Anatomia si biomecanica peretelui abdominal anterior

Peretele anterolateral abdominal reprezinta in ultima instanta o mecano-structura

perfect adaptata in principal functiei contentive, dar si, secundar, contractilitatii si
activitatii motorii.
Suportul morfologic al acestora il reprezinta structurile fibroase parietale, respectiv
aponevrozele, fasciile si ligamentele care sustin si continua structurile musculare.
Mecano-structura este in conceptia actuala ansamblul morfofunctional fibro-muscular
ce realizeaza contentia continutului visceral abdominal precum si contractia musculara,
ultima functie fiind subordonata primei.
In conceptia anatomica clasica peretele abdominal antero-lateral este considerat un
ansamblu de materiale organizate "in jiletca", incheiata in fata si intarita cu o chinga
inextensibila la pulpane.
In conceptia moderna, orientarea longitudinala a fibrelor muschiului drept abdominal,
continuata cu aceea circulara a sistemului transvers, permite considerarea geometrica a
peretelui abdominal ca o parte a unui invelis cilindric, sugerand o similitudine morfologica
cu principiile structurale ale tuturor viscerelor tubulare.
Astfel abdomenul este comparat cu o sfera de pereti musculari al caror tonus se
autoregleaza permanent.
MUSCHIUL OBLIC EXTERN
(Musculus obliquus externus abdominis)
Este cele mai mare si mai superficial dintre muschii lati ai abdomenului; fibrele sale au
o directie oblica de sus si lateral in jos si medial, parand sa continue directia fibrelor
muschiului intercostal extern.
Pantecele muscular intra in structura peretelui lateral abdominal si strabate in acest
perete regiunea hipocondrica si flancuri.
Aponevroza sa continua partea carnoasa si este subtire, dar rezistenta, de culoare
sidefiestralucitoare, mai intinsa decat pantecele muscular si ocupa jumatate din peretele
anteriorabdominal ca si regiunea inghinala a peretelui lateral.
Prima si ultima dintre digitatii pot lipsi; toate digitatiile pot exista in dublu exemplar,
iar uneori chiar muschiul in intregime. De asemenea, digitatiile pot fi continue cu muschiul
pectoral mare sau dintat anterior.
Originea: pe fetele externe si marginile inferioare ale coastelor 5-12, prin 8 digitatii
muscu-lo-tendinoase dispuse pe o linie ce coboara oblic dintre medial spre lateral.
Ultima digitatie se afla pe cartilagiul coastei a 12-a. primele 5 digitatii alterneaza cu cele
alemuschiului dintat anterior (m. serratus anterior) iar ultimele cu cele ale muschiului
latissimus dorsi.
Insertia (fie. 14bis)
a) fibrele musculare posterioare (cu originea pe ultimele 2 coaste) coboara aproape
vertical
si se insera pe cele 2/3 anterioare ale buzei externe ale crestei iliace.
b)fibrele musculare mijlocii si anterioare (cu originea pe coastele 5 10) coboara oblic
anterior si medial si se termina formand marginea anterioara si partial cea inferioara ale
corpului muscular de unde porneste apoi aponevroza sa.
Se considera ca aponevroza muschiului oblic extern este bilaminara, alcatuita dintr-o
lama externa (superficiala) si una interna (profunda) si ca fibrele lor sunt
respectiv perpendiculare si strabat linia mediana, trecand injumatatea contralateral printr-o
decusatie lineara.
Lama profunda. Aceste fibre continua directia infero-mediala a fibrelor musculare
ipsilate-rale la nivelul liniei mediane separandu-se in doua lamine; majoritatea fibrelor se
continua direc cu fibrele aponevrotice ale lamei anterioare ale oblicului intern contralateral
(formand astfel un muschi digastic). Restul fibrelor formeaza lama superficiala prin
aponevroza oblicului extern contralateral. Inferior de ombilic majoritatea fibrelor raman
situate profund, doar unele se curbeaza formand fibrele intercrurale superficiale.

Lama superficiala - fibrele ei deriva din fibrele profunde contralaterale si ele sunt
dispuse paralel, in forma de S, avand in mare directie oblica inferior si medial (in 3/4 mediale
au o con-vexitate superolaterala iar in 1/4 laterala o concavitate superolaterala)
Decusatia aponevrozelor muschilor oblici externi este unica si mediana in 70% din
cazuri, in 30% din cazuri este tripla; una situata median, iar celelalte doua in apropierea
marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.
La nivelul ombilic-creasta iliaca, lama aponevrotica anterioara a muschiului oblic intern
devine superficiala fata de aponevroza muschiului oblic extern, linia de decusatie intre
oblicul intern si extern fiind o linie verticala, trecand anterior de muschiul drept abdominal.
Prin aderenta dintre stratul superficial si cel profund cei doi muschi oblici externi
formeazaimpreuna un muschi digastic.
Prima si ultima dintre digitatii pot lipsi; toate digitatiile pot exista in dublu exemplar,
iar uneori chiar muschiul in intregime. De asemenea digitatiile pot fi continue cu muschiul
pectoral mare sau muschiul dintat anterior.
Aspect, raporturi Muschiului oblic extern i se descriu o parte musculara si una
aponevrotica. Partea musculara este patrulatera si i se descriu:
- marginea superioara in dinti de fierastrau, e constituita din cele opt digitatii de
origine.Pornind de la cartilajul coastei a 5-a, ea coboara lateral si posterior si se termina pe
cartilajulcoastei a 12-a. La indivizii musculosi si nu prea grasi cand se contracta muschiul
oblic extern, muschiul dintat anterior si muschiul latissimus dorsi aceasta margine se observa
sub forma unui sant oblic in hipocondru numit santul lui Gerdy.
- margineaposterioara, libera, cea mai putin intinsa coboara de pe extremitatea
anterioara acoastei a 12-a pe buza externa a crestei iliace. intre aceasta margine, creasta
iliaca si margineainferolaterala a muschiului latissimus dorsi (care se prinde de creasta iliaca
posterioara
de
oblicul
extern) se delimiteaza trigonul lombar (trigonul Jean louis Petit)
Superior de trigonul lombar, marginea superioara a oblicului extern este acoperita de
marginea infero-laterala a muschiului latissimus dorsi. Cand cele doua margini vin in
contact pecreasta iliaca, trigonul nu se mai formeaza. Aria trigonului lombar o formeaza
fasciculele posterioare ale muschiului oblic intern. Cand exista, trigonul lombar constituie
o zona slaba a peretelui abdominal prin care este posibila formarea de hernii lombare
inferioare (foarte rar). in aria trigonului se gasesc muschiul subcostal, nervul ilioinghinal,
ramura fesiera a celei de-a 4-a artera lombara, vene superficiale.
- marginea anterioara corespunde unei verticale coborate din extremitatea
anterioara acoastei a 9-a pana mai jos la nivelul ombilicului. Aceasta margine e situata la
aproximativ un lat de deget in afara marginii laterale a muschiului drept abdominal si
oarecum
este
paralela
cu
ea.
Pe viu, la barbatii musculosi si care isi contracta muschii oblici externi si drepti abdominali
se formeaza intre ei un sant numit santul lateral al abdomenului (semilunar).
- marginea inferioara a partii carnoase prezinta un segment posterior, care ocupa mai
mult de jumatatea anterioara a buzei externe a crestei iliace si un segment anterior
mergand pe linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul pana ce intalneste in
unghi
drept
marginea
anterioara.
-fata superficiala a oblicului extern in partea superioara are 1-2 digitatii anterioare de
origine acoperite de partea abdominala a muschiului pectoral mare care isi are originea pe
1/3 superioara a lamei anterioare a tecii dreptului abdominal. in rest, oblicul extern este
acoperit de fascia superficiala, tesutul subcutanat si piele.
- fata profunda a muschiului vine in raport de la marginea superioara a sa pana la arcul
costal cu fetele externe ale ultimelor 7-8 coaste si spatiile intercostale corespunzatoare, fiind
despartite deacestea printr-o lama subtire de tesut conjunctiv. Prin intermediul acestei
lame, muschiul adera la periostul coastelor. De la arcul costal in jos (incepand de la coasta a
9-a) el acopera fata externa a muschiului oblic intern pana la buza anterioara a ligamentului
inghinal

Inervatia - nervii intercostali 5-11 (T5-T11), nervul subcostal (T12), nervul

iliohipogastric (LI) si nervul ilioinghinal (LI)
Vascularizatia arteriala - arterele intercostale 6-11 si artera subcostala, artera
toracica laterala, artera circumflexa iliaca superficiala.
Intoarcerea venoasa - vene omonime arterelor
Drenajul limfatic - partea posteriora a muschiului dreneaza in ganglionii limfatici
lombari siintercostali
- partea anterioara supraombilicala dreneaza in ganglionii diafragmatici anteriori si
posteriori
- partea anteriaora infraombilicala dreneaza in ganglionii epigastrici, circumflecsi
iliaci, iliaci externi si superficiali.
Actiune - luand punct fix pe bazin, prin contractie el determina flectarea trunchiului
deaceasta parte si rotirea lui de partea opusa. Prin contractia ambilor muschi oblici externi
toracele se flecteaza pe bazin;
- luand punct fix pe torace flecteaza bazinul pe torace;
- daca pelvisul si coloana vertebrala sunt fixate, coboara coastele fiind astfel un muschi
expi- rator auxiliar;
- cand s-au fixat si toracele si bazinul, muschii comprima prin contractie bilaterala
viscereleabdominale si pelvine si exercita functia de presa abdominala (intervine in
procesele de micti- une, defecatie, voma, parturitie)
Ligamentul inghinal
Rouviere considera ca ligamentul inghinal (numit si ligamentul Poupart), arcada
femurala sau crurala,( arcada lui Fallopio) este alcatuit din doua feluri de fibre: fibre proprii si
fibre apartinand muschilor oblici externi. Fibrele proprii ar constitui ligamentul inghinal extern,
iar fibrele provenite din muschiul oblic extern ar forma un jgheab cu concavitatea orientata
superior. Astfel, versantul posterior este prezentat ca o lama fibroasa subtire, numita
bandeleta iliopubiana (se intinde de la spina iliaca antero-superioara la spina pubiana). Pe
traseul ei se desprind numeroase fibre care trec posterior de tendonul conjunct, de
ligamentul Henle si de muschiul drept abdominal si anterior de fascia transversalis, ajungand
la linia alba. Bandeleta iliopubiana este foarte aderenta la fascia transversalis pe care o
intalneste.
Unele fibre ale ligamentului inghinal se curbeaza posterior si inferior si se insera pe
creastapectineala, formand ligamentul lui Gimbernat. Fibrele externe ale ligamentului
Gimbernat seindreapta posterior si inferior si se continua in spatele ligamentului, in lungul
crestei pectineale, unde vor forma ligamentul Cooper.
Ligamentul inghinal formeaza podeaua canalului inghinal si se continua inferior cu
fascia laterala. La adult are o lungime de 10-14 cm si este cu 35-40 inclinat fata de
orizontala. Jumatatea laterala este rotunjita si mai oblica, jumatatea mediala se lateste pe
masura ce coboara devenind mai orizontala. Fibrele profunde ale aponevrozei oblicului extern
initial nu sunt paralele cu axul ligamentului, apropiindu-se la un unghi de 10-20, apoi se
rotesc medial; majoritatea merg de-a lungul ligamentului inghinal pentru a ajunge la
tuberculul pubian (Gray)
Ligamentul lacunar
Numit si ligamentul Gimbernat sau partea pectinela a ligamentului inghinal a fost
descris deLytle (1974) ca fiind o structura compusa din doua parti:
- una abdominala (profunda) sau ligamentul lacunar clasic;
- una superficiala sau ligamentul superficial.
Partea abdominala este triunghiulara, aproape orizontala, putin mai larga la barbati,
avand aproximativ 2 cm de la baza la varf. I se descriu:
- o baza (marginea laterala), ce formeaza buza mediala a inelului femural-libera,
subtire,concava lateral;
- marginea anterioara (corespunde ligamentului inghinal);
- marginea posterioara.
Varful se gaseste la unirea marginii anterioare cu cea posterioara si este atasat de
tubercululpubian.

Marginea posterioara atasata de pecten pubis se continua cu fascia pectineala.

Ligamentul are o fata superioara si una inferioara. Un ligament puternic - pectineal sau
al lui Astley Cooper se intinde lateral pe pecten pubis; la alcatuirea lui participand si fascia
pectineala si amiculum liniei albe.
In absenta femurala a regiunii se observa o a doua foaie fibroasa lacunoasa (partea
superficiala a ligamentului lacunar) care este o inflexiune a fasciei laterale. Aceasta ajunge la
margineaposterioara a ligamentului inghinal, este intarita de fascia transversalis, fuzioneaza
cu fascia pectineala la 1 cm inainte de locul in care urca pentru a fuziona cu periostul de pe
pecten pubis.Ligamentul lacunar fascial are o margine laterala corespunzand peretelui medial
al tecii femurale.
Datorita atasarii pectineale, se afla la aproximativ 1 cm antero inferior de pecten pubis
si 7 cm lateral de tuberculul pubian.
2.5. MUSCHIUL OBLIC INTERN ABDOMINAL
(musculus obliquus internus abdominis)
Originea (fig. 17)
Se realizeaza astfel:
. pe 2/3 laterale ale ligamentului inghinal (intre buza anterioara si cea posterioara in
scobitura ligamentului) Mc Vay si Anson (1940) au descris aceasta origine pe fascia iliaca,
dar in acest loc fascia iliaca si ligamentul inghinal adera (Gray).
. pe linia intermediara a crestei iliace - 2/3 anterior
. pe lama superficiala a fasciei toracolombare printr-o lama tendinoasa mica
(aceastaajunge la treimea superioara a crestei iliace si pe procesul spinos al vertebrei
L4 (Rouvicre).
Insertia (fig. 17)
. fibrele posterioare (cu originea pe cresta iliaca si pe lama superficiala a fasciei
toracolom bare) au o directie verticala ascendenta si se insera pe marginea inferioara si pe
varfurile ultimelor 3-4 coaste. Fibrele musculare sunt continue cu cele ale muschilor
intercostali interni.
. fibrele posterioare (cu originea in partea inferioara a celor 2/3 laterale ale
ligamentului inghinal) mai palide la culoare, se rasucesc inferior si medial in jurul
funiculuilui spermatic (la barbat) sau a ligamentului rotund al uterului (la femeie), devin
tendinoase
si
se
unesc cu cele corespunzatoare din muschiul transvers al abdomenului formand
tendonul conjunct, care se insera pe creasta pubiana si partea mediala a tuberculului pubic.
Cateva fibre ale acestor doi muschi se unesc si coboara spre testicol, formand muschiul
cremaster.
. restul fibrelor mijlocii urca oblic, medial si anterior pana la marginea anterioara
cuaponevroza ce se largeste de jos in sus si ajunge median la linia alba.
Se considera ca aponevroza oblicului intern este bilaminara pe toata intinderea
sa, cele doua lamecomportandu-se diferit, in functie de zona abdominala strabatuta (teoria
lui Rizk 1980). Se descriu o lama anterioara (superficiala) si o alma posterioara (profunda).
Lama anterioara (superficiala)
In regiunea supraombilicala, fibrele acestei lame au o directie ascendenta si
mediala, trecand anterior de muschiul drept abdominal, dar posterior de cele doua lame ale
aponevrozei oblicului extern. Ea participa la formarea lamei anterioare a tecii muschiului
drept abdominal, strabatand linia mediana fibrele devin continue cu fibrele aponevrotice
profunde ale oblicului extern contralateral.
Intre ombilic si creasta iliaca fibrele lamei anterioare au o directie ascendenta si
mediala,trecand anterior de muschiul drept abdominal pana la mijlocul lui, de unde, dupa
decusarea cuoblicul extern, devine, medial, cea mai superficiala patura a lamei anterioare a
tecii muschiului drept abdominal (acoperind deci aponevroza muschiului oblic extern)
De la creasta iliaca la pubis, lama anterioara participa la formarea tendonului conjunct
Lama posterioara (profunda)

In regiunea supraombilicala, fibrele lamei posterioare trec posterior de muschiul drept

abdominal si anterior de aponevroza bilaminara a muschiului transvers abdominal,
participand la formarea lamei posterioare, trilaminate a tecii dreptului abdominal.
Strabatand linia mediana in linia alba, lama posterioara se continua cu fibre
aponevrotice ale muschiului transvers abdominal contralateral (cu directie inferioara si
mediala).
Intre ombilic si creasta iliaca, lama posterioara sufera o decusatie liniara verticala
cuaponevroza bilaminara a muschiului transvers abdominal, ajungand profund de
acesta. Decusatia are loc de-a lungul marginii laterale a muschiului drept abdominal (vezi
fig. 23).
Intre creasta iliaca si pubis fibrele aponevrotice posterioare trec treptat si progresiv in
lamaanterior si in continuare in linia alba si in tendonul conjunct.
Aspect si raporturi
Muschiului oblic intern i se descriu doua parti: corpul muscular si aponevroza.
Corpul muscular are o forma patrulatera si prezinta:
. o margine superioara - corespunde digitatiilor de insertie costala si are o directie
oblica, urcand medial.
.o margine inferioara - cu un segment posterior, corespunzand originii inghilare a
muschiului.
. o margine posterioara - oblica, unind cartilagiul coastei a 12-a cu creasta iliaca (intre
1/3 mijlocie si cea posterioara)
. o margine anterioara - uneste extremitatile anterioare ale marginilor superioare si
inferioare si corespund aproximativ marginii laterale a muschiului drept abdominal.
Muschiul oblic intern e acoperit aproape in totalitate de oblicul extern. Partea
neacoperita a muschiului se afla in trigonul lombar (Jean Louis Petit). Profund de muschi se
afla transversulabdominal.
Inervatia
Nervii intercostali 8-11 (T8-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric (LI) si ilioinghinal (LI)
Vascularizatia arteriala
- ramuri din arterele intercostale 8-11, artera subcostala, artera epigastrica superioara,
arteraepigastrica inferioara, artera musculofrenica. Vascularizatia venoasa -venele omonime
arterelor
Drenajul limfatic
. jumatatea supraombilicala dreneaza in ganglionii presternali si diafragmatici anteriori
. jumatatea infraombilicala - in ganglionii epigastrici si circumflecsi iliaci.
Actiune
1. Cand se contracta unilateral si ia punct fix inferior el are o actiune inversa
oblicului extern, flectand si rotind toracele de aceeasi parte. Este antagonist oblicului extern
ipsilateral si sinergie oblicului extern contralateral.
2. Cand se contracta unilateral si ia punct fix superior el inclina coloana lombara de
aceeasiparte si roteste fata anterioara a abdomenului de partea opusa.
3. Cand se contracta bilateral si ia un punct fix inferior (pe bazin) muschii coboara
coastele (sunt muschi expiratori auxiliari) si flecteaza toracele pe bazin.
4. Cand se contracta bilateral si iau un punct fix superior (pe coaste) muschii flecteaza
baz inul pe torace.
2.6. MUSCHIUL TRANSVERS AL ABDOMENULUI
(musculus transversus abdomini)
Este cel mai profund dintre muschii anterolaterali ai abdomenului, ocupand intreaga
jumatate anterolaterala a abdomenului, de la coloana vertebrala la linia alba.
Originea
. pe fata interna a ultimelor 6 coaste prin digitatii care alterneaza cu cele ale
diafragmei.
Aceste digitatii se prind de cartilagele coastelor 7 si 8 si de partea osoasa si de
cartilagele 9-12.Digitatiile muschiului transvers al abdomenului si ale diafragmei sunt distincte

pe coastele 7-9 si sunt unite pe coastele 10-12. Uneori el este in continuitate cu muschiul
transvers toracic.
. pe lama profunda a fasciei toracolombare intre a 12-a coasta si creasta iliaca.
. pe 2/3 anterioare ale buzei interne a crestei iliace
. pe 1/3 sau 2/3 laterale ale lbi inghinal si pa fascia iliaca. Daca fibrele musculare se
prind direct pe ligamentul inghinal sau prin intermediul fasciei iliace ramane o problema
controversata (Mc Vay, Anson).
Gray considera ca fibrele musculare se prind atat de ligamentul inghinal cat si de fascia
iliaca, structuri ce adera in aceasta regiune.
Insertia
Se realizeaza printr-o aponevroza la latime variabila.
Fibrele cu originea pe coasta iliaca, fascia toracolombara si coaste se indreapta medial si
seinsera pe toata linia alba.
Fibrele musculare inferioare, cu originea pe ligamentul inghinal se indreapta inferior
si medial, iar fibrele aponevrotice care le continua trec superior si apoi posterior de funicului
spermatic (la barbat) si de ligamentul rotund al uterului (la femeie) si se unesc cu fibre ale
muschiului oblic intern, formand tendonul conjunct. El se insera pe creasta pubiana tuberculul
pubic si creasta pectineala, participand la formarea ligamentului pectineal Cooper.
Unele fibre musculare ale transversului abdominal se unesc cu fibre ale oblicului intern
formand muschiul cremaster. Cateva fibre inferioare pot cobori in ligamentul interfoveolar.
Alte fibre se unesc cu un contingent de fibre din muschiul drept abdominal pentru a
forma ligamentul lui Henle.
Se considera ca aponevroza muschiului este bilaminara (Risk 1980). in 2/3 superioare,
o lama contine fibre oblice inferomediale si in 70% din cazuri este situata anterior (superficial)
de muschiul drept abdominal. Cealalta lama contine fibre cu directie superomediala si
este situata posterior (profund) in 70% din cazuri. in 30% din cazuri cele doua lame sunt
situate invers.
Cele doua lame se apropie de linia mediana a abdomenului si se decuseaza. Decusatia
esteliniara - unica si mediana, fibrele au directie inferomediala (profunda) dintr-o parte si se
continua cu cele cu directie superomediala din partea contralaterala si cu lama posterioara
a aponevrozei muschiul oblic intern contralateral.
Tendonul conjunct (numit si falx inghinalis) este alcatuit din fibre aponevrotice
inferioare ale muschiului transvers abdominal (in principal) si fibre ale muschiului oblic intern.
El coboara posterior de orificiul inghinal superficial, intarind astfel o zona slaba a peretelui
abdominal. Tendonul se insera pe creasta pubiana, tuberculul pubic si pecten pubis (aceasta
insertie poate lipsi.
Aspect, raporturi
Muschiului transvers abdominal i se decriu un corp muscular si o aponevroza. Corpul
muscular ocupa peretele lateral al abdomenului, iar aponevroza corespunde regiunii
anterioare a abdomenului.
Corpul muscular are o forma patrulatera si i se descriu:
. o margine posterioara ce coboara vertical de la unghiul ultimei coaste pana la creasta
iliaca, trecand la 1-2 cm anterolateral de marginea laterala a muschiului erector spinal;
. o margine superioara avand o directie oblica inferior si lateral pana pe fata interna a
coastei a 12-a. Aceasta margine este formata din digitatiile costale de origine ale
muschiului. Pana la apertura toracica inferioara marginea superioara se afla profund de grilajul
costal;
. o margine inferioara, alcatuita dinapoi-inainte de originea muschiului pe creasta
iliaca, care sare peste fonicului spermatic (la barbat) sau peste ligamentul rotund al uterului
(la femeie) participand la formarea peretelui superior al canalului inghinal.
. o margine anterioara (linia semilunara) descrisa de Spiegel. Reprezinta o curba concava
medial.Superior, marginea anterioara incepe lateral de procesul xifoid si posterior de
muschiul drept abdominal, apoi se departeaza spre lateral depasind marginea laterala a
dreptului abdominal, atinge punctul cel mai departat de linia mediana la inaltimea ombilicului
si se termina lateral de tuberculul pubian (fig. 18).

Fata superioara a transversului abdominal este acoperita de muschiul oblic intern, intre
cei doi muschi exista un spatiu conjunctiv adipos prin care trec dinspre posterior si anterior
si metameric manunchiurile vasculonervoase intercostale 6-11, manunchiul vasculonervos
sub-costal, vase limfatice, nervul ilioinghinal si iliohipogastric.
Fata profunda a transversului abdominal este acoperita de fascia transversalis.
Insertia: nervii intercostali 6-11 (T6-T11), nervul subcostal (T12), nervul
iliohipogastric (LI) si ilioinghinal (LI)
Vascularizatia anterioara - ramuri ale arterei epigastrice superioare si ale arterei
epigastriceinferioare, iliaca profunda, arterele intercostale 6-11, artera subcostala, arterele
lombare.
Intoarcerea venoasa - vene omonime arterelor
Drenajul limfatic - in ganglionii epigastrici superiori si inferiori, ganglionii sternali,
iliaci,intercostali si lombari.
Actiune
Muschiul transvers al abdomenului este principalul muschi al presei abdominale.
Prin contractie bilaterala comprima toate viscerele abdominale, avand astfel rol
inmentinerea lor in pozitie normala si deci in buna lor functionare, participand la procesele
fiziologice de mictiune, defecatie, parturitie.
Prin originea costala muschii coboara coastele, fiind un muschi expirator auxiliar.
in hipotonia muschiului sau in pareza acestuia apar ptoze viscerale, iar actele
fiziologice mentionate fiind tulburate.
FASCIA TRANSVERSALIS
Este fascia de invelis profunda a muschiului transvers abdominal. Exteremitatea
ei inferioaraajunge pana la ligament inghinal; cea superioara - pana la diafragma unde se
continua cu fasciadiafragmatica; cea anterioara - pana la linia mediana anterioara;
cea posterioara - pana lamuschiul patrat lombar cu a carui fascie se confunda.
Fascia transversalis se ingroasa pe masura ce coboara, fiind cel mai bine reprezentata
la nivelul canalului inghinal.
In functie de zona strabatuta, ea prezinta diferite caracteristici:
o
In portiunea juxtamediana:
. pe o parte si alta a liniei albe, ea participa la formarea tecii muschiul drept
abdominal;
. din ea se izoleaza, la nivelul ombilicului, fascia ombilicala;
. superior de linia arcuata, ea tapeteaza fata posterioara a aponevrozei muschiului
transversabdominal;
. inferior de linia arcuata, formeaza singura peretele posterior al tecii muschiului
dreptabdominal.
o
In portiunea inghinala (dinspre lateral spre medial):
. se insera pe spina iliaca anterosuperioara si pe creasta iliaca;
. medial intalneste muschiul psoas si se insera pe fascia iliaca;
. formeaza la nivelul inelului inghinal profund fascia spermatica interna a funiculului
spermatic;
. la nivelul lacunei vasculare se insera pe marginea posterioara a ligamentului inghinal,
apoiacopera inelul femural si se insera pe creasta pectineala, constituind septul femural;
. medial de lacuna vasculara, ea se continua cu fascia de partea opusa;
. aproximativ deasupra mijlocului ligamentului inghinal, in fascisa transversalis se afla
un orificiu ovalar - inelul inghinal profund.
Fascia transversalis este intarita de fibre care, in functie de dispozitia lor se impart in:
. fibre verticale - ocupand spatiul dintre inelul inghinal profund si teaca muschiul
dreptabdominal, uneori constituie o formatiune continua. De cele mai multe ori,
sunt impartite in doua fascicole: unul medial si altul lateral.
. fibre transversale - care se intind de la spina iliaca anterosuperioara la tuberculul
pubic, de-a lungul liniei de unire a fasciei transversalis cu fascia iliaca.
MUSCHIUL DREPT ABDOMINAL

(musculus redus abdominis)

Este un muschi lung si plat situat in partea anterioara a peretelui abdominal, intre
parteaanteroinferioara a toracelui si pubis. Marginea lui laterala participa la delimitarea
peretelui anterior al abdomenului, iar cea mediala corespunde liniei albe.
Insertia superioara -se realizeaza prin trei tendoane inegale:
. medial pe cartilagiul coastei a 7-a si uneori pe procesul xifoid si ligamentele
costoxifoide
. mijlociu pe cartilagiul coastei a 6-a;
. lateralpe cartilagiul coastei a 5-a;
Insertia se face pe fetele anterioare si marginile inferioare ale cartilagelor. Uneori,
insertia pe coasta a 5-a poate lipsi; alteori, insertia superioara este mai intinsa, relizandu-se
si pe coastele 4 si 3.
Insertia inferioara
Se realizeaza printr-un tendon scurt si plat pe:
. creasta pubiana pana la tuberculul pubic;
. fata anterioara a unghiului pubian;
. fata anterioara a simfizei pubiene (fibrele pre simfizare se incruciseaza cu cele
contralaterale).
in general, tendonul este impartit in doua fascicule: intern si extern, cel extern fiind
mai mare.
Unele fibre interne se incruciseaza cu cele de partea opusa, in timp ce altele se pierd
inextremitatea inferioara a liniei albe.
Din fasciculele externe se desprinde o expansiune triunghiulara: ligamentul Henle.
Acesta prezinta o marginea lateral (libera), una inferioara (care se prinde pe spina pubelui si
creasta pectineala) si una mediala (care corespunde marginii laterale a muschiului).
Ligamentul Henle este adesea intarit din fibre provenite din tendonul conjunct si participa la
formarea peretelui posterior al canalului inghinal.
Aspect si raporturi
Muschiul drept abdominal este segmentat in 3-6 pantece musculare de 2-5 tendoame
intermediare numite insertii tendinoase. Cand sunt in numar de 3, una este situata la nivelul
ombilicului, celelalte doua fiind supraombilicale. Cand sunt mai multe, exista si una
subombilicala.
Ele au o directie transversala sau oblica, in zig-zag si strabat rar muschiul drept
abdominalrelizand un element de sprijin in actiunea muschiului .
Fata anterioara a muschiului are raporturi cu:
. lama anterioara a tecii dreptului abdominal;
. ramuri anterioare ale nervilor intercostali 7-12 si ale vaselor intercostale
(perforeazamuschiul dinapoi-inainte, de obicei la nivelul intersectiilor tendinoase);
. in partea inferioara, cuprinsa in teaca, se afla muschiul piramidal;
. tesutul adipos subcutanat cu elemente vasculonervoase superficiale;
. tegument.
Fata posterioara are raporturi cu:
. fata anterioara a cartilagelor costale de insertie si cu extremitatile anterioare ale
spatiilorintercostale 6-9
. inferior de arcul costal, cu lama posterioara a tecii muschiului. La partea ei
superioaraparticipa si fascicule ale muschiul transvers abdominal, ea se termina la nivelul liniei
arculate (teoria clasica) de unde este continuata pana la simfiza pubiana si ramura
superioara a pubelui de catre fascia transversalis
. prin intermediul lamei posterioare a tecii si a fasciei transversalis cu tesutul
peritoneal
. cel drept, cu ligamentul rotund al ficatului, cu directie ascendenta la dreapta liniei
mediane, pornind de la ombilic
. fascia ombilicala care, inapoia ligamentului rotund al ficatului se insera pe teaca
dreptului

. inapoia liniei albe, de la ombilic in jos, se afla uraca, iar lateral de ea ligamentele
ombilicalemediale. intre cele doua se afla fascia ombilocoprevezical, de la ombilic la vezica
urinara
. vasele epigastrice superioare si inferioare. Ramurile lor terminale patrund in masa
musculara si realizeaza o importanta anastomoza intre artera subclavie si artera iliaca
externa, precum si o anastomoza venoasa (cavo-cava)
Pe fata sa posterioara, muschiul participa la delimitarea spatiului suprapubian. Acesta
este delimitat posterior de fascia transversalis care, coborand spre insertia sa, se departeaza
posterior de muschi. Spatiul este impartit in doua de admiculum linae albae si de o prelungire
a fascieitransversalis si are o forma triunghiulara (inaltime 4-5 cm, latime 1-2 cm, grosime 11,5 cm). Elcontine tesut adipos, ramura pubiana a arterei epigastrice inferioare si vena
pubiana (afluent al venei epigastrice inferioare).
Teaca muschiul drept abdominal
Este o structura aponevroza ce inveleste muschiul, la alcatuirea ei participand muschii
oblici si muschiul transvers al abdomenului. Asupra alcatuirii ei s-au emis mai multe modele
sintetizate intr-o teorie clasica si una moderna.
Teoria moderna (Risk 1980) comporta urmatoarele diferente majore in comparatie cu
teoria clasica:
1.
Muschii oblic extern, oblic intern si transvers abdominal au o aponevroza
bilaminara
2.
Lamele aponevrotice realizeaza decusatii liniare si verticale fie cu muschiul
antimer, fie cu alt muschi. Aceste decusatii sunt situate la nivelul: liniei semilunare, liniei
mediane verticale a muschiului drept abdominal si la nivelul liniei albe (majoritatea)
3.
Fiecare lama aponevrotica strabate linia mediana si se continua structural si
functional cu antimerul sau cu alt muschi contralateral formand muschi digastrici
4.
Principalii muschi digastrici sunt:
a) cei doi muschi oblici externi impreuna,
b)cei doi muschi transversi abdominali impreuna,
c) un muschiul oblic intern (lama anterioara) cu muschiul oblic extern contralateral
(lama posterioara),
d)un muschi oblic intern (lama posterioara) cu muschiul transvers al abdomenului
contralateral (lama anterioara)
5.
Dintre cele 6 lame aponevrotice, trei trec anterior de muschiul drept
abdominal, iar trei trec posterior de acesta.
Astfel, peretii tecii dreptului abdominal sunt trilaminari (in regiunea supraombilicala).
in regiunea infraombilicala structura acestora se modifica treptat (si brusc).
Astfel teoria moderna privind structura tecii muschiului drept abdominal este
urmatoarea:
A.
- lama anterioara (dinspre posterior spre anterior)
1. lama aponevrotica anterioara a muschiului oblic intern. Fibrele merg oblic superior
si medial.
2. lama aponevrotica posterioara a muschiului oblic extern. Fibrele merg oblic, inferior
si medial.
3. lama aponevrotica anterioara a muschiului oblic extern. Fibrele merg oblic, superior
simedial.
Astfel, straturile 1 si 3 contin fibre paralele ce merg oblic, superior si medial si sunt
perpendiculare pe fibrele stratului 2. Aceasi structura este caracteristica si lamei
posterioare a tecii in cel putin 70% din indivizi.
B. - lama posterioara (dinspre posterior spre anterior)
1. lama aponevrotica posterioara a muschiului transvers abdominal. Fibrele merg
superior si medial.
2. lama aponevrotica anterioara a muschiului transvers abdominal. Fibrele merg inferior
simedial.
3.
lama aponevrotica posterioara a muschiului oblic intern. Fibrele merg superior si
medial.De la ombilic la pubis structura tecii muschiului drept abdominal se modifica prin

trecerea (progresiv si nu brusc) in lama anterioara a structurilor care au alcatuit lama

posterioara.
De asemenea, in regiunea infraombilicala fascia transversalis este ingrosata.
Inervatia: nervii intercostali 5-11 (T5-T11), nervul subcostal (T12), nervul
iliohipogastric (LI) si nervul ilioinghinal (LI).
Vascularizatia arteriala - in principal prin artera epigastrica superioara si artera
epigastrica inferioara.
. secundar prin ramuri din arterele intercostale.
intoarcerea venoasa: prin venele epigastrice superioare, vena epigastrica inferioara si
veneleintercostale.
Drenajul limfatic - din portiunea supraombilicala, prin vase limfatice ce merg de-a
lungul venelor epigastrice superioare, spre ganglionii sternali
. din portiunea infraombilicala, prin vase limfatice ce merg de-a lungul venelor
epigastriceinferioare spre ganglionii iliaci.
Actiune
1. cand ia punct fix pe pubis, coboara coastele (fiind muschi respirator auxiliar), iar
cand contractia continua, flecteaza coloana vertebrala.
2. cand ia punct fix pe coaste, flecteaza bazinul pe torace si-1 trage inainte
3. prin tonusul sau mentine viscerele abdominale in pozitie normala. De asemenea,
participa la celelalte actiuni ale presei abdominale.
2. 11. MUSCHIUL PIRAMIDAL
(musculus piramidalis) )
Muschiul piramidal este un muschi unic, triunghiular, situat in teaca muschiului drept
abdominal, anterior de acesta, in partea sa inferioara.
Originea: pe fata anterioara a unghiului pubic si pe simfiza pubiana.
Insertia: pe linia alba, pe marginea mediala a muschiului drept abdominal si pe lama
anterioara a tecii acestuia.
Aspect: muschiul piramidal are forma de triunghi cu baza orientata inferior si varful
situat lajumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana.
Fibrele laterale sunt oblice, urcand medial, cele mediale sunt verticale. intre
muschiulpiramidal si muschiul drept abdominal se afla o lama subtire de tesut conjunctiv.
Vascularizatia arteriala: artera cremasterica (la barbati) si din artera epigastrica
inferioara(la ambele sexe).
Intoarcerea venoasa: venele omonime arterelor.
Drenai limfatic: in ganglionii epigastrici inferiori si ganglionii iliaci externi.
Actiune: participa la actiunea muschiului drept abdominal; este un muschi tensor al
liniei albe.
Disecand 430 de cadavre Anson a observat absenta muschiului la 76 din cazuri (17,
7%)
LINIA ALBA
(Linea alba)
Linia alba este un rafeu tendinos complex, care se intinde de la procesul xifoid la
simfizapubiana, intre muschii drepti ai abdomenului, avand o lungime medie de 30-40 cm.
Este alcatuita prin intrepatrunderea fibrelor aponevrotice ale muschilor oblici si
transversi; are ostructura aponevrotica si este slab vascularizata.
Astazi se considera ca fiecare muschi lateral al abdomenului are o aponevroza
bilaminara care, dupa ce participa la formarea tecii muschiului drept abdominal, ajunge in
linia alba.
Fiecare lama si antimerul sau pot avea una sau trei linii verticale de decusatie. Cand
exista una singura, aceasta se afla in linia mediana anterioara. Cand decusatia este tripla,
una se afla median, iar celelalte doua in apropierea marginilor mediale ale muschilor drepti
abdominali.
Dupa decusatie, lamele aponevrotice se continua cu antimerul sau sau cu aponevroza
altuimuschi lateral contralateral.

Deasupra ombilicului, latimea liniei albe creste progresiv in sens caudocranial de la 6 la

25 mm. Sub ombilic, latimea medie a liniei albe este de 3 mm. Ea este strabatuta de vase si
nervi, mai frecvent in vecinatatea ombilicului. Ombilicul contine vasele ombilicale. Se inchide
la cateva zile dupa nastere, dar vestigii ale vaselor ombilicale si ale uracai se observa profund
(ligamentul hepatic si ligamentele ombilicale median si mediale).
Linia alba are raporturi anterioare cu tesutul subcutanat si pielea.
in afara de fibrele aponevrotice care au o directie mai mult sau mai putin transversala,
linia alba contine fibre de intarire, numite fibre longitudinale superioare si inferioare.
Fibrele longitudinale superioare pornesc de la procesul xifoid si se pierd inferior in linia
alba.
Fibrele longitudinale inferioare sunt:
. anterioare, fibre scurte care pornesc de la pubis si se pierd superior in linia alba;
. posterioare, care alcatuiesc o formatiune triunghiulara situata inapoia liniei albe
(admiculum linae albae). Se insera pe o suprafata larga pe marginea superioara a simfizei
pubiene si pe ligamentul Cooper (pectineal). De aici urca si se pierd in linia alba.
Linia alba este o zona slaba, deoarece aici se produc hernii (mai frecvent sunt cele
supraom-bilicale, numite si epigastrice, mai rare cele juxtaombilicale, care se produc la 2 cm
superior sauinferior de ombilic). Herniile subombilicale se fac de obicei printr-un orificiu situat
la 4 cm sub ombilic. Micile defecte de structura ale liniei albe se pot largi sub actiunea
diversilor factori,devenind orificii herniare.
Linia alba prezinta o deosebita importanta in chirurgie, fiind un material rezistent la
sutura si slab vascularizat; de aceea prin ea se fac majoritatea inciziilor de laparotomie,
pentru abordarea organelor abdominale.
CANALUL INGHINAL
(Canalis inguinalis)
Canalul inghinal este situat in grosimea peretelui abdominal al regiunii inghinale, fiind
un traiect prin care trece funiculul sparmatic (la barbat) sau ligamentul rotund al uterului
(la femeie). Are o lungime de 4-5 cm si este oblic, medial si inferior.
El prezinta patru pereti (anterior, posterior, inferior si superior) si doua orificii (profund
sisuperficial).
. Peretele anterior este format de portiunea inferioara a aponevrozei muschiului oblic
extern, acoperita de fascia superficiala de care adera puternic.
Uneori la formarea peretelui anterior participa si muschiul oblic intern (in partea
laterala a peretelui).
Peretele posterior
Este format de portiunea fasciei transversalis cuprinsa intre:
. superior - marginea inferioara a transversului abdominal
. inferior - buza posterioara a ligamentului inghinal (pe care se insera aceasta parte a
fasciei)
. medial - marginea laterala a tecii muschiului drept abdominal
. lateral - fascia iliaca (fascia transversalis se continua cu ea).
Fascia transversalis este intarita medial (dinainte spre inapoi) de ligamentul reflex,
tendonul conjunct si ligamentul Henle. Lateral fascia transversala este intarita de ligamentul
inter-foveolar Hasselbach. In majoritatea cazurilor fascia transversala nu este intarita intre
ligamentul Henle si ligamentul interfovealar; aceasta regiune a peretelui posterior al canalului
inguinal fiind considerata o zona mai slaba.
Inapoia peretelui posterior se afla tesutul properitoneal care contine ligamentul
ombilical medial si vasele epigastrice inferioare. Profund de tesutul preperitoneal se afla
peritoneul parietal anterior care formeaza fosetele inghinale mediala si laterala.
Acest perete este punctul cel mai slab al canalului inghinal.
Peretele superior
Este format de marginea inferioara a muschiul transvers abdominal (situat mai
profund) si de marginea inferioara a muschiului oblic intern (situat anterior). Cand tendonul
conjunct este mai lung participa si el, partial, la formarea peretelui superior dupa care
trece posterior si intalneste peretele posterior.

Datorita adaptarii la ortostatism, fasciculele inferioare ale celor doi muschi iau origine
mai intinsa pe ligamentul inghinal si pe fascia iliaca, ajungand pana la 2/3 laterale ale
ligamentulinghinal. Tonusul muschilor oblic intern si transvers abdominal are rol in rezistenta
peretelui. Herniile inghinale se intalnesc frecvent la copii, batrani, obezi la care acesti
muschi sunt slab dezvoltati, fie tonusul lor a scazut mult.
Peretele inferior este format din ligamentul inghinal si de ligamentul lacunar. Este un
pereterezistent, cele doua ligamente fiind alcatuite din fascicule aponevrotice dense. Pe
buza superioara a ligamentului inghinal se insera peretele posterior al canalul inghinal (fascia
transversalis) si ligamentul interfovealar.
Buza anterioara a ligamentului inguinal se continua cu peretele anterior al canalului.
Ligamentul inghinal are forma de jgheab, pe el sprijinindu-se funiculul spermatic (la
barbat) si ligamentul rotund al uterului (la femeie). Lateral de aceasta portiune, profund de
aponevrozaoblicului extern au originea (pe ligamentul inghinal) fasciculele inferioare ale
oblicului intern, iar posterior cele ale transversului abdominal. Cu cat originea acestor
fascicule este mai intinsa, cu atat distanta dintre peretele superior al canalului si ligamentul
inghinal este mai mica, iar rezistenta peretelui este mai mare.
Spatiul triunghiular delimitat superior de marginile inferioare ale muschilor oblic intern
si transvers abdominal, inferior de ligamentul inghinal iar medial de marginea laterala a
muschiului drept abdominal a fost descris de Hesselbach ca trigon inghinal si a aratat ca
atunci cand latura mediala a triunghiului este mai lunga, distanta dintre peretii superior si
inferior ai canalului este mai mare, iar frecventa herniilor creste.
Orificiul (inelul) inghinal superficial (Anulus inguinales superficialis) este un hiat al
aponevrozei muschiului oblic extern situat superior si lateral de tuberculul pubian si are
forma unu: oval cu axul mare paralel cu fibrele aponevrotice ale muschiului.
Este delimitat:
. inferior si medial - de tuberculul pubian
. superior si medial - de stalpul medial
. lateral - de stalpul lateral
. posterior - de ligamentul reflex (stalpul posterior sau ligamentul Colles)
In unghiul supralateral al orificiului, stalpul medial se uneste cu cel lateral, cei doi
stalpi fiind solidarizati prin fibre intercrurale. Ele cedeaza la presiunile exercitate de tumorile
herniare.Consecinta este fie ruperea fibrelor intercrurale cu indepartarea stalpilor (ceea ce
face ca hernia sa devina superficiala, ajungand in tesutul adipos subcutanat), fie largirea
orificiului prin dezlanarea fibrelor intercrurale si a fasciei spermatice externe, hernia
alunecand in acest caz spre scrot si devenind inghinoscrotala.
Orificiul (inelul) inghinal profund (Anulus inguinalis profundus) poate fi definit ca locul in
care fascia transversalis se continua cu fascia spermatica interna. La barbat este locul in care
s-a produs evaginarea fasciei transversalis, in timpul coborarii testicolului.
Orificiul inghinal profund, cu diametrul mare verical, este situat la 1-1,5 cm superior de
ligamentul inghinal, la jumatatea distantei dintre spina iliaca anterosuperioara si tuberculul
pubic. Este delimitat:
. superior: de marginea inferioara a muschiului transvers abdominal
. medial si inferior - de marginea laterala a ligamentului interfovealar, la acest nivel
trecand vasele epigastrice inferioare.
Posterior de orificiul inghinal profund, peritoneul formeaza foseta inghinala laterala,
prin care se angajeaza herniile oblice externe. Sacul herniar format dupa ce a trecut prin
orificiul largit, adera la (sau disociaza) elementele funiculului spermatic, fiind si el invelit de
fascia sper-matica interna. Vasele epigastrice inferioare pot fi lezate cu ocazia prepararii
sacului herniar, in vederea legaturii si rezectiei lui.
In cazul in care inelul de strangulare s-a format la nivelul inelului inghinal profund, nu
se va sectiona acest inel pe marginea sa mediala sau inferioara, pentru a proteja vasele
amintite.
Continutul canalul inghinal
La barbat contine elementele funiculului spermatic (fig. 43):

. canalul deferent, situat posterior si medial de celelalte elemente si insotit de artera

ductului deferent
. artera testiculara, situata anterior de canalul deferent -insotita de plexul nervos
testicular
. artera deferentiala
. artera cremasterica
. venele: testiculara, epididimara, comitante din plexul pampiniform, toate formand
grupulanterior de vene
. venele deferentiale si cremasterice, care formeaza grupul posterior
. ligamentul peritoneovaginal situat intre elementele precedente, anterior de canalul
deferent si posterior de artera testiculara (ligamentul Cloquet=procesul vaginal)
. plexul nervos spermatic intern
. ramura genitala din nervul genitofemural
. nervul ilioinghinal
. vasele limfatice, in numar de 4-6 trunchiuri colectoare care se incruciseaza injurai
celor lalte elemente fara a se anastomoza intre ele. Aceste elemente sunt invelite de
tunicile funiculului spermatic:
. fascia spermatica interna (impropriu numita de chirurgi tunica vaginala comuna)
derivata din fascia transversalis
. muschiul cremaster - derivat din fibrele inferioare si mediale ale muschiului oblic
intern si ale muschiul transvers al abdomenului
. fascia cremasterica, derivata din aponevrozele acelorasi muschi.
Fascia spermatica externa inconjura numai portiunea scrotala a funiculului.
Posterolateral de elementele funiculului se afla artera cremasterica, ramura a arterei
epigastrice inferioare, iar posterior de funicul ramura genitala a nervului genitofemural.
Ramura cutanata anterioara a nervului iliohipogastric perforeaza de regula
aponevroza muschiului oblic extern superior si lateral de orificiul inghinal superficial, pe cand
cea a nervului ilioinghinal iese prin acest orificiu anterolateral de funicul.
La femei contine:
. ligamentul rotund al uterului
. o ramura a arterei epigastrice inferioare
. ramura genitala a nervului genitofemural si nervul ilioinghinal
. vase limfatice provenite din unghiul uterului care dreneaza in ganglionii inghinali
super ficiali
in viata intraembrionara exista o prelungire in deget de manusa a cavitatii peritoneale,
carestrabate canalul inghinal si ajunge la labia mare. Aceasta prelungire poarta numele de
canalul luiNuck si se oblitereaza inainte de nastere, persistenta sa favorizand formarea de
hernii oblice externe congenitale (care ajung pana la labia mare).
Elemente de anatomopatologie si fiziopatologie ale complicatiilor ocluzive ale
herniilor peretelui abdominal anterior
Ocluziile intestinale sunt generatoare ale unor modificari fiziopatologice locale si
generale grave, ce evolueaza progresi si se potenteaza reciproc, alterand profund
homeostazia, determinanad aparitia socului ocluziv, forma complexa si cu risc vital.
Local, prezenta obstacolului atrage dupa sine intr-o prima faza exacerbarea activitatii
anselor supraaiacente - faza de lupta in care sunt prezente contractii izo/anizoperistaltice.
Ulterior prin epuizarea rezervelor locale energetice se creeaza o distensie a anselor datorata
depasirii rezistentei tensionale locale. Distensia cauzata de atonia enterala precum si de
catre acumularea de continut - gaze si materi fecale - marcheaza debutul manifestarilor
ocluziei. Lichidele ce se acumuleaza in lumenul intestinal ocluzionat provin din lichidele
ingerate, hipersecretia intestinala datorata scaderii semnificative a absorbtiei, precum si ca
urmare a aextravazarii plasmei la nivel intestinal secundare stazei venoase si modificarii de
troficitate capilara locala. Segmentul gazos ce contribuie la agravarea fenomenelor ocluzive
provine din aerul deglutit, din actiunea bacteriana asupra continutului rezidual enteral
precum si din procesul de difuziune de la nivel sangvin si prin eliberarea CO2 din

bicarbonatii sucului pancreatic. Staza venoasa parietala indusa de edemul deja instalat
inchide cercul fiziopatologic avand ca si consecinte:
Hipoxie si acidoza tisulara.
Sufuziuni sangvine intestinale.
Extravazate sangvine intestinale.
Modificarea permeabilitatii capilare - edem parietal intestinal si acumulari de
lichide.
Pierderile lichidiene determinate de factori descrisi ulterior creeaza posibilitataea
aparitiei asa numitului "spatiu III", cauza majora a debutului sindromului de deshidratare prin
hipovolemie.
Tulburarile generale, consecinta a modificarilor locale de la nivelul anselor aflate
strangulate precum si a celor supraaiacente sunt:
pierderi hidro-electrolitice
pierderi proteice si de masa sangvina
fenomene toxico-septice
Pierderile hidro-electrolitice apar ca urmare a anularii transportului digestiv, a
varsaturilor si/sau a aspiratiei digestive superioare si constituirii spatiului III, la acest nivel
putand fi stocate in 24 de ore cca. 3-8l sustrasi economiei lichidiene. Lichidele prezente la
nivelul sectorului III sunt in primul rand rezultatul diminuarii/anularii absorbtiei, in conditiile
in care la nivelul tubului digestiv sunt vehiculati aproximativ 10l/24h, proveniti din secretiile
digestive, lichide din care 96% se reabsorb si sunt refolosie, restul fiind eliminate prin scaun.
Spatiul III astfel creeat este definit de catre edemul parietal si ascita.
Spolierea lichidiana masiva are ca rezultat diminuarea importanta a perfuziei viscerale
a organelor vitale si aparitia de tulburari celulare marcate ce se manifesta astfel:
Tulburari ale functiei respiratorii si circulatorii, in special prin prisma
hipopotasemiei: scaderea fortei de contractie a miocardului, tulburari de conducere,
insuficienta activitatii musculaturii respiratorii, ridicarea diafragmului, deplasarea
cordului si a mediastinului, scaderea intoarecerii venoase ca urmare a distensiei
abdominale marcate.
Scaderea fortei de contractie la nivel enteral, cu consecinte defavorabile in
reluarea tranzitului postoperator.
Modificari ale echilibrului acidobazic - acidoza mixta sau alcaloza
hipocloremica (in ocluziile inalte)
Insuficienta hepatic si corticosuprarenala
Pierderile proteice si de masa sangvina sunt rezultatul tulburarilor circulatorii locale:
Sechestrarea sangelui in vene si capilare la nivelul anselor (in 24 de ore
poate atinge 10-30% din volumul circulator)
Pierderea sangvina la nivelul sufuziunilor
Extravazare sangvina la nievelul lumenului si intraperitoneal (pana la 1,5-2l
lichid hemoragic)
Pierderea de substante proteice prin secretii digestive neabsorbite
Denutritie severa prin anularea aportului
Factorul toxico-septic se datoreaza absorbtiei "agentilor toxici". La nivelul anselor
intestinale ocluzionate, flora microbiana (Proteus, Streptococcus, Stafilococcus hemoliticus,
Clostridium) este cu atat mai abundenta cu cat ocluzia este mai veche, continutul intestinal
stazic fiind un mediu de cultura extrem de propice. In ocluziile prin strangulare, cu distensie
importanta, germenii strabat peretele intestinal si ajung intraperitoneal. Actiunea factorului
microbian este manifesta mai mult sub aspect toxic decat septicemic, datorita agentilor
rezultati din activitatea bacteriana:
hemina - rezultat al actiunii tripsinei si florei microbiene asupra
hemoglobinei
fractiuni proteice incomplet metabolizate
exotoxina clostridiana
factorul endotoxic din capsula germenilor gram negativi
Evolutia spre septicemie este posibila datorita migrariiflorei la nivelul circulatiei portale.

In cele din urma toate modificarile fiziopatologice converg spre aparitia entitatii
nosologice cunoscute drept "soc ocluziv", forma complexa a socului ce inglobeaza elemente
reflexe, hipovolemice, si toxico-septice.
Clasificarea anatomo-clinica a herniilor:
I.
Dupa sediul orificiului herniar:
a.
La nivelul regiunii ventrale a abdomenului:
hernia inghinala
hernia femurala
hernia ombilicala
herniile liniei albe:
o
supraombilicale (epigastrice)
o
subombilicale
hernia liniei semilunare Spiegel
hernia liniei arcuate Douglas
b.
La nivelul peretelui dorsal al abdomenului:
herniile lombare: prin trigonul J.L.Petit; prin patrulaterul Grynfeld
herniile ischiatice: prin marea sau mica apertura ischiatica, la
nivelul regiunii fesiere
c.
La nivelul planseului perineal:
apar datorita persistentei fundului de sac Douglas primitiv, care la
embrion coboara pana la perineu, intre vagin si rect; se descriu doua varietati de
hernie perineala:
o
Proctocelul- sac herniar angajat posterior spre rect.
o
Elitrocelul- sac herniar angajat anterior spre vagin.
II.
Dupa aspectul defectului parietal si traiectul continutului herniar:
a.
Hernia directa - defectul parietal este un simplu orificiu, inel
aponevrotic; sacul herniar strabate perpendicular peretele.
b.
Hernia indirecta-exista un traiect parietal al herniei, ce prezinta
doua orificii, profund si superficial, si un tunel cu pereti proprii; sacul herniar strabate
oblic peretele abdominal.
In functie de pozitia fundului de sac herniar fata de traiectul parietal deosebim:
punctul herniar: sacul este angajat prin orificiul profund
hernia interstitiala: sacul ocupa traiectul parietal
hernia completa: fundul sacului herniar depaseste orificiul
superficial
III.
Dupa modul de constituire al herniei si aspectul sacului:
a.
Hernii cu sac complet:
Sacului herniar i se descriu mai multe portiuni:
Colul sacului: regiunea mai ingusta, de la nivelul careia se
continua cu peritoneul parietal.
Corpul sacului: regiunea medie
Fundul sacului: regiunea terminala, de obicei dilatata; uneori poate
impinge grasimea properitoneala, hipertrofiata, care da nastere unui lipom
preherniar.
Sacul poate fi uneori nelocuit; in herniile vechi, sacul se ingroasa, devine albicios si
aderent la viscerele herniate.
Legat de caracterele morfologice ale sacului, exista situatii particulare:
o Ingustari prin bride, diafragme ( hernii inghinale congenitale)
o Diverticuli laterali ai sacului - reprezinta zone de strangulare herniara
o Saci multipli ( hernii inghino-peritoneale)
o Absenta sacului ( hernii ombilicale de tip embrionar )
b.
Hernii cu sac incomplet:

In realitate, sacul herniar este complet daca se executa examinarea din interiorul
cavitatii abdominale; daca examinarea se face de la exterior, sacul este incomplet deoarece
de unul din peretii sai adera intim un organ alunecat retroperitoneal (cec, sigmoid)- se
realizeaza astfel " herniile prin alunecare".
IV.
Dupa continutul sacului herniar:
a.
Epiploocel- mare epiploon
b.
Enterocel- intestin subtire
c.
Cistocel- vezica urinara
o Cistocel extraperitoneal-vezica urinara este exteriorizata sub
tegument, in regiunea ventrala, care nu este acoperita de peritoneu.
o Cistocel paraperitoneal- fata laterala a vezicii urinare adera la sacul
herniar.
o Cistocel intraperitoneal- vezica urinara acoperita de peritoneu herniaza
intr-un sac.
d.
Apendice herniat- poate fi strangulat la nivelul colului sacului si
poate realiza o apendicita acuta herniara.
e.
Trompa uterina- poate dezvolta o salpingita herniara sau o
torsiune de trompa; trompa herniata poate favoriza o sarcina extrauterina.
f. Ovarul- hernia ovarului se insoteste de ovarita sclerochistica, chiste ovariene
hematice, etc.
g.
Uterul
h.
Diverticulul Meckel - (hernia Littre) se insoteste de meckelita
herniara, prin strangularea diverticului.
V.
Dupa evolutie:
Hernia simpla- continut herniar reductibil.
Hernia incarcerata- continut herniar ireductibil, fara suferinta
vasculara majora a organelor herniate.
Hernia strangulata- continut herniar ireductibil, cu suferinta
vasculara majora a organelor herniate.
Hernia cu "pierderea dreptului la domiciliu"-este de obicei o hernie
ombilicala sau inghinala veche si voluminoasa,care contine o mare parte din masa
viscerala abdominala, reductibila cu dificultate, dar incoercibila, refacandu-se
imediat dupa reducere.
VI.
Dupa momentul aparitiei:
Congenitale- prin dezvoltare incompleta a peretelui abdominal,prin
persistenta canalului peritoneo-vaginal neobliterat, etc.
Dobandite
Anatomopatologia strangularii herniare
Pediculii vasculari ai continutului sacului herniar sunt interceptati la nivelul colului
sacului, ce devine prea stramt pentru elementele herniate.
Poate fi prima manifestare clinica a herniei. Strangularea apare de obicei la herniile
mici, cu orificii cu margini fibroase. Se pare ca bandajul ortopedic ar favoriza
strangularea, prin modificarile fibroase locale pe care le genereaza.
Strangularea este produsa datorita:
o
Marginilor fibroase ale defectului parietal - produc compresiune
circulara asupra viscerelor herniate, fiind inextensibile.
o
Gatului sacului herniar - de obicei in herniile inghinale congenitale.
o
Inelelor Ramonede - ce apar in herniile inghinale congenitale
o
Sumarii efectelor produse de prezenta unui sac diverticular alaturi de
aderente intrasaculare - prezente la o hernie ombilicala
Morfopatologic se descriu:
1.
Leziuni ale sacului herniar:
Sac herniar destins, perete edematiat,congestionat

 Coloratie progresiva (in functie de vechimea strangularii) spre rosuviolaceu - aspect de "frunza vesteda"
In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila, initial sero-citrin,
apoi sangvinolent, iar in caz de gangrena cu perforatie de ansa strangulata,
devine purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral
2.
Leziuni ale viscerului herniat ( locul de maxim nivel lezional se afla
la nivelul santului de strangulare)

Stadiul de congestie ( Staza venoasa)

o Ansa intestinala strangulata de culoare visinie, fara luciu,
cu perete edematiat
o Lumen destins prin acumulare de lichid (transudat
consecutiv stazei) seros sau sangvinolent si gaze
o Peristaltica pastrata
o Prin palpare intraoperatorie se realizeaza mici echimoze
o Leziuni reversibile prin indepartarea agentului cauzal
Stadiul de echimoze ( Ischemie arteriala si tromboza venoasa)
o Ansa intestinala strangulata de culoare negru- violaceu,
cu perete ingrosat, acoperit de false membrane, sufuziuni
hemoragice subseroase (echimoze), exulceratii ale mucoasei.
o Lichidul din sac este tulbure, hemoragic
o Peristaltica absenta
Stadiul de gangrena
o Ansa inerta, flasca, atonie parietala,culoare cenusie cu
tenta verzuie pe alocuri - "frunza moarta"- friabila
o Mezoul ansei se sfaceleaza, este infiltrat si friabil
In toate fazele strangularii, ansele supraadiacente obstacolului sunt destinse,
congestionate, cu leziuni morfologice corespunzatoare clinic vechimii strangularii,
realizand sindromul de ocluzie intestinala; mucoasa acestor anse poate prezinta ulceratii
care favorizeaza migrarea bacteriana sau pot evolua spre perforatie.In amonte
de nivelul strangularii se pot decela perforatii diastatice datorate efectelor presionale ce
urmeaza legea lui Laplace: T=P*D (T-tensiunea exercitata parietal/cmp, P-presiunea
endoluminala, D-diametrul ansei). Cand T depaseste presiunea din capilarele intestinale
(15mmHg) sau pe cea din arteriole (30-35mmHg) irigatia zonei este suprimata si incepe
necroza de la mucoasa spre seroasa, pana la perforatie. Ansele subiacente obstacolului
sunt goale, turtite, palide, nemodificate morfologic.
In cavitatea peritoneala se remarca un revarsat lichidian, initial limpede, ulterior
tulbure, septic, cu tendinta de evolutie spre peritonita purulenta de permeatie.
Distensia ansei, ca urmare a obstructiei are efect asupra circulatiei parietale, fiind
afectata atat circulatia arteriala cat si intoarcerea venoasa, ceea ce duce la aparitia unor
zone de ischemie si infarctizare, cu necroze parcelare sau intinse. . Ca urmare are loc
extravazarea de lichide in lumenul intestinal (spatiul III), in peretele intestinal
producandu-se edem, si la nivel peritoneal producandu-se ascita. Aceasta migrare de
lichide duce la deshidratare si hipovolemie avand urmatoarele consecinte: initial apare
setea, dar ingestia de lichide nu poate acoperi cantitatea de fluide extravazate deoarece
nu se mai face absorbtie intestinala; astfel lichidele accumulate in lumenul intestinal prin
transudare, ingestie si secretia tubului digestiv determina o distensie si mai mare a
ansei craniale ceea ce ce duce la aparitia varsaturilor si a tulburarilor respiratorii prin
compresia diafragmului. Varsatura, careia I se adauga si sechestrarea de sange in
teritoriul capilar duce la agravarea starii de deshidratare si a hipovolemiei, cu instalarea
tulburarilor metabolice (hipotonie plasmatica, hemoconcentratie cu poliglobulie si
leucocitoza, acidoza, oligurie, denutritie) si de perfuzie a organelor vitale, determinand
instalarea socului hipovolemic.
Pe de alta parte flora intestinala din ansa intestinala ocluzionata, in special
germenii anaerobi si Gram negative se exacerbeaza formand gaze ce agraveaza

distensia si elibereaza endotoxine - factor de amplificare a socului ce devine complex:

toxico-septic si hipovolemic. Se creeaza astfel premizele aparitiei insuficientei multiple
de organ (M.S.O.F.) cu evolutie spre exitus.
Fenomenele iritative nervoase de la nivel intestinal declanseaza o serie de
fenomene generale cu scaderea debitului sangvin circulant ce produce insuficiente de
irigare a centrilor cerebrali si a glandelor endocrine, cu repercusiuni sistemice.
In cadrul strangularii se intalnesc doua forme patologice particulare:

Pensarea laterala de ansa ( hernia Richter):

o
Strictionarea segmentului antimezostenic (marginea libera) al
ansei, fara obstructia totala a lumenului
o
Se intalneste in herniile cu sac mic si orificiu herniar ingust
( hernii femurale)
o
Evolueaza rapid spre sfacel sau flegmon piostercoral

Strangularea retrograda (hernia Maydl sau hernia in "W"):

o
Se caracterizeaza prin interesarea a 3 bucle intestinale ( 2 in
sacul herniar si 1 intermediara intraabdominala, retrograd)
o
Exista trei variante de strangulare:
- strangularea ansei intermediare
- strangularea tuturor anselor
- strangularea anselor intrasaculare
Forme anatomo-clinice ale herniilor peretelui abdominal anterior
1.HERNIILE INGHINALE
Herniile inghinale reprezinta 80-90% din totalul herniilor, datorita zonei de foarte
slaba rezistenta, la nivelul careia se produc.
1.
Herniile inghinale oblic externe:
A.
Herniile Inghinale Oblic-Externe congenitale:
In mod normal, canalul peritoneo-vaginal se oblitereaza, formand ligamentul
Cloquet, ce apartine funicului spermatic.Canalul poate fi obliterat total sau partial. In
cazul persistentei canalului, organele abdominale pot hernia pe acest traiect. Sacul
herniar este subtire, translucid.
Canalul peritoneo-vaginal prezinta 3 stramtori, la nivelul carora pot apare
diafragme circulare - inelele Ramonede - ce pot genera strangulari herniare:
la nivelul orificiului inghinal profund
la nivelul orificiului inghinal superficial
la nivelul vaginalei
Herniile inghinale oblic-externe congenitale pot fi:

Hernii peritoneo-vaginale: canal complet permeabil iar continutul

herniei este in contact cu testiculul.

Hernii peritoneo-funiculare: canal obliterat superior de vaginala

testicului.

Hernia vaginala inchistata: canal obliterat superior de vaginala

testicului si hidrocel testicular; uneori hidrocelul se inchisteaza iar sacul herniar
bombeaza in vaginala.

Hernia funiculara cu chist de cordon: intre sacul herniar si vaginala

testicului se interpune un chist al cordonului rezultata prin obliterarea incompleta
a acestuia.
Herniile inghinale oblic-externe congenitale se asociaza uneori cu anomalii de migrare
testiculara, realizand heniile "in bisac".Al doilea sac comunica cu sacul herniar obisnuit,
realizand un adevarat diverticul.Testiculul oprit in migrare realizeaza un obstacol in calea
sacului herniar, descriindu-se urmatoarele f-me anatomo-clinice:


Hernia inghino-properitoneala: testiculul blocheaza orificiul inghinal
profund, iar o parte a sacului se insinueaza intre peritoneu si fascia transversalis.

Hernia inghino-interstitiala: testiculul se opreste in plin traiect

inghinal, iar o parte a sacului se insinueaza intre mm. oblic extern si intern.

Hernia inghino-superficiala: testiculul blocheaza orificiul inghinal

superficial , iar o parte a sacului se insinueaza intre aponevroza m. oblic extern si
tegument.
B.
Hernia Inghinala Oblic-Externa dobandita:
Este secundara unei slabiri a formatiunilor musculo-aponevrotice de la nivelul orificiului
inghinal profund (foseta inghinala laterala). Sacul herniar este gros, cu tendinta la fibrozare,
situat printe elementele funiculului spermatic, intotdeauna localizat lateral de pulsatiile
(perceptibile clinic) a. epigastrice inferioare. Aceasta localizare se precizeaza si intraoperator
(pt. rigurozitate diagnostica), deoarece in herniile inghinale vechi, defectul parietal se
largeste, hernia avand tendinta de directizare
In functie de dimensiunile (evolutia) sacului herniar, herniile inghinale oblic-externe
dobandite se clasifica:
Punct herniar: sacul se afla la nivelul orificiului inghinal profund.
Hernie interstitiala: sacul se afla in plin canal inghinal.
Bubonocel: fundul sacului se gaseste la nivelul (sau il depaseste
usor) orificiului inghinal superficial.
Hernia (inghino-) funiculara: sacul herniar depaseste orificiul
inghinal superficial, si are raport cu funiculul spermatic in regiunea superficiala a
acestuia.
Hernia inghino-scrotala: fundul sacului herniar este in bursa
scrotala.
2.
Herniile inghinale directe:
Sunt intotdeauna secundare unei slabiri a structurilor musculo-aponevrotice de la
nivelul fosetelor inghinale mediale (medii) - sunt cunoscute ca "hernii de slabiciune", gratie
zonei slabe formate de trigonul Hasselbach (punctul slab Blaise-MacClellan).Sacul herniar
este globulos, cu col larg, cu traiect ant-post,situat inafara elementelor
funiculare,prezentand un lipom presacular preherniar; defectul parietal larg este situat
medial de pulsatiile a. epigastrice inferioare.
In aceste tipuri de hernii, adesea aluneca pe peretele medial al sacului vezica
urinara.
3.
Herniile inghinale oblic- interne (vezico-pubiene):
Se produc la nivelul fosetei inghinale mediane (interne), si sunt f. rare deoarece
aceste zone sunt intarite de ligg. conjunct, Henle si Collesi
4.
Herniile inghinale la femeie:
Sunt aproape constant o hernie inghinala oblic-externa congenitala sau dobandita,
Analogul canalului peritoneo-vaginal la femeie este canalul lui Nuck, iar ligamentul
rotund al uterului este analogul gubernacului gonadic.
Varietatile herniilor inghinale la femeie sunt:
Hernia completa: pana la nivelul labiei mari.
Hernia inghino-interstitiala.
Hernia inchistata (Cooper): sacul herniar coexista cu un chist al
acnalului Nuck.
5.
Herniile inghinale recidivate:
Pot coexista cu o hernie femurala, iar sacul herniar de recidiva se poate afla localizat
precum in cazul herniilor inghinale oblic-externe sau directe.
2.HERNIILE FEMURALE

Ocupa locul doi ca frecventa; apar rar la copil; este de 3 ori mai frecventa la femei;
apare in 33% din cazuri pe partea dreapta. Aceasta hernie este asociata cu obezitatea,
sarcinile repetate, denutritie marcata, varsta
Ruptura fasciei transvesalis in regiunea inelului femural genereaza hernia femurala.
Sacul herniar se poate exterioriza prin fossa ovalis (hernia femurala Hesselbach) sau prin
alt orificiu al fasciei cribroase. Frecvent exista un lipom preherniar. Inelul femural fiind de
regla mic si inextensibil, sacul herniar este de dimensiuni reduse iar organele herniate
sunt predispuse la strangulare, prin pensare laterala Richter. Continutul sacului herniar
este de regula intestin subtire/mare epiploon, libere sau aderente.
Hernia femurala poate coexista cu o hernie inghinala, realizand hernia prin
distensie a inghinei (hernia Berger).
In functie de locul de debut al herniei, se intalnesc mai multe varietati de hernie
femurala:
hernia femurala clasica: prin inel/canal femural
hernia femurala Laugier: prin fibrele lig. Gimbernat
hernia femurala prin loja vasculara:
hernia prevasculara Moschowitz - ANT de vasele femurale
hernia retrovasculara Glasser - POST de vasele femurale
hernia intervasculara - printe vasele femurale
- hernia prin loja musculo-nervoasa.
Datorita particularitatilor anatomo-functionale ale regiunii inghino-femurale, cu
implicatii extrem de clare in ceea ce priveste patogenia si diagnosticul, implicit deci si
algoritmurile terapeutice, s-au elaborat o serie de clasificari particulare ale herniilor
inghinale si femurale.

Dei, descrierea liniei Spiegel dateaz de mai bine de 4 secole, definirea exact
a topografiei zonei de minim rezisten din structura peretelui abdominal anterior,
care permite producerea herniilor ncadrate sub denumirea de hernii ale limiei
Spiegel, a generat n timp controverse[3,4,5]. n prezent se admite c ,,linia
Spiegel este o zon aponevrotico-fascial cuprins ntre marginea extern a
muchilor drepi abdominali i poriunile musculoase ale muchilor oblic intern i
transvers[3, 4, 5, 6]. n 2/3 superioare ale acestei ,,linii zona este mai solid
datorit structurii aponevrotice care constituie teaca drepilor abdominali[3]. n 1/3
inferioar, sub arcada lui Douglas prezena numai a fasciei transversalis ca unica
structur de rezisten determin apariia unei zone de slbiciune crend premizele
apariiei herniilor. Zona maxim de slbiciune este la intersecia liniei
spinoombilicale (linia Monro) cu marginea extern a dreptului abdominal[4]. O
varietate neobinuit de hernie Spiegel este aa numita hernie joas. Aceasta apare
n triunghiul Hesselbach n zona inghinal i este deseori confundat cu o hernie
direct. Prezena unui mic colet al sacului i o poziie mai superomedial n
triunghiul Hesselbach permit diferenierea cu hernia direct[1].