Anamnesis

FONOAUDIOLOGA
Nios

Paciente:
Edad:

Fecha:
DNI:

Domicilio:
Tel:

Cel:

Mail:

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:

Motivo de consulta:

Derivado por:
Antecedentes familiares:
Consultas y tratamientos anteriores:

Constitucin Familiar:
Madre:

Escolaridad:

Ocupacin:

Padre:

Escolaridad:

Ocupacin:

Hermanos:
Vive con:
Historia clnica:
Diagnstico clnico:
Tipo de Discapacidad:

Inicio:

Prtesis:

Medicacin:

Escolaridad (pedir informe)

Institucin:

Telfono:

Mail:

Directora/ coordinadora:

Maestra:

Tipo y grado:

Jornada: simple/ doble

Adaptacin e integracin:

Repiti:

Dificultades en el rendimiento:
1

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Nios

Antecedentes Neonatolgicos
Prenatales:
Embarazo controlado (s/no):
Complicaciones durante el embarazo:
Perinatales:
Parto: Normal/ Cesrea

Edad gestacional: Prematuro/ Trmino

Peso:
Llanto:
Incubadora:
Patologas neonatales:
Antecedentes patolgicos (pedir copia de estudios)
Enfermedades de la infancia:
Traumatismos:

Intoxicaciones:

Cirugas:

Medicaciones:

Procesos auditivos:
Otras patologas:
Audicin
Diagnstico audiolgico:
Impresin de los padres sobre la audicin del nio:
ltimos estudios:
Visin
Impresin de los padres sobre la visin del nio:
Estudios realizados:
Antecedentes Nutricionales
Lactancia materna (dificultades, edad de destete):
2

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Nios

Denticin (edad de comienzo/ dificultades):

Alimentacin actual (consistencias, variedad, selectivo, etc.):
Desarrollo y Maduracin
Desarrollo Psicomotor
Sostn ceflico:

Gateo:

Marcha:

Desarrollo del Lenguaje

Balbuceo y vocalizaciones:
Primeras palabras:
Primeras frase simples:
Comunicacin actual (oral/ gestual/ no se comunica):
Uso de gestos:
Uso del lenguaje: (comentar/ informar/preguntar/etc.):
Dificultades en la pronunciacin:
Dificultades en la comprensin:
Lenguaje comprensible/ frases con sentido:

Ambiente familiar
Uso de otro idioma:

Tipo de comunicacin:

Actitud familiar respecto del lenguaje del nio:

Estimulacin familiar:
Conducta adaptativo social:
Fin del uso de mamadera y chupete:
Edad de control de esfnteres: anal:

vesical diurno/nocturno:

Se viste solo:

Come solo:

Se baa solo:

Cepilla sus dientes solo:

Sueo
Caractersticas (solo/ colecho/ etc.)
3

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Nios

Duracin:

Pesadillas:

Bruxismo y/o hbitos de succin:

Juego
Caractersticas:
Soliloquio:
Juego individual:
Juego social:
Juegos y juguetes de preferencia:
Conducta y personalidad
Tranquilo/ inquieto

Afectuoso/ aptico

Independiente/ dependiente

Tmido/ comunicativo/ se asla

Caprichoso/ llora a menudo

Violento/ arriesgado

Relacin con otros miembros de la familia:

Amistades:
Generalidades:

Actividades extracurriculares:

Da tipo:

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Observaciones generales: