Nama

:
No. RM
:
Umur/Tanggal Lahir :

ASESMEN KEBUTUHAN KHUSUS

1. Pengkajian
2. Cara masuk
3. Asal masuk

: Tanggal.................... Pukul.................
: Jalan tanpa bantuan
Jalan, dengan bantuan
Menggunakan kursi roda
Menggunakan stretcher
: IGD IRJA/TPPRI
ASESMEN HEMODIALISA

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama ..................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit..................................................................................................................................
3. Jenis Tindakan Elektif CITO
II. DATA OBJEKTIF
III. DATA PENUNJANG
DATA

Pre HD

PX LABORAT

Keadaan Umum

Ureum

Kesadaran

Creatinin

Tekanan Darah

Hb

Nadi

Trombosit

Suhu

Kalium

RR/Sa02

Natrium

Pre HD

HBSAg/Lain-lain
IV. DATA TINDAKAN HD
1. Akses Vaskular
2. Dialisat
3. Heparinisasi
4. Dialyzer
V. TERAPI

Baru

Femoral
AV. Fistula
Double Lumen
Lain-lain
Acetat
Bicarbonat
Free Heparin
Minimal Heparin
Heparin Standar
Lain-lain.........................
Re-use, ke.......
Type Dialyzer............ Volume Priming ............ mL
VI. OUTPUT
Pulang, berobat jalan
Rawat Inap Ruang / ICU

_________________________
(Nama DPJP & tanda tangan)