadoras
pertencentes a modalidades com maior liberdade de atuao est adotando
uma estratgia que busca internalizar a prestao de tais servios, por meio da
construo ou aquisio de hospitais.
Quanto aos Outros Atendimentos Ambulatoriais, novamente evidencia o crescimento da participao da Rede Prpria dentre as Cooperativas Mdicas, com
variao positiva de 6,2 p.p. Entretanto, o maior crescimento foi verificado entre
as Filantropias, com 15,7 p.p. J as Medicinas de Grupo e Autogestes apresentaram reduo de sua participao.
O derradeiro item que compe as despesas mdico-hospitalares so as Demais
Despesas Mdico-Hospitalares. Nesse item, no h apenas diminuio da participao em Rede Prpria, como tambm reduo dos valores nominais. Apenas
as Medicinas de Grupo apresentaram crescimento de 1,0 p.p. no perodo.
181
De um modo geral, pode-se afirmar que as Cooperativas Mdicas representam a modalidade que mais se movimentou em direo a uma estrutura de
governana mais hierarquizada, apresentando crescimento das despesas
em Rede Prpria com Exames, Terapias, Internaes e Outros Atendimentos
Ambulatoriais. Em seguida, tm-se as Medicinas de Grupo, com crescimento
em Exames, Internaes e Demais Despesas Mdico-Hospitalares. Finalmente,
em uma escala bem menor, as Filantropias, com crescimento nas Internaes
e Outros Atendimentos Ambulatoriais em Rede Prpria, e as Autogestes com
crescimento nas Consultas Mdicas e Demais Despesas Mdico-Hospitalares.
Apesar de ainda no se refletirem nos nmeros gerais de todo o setor, ficou
evidenciado que existem estratgias em curso no sentido de aumentar a participao da Rede Prpria, percebidas em todas as modalidades que podem internalizar a prestao de servios mdico-hospitalares. Desse modo, o continuum
Mercado-Hierarquia estaria sendo passvel de movimentos, ainda que com intensidades distintas, em direo ao extremo hierrquico, como demonstrado a
seguir.
Quando o universo de anlise reduzido apenas ao conjunto de operadoras

que incorreram em despesas com Rede Prpria, os movimentos em direo
integrao vertical se mostram com mais evidncias. Isto , as operadoras que j
incorrem em despesas com Rede Prpria esto intensificando sua estratgia de
direcionamento da demanda para este tipo de rede.
Considerando esse universo reduzido que exclui todas as Administradoras
de Benefcios e Seguradoras Especializadas em Sade, alm da parcela de
Operadoras das demais modalidades que no incorreram em despesas em Rede
Prpria no perodo, contudo, ainda bem representativo em termos de receitas e
despesas totais , verifica-se com mais intensidade a verticalizao das relaes
entre Operadoras de Planos de Sade e rede prestadora de servios.
Tal verticalizao, entretanto, no pode ser evidenciada pela evoluo das
Consultas Mdicas em Rede Prpria, que apresentou reduo significativa em
todas as modalidades durante os anos analisados. Das redues verificadas na
182
participao das Consultas em Rede Prpria, a mais intrigante a constatada

entre as Cooperativas Mdicas, dado que seus mdicos credenciados so, na
realidade, cooperados e, portanto, scios do empreendimento.
Esse movimento contrrio integrao significativo na medida em que a relao mdico-paciente talvez seja o ativo mais especfico do setor de sade suplementar. Sendo assim, faria sentido que as Consultas fossem o primeiro tipo de
despesa mdico-hospitalar a ser objeto de internalizao, seguindo os preceitos
da Teoria dos Custos de Transao.
Ocorre, todavia, que a perda de participao da Rede Prpria pode ser causada por um aumento expressivo da demanda, que no pode ser coberto pela
Rede Prpria existente tampouco por sua expanso gradativa. Pode ser, ainda,
atribuda sabida organizao da categoria mdica, no apenas em nvel nacional
como tambm mundial, o que representaria um contraponto ao desequilbrio de
poder econmico existente em favor das Operadoras.
Nos Exames, a tendncia de verticalizao verificada, com aumento da participao geral da Rede Prpria, puxado pelo crescimento de Cooperativas Mdicas
e Medicinas de Grupo. Filantropias e Autogestes apresentaram movimento
oposto de reduo. Em Terapias, o crescimento apresentado pelas Cooperativas
Mdicas, de 9,6 p.p., foi grande o suficiente para puxar o crescimento de todo
o setor, apesar de haver reduo da participao das demais modalidades.
Dessas redues, destaca-se a ocorrida nas Medicinas de Grupo, com queda de
16,9 p.p., evidenciando que uma eventual estratgia de integrao vertical por
parte das Medicinas de Grupo no tem como foco as Terapias, assim como as
Consultas Mdicas.
Tambm nas Internaes em Rede Prpria, o crescimento do setor puxado
pelas Cooperativas Mdicas, com aumento de 4,9 p.p., e Filantropias, com 3,5
p.p. Foi possvel verificar, ainda, que Operadoras que iniciaram as atividades de
hospitais prprios durante o perodo analisado j direcionaram de maneira to
eficaz sua demanda por Internaes para estes hospitais, que quatro delas j
figuravam a lista de vintes maiores mdias anuais, mesmo tendo iniciado suas
operaes h pouco tempo.
A existncia de custos de transao relevantes na relao entre Operadora de
Plano de Sade e rede prestadora de servios pode ser evidenciada pela anlise do perfil de gastos com Internaes. Considerando que a grande maioria
das internaes segue protocolos mdicos tradicionais; que custos de produo,
tecnologia, fornecedores e clientes so os mesmos; e que no verificada nenhuma segmentao de especialidade mdica ou complexidade que caracterize
183
um hospital prprio em detrimento a um hospital de terceiro3; razovel supor

que a estrutura de custos das Internaes4 de ambos os hospitais seja a mesma.
Contudo, no isso o que se verifica: a estrutura de custos das Internaes em
Rede Prpria bem distinta daquela verificada na rede prestadora, evidenciando, na hiptese mais otimista, uma situao de extrema complexidade de compreenso, algo que estimularia sua internalizao. Em uma hiptese pessimista,
representaria a materializao do comportamento oportunista da rede prestadora. Como afirmado pela antiga Operadora Medial5 e pelas operadoras entrevistadas, a existncia de hospital prprio contribuiria para alm da reduo dos
custos de transao gerados dentro da estrutura da operadora, na medida em
que serviria de instrumento para a parametrizao de custos e procedimentos
incorridos na rede prestadora de servios, fazendo com que a quase-renda dos
prestadores de servios seja em muito reduzida.
A participao dos Honorrios Mdicos no total gasto com Internaes muito
maior na Rede Prpria, sendo tal diferena em 2011 de 15,2 p.p. Em contrapartida, a participao de Materiais Mdicos, Medicamentos e Outras Despesas
muito maior na Rede Credenciada. Importante destacar que, como percebido
nas entrevistas, os Materiais Mdicos e os Medicamentos so considerados os
grandes viles das contas mdicas pelas Operadoras de Planos de Sade, e
verifica-se que tal pecha tem lastro nos nmeros apresentados, que representaram 34,6% das despesas com Internaes na Rede Credenciada, enquanto na
Rede Prpria significou 26,8% em 2011.
Outro ponto sensvel a distino entre as despesas classificadas como Outras
em Rede Prpria e na Rede Credenciada, onde, por exemplo, so classificadas
as Dirias e Taxas pagas pelas operadoras sua rede credenciada. Enquanto
esta representou 36,2% das Internaes, aquela representava 25,0% em 2011.
Essas distines, dada a relevncia dessas despesas no total incorrido por uma
Operadora de Plano de Sade, j so suficientes para demonstrar o potencial de
comportamento oportunista existente na relao. Alm disso, possvel verificar
que os hospitais prprios permitem, no mnimo, uma melhor alocao de custos,
como o menor percentual de despesas classificadas como Outras indica. pos3 Uma evidncia de que no h distino entre nvel de complexidade e tipo de atendimento prestado entre Rede Prpria e rede de terceiros o fato de as Seguradoras
Especializadas em Sade apresentarem estrutura de custos de rede de terceiros bem
semelhante s modalidades que possuem Rede Prpria.
4 Composta de Honorrios Mdicos, Exames, Terapias, Materiais Mdicos, Medicamentos
e Outras Despesas.
5 "Nossa rede prpria nos permite oferecer servios de sade de alta qualidade e melhor
administrar nossos custos mdico-hospitalares junto rede credenciada, por meio da
parametrizao de custos e procedimentos.
184
svel perceber, ainda, que os movimentos dos componentes de custos da Rede

Credenciada so mais suaves, indicando uma maior estabilidade da estrutura.
Reduzindo o escopo de anlise para cada modalidade, o que se percebe que as
distintas estruturas de custos nas Internaes tambm so verificadas em cada
uma das modalidades que possuem Rede Prpria.
Retomando a anlise das despesas mdico-hospitalares, tm-se as despesas
classificadas como Outros Atendimentos Ambulatoriais, que so as despesas
incorridas em um ambulatrio, clnica ambulatorial ou unidade de pronto atendimento, como pequenas cirurgias, suturas e aplicaes de injees. Tambm
nesse tipo de despesa verificado crescimento significativo. As Cooperativas
Mdicas tiveram crescimento no perodo de 5,3 p.p., enquanto as Filantropias
cresceram 15,0 p.p. e as Medicinas de Grupo, 9,7 p.p. Mais um indcio de que a
estratgia de verticalizao das Operadoras tem como foco primordial a construo ou aquisio de hospitais e clnicas.
A discusso a respeito das despesas mdico-hospitalares se encerra com a subconta Demais Despesas, que apresentou comportamento errtico durante os
anos sob anlise, apresentando grandes variaes de participao ano a ano,
indicando a inexistncia de uma estratgia deliberada de internalizao de tais
despesas para a Rede Prpria de uma ou outra modalidade ou, caso exista, que
tal estratgia no foi bem-sucedida.
Em que pese o contexto favorvel integrao vertical e a consequente movimentao em direo a uma estrutura de governana hierrquica ao longo do
perodo analisado, com destaque para a atuao nesse sentido das Cooperativas
Mdicas, as vantagens esperadas de tal estrutura se refletem apenas parcialmente nas contas das Operadoras de Planos de Sade.
O comportamento mais emblemtico o das glosas de eventos de assistncia
mdico-hospitalar: razovel supor que, em uma estrutura hierrquica, o percentual de glosas sobre o total de despesas prprias fosse menor que aquele
encontrado nas despesas de terceiros, dado que nestas no se teria o controle
hierrquico e a existncia de oportunismo levaria a um maior monitoramento
que, por sua vez, implicaria um percentual maior de glosas, se comparado com
a rede prpria.
Porm, em nmeros gerais do setor, verificou-se que a rede de terceiros a
que possui o menor percentual de glosas. Dentre as modalidades, apenas as
Autogestes e as Medicinas de Grupo apresentaram, em quatro dos cinco anos
de anlise, glosas mais representativas na Rede Credenciada. As Seguradoras
Especializadas em Sade que, por no terem Rede Prpria, deveriam em tese
185
ter o maior percentual de glosas, em verdade apresentaram at 2010 o menor

de todas as modalidades, no chegando a 1,5% das Despesas com Assistncia
Mdico-Hospitalar. Apenas em 2011 esse percentual d um salto para 19,0%,
em virtude de glosas registradas em Internaes por uma grande Seguradora
Especializada em Sade. Alm desse movimento pontual, foi possvel perceber tambm um significativo aumento das glosas feitas pelas Seguradoras
Especializadas em Sade em 2011.
Ainda assim, no foi possvel concluir que a Rede Prpria reduz significativamente as glosas, a ponto de demonstrar que so fruto do comportamento oportunista dos prestadores de servios. Pode sugerir to somente aes pouco diligentes
por parte de funcionrios e prestadores de servio em geral, seja por desconhecimento burocrtico, seja por dar pouca importncia a tais trmites, que geram
necessidade de controle daquilo que faturado como servio prestado.
A nica exceo a essa concluso verificada nas glosas das Demais Despesas
Mdico-Hospitalares que, apesar de sua pouca representatividade no conjunto de Despesas Assistenciais, foi onde se constatou a maior diferena entre as
glosas em Rede Prpria e Rede Credenciada, em favor desta. Tal movimento
ocorreu em todas as modalidades e consistentemente, de modo que, se existem glosas para as quais as explicaes da Teoria dos Custos de Transao
encontram aderncia, certamente seriam as referentes s Demais Despesas
Mdico-Hospitalares.
Nem mesmo as entrevistas realizadas com as operadoras permitiram elucidar a
questo das glosas. Em que pese o fato de haver depoimento do Gestor E (2013,
p. 7) afirmando que, quando ocorrem, so erros administrativos de pouca expresso, ao analisar os nmeros das operadoras entrevistadas no se percebem
grandes diferenas entre o percentual de glosas em rede prpria e em rede credenciada. Uma explicao plausvel a questo do intercmbio6 entre Unimeds,
dada pelo Gestor C (2013, p. 20):
Normalmente, o que ns temos de glosa est ligado a questes de autorizao.
s vezes, um paciente de intercmbio, por exemplo, de outra Unimed, que
est aqui, e a um procedimento. Voc vai, faz o procedimento e a operadora
nos avisa: A operadora de origem no autorizou. S que, s vezes, presso da
famlia, cliente Unimed, rede Unimed... s vezes a gente tem esse problema e
a gente faz.
6 So atendimentos realizados fora da rea de abrangncia da Unimed de origem, ou

seja, da Unimed em que o cliente possui um contrato assinado.
186
Em prosseguimento anlise das caractersticas esperadas de uma estrutura

hierrquica, foram analisadas as Despesas com Pessoal Prprio das Operadoras
de Planos de Sade. Ratificando os preceitos da Teoria dos Custos de Transao,
verificou-se que as modalidades autorizadas a ter Rede Prpria apresentaram
uma participao de seus colaboradores prprios indiretos no ligados
prestao de servios mdico-hospitalares em muito superior s Seguradoras
Especializadas em Sade. Igual concluso verificada quando o comportamento
das Seguradoras Especializadas em Sade foi comparado com o conjunto das
onze Operadoras de Planos de Sade que apresentaram as maiores mdias anuais de despesas em Rede Prpria, denominadas Operadoras Selecionadas.
No que se refere a gastos com Honorrios Advocatcios, ainda que as Seguradoras
Especializadas em Sade apresentem a segunda menor participao em relao s Despesas Totais, atrs somente das Autogestes, verificou-se que esse
tipo de gasto vem crescendo durante o perodo. De modo contrrio se comportaram as Operadoras Selecionadas, que viram a participao dos Honorrios
Advocatcios diminuir ao longo do perodo, convergindo para a mesma participao das Seguradoras Especializadas em Sade. Estas, por sua vez, apresentaram crescimento de tal participao no perodo, movimentos condizentes com
as explicaes oferecidas pela Teoria dos Custos de Transao, ou seja, quanto
mais hierrquica for a estrutura, menores custos de transao e, por conseguinte, menores os valores pagos a ttulo de Honorrios Advocatcios oriundos de
disputas judiciais.
Quanto s Despesas Judiciais propriamente ditas, impressiona sua participao
extremamente baixa nas demonstraes das Seguradoras Especializadas em
Sade, se comparadas com as demais modalidades. Inclusive, nas demais modalidades as Despesas Judiciais cresceram no perodo, e no diminuram, como
era de se esperar a partir da adoo de uma estrutura mais verticalizada.
Comportamento semelhante ocorreu tambm quanto s margens de lucro, indicando que os investimentos em Rede Prpria realizados pelas Operadoras ainda
no refletiram em um aumento significativo de sua lucratividade, algo que pode
ser atribudo ao fato de que tais investimentos foram relevantes no perodo analisado, e, em um primeiro momento, representa uma queda da lucratividade
das Operadoras. Como tais investimentos tm como caracterstica um tempo
de retorno (payback) longo, como no caso de construo de hospitais e clnicas,
a adoo de uma estrutura verticalizada somente impactar positivamente sua
lucratividade anos depois de consumirem recursos.
187
4.2 Anlise das Entrevistas

A realizao de entrevistas com os gestores de cinco das onze Operadoras
Selecionadas permitiu verificar que as imperfeies do mercado, ao no prover
os servios nas quantidades, qualidades e preos desejados, foram a principal
motivao para a integrao vertical naquelas operadoras. Dessa maneira, a
integrao vertical vista pelas operadoras entrevistadas com uma alternativa
posterior busca pela contratao via mercado. At mesmo estruturas de governana intermedirias so tentadas antes de decidirem se verticalizar, como
a figura dos consultrios compartilhados, a alocao de mdicos remunerados
pela operadora dentro de hospitais de terceiros e at mesmo o investimento na
reforma de tais hospitais.
Dentre as motivaes para se verticalizar, constata-se que ter rede prpria d s
operadoras um maior poder de barganha nas negociaes, uma vez que a as
simetria de informao bastante reduzida. Tm as operadoras, a partir de ento, conhecimento sobre a estrutura de custos de seus fornecedores. Com isso,
conseguem atuar nas negociaes de preo de maneira a reduzir sensivelmente
as quase-rendas at ento auferidas pelos prestadores de servios e verificar
com maior acuracidade a existncia de algum comportamento oportunista que
esteja gerando sobreutilizao de insumos. Adicionalmente, surgem como motivaes a ampliao da atuao dos mdicos cooperados e aspectos mercadolgicos, uma vez que a rede prpria serviria para atrao de mais clientes.
O efeito mais imediato da verticalizao a reduo do comportamento oportunista, que antes fazia com que o preo ficasse em um patamar maior do que o
ideal, em virtude da assimetria de informao. Verifica-se, tambm, a diminuio do risco moral no faturamento dos servios operadora. Sendo assim, fica
ntido que as operadoras comeam a obter os benefcios da verticalizao em
um curto prazo, e sobre toda a sua estrutura de custos, no apenas naqueles
incorridos dentro da rede prpria.
Foi verificado que a racionalidade limitada se faz presente nas decises de se
integrar e tambm depois da deciso tomada: premissas informacionais so
adotadas aps a deciso, como o fato de a preocupao com eventuais abusos
diminuir por se imaginar que o controle hierrquico esteja sendo efetivo; e de
que manter rede prpria faz a operadora entregar um servio com melhor relao custo-benefcio para seu beneficirio.
Verificou-se tambm nas entrevistas que os gestores tm o ambiente no qual
esto inseridos como complexo e extremamente incerto, exemplificando-o com
depoimentos sobre falta de conhecimento de eventos futuros e sobre a incor-
188
porao tecnolgica ao rol mnimo de procedimentos de cobertura obrigatria

seja pela ANS, seja pelo Judicirio.
Como forma de atenuar a incerteza, as operadoras esto buscando oferecer internamente esses novos procedimentos. Ao internalizar essa atividade, as operadoras no apenas diminuem o custo de aquisio uma vez que comisses
no estaro embutidas no preo final como tambm reduzem a quantidade
de itens solicitados, dado que os solicitantes no sero remunerados por uma
eventual sobreutilizao. A deciso de manter rede prpria permite ainda que
flexibilidade operacional: internalizando a prestao dos servios, ela pode ajustar oferta e demanda via controle hierrquico, e no pelo deficiente sistema de
preos do setor.
Seguramente, o determinante previsto pela TCT para a integrao vertical que
mais aparece nos depoimentos dos gestores o oportunismo. Estariam os prestadores de servios manipulando as assimetrias de informao de modo a direcionar para si as quase-rendas. Com a manuteno de uma rede prpria prestadora de servios, as operadoras conseguem reduzir sobremaneira a assimetria
de informao e, por conseguinte, interromper a apropriao de altas margens
de lucro pelos prestadores de servios. Alm disso, existiria comportamento
oportunista no somente quanto ao preo dos servios como tambm em sua
qualidade. Nesse sentido, verificado em todas as entrevistas que a questo
da qualidade superior oferecida pela rede prpria uma questo relevante na
deciso de se integrar verticalmente.
O cerne do problema, todavia, seria o modelo remuneratrio adotado pelo setor, o fee-for-service, que estimularia a ineficincia na medida em que remunera
por evento realizado no paciente, e no com base na eficcia do tratamento dispensado. Na rede prpria, em contrapartida, os entrevistados destacam o ambiente colaborativo como vantagem para resolver os problemas de coordenao
e comunicao com a operadora, por meio do controle hierrquico desta ltima.
189
Em relao ao controle hierrquico, at a prtica mdica passvel de controle,

monitoramento e ingerncia na rede prpria, fazendo com que possveis comportamentos oportunistas sejam evitados na sua origem: a indicao de procedimentos por parte do profissional mdico. A comercializao de planos com
algum percentual de coparticipao e o compartilhamento de riscos com a rede
prestadora e/ou sua remunerao por pacote de eventos foram outras formas
citadas de atenuar o comportamento oportunista trazido pelo risco moral por
parte de beneficirios e prestadores de servios.
Ao contrrio do que se poderia imaginar em um primeiro momento, foi possvel colher depoimentos afirmando que desejam mais regulao, e que apenas
com a interveno estatal se poder migrar do atual panorama para um outro, centrado na ateno primria sade, que permitir ao setor alcanar a
sustentabilidade econmica e ser mais eficaz na proviso de bem-estar a seus
beneficirios.
A questo da falta de leitos para contratao trazida pelos entrevistados traz
tona a especificidade de ativos, classificadas como de localizao e de ativo
dedicado. Dificilmente um agente privado independente faria um investimento
vultoso em ativo fixo para atender a demanda de um pequeno nmero de operadoras de planos de sade. Caso optassem por realizar tal investimento, os scios desse hospital estariam sujeitos ao problema do refm (hold up risk). Sendo
assim, caso a operadora deseje ampliar sua carteira de clientes, bem provvel
que, em algumas situaes, se veja obrigada a construir sua prpria rede.
Das entrevistas, foi possvel perceber tambm que o objetivo das operadoras
vai alm da internalizao das atividades de um hospital ou de um centro de
imagens. Elas desejam internalizar a gesto da sade de seus beneficirios, que
geralmente fica sob a responsabilidade de um mdico da confiana do paciente.
A partir da internalizao, esse agente deixaria de ser o mdico que muitas
vezes no realiza esse assessoramento de maneira contnua para ficar a cargo
das operadoras, cabendo a estas a funo de coordenao dos componentes
integrantes do processo ateno mdico-hospitalar a seus beneficirios, como
posto por Yepes (2004, p. 48).
Nesse sentido, a filosofia de ateno primria em curso no SUS se consolida
como paradigma e cada vez mais frequente a proviso de atividades de promoo de sade e preveno de doenas, alm da busca pelo conhecimento do
estado de sade dos beneficirios.
As desvantagens listadas pelos entrevistados em se integrar verticalmente
foram: (i) a prestao direta de servios no seria a competncia central das ope-
190
radoras; (ii) o acrscimo de custo fixo que a rede prpria representa, tornando-se necessria uma gesto eficiente; e (iii) o risco que uma prestao de servios
inadequada traria para a imagem do plano de sade. Nenhuma meno foi feita
a problemas trazidos pelo controle hierrquico e falta de dinmica na avaliao da eficincia e dos custos de transao, como os citados pela literatura. Pelo
contrrio: a crtica mais refutada pelas entrevistas a de que a integrao vertical e o consequente controle hierrquico desestimulariam atividades inovadoras (GHOSHAL; MORAN, 1996, p. 36; YEPES, 2004, p. 49). Todos os entrevistados
que possuam hospital ou clnica ambulatorial foram categricos ao mencionar a
rede prpria como o local que utilizam para testar atividades inovadoras, como
a implementao de planos com enfoque na ateno primria e de atividades de
promoo sade e preveno de doenas.
5. CONCLUSES
A regulao do mercado de sade suplementar trouxe maior complexidade e
incerteza para as Operadoras de Planos de Sade, aumentando as ocasies nas
quais um comportamento oportunista pode acontecer, enquanto o maior ativo especfico do setor7, a relao prestador de servio-beneficirio, estava fora
dos limites da estrutura de governana adotada pela maioria das Operadoras de
Planos de Sade. Considerando a racionalidade limitada dos agentes, ocorreu
no mercado de sade suplementar uma conjuno de fatores que propiciavam
a deciso de se adotar uma estrutura hierrquica, distanciando-se do mercado, como estratgia de reduo de custos, custos esses classificados como de
transao.
Os reflexos da deciso de se integrar esto em curso, com uma parcela relevante
de Operadoras de Planos de Sade optando por oferecer internamente servios
que contratavam no mercado, como comprovam os dados analisados no presente estudo. As entrevistas com os gestores de cinco operadoras permitiram
verificar a presena dos determinantes da integrao vertical previstos na Teoria
dos Custos de Transao e que as operadoras esto internalizando atividades de
prestao de servios e aquisio de insumos, alm de desejarem internalizar
a gesto da ateno mdica dispensada a seus beneficirios, como forma de
prover um servio mais eficaz e sustentvel economicamente. Apesar disso, as
vantagens de custos apresentadas pela Teoria dos Custos de Transao ainda
7 Especificidade de capital humano, segundo Bucheli, Mahoney e Vaaler (2010, p. 869).

191
no puderam ser verificadas claramente quando da anlise das entrevistas e das

demonstraes financeiras das Operadoras, com apenas algumas evidncias comeando a se mostrar, como o caso das Provises para Contingncias Cveis,
Despesas com Pessoal Prprio e Honorrios Advocatcios.
192
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195
III PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

2 lugar
MUDANAS DEMOGRFICAS NO BRASIL E

SUSTENTABILIDADE DOS PLANOS DE SADE
Resumo da tese apresentada ao curso de doutorado em Demografia do

Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da Faculdade de
Cincias Econmicas da Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito parcial obteno do Ttulo de Doutor em Demografia.
Mudanas demogrficas no Brasil
197
RESUMO
feita uma avaliao global da sade suplementar e sua importncia na assistncia da sade do brasileiro. Criou-se um Modelo de Referncia que permitisse estudar tal setor sobre um bem definido conjunto de pressupostos. Considerou-se
nesse modelo, trs conjuntos de planos de sade mdico privados: planos coletivos e individuais, planos s coletivos e planos s individuais. Examinou-se
os diversos tipos de despesa assistencial definidos pela ANS e sua projeo at
2050. Tomou-se como ano base o de 2010. Partiu-se da cobertura havida naquele ano sobre a populao brasileira que foi considerada constante por faixa etria. Utilizando-se esse critrio e a projeo da populao do Pas feita pelo IBGE
em 2008 at 2050, avaliou-se o efeito demogrfico puro, das mudanas demogrficas em curso, tendo em vista que as despesas com sade, de modo geral,
crescem com a idade. Inferiu-se sobre a sustentabilidade financeira que a sade
suplementar ir apresentar nas prximas dcadas para cada um dos conjuntos
de planos tomados como referncia e sugeriram-se possveis solues para se
evitar que o equilbrio financeiro se perca. Concluiu-se que os planos individuais
j no se sustentam e que os coletivos s conseguem subsidi-los at 2017. Um
novo modelo da Sade Suplementar ter de ser criado.
198
1. INTRODUO
As taxas de mortalidade e fecundidade esto em queda tanto nos pases mais
desenvolvidos quanto nos menos desenvolvidos. A Taxa de Fecundidade Total
(TFT) abaixo de 2,1, observada h bastante tempo na Europa e desde a ltima
dcada no Brasil, vem ocasionando a reduo da populao infantil ao mesmo
tempo em que as faixas etrias superiores recebem aqueles que integraram o
grande contingente de populao jovem do passado, quando a fecundidade ainda se encontrava muito acima do valor de reposio. Com a reduo da populao infantil, a populao em idade ativa (PIA) tambm sofre mudana e assume
uma participao crescente no total populacional, o que contribui para reduzir a chamada razo de dependncia juvenil e tambm a razo de dependncia
de idosos. Enquanto a populao em idade ativa se mantiver alta, a populao
juvenil baixa e a populao idosa ainda no houver crescido muito teremos o
chamado primeiro dividendo demogrfico ou bnus demogrfico, quando a populao geradora de riqueza supera em volume aquela que apenas a consome
(MASSON; FENG, 2005 apud TURRA; QUEIROZ, 2005), ocasio em que a razo de
dependncia total menor que 1. Isso alivia as dificuldades do Pas ao se ter uma
populao ocupada maior que a dependente. Os efeitos desse bnus, resultante
tanto do declnio da fecundidade como da mortalidade, permitem elevar os nveis agregados de renda (TURRA; QUEIROZ, 2005), sobretudo quando se investe
em educao (LEE, 2012).
Se por um lado os anos de vigncia do dividendo demogrfico favorecem o desenvolvimento, ao contar com a maior parte da populao nas idades produtivas, o envelhecimento populacional faz contraponto ao caracterizar-se pelo
crescimento na populao do Pas do nmero de pessoas nas faixas etrias mais
velhas e a reduo relativa da populao jovem devido reduo da natalidade, o chamado envelhecimento pela base (MOREIRA, 2001; CARVALHO, 2003).
A queda da mortalidade, elevando a longevidade, outro fator que contribui
para o crescimento desse contingente de idosos, ao permitir que vivam mais
tempo, criando o chamado envelhecimento pelo topo (MOREIRA, 2001). No que
toca sade essa populao envelhecida demanda maiores gastos com sade
(CUTLER; MEARA, 2001) e isso onera todos os sistemas pblicos e privados responsveis pelo atendimento mdico no Pas. Em nosso pas coexiste um sistema
pblico (SUS), que em grande escada utiliza servios privados, com um sistema
totalmente privado (sade suplementar) regulado pelo poder pblico (ANS), o
qual eventualmente utiliza servios pblicos remunerando-os em conformidade
com diretrizes traadas pela agncia reguladora do setor.
199
O presente trabalho faz uma avaliao da sade suplementar de forma global incluindo todas as operadoras cadastradas junto ANS1, o que considera tanto os
planos coletivos quanto os individuais. Tomou-se o ano de 2010 com ano base. A
partir da assumiu-se que a cobertura da populao brasileira pela sade suplementar, observada por faixa etria da populao de 2010, se mantenha constante at 2050. No Grfico 1 apresentada a taxa de cobertura especfica (por sexo
e faixa etria) da populao brasileira pela populao da Sade Suplementar em
2010.
Dados
Utilizou-se como dados principais os disponibilizados pela ANS instituio que
rene o maior acervo de informaes sobre esse setor de interesse em seu site
(ANS, 2011)2, contendo informaes desde quando foi criada. Outra fonte importante de dados foi o IBGE3, que prov informaes detalhadas sobre a populao
1 Agncia Nacional de Sade Suplementar.

2 http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/materia_novo.htm
3 http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/default.shtm
200
brasileira em diferentes perodos. Em especial, valeu-se das que foram colhidas

pela PNAD de 2008 em todo o territrio nacional e as projees feitas em 2008
para a populao brasileira at 2050. Todavia, os dados oriundos da ANS e IBGE
no so suficientes para cumprir com o objetivo deste trabalho. Necessitou-se
utilizar dados de outras fontes, de forma a complementarem os que no so
ainda disponibilizados pela ANS, como as Taxas Especficas de Internao, as
Taxas Especficas de Utilizao de Consultas e de Exames e as Taxas Especficas
de Mortalidade de Internados, todas elas por sexo e faixa etria. Tais taxas especficas so necessrias porque medida que a populao envelhece as pessoas passam a ocupar os estratos populacionais mais idosos nos quais as taxas
especficas de utilizao de consulta, exames, internao e mortalidade de internados, so diferentes, normalmente mais elevadas e isso ir contribuir para
a elevao das despesas com sade dos mais idosos. Para suprir a falta destes
dados, ainda no informados pela ANS, buscaram-se informaes nas seguintes
fontes: a) Taxas Especficas de Consultas e de Exames: em Andrade et al. (2010);
b) Taxas Especficas de Internao: em Berenstein (2009); c) Taxas Especficas
de Mortalidade de Internados: em Berenstein (2009). Esses dados, obtidos para
populaes diversas e em diferentes momentos no tempo, foram validados
confrontando-os com outros trabalhos e pesquisas, como a PNAD/2008 e os trabalhos de Rodrigues (2010, 2011) e de Rios da Mata (2011). Observou-se que a
variabilidade entre as diferentes estimativas era, em geral, pequena. Os valores
eram semelhantes para os pontos de mnimo e para o formato das curvas obtidas, porm no quanto aos valores mximos, pontos onde ocorreram maiores
discrepncias localizadas nas faixas etrias mais velhas. Foram encontrados trabalhos similares em diferentes pesquisadores. Optou-se por aquela fonte que
fornecia valores mais completos. A seguir foi feita a padronizao de tais taxas
pela estrutura etria dos diversos conjuntos de planos da sade suplementar em
2010 (planos coletivos e individuais, somente planos coletivos e somente planos
individuais).
Mtodo
Como no se possua todas as informaes sobre todos os tipos de contratos
existentes na Sade Suplementar, optou-se por criar um Modelo de Referncia
que espelhasse o mais fielmente possvel os beneficirios da sade suplementar. No universo de planos das operadoras cadastradas junto ANS h aqueles que so apenas ambulatoriais ou apenas hospitalares, os que do direito a
tratamentos obsttricos e os que no, e algumas outras variaes. No Modelo
de Referncia segmentou-se os planos apenas em planos individuais e coletivos
sem subsegmentaes, constituindo os conjuntos: totalidade dos planos, os s
201
coletivos e os s individuais. Ao ser criado um Modelo de Referncia se est fazendo uma modelagem da sade suplementar. Essa modelagem ser feita com
os dados cuja obteno foi possvel, em forma direta ou indireta. um modelo
que poder se aproximar mais da realidade em verses sucessivas medida
que a ANS liberar dados que permitam a obteno de informaes que nesse
trabalho foram adaptadas de outras populaes. A estrutura etria do Modelo
de Referncia foi construda espelhando a da sade suplementar em todos os
conjuntos de planos. O nmero total de beneficirios do modelo foi estabelecido
em 100.000, tamanho limtrofe, segundo critrios da ANS, entre os planos de
sade de mdio e grande porte. Dessa maneira, sendo 43.819.270 o nmero de
beneficirios da sade suplementar em junho de 2010, a razo de semelhana
da sade suplementar para o Modelo de Referncia 438,19:1. Os valores financeiros da Sade Suplementar como receita, despesa assistencial e despesa administrativa so divididos pela mesma razo de semelhana. Neste artigo optou-se
por apresentar os resultados obtidos atravs do Modelo de Referncia, j multiplicados pela razo de semelhana entre a populao da Sade Suplementar e
do Modelo de Referncia de forma a espelhar na Sade Suplementar as projees de populao, de despesas e de receita.
Neste estudo os gastos foram obtidos dos valores reais observados no ano base
de 2010 e so feitas projees considerando inflao nula, deixando apenas o
efeito demogrfico. Alm do efeito das mudanas puramente demogrficas, parte do aumento de gastos que se observa devido crescente atualizao tecnolgica. Para fins deste trabalho se considerou os beneficirios informados pela
ANS como possuidores de apenas um plano, apesar de se saber pela PNAD/2008
que 10,89% dos mesmos possuem mais de um. Como os beneficirios considerados (na realidade vnculos contratuais) contribuem com receitas em todos os
planos que possuem e geram despesas em um ou outro, introduzido um erro
aleatrio com um vcio de receita considerada maior que a de fato verificada.
Na realidade haver uma maior contribuio de receitas que a incurso em despesas, pois o possuidor de mais de um plano no ter suas necessidades assistenciais aumentadas por ter mais de um plano, embora contribua para mais de
um. Na hiptese dos beneficirios com mais de um plano possurem exatamente dois planos, os 10,89% do total de beneficirios da sade suplementar tero
suas receitas computadas para o dobro de planos e as despesas para apenas
esse percentual. Com isso se estar incorrendo no superdimensionamento da
receita em 10,89%. Se a mdia de planos que excedem 1, for 2,5, o superdimensionamento da receita ser 1,5 x 10,89%, ou seja 16,34%. Assim, o resultado que
se obtiver dever levar em conta que a sade suplementar se beneficia desse
excesso de arrecadao em relao que se teria se todos os beneficirios tivessem apenas um plano de sade.
202
Trabalhou-se sobre dados financeiros agregados de receitas e despesas da sade suplementar, que so os que a ANS disponibiliza atualmente. A distribuio
dos valores financeiros de despesas assistenciais correspondeu encontrada
atravs da aplicao das taxas especficas de utilizao que foram obtidas de
outras fontes, devidamente padronizadas pela estrutura da sade suplementar
em 2010 e ajustadas ao nvel da Taxa Bruta de Utilizao, quando fornecida. Os
valores do nvel total da despesa assistencial do grupo de despesas correspondente foram acertados conforme valor fornecido pela ANS.
Obtidos os valores para os vrios grupos de despesas assistenciais e receita do
Modelo de Referncia para o ano-base de 2010, foi feita a projeo dessas despesas e receita para cada um dos trs conjuntos de beneficirios: PC+PI (planos
coletivos e individuais), PC (apenas beneficirios de planos coletivos) e PI (apenas
beneficirios de planos individuais). A taxa de cobertura especfica (por sexo e
faixa etria) da sade suplementar sobre a populao brasileira em 2010 ser
considerada constante. A populao brasileira de 2010 foi a informada pelo IBGE,
segundo dados do Censo Demogrfico Brasileiro de 2010. As populaes dos
anos de 2020, 2030, 2040 e 2050 foram as projetadas para esses anos, segundo
atualizao feita pelo IBGE em 2008. Como a taxa de cobertura foi considerada
constante e a populao brasileira ir variar, a populao da sade suplementar
ir crescer ou diminuir na proporo necessria para manter a taxa de cobertura
especfica invariante.
A ANS no seu Caderno de Informaes de setembro de 2012 (ANS, 2012) informa
os gastos individuais por usurio pertencente a cada um dos conjuntos PC+PI,
PC e PI tanto para internaes como para consultas. Tambm informa o nmero
mdio de consultas por beneficirio e as taxas brutas de internao para cada
um dos conjuntos considerados. Com base nesses valores e nas taxas especficas de utilizao de consultas e de internao, chegou-se aos gastos especficos
(por sexo e faixa etria) individuais anuais de consulta e de internao. Para outras despesas, como exames, procedeu-se de forma similar, com a diferena que
nesse caso a ANS no informa os valores por conjunto de planos, o que levou a
buscar dados sobre as taxas de utilizao de exames por faixa etria em outras
fontes. Obtidos os valores individuais de gastos anuais com as diferentes despesas assistenciais, ao se saber o ndice de Sinistralidade (despesas assistenciais/
receita) e a despesa administrativa, pde-se inferir sobre a sustentabilidade dos
planos de sade em seus trs conjuntos PC+PI, PC e PI.
Na determinao das receitas e despesas partiu-se das informaes das despesas assistenciais informadas pela ANS por grupo de despesas, conforme
constam da Tabela 1.
203
A ANS informa valores diferentes dos gastos mdios por evento de consulta e
de internao para cada um dos conjuntos PC+PI, PC e PI. Para outros grupos
de despesas ela no oferece tal informao. Nesse caso considerou-se que o
valor mdio individual das despesas com eventos de exames igual para os trs
conjuntos. Da mesma forma trataram-se as despesas com terapias, outros procedimentos ambulatoriais e demais despesas assistenciais. Procedendo assim, o
gasto total ser funo apenas da quantidade de beneficirios em cada conjunto. A Tabela 2 apresenta os gastos anuais com cada grupo de despesa assistencial desagregados pelos conjuntos PC+PI, PC e PI.
Todavia, esses valores no esto referenciados a cada faixa etria e sexo. Como
a ANS no disponibiliza dados suficientes para que se faa tal desagregao, optou-se por buscar em trabalhos de outros pesquisadores as taxas especficas de
utilizao de consultas obtidas em outras populaes, seja do SUS ou de algum
plano de sade em particular. Tais taxas, depois de padronizadas pela estrutura
etria da Sade Suplementar e ajustadas ao nvel bruto da taxa de utilizao
apresentado pela ANS, foram aplicadas Sade Suplementar, obtendo-se o perfil de gastos individuais com consultas mostrado no Grfico 2.
Procedendo-se analogamente para os gastos com exames, obteve-se o Grfico 3.
Para o grupo de despesas que mais influi nos gastos, as internaes, foi feita a
diferenciao entre os internados que morrem e os que sobrevivem, evitando
utilizar-se apenas o mix de despesas entre esses dois grupos. observado que
os internados que morrem (durante a internao), apresentam despesas por
beneficirio, muito maiores que daqueles que sobrevivem e tais despesas so
decrescentes com a idade quase em forma linear, conforme mostra o Grfico 4.
204
205
206
J os que sobrevivem, em nmero muito maior, apresentam despesas por beneficirio menores, porm crescentes com a idade, conforme Grfico 5.
Os demais grupos de despesas assistenciais, conforme Tabelas 1 e 2, tiveram os
gastos individuais dos beneficirios rateados igualmente pelo nmero de beneficirios em cada faixa etria. Para os gastos com terapias, assumiu-se que sejam
incorridos pelos beneficirios acima de 14 anos.
Projees
Apresenta-se no Grfico 6 o volume da populao da Sade Suplementar ao longo das dcadas at 2050, obtida ao se aplicar a cobertura da populao brasileira
pela populao da Sade Suplementar. Utilizou-se a projeo feita pelo IBGE em
2008 para a populao brasileira at a metade do sculo atual. medida que a
populao brasileira for alterada, a populao da Sade Suplementar variar na
proporo necessria para se manter a cobertura de 2010 em cada faixa etria.
207
Conforme modificada a composio das faixas etrias e sexo, consoante o envelhecimento e longevidade da populao, que reflete a evoluo da populao
brasileira, os dispndios financeiros sero alterados. Foi feita uma avaliao em
conjunto e em separado dos planos individuais e coletivos e elaborada uma previso para o setor at 2050. Na avaliao dos resultados financeiros das operadoras e da variao decorrente dos mesmos devido s mudanas demogrficas,
foi utilizada a estrutura de classificao de gastos assistenciais apresentada pela
ANS, conforme Tabela 1.
A populao da Sade Suplementar concentra-se entre os 20 e 65 anos, sendo
a feminina ligeiramente superior masculina em todas as idades a partir dos 14
anos. Com base no gasto individual com consultas, no ano-base de 2010 (Grfico
2) considerado constante em todo o perodo de projeo e na projeo da
populao da Sade Suplementar para planos coletivos e individuais (Grfico
6), obtm-se o Grfico 7 que mostra o gasto com consultas, nos perodos 2010,
2030 e 2050. Observe-se que como os gastos por beneficirio so considerados
constantes e a inflao nula, a variao de gastos atravs dos perodos deve-se
apenas s variaes de estoque da populao da Sade Suplementar.
Para os planos coletivos os gastos com consulta concentram-se at os 5 anos e
aps os 20 anos com um pico em torno dos 35 anos nas primeiras dcadas de
projeo. Com o envelhecimento esse pico de gastos vai sendo concentrado em
idades maiores. De forma anloga, o Grfico 8 apresenta os gastos com exames.
No caso dos planos individuais, aps o valor elevado at os 5 anos, os gastos
208
209
210
211
crescem com a idade, decrescendo na penltima faixa etria e voltando a subir

na ltima.
As despesas com exames, nos planos coletivos, so concentradas nas faixas etrias intermedirias no havendo o valor elevado at os 5 anos, observado para
as consultas. No Grfico 9 so apresentadas as despesas totais com internao
para os que morrem e sobrevivem, conforme os trs conjuntos: totalidade dos
planos, os s coletivos e os s individuais. Exceto um valor mais alto nas primeiras idades, as despesas com internaes se elevam continuamente atravs das
faixas etrias, com um pico para o perodo frtil feminino, devido s demandas
obsttricas.
Conforme a Tabela 2, as consultas, exames e internaes so os principais grupos de despesas assistenciais com as quais devem arcar os planos de sade.
Elas corresponderam em 2010 a 82,87% das despesas assistenciais sendo que
as internaes responderam por quase metade daquelas. Ao se somarem a elas
as demais obrigaes assistenciais obtm-se o Grfico 10. As curvas da despesa
assistencial refletem bastante a dos gastos com internao devido expressiva
participao que tais despesas representam para o sistema.
Acrescentando-se s despesas assistenciais as administrativas (em 2010 representaram 16,05% da receita), obtm-se o total de despesas, conforme Grfico 11.
Para os planos coletivos as despesas totais ficam concentradas nas faixas etrias
intermedirias, devido ao maior contingente de beneficirios que apresentam.
O Grfico 12 apresenta a receita operacional. Nesse grfico foi considerada uma
receita anual uniforme de R$ 1.663,73 por beneficirio, em todas as faixas, correspondente ao total da receita dos planos em 2010 dividido pelo total de beneficirios naquele ano. Isso significa uma contraprestao de R$ 138,64 (Tabela 2)
em todas as faixas etrias. Posteriormente ser verificado o que ocorre quando
se contempla diferentes tipos de arrecadao com variao de mensalidades
dos planos por faixa etria. Observe-se que para esse esquema uniforme de
mensalidades, a receita dos planos coletivos concentra-se nas faixas etrias intermedirias e a dos planos individuais nas faixas etrias superiores.
Diversamente da cobrana de uma contraprestao uniforme, conforme apresentado no Grfico 12, a legislao permite cobrana de contraprestaes ou
mensalidades diferenciadas por faixa etria. A Resoluo Normativa no 63 da
ANS de 22 de dezembro de 2003 define limites de variao por faixa etria das
mensalidades dos planos privados de assistncia sade. Essa resoluo estabelece dez faixas etrias, definidas conforme a Tabela 3. medida que a populao envelhece as taxas de utilizao de servios de sade crescem respecti-
212
213
214
215
vamente para consultas, exames e internaes. Ao se buscar adequar a receita

com o gasto crescente por idade, foi considerada uma variao em torno de um
valor mdio de receita observado. No se estar alterando a sustentabilidade
mdia do sistema, ou seja, mantida a proporo mdia entre receita e despesas. Todavia, a cobrana diferenciada por faixa etria torna a aquisio de um
plano mais atraente para os mais jovens, quando a demanda por servios de
sade ainda pequena. Por outro lado, os mais idosos devero arcar com um
gasto maior. Pareceria que na cobrana diferenciada os mais idosos estaro subsidiando os mais jovens, porm no isso o que ocorre, pois os idosos acionam
muito mais os planos.
Para se utilizar essa legislao neste trabalho, as faixas etrias consideradas
nela foram aproximadas pelas faixas etrias em que se tm informaes sobre
a quantidade de beneficirios, conforme mostrado na Tabela 3. Por outro lado
essa tabela, que permite ajustar as mensalidades em conformidade com a faixa etria do beneficirio, foi empregada apenas para os planos individuais, pois
no caso dos planos coletivos, em geral as operadoras, aps fazerem um estudo da idade mdia dos empregados da empresa que est contratando o plano
ao qual havero de aderir, apresentam um valor nico de contraprestao, o
que facilita a gesto do contrato. Alm disso, utilizou-se um fator a que corresponde percentagem da mensalidade mdia da totalidade dos planos, cobrada
para a mdia dos planos coletivos, tendo em vista que, devido ao maior poder
de barganha das empresas e economia de escala que os planos empresariais
216
permitem, eles tendem a ter uma mensalidade menor que a dos planos individuais. Dessa forma o estudo de projeo de receitas foi feito, para os planos coletivos, considerando-se a mensalidade mdia observada em 2010, como sendo
um percentual a da mensalidade mdia observada naquele ano para todos os
planos, conforme consta na Tabela 2 para o conjunto PC+PI. Ao se fazer isso a
mensalidade mdia dos planos coletivos e dos planos individuais, considerada
separadamente, passa a diferir daquelas apresentadas nessa Tabela 2 para esses conjuntos.
Primeiramente, para os planos individuais, deve-se ter para as variaes de mensalidades, conforme a RN 63/2003:
m
mi10
i10 mi 7 mi 7 mi1
Assumiu-se:
mmi10
i10 mi 7 = mi 7 mi1
(1)
Mas tambm, pela legislao deve-se ter:

m
mi10
i10 6mi1
(2)
m
i i10
Fazendo m
10 = 6mi1
(3)
Que levado em (1) fornece:
6mi1 mi 7 = mi 7 mi1 7mi1 = 2mi 7
(4)
Mas, igualando as diferenas das contraprestaes sucessivas:

a = b = c = d = e = f e chamando-as de ai , se obtm,
mi 2 = mi1 + ai
mi3 = mi 2 + ai = mi1 + ai + ai = mi1 + 2ai
...
mi 7 = mi5 + 5ai = mi1 + ai + ai + ai + ai + ai + ai = mi1 + 6ai

Da mesma forma, fazendo g = h = i = 2ai e chamando essas diferenas de gasto
entre as contraprestaes das trs ltimas faixas etrias definidas pela RN n
63/2003 de g i = 2ai ,
mi8 = mi 7 + 2ai = mi1 + ai + ai + ai + ai + ai + ai + 2ai = mi1 + 8ai

...
217
mmi10
212a
aii
i10 = mi9 + 2ai = mi1 + ai + ai + ai + ai + ai + ai + 2ai + 2ai + 2ai = mi1 + 1
Assim,
ou,

(5)
A mensalidade mdia geral entre os planos coletivos e individuais ser chamada de m . A mensalidade mdia de todos os planos coletivos no Modelo de
Referncia ser chamada de mc e a mensalidade mdia de todos os planos individuais ser mi . Os planos coletivos, em mdia, cobram normalmente uma
mensalidade que um percentual da mensalidade mdia, inferior a 100% dessa.
Assim, chamando de a esse percentual, pode-se escrever:
mc = am
(6)
Mas, sendo bc os beneficirios de planos coletivos e bi os beneficirios de planos individuais, m ter a seguinte mdia ponderada:
Assim,
218
(7)
Resultando,
(1 a )bc + bi
mi =
bi
m (8)
Entre as diversas possibilidades para o valor de a ser considerado, como exemplo, o valor a = 95% . Utilizando o valor de m = R$ 138,64 , conforme Tabela 2,
se ter, para 2010:

(9)
(10)
A receita total dos planos individuais em um determinado perodo dada pelo

produto do valor da contraprestao mdia dos planos individuais pelo total de
beneficirios desses planos: mi bi . Por outro lado essa receita tambm pode ser
obtida pela soma do produto da mensalidade em cada faixa etria de cobrana
diferenciada pela quantidade de beneficirios presente nessa faixa. Chamando
de mi1 a mensalidade da primeira faixa dos planos individuais, de mi 2 as da
segunda faixa e assim por diante, pode-se escrever:
(11)
(12)
Que explicitada em relao a mi1 fornece:

(13)
Conhecida a mensalidade mdia m para todos os planos (PC+PI), atravs de (8),

se obtm o valor de mi que funo do nmero de beneficirios dos planos
coletivos e dos planos individuais e do valor adotado para a . Tanto a expresso
219
(5) como a (13) permitem obter o valor de mi1 , conhecidos mi e a . Todavia, a

(5) s vlida para os casos em que a superior a zero, pois para sua obteno
considerou-se que
o que necessariamente implica em um valor de
ai superior a zero. Nesse caso, igualando-se (5) = (13), obtm-se o valor de ai :
Que fornece:
(14)
De forma anloga equao (1), utilizando o subndice c para sinalizar tanto as

mensalidades como o nmero de beneficirios dos planos coletivos, se ter:

(15)
Sendo ac a diferena de preo entre as mensalidades sucessivas dos planos coletivos, se ter, de forma similar (5):

Sendo a a ligao entre
(16)
m e mc :
mc = am
(17)
Os valores de m , mc e mi se relacionam conforme (7):
m=
mcbc + mi bi

bc + bi
(18)
Tambm de forma anloga (14), para ac 0 se ter:

(19)
O valor de
mc1 dado analogamente (13):

220
(20)
No presente estudo se est considerando que a inflao zero em todos os

perodos de projeo de 2010 a 2050. Isso significa que os preos considerados para as contraprestaes dos planos so os vigentes em 2010, de forma
que, quando se identificou que em 2010 a mensalidade mdia dos planos era R$
138,44 (Tabela 2), esse o valor que est sendo considerado at 2050. Porm,
quando se utiliza contraprestaes com valores variveis por faixa etria, conforme previsto pela RN n 63/2003, pelas equaes (14) e (19) verifica-se que o valor
das contraprestaes nas diversas faixas etrias varia com a composio etria
da populao no perodo em que se a quantifique, independentemente de ter
havido ou no inflao.
Na Tabela 4 so apresentadas diversas configuraes de parmetros que sero
utilizadas nas expresses de (1) a (20) e examinadas as consequncias de cada
uma. Os doze primeiros itens da Tabela 4 consideram mensalidades mdias do
sistema, iguais aos valores constantes da Tabela 2. Os trs primeiros itens consideram que no h diferena entre os valores mdios dos planos coletivos e
individuais, conforme se pode observar pelos valores de alpha. Nos itens de 4 a
12, mantida a mesma mensalidade mdia, variam-se os valores das mensalidades mdias dos planos individuais e coletivos em diferentes percentuais. Como
a mensalidade mdia do sistema a mesma, quanto menor for a mensalidade
dos planos coletivos maior ser a dos planos individuais. Isso d como resultado
221
uma menor sustentabilidade dos planos individuais em relao aos coletivos,

apesar do ndice de envelhecimento dos primeiros ser maior que o dos ltimos.
As duas ltimas colunas informam se ser utilizada a variao de mensalidade
por faixa etria nos planos individuais ou nos coletivos. Quando o valor ai ou
ac no for igual a zero, significa que no h diferenas entre os valores de mensalidades entre faixas etrias contguas da RN n 63/2003.
Resultados
O ndice de Sinistralidade especfico (por faixa etria) (ISesp.) (e tambm aps
ter a despesa operacional acrescida da administrativa a razo de Desp. Oper./
Rec. Oper.) dado por:
ISesp =
bj d j
bj mj
dj
mj
(21)
No Grfico 13 verificado como fica tanto esse ndice de Sinistralidade Especfico,

como a razo Desp. Oper./Rec. Especfica, relativos aos perodos de 2010 e 2050.
Nele evidenciado que a sustentabilidade perdida, em mdia, aps os 40 anos
para a configurao etria de 2010 e a prevista que ocorra em 2050. At essa
faixa etria os planos tm uma receita maior que a despesa para a mdia dos
beneficirios invertendo-se a situao a partir da pela elevao do aumento das
despesas e a continuidade da receita.
O Grfico 14 apresenta os indicadores de sustentabilidade para o item 1 da
Tabela 4. Observa-se nesse grfico, que para a configurao paramtrica, referente ao item 1 da Tabela 4 (cuja projeo de receitas apresentada no Grfico
12), o sistema como um todo perde sustentabilidade econmica em torno do ano
de 2017. J os planos coletivos so sustentveis at 2025. Os individuais j em
2010 no se sustentam. Isso para a Sade Suplementar como um todo. Levandose em conta que h modalidade de planos como as Autogestes e Filantropias
que so claramente deficitrias, se tais modalidades forem expurgadas dos clculos, as demais tero uma sobrevida maior, nessa configurao, na qual no h
diferena de mensalidades em funo do tipo de plano, se individual ou coletivo
( a = 0 ) e cuja mdia de mensalidades a apresentada na Tabela 2. No caso do
ndice de sinistralidade especfico, tanto a despesa como a receita so crescentes com a idade. A despesa operacional por faixa etria, como se pde verificar ao serem analisados os diferentes tipos de despesa assistencial, se mantm
constante por beneficirio que est em uma determinada idade nos diferentes
222
perodos de projeo. A receita por beneficirio se mantm constante por faixa

etria desde que a composio etria do plano seja constante, como se pode
observar nas equaes (14) e (19), ou que no haja variao de mensalidades
por faixa etria, caso em que ai = a c = 0 . Como a probabilidade de ocorrncia da primeira hiptese muito pequena, j que a populao dos planos est
em permanente mudana, ocorre invarincia dos ndices especficos apenas nas
configuraes em que no se utilize a variao de mensalidade por faixa etria.
Partindo da configurao anterior, a configurao prevista no item 2 da Tabela 4
introduz a variao de mensalidade para os planos individuais, dentro dos critrios previstos na legislao.
O grfico relativo aos indicadores de sustentabilidade brutos no apresenta
qualquer diferena em relao ao Grfico 14, porm o indicador Desp. Oper./
Rec. Oper. por faixa etria, mostra variaes, conforme Grfico 15. Observa-se
que devido ao fato das mensalidades dos planos individuais serem crescentes
com as faixas etrias, tais planos tornam-se sustentveis para as faixas etrias
acima de 40 anos em 2010 e no conseguem sustentabilidade em 2050 em qualquer idade. O sistema como um todo segue muito de perto o que ocorre com os
planos coletivos (78% dos beneficirios), em que ocorre ganho de sustentabilidade a partir dos 40 anos, mesma idade em que os planos individuais a perdem,
tanto em 2010 como em 2050.
223
Introduzindo a variao de cobrana de mensalidade por faixa etria tambm

para os planos coletivos, chega-se configurao 3. Tambm nesse caso os indicadores brutos de sustentabilidade apresentam a mesma configurao mostrada no Grfico 14. J as curvas de sustentabilidade especfica Desp. Oper./Rec.
Oper. se apresentam todas decrescentes tanto em 2010 como em 2050, ou seja,
h ganho de sustentabilidade para todos os conjuntos (PC+PI, PC e PI) em idades
variadas, conforme Grfico 16.
A configurao paramtrica apresentada no item 4 da Tabela 4 considera que,
devido a ganhos de escala e provavelmente para tornar os planos de sade
mais atrativos para as empresas, as contraprestaes dos planos coletivos tenham um valor menor que o da mdia do sistema, valor esse representado
pelo coeficiente a . Dessa forma, um plano coletivo ter uma mensalidade
mdia dada por (17). Ao se proceder dessa maneira, sendo a mensalidade mdia de todos os planos a obtida para 2010, cujo valor informado na Tabela
2, os planos individuais tero que custar mais, conforme (8). Para um valor de
a = 95,00% , relativo a essa configurao, e um valor mdio de mensalidade
m = R$ 138,64 , conforme (9) e (10) se ter
e
.
224
Devido ao fato dos planos individuais custarem mais caro e dos coletivos mais
barato, a situao se inverte, ou seja, os planos coletivos que passam a apresentar falta de sustentabilidade desde 2010 e os individuais se mantm sustentveis at cerca de 2028. Na mdia, para o conjunto total de planos a sustentabilidade no varia como pode ser observado pela linha tracejada em vermelho nos
Grficos 14 e 17. O fator a funciona como um fator de subsdio entre os planos
individuais e coletivos. Para um dado valor da mensalidade mdia de todos os
planos, quanto menor for a tanto menos custosos sero os planos coletivos e
tanto mais caros os individuais. como se os planos individuais subsidiassem os
coletivos. A sustentabilidade especfica apresentada no Grfico 18 e perdida
na faixa etria 39-43 para os coletivos e na 49-53 para os individuais.
As configuraes 4, 6, 8 e 10 so similares configurao 1, mas como a
progressivamente menor, a discrepncia de preos entre os planos coletivos e
individuais aumenta mantendo a mdia do sistema invariante. A sustentabilidade especfica tambm similar. J as configuraes 5, 7, 9 e 11 so similares
cofigurao 2. A diferena existente entre esses dois conjuntos de configuraes
reside no fato de que no primeiro no h variao etria de mensalidades e no
segundo essa variao existe para os planos individuais, conforme autorizado
pela RN n 63/2003 da ANS. O efeito da cobrana varivel por faixa etria a
adequao da receita com a despesa assistencial, que crescente com a idade.
No Grfico 19 pode-se observar a evoluo da despesa e receita mdios por faixa
etria por beneficirio para a configurao do item 4 da Tabela 4. Rigorosamente,
225
nesse grfico, ao se considerar o total de despesas assistenciais, nas despesas

por internao, apenas os beneficirios expostos internao deveriam ser
computados e no a totalidade dos beneficirios, ou seja, 88,53% dos mesmos,
como visto no Captulo 4. Porm isso no deve alterar muito a considerao
que se quer fazer entre a configurao 4 e a configurao 5. Mais frente essa
observao ser tida em conta ao se tratar do perfil de gastos por beneficirio.
226
J no Grfico 20 apresentada tambm a evoluo das despesas e receita para a

configurao 5 em que se prev cobrana diferenciada de mensalidades. Neste
caso fica evidenciada a melhor adequao de receita com despesa e ter um plano passa a ser mais atrativo para um jovem que no demanda muitos servios
de sade. A mesma adequao pode ser feita para os planos coletivos, porm
227
possvel que as empresas contratantes com as operadoras faam um pacote nico tendo em conta um beneficirio mdio representativo da empresa sem criar
cobranas diferenciadas entre seus empregados que venham aderir ao mesmo.
Por outro lado, os planos coletivos so menos custosos e ofertados a um pblico
economicamente ativo, o que favorece sua comercializao.
Em todas as configuraes em que a mensalidade mdia R$ 138,64, o conjunto
do sistema tem sua sustentabilidade assegurada somente at 2017, como pode
ser observado na curva tracejada em vermelho. As variaes etrias de mensalidade tornam a aquisio de um plano mais fcil para os jovens e mais onerosa
para os idosos, porm mais de acordo realidade dos custos demandados por
cada um. Uma forma de estender a sustentabilidade econmica para perodos
mais distantes elevar o valor da mensalidade mdia. As trs ltimas configuraes (itens 13, 14 e 15 da Tabela 4) testam a hiptese de tal valor atingir respectivamente R$ 150,00, R$ 160,00 e R$ 170,00. No primeiro caso a sustentabilidade
do sistema vai at 2030, no segundo, at 2040 e, no terceiro, chega a 2050. Essa
ltima configurao apresentada no Grfico 21.
228
2. DISCUSSO
Este trabalho procurou quantificar como as mudanas demogrficas em curso
no Pas impactam na Sade Suplementar. O impacto do envelhecimento existe
e grande. Os planos de sade, em sua mdia, atingem o equilbrio despesas/
receita em 2017, sendo que para os coletivos esse ponto vai at 2023 e os individuais j so deficitrios.
A Sade Suplementar possui o mrito de oferecer assistncia a uma expressiva parcela da populao brasileira sem necessidade de usar o oramento da
Sade. Contribui para o atendimento sade sem pesar nos cofres do Estado.
necessrio observar que esse setor tem a sua sobrevivncia ameaada por efeitos puramente demogrficos. Neste estudo, no se considerou aumento de gastos devido atualizao tecnolgica que inevitvel pelo avano da medicina,
nem inflao nem parcela de lucros que so necessrios para o crescimento das
empresas e estmulo iniciativa privada. Portanto, os pontos de equilbrio dos
planos, em sua mdia, podem ser atingidos antes daquelas datas, previstas neste trabalho. Por outro lado, retirando da mdia de planos examinados aqueles
claramente deficitrios, como as modalidades Autogestes e Filantropias, pode-se prorrogar essa data. A Sade Suplementar j possui uma posio econmica
229
relevante, gera milhares de empregos e possuir um plano de sade aspirao

de muitos. Por tudo isso importante que se contemple esse peso do envelhecimento populacional ao se corrigir o valor das mensalidades dos planos de sade. uma questo de sobrevivncia dos mesmos como foi demonstrado nesse
trabalho. Para tal importante que haja muitos tipos de planos que possam
atender aos mais diferentes oramentos familiares.
A Sade Suplementar foi concebida em plena vigncia do bnus demogrfico.
A expanso dos empregos, a migrao das pessoas que compunham as classes
econmicas com menor poder econmico para outras mais abastadas, a existncia de um grande contingente populacional nas idades produtivas, pesaram
nas decises que at hoje foram tomadas para esse setor. Ainda estamos vivendo a era do bnus demogrfico. A partir da segunda metade da dcada de 2020,
os efeitos desse bnus diminuiro e a capacidade dos planos coletivos empresariais conseguirem clientes ser reduzida relativamente aos planos individuais
que passaro a ter mais relevncia na proporo de planos de sade. Hoje, esses
planos j no so sustentveis economicamente, como mostrou este trabalho.
Simplesmente aumentar os preos dos planos no uma soluo, pois se chega
a um ponto onde as pessoas no conseguiro pag-los. H planos com coparticipao que visam reduzir o risco moral em que se incorre quando h utilizao
perdulria dos mesmos. A receita advinda do copagamento foi automaticamente contemplada quando se contemplou a receita bruta dos planos no Captulo
4. O setor Sade Suplementar ter que ser reinventado. A hora agora enquanto os planos coletivos conseguem subsidiar a perda com os planos individuais.
Ideias inteligentes e criativas precisam ser encontradas. O aporte de sugestes
de muitas mentes ser importante para isso.
Observou-se que o gasto assistencial mais relevante o relativo s internaes,
que representam cerca de 50% dos gastos assistenciais da Sade Suplementar.
Planos de sade que no cubram internaes podem ser mais baratos ou planos
onde as internaes tenham uma coparticipao expressiva podem tambm ser
mais acessveis ao bolso de muitos. Isso pode ser vantajoso j que, em mdia,
apenas 13,7% dos expostos internao so de fato internados. Outra forma o
surgimento de planos com franquias, ou que atendam s a internaes.
Observou-se que reduzir as mensalidades dos planos coletivos, com um aumento correspondente de gasto para os individuais, de forma a se manter o
mesmo gasto mdio por beneficirio, inverte o subsdio dos planos, ou seja, os
individuais passam a subsidiar os coletivos que se tornam insustentveis economicamente. Por outro lado, a utilizao de mensalidades variveis por faixa
etria torna as receitas dos planos mais aderentes ao avano das despesas com
a idade, embora isso no resolva a questo de sua sustentabilidade mdia. Essa
230
diferenciao das mensalidades, ao se cobrar menos dos mais jovens e mais

dos idosos, torna os planos mais atrativos para os jovens, porm mais custosos
para os mais velhos. Um dos problemas a ser resolvido como tornar viveis os
planos para essas pessoas, atendendo a realidade das despesas maiores nessas
idades avanadas.
O envelhecimento populacional algo que afeta todas as atividades e necessidades de assistncia do Pas. Precisa ser enfrentado no apenas na Sade, mas
na Previdncia e na fora de trabalho. Como poltica para se tentar reduzir ou
pelo menos estabilizar as taxas de utilizao de servios de sade com a idade
importante investir na preveno de fatores de risco para a sade e no estmulo
aos hbitos saudveis de vida. Uma forma interessante seria a possibilidade de
baratear os planos para pessoas que no venham acion-los com o passar do
tempo. Seria uma forma de compens-las por se manterem em boas condies
de sade, e seria um incentivo para que todos zelem pela sade. Algo similar
existe em outras formas de seguro. Isso contribui tambm a evitar o risco moral
quando as pessoas acionam o plano de forma exagerada. H que incentivar a
conscincia do uso criterioso dos recursos com sade, pois os efeitos so sentidos por todos.
Neste trabalho, optou-se por fazer a projeo da Sade Suplementar com base
na taxa de cobertura que ela apresentava em 2010 sobre a populao brasileira.
Se forem considerados apenas os anos aps 2005, quando j se passara cinco
anos da criao da Sade Suplementar, essa taxa tem crescido consistentemente tendo atingido em 2012 um nvel que tende a se estabilizar. Dessa forma o valor considerado como cobertura para todo o perodo de projeo conservador
porque em 2010 ainda no havia qualquer sinal de estabilizao. Por outro lado,
como a populao est envelhecendo, manter um valor de cobertura especfica
(por sexo e faixa etria) constante significa dizer que se est trazendo cada vez
mais pessoas idosas para a Sade Suplementar. Ao manter essa taxa constante
se est considerando automaticamente os que adquirem planos e os que deixam de possu-los ou porque no os querem mais ou porque morrem na carteira
das operadoras. Essa linha difere da de outros trabalhos que adotam taxas de ingresso e de sada de beneficirios. Outra diferena em relao a outros estudos
de se usar dados econmicos do ano base de 2010, sem considerar qualquer
inflao e sim o efeito demogrfico puro.
Uma limitao do trabalho que se consideraram taxas constantes durante o
perodo que vai de 2010 a 2050. Embora tenha sido verificado que a taxa bruta
de internao variou pouco de 2007 a 2010, tal perodo curto com relao ao
de projeo. Os avanos mdicos e melhores hbitos de vida podero alter-las
bastante. O mesmo ocorre com relao taxa de mortalidade de internados.
231
A necessidade de importar taxas de utilizao de consultas, exames e internaes, assim como taxas de mortalidade de internados outra limitao deste
trabalho. Embora a taxa bruta de utilizao de internao, por exemplo, houvesse sido fornecida para a Sade Suplementar, a distribuio dessa taxa por sexo e
faixa etria no estava disponvel. A distribuio importada foi confrontada com
outras fontes. Embora houvesse diferenas, a forma da curva sempre era crescente com a idade e maior durante a fase reprodutiva das mulheres. Os pontos
de mnimo ocorriam na adolescncia para ambos os sexos. Algo similar se passou com as demais taxas. medida que a ANS disponibilizar dados econmicos
desagregados por sexo e faixa etria, distribuio de taxas de consulta, exames e
internao e taxas de mortalidade especficas de internados, ser possvel prescindir de importar dados de outras populaes e se poder precisar melhor os
resultados.
O trabalho evidencia a necessidade que seja feito um estudo para cada modalidade de plano de sade (Autogestes, Cooperativas Mdicas, Filantropias,
Medicina de Grupo e Seguradoras de Sade) medida que a ANS desagregue as
informaes econmicas para todas elas. Tambm poderiam ser feitos estudos
por regies do Pas, com taxas de utilizao e de mortalidade de internados,
especficas para elas. As populaes das quais se importaram taxas de utilizao
foram de Minas Gerais e de So Paulo, o que representa outra generalizao que
limita os efeitos deste estudo.
Este um trabalho panormico ao dar uma viso geral do que dever ocorrer
com a Sade Suplementar e serve de alerta para que providncias sejam tomadas em tempo hbil para esquivar suas consequncias. Trabalhos especficos em
que se analisem os conjuntos de planos coletivos e individuais separadamente
sero necessrios, sobretudo devido relevncia que os ltimos passaro a ter
com a sada de uma massa grande de pessoas das idades produtivas.
O Modelo de Referncia utilizado na realidade um Modelo Preditivo. Seguiu-se
um roteiro que pode ser aplicado a qualquer plano de sade a fim de se estimar
sua situao no futuro. Com ele se pretende que os gestores das operadoras
de planos tenham um instrumento que permita que se trabalhe com antecipao tomando providncias hoje para situaes que ocorrero em alguns anos.
um instrumento que permite quantificar o resultado das mudanas demogrficas sobre os planos de sade. Espera-se que, devido relevncia da Sade
Suplementar para a economia do Pas, este trabalho contribua para o fortalecimento desse setor.
232
REFERNCIAS
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234
IV PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

1 lugar
O MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL:

REGULAO E RESULTADOS ECONMICOS DOS PLANOS
PRIVADOS DE SADE
Resumo da tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em

Polticas Pblicas, Estratgias e Desenvolvimento, Instituto de Economia,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial
obteno do ttulo de Doutor em Polticas Pblicas, Estratgias e
Desenvolvimento.
O mercado de sade suplementar
235
RESUMO
Este artigo analisa os resultados econmicos do mercado de planos de sade
no Brasil, no perodo aps a implantao do marco regulatrio setorial no final
do sculo XX. A metodologia envolve reviso da literatura, e anlise das normas
legais e infralegais, bem como de dados empricos do setor, em especial as informaes econmico-financeiras das Operadoras. Os resultados indicam mudanas na performance econmica desse mercado e associaes com a trajetria
da regulao. Destacam-se estratgias das Operadoras para diminuio do risco
das carteiras, aumento das receitas financeiras e estabilidade em termos reais
das receitas de mensalidades. Quanto destinao dos recursos, houve aumento da taxa de sinistralidade e alteraes no padro de rentabilidade, considerando as dimenses do modelo Du Pont. Por fim, como concluses, so indicados
aspectos para o aprofundamento em pesquisas futuras, bem como alguns desafios da regulao.
236
1. INTRODUO
Passada a primeira dcada do sculo XXI, os planos e seguros privados de assistncia sade configuram, no Brasil, um mercado representativo em termos de
relevncia e de tamanho, o que pode ser evidenciado pela abrangncia de atendimento, com assistncia mdica a cerca de da populao, e de faturamento
anual, prximo ao do oramento federal para a sade pblica.
Na virada do sculo XX para o sculo XXI, com a implantao do marco regulatrio
do setor de sade suplementar e a criao de uma agncia reguladora federal,
a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), houve mudanas significativas
para o mercado de planos de sade. Visando reduzir os problemas enfrentados
pelos usurios, destacam-se algumas medidas da regulao de produtos1:
i.
limitao da diferenciao de produtos, com a definio da cobertura assistencial em nvel superior ao anteriormente praticado, sendo definida sua
atualizao peridica por meio de Rol de Procedimento das ANS;
ii.
limitao da prtica de seleo de risco pelas Operadoras, sendo padronizado o acesso aos consumidores e vedada a excluso de doenas dos contratos; bem como, no caso dos planos individuais, vedada a resciso unilateral
do contrato pela Operadora;
iii. limitao da discriminao de preos entre os tipos de consumidores, sendo estabelecidos limites de diferencial de preos segundo faixas etrias, o
denominado pacto intergeracional, que um tipo de subsdio cruzado dos
mais jovens para os mais idosos; e
iv. limitao do repasse de custos das Operadoras para os consumidores de
contratos individuais, cujo reajuste depende de autorizao prvia pela ANS.
Visando reduzir o risco de precariedade da situao econmica das Operadoras
e da sua impossibilidade de honrar as obrigaes assumidas nos contratos frente aos beneficirios, foram criados mecanismos de regulao prudencial, com
semelhanas queles praticados no mercado de seguros, envolvendo exigncias
para o ingresso e funcionamento das empresas do setor, incluindo a constituio de garantias financeiras, por meio de recursos prprios mnimos e provises
1 O presente artigo trata-se de uma verso resumida de parte do contedo dos captulos
5 e 6 da tese de doutorado do autor (LEAL, 2014). Sobre o histrico do mercado de
planos de sade no Brasil e dos seus resultados econmicos, ver o captulo 3 de Leal
(2014).
237
tcnicas que devem ter seu valor lastreado por ativos garantidores. Ademais, visando evitar o enriquecimento sem causa das Operadoras em detrimento da coletividade, foi estabelecida a obrigao de ressarcimento, pelas Operadoras, dos
valores de procedimentos utilizados no SUS por usurios com cobertura desses
procedimentos previstas em planos de sade.
Este trabalho tem como objetivo analisar os resultados econmicos do mercado
de planos de sade no Brasil, no contexto da regulao do setor.
Para efeitos do presente trabalho, regulao foi definida como o conjunto de
aes e estratgias de normatizao, controle e fiscalizao desenvolvidas pelo
Estado sobre um mercado especfico, se caracterizando por um escopo distinto
de outras polticas tais como financiamento, produo pblica, transferncia de
renda e defesa da concorrncia e do consumidor.
A anlise dos resultados econmicos se dar pelo lado da oferta, distintamente
das abordagens de demanda, consumo ou distribuio. Mais particularmente,
o foco ser nos resultados operacionais, na perspectiva econmico-financeira,
com a utilizao de dados principalmente do Demonstrativo de Resultados do
Exerccio, informao da contabilidade das empresas. Nesses termos, no pretenso do presente trabalho aprofundar discusses sobre a liquidez ou estrutura de capital das empresas desse mercado. Sendo assim, sero variveis chaves
do estudo as categorias de receitas e de destinao dos recursos.
O perodo em foco, do final da dcada de 1990 at 2012, tem incio na criao
do marco regulatrio setorial e da agncia reguladora federal voltada ao setor,
a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), se estendendo at o perodo
mais recente com dados anuais disponveis.
O presente artigo tem seu escopo delimitado pelas seguintes questes especficas: Aps mais de uma dcada de regulao, houve alterao nos resultados econmicos, em especial no padro de arrecadao e destinao dos recursos? De
que forma a evoluo dos resultados se relaciona com a trajetria da regulao?
238
2. MTODOS
a) Metodologia
A metodologia da investigao envolveu reviso da literatura, levantamento das
normas legais e infralegais estabelecidas, bem como de dados empricos do setor, em especial das informaes econmico-financeiras das Operadoras.
O estudo dos resultados econmicos ter como fonte principalmente as informaes disponibilizadas pela ANS em suas publicaes e bases de dados especficas, com destaque para a que disponibiliza as Demonstraes Contbeis
das Operadoras. Ser tambm utilizada a literatura especializada sobre o assunto, bem como as estatsticas socioeconmicas disponibilizadas por instituies
como o IBGE.
No mbito da presente pesquisa, foi organizada base de dados com os dados
dos diversos arquivos de Demonstraes Contbeis, para cada uma das mais
de mil Operadoras, com base nas informaes disponibilizadas, em fevereiro de
2014, na pgina eletrnica da ANS.
No prximo item ser apresentada uma sntese da reviso da literatura, insumo
para a anlise dos resultados que ser tratada na prxima seo.
b) Reviso da literatura
Desde a sua criao, a ANS vem ampliando a disponibilidade de informaes
sobre o setor, por meio de diversos peridicos2. Na literatura, h estudos sobre a
regulao do setor de sade suplementar que abordam alguns aspectos relacionados aos resultados econmicos3, conforme mostrado no Quadro 1.
2 Entretanto, os dados divulgados apresentam limites na sua interpretao, uma vez que,
em geral, as informaes so passveis de atualizao, pelas operadoras, quanto aos
perodos do passado, podendo haver alterao dos dados da srie temporal a depender da data de consulta.
3 Foram identificados diversos textos sobre os impactos socioeconmicos da regulao,
entretanto, destacamos aqui somente aqueles diretamente relacionados ao conceito
de resultados econmicos adotado no presente trabalho.
239
No presente trabalho, os resultados econmicos do setor sero tratados de forma mais abrangente, comparativamente literatura mencionada, em termos de
perodo analisado e de variveis de mensurao do resultado econmico. Ser
considerada a atuao como um todo das operadoras, por meio da anlise de
suas receitas em geral e a destinao desses recursos em termos de despesas e
resultado lquido.
Em funo dessa abordagem, foi realizada busca bibliogrfica sobre estudos
pertinentes, no mercado de planos de sade, sobre os resultados econmicos
na perspectiva da presente pesquisa. Kudlawicz (2013) na rea de contabilidade,
aponta que poucos so os estudos realizados com foco nos indicadores econmicos e financeiros em empresas, sejam elas integrantes do setor de sade
privada ou no. A mesma autora apresenta estudos anteriores relevantes sobre
o assunto, dentre os quais somente um (SOARES, 2006) especfico do setor de
sade suplementar. Em busca bibliogrfica, identificamos outros estudos pertinentes, conforme apresentado no Quadro 2.
Alguns desses estudos tratam da performance de indicadores econmico-financeiros das operadoras, incluindo abordagens de dimenses de resultado
(FERREIRA, 2013) e de rentabilidade (KUDLAWICZ, 2013). Por sua vez, a presente
pesquisa, mais ampla, prope uma abordagem considerando as receitas e das
despesas, mas tambm seus principais componentes, e, alm disso, num contexto analtico na perspectiva das implicaes do marco regulatrio.
240
241
3. RESULTADOS
3.1 Planos de Sade e Beneficirios

Quanto cobertura assistencial, os planos de sade podem ser de assistncia
mdico-hospitalar com ou sem odontologia (planos mdicos) ou exclusivamente
odontolgica (planos odontolgicos), sendo que essa segunda categoria apresenta peculiaridades prprias, com menor complexidade de custos e regulatria4. Os contratos mdicos representam a maior parcela do total de vnculos de
beneficirios, tendo apresentado uma taxa de crescimento mdio de 3,8% ao
ano e alcanando, no incio dcada de 2010, patamar de quase 50 milhes de
beneficirios. Os planos odontolgicos tiveram aumento bastante mais expressivo, de 17,9% ao ano, tendo alcanado, no incio da dcada de 2010, mais de 15
milhes de beneficirios (ANS, 2013d).
Com isso, o segmento menos regulado, o dos planos odontolgicos, aumentou
significativamente sua participao no total de beneficirios, passando de percentuais de um dgito para mais de de participao.
Em uma segunda tipologia pertinente, os planos de sade apresentam duas categorias de contratao, que so o individual/familiar, no qual o contratante
uma pessoa fsica, ou o coletivo, aquele firmado por intermdio de uma pessoa
jurdica (empresa, associao, fundao ou sindicato)5. Os planos individuais, tipicamente com beneficirios com menor poder de barganha junto s operadoras, apresentam maior intensidade da regulao6. Nesse contexto, alguns autores destacaram a expectativa de que as empresas reagissem s novas regras dos
planos individuais por meio do aumento dos preos (COSTA, 2008ou da reduo
da oferta por meio de estratgias de averso ao risco (COSTA; CASTRO, 2003).
4 O risco odontolgico razoavelmente conhecido, pode ser prevenido e est relacionado com menor gasto esperado (ANS, 2002f,). J os planos mdicos, apresentam estrutura de riscos mais complexa, com maior sensibilidade em relao ao perfil de beneficirios, por exemplo o perfil demogrfico, de acordo com caractersticas de faixa etria
ou de gnero.
5 Ademais, atualmente se destaca a classificao que segmenta os contratos coletivos
em dois tipos: i) coletivo empresarial, que permite beneficirios com vnculo pessoa
jurdica por relao empregatcia ou estatutria; e ii) coletivo por adeso, que permite
beneficirios com vnculo pessoa jurdica de carter profissional, classista ou setorial
(ANS, 2014).
6 Com destaque para regras definidas no marco legal que somente se aplicam aos planos individuais, tais como a proibio da resciso unilateral dos contratos pelas operadoras e pelo requisito da autorizao da ANS para o reajuste das contraprestaes.
242
Para os dois tipos de assistncia (mdica e odontolgica), houve crescimento

continuado da quantidade de beneficirios tanto para os contratos coletivos
quanto para os individuais, sendo mais intenso, nesses dois tipos de contratao, para a assistncia odontolgica7.
Nos planos mdicos, enquanto no incio dos anos 2000 os coletivos representavam pouco mais do dobro dos individuais, apresentaram crescimento continuado dessa proporo, superando o triplo dos individuais ao final dessa primeira dcada e continuando nessa trajetria de aumento, alcanando, no incio
da dcada de 2010, mais de 3,5 vezes, superando 35 milhes de beneficirios,
enquanto os individuais ficaram com um quantitativo um pouco inferior a 10
milhes. De todo modo, os planos mdicos individuais no apresentam trajetria de desaparecimento, mas sim um crescimento inferior aos coletivos. Dentre
os planos mdicos coletivos, relevante notar a distino entre as suas duas
categorias, com predominncia da empresarial, que teve crescimento nominal
continuado no perodo, passando de uma participao de cerca de 2/3 no incio
dos anos 2000 para um patamar superior a 4/5 no incio da dcada de 2010,
tendo como consequncia a reduo da participao da segunda categoria, os
coletivos por adeso.
Em uma terceira tipologia, os planos podem ser classificados como novos ou
antigos. Os novos so aqueles contratados posteriormente vigncia da Lei
9.656/98, ou seja, a partir de 1999, enquanto aqueles contratados anteriormente
so denominados antigos.
Quando observados somente os planos mdicos novos, tambm predominam
os coletivos empresariais, resultando na diminuio da participao dos coletivos por adeso, que apresentaram a particularidade de crescimento nominal at
2009, quando atingiram cerca de 7 milhes de beneficirios, seguido de queda
nesse quantitativo a partir de ento. No nos parece coincidncia o fato de que
a inverso da trajetria dos coletivos por adeso tenha ocorrido em 2009, justamente o ano que a ANS estabeleceu requisito especfico para a contratao
dessa modalidade8, frente aos problemas derivados dos planos falsos coletivos.
A despeito dessa mudana regulatria, registre-se que em 2013 h indcios de
7 Entretanto, para os dois tipos de assistncia, tanto a evoluo nominal quanto a do
indicador participao do tipo de plano em relao ao total de beneficirios tm limitaes analticas, uma vez que relevante a participao dos planos com tipo no informado no incio do perodo, em que superior a 1/3 do total, com trajetria declinante
atingindo nveis inferiores a 10% a partir da segunda metade da dcada, o que reflete a
melhoria da qualidade dos dados.
8 Por meio da RN 195/2009, foi estabelecida a necessidade de vnculo associativo, de
classe ou empregatcio para adeso a um contrato coletivo.
243
que ainda persistem problemas relacionados aos falsos coletivos, inclusive com
a simulao de grupos para venda de planos coletivos9.
Nos planos odontolgicos, o tipo de contratao coletivo j representava mais do
triplo dos individuais no incio da dcada de 2000, tendo crescido essa proporo, com alguma oscilao, mas se estabilizando, no incio da dcada de 2010,
em torno de cinco vezes o quantitativo dos individuais, alcanando em 2012 mais
de 15 milhes de beneficirios, enquanto os individuais se situaram com pouco
mais de 3,2 milhes. Considerando somente os planos novos no perodo a partir
do final de 2004, o crescimento dos planos coletivos foi de 20,5% ao ano; praticamente similar, mas ligeiramente inferior ao dos individuais, que foi de 20,6% ao
ano. Interessante notar que esse crescimento dos planos novos individuais coincide, em grande medida, com a flexibilizao, a partir de maio de 2005, pela ANS,
da regra de reajuste desses contratos, em que passou a ser aplicado o ndice de
preos acertado entre as partes em contrato.
Em sntese, os planos odontolgicos individuais no esto em trajetria de desaparecimento, mas sim com um crescimento prximo dos coletivos. Dentre os
planos coletivos, relevante notar a predominncia da modalidade empresarial,
que teve crescimento nominal continuado no perodo, passando de uma participao, do total dos coletivos, de cerca de 60% no incio dos anos 2000 para
nveis acima de 80% no incio da dcada de 2010, simultaneamente reduo da
participao dos coletivos por adeso.
Quando observados somente os planos odontolgicos novos, tambm predominam os coletivos empresariais, de forma similar com aumento da sua participao, resultando na diminuio da participao dos coletivos por adeso,
que apresentaram a particularidade de crescimento nominal at 2009, quando
atingiram cerca de 2,5 milhes de beneficirios, seguido de queda nesse quantitativo a partir de ento. Mais uma vez, fica evidenciada a inverso da trajetria
dos coletivos por adeso em 2009, ano que a ANS estabeleceu requisito especfico para a contratao dessa modalidade. De todo modo, os planos odontolgicos coletivos por adeso novos apresentaram, considerado todo o perodo,
uma taxa de variao anual em todo o perodo correspondente a 15,4%, que
nesse caso surpreende por ser inferior quela mencionada dos odontolgicos
individuais novos, fato que possivelmente est associado ao crescimento mais
intensivo desse ltimo segmento no perodo aps a flexibilizao da poltica de
reajuste pela ANS.
9 Conforme o Presidente da Associao Nacional do Ministrio Pblico do Consumidor,

Murilo Morais (O GLOBO, 2013).
244
3.2 Operadoras e Beneficirios

A Lei n. 9.656/1998 estabeleceu a obrigatoriedade do registro das operadoras,
que em grande proporo (mais de 3 mil operadoras) foi realizado no perodo
at 2000, quando no havia previso de exigncias para as operadoras j constitudas. A partir de 2000, a ANS passou a exigir das operadoras condies para
efetuar o registro (constituio de reservas, registro de produtos, inscrio nos
conselhos profissionais) (SANTOS et al., 2008), havendo declnio no quantitativo
de novos registros, mas com continuidade da sua realizao, que acumulou quase 600 novos registros a partir de 2001.
Ao longo do perodo, houve o cancelamento de registro de mais de 2.100 operadoras, fazendo com que o nmero de operadoras (em atividade e com beneficirios) seja, a partir do incio da dcada de 2000, decrescente, chegando ao
total de cerca de 1.500 operadoras em atividade em 2012. Com isso, aumentou a
proporo das operadoras em atividade que possuem beneficirios, que passou
de 70% para cerca de 85%, ainda havendo em 2012 mais de 200 operadoras em
atividade mas sem beneficirios.
As operadoras exclusivamente odontolgicas, que apresentam regulao menos rigorosa, apresentaram queda no seu quantitativo de forma menos intensa
que as operadoras mdico-hospitalares (ANS, 2013d). Em termos de distribuio de beneficirios dos planos odontolgicos, houve ampliao da oferta das
Operadoras Mdicas, que no incio dos anos 2000 atendiam a cerca de 1/8 desse
mercado, passando a mais de 1/6 em 201210.
3.3 Receitas
a) Mensalidades
De forma geral, os dados de arrecadao de recursos pelas operadoras que so
divulgados pela ANS so as contraprestaes efetivas, que, no perodo de 2001 a
201211, tiveram um crescimento de cerca de 14% ao ano, atingindo R$ 95,4 bi em
10 Com dados de ANS Tabnet (SIB/ANS 09/2013).

11 Os dados de receitas de contraprestaes esto disponveis em publicaes da ANS
somente a partir de 2003. Para a apresentao de informaes a partir de 2001, primeiro ano com informaes contbeis das operadoras apresentadas ANS, foi realizada
consulta no sistema ANS Tabnet.
245
2012. Em todo o perodo, se manteve estvel a expressiva predominncia das

operadoras mdico-hospitalares, representando 98% do todo12.
As mensalidades arrecadadas representam praticamente o valor das contraprestaes efetivas, sendo as primeiras ligeiramente superiores em funo do
acrscimo de pequenos valores destinados s provises tcnicas, aos tributos
diretos e s receitas com administrao de planos. Dentre esses, foi evidenciado
o aumento, esperado frente regulao prudencial, da importncia da destinao de recursos para as provises tcnicas, atingindo cerca de 1,3% das contraprestaes efetivas.
A receita unitria das Operadoras13 indica preos mdios progressivamente mais
altos para as operadoras mdicas, passando de cerca de 5 vezes o valor mdio
da mensalidade das operadoras exclusivamente odontolgicas para a razo de
mais 10 vezes esse valor em 2012, com tquete mdio de R$ 1,8 mil ao ano para
as operadoras mdicas e R$ 0,15 mil ao ano para as operadoras exclusivamente
odontolgicas. No caso das Operadoras Mdicas14, a taxa de crescimento anual
foi de cerca de 7%, prxima taxa de inflao da economia brasileira no mesmo
perodo15.
Por sua vez, consideradas as modalidades de planos, nossa estimativa16 da receita unitria dos planos mdicos, indica que o tquete mdio dos planos mdicos
cresceu de uma razo, em 2001, de mais 6 vezes o valor dos planos exclusivamente odontolgicos para mais de 12 vezes. O valor do tquete mdio estimado
para os planos mdicos, em 2012, foi de R$ 1,93 mil ao ano. O crescimento anual
12 Os dados disponibilizados pela ANS no possibilitam identificar os valores de receitas
e despesas segundo tipo de plano (por exemplo modalidade assistencial ou tipo de
contratao). Muito embora essas categorias estejam presentes de forma discriminada
no Plano de Contas da ANS, a agncia no disponibiliza os demonstrativos contbeis
suficientemente desagregados de forma que seja possvel identificar a segregao dos
valores por tipo de plano.
13 Tambm denominado de tquete mdio, corresponde ao indicador das receitas de contraprestaes efetivas sobre a quantidade de beneficirios.
14 Desconsideradas as Autogestes que possuem limitaes nesses dados de receitas.
15 A taxa de inflao, medida pela taxa de crescimento anual do nmero ndice, de 2001 a
2012, foi de 6,4% para o IPCA/IBGE e de 8,1% para o IGP-M/FGV.
16 Como a informao da receita unitria das operadoras exclusivamente odontolgicas necessariamente coincide com a receita unitria de seus planos exclusivamente
odontolgicos, podemos estimar a participao desses planos em relao s contraprestaes efetivas do mercado. Para tanto, adotamos a hiptese de que o valor da
contraprestao efetiva por beneficirio desses planos seria o mesmo nas operadoras mdicas. Desse modo, estimamos a distribuio das contraprestaes efetivas. O
clculo do indicador para as Operadoras Mdicas desconsidera as Autogestes, que
apresentam limitaes nas informaes das receitas.
246
dos planos mdicos desconsideradas as Autogestes foi de 8%, enquanto para

os planos exclusivamente odontolgicos foi de 1%, sendo no primeiro caso prxima e no segundo caso bastante inferior inflao brasileira no perodo.
b) Reajustes
Nos planos novos, aqueles contratados posteriormente Lei 9.656/98, as
Operadoras so livres para estabelecer seus preos de venda, desde que respeitadas algumas regras, enquanto para os reajustes necessria autorizao da
ANS no caso dos planos individuais.
A metodologia aplicada pela ANS para obter o ndice de reajuste mximo a ser
aplicado nos planos mdicos contratados por pessoas fsicas tem sido a mesma desde 200117, calculada18 com base na mdia dos percentuais de reajuste
do mercado coletivo, considerado como parmetro (benchmark) por sua maior
dinmica concorrencial. Em 2010, a ANS criou um Grupo Tcnico, com ampla
participao do setor, para estudo de um novo modelo de reajuste. O objetivo foi
delinear uma frmula capaz de medir a variao de custos, levando-se em conta
a necessidade de contemplar a heterogeneidade do mercado e, principalmente,
aumentar a eficincia do setor, podendo estar associado qualidade dos servios oferecidos ao consumidor. Uma das opes debatidas foi a regionalizao
do ndice. No entanto, no houve alterao no modelo, considerando, entre outras coisas, a necessidade de aprimoramento dos estudos e que a regionalizao
acarretaria elevada diferena entre regies, onerando especialmente as de menor poder aquisitivo (ANS, 2011).
H no Brasil diversos estudos empricos que colocam em questo o ndice de
reajuste da ANS ao compar-lo com ndices de preos, como Saintive e Chacur
(2006), Ock-Reis e Cardoso (2006), Teixeira (2006) e Idec (2006). Noutra perspectiva, com base na teoria de nmeros-ndice e na metodologia utilizada pelo IBGE
para a evoluo dos custos da construo civil (SINAPI), Leal e Matos (2008b)
mostram que os ndices de reajuste da ANS so ndices de valor, e no ndices
de preo stricto sensu, uma vez que consideram efeitos de: i) aumento de preos; ii) variao da frequncia de utilizao; iii) introduo de novas tecnologias.
17 A exceo foi somente o primeiro reajuste autorizado pela ANS, em 2000, em que foi
estabelecido um ndice nico de 5,42%, calculado considerando 25% do IPCA-Brasil e
75% do grupo IPCA-SP, excludo o item de Cuidados Pessoais e acrescido do impacto do
COFINS e alguns resduos.
18 Aps um tratamento estatstico e a partir de um porte mnimo de beneficirios (em
2012 foi de 30 beneficirios).
247
Paralelamente, as variaes decorrentes da mudana de faixa etria dos beneficirios seguem dinmica prpria.
De fato, reajustes de planos de sade com regime de financiamento mutualista,
como o caso no Brasil, tem natureza conceitual de variao de valor, posto que
consideram variaes de preos e de quantidades. No caso brasileiro, a evoluo
das mensalidades de planos de sade reflete no somente o ndice de reajuste
definido pela ANS, mas tambm variaes por mudana de faixa etria, cujos
impactos efetivos nas mensalidades no so divulgados pela ANS. Considerando
o perodo at 2007, Leal e Matos (2008b) mostram que, como esperado, as variaes de mensalidade dos planos individuais (reajuste acrescido da variao por
faixa etria) foram no geral superiores aos principais ndices de preos e relativamente prximos da variao do PIB nominal, a principal referncia de ndice
de valor da economia.
A presente investigao estimou a variao por faixa etria19. A Tabela 1 mostra
que a variao consolidada de indicadores relacionados ao ndice da ANS e da
variao de mensalidades dos planos individuais (cuja medio deve considerar
o ndice da ANS acrescido da variao de faixa etria).
Destaca-se que a variao geral do ndice de ANS, em torno de 8% a.a., tem sido
prxima aos principais ndices de preo da economia, sendo superior do IPCA e
inferior do IGP-M. Quanto nossa estimativa de variao de mensalidades dos
planos individuais, de cerca de 10,8% a.a., tem sido, como esperado, superior ao
IPCA e IGP-M, e, alm disso, inferior variao do PIB nominal.
A variao de mensalidades dos planos mdicos individuais contratados aps a
vigncia do marco regulatrio (novos) de cerca de 10,8% a.a., superior ao aumento anteriormente mostrado de 8% a.a. para a receita unitria dos planos mdicos, que incluem no somente os planos individuais, mas tambm os planos
coletivos, os planos antigos e tambm as variaes em funo de novas aquisies de planos20. Relativamente aos planos individuais novos, nos planos coleti19 Com base na metodologia utilizada por Leal e Matos (2008a). Para tanto, considera-se que todos os planos individuais aplicam suas variaes de faixa etria no limite
estabelecido pela ANS (RN 63/2003). Foi utilizada a distribuio de beneficirios dos
planos individuais segundo os intervalos de faixa etria de reajuste, com a hiptese de
distribuio proporcional por cada ano compreendido neste intervalo. Desse modo,
foi estimado o nmero de beneficirios das idades limtrofes em cada uma das faixas
etrias, e da aplicado o reajuste ao qual estaria submetida. Por fim, foi calculado o
impacto mdio anual desses reajustes sobre os beneficirios de planos individuais.
20 Uma outra abordagem a dos componentes dos custos, caracterizados como variaes de preos e de quantidades, como ressaltado por Leal e Matos (2009). O ndice de
preos representa o aumento dos custos unitrios, e pode ser determinado principal248
vos seria esperada taxa de variao anual prxima, uma vez que so a referncia
para o clculo do ndice para a ANS. Por sua vez, nos planos antigos, no sujeitos
ao marco regulatrio e s atualizaes do Rol de Procedimentos da ANS, possvel que as taxas de variao sejam inferiores. Alm disso, no caso dos preos de
venda dos novos contratos, no foi possvel evidenciar com os dados divulgados
pela ANS, constituindo uma possvel agenda de pesquisa para o futuro.
c) Copagamentos dos beneficirios

Alguns dos mecanismos que as Seguradoras utilizam para a regulao financeira
(coobrigaes) da utilizao dos beneficirios, como franquia e coparticipao,
foram permitidos pelo marco regulatrio da sade suplementar, devendo respeitar algumas normas, previstas na Resoluo CONSU n. 8/1998: i) no podem
implicar desvirtuamento da livre escolha do beneficirio; ii) vedada cobrana
que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usurio ou
fator restritivo severo ao acesso do servio; e iii) proibido, no caso de internao,
fator moderador na forma de percentual por evento, exceo das definies
especficas em sade mental.
mente pela inflao dos insumos e pela incorporao tecnolgica. O ndice de quantidade, por sua vez, representa o incremento de utilizao pelos beneficirios, que pode
ter relao com algumas categorias de fatores, tais quais: i) sociais, como a popularizao dos servios e a generalizao dos procedimentos (num contexto de ampliao dos
cuidados para a sade); ii) demogrficos, como aumento da participao dos idosos
que tendem a uma utilizao mais intensa na populao; e iii) perfil epidemiolgico.
249
A prpria ANS21 manifestou a identificao de problemas nesses mecanismos

de fator moderador em termos de prticas abusivas das operadoras, com o estabelecimento de fatores que so severamente restritivos do acesso aos procedimentos ou que se aproximam de seu financiamento integral. Entretanto,
sob o argumento da necessidade de aprofundar os estudos, a ANS decidiu no
publicar norma sobre o assunto, permanecendo os problemas mencionados22.
Mais recentemente foi divulgado, na pgina da ANS (2013b), que as coobrigaes
dos beneficirios so um mecanismo de diferenciao entre os planos de sade,
bem como de seus preos, que devem ser observados pelos beneficirios, como
exposto:
se a pessoa tem timas condies de sade e s usa o plano eventualmente,
o fator moderador pode ser uma opo mais econmica. Por outro lado, se a
pessoa mais idosa ou se tem alguma doena crnica, como diabetes ou hipertenso, ou algum problema de sade que exija fazer um tratamento constante,
provvel que o custo da mensalidade acrescido dos atendimentos realizados
no ms seja mais alto e por isso, nesses casos, o mais adequado optar pela
mensalidade sem o fator moderador (ANS, 2013b).
Com base nos Demonstrativos Contbeis das Operadoras, para o ano de 2012,
foi possvel identificar que o valor de coparticipao em eventos representou
pelo menos R$ 1,9 bi, cerca de 2% das contraprestaes efetivas. Entretanto,
provvel que o copagamento de beneficirios efetivamente realizado seja superior a esse valor, em funo das franquias pagas diretamente aos prestadores de
21 Essa problemtica foi relatada na Exposio de Motivos da proposta de norma especfica sobre os fatores moderadores, por meio de Consulta Pblica no ltimo trimestre de
2006. Conforme Consulta Pblica 24 de 2006 da ANS, a proposta era o estabelecimento
de limites mximos para os fatores moderadores, de 20% ou 30% do valor do procedimento, excetuando-se o caso de internao em que o limite seria de 10% do custo
mdio nos ltimos quatro trimestres (com base em informaes do SIP da operadora)
e o caso de internao psiquitrica em que o limite proposto foi de 30% de coparticipao. Foi proposto tambm o limite de uma contraprestao mensal para a participao
financeira mensal do beneficirio em internaes psiquitricas, sendo o mesmo limite
estabelecido para o restante dos procedimentos.
22 Interessante notar que o Manual da Unimed Brasil de orientao para as operadoras dessa modalidade, na seo sobre registro de produtos, alerta que, a despeito da
orientao da ANS por meio de definio informal na GGEOP de que o limite mximo de coparticipao dos usurios de 30% (UNIMED DO BRASIL, 2011), no h
norma escrita a respeito, devendo ser observado to somente o disposto na Resoluo
CONSU n. 8/1998, conforme mencionamos anteriormente. Mais que isso, esse manual
da Unimed do Brasil destaca a orientao de que a referncia do percentual de coparticipao no necessria constar nos dispositivos contratuais. Essa orientao, se
praticada pelas operadoras, pode ocasionar falta de informao ou outros riscos para
o consumidor.
250
servios e tambm da complexidade de identificao pelas operadoras da conta

de registro contbil23.
3.4 Destinao dos Recursos Arrecadados

a) Despesas Assistenciais
As despesas assistenciais24 apresentaram no perodo em tela crescimento de
cerca de 15% ao ano, alcanando cerca de R$ 80,2 bi em 2012. Esse crescimento
foi mais intenso (em 2 p.p. ao ano) nas operadoras exclusivamente odontolgicas do que nas operadoras mdicas, fato que pode ser atribudo ao maior crescimento desse tipo de operadora nas dimenses de beneficirios e de contraprestaes. A despeito da diferena na taxa de crescimento, como as operadoras
mdicas apresentavam expressiva predominncia de participao nas despesas
assistenciais, essa participao se manteve em patamares superiores a 98%.
H uma tendncia de que a ampliao do Rol de Procedimentos estabelecido
pela ANS ocasione aumento das despesas assistenciais. Segundo a ANS, historicamente o Rol no causa um impacto muito elevado nos reajustes, tendo sido o
23 Essas incorrees nos registros contbeis podem ser motivadas pela prpria orientao constante na pgina eletrnica da ANS, bem como pelo fato de no haver conta
especfica de franquia. Segundo Manual de perguntas e respostas do plano de contas
da ANS (2002, p. 8), item 41, as coobrigaes dos beneficirios nos eventos devem ser
registradas na conta 4121 (Recuperao de eventos) ou 41311 (Coobrigaes dos beneficirios), no sendo possvel distinguir claramente no primeiro caso (conta 412) da
classificao de valores de recuperao por motivo de glosa. Esse manual continua
sendo referncia de informao na pgina da ANS, entretanto, houve mudana nas
contas para classificao de copagamentos dos beneficirios. Analisando o plano de
contas de 2012, foram identificadas, dentro da mesma categoria 412 na qual tambm
so classificadas as glosas, contas especficas para registro de valores de coobrigaes
dos beneficirios (4125; 4126; 4127; 4128). Em 2012, as contas 4121 a 4124, referentes glosa, totalizaram mais de 6,2 bi, cerca de 6,5% das contraprestaes. Ferreira
(2013), ao analisar a contabilizao de glosas pelas operadoras, identificou que no h
distines relevantes entre rede prpria e credenciada, diferentemente do esperado,
bem como elevado percentual das glosas em relao s despesas totais, como no caso
das Seguradoras com 19% em 2012. Alm disso, esse autor identificou diversas inconsistncias, inclusive glosas superiores prpria despesa, no caso do valor faturado de
consultas mdicas (FERREIRA, 2013).
24 Definidas pela ANS como a soma das despesas relacionadas prestao direta dos
servios de assistncia sade. Esses dados esto disponveis em publicaes da ANS
somente a partir de 2003. Para informaes a partir de 2001, primeiro ano com informaes contbeis das operadoras apresentadas ANS, foi realizada consulta no ANS
Tabnet.
251
impacto resultante da ltima reviso do Rol, implementada em 2012, de 0,77%25.

Entretanto, tambm pode ocorrer impacto de aumento nos preos de venda,
que no foi possvel dimensionar a partir das informaes disponibilizadas pelas
ANS. Como se trata de um assunto relevante, complexo e com poucas informaes disponveis, trata-se de uma importante agenda para pesquisas futuras.
As operadoras odontolgicas, com taxas de sinistralidade em torno de 50%, bastante inferiores s das operadoras mdicas, apresentaram pequena reduo
dessa taxa. Esses resultados podem ser associados a uma menor complexidade
de cobertura dos planos exclusivamente odontolgicos, bem como ao expressivo crescimento de beneficirios desse segmento, propiciando a diluio do risco
e, em especial, como neste caso o crescimento foi mais expressivo no caso dos
planos coletivos empresariais, podem proporcionar a reduo da proporo de
usurios que contratam com o propsito de utilizar o mais brevemente a cobertura, ou seja, mitigar o problema da seleo adversa. Por sua vez, as operadoras
mdicas apresentaram crescimento da sinistralidade, se situando, com alguma
oscilao, com sinistralidade em torno de 80% e um aumento mais intenso em
2012 atingindo 85%.
b) Ressarcimento ao SUS
A despeito da ampliao da cobertura dos planos de sade advinda com a regulao, segundo Bahia e Scheffer (2008), determinados procedimentos assistenciais, como os de sade mental e alguns de alto custo, tm sua realizao
primordialmente nos servios pblicos26. Isso ocorre em um contexto em que
a ANS vem enfrentando algumas dificuldades para a cobrana do ressarcimento ao SUS. A primeira dificuldade advm da operacionalizao da cobrana que
depende de cruzamento de informaes. Em funo disso, a ANS definiu, em
2008, que esse processo dever ser realizado por meio eletrnico, entretanto, ao
final de 2012 havia pendncias de sistemas para essa implantao (ANS, 2013i).
Identificados os atendimentos do SUS com cobertura contratual das operadoras, a ANS notifica as operadoras a respeito dos valores a serem ressarcidos. A
segunda dificuldade ocorre em funo da oposio das operadoras a essa cobrana, por meio de recursos no mbito administrativo ou judicial. No campo
judicial, houve a tentativa, das operadoras, de suspenso desse dispositivo legal
25 De acordo com o Gerente Geral de Estruturas e Operaes de Produtos da ANS, em
entrevista ao jornal O Liberal, constante do clipping da ANS: http://www.clipnaweb.com.
br/ans/consulta/materia.asp?mat=8325&cliente=ans&
26 Marinho e Ocke-Reis (2011) tambm apresentam informaes de atendimentos pelo
SUS sem ressarcimentos dos planos de sade, bem como analisam as implicaes para
o SUS de diversos subsdios governamentais ao setor privado na sade.
252
por inconstitucionalidade, entretanto, essa liminar no foi concedida pelo pleno

do STF27.
O processo de ressarcimento foi objeto de auditoria do TCU, em 2008, que identificou que a ANS somente considerava o ressarcimento dos procedimentos ambulatoriais quando realizados em internaes hospitalares. O TCU (2012) aponta
que os valores passveis de ressarcimento dos atendimentos ambulatoriais de
alta complexidade (APAC) representavam mais de quatro vezes do que era ento
efetivamente ressarcido por meio das cobranas das autorizaes de internaes hospitalares (AIH), j considerando o significativo percentual de impugnaes consideradas procedentes. Em funo disso, o TCU estabeleceu a determinao para a ANS, a partir de 2009, passar a processar tambm o batimento das
APAC e apresentar um cronograma para proceder ao batimento das APAC desde
o incio do processamento do ressarcimento pela ANS, a partir da vigncia da Lei
9.656/98.
Em 2011, o Ministro da Sade anunciou28 que a ANS ir passar a cobrar o ressarcimento das APAC, que incluem quimioterapia (tratamento de cncer), procedimentos da sade mental e atendimento em Hospital Dia. Entretanto, ao final
de 2012 no havia sido concludo o projeto de implantao do ressarcimento
das APAC pela ANS (ANS, 2013i). Em outubro de 2012, o TCU (2012) se posicionou em relao ao acompanhamento da questo, reiterando a determinao
de processamento das APAC. De qualquer forma, o TCU identificou que suas
determinaes, que envolveram outras medidas, incrementaram os valores de
ressarcimento obtidos em 2011, que alcanaram R$ 82,8 milhes. De fato esse
valor representa um significativo aumento, uma vez que, segundo informaes
da ANS, o total de ressarcimento de 2000 a 2010 havia sido de cerca de R$ 125
milhes. Em 2012, o valor de ressarcimento, segundo a ANS, se situou em patamar prximo, mas um pouco inferior ao ano anterior, alcanando R$ 71,4 milhes, valor que corresponde a um percentual muito reduzido, inferior a 0,1%,
das contraprestaes efetivas desse ano. De qualquer forma, isso no diminui a
importncia dessa agenda regulatria, uma vez que, para alm da arrecadao
de recursos para a administrao pblica, constitui um mecanismo de induo
para que as operadoras constituam capacidade de atendimento na sua rede ou
remunerem adequadamente os servios do SUS.
27 Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI) n. 1.931, ajuizada pela Confederao Nacional

da Sade (CNS), que congrega interesse de prestadores privados e de operadoras.
28 Conforme noticiado, acesso em: http://www.brasil.gov.br/saude/2011/08/
planos-de-saude-terao-que-ressarcir-sus-por-atendimento-de-alto-custo.
253
c) ndice Combinado
O ndice combinado um indicador tradicionalmente utilizado no mercado de
seguros, composto pela razo que tem no numerador a soma das despesas comerciais e administrativas e assistenciais (este ltimo correspondente aos eventos indenizveis lquidos), sendo considerado no denominador as contraprestaes efetivas. Para a estimativa desse indicador, foram considerados os valores
das contraprestaes efetivas e da sinistralidade apresentados anteriormente,
bem como calculado o valor dos outros componentes de despesa com base nas
informaes disponveis das demonstraes contbeis das Operadoras.
Os dados contbeis de 2001 indicam despesas administrativas bastante representativas, representando mais de 10% das contraprestaes efetivas, e despesas comerciais pouco expressivas, no percentual de 2%. Com isso, o ndice combinado estimado para 2001 totalizou 94%. Os resultados de 2012 indicam pesos
superiores dessas trs contas de despesas, totalizando um ndice combinado
superior a 100%, o que representa um srio desafio para a gesto operacional
dessas instituies.
Tal resultado atenuado mediante outras fontes de arrecadao de recursos das
Operadoras que no so evidenciadas no ndice Combinado. Por exemplo, o resultado financeiro das operadoras, que em 2001 era praticamente nulo, em 2012
tem relativa importncia e passa a representar cerca de 4% das contraprestaes. Com o valor do resultado financeiro, possvel calcular o ndice Combinado
Ampliado, que tem no numerador a soma das trs mesmas categorias de despesas do ndice combinado tradicional e, alm disso, no denominador a soma
das contraprestaes efetivas com o resultado financeiro. No caso desse ltimo
ndice, o resultado inferior a 100%, passando de 94% em 2001 a 97% em 2012.
d) Rentabilidade
Para as estimativas de rentabilidade, o ponto de partida ser a averiguao da
destinao dos recursos arrecadados, utilizando o marco metodolgico das
Finanas Corporativas e da Contabilidade. Para tanto, foi elaborado um modelo
adaptado para o caso das Operadoras no Brasil, com base no Sistema DuPont,
que, como mostrado na Figura 1, decorre da possibilidade de decomposio da
rentabilidade, em sucessivas frmulas de desdobramento (GITMAN, 2005).
A anlise da rentabilidade ir considerar as suas duas medidas tradicionais na literatura (MARION, 2002): a) A rentabilidade sobre o patrimnio lquido, com uso
difundido do termo em ingls Return on Equity (ROE); e b) a rentabilidade sobre o
ativo total, com uso difundido do termo em ingls Return on Assets (ROA).
254
A ROA trata da perspectiva da empresa. Quando medida na sua forma lquida,

essa rentabilidade pode ser interpretada analiticamente por meio do seu desdobramento em dois componentes, anlogos a fatores de preo e de quantidade,
respectivamente: a margem lquida e o giro do ativo (Marion, 2002).
A ROE trata da perspectiva do investidor. Quando medida na sua forma lquida,
essa rentabilidade pode ser desdobrada no ROA e na alavancagem (GITMAN,
2002). Com isso, temos que o ROE pode ser dividido em trs partes, representativas das seguintes dimenses (GITMAN, 2002): i) eficincia operacional (margem
lquida), ii) eficincia no uso dos ativos (giro do ativo total) e iii) uso da alavancagem (multiplicador de alavancagem financeira).
Com base nas informaes contbeis, consideradas as Operadoras em funcionamento e com informaes consistentes29, foram calculados, para cada operadora, os indicadores de rentabilidade (e seus componentes) conforme o modelo
apresentado, e, em seguida, a mediana para cada indicador segundo o conjunto
de operadoras de cada modalidade, como mostrado na Tabela 2.
29 Aps o tratamento da base de dados, foram utilizadas informaes de 1.441 operadoras (76% do todo) em 2001 e de 1.097 (95% do todo) operadoras em 2012. Alm disso,
o trabalho envolveu a seleo e agrupamento, conforme Plano de Contas da ANS, de
centenas de variveis disponveis para cada operadora.
255
A rentabilidade sobre o patrimnio lquido (ROE) em 2012 superou em mais de

oito vezes aquela do incio do sculo XXI, considerada a mediana das Operadoras
em funcionamento. Esse crescimento se deu principalmente em funo do aumento da mediana do indicador rentabilidade sobre o ativo (a ROA que em
2012 superou em mais de nove vezes a medida de 2001), uma vez que seu outro
componente, a alavancagem do ativo, teve pequena variao (de cerca de 1/3),
na direo esperada de ampliao, dada a elevao das provises frente s exigncias regulatrias. Por sua vez, o crescimento da ROA se deu principalmente
em funo do aumento do seu componente de volume de negcios (o Giro do
Ativo que em 2012 superou em mais de sete vezes a medida em 2001), uma vez
que o componente da margem lquida teve pequeno aumento (de cerca de 1/6).
As Operadoras Mdicas possuem resultados bastante prximos ao quadro
geral, conforme esperado, uma vez que esse tipo de operadora representa a
maior parte dos valores financeiros. Por sua vez, as Operadoras Exclusivamente
Odontolgicas, apresentam maior rentabilidade em termos de ROA e ROE, e
tambm em termos da margem lquida, embora esse ltimo indicador seja o
nico a apresentar queda relativamente a 2001, mais que compensada pelo aumento no volume de contratos (dado que o Giro do Ativo em 2012 superou em
mais de nove vezes a medida de 2001).
A anlise dos resultados econmicos do mercado de planos de sade no Brasil
permite evidenciar mudanas relevantes no perodo aps o final do sculo XX
com a implantao do marco regulatrio especfico do setor.
256
Uma primeira possvel estratgia das Operadoras seria o aumento de preos.

Observou-se, nos planos mdicos, o crescimento do indicador de receita de contraprestaes efetivas por beneficirio, com taxas prximas da inflao, indicando uma relativa estabilidade em termos reais. Nesse conjunto, destacaram-se os planos individuais novos, objeto de regulao mais intensa pela ANS, com
reajustes superiores inflao e quase no patamar da taxa de crescimento do
PIB nominal. No caso das Operadoras Exclusivamente Odontolgicas, com menor complexidade de custos e regulatria, a taxa de crescimento das contraprestaes efetivas por beneficirio foi bastante inferior inflao.
Destaca-se como estratgia das operadoras o alcance de outras fontes de arrecadao de recursos, com destaque para as receitas financeiras. Esse fenmeno
ocorre em um contexto de aumento do fluxo de provises tcnicas, induzido pela
regulao, e dos fundos de recursos das operadoras, decorrentes do crescimento do volume de contratos. A conta de resultado financeiro do agregado desse
mercado deixou de ser negativa e passou a ser positiva representando mais de
4% das mensalidades. Alm disso, quando observadas somente as Operadoras
em atividade e desconsideradas aquelas com informaes inconsistentes, houve aumento da importncia, representando mais de 3% das mensalidades, do
resultado de outras atividades, incluindo a prestao de servios de sade para
outras Operadoras e para o SUS.
Uma segunda possvel estratgia das Operadoras seria a reduo do custo operacional. Observou-se, nas Operadoras Mdicas, crescimento da sinistralidade,
enquanto as Operadoras Exclusivamente Odontolgicas tiveram pequena queda nesse indicador, possivelmente associada ao expressivo crescimento de beneficirios desse segmento, em especial nos planos coletivos empresariais, com
menor risco de seleo adversa. Por sua vez, no que se refere nova despesa de
ressarcimento ao SUS, frente s dificuldades da sua operacionalizao pela ANS,
representou valor muito reduzido, inferior a 0,1% das contraprestaes efetivas
em 2012.
Quanto s despesas comerciais e administrativas, houve, no geral, aumento da
sua importncia relativamente s contraprestaes efetivas, no corroborando a
hiptese de aumento da eficincia do mercado. Entretanto, quando observadas
somente as Operadoras em atividade e desconsideradas aquelas com informaes inconsistentes, foi observada reduo (em 4 p.p.) na importncia das despesas administrativas relativamente s contraprestaes efetivas.
Uma terceira possvel estratgia das Operadoras seria a diminuio do risco da
carteira. A despeito das limitaes regulatrias para a discriminao de risco dos
indivduos, h possibilidades de seleo de risco da carteira por meio dos tipos
de planos.
257
Em primeiro lugar, destaca-se o crescimento mais intenso dos planos odontolgicos, que apresentam menor complexidade de custos e regulatria, relativamente aos planos mdicos. Os planos odontolgicos, que possuam, no incio do
sculo XXI, participao pouco expressiva, inferior a 10%, ultrapassaram 25% do
quantitativo total de beneficirios de planos de sade em 2012.
Em segundo lugar, destaca-se, relativamente aos planos individuais que so
regulados de forma mais intensa, o crescimento superior dos beneficirios
dos planos coletivos, nos dois segmentos de assistncia, mdica ou odontolgica. Quando considerados somente os planos mdicos novos, os planos
coletivos ampliaram sua participao de cerca de 66% para 80% do mercado.
Particularmente os planos mdicos novos do tipo de contratao coletivo por
adeso apresentaram crescimento superior ao tipo de contratao individual,
mas inferior aos coletivos empresariais. Destaca-se a particularidade de que a
trajetria dos coletivos por adeso, de crescimento nominal, foi invertida para
queda a partir de 2009, ano em que a ANS estabeleceu requisitos especficos
para sua contratao, visando resolver o problema dos falsos planos coletivos,
aqueles que no representam, de fato, o interesse de seus beneficirios.
Quando observados somente os planos odontolgicos novos, o tipo de contratao coletivo ampliou sua participao de 78% para 83% do mercado, com crescimento superior ao tipo de contratao individual. Entretanto, considerado o
perodo a partir do final de 2004, os planos coletivos tiveram crescimento inferior
ao dos planos individuais, cabendo registrar que no primeiro semestre de 2005
a ANS flexibilizou a regra de reajuste para os planos individuais, enquanto os
planos coletivos sempre foram dispensados desse tipo de regulao. Quanto aos
planos odontolgicos novos do tipo de contratao coletivo por adeso, considerado todo o perodo de anlise, apresentaram crescimento inferior ao dos coletivos empresariais e dos individuais e, alm disso, sua trajetria de crescimento
nominal foi interrompida a partir 2009, ano em que a ANS estabeleceu requisitos
especficos para esse tipo de contratao, configurando nesse caso tendncia
similar observada no segmento de assistncia mdica.
A presente pesquisa foi concebida com um escopo delimitado, sendo possvel
identificar possibilidades de pesquisas futuras. Os dados disponveis no possibilitaram a anlise das receitas, despesas e resultados econmicos segundo tipo
de contratao individual ou coletivo, que possuem importante distino em termos de regulao. Alm disso, como indicado na literatura, pertinente o estudo
da variabilidade segundo o porte das Operadoras, medido tradicionalmente pela
ANS em termos do quantitativo de beneficirios, mas que pode oportunamente ser analisado em termos de volume de faturamento. Outra perspectiva de
anlise pertinente para desvendar as desafiadoras questes enfrentadas pela
258
regulao seria o estudo individual de Operadoras emblemticas, j realizado

na literatura para algumas empresas. De qualquer forma, dada a variedade de
instituies no setor, trata-se ainda de um campo vasto de oportunidades inovadoras de pesquisa.
Em relao ao objeto dos resultados econmicos, somente um dos temas
pertinentes na anlise econmica do setor, dentre os quais tambm pertinente o estudo do padro de financiamento e da estrutura de endividamento das
Operadoras, bem como da sua liquidez e situao financeira. Alm disso, tambm oferece questes relevantes o estudo das estratgias de venda de novos
produtos pelas operadoras, em termos de diferenciao dos planos de sade,
principalmente por meio da rede credenciada, e em termos dos preos nas tabelas de venda.
Quanto ao objeto da regulao, a pesquisa possibilitou identificar desafios regulatrios, temtica relevante para o aprofundamento em futuras pesquisas. A
regulao prudencial, a despeito dos avanos realizados, requer ateno, dado
o quantitativo de empresas que no atendem integralmente os parmetros da
regulao para as provises tcnicas e, principalmente, os ativos garantidores. A
implantao, pela ANS, do ressarcimento das Operadoras ao SUS ainda se situa
num nvel incipiente e, como aponta o TCU, requer avanos. Por sua vez, o propsito anunciado na implantao da ANS de uma regulao preocupada com os
segmentos mais expostos a problemas no se mostrou suficiente para solucionar questes como, por exemplo, a oferta de falsos planos coletivos. Alm disso,
a prtica de copagamentos dos usurios deve ser objeto de maior ateno da
regulao, a fim de mitigar o risco de gastos catastrficos pelas famlias, dada
a essencialidade da sade. Ademais, os planos de sade antigos, aqueles no
abarcados pela regulao, ainda representam 15% do mercado dos planos mdicos, com 7,1 milhes de beneficirios, sendo 1,5 milho nos planos individuais.
Por fim, destacamos a importncia do debate, mais abrangente, das polticas
pblicas relacionadas ao setor da sade suplementar, tais como a da defesa da
concorrncia e a do financiamento dos investimentos. Nesse mbito, destaca-se
a poltica de benefcios tributrios, historicamente relevante para a trajetria do
setor, e marcada atualmente por dedues fiscais para gastos com planos de
sade para pessoas fsicas e pessoas jurdicas, com a destinao de recursos
pblicos, em lugar de sua alocao no SUS, para incentivos sade suplementar.
259
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262
IV PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

2 lugar
ANLISE DO DESEMPENHO ECONMICO-FINANCEIRO

DE OPERADORAS DE PLANOS DE SADE NO MERCADO
DE SADE SUPLEMENTAR BRASILEIRO
Resumo da dissertao apresentada Escola de Administrao de

Empresas de So Paulo da Fundao Getulio Vargas, como requisito para
obteno do ttulo de Mestre em Administrao de Empresas.
Anlise do desempenho econmico-financeiro
263
1. INTRODUO
O mercado de sade suplementar brasileiro foi regulamentado em 1998 por
meio da Lei 9.656. Dois anos depois, a Lei 9.961/2000 instituiu a Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS) como rgo responsvel pela regulao do setor
de planos de sade no Brasil. Com a misso de promover a defesa do interesse
pblico na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais, inclusive
quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no pas (BRASIL, 2000), a ANS vem desenvolvendo
diversas aes de monitoramento e controle dos agentes econmicos envolvidos direta e indiretamente na prestao de servios de sade.
Uma destas aes foi a implantao do Programa de Qualificao da Sade
Suplementar, em 2004, como parte da Poltica de Qualificao da Sade
Suplementar da Agncia Nacional de Sade Suplementar (PQSS). Este Programa
prev a avaliao de desempenho das Operadoras de Planos de Sade por meio
de indicadores agrupados em quatro dimenses, a saber: Ateno Sade;
Econmico-Financeira; Estrutura e Operao; Satisfao dos Beneficirios. O
presente trabalho ter como objeto o desempenho Econmico-Financeiro de
operadoras de planos de sade de modalidades selecionadas, que ser mensurado por indicadores utilizados pela ANS e outros selecionados com base na
reviso bibliogrfica.
O desempenho econmico-financeiro o elemento primrio e fundamental para
a existncia saudvel de uma empresa, e aquelas que operaram no mercado
de planos de sade devem ser monitoradas com certa prioridade (SALVATORI;
VENTURA, 2012). A manuteno do equilbrio econmico-financeiro das operadoras condio necessria para a garantia da continuidade da prestao de
servios e para a competio por maiores fatias do mercado (ANS, 2010a). O
controle econmico-financeiro das operadoras tem especial importncia no
mercado da sade, dado o risco sade do beneficirio em caso de falha na capacidade das operadoras de arcar com as aes necessrias para o atendimento
integral a seus clientes. Como medida para minimizar este risco, a ANS, desde
o incio de sua atuao em 2001, instituiu, por meio da Resoluo de Diretoria
Colegiada RDC n 77/01 (ANS, 2001), a obrigatoriedade das operadoras constiturem reservas financeiras, para fazer frente s despesas no rotineiras. A partir
de 2002, diversas Resolues Normativas (RN) aperfeioaram as normas voltadas manuteno destas reservas.
Dentre as operadoras que forneciam informaes financeiras para a ANS em
dezembro de 2002, apenas 63% dispunham de provises que atendiam ao m264
nimo exigido pela Agncia (SANTOS; MALTA; MERHY, 2008). Alm da instituio
de reservas financeiras, outras determinaes da ANS provocaram impacto nas
empresas reguladas, como o registro de produtos, a definio do rol mnimo de
procedimentos cobertos e o controle dos preos praticados na venda dos planos
de sade. Para Sato (2007), a obrigatoriedade instituda pela ANS do aumento na
oferta de um grande nmero de procedimentos juntamente com a restrio nas
variaes de preo dos planos causou grande presso nas operadoras, sendo
que muitas delas, principalmente as de pequeno porte, acabaram por falir. O
impacto das mudanas aps regulamentao do setor de sade suplementar
uma das mais importantes causas para a reduo no nmero de operadoras em
atividade no Brasil (Figura 1).
Em estudo sobre os cancelamentos de registro das operadoras junto ANS entre 2000 e 2007, PEREIRA (2009) encontrou que 1.236 operadoras deixaram de
atuar no setor, sendo que 75,6% destas o fizeram por solicitao voluntria de
cancelamento; o segundo motivo (7,8% dos casos) foi liquidao extrajudicial.
Em anlise dos cancelamentos, segundo o porte da operadora, a autora aponta
que 38,4% das ocorrncias no perodo estudado foram de operadoras de pequeno porte (at 20 mil beneficirios). Os trs principais motivos de cancelamento
dos registros deste grupo de operadoras foram a pedido (75% dos casos), liquidao extrajudicial (11%) e incorporao por outra empresa (3,6%). Embora
59,7% dos cancelamentos de registros tenham sido de operadoras que no informaram o nmero de beneficirios, as operadoras de mdio e grande porte
(de 20.001 a 100.000 e acima de 100.001 beneficirios, respectivamente) deixaram o mercado em propores visivelmente menores, 1,7% e 0,2%.
265
No mesmo perodo em que se observou diminuio do nmero de operadoras

em atividade, houve aumento do nmero de beneficirios, que passou de pouco
mais de trinta milhes em 2000 para quase cinquenta milhes em 2012. Verificase, portanto, que as mudanas ocorridas no mercado de sade suplementar
aps a regulamentao representou oportunidade de crescimento para algumas
operadoras, e uma grande ameaa a outras. De modo geral, a regulamentao
exigiu melhor desempenho das operadoras, sob pena de serem eliminadas do
mercado.
O presente estudo utilizou uma base de dados da ANS, com informaes contbeis e operacionais das operadoras, para analisar o desempenho econmico-financeiro de operadoras de planos de sade das principais modalidades, verificar
se existe variao do desempenho econmico-financeiro entre elas e identificar
quais aspectos esto associados a este desempenho. Trata-se de uma base de
dados com grande potencial de utilizao para estudos, com dados financeiros
pouco explorados pelos pesquisadores. Este trabalho traz contribuies ao estudo do desempenho econmico-financeiro de operadoras de planos de sade
por utilizar tcnica multinvel para estimao dos efeitos operadora, modalidade
e porte no desempenho. Pretende-se, tambm, oferecer contribuio emprica
para a poltica de regulao do setor suplementar de planos de sade, tendo em
vista sua importncia para o sistema de sade brasileiro.
1.1 Pergunta de Pesquisa

Diante do contexto delineado nesta introduo, o presente estudo pretende
responder seguinte pergunta de pesquisa: Como a modalidade e o porte influenciam o desempenho econmico-financeiro das operadoras de planos
de sade?
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral

O presente estudo tem como objetivo geral analisar o desempenho econmico-financeiro de operadoras de planos de sade das modalidades autogesto,
cooperativa mdica, medicina de grupo e seguradora no perodo de 2001 a 2012, e
verificar diferenas de desempenho entre as distintas modalidades e os portes.
266
2.2 Objetivos Especficos

Criar e analisar um banco de dados contbeis, financeiros e operacionais

das operadoras de planos de sade do perodo entre 2001 e 2012;
Analisar a evoluo do desempenho econmico-financeiro das operadoras
em atividade no perodo;
Avaliar o efeito modalidade sobre o desempenho das operadoras;
Avaliar o efeito porte sobre o desempenho das operadoras;
Avaliar o efeito operadora sobre o desempenho das operadoras;
Identificar operadoras que apresentaram desempenhos superiores.
2.3 Desempenho Econmico-Financeiro de Empresas do Setor Sade

O desempenho econmico-financeiro de empresas da rea da sade tem despertado interesse nos pesquisadores nos ltimos anos. Os estudos publicados
buscam compreender o comportamento destas organizaes que precisam
gerir seus recursos de forma a garantir a manuteno de complexa atividade
operacional e gerar resultados compatveis com as expectativas das partes interessadas, dentre elas o investidor (MATOS, 2011).
Malik e Veloso (2010) analisaram o desempenho econmico-financeiro dos 100
maiores hospitais e das 100 maiores operadoras de planos de sade em comparao com as 100 maiores empresas dos diversos setores atuantes no Brasil.
O critrio para eleger as maiores empresas foi a receita no ano de 2006. O desempenho econmico-financeiro foi medido pelos indicadores Retorno sobre o
Patrimnio Lquido (ROE); Retorno sobre o Investimento (ROI); Margem Lquida
(ML); EBITDA; e Evoluo Real da Receita (ERR). Os resultados confirmaram a hiptese inicial dos autores, de que no h diferenas entre os maiores hospitais,
operadoras e empresas em geral quanto rentabilidade. Em relao aos indicadores ROE e ROI, quanto maior a operadora (em funo da receita), maior
a possibilidade de ser to rentvel quanto as empresas em geral. Este achado
sugere que a receita pode ser um fator relevante para a medida de desempenho
econmico-financeiro da empresa.
Lima Neto (2011) analisou 137 demonstraes financeiras, entre os anos de
2003 e 2008, de 31 hospitais da Regio Metropolitana de So Paulo. Os indicadores utilizados foram Liquidez Corrente; EBITDA/Receitas; Lucro Operacional/
Receitas; e Aplicaes Financeiras/Ativo Total. Os resultados mostraram baixo
lucro antes do resultado financeiro e rentabilidade predominantemente proveniente de aplicaes financeiras.
267
Vieira e Costa (2008) dedicaram-se a estudar a totalidade das empresas de planos de sade odontolgicos das modalidades de cooperativas e odontologias
de grupo. Alm de indicadores financeiros, os autores adotaram indicadores
operacionais como medida de desempenho. Foram utilizados indicadores econmico-financeiros, como rentabilidade do patrimnio lquido (razo entre resultado lquido e patrimnio lquido) e ndice de despesa assistencial (calculada
pela razo entre despesa assistencial e o total de receita de contraprestao).
Os autores consideraram, ainda, o porte e a localizao geogrfica como variveis dependentes. Os resultados demonstraram que as operadoras de planos
odontolgicos so altamente rentveis. As cooperativas de pequeno porte apresentaram padro mdio de rentabilidade superior em relao s de mdio e
grande porte. J nas odontologias de grupo, a maior rentabilidade foi observada
nas operadoras de mdio porte. Os autores sugerem que esta diferena decorre
da maior despesa assistencial apresentada pelas cooperativas por redistribuio
das receitas entre os associados, ao passo que as odontologias de grupo mantm menores despesas assistenciais.
Outro estudo que procurou avaliar o desempenho das operadoras de planos
de sade foi desenvolvido por Santos, Malta e Merhy (2008). Os autores analisaram as empresas com vistas a verificar o resultado da regulao na sade suplementar, aps a criao da ANS. Foram selecionados trs eixos temticos para
avaliao: estrutura e operao, regulao econmica e regulao assistencial.
Para a dimenso econmica, foram utilizados dois indicadores: percentual de
operadoras que se adequaram s provises exigidas pela agncia e evoluo da
receita das operadoras. O perodo estudado foi de 2000 a 2006. Os resultados
revelaram que o percentual de empresas que dispunham das provises mnimas
exigidas pela ANS aumentou de 63% para 78%, configurando um mercado com
empresas mais capitalizadas e com maior grau de segurana dos beneficirios
e prestadores de servios. Em relao receita das operadoras, as modalidades
medicina de grupo, cooperativa mdica e autogesto apresentaram crescimento
similar, atrs apenas das odontologias de grupo. As seguradoras tiveram crescimento da receita abaixo da mdia do setor.
Guimares e Alves (2009) propuseram um modelo de previso de insolvncia1
aps um ano para operadoras de planos de sade por meio de regresso logstica binria com 17 indicadores financeiros de 597 operadoras. Os autores utilizaram dados disponibilizados pela ANS referente ao ano de 2004, adotando como
varivel dependente do estudo o estado de solvncia das operadoras em 2005
1 Insolvncia se refere condio de incapacidade de a empresa honrar suas obrigaes.
No estudo apresentado, Guimares e Alves (2009) consideraram insolventes as operadoras com patrimnio lquido menor ou igual a zero.
268
(solvente = 0, insolvente = 1). Aps anlise inicial das 17 variveis, foram identificadas trs variveis que, em conjunto, previam melhor a insolvncia das operadoras com um ano de antecedncia. Estes indicadores foram: Passivo Circulante/
Patrimnio Lquido, Receita Total/Ativo Total, e Resultado Lquido/Ativo Total. Os
autores compararam o modelo proposto, especfico para operadoras de planos
de sade, com outro modelo existente de previso de insolvncia de empresas
em geral (chamado escore Z de Altman). O modelo especfico para as operadoras revelou-se superior, em termos de preciso, em relao ao modelo geral. O
estudo no deixa claro (nem este seu propsito) se estes indicadores refletem
a rentabilidade das operadoras, com vistas a atender s expectativas dos acionistas. Entretanto, podem ter grande valia na perspectiva do agente regulador,
como representante dos beneficirios.
A partir da reviso realizada, constata-se que a literatura especializada carece de
estudos de desempenho econmico-financeiro com foco em operadoras de planos de sade. Verifica-se, ainda, que os estudos que trabalharam com o conceito
de desempenho das empresas do setor sade demonstraram que h variao
de desempenho entre elas, isto , seu desempenho no uniforme. As principais correntes de pensamento que procuram explicar esta heterogeneidade de
desempenho so apresentadas a seguir.
2.4 Organizao Industrial, Viso Baseada em Recursos e Capacidades

Dinmicas
A teoria da Organizao Industrial, proposta inicialmente na primeira metade do
sculo XX e desenvolvida por Porter (1981), defende que o desempenho da empresa determinado pelas caractersticas do setor em que atua, chamado nesta
corrente de pensamento de Indstria. O conceito de indstria diz respeito a um
grupo de empresas que produzem mercadorias ou servios e competem entre
si. Para o presente estudo, a indstria pode ser entendida como o mercado de
planos de sade.
As empresas, ao elaborarem suas estratgias, buscam uma posio que lhes
confira lucratividade sustentada. Dois fatores devem ser considerados na elaborao da estratgia:

A estrutura da indstria, uma vez que as indstrias diferem quanto natureza da competio e grau de oportunidade de lucratividade sustentada;
A posio dentro da indstria, dado que dentro de uma mesma indstria,
ou seja, dentro de um mesmo setor, a lucratividade das empresas no
homognea.
269
A estrutura da indstria tem efeito sobre a sustentabilidade do desempenho da empresa, enquanto a posio dentro da indstria reflete a habilidade
da empresa em estabelecer vantagem competitiva sobre seus concorrentes.
Considerando constante a estrutura da indstria, o desempenho da empresa
ser dado por seu posicionamento no mercado, que poder ser vantajoso por
duas razes: ou por operar com custos mais baixos que os concorrentes; ou pela
habilidade da empresa em diferenciar o produto ofertado conseguindo cobrar
preos mais altos. A empresa que opera com baixo custo ser capaz de projetar,
produzir e comercializar um produto similar de forma mais eficiente do que seus
competidores. Este tipo de vantagem tem como foco o preo de comercializao. Por outro lado, a empresa que optar estrategicamente pela diferenciao
dever proporcionar ao comprador um valor excepcional e superior, em termos
de qualidade do produto, caractersticas especiais ou servios mais eficientes.
Portanto, os dois tipos de vantagem competitiva so baixo custo e diferenciao
(PORTER, 1991).
Juntamente com o conceito de vantagem competitiva, a teoria da Organizao
Industrial de Porter trabalha com a noo de escopo estratgico dentro da indstria. Assim, a empresa definir o segmento em que competir, ofertando produtos de acordo com as necessidades da populao alvo.
A Viso Baseada em Recursos (RBV) postula que o desempenho das empresas
est relacionado com fatores intrnsecos da organizao (WERNERFELT, 1984,
1995). Desta forma, a empresa ter melhor desempenho em relao a seus concorrentes na medida em que melhor desenvolver e retiver seus recursos. Tais
recursos referem-se a quaisquer ativos que representem pontos fortes (strengths) ou pontos fracos (weaknesses) da organizao, podendo ser tangveis ou
intangveis. So exemplos de recursos: marca, reputao da empresa, mo de
obra especializada, know-how, contatos comerciais, processos eficientes, capital,
equipamentos e outros (WERNERFELT, 1984).
Segundo esta linha de pensamento, as empresas que operam em um dado mercado diferem quanto a seus recursos e a heterogeneidade de desempenho se
perpetua devido ao fato destes recursos no serem facilmente transferidos de
uma organizao para outra. Os recursos da empresa proporcionaro maior
vantagem competitiva quanto mais valiosos, raros, inimitveis e insubstituveis
forem (BARNEY, 1991; BARNEY et al., 2001).
Assim, os recursos podem constituir uma barreira contra os concorrentes (resource position barriers), e proporcionar maior lucratividade empresa que os
detm (WERNERFELT, 1984). Ainda citando Wernerfelt (1984), a empresa que desenvolve um recurso de know-how sobre um dado processo de trabalho pode
270
desfrutar deste diferencial em outros mercados. Isto pode explicar o incio e a

permanncia da atividade das seguradoras no mercado de planos de sade,
uma vez que estas possuam experincia atuarial do mercado financeiro antes
de entrarem para o setor.
A variao do desempenho das empresas ao longo do tempo tampouco ocorre
de forma homognea no mercado. De acordo com a perspectiva das capacidades dinmicas, alteraes no ambiente externo, sejam de natureza econmica
ou tecnolgica, afetam o desempenho da empresa de acordo com sua capacidade de adaptao e de dar respostas a estas mudanas (TEECE; PISANO;
SHUEM, 1997). Para estes autores, o termo capacidade diz respeito habilidade
de adaptar, integrar e reconfigurar adequadamente recursos e competncias da
empresa diante de um novo ambiente externo. J o termo dinmico se refere
s rpidas mudanas tecnolgicas e ao mercado cuja natureza da competio
futura difcil de determinar e exige respostas por meio da inovao.
A teoria das capacidades dinmicas valoriza as capacidades e rotinas da empresa que no podem ser replicadas facilmente no mercado. Tais capacidades so
desenvolvidas pela empresa e acumuladas ao longo do tempo. Desta forma, as
empresas que as detm beneficiam-se de vantagem competitiva sustentada.
3. MTODOS
A execuo do presente estudo teve incio com a criao de um banco de dados
contendo elementos dos demonstrativos financeiros, bem como informaes
operacionais disponibilizadas pela ANS, como a sinistralidade. As demonstraes financeiras foram analisadas para a obteno de indicadores de retornos
contbeis e liquidez. Tambm foram realizadas anlises estatsticas multinvel
para identificar o efeito dos retornos acumulados ao longo do tempo no desempenho em perodos subsequentes. As anlises foram realizadas com a finalidade
de apurar o comportamento do desempenho individual das operadoras e delas em conjunto por modalidades, distribudas ao longo do tempo no perodo
examinado. As anlises quantitativas, em conjunto, oferecero subsdios para
especificar um quadro geral do padro de desempenho financeiro da modalidade das operadoras de planos de sade, assim como identificar um conjunto de
operadoras que se destacam por apresentar desempenho superior mdia da
sua modalidade.
271
A medida de desempenho foi operacionalizada de forma multidimensional. O presente estudo adotou a concepo de desempenho do Domnio do
Desempenho Empresarial (Domain of Business Performance), segundo a tipologia proposta por Venkatraman e Ramanujam (1986). Primeiramente, com base
em lucro contbil, o Retorno sobre Ativos (ROA) foi operacionalizado pela diviso do Resultado Lquido pelo Total de Ativos das empresas, em consonncia
com outros estudos sobre variao de desempenho (GOLDSZMIDT et al., 2007).
Alm deste, utilizar a medida do Retorno sobre o Patrimnio Lquido (ROE) e
o Retorno Operacional sobre Ativos (OROA). Tambm foram considerados indicadores de eficincia operacional, como a sinistralidade das operadoras. Ainda
utilizou-se uma medida de desempenho baseada na capacidade das operadoras
honrarem seus compromissos, por meio da Liquidez Corrente, medida pela diviso do Ativo Circulante pelo Passivo Circulante. Estes foram os indicadores selecionados para mensurao da varivel dependente, o desempenho. As variveis
independentes foram a operadora, o porte e a modalidade.
A natureza dos dados de desempenho das operadoras de diferentes modalidades ao longo do tempo hierrquica, pois tais dados se organizam em diferentes
nveis em termos de observaes, anos e operadoras. Neste contexto, modelos
multinvel so adequados como mtodo de anlise e se aplicam com propriedade a situaes em que as quantidades de casos so diferentes entre grupos,
tpicas em estudos de desempenho de firmas (GOLDSZMIDT et al., 2007). Este
mesmo autor argumenta que outras tcnicas estatsticas, como ANOVA e Anlise
de Componentes de Varincia, mostram-se menos apropriadas para este tipo de
estudo, pois partem da premissa de independncia dos efeitos; o que no ocorre
em casos como o presente estudo, em que as medidas esto agrupadas por ano,
por operadoras e por modalidades (Modelo 1) ou porte (Modelo 2).
O propsito dos modelos empricos desenvolvidos neste trabalho foi identificar
os trs tipos de efeitos no desempenho das operadoras: o efeito modalidade
da operadora; o efeito porte da operadora; e o efeito operadora. O nvel mais
alto a classificao de operadoras por modalidade ou porte. Desta forma, estimar os efeitos da modalidade, do porte e da operadora implica um modelo
de trs nveis com as observaes por ano no nvel 1, operadoras no nvel 2
e modalidade (alternando por porte no Modelo 2) no nvel 3. Os dois modelos
foram operacionalizados de formas distintas. O primeiro modelo utilizou a srie
completa dos dados de modalidade (de 2001 a 2012), e o segundo se valeu da
informao sobre o porte disponvel nos anos de 2011 e 2012. As anlises foram
feitas utilizado o pacote lme4 do programa estatstico R (The R Foundation for
StatistcaLComputing, Vienna, Austria), verso 3.0.2.
272
Foram analisadas as empresas que operaram planos mdico-hospitalares e

mdico-hospitalares com odontologia das modalidades autogesto, cooperativa
mdica, medicina de grupo e seguradora no perodo de 2001 a 2012. As operadoras exclusivamente odontolgicas no foram includas na anlise. A unidade de
anlise do presente estudo a observao da operadora em um ano. Os dados
foram obtidos na base de dados DIOPS da ANS, cujos vieses de validade e fidedignidade em relao aos dados so amenizados pelos mecanismos de auditoria
independente, exigidos pela Agncia por meio da RN n 173/2008 (alterada pela
RN n 238/10). Tais vieses tambm so amenizados pelo longo perodo estudado
e pela permanncia, na amostra, somente de operadoras que dispem de dados
por pelo menos nove anos, conforme detalhado a seguir na descrio do tratamento da amostra.
3.1 Amostra
O banco de dados utilizado no presente estudo foi construdo com informaes
disponibilizadas na pgina eletrnica da ANS do perodo de 2001 a 2012. Esta
base contm dados de 2.276 operadoras de planos de sade, totalizando 17.369
observaes.
Foram reunidas as seguintes informaes de cada operadora: nome, registro
na ANS, ano de referncia, cidade, estado, regio, modalidade, porte, resultado do ndice de Desempenho da Sade Suplementar (IDSS), sinistralidade, ativo
total, ativo circulante, ativo permanente, passivo circulante, patrimnio lquido,
resultado lquido e resultado operacional. A partir destes dados, foram calculados: retorno sobre ativos (ROA Return on Assets), retorno operacional sobre
ativos (OROA Operating Return on Assets), rentabilidade do patrimnio lquido
(ROE Return on Equity) e liquidez corrente. A classificao por porte seguiu a forma adotada pela ANS, ou seja, Pequeno Porte (at vinte mil vidas); Mdio Porte
(entre vinte mil e cem mil vidas); e Grande Porte (mais de cem mil vidas).
3.2 Tratamento da Amostra

A primeira anlise realizada visou a identificar as observaes de interesse para
o presente estudo e verificar a disponibilidade das informaes essenciais para
o tratamento estatstico. Desta forma, o primeiro filtro na base de dados foi a
excluso das modalidades no previstas no estudo, mantendo apenas as empresas que operam nas modalidades autogesto, cooperativa mdica, medicina de
grupo e seguradora. Nesta etapa, foram excludas 8.758 observaes de 1.450
operadoras.
273
O segundo filtro aplicado amostra se referiu disponibilidade de dados considerados essenciais para o estudo: nome da operadora, ano de referncia, modalidade, regio onde se localiza, sinistralidade, ativo total no mesmo ano e resultado lquido referente quele ano. A disponibilidade destes dados permitiria
realizar a anlise do desempenho com pelo menos uma medida operacional (sinistralidade) e uma medida econmica, por meio do retorno sobre ativos (ROA).
A aplicao desta condio base de dados eliminou 638 observaes de 41
operadoras.
O terceiro filtro aplicado amostra foi a excluso das operadoras que no tiveram os dados essenciais disponveis por pelo menos nove anos, excluindo 885
observaes de 174 operadoras. Desta forma, a base apresenta dados em painel no balanceado, uma vez que nem todas as operadoras esto presentes em
todo o perodo do estudo.
Na etapa seguinte, foram excludas as observaes atpicas, consideradas outliers,
e tambm as observaes de operadoras com Patrimnio Lquido negativo, por
distorcer o clculo dos testes. Por fim, foram excludas 1.313 observaes, de 99
operadoras, que passaram a no atender ao critrio de srie histrica mnima
de nove anos.
Para calcular o Modelo 2, com porte no terceiro nvel, foram excludas 40 observaes de 22 operadoras que mudaram de porte de 2011 para 2012, para que
esta varivel agrupasse as operadoras do segundo nvel, permitindo sua condio de nvel no modelo hierrquico. Foram excludas tambm 29 observaes de
operadoras que no dispuseram a informao do porte para os dois anos (2011
e 2012). Apesar do pequeno perodo, h quase novecentas observaes de porte
na amostra final da pesquisa, permitindo sua utilizao na anlise. A base de dados da pesquisa conta com 72 observaes de porte de autogestes, 520 de cooperativas mdicas, 270 de medicinas de grupo e 18 observaes de seguradoras.
3.3 Apresentao das Variveis Dependentes

O manejo dos dados de cada varivel dependente foi realizado conforme descrito a seguir.
SINISTRALIDADE: Representa a relao entre despesas assistenciais e o total das
receitas com operao de planos de sade (contraprestaes efetivas). Foi considerado 75% de sinistralidade como referncia para os modelos estatsticos,
isto , o desempenho das operadoras neste indicador foi melhor, quanto mais
se aproximou desta taxa. No h consenso sobre a sinistralidade ideal para as
274
operadoras, mas a despesa assistencial comprometendo at 75% da receita de

contraprestao permite operadora custear suas despesas administrativas, comerciais e ter uma margem de lucro que viabilize o negcio.
ROA: Representa a taxa de retorno sobre o ativo total obtido pela operadora no
ano observado, calculado pela relao entre o resultado lquido e o ativo total. O
ROA verifica a rentabilidade obtida pela empresa sobre a totalidade de seus recursos. Pelo ROA se pode verificar a eficincia da empresa em gerar lucro a partir
do uso de seus investimentos totais. Ainda que algumas crticas s limitaes do
indicador sugiram que o ROA minimize determinados aspectos importantes da
gesto (por exemplo, o lucro lquido, que pode ser proveniente das atividades
operacionais ou de ganhos em aplicaes financeiras com derivativos), quando
combinado com outros indicadores, prov um importante poder explicativo
firma. Outros estudos que investigaram o desempenho de operadoras tambm
utilizaram este indicador (GUIMARES; ALVES, 2009).
OROA: Representa a taxa de retorno operacional sobre o ativo total obtido pela
operadora no ano observado, calculado pela relao entre o resultado operacional e o ativo total. O OROA permite avaliar a rentabilidade da empresa decorrente de sua atividade principal, excluindo perdas e ganhos financeiros e outros
valores no gerados pela prpria operao. Este indicador utilizado na literatura para anlise de desempenho de empresas (MORETTI; SANCHEZ, 2011; LANA,
2013). O indicador OROA est disponvel na base de dados entre os anos de 2007
e 2012.
ROE: Representa a taxa de retorno sobre o patrimnio lquido obtido pela operadora no ano observado, isto , a rentabilidade do volume dos recursos prprios da empresa. Permite a seus acionistas ou scios compar-la com outras
opes de investimento no mercado. O ROE calculado utilizando a relao entre o resultado lquido e o patrimnio lquido. Malik e Veloso (2010) utilizaram o
ROE como uma das medidas de desempenho, conforme apresentado em tpico
anterior.
LIQUIDEZ CORRENTE: Representa a liquidez corrente da operadora no ano observado. Mostra a relao entre os ativos conversveis em dinheiro no curto prazo e as dvidas de curto prazo. A incluso deste indicador buscou incluir a expectativa da ANS de que as operadoras possam honrar os compromissos junto a
seus prestadores para o atendimento com qualidade e de forma continua a seus
beneficirios.
275
3.4 Modelos
A anlise da varivel dependente desempenho, medida alternadamente como
ROA, OROA, ROE, Liquidez Corrente e Sinistralidade, conduzida por uma estimao de dois modelos de trs nveis, com modalidade (Modelo 1) e porte
(Modelo 2), representados pela letra k no nvel 3, operadora (j) no nvel 2 e ano (i)
no nvel 1. Formalmente, temos:
Nvel 1:
Onde,
o desempenho mdio ao longo dos anos da operadora j, da modalidade k
o resduo do desempenho da operadora j, da modalidade k, no ano i
Nvel 2:
Onde,
o desempenho mdio das operadoras da modalidade k
o resduo do desempenho da operadora j na modalidade k
Nvel 3:
Onde,
o desempenho mdio das quatro modalidades (Modelo 1) ou dos trs portes (Modelo 2)
o resduo do desempenho da modalidade ou do porte k
Em notao compacta, temos:

276
(Equao 1)
Os resduos, que representam os desvios das observaes em relao mdia,

sero utilizados para identificar as operadoras com desempenho superior, atendendo a um dos objetivos da pesquisa.
4. RESULTADOS
4.1 Anlise Descritiva dos Dados

O tratamento no banco de dados, descrito na metodologia, resultou na amostra
final composta por 5.775 observaes de 512 operadoras, representando 67,1%
do total de observaes das modalidades de interesse disponveis na base original. A Figura 2 mostra a distribuio das operadoras, segundo a modalidade,
mantidas na amostra final em comparao com a representatividade de cada
modalidade no mercado de sade suplementar brasileiro.
Verifica-se que h uma concentrao de operadoras da modalidade Cooperativa
Mdica na amostra, que corresponde a 56% do total das operadoras que permaneceram na base de dados. Entretanto, os modelos multinvel, utilizados
nesta pesquisa, so mais robustos quando utilizados nesse tipo de composio
no balanceada de amostra (MISANGYI et al., 2006). Fizeram parte da amostra
final, operadoras de planos de sade de grande relevncia para o sistema suplementar brasileiro, como Bradesco Sade S/A, Amil, UnimedBH Cooperativa
de Trabalho Mdico e a Fundao Assistencial dos Servidores do Ministrio da
Fazenda, autogesto com mais de oitenta mil vidas.
277
As variveis dependentes ROA, ROE e Liquidez Corrente apresentaram distribuio leptocrtica, isto , com maior concentrao das observaes em torno da mdia, quando comparada distribuio normal. J as variveis OROA e
Sinistralidade tiveram distribuio normal das observaes (Figura 3).
A mdia dos indicadores de retorno e liquidez corrente das operadoras da amostra foi 0,10 (ROA), 0,03 (OROA), 0,28 (ROE) e 4,11 (Liquidez Corrente) (Tabela 1).
Verifica-se que os indicadores ROA, ROE e Liquidez Corrente apresentam grande
disperso de valores. Uma opo para melhorar os ndices de Skewness e Kurtosis
278
seria reduzir os limites das observaes consideradas vlidas, eliminando mais

valores que se distanciaram da mdia. Por outro lado, considerando os objetivos
da pesquisa, de identificar as operadoras que se destacaram em relao s demais, optou-se por mant-las na amostra.
As operadoras da modalidade autogesto mostraram melhor desempenho no
indicador liquidez corrente (Tabela 2). A presena do patrocinador nas autogestes contribui para este resultado. De acordo com a RN n 137/06 (ANS, 2006), o
patrocinador uma instituio pblica ou privada que participa, total ou parcialmente, do custeio do plano privado de assistncia sade e de outras despesas
relativas sua execuo e administrao.
279
As seguradoras apresentaram o menor retorno sobre ativos entre as modalidades, ao passo que as autogestes tiveram o melhor desempenho medido por
este indicador. O mesmo ocorreu com o retorno sobre o patrimnio lquido,
indicando que a operao no mercado de planos privados confere retornos financeiros relativamente baixos s seguradoras. MACEDO et al. (2006) estudaram
seguradoras brasileiras com vistas a comparar o desempenho dos segmentos
automveis, sade, vida e previdncia e coberturas diversas por meio dos indicadores ROE, Margem Operacional e Sinistralidade. Os autores encontraram que
o segmento sade apresentou os piores resultados nas trs medidas utilizadas.
Assim, a manuteno do produto sade na carteira das seguradoras pode ter
papel complementar, contribuindo para comercializao de pacotes de seguros.
As medicinas de grupo tiveram o maior retorno operacional sobre ativos, quando comparadas s demais modalidades estudadas. Juntamente com a menor
sinistralidade observada, o desempenho das medicinas de grupo, segundo os
dados da amostra, vai ao encontro dos objetivos esperados pelo processo de
verticalizao observado nos ltimos anos, especialmente nas medicinas de grupo. Esta estratgia de incorporar servios prprios busca ganhos de eficincia
por parte da operadora. ALBUQUERQUE et al. (2011), identificaram como principais motivadores para o processo de verticalizao, maior controle dos custos de
produo dos servios mdicos e maior controle sobre a qualidade dos servios
prestados. Por outro lado, as maiores taxas de sinistralidades foram observadas
nas autogestes e nas seguradoras.
A Tabela 3, a seguir, apresenta a evoluo dos cinco indicadores de desempenho
selecionados ao longo dos doze anos estudados. Verifica-se que houve queda
no desempenho dos trs indicadores de retorno. No mesmo perodo, a liquidez
corrente das operadoras apresentou reduo, mas ainda mantendo-se acima do
ndice esperado pela ANS de 1,5. A sinistralidade apresenta tendncia de aumento nos ltimos anos.
A Tabela 4, a seguir, apresenta os valores de cada varivel dependente de acordo
com o porte da operadora. As operadoras de pequeno porte (at 20 mil beneficirios) apresentaram melhores resultados em todas as medidas, com maiores
ndices de rentabilidade, liquidez e menor sinistralidade. Resultado semelhante
foi descrito por Vieira e Costa (2008) nas operadoras de planos de sade odontolgicos, que verificaram maior rentabilidade nas cooperativas odontolgicas
de pequeno porte e nas odontologias de grupo de mdio porte. As empresas de
grande porte apresentaram menores retornos nos trs indicadores.
As operadoras de pequeno porte tendem a atuar mais localmente, quando comparadas s empresas maiores. Em geral, estas operadoras atuam em menores
280
centros, equipados com unidades de sade de menor complexidade, atendendo

beneficirios que precisam de atendimento em cidades pequenas. A importncia das operadoras de pequeno porte entendida pela ANS em funo de sua
capilaridade. Em 2011, a Agncia publicou a RN 274 que estabelece tratamento
diferenciado para as pequenas e mdias operadoras (ANS, 2011). A resoluo
busca provocar reduo nas despesas administrativas das operadoras com at
281
20 mil e de 20 a 100 mil beneficirios, especialmente em relao s exigncias

econmico-financeiras.
Entre as normas aplicadas pela RN 274/2011, a exigncia de envio do fluxo de
caixa e dos dados referentes ao Reajuste de Planos Coletivos (RPC) deixou de ser
mensal e passou a ser exigido trimestralmente. J o envio dos dados referentes
ao Sistema de Informaes de Produtos (SIP) passou a ser feito anualmente e
no todos os semestres. A RN tambm concedeu maior prazo para recursos de
multas, passando de 15 para 30 dias. Outra importante alterao foi a reduo
dos parmetros mnimos de constituio da Proviso de Eventos Ocorridos e
no Avisados (PEONA), passando de 9,5% para 8,5% da receita de contraprestao mensal mdia do ltimo ano. Em conjunto, estas medidas contribuem para
a manuteno de operadoras de pequeno e mdio portes no mercado.
4.2 Resultados dos Modelos

Os resultados a seguir referem-se aos modelos da pesquisa descritos na metodologia. A apresentao e anlise dos resultados esto divididas em duas partes,
isto , para cada um dos dois modelos, sendo que o primeiro procurou avaliar
o efeito modalidade no desempenho das operadoras e o segundo se referiu ao
efeito porte. A discusso dos resultados ser feita adiante, aps apresentao
dos dados dos dois modelos.
4.2.1 Modelo 1 Efeito modalidade sobre o desempenho das operadoras

O Modelo 1 procurou avaliar o efeito modalidade nas variveis dependentes selecionadas para mensurar o desempenho das operadoras de planos de sade.
Neste modelo, os nveis da anlise hierrquica foram ordenados por observaes
por ano (primeiro nvel), operadoras (segundo nvel) e modalidades (terceiro nvel). Este modelo foi estimado para os cinco indicadores de desempenho ROA,
OROA, ROE, Liquidez Corrente e Sinistralidade. A Tabela 5, abaixo, apresenta
os coeficientes mdios de cada varivel dependente e o ajuste do modelo pelo
log-likelihood.
Os resultados obtidos no Modelo 1 esto apresentados na Tabela 6 e expressam
a composio da varincia do desempenho, indicando a importncia relativa de
cada efeito para o desempenho da operadora.
possvel observar nos resultados apresentados na Tabela 6 que a operadora
e a modalidade exercem pequeno efeito sobre o desempenho, quando mensurado pelos ndices de retorno ROA, OROA e ROE, embora significantes nos
282
casos de operadora para ROA (<0,05), e operadora e modalidade para OROA

(p<0,01). J o desempenho medido pelos indicadores liquidez corrente e sinistralidade foi significante a 1% para os nveis operadora e modalidade, indicando
que h maior efeito da operadora e da modalidade, chegando a 56% da variabilidade da liquidez corrente atribuda modalidade. A operadora tambm se
mostrou relevante para estas duas medidas, explicando 12% da variabilidade
da liquidez corrente e 7% da variabilidade da sinistralidade. Para a maioria das
medidas, o efeito operadora foi mais expressivo que o efeito modalidade. Este
resultado compatvel com outros estudos que analisam a varincia do desempenho de empresas (MORETTI; SANCHEZ, 2011; GOLDSZMIDT et al., 2007; BRITO;
VASCONCELOS, 2005).
Estudos que utilizaram dados de empresas de diferentes setores encontraram
efeitos mais expressivos da empresa (efeito firma) e dos setores que aninham as
empresas (MORETTI; SANCHEZ, 2011; GOLDSZMIDT et al., 2007). Contudo, apesar
de as operadoras pertencerem a diferentes modalidades, todas atuam em um
nico setor de atividade. De acordo com a Classificao Nacional de Atividades
Econmicas (CNAE), este segmento denominado Atividades de Ateno
Sade Humana. Por esta razo, o efeito operadora e o efeito modalidade no
283
podem ser perfeitamente entendidos como os efeitos firma e setor, frequentemente avaliados em estudos dos campos de estratgia e estudos organizacionais. esperado que as diferenas entre as modalidades sejam mais sutis do que
as diferenas intersetoriais. Alm disso, de acordo com BRITO e VASCONCELOS
(2005), intervalos de tempo mais longos tendem a reduzir o efeito firma, pois no
capturam variaes no tempo dos fatores associados empresa.
Por fim, o ltimo aspecto a ressaltar que todas as operadoras atuam em um
mercado regulado, diferentemente das empresas de outros setores. A existncia
da ANS tende a homogeneizar a atividade das operadoras quando comparada
atuao de empresas em mercados no regulados. Estes fatores, em conjunto,
contribuem para menor disperso do desempenho entre as operadoras e podem explicar a pequena porcentagem de variao de desempenho atribuda
operadora e modalidade, quando utilizados os ndices de retorno ROA, OROA
e ROE.
4.2.1.1 Identificao das operadoras com desempenho superior no Modelo 1

Para identificar as operadoras que apresentaram desempenho superior, foram
analisados os resduos de cada varivel dependente (Figura 4). Nas extremidades das curvas de resduos esto as operadoras em que o valor observado mais
se distanciou do valor esperado pelo modelo. Os dez pontos da extremidade
direita das curvas de resduos foram identificados na base de dados da pesquisa
e sero caracterizados a seguir.
A partir da anlise de resduos, foram identificadas as operadoras com desempenho superior para cada medida selecionada.
Das operadoras que apresentaram melhor desempenho nos indicadores operacionais, 75% so de pequeno porte. A maioria das operadoras da modalidade
autogesto, influenciada pelos melhores resultados de liquidez corrente. Todas
as regies apresentaram pelo menos uma operadora de destaque, com predomnio da regio Sudeste.
Quatro operadoras apresentaram desempenho superior em mais de um indicador. Estas operadoras so apresentadas na Tabela 7.
284
285
4.2.2 Modelo 2 Efeito porte sobre o desempenho das operadoras

O Modelo 2 buscou avaliar o efeito porte das operadoras nas variveis dependentes selecionadas. Neste modelo, os dois primeiros nveis da anlise hierrquica
foram mantidos, isto , observaes por ano no primeiro nvel e operadoras no
nvel dois. O terceiro nvel do modelo foi substitudo por porte. Este modelo foi
estimado para os cinco indicadores de desempenho ROA, OROA, ROE, Liquidez
Corrente e Sinistralidade. A Tabela 8 apresenta os coeficientes mdios de cada
varivel dependente e o ajuste do modelo pelo log-likelihood. Em seguida, os resultados esto apresentados na Tabela 9.
Pode-se observar que o efeito porte sobre o desempenho das operadoras foi significante quando medido por ROA, Liquidez Corrente e Sinistralidade, no sendo
relevante sobre OROA e ROE (p>0,05). O efeito operadora mostrou-se significante
para a maioria dos indicadores de desempenho, exceto para ROE. Em todas as
medidas significantes, o efeito operadora foi maior que o efeito porte sobre o desempenho. Esta constatao tambm feita em outros estudos que encontram
maior parte da variabilidade do desempenho correspondente ao efeito firma
(MORETTI; SANCHEZ, 2011; GOLDSZMIDT et al., 2007).
286
4.2.2.1 Identificao das operadoras com desempenho superior no Modelo 2

Assim como desenvolvido no Modelo 1, os resduos de cada varivel dependente
foram analisados para identificar as operadoras que apresentaram desempenho
superior (Figura 5). Nas extremidades das curvas de resduos esto as operadoras em que o valor observado mais se distanciou do valor esperado pelo modelo.
Os dez pontos da extremidade direita das curvas de resduos foram identificados
na base de dados da pesquisa e sero caracterizados a seguir.
Seguindo a metodologia aplicada ao Modelo 1, as operadoras com desempenho
superior no Modelo 2 foram identificadas e caracterizadas para cada medida
selecionada.
Das operadoras que apresentaram melhor desempenho nos indicadores operacionais, 75% so de pequeno porte. Quanto modalidade, estas operadoras
ficaram divididas em autogesto (40% dos casos), cooperativa mdica (25%) e
medicina de grupo (35%). Todas as regies apresentaram pelo menos uma operadora de destaque, com predomnio da regio Sudeste.
Cinco operadoras apresentaram desempenho superior em mais de um indicador. Estas operadoras so apresentadas na Tabela 10.
287
288
5. CONCLUSES
A presente dissertao abordou o tema do desempenho econmico-financeiro de operadoras de planos de sade das modalidades autogesto, cooperativa
mdica, medicina de grupo e seguradora, buscando verificar alguns fatores associados ao desempenho. Os fatores foram o ano, a operadora, a modalidade e
o porte. A reviso bibliogrfica apresentou trs teorias que procuram explicar o
desempenho superior das empresas: a Organizao Industrial, a Viso Baseada
em Recursos e as Capacidades Dinmicas. O efeito modalidade pode captar a
influncia de fatores externos s operadoras. Este efeito pode ser comparado
influncia do setor em que atua uma empresa, respeitadas as limitaes desta comparao, discutidas no captulo dos resultados. Este efeito demonstra
maior alinhamento aos princpios da Teoria da Organizao Industrial, ao passo
que os efeitos operadora e porte se aproximam da corrente de pensamento da
Viso Baseada em Recursos, por estarem relacionados a caractersticas internas
da operadora. Por fim, o efeito ano guarda maior relao com os preceitos das
Capacidades Dinmicas.
Os modelos adotados na investigao revelaram predomnio do efeito ano sobre
o desempenho das operadoras de planos de sade. Dentre os efeitos operadora,
modalidade e porte, o primeiro explicou a maior parte da variabilidade do desempenho, em consonncia com resultados obtidos na literatura, que atribuem
esta parcela da variao explicada firma. A nica exceo foi encontrada no
Modelo 1, em que o efeito modalidade foi mais expressivo que o efeito operadora, quando utilizada a Liquidez Corrente como varivel dependente para medida
do desempenho. Como esta dissertao utilizou srie histrica longa, com no
mnimo nove anos de observaes por empresa, o efeito operadora pode estar
subestimado. Este mesmo efeito pode ser estimado com os dados disponibilizados pela ANS, porm com uma srie histrica menor, priorizando o perodo
a partir de 2007. Deste ano em diante, as informaes requeridas pela ANS e o
instrumento para envio de dados foram unificados para todas as modalidades,
conforme discutido no item 4.2 do presente estudo.
O efeito operadora foi significante nos dois modelos para as variveis ROA, OROA,
Liquidez Corrente e Sinistralidade. J o efeito modalidade teve significncia para
OROA, Liquidez Corrente e Sinistralidade. O efeito porte foi significante para o
desempenho, quando medido por ROA, Liquidez Corrente e Sinistralidade. O indicador ROE no se mostrou sensvel aos efeitos estudados, atribuindo a totalidade de sua variao ao ano.
289
A pesquisa identificou nove operadoras que apresentaram desempenho superior em mais de uma medida, sendo quatro no Modelo 1, e cinco operadoras no
Modelo 2. O perfil mais frequente destas operadoras foi pertencer modalidade Medicina de Grupo (sete operadoras), ter porte pequeno, isto , at 20 mil
beneficirios (oito operadoras), e estarem localizadas na Regio Sudeste (seis
operadoras). Estas operadoras podero ser objeto de estudos qualitativos para
identificao dos principais fatores que explicam o desempenho superior.
Os modelos praticados nesta pesquisa podero ser reutilizados em estudos futuros, com seleo e incluso de variveis explicativas para os nveis dois e trs
do modelo hierrquico, a fim de verificar se h aumento da variao explicada.
A utilizao de dois modelos permitiu estimar os efeitos de cada um dos nveis
em termos de sua importncia relativa e significncia estatstica. Entretanto, no
permitiu comparar o efeito porte diretamente com o efeito modalidade. Ainda
sobre o efeito porte, o presente estudo disps de apenas dois anos desta informao, pois se tratava de um dado no pblico at 2010, segundo a ANS. Este
efeito poder ser melhor estimado com a adoo de uma srie histrica maior.
Outras configuraes do modelo hierrquico podero ser trabalhadas em pesquisas futuras. Uma delas seria utilizar porte como varivel dummy no segundo
nvel, configurando uma caracterstica da operadora, e verificar se o efeito operadora obtido mais robusto. Outra possibilidade seria determinar o valor dos
coeficientes dos efeitos para cada modalidade e no apenas a composio da
varincia do desempenho.
O tema desta dissertao amplamente estudado na literatura e oferece subsdios tericos e empricos sobre as causas da heterogeneidade de desempenho
observada entre as empresas em geral. Espera-se que os resultados obtidos nesta investigao estimulem outros pesquisadores a avanar nos estudos desta
natureza, com foco nas empresas do mercado da sade.
290
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293
V PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

1 lugar
AVALIAO DA PRODUTIVIDADE DE HOSPITAIS

BRASILEIROS PELA METODOLOGIA DO DIAGNOSIS
RELATED GROUPS
145.710 ALTAS EM 116 HOSPITAIS
Resumo da dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao

em Cincias da Sade: Infectologia e Medicina Tropical, da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial para obteno de ttulo de Mestre.
Avaliao da produtividade de hospitais
295
RESUMO
Os gastos dos diversos pases em sade e no Brasil consomem ao menos 15% da
arrecadao municipal e 12% da estadual. Gerir esses investimentos de maneira
satisfatria torna-se grande desafio. Desenvolvido nos anos 80, para o governo
norte-americano, o Diagnosis Related Groups (DRG) constitui sistema de classificao
de pacientes que relaciona os tipos de atendimento com os recursos consumidos,
possibilitando medir e comparar custos e produtividade hospitalar. Metodologia:
Trata-se de estudo transversal avaliando a produtividade de hospitais brasileiros
pela metodologia do Diagnosis Related Groups, e compar-la aos hospitais que vendem servios ao governo americano, ajustada por produto DRG, distribuda nos
percentis, sendo as variaes encontradas denominadas variaes de produtividade. A unidade de custo usada para comparao foram os dias de uso do hospital
necessrios ao tratamento. Foi avaliada a relao entre a mediana do tempo de internao e complexidade produtiva de cada produto assistencial DRG, medido pelo
peso do produto na composio do Casemix (Coeficiente global de ponderao da
produo). Foram analisados 145.710 relatrios de altas de 117 hospitais usando
a categorizao DRG do governo norte-americano em sua verso 31.0 (MS-DRG) e
para compatibilizado com sistema de codificao Brasileiro de procedimentos TUSS
(Terminologia Unificada da Sade Suplementar) e SUS (Sistema nico de Sade) empregou-se o software DRG Brasil. Resultado: O sexo feminino ocorreu em 63,9% da
populao, e idade mdia de 42,8 anos. Comparando distribuio idade, sexo e motivos de internao encontramos um perfil semelhante queles das populaes que
se internam nos hospitais do SUS e na sade suplementar. Nos pacientes clnicos
78% e nos cirrgicos, 52,6% apresentaram pelo menos um diagnstico secundrio.
A produtividade dos hospitais estudados 39,6% menor que a dos hospitais americanos no percentil 50. Quando comparamos as medianas de tempo de internao
ajustadas por tipo de produto DRG encontramos uma produtividade do tratamento
cirrgico 3,8% menor que a produtividade dos hospitais americanos e produtividade
do tratamento clnico 86,3% menor que a produtividade dos hospitais americanos
no percentil 50. O peso da complexidade assistencial de cada produto apresentou
correlao positiva com o tempo mediano de permanncia hospitalar para internaes clnicas (p=0,001; R2=28,2) e cirrgicas (p=0,001; R2=49,6), mas explica apenas
parcialmente a relao. Concluses: A produtividade hospitalar menor que a americana sendo pior para os tratamentos clnicos. As causas da baixa produtividade
no presente estudo podem ser explicadas apenas parcialmente pela complexidade
determinada pelas variveis biolgicas, o que aponta uma grande oportunidade de
melhoria de produtividade pela melhoria dos processos do sistema local de sade.
O aumento de produtividade hospitalar uma oportunidade de melhoria de uso de
recursos no sistema de sade nacional.
296
1. INTRODUO
Os sistemas de sade mundiais consomem recursos vultosos. De acordo com
a Organizao Mundial de Sade (OMS) e dados do Banco Mundial em 2012,
17,91% do Produto Interno Bruto (PIB) dos Estados Unidos da Amrica (EUA)
foi investido em sade, o que corresponde ao valor de aproximadamente 2.9
trilhes de dlares. Outros pases como a Sua (11,30%), Holanda (12,44%),
Argentina (8,49%) e Colmbia (6,83%), investem parcelas significativas do seu
PIB na sade. O percentual do PIB brasileiro destinado sade, no mesmo
ano, foi de 9,31%, aproximadamente 200 bilhes de dlares. De acordo com a
Constituio Federal, os municpios so obrigados a destinar 15%, os estados so
12% e a Unio tem seu investimento baseado na arrecadao do ano anterior.
Os pases investem um percentual variado do PIB na sade, entre menos de 5%
at um pouco mais de 20%. Esta variao determinada por: PIB per capita, estrutura demogrfica, caractersticas epidemiolgicas da populao, grau de progresso tecnolgico, variaes da prtica mdica e caractersticas do sistema de
sade (XU; SAKSENA; HOLLY, 2011). Para to elevado investimento esperam-se
resultados assistenciais que mantenham uma boa relao com o consumo de
recursos sociais.
Desenvolvido por Fetter et al. (1980) e adotado pelo governo americano na dcada 80, o DRG (Diagnosis Related Groups) constitui um sistema de classificao de
pacientes internados em hospitais que atendem casos agudos, ou seja, aqueles
em que a mdia de permanncia do paciente no ultrapassa 30 dias (PALMER,
1989).
O sistema de classificao busca relacionar os tipos de pacientes atendidos pelo
hospital, com os recursos consumidos durante o perodo de internao, criando
categorias de pacientes que so semelhantes em suas caractersticas clnicas e
no seu consumo de recursos (NORONHA, 1991).
A utilizao do DRG possibilitou avaliar e comparar a assistncia hospitalar entregue em categorias de produtos e seus custos, tornando possvel a anlise de
produtividade atravs da relao entre os produtos entregues e recursos consumidos (NITA, 2010; NORONHA; PORTELA; LEBRO, 2004).
Uma caracterstica importante do DRG permitir a comparao do desempenho
hospitalar entre instituies. Essa qualidade da classificao, associada facilidade na obteno dos dados de hospitalizao encontrados em resumos de sadas
hospitalares, o que permite sua utilizao para diversos propsitos dentro da
297
grande rea de gesto dos servios hospitalares. Sua aplicao tem sido voltada
para o pagamento de hospitalizaes e para o planejamento e gesto do sistema
de ateno hospitalar em seus diversos nveis (WILEY, 1991).
Este estudo, utilizando o DRG, mensurou a produtividade dos leitos de hospitais
brasileiros e estabeleceu comparao com os de hospitais americanos.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Principal

Avaliar a produtividade do leito de hospitais brasileiros pela metodologia do
diagnosis related groups, e compar-la com hospitais que vendem servios ao governo americano.
2.2 Objetivos Secundrios

a. Descrever caractersticas demogrficas e clnicas dos pacientes admitidos
nos hospitais estudados.
b. Avaliar a relao entre a mediana do tempo de internao e complexidade
produtiva de cada produto assistencial DRG, medido pelo peso do produto
na composio do Casemix (Coeficiente global de ponderao da produo).
3. MATERIAIS E MTODOS
3.1 Fluxograma de Incluso

Os critrios de incluso e excluso do projeto esto resumidos pelo fluxograma
da Figura 1, que mostra o nmero de casos avaliados em cada etapa do estudo.
Considerando-se todos os indivduos elegveis para o estudo (147.542), houve a
excluso de 1.832 pacientes que representam 1,24% de DRG que apresentavam
menos de 20 pacientes e no foram considerados no estudo.
298
3.2 Desenho Epidemiolgico do Estudo

Trata-se de estudo transversal comparando a mediana de permanncia por produto DRG no Brasil com a mediana de permanncia hospitalar dos percentis de
permanncia dos mesmos produtos assistidos na rede de hospitais que vendem
servios ao governo americano, sendo as variaes encontradas denominadas
variaes de produtividade, e sua razo definida como produtividade, no uso do
leito para gerar produtos assistenciais.
3.3 Variveis Descritoras

Variveis utilizadas na anlise descritiva do estudo: Sexo, Idade, Diagnstico
principal, Comorbidades e Procedimentos.
3.4 Variveis Independentes

Peso do coeficiente global de ponderao da produo e Tipo (Cirrgico ou
Clnico) (Apndice I).
3.5 Variveis Dependentes

Tempo de permanncia hospitalar e Produtividade.
299
OBS.: Os percentis do tempo de internao americano para cada DRG foram utilizados como medidas de referncia (critrio) para anlise dos resultados apresentados (Apndice I).
3.6 Clculo Amostral

Foi analisado todo o banco de dados.
3.7 Coleta de Dados e Validao

A coleta de dados foi realizada por profissionais com formao superior em
enfermagem e medicina, dedicados exclusivamente funo, atravs da leitura integral dos pronturios na alta do paciente. A coleta foi validada por um
segundo profissional da mesma categoria e realizou-se a reavaliao e ajuste
das discrepncias verificadas. Foi utilizado banco de dados sem identificao de
participantes.
3.8 Estabelecimento de Correspondncia do Sistema de Codificao

Americano e Brasileiro
O CID-10, utilizado no Brasil, apresenta menor quantidade de cdigos quando
comparado ao utilizado pelo MS-DRG (CID-10-CM e CID-10-PCS) que categoriza as doenas com maior detalhamento. Portanto, fez-se necessrio que uma
equipe mdica especializada realizasse a tarefa de verificao das similaridades,
criando uma tabela de equivalncias. A FIGURA 2 explica o fluxo de desenvolvimento e processo de criao e atualizao do software DRG-Brasil.
300
3.9 O Sistema de Categorizao do DRG

Foi utilizada a categorizao DRG do governo norte-americano em sua verso
31.0 (MS-DRG), cuja base o CID-10-CM e CID-10-PCS. Para compatibilizar o sistema de codificao Brasileiro de procedimentos TUSS (Terminologia Unificada da
Sade Suplementar) e SUS (Sistema nico de Sade) foi utilizado o software DRG
Brasil que correlaciona o sistema de cdigos estadunidense com os cdigos
brasileiros. A validao das correspondncias realizadas pelo software ocorreu
produto a produto.
O software utilizado no estudo foi desenvolvido e adaptado por mdicos envolvidos em grupos de pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerias e Faculdade
de Cincias Mdicas de Minas Gerais.
3.10 Local de Estudo

Nove hospitais de Minas Gerais, 107 hospitais de Goinia, totalizando 116 hospitais, no perodo de 2012 a 2014.
3.11 Critrios de Incluso

Incluram-se os DRG gerados a partir de todos os pacientes da base de dados.
3.12 Critrios de Excluso

Os DRG que apresentavam menos de 20 pacientes no foram considerados no
estudo, totalizando a excluso de 1.832 pacientes. Portanto, dos 147.542 casos
coletados, 145.710 permaneceram no estudo.
3.13 Perda de Dados

Erros de digitao e valores inconsistentes foram excludos do banco de dados,
representando uma perda de 1,31% dos dados analisados.
3.14 Clculo da Produtividade

Para o clculo da produtividade foram utilizados como referncia os dados publicados pelo governo norte-americano em sua rede de assistncia para o MS-DRG,
no qual foi feita uma razo entre valores de permanncia ocorrida nos hospitais
301
estudados e o tempo de permanncia estimado com base nos percentis americanos em cada um dos DRG avaliados. Assim, valores acima de 1,0 indicam o
nmero de vezes que o tempo de internao nos hospitais estudados maior
que o previsto (hospitais americanos), ou seja, a produtividade menor do que
a obtida nos hospitais americanos. De forma anloga, nmeros abaixo de 1,0
indicam ganho na produtividade dos hospitais brasileiros em relao aos americanos (Apndice I).
3.15 Anlise Estatstica

3.15.1 Estatsticas descritivas
Neste estudo foram apresentadas as medidas descritivas Porcentagem, Mnimo,
Mximo, Mediana, Mdia, desvio-padro (d.p.), Intervalo de Confiana das mdias e os percentis de interesse (P10, P25, P50 = mediana, P75, e P90) para descrever
os resultados das variveis estudadas (JOHNSON; BHATTACHARYYA, 1996).
3.15.2 Teste do qui-quadrado

A associao/relao entre duas variveis do tipo categrica de interesse realizada utilizando-se o teste qui-quadrado. O teste qui-quadrado tem como objetivo comparar grupos quanto proporo de ocorrncia de um determinado
evento em variveis do tipo categricas. Basicamente o teste avalia as possveis
divergncias entre as frequncias observadas e esperadas para um determinado
evento (AGRESTI, 2014).
Portanto, pode-se afirmar que dois grupos so semelhantes se as diferenas
entre as frequncias observadas e esperadas em cada categoria forem muito
pequenas ou prximas de zero, ou seja, no existe associao entre as variveis
estudadas. E, no caso de ocorrer diferena significativa entre dois grupos de uma
varivel de interesse (tabelas 2x2) avalia-se a estatstica Odds Ratio (Razo das
Chances O.R.), medida esta que quantifica o grau de associao entre duas
variveis categricas (EVERITT, 1992).
3.15.3 Anlise de correlao de Pearson

A anlise de Correlao de Pearson (Teste paramtrico) utilizada como uma forma de avaliar a relao entre duas variveis escalares de interesse. Esta anli-
302
se expressa a correlao entre duas variveis X e Y, medindo a grandeza desta

relao:

r > 0 Indica relao direta/positiva, ou seja, um aumento em X acompanhamento por um aumento em Y.
r < 0 Indica relao indireta/negativa, ou seja, um aumento em X acompanhamento por um decrscimo em Y.
Um alto valor de r (negativo ou positivo) prximo de +1 ou -1 indica um forte

grau de relao, enquanto que um valor prximo de zero mostra uma relao
fraca ou nula.
Uma medida que quantifica a preciso e a qualidade do modelo gerado quando
avalia a correlao entre duas ou mais variveis o Coeficiente de Determinao
(R2 que o valor do coeficiente de correlao r elevado ao quadrado), que
pode ser interpretado como a proporo da variabilidade presente nas observaes da varivel resposta y (Mdia ou a Mediana do tempo de permanncia hospitalar em dias Varivel dependente/resposta/desfecho) que explicada pela
varivel peso do coeficiente global de ponderao da produo do DRG (varivel
preditora/regressora/independente) no modelo de regresso ajustado aos dados. Ressalta-se que quanto mais prximo de 100% for a medida de R2, melhor e
mais preciso o modelo ajustado num modelo de regresso simples (JOHNSON;
BHATTACHARYYA, 1996).
3.15.4 Teste de sinal

Para o teste de uma nica amostra, a hiptese nula que a mediana da amostra seja igual a um determinado valor preestabelecido. Neste presente estudo o
teste de sinal foi utilizado com o objetivo de verificar se a mediana amostral de
cada DRG difere significativamente ou no de cada um dos percentis do tempo
de permanncia hospitalar (em dias), de acordo com o critrio americano de
avaliao (percentis do tempo de permanncia para cada DRG). O que o teste
basicamente faz comparar a varivel de interesse (tempo de permanncia hospitalar) com o valor preestabelecido avaliando se o nmero de casos acima deste
valor difere (recebe um sinal +) ou no do nmero de casos abaixo deste valor
(recebe um sinal -), ou seja, avalia se o nmero de sinais + difere significativamente ou no do nmero de sinais - ( CONOVER, 1980).
303
3.15.5 Probabilidade de significncia (p)

Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade
de significncia inferior a 5% (p < 0,05), tendo, portanto, pelo menos 95% de confiana nas concluses apresentadas.
Utilizou-se o pacote estatstico SAS (SAS Institute Inc., 1989), o software R Studio
Version 0.98.978 2009-2013 RStudio, Inc, Epi Info verso 7 e SPSS verso 17
cada um dentro de suas limitaes e facilidades.
3.16 Consideraes ticas

O projeto foi aprovado no COEP sob nmero 34133814.5.0000.5149. O Banco de
dados utilizado no identifica pacientes. Foi obtida a dispensa do TCLE (Anexo I).
4. RESULTADOS
Na populao estudada predomina o sexo feminino (63,9%), a maior proporo de pacientes com idades de 21 a 40 anos (34,8%), seguido de 41 a 60 anos
(23,6%), de 61 a 80 anos (18,0%) e aqueles com idade superior a 80 anos (6,8%).
A mdia da idade dos pacientes de 42,8 anos e com uma mediana igual a 39,9
anos (P50) Tabela 1.
Um pouco mais de 60% dos pacientes (62,4%) foram categorizados nos DRG do
grupo Cirrgico e os demais, 37,6%, nos grupos Clnicos Tabela 1.
As Tabelas 2 e 3 apresentam os motivos mais frequentes de internao na populao estudada, totalizando 20.034 (36,6%) dos 54.808 (37,6%) dos casos categorizados em DRG clnicos, e 51.555 (56,7%) dos 90.902 (62,4%) dos casos categorizados em DRG cirrgicos.
As cirurgias mais comuns so o parto cesariano e espontneo, seguido das cirurgias para varizes, obesidade e para calculose renal.
As internaes clnicas mais comuns foram as infeces urinrias, seguidas pela
pneumonia nos neonatos aps o nascimento e os quadros de diarreia de origem
infecciosa.
304
Em relao quantidade de comorbidades da populao categorizada em DRG

clnicos e cirrgicos (Tabela 4), observa-se que no grupo de DRG clnicos 78%
apresentaram pelo menos um diagnstico secundrio e 20,8% apresentam 3
ou mais diagnsticos secundrios. No grupo de pacientes da categoria de DRG
cirrgicos, quase metade dos casos (52,6%) tiveram relatos de pelo menos um
diagnstico secundrio.
A Tabela 5 apresenta as prevalncias das categorias de diagnsticos maiores
(MDC), onde a categoria mais frequente do tipo Cirrgico foi Gravidez, Parto e
Puerprio e representa 23,0% da populao estudada, seguida pelas Doenas
e Distrbios do Sistema Musculoesqueltico e Tecido Conjuntivo (15,1%) e
Doenas e Distrbios do Sistema Digestivo (12,0%). Esses trs grupos somam
305
306
307
308
cerca de 50,1% dos casos. A categoria MDC de Doenas e Distrbios do Sistema

Respiratrio a mais frequente entre as do tipo Clnico (16,1%), seguida de
Doenas e Distrbios do Sistema Circulatrio (12,5%) e Doenas e Distrbios
do Sistema Digestivo (11,6%), totalizando 40,1% dos casos.
A Tabela 6 mostra a descrio do tempo de permanncia hospitalar para cada
um dos DRG que apresentam pelo menos 20 pacientes, bem como, comparao
da mediana Brasileira de permanncia com a mediana de permanncia dos hospitais americanos distribudos em diversos percentis. Utilizando o teste de sinal,
foi definido em qual percentil americano se encontra a mediana de permanncia
de cada produto DRG da populao estudada.
309
A Tabela 7 mostra uma anlise sintetizada dos resultados, apresentados na

Tabela 6, comparando a mediana Brasileira de permanncia com a mediana de
permanncia dos hospitais americanos, distribudos em diversos percentis, considerando o tipo de categoria DRG.
A Tabela 8 apresenta a distribuio dos produtos assistenciais DRG entregues
pela rede de hospitais estudada, em comparao mediana do tempo de permanncia em dias, do conjunto de DRG dos tipos Cirrgico e Clnico da popula-
310
o estudada com a mediana do tempo de permanncia hospitalar americana,

no percentil 50, ajustados por categoria de DRG.
A Tabela 9 mostra a produtividade dos hospitais avaliados quanto ao tempo de
permanncia dos pacientes, por DRG. A produtividade foi calculada dividindo-se
o tempo de permanncia hospitalar do grupo de pacientes pelo tempo de permanncia estimado com base nos percentis americanos em cada um dos DRG
avaliados, onde valores acima de 1,0 representam baixa produtividade e abaixo
de 1,0 tempos de permanncia menores, logo alta produtividade.
Os Grficos 1 a 3 apresentam uma avaliao da produtividade no geral, onde os
valores de produtividade at 1,0 representam nmero de dias inferiores que o
americano, ou seja, alta produtividade, para as demais faixas temos baixa produtividade, representando o nmero de vezes que a internao nos hospitais
estudados ficou a mais que o tempo de internao americana para os percentis
apresentados. A produtividade nacional clnico/cirrgica em conjunto foi 97,9%
das vezes pior que o percentil 10, 94,6% das vezes pior que o percentil 25, 77,3%
311
312
das vezes pior que o percentil 50, 73,1% das vezes pior que o percentil 75 e 63,9%
das vezes pior que o percentil 90.
A produtividade nacional clnica isoladamente foi de 98,7% das vezes pior que o
percentil 10, 98,3% das vezes pior que o percentil 25, 96,6% das vezes pior que o
percentil 50, 84,4% das vezes pior do que o percentil 75 e 54,8% das vezes pior
que o percentil 90.
A produtividade nacional cirrgica isoladamente foi de 96,8% das vezes pior que
o percentil 10, 90,9% das vezes pior que o percentil 25, 75,4% das vezes pior que
o percentil 50, 58,8% das vezes pior do que percentil 75 e 29,9 % das vezes pior
que o percentil 90.
Quando avaliamos o tempo de internao, podemos observar que o tempo total
de permanncia da populao estudada excedeu 39,6% do tempo previsto de
internao considerando-se o P50 do critrio americano. Uma avaliao por tipo
de DRG observa-se no grupo cirrgico que o tempo de permanncia excedeu
3,8% e no grupo clnico o tempo de permanncia excedeu em 86,3%.
As diferenas de tempo ocorrido e predito para os mesmos produtos no percentil 50 americano podem ser encontradas no APNDICE I.
313
Os Grficos 4 e 5 mostram a anlise de correlao entre o peso da complexidade

assistencial e mdia, e peso da complexidade assistencial e mediana respectivamente, e o tempo de permanncia hospitalar (em dias) observado em cada DRG.
No houve diferenas entre a utilizao da mdia ou da mediana. H aumento
proporcional do grau de complexidade assistencial (p<0,001; R2=39,7%) associado ao aumento no tempo de permanncia hospitalar, sendo parcialmente explicada pela correlao.
314
5. CONCLUSES
Ao comparar o perfil de internaes da rede de assistncia da Sade suplementar e SUS no que diz respeito a sexo, idade e motivos de uso do hospital so semelhantes da populao avaliada no presente estudo, criando a possibilidade
de generalizao dos achados para o Brasil.
A produtividade dos hospitais estudados 39,6% menor que a dos hospitais
americanos no percentil 50. Quando comparamos as medianas de tempo de
internao ajustadas por tipo de produto DRG, encontramos uma produtividade
do tratamento cirrgico 3,8% menor que a produtividade dos hospitais americanos e produtividade do tratamento clnico 86,3% menor que a produtividade dos
hospitais americanos no percentil 50.
Os determinantes da longa permanncia nos leitos de hospitais brasileiros podem ser explicados apenas parcialmente pela complexidade mensurada pela
metodologia do DRG. Outros fatores diferentes daqueles da complexidade assistencial determinam 71,8% do tempo de internaes dos pacientes clnicos e
determinam 50,4% das internaes cirrgicas na populao estudada. Embora
as causas desta baixa produtividade no tenham sido avaliadas no presente estudo, a literatura relata melhoria de produtividade pela melhoria dos processos
do sistema de sade e segurana assistencial.
315
H elevada ocorrncia de comorbidades na populao assistidas pelos hospitais

estudados, o que torna necessrio um sistema qualificado de informaes para
que a categorizao dos produtos DRG reflitam a real complexidade assistencial.
6. LIMITAES
A amostra de hospitais utilizada de convenincia e embora seja sugestiva sua
representatividade da rede nacional no possvel fazer esta afirmao de maneira definitiva, o que determina que as generalizaes sejam realizadas com
cautela.
A produtividade do leito hospitalar brasileiro comparado com a rede americana
no o nico parmetro suficiente para avaliar hospitais, necessrio levar em
considerao a qualidade assistencial que no foi avaliada no presente estudo.
O uso da produtividade americana como base de comparao pode gerar controvrsia, mas importante lembrar que a assistncia se baseia em evidncias
cientficas e deve ser igual em todo o mundo. O que varia entre os sistemas locais
de sade a organizao dos processos assistenciais e de apoio e a segurana
assistencial, que podem ser objeto de melhorias.
Os determinantes da baixa produtividade encontrada foram divididos em 2 categorias: caractersticas biolgicas da populao mensurada pelo DRG e determinantes no biolgicos da permanncia. No sabemos com exatido quais so
estes outros determinantes no biolgicos, mas so de especial importncia no
Brasil e podemos apenas inferir que estejam relacionados ao funcionamento do
sistema de sade local e segurana assistencial.
As estimativas de ganhos econmicos pelo aumento da produtividade so limitadas pela indisponibilidade de dados refinados de custos assistenciais hospitalares no Brasil.
7. PROPOSIES
Expandir a coleta de dados, aumentando sua representatividade do sistema de
sade brasileiro.
316
Avaliar os fatores no biolgicos determinantes da longa permanncia e da baixa produtividade dos leitos no Brasil.
Este estudo mostra de forma consistente que no Brasil h srios problemas envolvendo a atividade assistencial da sade que determinam aumento suprfluo
de custos, quando melhorias nos processos podem proporcionar grandes resultados no mbito da qualidade e da eficincia, determinantes da produtividade.
Novos estudos so de suma importncia ao desenvolvimento da pesquisa nesse
campo num processo contnuo estimulando o desenvolvimento de novas tcnicas de mensurao de problemas e de proposio de solues.
O conhecimento do coeficiente global de ponderao da produo dos pacientes
permite subsidiar o planejamento e a implementao de programas de melhoria
voltados para a otimizao da assistncia, a organizao dos servios e a tomada
de decises, sem impactar nas necessidades do paciente. Os achados das cor
relaes de cada produto DRG sustentam as decises gerenciais.
317
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ANEXOS
O trabalho completo se encontra no link:
http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/handle/1843/BUBD-9VVLMF
322
V PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

2 lugar
ANLISE DO IMPACTO FINANCEIRO DA REGULAO

ASSISTENCIAL SOBRE AS OPERADORAS DO SETOR DE
SADE SUPLEMENTAR
Resumo do trabalho de concluso de curso apresentado ao MBA

em Economia e Avaliao de Tecnologias de Sade da Faculdade de
Economia, Administrao e Contabilidade da Universidade de So Paulo.
Anlise do impacto financeiro da regulao
323
RESUMO
Objetivo. Avaliar o impacto das ampliaes do Rol de Procedimentos e Eventos
em Sade, estabelecido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar, sobre
o gasto assistencial das operadoras de planos de sade entre 2003 e 2013.
Mtodos. Foi realizado um estudo retrospectivo baseado na estimao de um
modelo economtrico com dados em painel balanceado. A varivel dependente
foi o logaritmo natural do gasto assistencial anual per capita das 583 empresas
que mantiveram registro ativo durante todo o perodo considerado. A expanso
do Rol foi analisada sob a forma de trs dummies, relacionadas aos perodos de
vigncia das resolues normativas responsveis pela incorporao de novos
procedimentos. Foram includas tambm dummies para a modalidade, porte e
regio da sede das operadoras, alm de uma varivel logartmica para o PIB per
capita. Resultados. Os parmetros estimados explicaram, em conjunto, 18,4%
da variao temporal e 7,0% da variao seccional do gasto. O efeito acumulado das sucessivas ampliaes do rol de procedimentos foi estimado em 19,4%,
com significncia estatstica a 1%. Em relao s caractersticas estruturais das
operadoras, a modalidade e o porte tiveram efeito mais expressivo sobre o gasto
que a regio da sede. Concluso. O impacto das ampliaes do Rol no perodo
foi expressivo e superior ao projetado pelo rgo regulador, o que aponta para
a importncia da adoo de metodologias quantitativas de Anlise de Impacto
Regulatrio para subsidiar a tomada de deciso quanto incorporao de novas
tecnologias de sade, com foco na sustentabilidade do setor.
324
1. INTRODUO
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) foi criada pela Lei n 9.961/2000
com o objetivo de normatizar e fiscalizar a atuao das operadoras setoriais, inclusive no que se refere sua relao com os beneficirios de planos privados de sade e os prestadores de servios, de forma a promover a defesa do interesse pblico e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no Pas (BRASIL, 2000).
Dentre as atribuies conferidas ANS destaca-se o desemprenho da regulao assistencial, com vistas garantia de acesso a bens e servios de sade, aspecto fundamental do prprio direito sade previsto na Constituio de 1988
(NOGUEIRA, 2002). Para tanto, a Agncia lana mo, entre outros instrumentos,
do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que determina a cobertura mnima obrigatria aos planos de sade contratados a partir de janeiro de 1999.
Desde a criao da Agncia, o Rol tem sofrido revises peridicas a fim de garantir a incluso de novos procedimentos e tecnologias mdicas, o que se justifica
pela prpria evoluo da medicina e das prticas assistenciais (ANS, 2011a). O
processo de expanso das coberturas obrigatrias reflete, ao menos em parte,
as demandas dos prestadores e consumidores de servios de sade, mas tm
enfrentado resistncia por uma parcela importante dos gestores ligados s operadoras, que temem que o aumento de custos decorrente da incorporao tecnolgica possa comprometer a sustentabilidade econmico-financeira no longo
prazo (FIGUEIREDO, 2002; AKL, 2011).
Ceschin (2011) afirma, no entanto, que os reajustes aplicados s mensalidades
dos planos de sade tm sido suficientes para compensar o impacto financeiro das sucessivas ampliaes do Rol e ressalta que seu dimensionamento no
deve considerar apenas o custo direto da utilizao das novas tecnologias, mas
tambm a economia decorrente de procedimentos evitados. Assim, se um novo
exame diagnstico capaz de evitar internaes futuras, possvel que ele traga
reduo de custos para as operadoras. Apesar disso, o autor reconhece que a
Agncia no dispe de ferramentas para avaliar de forma prospectiva o impacto
de uma nova regulamentao.
De fato, o que se observa que os gastos assistenciais das operadoras tm crescido acima da receita nos ltimos anos, tendo a taxa de sinistralidade1 aumen-
1 Relao entre a despesa assistencial e a receita de contraprestaes pecunirias.

325
tado de 79% em 2001 para 84% em 2013 (ANS, 2014). Alm da ampliao das
coberturas obrigatrias e da inflao do setor de sade, usualmente superior
inflao geral, outros fatores tm contribudo expressivamente para o crescimento dos gastos, principalmente o envelhecimento populacional e as mudanas no perfil epidemiolgico da populao, que impactam positivamente a demanda por cuidados mdicos (CARNEIRO et al., 2013).
No centro do debate acerca da qualidade e dos impactos de sua atuao, a ANS
incluiu em sua Agenda Regulatria para o binio 2013/20142 o compromisso de
implementar ferramentas de Avaliao de Impacto Regulatrio, com base na experincia de outras entidades nacionais e internacionais. No entanto, j terminado este perodo, a Agncia ainda no divulgou nenhum estudo que avaliasse
o impacto da ampliao das coberturas previstas no Rol de Procedimentos e
Eventos e Sade.
Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto das revises do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade sobre o gasto assistencial
das operadoras de planos de assistncia mdica entre os anos de 2003 e 2013.
1.1 O Setor de Sade Suplementar

O mercado de planos de sade comeou a se desenvolver, no Brasil, nas dcadas de 1940 e 1950, quando algumas empresas pblicas optaram por integrar
recursos prprios e de seus servidores para criao de fundos voltados ao financiamento de aes de assistncia sade. No setor privado, as indstrias automobilsticas foram as primeiras a organizar planos contributivos, cujos recursos
eram direcionados manuteno de servios mdicos prprios, principalmente
ambulatrios, e ao reembolso de despesas realizadas em estabelecimentos privados de sade (BAHIA; VIANA, 2002).
J os planos com clientela aberta e finalidade lucrativa sugiram a partir dos anos
de 1960, com destaque para as empresas mdicas especializadas (medicinas de
grupo e as cooperativas mdicas), e se expandiram expressivamente na dcada
de 1980, com a consolidao das grandes seguradoras, a intensificao na comercializao de planos de contratao individual e a adeso de novos grupos
de trabalhadores aos planos coletivos (BAHIA; VIANA, 2002).
Foi neste cenrio de expanso de mercado que a Constituio Federal de 1988
(BRASIL, 1988), alm de ter institudo o Sistema nico de Sade SUS, legitimou
2
A Agenda Regulatria 2013/2014 est disponvel em: http://www.ans.gov.br/aans/

transparencia-institucional/agenda-regulatoria. Acesso em: 6 out. 2014.
326
a atuao da iniciativa privada no setor sade, sob controle e fiscalizao do

Estado. No entanto, a sade suplementar somente se tornou objeto de regulao estatal a partir de 1998, com a promulgao da Lei dos Planos de Sade
(Lei 9656/1998) que estabeleceu os fundamentos para criao, funcionamento e
extino das operadoras, discriminou os padres de segmentao assistencial e
definiu os atributos essenciais e especficos dos planos de sade.
Apesar de definir as diretrizes gerais para o funcionamento do setor de sade
suplementar, a Lei 9556/1998 transferiu para o Poder Executivo a responsabilidade de normatizar e fiscalizar as atividades das operadoras, ensejando a criao da ANS por meio da Lei 9961/2000 (BRASIL, 2000). Entre as atribuies da
Agncia, previstas no Artigo 4 do referido marco legal, destacam-se: definio
das caractersticas gerais dos instrumentos contratuais dos planos; criao de
um rol de coberturas mnimas obrigatrias; operacionalizao do ressarcimento ao SUS, fixao de critrios para credenciamento e descredenciamento de
prestadores; expedio de autorizao para reajuste de contraprestaes pecunirias; definio de regras para a concesso, manuteno e cancelamento do
registro de operadoras etc.
Assim, a ANS surgiu com o grande desafio de disciplinar e controlar um mercado
(Figura 1) que, poca, j envolvia 30 milhes de beneficirios de planos de assistncia mdica3, mais de 2.000 operadoras e milhares de profissionais da rea
da sade (BAHIA; VIANA, 2002).
3 So classificados como planos de assistncia mdica aqueles com segmentaes ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrcia) e que podem, facultativamente,
oferecer cobertura odontolgica em complementao aos servios mdico-hospitalares. No esto includos, portanto, os planos que oferecessem cobertura assistencial
apenas para procedimentos de odontologia os chamados planos exclusivamente
odontolgicos.
327
Desde a criao da Agncia, o nmero de usurios cresceu substancialmente,

ultrapassando os 50 milhes 26% da populao brasileira (Figura 2). Neste sentido, merece destaque o crescimento dos planos coletivos que, em dezembro de
2013, concentravam 79% dos beneficirios 66% por intermdio de empresas
com as quais mantm relao empregatcia ou estatutria (coletivos empresariais) e 13% por meio de entidades jurdicas de carter profissional, classista ou
setorial (coletivos por adeso), enquanto os planos individuais, cuja adeso
livre para pessoas naturais, com ou sem grupo familiar, detinham 21% dos beneficirios de planos de sade.
Em relao taxa de cobertura, existem importantes diferenas inter-regionais.
No Sudeste, por exemplo, a parcela da populao coberta no final de 2013 era de
39%, com destaque para o estado de So Paulo, onde esta participao chegava
a 45%. J nas regies Norte e Nordeste, a parcela da populao coberta era substancialmente inferior, de aproximadamente 12% (ANS, 2014).
Apesar da tendncia de expanso da populao coberta, o nmero de operadoras de planos de assistncia mdica com registro ativo se retraiu desde a criao
da Agncia, passando de 1.991 empresas em 2001 para 1.076 em 2013, das quais
922 com beneficirios cadastrados. O que se observa, portanto, a tendncia de
concentrao de mercado: em 2001, cada operadora tinha, em mdia, 21.600
beneficirios e, em 2013, esse nmero chegou a 54.500 (Figura 3).
A expanso da carteira de beneficirios tem se refletido na receita das operadoras, que teve crescimento real de 133% entre 2001 e 2013. O incremento da
receita, no entanto, no foi suficiente para acompanhar o crescimento do gasto
assistencial, de 146%, de forma que a taxa de sinistralidade do setor, que era de
79% em 2001, atingiu os 84% em 2013, como se observa na Figura 4. Neste ltimo ano, a taxa de internao entre beneficirios de planos de sade foi de 13%,
com gasto mdio de R$ 3.480,42 por episdio. Ainda, cada usurio realizou, em
mdia, 5,5 consultas mdicas, ao custo mdio de R$ 40,30 para as operadoras
(ANS, 2014).
Quanto aos prestadores de servios que participam do setor de sade suplementar, em outubro de 2014 eram 118.867 as unidades ambulatoriais (consultrios, clnicas, laboratrios) e hospitalares (pronto atendimentos e unidades de
internao clnica e/ou cirrgica) credenciados/referenciados a planos privados
de sade, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade4.
4 Disponvel em: http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.asp. Acesso em: 6 out. 2014.

328
329
1.2 O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade

Embora a prpria Lei n 9.656/1998 tenha previsto, em linhas gerais, as coberturas assistenciais obrigatrias aos planos de sade, os impasses observados
em casos concretos ensejaram a elaborao de normativos especficos. Assim,
ainda em 1998, a Resoluo do Conselho de Sade Suplementar (CONSU) n 10
fixou lista bsica de procedimentos de cobertura obrigatria pelos planos de
sade contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Aps a criao da ANS, este
primeiro Rol, cuja aplicao pelos agentes do mercado era ainda muito limitada,
foi atualizado pelas Resolues da Diretoria Colegiada (RDCs) n 41/2000 e n
67/2001 (CIDAD, 2014).
Em 2004, a listagem de procedimentos de cobertura obrigatria foi reeditada
pela Resoluo Normativa (RN) n 82/2004, quando recebeu a denominao de
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade. Posteriormente, este foi atualizado
pelas RNs 167/2008, 211/2010 (alterada pela RN 262/2011) e 338/2013.
O Rol lista todos os tipos de consultas, exames diagnsticos e procedimentos
clnicos e cirrgicos que devem, obrigatoriamente, ser oferecidos pelos planos
de sade, de acordo com a sua segmentao assistencial: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrcia) ou odontolgica. Assim, busca garantir cobertura
para os procedimentos considerados indispensveis ao diagnstico e tratamento de todas as condies integrantes da Classificao Internacional de Doenas
330
CID10. Por tratar-se de uma referncia mnima no existe qualquer restrio

legal para que os planos ofeream cobertura maior que a descrita (ANS, 2011a).
As revises peridicas do Rol tm visado, principalmente, a incluso de procedimentos comprovadamente seguros e efetivos (com ou sem diretrizes de utilizao5) e a excluso daqueles obsoletos ou de insuficiente validao, alm da
alterao e/ou expanso das diretrizes de utilizao j existentes e da incorporao de aes de preveno e promoo da sade, ancoradas nos princpios
da Medicina Baseada em Evidncias, com vistas ao alinhamento s polticas de
sade (ANS, 2011a; CIDAD, 2014).
A proposta de atualizao elaborada por um grupo tcnico composto por representantes das entidades de defesa do consumidor e das operadoras de planos de sade, por profissionais da rea da sade e por servidores da Agncia,
sendo posteriormente submetida avaliao da sociedade por meio de consulta
pblica. A ideia, portanto, que Rol no constitua uma imposio da ANS, mas
que reflita os anseios dos mais diversos grupos sociais (CESCHIN, 2011). As principais inovaes decorrentes das atualizaes do Rol esto descritas a seguir:
RN n 82/2004, vigente a partir de 29/09/2004 (ANS, 2004): compatibilizou a nomenclatura de procedimentos utilizada na listagem anterior com a Classificao
Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos e adotou uma formatao
mais simplificada, tornando o instrumento mais inteligvel para as operadoras e
prestadores de servios de sade. Este trabalho no resultou em reduo nem
em ampliao da cobertura assistencial, sendo realizadas apenas adequaes
lgicas.
RN n 167/2008, vigente a partir de 02/04/2008 (ANS, 2008): incluiu 109 novos
procedimentos listagem anterior, dentre os quais: consultas/sesses de fisioterapia, nutrio, terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia; procedimentos contraceptivos, como vasectomia, ligadura tubria e implantao de
dispositivo intrauterino (DIU); procedimentos cirrgicos por vdeo; transplante
autlogo de medula ssea; exames diagnsticos de anlise molecular de DNA
etc. Assegurou, ainda, a cobertura de despesas de acompanhante durante internaes hospitalares para menores de 18 anos, idosos e portadores de necessidades especiais.
RN n 211/2010, vigente a partir de 07/06/2010 (ANS, 2011b): incorporou 72 novos procedimentos ao Rol, entre eles o transplante alognico de medula ssea;
5 Correspondem aos critrios a serem verificados para a caracterizao de obrigatoriedade de
cobertura assistencial. Assim, os procedimentos com diretrizes de utilizao previstas no Rol
s tero cobertura assegurada no caso do preenchimento integral destes requisitos.
331
26 cirurgias torcicas por vdeo e 17 exames laboratoriais, incluindo dosagens

de anticorpos, alm de novos exames genticos e de imagem. A RN n 211/2010
foi alterada pela RN 262/2011, que entrou em vigor em 01/01/2012. Esta nova
norma determinou a incluso de mais 69 procedimentos ao Rol, entre eles 41
cirurgias por vdeo, e excluiu outros cinco.
RN n 338/2013, vigente a partir de 02/01/2014 (ANS, 2013): incorporou 87 novos procedimentos, incluindo 37 medicamentos orais para o tratamento domiciliar de cncer e 28 procedimentos cirrgicos minimamente invasivos (por
videolaparoscopia e radiofrequncia). Estabeleceu, ainda, a obrigatoriedade do
fornecimento de bolsas coletoras intestinais ou urinrias para pacientes ostomizados e ampliou as diretrizes de utilizao de 44 procedimentos que j constavam da listagem anterior, como o Pet-Scan Oncolgico, que recebeu cinco novas
indicaes.
1.3 Qualidade da Regulao e Anlise de Impacto Regulatrio

Em que pese o reconhecimento de que a regulao estatal desempenha importante papel na mitigao de falhas de mercado e na concretizao de polticas
pblicas, no se pode desconsiderar os altos custos impostos pela atividade regulatria aos agentes regulados e sociedade como um todo (OECD, 2008b).
Para aqueles, os custos de cumprimento da regulao (ou custos de compliance)
podem ser classificados em (INTERNATIONAL SCM NETWORK, 2005):

Custos financeiros: resultam da transferncia direta de valores ao governo

ou ao rgo regulador por meio do pagamento de taxas e encargos. Dentre
estes custos, possvel destacar as taxas cobradas para registro ou cadastro
de novos produtos junto ao regulador.
Custos substanciais de cumprimento: decorrem da adaptao da atividade

produtiva s normas emanadas pelo regulador. So exemplos os custos derivados da adequao de edificaes e instalaes fsicas aos normativos da
Vigilncia Sanitria ou, no caso das operadoras de planos privado de sade,
da expanso do rol de procedimentos de cobertura obrigatria.
Custos administrativos: derivados da criao/expanso de atividades administrativas por exigncia do rgo regulador ou para adequao s suas normas. Constituem custos administrativos, dentre outros, aqueles derivados
das rotinas criadas para a troca de informaes com o regulador.
Estima-se que, nos Estados Unidos, o custo de cumprimento regulao federal

represente de 7,2% a 9,5% do PIB e que, no Reino Unido, essa participao seja
332
de 10% a 12% do PIB (HAHN, 2000; BRTF, 2005). Apesar da ausncia de estudos
especficos, Proena e Rodrigo (2012) ressaltam que, nos pases em desenvolvimento, onde os marcos regulatrios tendem a ser mais complexos, os custos de
compliance possam representar cargas ainda maiores.
No por acaso, diversos organismos internacionais, como a Organizao para
Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OECD), tm preconizado a adoo
de boas prticas de regulao como forma de fortalecer a governana, reduzir
os encargos regulatrios desnecessrios e estimular a concorrncia e os investimentos (OECD, 2008a).
Embora no exista uma definio precisa, Proena e Rodrigo (2012) definem a
boa regulao como aquela que capaz de atingir seus objetivos ao menor
custo social e de forma mais simples, transparente e responsvel possvel. Como
resultado da busca pela qualidade da regulao, vrios pases tm adotado ferramentas de suporte tomada de deciso, dentre as quais se destaca a Anlise
de Impacto Regulatrio (AIR), que tem por objetivo examinar, de forma sistemtica, os benefcios, custos e riscos de um regulamento novo (ex-ante) ou j
existente (ex-post).
Os Estados Unidos foram os pioneiros na adoo sistemtica da AIR, ainda na dcada de 1970 e, em 2005, todos os pases da OECD j utilizavam pelo menos uma
tcnica de avaliao do impacto regulatrio. A recomendao desta entidade
que a AIR seja integrada aos estgios iniciais da formulao de novas propostas
de regulao, permitindo avaliar se a interveno necessria, efetiva e eficiente
na consecuo de seus objetivos e identificar opes alternativas e os trade-offs
envolvidos (OECD, 2012).
333
So diversas as metodologias utilizadas, isoladamente ou em conjunto, na AIR,

a depender das caractersticas polticas, culturais e sociais de cada pas e da
disponibilidade de recursos. Dentre as abordagens qualitativas destacam-se
os checklists e matrizes de impactos, largamente utilizados em pases da Unio
Europeia, como Holanda, Irlanda, Espanha e Sua. No entanto, so as metodologias quantitativas as mais difundidas e valorizadas, por auxiliarem a tomada
de deciso de forma mais clara e objetiva. Entre elas, possvel destacar (OECD,
2012):

Anlise custo-benefcio (ACB): consiste na comparao entre os custos e benefcios da regulao, ambos avaliados monetariamente. Com base na ACB,
a regulao adequada quando seus benefcios sociais excedem os custos
impostos aos agentes econmicos. Da mesma forma, quando da comparao entre duas opes regulatrias, a mais indicada aquela que gera o
maior benefcio lquido. Apesar das limitaes relacionadas quantificao
e monetizao dos custos e benefcios, a ACB a metodologia quantitativa
mais difundida nos pases desenvolvidos.
Anlise custo-efetividade (ACE): diferentemente da ACB, no pressupe que

os benefcios sejam expressos na mesma unidade que os custos. Nesse sentido, enquanto os custos so monetizados, os benefcios podem ser expressos em unidades naturais. utilizada, usualmente, quando os benefcios
regulatrios so de difcil valorao ou quando se deseja comparar opes
regulatrias que geram benefcios semelhantes, de forma a identificar a menos custosa. A OECD (2008b) define a ACE como um mtodo limitado, uma
vez que no permite analisar se os benefcios de uma interveno justificam
seus custos.
Anlises parciais (AP): avaliam os impactos regulatrios sob a tica de um

determinado segmento ou grupo de interesse. A Comisso Europeia tem
adotado o Modelo de Custo Padro (ou Standard Cost Model), que se prope
a identificar e mensurar os custos administrativos impostos aos agentes regulados. O enfoque sobre essa parcela do custo de cumprimento decorre do
compromisso dos pases europeus em eliminar as regulamentaes geradoras de encargos administrativos excessivos e desnecessrios, estimulando o desenvolvimento de economias mais eficientes (INTERNATIONAL SCM
NETWORK, 2005).
No Brasil, como na maior parte dos pases em desenvolvimento, as aes voltadas ao aperfeioamento da governana regulatria so incipientes (QUEIROZ-CUNHA E RODRIGO, 2012). Um relatrio elaborado pela OECD (2008b) afirma
que as agncias foram fundamentais reduo da incerteza regulatria e ao
334
desenvolvimento econmico e social na ltima dcada, citando a ampliao do

acesso a servios como energia eltrica, sade e telefonia, mas ressalta que alguns desafios permanecem, como o aperfeioamento do desenho institucional
e a adoo sistemtica de mecanismos de transparncia, responsabilizao (ou
accountability) e controle social.
Queiroz-Cunha e Rodrigo (2012) citam a fragmentao e a falta de liderana poltica como dois dos principais empecilhos ao fortalecimento da capacidade para a
regulao de qualidade. Neste sentido, a criao do Programa de Fortalecimento
da Capacidade Institucional para a Gesto em Regulao (Pro-REG), por meio do
Decreto n 6.062/2007, representou uma evoluo importante. Coordenado pela
Casa Civil, o Programa tem a finalidade de contribuir para o aperfeioamento do
sistema regulatrio, da coordenao entre as instituies que exercem atividades de regulao no mbito do Governo Federal e dos mecanismos de prestao
de contas e de participao da sociedade civil.
Desde sua criao, o PRO-REG tem apoiado a implementao de AIR junto s
agncias reguladoras, como instrumento de auxlio tomada de deciso. A pioneira foi a Anvisa, que desenvolveu, no mbito do Programa de Boas Prticas
Regulatrias, um checklist para identificao de impactos, em termos de custos
e benefcios, da proposta regulatria ou da norma j existente para os diversos
atores envolvidos (RAMALHO, 2009).
Com base nesta primeira experincia, a AIR se difundiu para outras Agncias
e, atualmente, quase todas elas j fazem uso deste instrumento (PROENA;
RODRIGO, 2012). A OECD (2008a) ressalta, no entanto, que as metodologias utilizadas so geralmente incompletas e raramente envolvem algum tipo de anlise
quantitativa sistemtica.
A ANS, agncia de interesse especial deste trabalho, comprometeu-se publicamente com o tema da AIR ao inclu-lo em sua Agenda Regulatria para os anos
de 2013 e 2014, no eixo de Governana Regulatria. Ao final deste perodo, alguns avanos foram alcanados, como a elaborao do Sumrio Executivo de
Impacto Regulatrio, instrumento voltado identificao dos potenciais efeitos
de novas opes regulatrias. No entanto, na mesma linha das demais agncias,
a ANS ainda no divulgou nenhum estudo que avaliasse de forma quantitativa os
impactos das normas produzidas.
335
2. MTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo baseado na estimao de um modelo economtrico com dados em painel balanceado para o gasto assistencial das 583
operadas que mantiveram registro ativo e beneficirios cadastrados junto ANS
durante o perodo de 2003 a 2013.
A hiptese era de que a evoluo do gasto assistencial das operadoras de planos
de sade influenciada pela expanso do Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade, sendo crucial avaliar a dimenso deste efeito.
2.1 Modelos com Dados em Painel

Por combinarem dados dispostos em sries de tempo e em cortes transversais,
os modelos com dados em painel (ou longitudinais) permitem explorar, simultaneamente, variaes seccionais (ou espaciais) e temporais.
Entre as vantagens da estimao com dados longitudinais, destaca-se a capacidade de controlar a heterogeneidade, na medida em que permite que sejam
consideradas na anlise caractersticas diferenciadoras das unidades de observao, que podem ou no variar ao longo do tempo e que, quando desprezadas, tendem a produzir resultados enviesados. Alm disso, a organizao em
painel propicia maior variabilidade dos dados, menor colinearidade entre as
variveis, maior nmero de graus de liberdade e maior eficincia na estimao
(WOOLDRIDGE, 2002). Os modelos com dados em painel apresentam-se, em
geral, da seguinte forma:

(1)
Em que a representa o intercepto, X o conjunto de variveis explicativas e e o

termo de erro. Os subndices i e t denotam a unidade observacional e o perodo
de tempo, respectivamente. Quando, para cada unidade i, existe o mesmo nmero de dados temporais, o painel balanceado (ou equilibrado), como neste
estudo. De outro modo, se o nmero de dados temporais no o mesmo para
todos os indivduos, o painel no balanceado (ou desequilibrado).
Dois modelos bsicos derivam da equao (1): um com efeito fixo (EF) e um com
efeito aleatrio (EA). O modelo com EF pressupe que efeitos individuais no
observveis estejam correlacionados com o conjunto de variveis explicativas e
que a adequada estimao dos parmetros requer o controle dessa correlao.
336
Para isso, considera que toda a heterogeneidade (observvel ou no) captada

pelo intercepto, que difere de unidade para unidade. Formalmente:

(2)
Em que ai representa o intercepto para cada uma das unidades observadas.

Sob a hiptese de exogeneidade estrita, os parmetros podem ser estimados, de
forma consistente, pelo mtodo dos Mnimos Quadrados Ordinrios Agrupados.
Na prtica, os modelos com EF apresentam como desvantagem a impossibilidade de incluir, no modelo, variveis que se mantm constantes ao longo do
tempo, acarretando uma importante perda de graus de liberdade. J os modelos
com EA pressupem que no existe correlao entre os efeitos individuais e as
variveis explicativas e, portanto, utilizam um processo de estimao em que a
heterogeneidade entre as unidades transversais captada no termo de erro,
conforme equao abaixo:

(3)
Em que mit o termo de erro composto, tal que mit = hi + eit , sendo hi o efeito
individual no observvel e a representa o valor mdio comum para todos os
interceptos das unidades de observao. Em modelos com EA os parmetros
podem ser obtidos, de forma consistente e no enviesada, pelo mtodo dos
Mnimos Quadrados Generalizados (WOOLDRIDGE, 2002).
Assim, a preferncia entre EF e EA depende dos objetivos da pesquisa e da disponibilidade de informaes. Por no permitirem estimativas relacionadas a caractersticas invariantes no tempo, os modelos com EF so mais indicados quando o propsito central da anlise recair sobre as variaes observadas em cada
unidade transversal ao longo do tempo (variaes within ou intragrupo). De forma diversa, as estimaes com EA permitem modelar caractersticas individuais
observveis e, portanto, so preferveis quando o objetivo do estudo envolver
a mensurao dos efeitos relacionados a estas caractersticas diferenciadoras
(variaes between ou intergrupos).
No entanto, o fator crucial na deciso acerca do modelo a ser utilizado refere-se
pressuposio sobre a provvel correlao entre o termo de erro e o conjunto das variveis explicativas: se no estiverem correlacionados o EA ser mais
adequado, caso estejam correlacionados EF ser mais indicado. Um teste mais
formal pode ser realizado para embasar a deciso, como o Teste de Hausman,
que tem como hiptese nula a inexistncia de correlao entre o erro e os regressores (HAUSMAN, 1978).
337
Neste trabalho, a hiptese de que as caractersticas estruturais e regionais das

operadoras afetam o gasto assistencial implica a utilizao do modelo com EA.
Apesar disso, foi estimado tambm o modelo com EF e, posteriormente, realizado o teste de Hausman a fim de identificar a abordagem mais adequada ao
modelo emprico construdo.
2.2 Especificao do Modelo Emprico

Para avaliar o impacto da expanso do Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade sobre o gasto assistencial das operadoras de planos privados de assistncia mdica, derivou-se um modelo economtrico com dados em painel para os
anos de 2003 e 2013, em que a varivel dependente foi o logaritmo natural do
gasto assistencial anual per capita (a preos de dezembro de 2013) de cada uma
das 583 operadoras includas na anlise.
Para construo desta varivel, foram utilizados os dados de gasto assistencial
anual por operadora, disponveis no ANS TabNet6, e a informao do nmero
de beneficirios por operadora ao final de cada ano, solicitada diretamente
Agncia por meio do Sistema Eletrnico do Servio de Informaes ao Cidado
(e-SIC), que tem respaldo na Lei de Acesso a Informaes (Lei n 12.527/2011).
Os valores monetrios foram corrigidos para valores de dezembro de 2013 pelo
ndice de Preos ao Consumidor Amplo (IPCA-IBGE).
Quanto aos regressandos, alm da expanso da listagem de coberturas obrigatrias, foram selecionadas tambm variveis relacionadas s caractersticas
estruturais e regionais das operadoras e ao crescimento econmico observado
no perodo, includas no modelo como variveis de controle.
As variveis explicativas inseridas na anlise e seus efeitos esperados sobre o
gasto assistencial anual per capita so especificados a seguir e retomados no
Quadro 1.
1. Vigncia das RNs que atualizaram o Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade: foi includa no modelo como proxy da expanso da cobertura mnima obrigatria aos planos de sade, sob a forma de trs variveis binrias
uma para a RN 82/2004 (2005 a 2007), uma para a RN 167/2008 (2008 a
2010) e uma terceira para a RN 211/2010, alterada pela RN 262/2011 (2011
a 2012). A referncia foram os anos de 2003 e 2004, perodo em que estava
em vigncia a CONSU n 10, alterada pelas RDCs n 41/2001 e n 67/2001.
6 Disponvel em: http://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/dh?dados/tabnet_rc.def. Acesso em:
23 set. 2014.
338
Era esperado um impacto positivo das dummies , e Para os anos em que

houve transio de uma RN para outra, considerou-se apenas aquela que
gerou efeitos pelo maior perodo de tempo. Em 2008, por exemplo, a RN
n 82/2004 esteve vlida at 2 de abril, quando entrou em vigor a RN n
167/2008. Portanto, este ano foi considerado como perodo de vigncia desta ltima norma, que gerou efeitos por quase nove meses.
2. Modalidade: caracterstica referente forma de constituio e finalidade
da operadora e, portanto, invariante no tempo. De acordo com a classificao estabelecida pela RDC n 39/2000 (ANS, 2000), so seis as modalidades
de operadoras de planos de assistncia mdica:
Seguradoras especializadas em sade: empresas constitudas sob a modalidade de sociedades seguradoras com fins lucrativos. Seus produtos
devem oferecer, obrigatoriamente, a opo de livre escolha de prestadores, com posterior reembolso das despesas realizadas, de acordo com os
limites estabelecidos em contrato.
Cooperativas mdicas: sociedades constitudas nos termos da Lei
5.764/1971 (Lei Geral do Cooperativismo). Embora no haja fins lucrativos, o resultado econmico positivo distribudo entre os mdicos cooperados, que so, simultaneamente, scios da operadora e prestadores
de servios.
Filantropias: operadoras sem fins lucrativos, detentoras do certificado de
entidade beneficente de assistncia social emitido pelo Ministrio competente e de declarao de utilidade pblica junto ao Ministrio da Justia ou
aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais.
Autogestes: entidades sem fins lucrativos que mantm planos de sade
voltados, exclusivamente, aos empregados ativos de uma ou mais empresas bem como aos aposentados, pensionistas ou ex-empregados, alm
de seus dependentes.
Medicinas de grupo: operadoras que se constituem na forma de sociedade com fins lucrativos, excetuando-se aquelas classificadas nas demais
modalidades.
Administradora: empresa que administra planos mantidos por outra
operadora e, portanto, no possuem beneficirios, no assumem o risco
decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares.
339
A modalidade da operadora foi inserida no modelo por meio de quatro variveis dummies (mod_medicina, mod_cooperativa, mod_autogestao e mod_ filantropia). O grupo de referncia constituiu-se das seguradoras especializadas em
sade, que, de acordo com os dados da ANS (2014), so as operadoras com
maior custo mdio por episdio de internao hospitalar e por consulta mdica. As administradoras no foram includas na anlise por no possurem
beneficirios e, portanto, no incorrerem em despesas assistenciais. Assim,
esperava-se que as dummies de modalidade tivessem impacto negativo sobre a varivel gasto assistencial per capita. A informao quanto modalidade das operadoras foi obtida diretamente do ANS Tabnet7.
3. Regio da sede da operadora: proxy da rea de atuao da empresa, foi includa na anlise por meio de quatro variveis binrias a fim de identificar
diferenas regionais nos gastos das operadoras com assistncia sade. A
regio de referncia foi a Sudeste que, de acordo com os dados da Pesquisa
Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de 2008 (IBGE, 2010), possui as
maiores taxas de utilizao de internaes hospitalares e consultas mdicas.
Portanto, esperava-se que as dummies referentes s regies Norte (regiao_N),
Nordeste (regiao_NE), Sul (regiao_S) e Centro-Oeste (regiao_CO) tivessem impacto negativo sobre o gasto assistencial per capita. A informao quanto
regio da sede das operadoras de planos de sade est disponvel no ANS
TabNet8.
4. Porte da operadora: modelada sob a forma de duas variveis binrias, referentes s empresas de mdio e grande portes, sendo as de pequeno porte
o grupo de referncia. Alves (2009) demonstrou que as operadoras de menor porte so menos eficientes, inclusive no que se refere aos seus custos
assistenciais, por no se beneficiarem das economias de escala. Assim, o esperado que as dummies porte_medio e porte_grande tivessem efeito negativo
sobre a varivel dependente. Diferentemente da modalidade e da regio da
sede, o porte da operadora pode se alterar ao longo do tempo.

Para categorizao das operadoras segundo faixas de beneficirios, foi adotado o critrio utilizado pela ANS (2014), a saber:
Pequeno porte: menos de 20.000 beneficirios
Mdio porte: entre 20.000 e 99.999 beneficirios
Grande porte: 100.000 ou mais beneficirios
7 Disponvel em: http://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/dh?dados/tabnet_03a.def.

Acesso em: 23 set. 2014.
8 Disponvel em: http://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/dh?dados/tabnet_03a.def.
Acesso em: 23 set. 2014.
340
5. PIB per capita: proxy do crescimento econmico, foi inserido na forma de uma
varivel logartmica (ln_pibpc). Os valores do PIB per capita foram obtidos do
site do IBGE9 e corrigidos para valores de dezembro de 2013 pelo IPCA-IBGE.
Diversos estudos tm demonstrado que os gastos pblicos e privados com
sade tendem a acompanhar o crescimento da economia (CARNEIRO et al.,
2013; GETZEN, 2000; FIOCRUZ, 2012). Por isso, era esperado que o PIB per
capita estivesse positivamente associado ao gasto assistencial per capita.
No modelo com EF, foi utilizado o Test t para a anlise de significncia individual
dos parmetros e o Teste F para a anlise de significncia conjunta. J na estimao com EA, as significncias individual e conjunta foram avaliadas por meio
do Teste z e Teste de Wald, respectivamente. Os nveis de significncia adotados
foram de 1%, 5% e 10%. Todas as anlises, descritivas e estatsticas, foram realizadas por meio do pacote estatstico Intercooled Stata 11.1.
9 Disponvel em: http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.

aspx?vcodigo=SCN55&t=produto-interno-bruto-capita. Acesso em: 6 out. 2014.
341
3. RESULTADOS
3.1 Anlise Descritiva

A maior parte das 583 operadoras includas na anlise classificava-se nas modalidades de cooperativa mdica (47,7%) e medicina de grupo (32,3%), enquanto
as seguradoras especializadas em sade constituam a modalidade menos representativa, com apenas 1,9% das operadoras. As regies Sudeste, Sul, CentroOeste sediavam, em conjunto, 88,7% das empresas (Tabela 1).
Entre 2003 e 2013, o nmero de beneficirios vinculados s operadoras analisadas teve crescimento de 107,1%, de 20,6 para 42,6 milhes (Figura 6). A maior
expanso foi a das medicinas de grupo (126,9%), seguidas pelas cooperativas
mdicas (104,7%) e seguradoras especializadas em sade (96,0%), enquanto que
as autogestes tiveram retrao de 7,0% em sua carteira de beneficirios. No
mesmo perodo, a receita total das operadoras teve crescimento real de 131,2%,
de R$ 39,1 para R$ 90,4 bilhes, enquanto a despesa assistencial aumentou em
125,8%, de R$ 33,0 para R$ 74,6 bilhes, de forma que a taxa de sinistralidade
total das operadoras estudadas reduziu-se de 84,5% em 2003 para 82,5% em
2013 (Figura 7).
Em termos per capita, no entanto, o crescimento da receita foi inferior ao da
despesa: enquanto o ticket anual mdio (relao entre a receita e o nmero de
beneficirios) teve crescimento real de 2,6%, o gasto assistencial anual per capita
elevou-se em 7,3% (Tabela 2). As autogestes foram as operadoras com maior
crescimento do ticket mdio (122,6%) e do gasto per capita (122,3%), seguidas
342
pelas medicinas de grupo e seguradoras especializadas em sade. De forma contrria, houve tendncia de reduo tanto do ticket como do gasto per capita entre
cooperativas mdicas e as filantropias. Cabe destacar a superioridade do gasto
e da receita das seguradoras especializadas em sade em relao s demais
modalidades durante todo o perodo analisado.
A mesma diferena na evoluo da receita e da despesa pode ser observada em
relao ao porte da operadora: para as de pequeno porte, o ticket mdio cresceu
10,5% e a despesa per capita 18,3%, enquanto que, para as de mdio e grande
porte, o crescimento de gastos e receitas foi menos expressivo, como se observa
na Tabela 2.
343
3.2 Resultados do Modelo Emprico

Como j descrito, o efeito das variveis explicativas sobre o gasto assistencial per
capita das operadoras de planos de assistncia mdica foi avaliado, para o perodo de 2003 a 2013, por meio da estimao de modelos com dados em painel
com efeitos fixos (EF) e efeitos aleatrios (EA), cujos resultados so apresentados
na Tabela 3. Para ambos os modelos, os parmetros estimados mostraram-se,
em conjunto, estatisticamente significantes a 1%.
O teste de Hausman rejeitou a hiptese nula de que as variveis explicativas e o
erro no estavam correlacionados e, portanto, indicou que a regresso com EF
pode ser um estimador mais eficiente para os parmetros. No entanto, no foram identificadas diferenas expressivas entre as estimativas dos modelos com
EF e EA tanto no que se refere magnitude dos parmetros como significncia
estatstica.
Alm disso, como discutido anteriormente, o interesse em mensurar o impacto
das caractersticas institucionais e regionais das operadoras sobre o gasto assistencial per capita implica, necessariamente, a estimao do modelo com EA,
permitindo avaliar a influncia de variveis que se mantm constantes ao longo
do tempo, como a modalidade e regio da sede da operadora. Neste modelo, as
variveis explicativas testadas foram responsveis por 18,43% da variao temporal (intergrupos ou between) e 7,00% da variao seccional (intragrupos ou
within) do gasto assistencial per capita. No perodo analisado, verificou-se associao positiva estatisticamente significante a 1% entre as ampliaes do Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade e o gasto assistencial per capita, como era
esperado.
344
A vigncia da RN n 87/2004 implicou gastos, em mdia, 9,19% maiores em relao ao perodo de referncia, de 2003 a 2004, quando a cobertura mnima obrigatria era determinada pela CONSU n 10/1998 e suas atualizaes. J as RNs n
167/2008 e n 211/2010, tiveram impacto de, respectivamente, 11,42% e 19,74%
em relao situao regulatria inicial. A partir desses resultados, inferiu-se o
efeito isolado de cada RN em relao ao Rol imediatamente anterior: 9,19% para
a RN 87/2004, 2,05% para a n 167/2008 e 7,47% para a RN n 211/2010.
As dummies de modalidade, por sua vez, mostraram-se negativamente associadas varivel dependente (p<0,01). Entre elas, destacam-se as medicinas de
grupo e as filantropias que tiveram, em mdia, gastos assistenciais per capita
133,13% e 122,95% menores que o grupo de referncia, constitudo pelas seguradoras especializadas em sade. De forma similar, as variveis binrias atribudas s operadoras de mdio e grande porte tambm tiveram impacto negativo
sobre o gasto em relao s empresas de pequeno porte.
Com relao regio da sede da operadora, proxy de sua rea de atuao, apenas o coeficiente estimado para a Regio Centro-Oeste foi estatisticamente significante (p<0,01). As operadoras sediadas nesta Regio tiveram, em mdia, gasto
345
assistencial 41,0% superior ao das empresas localizadas na Regio Sudeste, que

formaram o grupo de referncia.
Quanto influncia de fatores econmicos sobre a despesa assistencial, ficou
demonstrada a associao positiva, estatisticamente significante a 10%, com o
crescimento do PIB real per capita. Foi estimada uma elasticidade de 0,24, ou seja,
para cada 1,00% de crescimento do PIB per capita houve incremento de 0,24%
no gasto assistencial.
4. DISCUSSO
De acordo com os resultados apresentados, entre os anos de 2003 e 2013, o
impacto real mdio das sucessivas revises do Rol de Procedimentos e Eventos
sobre o gasto assistencial per capita das operadoras de planos de assistncia
mdica foi de quase 20%, efeito expressivo quando comparado ao reajuste real
aplicado s mensalidades de planos individuais/familiares no mesmo perodo,
de aproximadamente 30%10. Cabe ressaltar que, alm da ampliao das coberturas obrigatrias, os reajustes da contraprestao pecuniria devem refletir tambm a inflao do setor, usualmente superior inflao geral, e o aumento de
utilizao de servios de sade observado no contexto da transio demogrfica
e epidemiolgica, como destacam Carneiro et al. (2013).
Analisando-se o efeito de cada uma das normas isoladamente, verificou-se que
a RN n 82/2004 foi aquela com maior contribuio para o aumento do gasto
assistencial das operadoras. Considerando que a resoluo teve como principal
objetivo estimular a utilizao do Rol por meio da realizao de adequaes lgicas ao instrumento anterior, verificou-se que estas podem ter sido mais efetivas
na ampliao do acesso a servios de sade do que as sucessivas ampliaes das
coberturas obrigatrias que as seguiriam.
J a RN n 167/2008 foi aquela com menor impacto sobre a despesa assistencial,
o que pode estar relacionado natureza dos procedimentos incorporados, em
sua maioria atendimentos ambulatoriais (principalmente consultas e sesses de
10 O ndice de reajuste anual autorizado ano a ano pela ANS, para aplicao aos contratos
individuais/familiares, est disponvel em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-precos-de-planos-de-saude/historico-de-reajuste-por-variacao-de-custo-pessoa-fisica. Acesso em: 15 nov. 2014. Para o
clculo do reajuste real aplicado s mensalidades entre 2003 e 2013, foi descontado, do
ndice nominal, o IPCA acumulado no perodo.
346
especialidades no mdicas). Estes tendem a ser menos custosos que exames

diagnsticos de alta complexidade e procedimentos realizados em regime de
internao hospitalar. O efeito estimado pelo modelo, de 2%, ficou aqum do
estimado por agentes do mercado regulado, que, poca da divulgao do novo
Rol, afirmavam que gasto assistencial cresceria entre 4 e 5% (AKL, 2011).
De forma contrria, o impacto atribudo RN n 211/2010, de 7%, mostrou-se
ligeiramente superior estimativa divulgada pelos representantes das operadoras, que acreditavam em uma elevao de gasto assistencial da ordem de
5% (AKL, 2011). Ambas as estimativas, no entanto, so muito superiores da
Agncia que, quando da reviso do Rol, esperava que o crescimento das despesas assistenciais no fosse superior a 1% (CESCHIN, 2011). Sugere-se, portanto,
que o custo de cumprimento imposto s operadoras pela regulao assistencial
na ltima dcada pode ter sido subestimado pela Agncia.
Em relao s caractersticas estruturais das operadoras, verificou-se que a modalidade representou o principal fator associado ao gasto assistencial per capita,
sendo este substancialmente superior entre as seguradoras especializadas em
sade, cujos custos mdios por procedimento tendem a ser maiores em decorrncia do reembolso de despesas realizadas por livre escolha de prestadores,
obrigatoriamente prevista em contrato. Ainda, o maior diferencial de gasto em
relao s filantropias e medicinas de grupo pode ser explicado, ao menos em
parte, pela reduo de custos ensejada pela verticalizao de servios, caracterstica comum entre as operadoras constitudas sob essas duas modalidades e
ausente entre as seguradoras (ALVES, 2009).
Outro importante resultado foi a associao negativa existente entre o porte da
operadora e o gasto assistencial per capita, corroborando os achados de Alves
(2008), que demonstrou que as grandes operadoras, por se beneficiarem de economias de escalas, tendem a ser mais eficientes. Assim, como concluiu o autor,
essencial que esta diferena seja considerada pela ANS quando da elaborao
de novas regulamentaes, uma vez que as regras impostas linearmente a todas
as operadoras podem penalizar em maior grau as de menor porte.
De fato, como observou Ock-Reis (2006), a dificuldade de controle de custos
entre as operadoras de menor porte tem contribudo substancialmente para a
onda de fuses e aquisies observada desde o incio do sculo e, consequentemente, para o aumento do nvel de concentrao de mercado em nvel regional.
347
5. CONCLUSO
Este trabalho teve como objetivo avaliar o impacto das sucessivas expanses do
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade sobre o gasto assistencial das operadoras de planos de assistncia mdica, entre os anos de 2003 e 2013, por meio
da estimao de um modelo economtrico com dados em painel. Dos resultados
apresentados, possvel concluir que este impacto foi expressivo e possivelmente maior que o esperado pela ANS.
preciso ressaltar, no entanto, que estes resultados no permitem inferncias
acerca da qualidade da regulao assistencial desenvolvida pela Agncia, uma
vez que no foram avaliados os benefcios sociais decorrentes da ampliao da
listagem de coberturas obrigatrias.
Dentre as limitaes do estudo, destaca-se a impossibilidade de decompor a
anlise por poca (anterior ou posterior Lei 9656/1998) e tipo de contratao
do plano (individual/familiar ou coletivo) devido ao nvel de agregao dos dados
disponveis. Ainda, tambm em decorrncia da indisponibilidade de dados, no
foi possvel inserir no modelo fatores demogrficos usualmente descritos como
determinantes da evoluo do gasto assistencial, como a composio etria da
carteira de beneficirios.
Em que pesem suas limitaes, os resultados do trabalho apontam para a importncia de que a Agncia avance na implantao de metodologias quantitativas de
Anlise de Impacto Regulatrio, como as anlises de custo-benefcio e custo-efetividade, para subsidiar a tomada de deciso quanto incluso de novos procedimentos na listagem de coberturas obrigatrias. Como visto, a resistncia em
utilizar mtodos de AIR pode contribuir para a incorporao acriteriosa de novas
tecnologias de sade e o aumento expressivo de custos para os agentes regulados. Em ltima anlise, estes efeitos podem levar concentrao de mercado,
elevao do nvel de preos e, consequentemente, excluso de uma parcela da
populao do mercado de planos de sade, no caminho contrrio ao objetivo de
ampliao do acesso a bens e servios de sade.
348
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2. O MODELO DE SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

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2.1 A Lei 9.656/98 de Regulamentao dos Planos de Sade e a ANS

Impacto Financeiro de 2010 a 2030

No final de 1999, toda a regulao foi atribuda ao Ministrio da Sade, tendo

2.2 Alguns Pontos da Regulao da Sade Suplementar no Brasil

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Economia

Alm disso, foi definido que a variao acumulada entre a 7 e 10 faixas no

2.2.2 Nota tcnica atuarial

Impacto Financeiro de 2010 a 2030

No final de 2008, a RN n 183 estabeleceu novos limites sobre a tabela de vendas

2.2.3 Reajuste financeiro das mensalidades

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Economia

tgia de averso ao risco, como observado no aumento da carteira coletiva em

Impacto Financeiro de 2010 a 2030

Tambm se discute sobre o impacto da movimentao dos beneficirios se fosse

3. FONTE DE DADOS E ESTATSTICAS DESCRITIVAS

3.1 Anlise Descritiva da Populao

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Economia

Impacto Financeiro de 2010 a 2030

3.2 Anlise Descritiva das Despesas Assistenciais

3.3 Despesa Assistencial por Beneficirio Exposto de 2003 a 2009

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Economia

Impacto Financeiro de 2010 a 2030

3.3.1 Frequncia de utilizao e preo mdio por evento de 2003 a 2009

2 Foram padronizadas as frequncias de utilizao e custos mdios dos procedimentos