ANC

Tgl : 19-5-2016
S:

O:

KU: Baik, BB: 60 Kg

TB: 153 cm
TD : 120/80 MMHg N: 80 x/i
P: 20 x/i
S: 37 c
L I : Ttu 3 jari atas pusat, fundus teraba bokong
L II : PU-Ki
L III: Teraba Kepala, Belum Masuk PAP
L IV: Tangan Divergen

A:
P:

G1P0A0H0
HPHT : 7-11-2016
TP : 14-8-20116
Pat ingin memeriksakan kehamilan

BJA : 142 x/li

Pat G1P0A0H0 + Cr 27-28 mg + janin Hidup, tunggal, Intrauterine,
pres-kep, pu-ki + Ku Ibu dan janin baik
1. Mengiformasikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin
baik
Ibu mengerti dengan hasil penjelasan
2. Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan:
a. 5L (lelah, letih, lemah, lesu, lunglai)
b. Perdarahan banyak pervaginam
c. Keputihan berbau dari vagina
Ibu dapat menyebutkan kembali 3 tanda bahaya
3. Menginformasikan tentang Nutrisi ibu hamil yaitu ibu harus makan
2 x per hari makan biasa dg tinggi protein dan serat vitamin
Ibu mengerti dengan informasi yang disampaikan
4. Menganjurkan ibu untuk mendapat imunisasi TT1 untuk
mencegah tetanus pada bayi baru lahir
Ibu akan imunisasi bukan dapat di posyandu dekat rumah ibu.
5. Menganjurkan kontrol ulang bila terdapat tanda bahaya atau 1
bulan kemudian.

INC
Tgl : 19-5-2016 Pukul: 10.00 Kala I
S:

O:

A:
P:

- Ibu G1P0A0H0
- HPHT : 4-8-2015 TP: 11-5-2016
- Nyeri pinggang menjalr ke ari-ari sejak pukul 05.00
- Blood
KU : Baik
TD : 120/80 MMHg N: 80 x/i P: 20 x/i s: 37C
L I : Ttu 3 jr bawah prosesus xyfadeus, pada fundus teraba bokong
L II : Pu-Ki
L III : teraba kepala, sudah masuk PAP sebagian
L IV : Tangan sejajar
Mc. Donalds: 32 cm TBJ : 3100 gr
BJA
Pat G1P0A0H0 + parturien aterm 41-42 minggu + Kala I + fase aktif +
Pres-Kep, PU-Ki, Ku ibu dan janin baik.
1. Menginformasikan tentang hasil pemeriksaan ibu dalam proses
persalinan, keadaan ibu dan janin baik.
2. Memantau kemajuan persalinan pemantauan janin ( BJA, Molase,
Ketuban) keadaan jalan lahir (pembukaan, penurunan, His) keadaan
ibu (TD, N, P, S, cairan masuk dan keluar)
3. Mempersiapkan alat-alat dan obat-obatan untuk membantu
persalinan sudah dipersiapkan
4. Menginformasikan tentang nutrisi dan hidrasi ibu harus banyak
makan dan minum untuk memenuhi tenaga dalam persalinan.
5. Mengajarkan tentang cara / teknik pengurangan rasa nyeri
masage pada punggung belakang ibu
6. Mengajarkan tentang posisi menekan yang ada dan membantu
ibu memilih posisi bersalin yang di inginkan
ibu memilih posisi duduk untuk proses persalinannya

INC Kala II
Tanggal 19-5-2016 Pukul 13.00
S:

O:

A:
P:

- Mules semakin sering dan kuat

- Ibu merasa ada dorongan ingin meneran
- Keluar lendir darah semakin banyak
- Bersa ingin BAB
KU
: Ibu Baik
Kesadaran : com posmentis
Keadaan emosional : stabil
BJA 140 x Li
His 5x / 10 / > 40
Terdapat tanda kala II : ada dorongan mnekan
Vulva membuka
Perineum menonjol
Ada tekanan pada anus
Kandung kemih kosong
Periksa dalam :
VT lengkap 10 cm
Ket (+)
Presentasi kepala
Posisi kanan Uuk kanan depan
H IV
Tidak ada molase
Pat G1P0A0H0 + parturien aterm 437-38 minggu + kala II
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa
keadaan ibu dan janin pada saat ini baik. Pembukaan sudah
lengkap, ketuban belum pecah
Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan amniotomi dengan cara pada saat his melemah kita
torehkan choker sedikit pada selaput ketuban
Ketuban pecah warna jernih agak keruh, bau amis jumlah 1000
ml dan tidak ada yang menyertai
3. Menganjurkan ibu meneran jika ada his ibu mau melakukannya
4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin ibu mau melakukannya
5. Menghadirkan pendamping suami mendampingi ibu
6. Menganjurkan ibu untuk minum saat tidak ada his ibu sudah
minum teh manis
7. Mendekatkan alat partus, obat uterotunika, serta alat resusitasi bayi
8. Observasi BJA jika tidak ada his BJA 138 x li
9. Memimpin persalinan dengan APN secara spontan pukul 13.30
WIB ada bernapas dan menangis, tonus otot baik, warna kulit
kemerahan BB 3000 gr, JK Perempuan, AIS 8/9, PB 50 cm.
10.Meletakkan bayi di atas perut ibu keringkan
11.Palpasi uterus ibu untuk mengetahui ada janin kedua tidak ada
janin kedua
12.Memberitahu ibu dan menyuntikan oksitosin 10 iu pada 1/3 distal
interal secara 1 m ibu mau disuntik

13.Menjepit tali pusat 3-5 cm dengan 2 klem dan memotong serta

mengikat tali puasat
14.Melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi diantara payudara ibu
dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya selama 1 jam ibu
mau melakukannya.
KALA III
Tanggal 19-5-2016 Pukul 13.30 WIB
S:
O:

A:
P:

Ibu merasa senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya.

Perutnya terasa mules
Terasa keluar darah dari jalan lahir
Ku ibu baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
TFU setinggi pusat
Kontraksi : kuat 1 baik
Kandung kemih : kosong
Placenta belum lahir
Tanda pelepasan plasenta :
- Tali pusat bertambah panjang
- Keluar darah sekonyong-konyong
P2A0H2 + Kala II
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa placenta belum
lahir ibu telah mengetahuinya
2. Melakukan PTT (Peregang Tali Pusat Terkendali)
Setelah tampak 2/3 bagian di depan vulva, tangan kiri
menyangga placenta. Tangan kanan memutar/memilin ke satu
arah sampai placenta dan selaput lahir seluruhnya plasenta
lahir spontan
3. Melakukan masase uterus pada fundus uterus
Kontraksi kuat bagus
4. Mengajarkan ibu dan keluarga ibu untuk masase uterus jika jika
kontraksi keras seperti batu berarti bagus. Jika lembek laporkan ke
bidan ibu mau melakukannya
5. Mengidentifikasi plasenta : kotiledon lengkap, warna segar,
diameter 20 cm, tebal 2,5 cm, selaput korion lengkap, isersi tali
pusat sentralis, panjang 50 cm, selaput amnion lengkap, warna tali
pusat segar placenta lengkap
6. Observasi dan pantau perdarahan.

KALA IV
Tanggal 19-5-2016 jam 10.40 WIB
S:
O:

A:
P:

- Ibu lelah dan capek

- Ibu mengatakan masih mules
Ku ibu baik
Keadaan emosional : stabil
TD 120/80 mmHg
Nadi 80 xli
P 20 xli
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : kuat
Kandung kemih : kosong
Perdarahan 80 ml
Laserasi : tidak ada laserasi
P1A0H1 + kala IV
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaanya
pada saat ini baik dan tidak ada robekan jalan lahir ibu telah
mengetahui hasil pemeriksaan
2. Merapikan alat partus bekas pakai
3. Membersihkan badan ibu dan merapikannya badan ibu telah
bersih dan rapi
4. Mendokontaminasi alat dengan iair klorin 0,5 % selama 10 menit
5. Mengajurkan ibu untuk makan dan minum ibu mau
melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat ibu mau melakukannya
7. Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila terasa ibu mau
melakukannya
8. Melakukan observasi selama 2 jam : dimana 1 jam pertama
dilakukan setiap 15 menit, 1 jam kedua setiap 30 menit, untuk
mengetahui tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi, TFU, kandung
kemih dan perdarahan ibu bersedia dilakukan observasi tersebut.
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam ibu mau
melakukannya.
10.Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf

BBL
Tanggal : 19-5-2016 pukul : 14.00 WIB
Identitas
Nama

: By. Ny. M

Umum

: 1 Jam

Alamat

: Kp. Baru

Riwayat persalinan : Lahir Spontan

S:
O:

A:
P:

Ku ibu baik
Nadi : 140 xli
P
: 50 xli
S
: 36,7c
Warna kulit kemerehan seluruh tubuh
Tonus otot aktif
Miksi : positif, warna : jernih jam : 14.00 WIB
Mekonium : positif, warna: kehitaman jam : 14.30 WIB
Pemeriksaan fisik

P1A0H1 + kala IV
11.Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaanya
pada saat ini baik dan tidak ada robekan jalan lahir ibu telah
mengetahui hasil pemeriksaan
12.Merapikan alat partus bekas pakai
13.Membersihkan badan ibu dan merapikannya badan ibu telah
bersih dan rapi
14.Mendokontaminasi alat dengan iair klorin 0,5 % selama 10 menit
15.Mengajurkan ibu untuk makan dan minum ibu mau
melakukannya
16.Menganjurkan ibu untuk istirahat ibu mau melakukannya
17.Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila terasa ibu mau
melakukannya
18.Melakukan observasi selama 2 jam : dimana 1 jam pertama
dilakukan setiap 15 menit, 1 jam kedua setiap 30 menit, untuk
mengetahui tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi, TFU, kandung
kemih dan perdarahan ibu bersedia dilakukan observasi tersebut.
19.Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam ibu mau
melakukannya.
20.Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf