*Myriam Mendoza Japura *Gabriela Mamani Jimenez

*Estudiante de Medicina de Cuarto Ao ESMH UNJBG

RESUMEN

Palabras clave:

Prolactina
Bromocriptina
Cabergolina
Microprolactinoma
Fertilidad
Amenorrea

La hiperprolactinemia es el sndrome de hipersecrecin

hipofisaria ms frecuente tanto en varones como en mujeres.
Los adenomas hipofisarios secretores de PRL (prolactinomas)
son la causa ms frecuente de elevacin de la concentracin de
PRL por encima de 200 g/L.
Las elevaciones menos importantes pueden deberse a
microprolactinomas, pero es frecuente que sean secundarias a
frmacos, compresin del tallo hipofisario, hipotiroidismo o
insuficiencia renal

Contenido
1.
2.
3.
4.
5.

Introduccin ............................................................................................................................ 2
Prolactina ............................................................................................................................... 2
Hiperprolactinemia .................................................................................................................... 2
Causas de hiperprolactinemia........................................................................................................ 2
Cuadro clnico .......................................................................................................................... 4
5.1
En mujeres premenopausicas: ................................................................................................. 4
5.2
En mujeres postmenopausicas................................................................................................. 5
5.3
En hombres....................................................................................................................... 5
6.
Diagnstico ............................................................................................................................. 6
6.1
Errores en el diagnostico ....................................................................................................... 7
6.2
Evaluacin de los pacientes con hiperprolactinemia ....................................................................... 7
7.
Manejo de Hiperprolactinemias...................................................................................................... 8
7.1
Manejo de hiperprolactinemias inducido por drogas ....................................................................... 8
7.2
Manejo del prolactinoma ....................................................................................................... 8
7.3
Control bioqumico ............................................................................................................. 11
8.
Resistencia al tratamiento y Prolactinoma Maligno .............................................................................. 12
8.1.
Resistencia al tratamiento .................................................................................................... 12
8.2.
Bromocriptina versus Cabergolina ........................................................................................... 13
8.3.
Tratamiento quirrgico ........................................................................................................ 13
8.4.
Tratamiento del prolactinoma Maligno...................................................................................... 13
9.
Manejo del prolactinoma durante el embarazo .................................................................................. 13
9.1.
Descontinuacin de la terapia ................................................................................................ 13
9.2.
Valores sricos de prolactina durante el embarazo ....................................................................... 14
9.3.
Resonancia magntica durante el embarazo ............................................................................... 14
9.4.
Bromocriptina durante el embarazo ......................................................................................... 15
10.
Conclusiones ....................................................................................................................... 15
11.
Bibliografa ......................................................................................................................... 15

~1~

1. Introduccin
La hiperprolactinemia es un sndrome de
hipersecrecin hipofisaria mas frecuente en
ambos sexos, con predominancia en las
mujeres.(1) Las manifestaciones clnicas de
la hiperprolactinemia son relativamente
pocos y generalmente fcil de reconocer.
Una vez que se identifica la presencia de un
exceso de prolactina, una evaluacin
adicional para determinar la causa
subyacente suele ser sencillo. (4)

2. Prolactina
La prolactina (PRL) es un polipptido que
contiene 198 aminocidos con tres puentes
de disulfuro, su peso molecular (PM) es de
22 kD, y su gen se encuentra en el
cromosoma 6, existiendo gran similitud
entre las molculas de PRL, hormona de
crecimiento y lactgeno placentario. (2)
La PRL es una hormona producida en los
lacttrofos de la hipfisis anterior como
fuente predominante, siendo tambin
elaborada
en
el
aparato
genital,
especialmente en el endometrio, miometrio
y leiomiomas uterinos. (2)
La sntesis de PRL est regulada
principalmente por el hipotlamo, bien por
un proceso de inhibicin mediado por la
dopaminaa nivel de sus receptores de alta
afinidad tipo D2, bien por mecanismos de
estimulacin de la secrecin ejercidos
bsicamente por la tiroliberina (TRH). La
oxitocina, la calcitonina, la protena
hipofisaria activadora de la adenilatociclasa
u otras molculas como la endotelina 1 o el
factor de transformacin del crecimiento 1
actan tambin aumentando la liberacin
de PRL, mientras que otros pptidos, como
el pptido intestinal vasoactivo, el factor
de crecimiento epidrmico o el factor de
crecimiento de los fibroblastos (FGF),
tienen un efecto inhibitorio. Asimismo, los
estrgenos aumentan la secrecin y activan
la expresin del gen. (2)
La PRL acta principalmente en la glndula
mamaria iniciando y manteniendo la
lactacin y ejerce su accin biolgica a
travs de un receptor de membrana que

pertenece a la familia de los receptores de

citocinas no ligados a protenas G. (2)
Se han descrito 4 isoformas de PRL, los
cuales son: PRL pequea (PM: 23 kD), PRL
glicosilada (PM: 25 kD), PRL grande o big
PRL (PM: 50 kD), PRL grande-grande o
big-big PRL (PM: 200 kD).

3. Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia es el sndrome de
hipersecrecin hipofisaria ms frecuente
tanto en varones como en mujeres. Los
adenomas
hipofisarios
secretores
de
prolactina (prolactinomas). Son la causa
ms frecuente de la elevacin de la
concentracin de PRL por encima de 200
g/L. las elevaciones menos importantes
pueden deberse a microprolactinomas, pero
es frecuente que sean secundarios a
frmacos, compromiso de tallo hipofisario,
hipotiroidismo o insuficiencia renal.

4. Causas de hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia tiene una variada
etiologa y podemos dividirla en 3 grupos:
fisiolgica y patologica y farmacolgica
(Tabla N1). Las causas fisiolgicas son
estados de la vida en los cuales la
hiperprolactinemia cumple un fin necesario
o importante en dicho estado y deben ser
tomados en cuenta cuando se determina la
PRL en sangre. (1) (figura 01)
4.1.Estados fisiolgicos
Un nmero de estados fisiolgicos como el
embarazo, la lactancia, el estrs, ejercicio
y sueo puede causar aumento de la
prolactina,
como
lo
pueden hacer
medicamentos. (1)
4.2.Estados patolgicos
Los pacientes con insuficiencia renal
pueden tener hiperprolactinemia moderada
causada por el deterioro de la depuracin
renal de la prolactina y la alteracin de la
regulacin central de la prolactina.
La hiperprolactinemia puede contribuir a
los sntomas de hipogonadismo que
acompaan a la enfermedad renal crnica,
y la menstruacin puede regresar despus
del tratamiento con bromocriptina.
~2~

Figura 01: Causas de hiperprolactinemia

La prolactina (PRL) est bajo doble control desde el hipotlamo, donde la dopamina acta como inhibidor,
previniendo la secrecin de PRL, y la hormona liberadora de tirotropina (TRH), en algunas condiciones,
estimula el aumento de la PRL. Produccin y lanzamiento. El aumento de la produccin de hormona
pituitaria anterior puede ocurrir de un adenoma productor de PRL o de una inflamacin (Hipofisitis). Sin
embargo, las condiciones que resultan en la entrega deteriorada de dopamina o la sealizacin de TRH
mejorada, o ambas, tambin resultarn
En el aumento de la liberacin de PRL. En general, los medicamentos resultan en una mayor produccin de
PRL a travs de sus propiedades anti-dopaminrgicas. Pared torcica. Lesiones y estimulacin de los senos
sirven como desencadenantes perifricos del control autonmico, que afectan a las vas neurognicas
centrales que atenan la liberacin de dopamina en la circulacin portal hipofisaria. En algunas
condiciones, como la insuficiencia renal o heptica, la PRL se elimina menos rpidamente de la circulacin
sistmica, lo que da lugar a niveles sanguneos aumentados de PRL.

Algunos pacientes con hipotiroidismo

primario
tienen
hiperprolactinemia
moderada.
Hipotiroidismo primario a largo plazo o con
tratamiento inadecuado puede causar la
hiperplasia
hipofisaria
que
pueden
confundirse con un tumor pituitario.
Hiperprolactinemia y la ampliacin de la
glndula pituitaria debido a la insuficiencia
tiroidea puede ser revertido por el
tratamiento con L-tiroxina, que tambin

pueden disminuir el impulso TRH. Debido a

que la secrecin de prolactina es inhibida
por la dopamina tnica del hipotlamo, la
interrupcin o la compresin del tallo
hipofisario por un tumor no secretor de
prolactina pituitaria o masa paraselar otros
dar lugar a la hiperprolactinemia.
Los pacientes con grandes tumores de la
hipfisis
no
funcionantes,
craneofaringiomas,
o
la
infiltracin
granulomatosa del hipotlamo puede
~3~

desarrollar hiperprolactinemia debido a la

compresin del tallo pituitario o daos
neuronales dopaminrgicas. (1)
4.3.Estados farmacolgicos
La inhibicin o alteracin farmacolgica de
la funcin del receptor dopaminergico a
menudo provoca hiperprolactinemia. Por
consiguiente
los
antipsicticos
y
antidepresivos constituyen una causa
relativamente
comn
de
hiperprolactinemia leve. La mayor parte de
los pacientes que reciben risperidona,
presenta concentraciones aumentadas de
prolactina, en ocasiones por arriba de 200
g/L. la metildopa inhibe la sntesis de la
dopamina y el verapamilo bloquea su
liberacin, por lo que ambos pueden
provocar
hiperprolactinemia.
Los
estrgenos y la TRH son hormonas que
inducen la secrecin de prolactina. (3)
TABLA 01. Etiologa de la hiperprolactinemia
Fisiolgico
Coito
Ejercicio
Lactancia
El embarazo
Sueo
Estrs
Patolgico
Daos tallo hipotalmico-hipofisario
Granulomas
Infiltraciones
Irradiacin
Quiste de Rathke
Trauma: la seccin del tallo hipofisario, la ciruga
supraselar
Tumores: craneofaringioma, Germinoma, metstasis
hipotalmica, meningioma, extensin de masa
supraselar hipofisaria.
Pituitaria
Acromegalia
Idioptica
Hipofisitis linfoctica o masa paraselar
Macroadenoma (compresin)
Macroprolactinemia
Adenoma multihormonales
Prolactinoma
Ciruga
Trauma
Trastornos sistmicos
Pecho-neurognica traumatismo de la pared torcica,
ciruga, el herpes zoster
Falla renal crnica
Cirrosis
La radiacin craneal
Ataques de epilepsia
Enfermedad del ovario poliqustico
Pseudociesis

Farmacolgico
Anestsicos
Anticonvulsivo
Antidepresivos
Antihistamnicos (H2)
Antihipertensivos
Agonista colinrgico
Hipersecrecin inducida por frmacos
Eliminador de catecolaminas
Bloqueadores de los receptores de dopamina
Inhibidor de la sntesis de dopamina
Los estrgenos: los anticonceptivos orales; retirada de
anticonceptivo oral
Los neurolpticos / antipsicticos
Neuropptidos
Los opiceos y antagonistas de opiceos

5. Cuadro clnico
La hiperprolactinemia causa sntomas tpicos en
las mujeres premenopusicas y en hombres,
pero no en las mujeres posmenopusicas. (4)

5.1 En mujeres premenopausicas:

La hiperprolactinemia en las mujeres
premenopusicas causa hipogonadismo, con
sntomas
que
incluyen
infertilidad,
oligomenorrea, amenorrea o/y con menos
frecuencia galactorrea. En un estudio
retrospectivo de 104 pacientes con edades
hiperprolactinemia 30 a 44 aos, los
sntomas
ms
frecuentes
fueron la
infertilidad,
dolor
de
cabeza,
y
oligomenorrea en el 48, 39, y 29 por ciento,
respectivamente. Galactorrea
fue
ligeramente menos comn (24 por ciento).
(4)
La disfuncin menstrual ciclo: Se excluye el
embarazo, hiperprolactinemia cuenta para
aproximadamente 10 a 20 por ciento de los
casos de amenorrea. El mecanismo parece
implicar la inhibicin de la hormona
luteinizante (LH), y la secrecin de la
hormona estimulante de quizs folculo
(FSH), a travs de la inhibicin de la
liberacin de hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH). Como resultado, las
concentraciones de gonadotropina de suero
son normales o bajo, como en otras causas
de hipogonadismo secundario.

~4~

Los sntomas de hipogonadismo debido a

hiperprolactinemia
en
mujeres
premenopusicas se correlacionan con la
magnitud de la hiperprolactinemia. En la
mayora
de
los
laboratorios,
una
concentracin de prolactina srica por
encima de 15 a 20 ng / ml (15 a 20 / L
mcgunidades
SI)
se
considera
anormalmente alta en las mujeres en edad
reproductiva.
Una concentracin de prolactina srica
mayor de 100 ng / ml (100 / L mcg
unidades SI) se asocia tpicamente con
hipogonadismo abierta, la secrecin de
estradiol inferior a la normal y sus
consecuencias, incluyendo amenorrea,
los sofocos y la sequedad vaginal.
Grados
moderados
de
hiperprolactinemia, por ejemplo, los
valores de prolactina en suero de 50 a
100 ng / mL (50 a 100 / L mcg unidades
SI), causan amenorrea o oligomenorrea.
Grados leves de hiperprolactinemia, por
ejemplo, los valores de prolactina en
suero de 20 a 50 ng / mL (20 a 50 / L
mcg unidades SI), pueden causar slo es
insuficiente secrecin de progesterona
y, por lo tanto, una breve fase ltea del
ciclo menstrual. Hiperprolactinemia
leve puede causar infertilidad, incluso
cuando no hay ninguna anomala en el
ciclo
menstrual;
estas
mujeres
representan aproximadamente el 20 por
ciento de los evaluados para la
infertilidad. (4)
La densidad sea: Las mujeres con
amenorrea
secundaria
a
la
hiperprolactinemia tiene una densidad de
columna vertebral y los huesos del
antebrazo
mineral
ms
bajo
en
comparacin con las mujeres normales o
mujeres
con
hiperprolactinemia
y
menstruaciones normales. La restauracin
de la menstruacin seguidas de la terapia
resultan en un incremento de la densidad
osea, aunque no puede regresar a la
normalidad.
Los
adolescentes,
en
comparacin
con
los
adultos
con

prolactinomas, tienen menor densidad sea

en el momento del diagnstico y menor
mejora despus de dos aos de terapia
con agonistas de la dopamina. (4)
Galactorrea: La hiperprolactinemia en las
mujeres premenopusicas tambin puede
causar galactorrea, pero la mayora de las
mujeres premenopusicas que tienen
hiperprolactinemia no tienen galactorrea.
Muchas mujeres que tienen galactorrea
tienen concentraciones normales de
prolactina en suero. (4)
5.2 En mujeres postmenopausicas
Las
mujeres
posmenopusicas,
por
definicin, tienen ya hipogonadismo,
hiperprolactinemia y no cambia esa
situacin.
Dado
que
las
mujeres
posmenopusicas
tambin
son
marcadamente
hipoestrogenicas,
galactorrea es raro. Hiperprolactinemia en
estas mujeres se reconoce slo en la
situacin relativamente inusual cuando un
adenoma lactotropos llega a ser tan grande
como para causar dolores de cabeza o
poner en peligro la visin o se detecta
como un hallazgo incidental cuando se
realiza una resonancia magntica (MRI) por
una razn no relacionada. (4)
5.3 En hombres
La hiperprolactinemia tambin causa
hipogonadismo hipogonadotrpico en los
hombres, que se manifiesta por una
disminucin de la libido, impotencia,
infertilidad, ginecomastia, o raramente,
galactorrea. Al igual que en las mujeres,
hay una correlacin aproximada entre la
presencia de cualquiera de estos sntomas
y el grado de la hiperprolactinemia.
Hipogonadismo hipogonadotrpico causas Hiperprolactinemia disminucin
de la secrecin de testosterona y las
concentraciones bajas de testosterona
srica que no estn asociados con un
aumento en la secrecin de LH. Al igual
~5~

que en las mujeres, el efecto de la

prolactina debe estar en la pituitaria o
el hipotlamo. Las consecuencias de la
hipogonadismo son similares a los de
hipogonadismo debido a otras causas e
incluyen, en el corto plazo, disminucin
de la energa y de la libido, y en el largo
plazo, disminucin de la masa muscular
y el pelo del cuerpo, y la osteoporosis.
En un estudio de 20 hombres, por
ejemplo, 16 tenan osteopenia en la
columna vertebral y las seis de la
cadera. (4)
La
disfuncin
erctil
La
hiperprolactinemia
parece
causar
disfuncin erctil por un mecanismo no
relacionado con hipogonadismo debido a
la correccin de la hiperprolactinemia
con un frmaco agonista de la dopamina
corrige la impotencia. Un reporte
sugiere
que
la
correccin
del
hipogonadismo por la administracin de
testosterona no corrige la impotencia.
La infertilidad: A pesar de que la
hiperprolactinemia
puede
causar
infertilidad
en
los
hombres,
probablemente por la disminucin de la
secrecin de la LH y la FSH, no es un
hallazgo comn entre los hombres que
se presentan para la evaluacin de la
infertilidad.
La galactorrea: Los hombres con
hiperprolactinemia pueden desarrollar
galactorrea. Esto ocurre con menos
frecuencia que en las mujeres,
presumiblemente debido a que el tejido
mamario glandular en hombres no se ha
hecho
sensible
a
la
prolactina
precediendo la estimulacin por los
estrgenos y la progesterona.

6. Diagnstico
Se recomienda una sola medicin de la
prolactina en suero; un nivel por encima
del lmite superior de la normalidad
confirma el diagnstico, siempre que se

obtuvo la muestra de suero sin estrs

puncin venosa excesiva. (1)
Los valores normales de ensayo especficos
son mayores en las mujeres que en los
hombres, y son generalmente inferiores a
25g / L. Pruebas dinmicas de la
secrecin de prolactina utilizando TRH, Ldopa, nomifensina, y domperidona no son
superiores a la medicin de una sola
muestra de prolactina en suero para el
diagnstico de la hiperprolactinemia.(1)
La hiperprolactinemia es una causa
potencial de oligomenorrea, amenorrea,
galactorrea e infertilidad en las mujeres, y
el hipogonadismoy/o la disfuncin erctil
en los hombres. Por lo tanto, la prolactina
srica debe ser medida en un paciente que
rpesenta cualquiera de estos sntomas. (4)
Un nivel de prolactina mayor que 500 g /
litro
es
diagnstico
de
una
macroprolactinoma. Aunque un nivel de
prolactina mayor que 250g / litro indica
generalmente
la
presencia de
un
prolactinoma, determinados frmacos que
incluyen
la
risperidona
y
la
metoclopramida,
pueden
provocar
elevaciones de prolactina superiores a
200g / litro en pacientes sin evidencia de
adenoma. Incluso elevaciones mnimas de
la prolactina, pueden ser compatible con la
presencia de un prolactinoma, pero una
masa no secretora de prolactina primero
debe ser considerado. Sin embargo, la
elevacin sustancial de la prolactina
tambin
puede
ocurrir
con
microadenomas. (1)
En los pacientes con hiperprolactinemia
asintomtica, se sugiere evaluar para
macroprolactina.
Aunque el 85% de prolactina circulante es
monomrica (23,5 kDa), el suero tambin
contiene un dmero unido por enlace
covalente, "gran prolactina," y una forma
polimrica mucho ms grande ", prolactina
big big". El trmino macroprolactinemia
denota la situacin en la que la
~6~

preponderancia de la prolactina circulante

se compone de estas molculas ms
grandes. Se debe sospechar cuando los
sntomas tpicos de la hiperprolactinemia
estn
ausentes.
Precipitacin
con
polietilenglicol es una forma barata para
detectar la presencia de macroprolactina
en el suero. Debido a que la
hiperprolactinemia
verdadera
y
macroprolactinemia no pueden distinguirse
en criterios clnicos, se sugiere la
deteccin de macroprolactina en la
investigacin de sujetos asintomticos con
hiperprolactinemia. (1)
Cuando hay una discrepancia entre un
tumor pituitario muy grande y un nivel de
prolactina
ligeramente
elevada,
se
recomienda serie de dilucin de las
muestras de suero para eliminar un
artefacto que puede ocurrir con algunos
ensayos
inmunorradiomtricos
que
conduce a un valor de prolactina
falsamente bajos ("efecto gancho")
6.1 Errores en el diagnostico
Efecto gancho: Se debe tener precaucin
en la interpretacin de las concentraciones
de prolactina en suero entre 20 a 200 / L
mcg unidades SI en presencia de un
Macroadenoma debido a posibles valores
artifactually bajos debido al "efecto
gancho". Este efecto se produce cuando un
prolactina muy alta de suero, por ejemplo,
5,000 ng / mL (5,000 / L mcg unidades SI),
cidos
grasos
saturados
tanto
los
anticuerpos de captura y de seal
utilizados en ensayos inmunorradiomtricos
y quimioluminiscentes, que impiden la
unin de los dos en un "sandwich. " El
resultado es una concentracin de
prolactina
evidente
que
slo
es
moderadamente elevado, lo que sugiere
que la Macroadenoma es clnicamente no
funcionales. El artefacto se puede evitar
mediante la repeticin del ensayo usando
una dilucin 1: 100 de suero. (4)

6.2 Evaluacin de los pacientes con

hiperprolactinemia
Anamnesis: Una bsqueda de la causa de
la hiperprolactinemia debe comenzar con
la anamnesis. Uno debe preguntar sobre el
embarazo
(hiperprolactinemia
no
patolgica) y los medicamentos que
pueden causar hiperprolactinemia (como el
estrgeno, frmacos neurolpticos tales
como la risperidona , metoclopramida ,
frmacos antidepresivos, cimetidina ,
metildopa , y verapamilo ). Tambin hay
que preguntar acerca de dolor de cabeza,
sntomas
visuales,
sntomas
de
hipotiroidismo, y una historia de la
enfermedad renal. (4)
El examen fsico: El examen fsico debe
ser dirigido hacia las pruebas de un
sndrome quiasmtica (por ejemplo, la
prdida del campo bitemporal) y en busca
de una lesin de la pared torcica y
sntomas
de
hipotiroidismo
o
hipogonadismo. (4)
Las pruebas de laboratorio / de imagen:
Los estudios se realizarn para detectar
hipotiroidismo e insuficiencia renal.
La resonancia magntica (IRM) de la
cabeza debe ser realizada en un paciente
con algn grado de hiperprolactinemia en
busca de una lesin masiva en la regin
hipotlamo-hipfisis, a menos que el
paciente est tomando un medicamento
conocido por causar hiperprolactinemia.
Si se encuentra una lesin masiva en la
regin de la silla turca, la secrecin de
otras hormonas hipofisarias tambin debe
ser evaluado. Slo un adenoma pituitario
puede causar hipersecrecin de otras
hormonas hipofisarias, pero ninguna lesin
de masa en la zona de la silla turca puede
causar hiposecrecin de una o ms
hormonas hipofisarias.
Si la resonancia magntica muestra una
regin normal hipotlamo-hipofisario y no
hay causas obvias de la hiperprolactinemia,
se
hace
el
diagnstico
de
la
hiperprolactinemia
idioptica.
Este
sndrome puede, en algunos pacientes, ser
debido a microadenomas que son
~7~

demasiado pequeos para ser vistos en las

imgenes.
MRI en hiperprolactinemia inducida por
frmacos: El grado de elevacin que se
puede atribuir a un frmaco depende de la
droga. La mayora de las drogas no causan
una elevacin de ms de 100 ng / ml, pero
el frmaco antipsictico risperidona
pueden provocar una elevacin de hasta
300 o incluso 400 ng / ml. Por lo tanto, le
recomendamos que ordene imgenes por
resonancia
magntica
(MRI)
si
la
concentracin de prolactina en suero es
mayor de 100 ng / ml en pacientes que
toman un frmaco conocido para elevar la
concentracin de prolactina, pero superior
a 300 ng / ml en los que recibieron
risperidona. No hay pruebas endocrinas
estimulantes o supresores que distinguen
entre las causas de hiperprolactinemia. (4)

7. Manejo de Hiperprolactinemias
7.1 Manejo de hiperprolactinemias inducido
por drogas
Se sugiere interrupcin de la medicacin
durante 3 das o sustitucin de un
medicamento alternativo, seguido de la
nueva medicin de la prolactina srica. (4)
Si el frmaco no puede ser interrumpido y
el inicio de la hiperprolactinemia no
coincide con el inicio del tratamiento, se
recomienda la obtencin de una imagen de
resonancia magntica pituitaria (MRI) para
diferenciar entre la hiperprolactinemia
inducida
por
medicamentos
y
la
hiperprolactinemia sintomtico debido a
una pituitaria o masa hipotalmica. (4)
La
causa
ms
frecuente
de
hiperprolactinemia
no
tumoral
es
medicamentos.
agentes
antipsicticos
neurolpticos / son los ms comnmente
causantes de la hiperprolactinemia. (tabla
2). Entre los pacientes que toman
antipsicticos tpicos (p.ej fenotiazinas o
butirofenonas),
4090%
tienen
hiperprolactinemia, al igual que el 50-100%

de los pacientes con risperidona. Con la

hiperprolactinemia inducida por frmacos,
los niveles de prolactina aumentan
lentamente despus de la administracin
oral, y lleva generalmente 3 d para los
niveles vuelvan a la normalidad tras la
interrupcin del tratamiento. Aunque
algunos pacientes con hiperprolactinemia
inducida por medicamentos permanecen
asintomticos,
las
mujeres
pueden
desarrollar galactorrea y amenorrea, y los
hombres pueden presentar disminucin de
la libido y disfuncin erctil. Tambin hay
informes de aumento del riesgo de prdida
de
masa
sea
en
mujeres
con
hiperprolactinemia
inducida
por
antipsictico. (1)
7.2 Manejo del prolactinoma
Nuestro enfoque del manejo es similar al
sugerido por las directrices de la Sociedad
de Endocrinologia
Tamao del tumor: Un lactotropos
adenoma (prolactinoma) 1 cm o ms de
tamao
es
un
Macroadenoma.
El
tratamiento es generalmente esencial
cuando el tumor es lo suficientemente
grande como para causar sntomas
neurolgicos, tales como la deficiencia
visual o dolor de cabeza. El tratamiento
suele ser deseable cuando el adenoma se
extiende fuera de la silla y se apoya o
eleva el quiasma ptico, o invade los senos
cavernosos o esfenoidales o clivus. (5)
Microadenomas son menos de 1 cm de
dimetro. Los estudios sobre la historia
natural de los microadenomas muestran
que el 95 por ciento no se agrandan
durante cuatro a seis aos de observacin
La secrecin de prolactina por adenomas
lactotropos suele ser proporcional a su
tamao.
Los adenomas <1 cm de dimetro se
asocian tpicamente con los valores de
prolactina en suero por debajo de 200 ng /
ml (8,7 nmol / L), los aproximadamente
1,0 a 2,0 cm de dimetro, con valores
comprendidos entre 200 y 1000 ng / ml
(8,7 a 43,48 nmol / L) , y los mayores de
~8~

2,0 cm de dimetro con valores por encima

de 1000 ng / mL (43,48 nmol / L) y tan alto
como 50.000 ng / ml (2173,91 nmol / L).
(5) (figura2).
Tabla 02: Frmacos que causan hiperprolactinoma

Inducida por la medicacin hiperprolactinemia se asocia generalmente con los niveles de prolactina que
van de 25 a 100 g / litro, aunque la metoclopramida, la risperidona y fenotiazinas pueden producir
niveles de prolactina superiores a 200 g / L.
El mecanismo es el efecto antagonista de la dopamina de estos medicamentos.
~9~

Figura 02: Los rangos de concentraciones

sricas de prolactina en varias causas de
hiperprolactinemia

La concentracin srica de prolactina es mucho

mayor en la mayora de los pacientes con
macroadenomas lactotrficos que en pacientes
con
cualquier
otra
causa
de
hiperprolactinemia. Las concentraciones de
prolactina entre otras causas se superponen
entre s. (5)

Un frmaco agonista de la dopamina debe

ser el primer tratamiento para los
pacientes con hiperprolactinemia de
cualquier causa, incluyendo adenomas
lactotropos (prolactinomas) de todos los
tamaos, debido a que estos frmacos
disminuyen
las
concentraciones
de
prolactina en suero y disminuir el tamao
de la mayora de los adenomas lactotropos.
(5)
Terapia con agonistas de la dopamina para
reducir los niveles de prolactina, disminuir
el tamao del tumor, y restaurar la
funcin gonadal en los pacientes que
albergan microadenomas o macroadenomas
secretores de prolactina sintomticos.
Recomendamos el uso de cabergolina con
preferencia a otros agonistas de la
dopamina (1),y en segundo lugar la
bromocriptina (5) ya que tiene una mayor
eficacia en la normalizacin de los niveles
de prolactina, as como una mayor
frecuencia de la reduccin del tumor
hipofisario. (1) (figura 3)

Figura 03: Los frmacos agonistas de la

dopamina reducen las concentraciones
sricas de prolactina en el adenoma
lactotrfico (prolactinoma)

Concentraciones sricas de prolactina en

mujeres con amenorrea hiperprolactinmica
tratadas con bromocriptina y cabergolina.
Ambos frmacos redujeron las concentraciones
sricas de prolactina en el rango normal
(lmite superior de la normal es 20 mcg / L).
(5)

Se demostraron beneficios consistentes en

varios resultados importantes para el
paciente y los resultados alternativos. Las
proporciones de los pacientes con mejores
resultados son los siguientes: reduccin en
el tamao del tumor (figura 04)(62%; 20100%), la resolucin de los defectos del
campo visual (67%; 33-100%), la resolucin
de la amenorrea (78%; 40-100%), la
resolucin de la infertilidad (53%; 10 a
100%), mejora de la funcin sexual (67%; 6100%), la resolucin de galactorrea (86%;
33 a 100%), y la normalizacin de
prolactina nivel (68%; 40-100%).(1)
Figura
04:
Retraccin
de
un
macroadenoma de lactotrof en respuesta al
tratamiento con agonista de dopamina

Retraccin de un adenoma de lactotrof en

respuesta al tratamiento con la agonista de
cabergolina de dopamina como se muestra por
la resonancia magntica post-gadolinio. Un
hombre de 37 aos present dolores de cabeza
y se encontr que tena una enorme masa
sellar (A, flecha) y una prolactina de 7248 ng /
~ 10 ~

mL. Se trat con cabergolina y despus de dos

meses la prolactina disminuy a 745 ng / mL y
el tamao de la masa disminuy marcadamente
(B, flecha). Despus de 12 meses de
tratamiento con cabergolina, la prolactina
haba disminuido a 9,2 ng / mL y la masa haba
disminuido an ms (flecha C). (5)

En un estudio de tratamiento con

cabergolina (0,125 a 1,0 mg dos veces por
semana) durante 12-24 meses en los
pacientes que albergan microadenomas
secretores de prolactina result en la
normalizacin de los niveles de prolactina
en el 95% de los pacientes. La cabergolina
restaur la menstruacin en el 82% de las
mujeres con amenorrea. (1)
El ochenta por ciento de los hombres que
albergan macroadenomas o microadenomas
experimentan normalizacin de prolactina
despus
del
tratamiento
con
bromocriptina,
cabergolina,
u otros
agonistas de la dopamina. En los hombres,
de 6 meses de tratamiento con cabergolina
(0,5-1 mg dos veces por semana)
restauraron la tumescencia peneana
nocturna y el recuento de espermatozoides
y su motilidad. (1)
En
general,
el
control
de
la
hiperprolactinemia requiere dosis de
cabergolina que van desde 0,25 hasta 3 mg
/ semana; Sin embargo, algunos pacientes
pueden requerir dosis de hasta 11 mg /
semana.
No est claro por qu la cabergolina es ms
eficaz que la bromocriptina, pero la mayor
eficacia se puede explicar por el hecho de
que la cabergolina tiene una mayor
afinidad por los sitios de unin del receptor
de dopamina. (1)
En los pacientes que comienzan la terapia
con agonistas de la dopamina, seguimiento
incluye: 1) la medicin peridica de
prolactina 1 mes despus de comenzar la
terapia para guiar la intensificacin del
tratamiento para lograr el nivel normal de
prolactina y la inversin de hipogonadismo;
2) repetir la RM en 1 ao (o en 3 meses en
pacientes con macroprolactinoma, si los
niveles de prolactina siguen aumentando

mientras el paciente est recibiendo

agentes dopaminrgicos, o si aparecen
nuevos
sntomas,
p.ej
galactorrea,
trastornos, dolores de cabeza u otros
trastornos
hormonales
visuales,
se
producen); 3) Los exmenes de campo
visual en pacientes con macroadenomas en
riesgo de chocar el quiasma ptico; y 4) la
evaluacin y gestin de las comorbilidades,
p.ej prdida sexsteroid- dependiente de
hueso, galactorrea persistente en la cara
de los niveles de prolactina normalizados,
y la pituitaria reserva hormona trfica. (1)
7.3 Control bioqumico
Con el debido control clnico y bioqumico, la
terapia puede ser afinada y quizs
interrumpirse en pacientes que han sido
tratados con agonistas de la dopamina por lo
menos durante 2 aos, en quienes ya no
tienen la prolactina srica elevada, y se
observa una reduccin significativa del
volumen del tumor mediante RM (1). En la
imagen se muestra un algoritmo para el
tratamiento (8).
El riesgo de recurrencia despus de
interrumpir el tratamiento esta entre 26 a
69%, y est en relacin con los niveles de
prolactina y el tamao del tumor al momento
del diagnstico. (1)
En los pacientes a quienes se les haya
suspendido la terapia con agonistas de la
dopamina
por
normoprolactinemia
y
reduccin del tamao del tumor, el
seguimiento incluir:
1.Medicin de los niveles de prolactina srica
cada 3 meses durante el primer ao y
luego de forma anual
2.RM si aumenta la prolactina por encima de
los niveles normales
En mujeres con microprolactinomas, es
posible interrumpir la terapia dopaminrgica
cuando ocurre la menopausia, con una
vigilancia continua del tamao del tumor. (1)
~ 11 ~

AGONISTAS DE LA DOPAMINA

Controlado

Repetir PRL
Campo Visual
Reduccin Masa
Suspender Tto

No Controlado

No Tolera

Otro AD
No Controla
Ciruga
No Controlado

Controlado

Recada
Radioterapia

Seguim.

Restaurar tto.

8. Resistencia al tratamiento y
Prolactinoma Maligno
8.1. Resistencia al tratamiento
Las respuestas a los agonistas de la dopamina
son variables. La mayora de los pacientes
responden con normalizacin de los niveles de
prolactina y una reduccin en el tamao del
tumor. Sin embargo algunos pacientes no
responden satisfactoriamente la resistencia a
un agonista de la dopamina incluye:
1.Fracaso para alcanzar un nivel de
prolactina normal en dosis mximas
toleradas de agonistas de la dopamina
2.Incapacidad de lograr una reduccin del
50% del tamao del tumor
3.Falla para restablecer la fertilidad en
pacientes tratados con dosis estndar
Algunos pacientes pueden tener respuestas
discordantes, es decir la reduccin del
tamao del tumor sin la normalizacin de los
niveles de prolactina y viceversa, y otros
pueden ser parcialmente resistentes
Los microadenomas son menos resistentes a
los agonistas de dopamina que son

macroadenomas. Adems, los hombres tienen

ms probabilidades de ser resistentes que las
mujeres a los agonistas de la dopamina.
Aumentar la dosis de cabergolina a
11mg/semana ha sido necesario en algunos
pacientes para superar la resistencia, la
precaucin con el uso prolongado de altas
dosis de cabergolina, es debido al potencial
riesgo
cardiovascular
de
regurgitacin
valvular. Los pacientes con enfermedad de
Parkinson, que reciben 3 mg de cabergolina al
da, tienen un riesgo de moderado a grave
para insuficiencia de las vlvulas cardacas
El incremento de dosis debe ser gradual y
guiada por los niveles de prolactina. En los
pacientes que requieren dosis muy altas
durante
perodos
prolongados,
la
ecocardiografa puede ser necesaria para
evaluar las anormalidades valvulares.
En pacientes sintomticos que no alcanzan los
niveles normales de prolactina o no muestran
una reduccin significativa en el tamao del
tumor con la dosis estndar de un agonista de
la dopamina (prolactinomas resistentes), se
recomienda que la dosis sea incrementada
~ 12 ~

hasta la mxima dosis tolerable antes de

remitir al paciente para la ciruga.
8.2. Bromocriptina versus Cabergolina
Aunque se recomienda la cabergolina como
tratamiento de primera lnea para pacientes
con prolactinoma, aproximadamente el 10%
de los pacientes son resistentes a ese
frmaco. Diversos estudios indican que la
bromocriptina disminuye el tamao del tumor
hipofisario en aproximadamente un 50% en
dos tercios de los pacientes, mientras que con
la cabergolina, ms del 90% de los pacientes
experimentan una reduccin del tumor.
Se recomienda que los pacientes resistentes a
la bromocriptina puedan cambiar a la
cabergolina
8.3. Tratamiento quirrgico
A pesar de
a reseccin quirrgica,
aproximadamente 7 al 50% de los tumores
recurren. Adems los efectos secundarios de
la ciruga, incluyen el hipopituitarismo,
diabetes inspida, prdida de lquido
cefalorraqudeo, y la infeccin local.
Se recomienda la ciruga transesfenoidal para
los pacientes sintomticos con prolactinomas,
que no pueden tolerar altas dosis de
cabergolina o que no responden a la terapia
con agonistas de la dopamina. Para los
pacientes
que
son
intolerantes
a
bromocriptina
oral,
la
administracin
intravaginal se puede intentar.
La radioterapia debe reservarse para los
prolactinomas resistentes o malignos. La
normalizacin de la hiperprolactinemia se
presenta en aproximadamente un tercio de
los pacientes tratados con radiacin. Aunque
la radioterapia puede controlar el crecimiento
del tumor, puede requerir hasta 20 aos para
el efecto mximo y puede no restaurar los
niveles de prolactina a la normalidad. Adems
la radioterapia se asocia con efectos
secundarios como el hipopituitarismo

metastsica dentro o fuera del sistema

nervioso central. Por lo general, un paciente
con un prolactinoma invasivo ya ha sometido
a
tratamiento
mdico,
tratamiento
quirrgico, y/o radioterapia, a menudo aos
antes de que fuera evidente que la progresin
de la metstasis y, que de hecho, ya se haba
producido.
La ciruga puede ser necesaria para disminuir
los efectos de la compresin de la lesin. La
temozolomida ha demostrado reducir los
niveles de prolactina y controlar el
crecimiento del tumor

9. Manejo del prolactinoma durante

el embarazo
9.1. Descontinuacin de la terapia
Se recomienda que las mujeres con
prolactinomas deban interrumpir la terapia
con agonistas de dopamina tan pronto como
se descubre que est embarazada.
En pacientes con macroadenomas que quedan
embarazadas en la terapia dopaminrgica y
que no han tenido tratamiento previo con
ciruga o radiacin, puede ser prudente
continuar la terapia dopaminrgica durante
todo el embarazo, especialmente si el tumor
es invasivo o es colindante con el quiasma
ptico.
Cabergolina parece ser segura cuando se usa
para tratar la infertilidad en las mujeres con
hiperprolactinemia.(6)
Bromocriptina, por su accin breve, es el
preferido una vez que la paciente desea
embarazarse. En los casos de microadenomas
el frmaco normaliza con rapidez las
concentraciones sricas de prolactina hasta
en 70% de los casos, disminuye el tamao del
tumor y restablece la funcin gonadal (3) (9).
En la siguiente imagen se muestra el manejo
de un prolactinoma en la mujer, dependiendo
del objetivo.

8.4. Tratamiento del prolactinoma Maligno

Un prolactinoma maligno se define como una
lesin
que
muestra
la
diseminacin
~ 13 ~

9.2.

Valores sricos de prolactina durante

el embarazo
Durante el embarazo, los niveles sricos de
prolactina aumentan 10 veces, llegando a
niveles de 150 a 300g/litro a trmino. Por
otra parte, el aumento de volumen ms de 2
veces de la glndula pituitaria debido
principalmente a que los estrgenos estimulan
el aumento del nmero de clulas
lactotropos.
Cuando los agonistas dopaminrgicos son
interrumpirse al comienzo del embarazo, el
aumento de los niveles de prolactina en
suero, y los consiguientes aumentos en los
niveles de prolactina no reflejan con
exactitud los cambios en el crecimiento del
tumor o de la actividad.
El
embarazo
puede
mejorar
la
hiperprolactinemia antes del parto, porque
despus del parto los niveles sricos de
prolactina son con frecuencia inferiores a los
niveles observados antes de la concepcin, en
algunos pacientes, la hiperprolactinemia
puede resolver por completo despus del
embarazo.

Por tanto, se recomienda no realizar las

mediciones de prolactina en suero durante el
embarazo.
9.3.

Resonancia magntica durante el

embarazo
Existe la preocupacin de que los
macroprolactinomas puedan crecer durante el
embarazo. Altos niveles de estrgeno que
acompaan al embarazo estimulan la
hiperplasia lactotrfica en la glndula normal,
y este crecimiento pituitario fisiolgico puede
hacer que el tumor se desplace fuera de la
silla turca. Por ltimo, el medio de estrgeno
puede estimular directamente el crecimiento
del tumor lactotrfico.
No se recomienda el uso de rutina de
resonancia magntica hipofisaria durante el
embarazo en pacientes con microadenomas o
macroadenomas intraselares, a menos que
haya evidencia clnica para el crecimiento
tumoral como el compromiso del campo
visual.
Se recomienda una evaluacin formal del
campo visual seguida por resonancia
magntica sin contraste con gadolinio en las
mujeres embarazadas con prolactinomas, que
~ 14 ~

sufren de dolores de cabeza severos y/o

cambios del campo visual. (7)
9.4. Bromocriptina durante el embarazo
Se recomienda la terapia de bromocriptina en
pacientes que experimentan sntomas de
crecimiento del prolactinoma durante el
embarazo
Este tratamiento no parece ser perjudicial,
aunque no se notific un caso de ausencia de
descenso testicular y una deformidad del pie
zambo.

10. Conclusiones
Para establecer el diagnstico de
hiperprolactinemia,
basta
una
sola
medicin de la prolactina srica; un nivel
por encima del lmite superior de la
normalidad confirma el diagnstico.
En pacientes con hiperprolactinemia no
fisiolgica sintomtica debemos excluir el
uso de medicamentos, hipotiroidismo y
tumores pituitarios y paraselares.
En pacientes sintomtico con presunta
hiperprolactinemia inducida por frmacos,
se sugiere la interrupcin de la medicacin
durante 3 das o la sustitucin de una
alternativa
Se recomienda la terapia con agonistas
dopaminrgicos para restaurar los niveles
de prolactina, disminuir el tamao del
tumor, y restaurar la funcin gonadal,
carbergolina como tratamiento de primera
lnea
Se sugiere ciruga transesfenoidal a
pacientes sintomticos con prolactinomas
que no pueden tolerar altas dosis de
cabergolina o que no responden al
tratamiento con agonistas dopaminrgicos
En mujeres con prolactinomas deben
suspender el tratamiento con agonistas
dopaminrgicos tan pronto como descubran
que estn embarazadas.

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Guideline. The Journal of Clinical

Endocrinology & Metabolism. 2011;: p.
273-288.
Solis
J.
et
al.
Estados
Hiperprolactinmicos. Rev Med Hered
.17 (4), 2006; pg.234-245
Harrison:
Principios
de
Medicina
Interna, 18 Edicin. McGraw-Hill
Interamericana de Espaa 2012.28862890.
Peter J Snyder MD, Cooper S. David MD,
Martin A.
Kathryn MD. Clinical
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Peter J Snyder MD, Cooper S. David MD,
Martin A. Kathryn MD. Management of
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Shahdokht Motazedian, Lida Babakhani
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hyperprolactinemic infertile women
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Indian J Med Res. 2010;:670-674.
Omar Serri, Constance L. et al.
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of
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Association or its licensors. 2003;:p.
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Felipe Casanueva, Mark E. Molitch et
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for the diagnosis and management of
prolactinomas. Clinical Endocrinology.
2006: p. 265273
Janet A. Schlechte. Prolactinoma. The
New England Journal Medical. 2003;
349:2035-41

11. Bibliografa
(1) Shlomo Melmed FFCea. Diagnosis and
Treatment of Hyperprolactinemia: An
Endocrine Society Cinical Pactice
~ 15 ~