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MANUAL para a abordagem da Sibilncia em idade peditrica

Jos Rosado Pinto, Isabel Costa Silva


Objetivo geral do manual: Fornecer aos profissionais de sade, particularmente aos mdicos
Pediatras e aos que esto em exerccio nos Cuidados de Sade Primrios, linhas orientadoras
para a avaliao da gravidade, diagnstico diferencial, tratamento e acompanhamento das
crianas e jovens com sibilncia e asma brnquica. Estas baseiam-se em normas orientadoras e
outras documentaes publicadas.
Contedos:
1. Introduo
2. Diagnstico
a. Definio
b. Etiologia
c. Asma
i. Definio
ii. Fatores de risco
iii. Diagnstico
3. Gesto do quadro de sibilncia - Asma Brnquica
a. Educao e parceria mdico-doente
b. Identificao e evico de fatores de risco - controlo de comorbilidades
c. Avaliao e monitorizao
d. Medicao
i. Preveno versus crise
ii. Dispositivos de tratamento inalatrio
4. Abordagem das exacerbaes - Asma Brnquica
a. Tratamento em ambulatrio
b. Estimativa da gravidade
c. Critrios de referenciao mandatria (urgente versus programada)
d. Tratamento em meio hospitalar
e. Plano de alta
5. Sntese

1. Introduo
As doenas do aparelho respiratrio motivam frequente observao mdica, especialmente
em idade peditrica. A sibilncia representa um sinal frequente de apresentao. Dado que
pode ocorrer de forma recorrente e prevalncia crescente, esta assume enorme relevncia e
impacto na famlia e na sociedade pelos custos inerentes.
A sibilncia constitui uma entidade prevalente em idade pr-escolar. At aos 3 anos de idade
30 a 50% das crianas tm pelo menos um episdio. Tende, no entanto, a remitir
espontaneamente na maioria dos casos at idade escolar. Porm, um grupo de doentes tem
ou vir a ter asma no futuro. Coloca-se, assim, a necessidade de estabelecer um diagnstico e
teraputica adequados de forma a reduzir a morbilidade associada a um incio precoce da
doena. So mltiplas as patologias que podem cursar com esta manifestao. A asma
constitui a causa mais frequente de doena crnica em idade peditrica. De acordo com o
estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) existem 12,9% de
crianas (6-7 anos) e 11,8% de adolescentes (13-14 anos) com asma ativa em Portugal.
2. Diagnstico
a. Definio
A Sibilncia constitui um sinal respiratrio inespecfico. classicamente definido como um som
musical de alta frequncia, audvel com ou sem estetoscpio (sibilo e pieira respectivamente),
predominante na expirao e resultante da obstruo do fluxo das vias areas. Em linguagem
comum utilizam-se termos como apito no peito ou gatinhos no peito.
Sibilncia recorrente define-se como a manifestao de 3 episdios de sibilncia nos 3
primeiros anos de vida ou 3 episdios no ltimo ano com resposta a broncodilatadores e
intervalos livres de sintomas independente da existncia de queixas de esforo.
b. Etiologia
As caractersticas anatmicas e funcionais das vias areas (menor calibre, elasticidade e
espessura) e dimenso de tecido linfide (anel linftico Waldeyer) condicionam esta
manifestao frequente na idade peditrica.
So inmeras as patologias que podero estar subjacentes. Quanto mais jovem a criana
maior o espectro de diagnstico diferencial. Esto listadas algumas das principais causas de
sibilncia na infncia de acordo com o grupo etrio (tabela 1).

Recm-nascido

Displasia Broncopulmonar
Pneumonia por aspirao
de mecnio
Anomalias congnitas v.a.
Cardiopatia congnita
Bronquiolte obliterante

Lactente

Pr-escolar/Escolar

Adolescente

Laringites de Repetio
Bronquiolte (ex: VSR,
rhinovirus)
DRGE
Obstruo
Mecnica
(vascular; fstula; hrnia)
Fibrose qustica
Patologia cardaca
Imunodeficincias
Tuberculose Pulmonar
Bronquiolte obliterante

Asma
Infees respiratrias baixas: 1)
viral (ex: rhinovirus; VSR); 2)
bacteriana tpica (ex: H. influenzae,
M. Catarrhalis, S. pneumoniae) ou
atpica (ex: M. pneumoniae, M.
tuberculosis)
Aspirao de corpo estranho
Fibrose qustica
Anomalias pulmonares congnitas
Discinsia ciliar primria

Asma
Infees respiratrias baixas: 1) viral; 2)
bacteriana tpica ou atpica (M.
pneumoniae, M. tuberculosis)
Fibrose qustica
Disfuno cordas vocais
Distrbio de ansiedade

Tabela 1. Causas de sibilncia recorrente em idade peditrica. V.a., vias areas; VSR, vrus sinccial
respiratrio; DRGE, doena do refluxo gastroesofgico.

c. Asma
i)
Definio
Doena inflamatria crnica das vias areas que, em indivduos susceptveis, origina episdios
recorrentes de pieira, dispneia, aperto torcico e tosse, geralmente associados a obstruo
generalizada mas varivel das vias areas, reversvel espontaneamente ou com teraputica.
Existem atualmente vrias classificaes com o intuito de sistematizar a
diversidade/heterogeneidade desta patologia e fornecer uma orientao teraputica. Estas
baseiam-se em fatores como: a idade de aparecimento (primeira infncia, idade pr-escolar,
escolar e adolescncia), gravidade (ligeira, moderada, grave), persistncia de sintomas
(intermitente, persistente), grau de controlo (controlada, parcialmente controlada e no
controlada) e possveis mecanismos fisiopatolgicos (fentipos).
A definio de asma at aos 5 anos por vezes complexa e controversa.

ii)
Fatores de risco
A asma a doena crnica mais prevalente na idade peditrica e tem incio habitualmente
antes dos 5 anos de idade. , no entanto, difcil o seu diagnstico at idade pr-escolar. Para
alm da escassez de evidncia cientfica, os sintomas de asma so variveis e inespecficos,
coexistindo frequentemente com outras doenas que se manifestam com sibilncia. Por outro
lado, a limitao do fluxo areo e a inflamao das vias areas, aspetos fisiopatolgicos
caractersticos da asma, no podem ser rotineiramente avaliados neste grupo etrio.
Uma vez que nestas crianas se observa maior morbilidade e pior controlo de sintomas
(sintomas noturnos, limitao de atividades, recursos ao servio de urgncia (SU),
hospitalizaes) em relao aos asmticos em idade escolar/adolescentes, julga-se que a
diferena reside na dificuldade em estabelecer o diagnstico de asma naquele grupo,
condicionando impacto negativo na adeso teraputica prolongada que a doena requer. Por
outro lado, nem todas as crianas que sibilam ou tossem tm asma sendo necessrio, nesses
casos, evitar teraputicas de asma prolongadas. Atualmente no existem meios de
diagnsticos precisos que permitam determinar se uma criana jovem com sibilncia
recorrente tem ou vir a desenvolver asma.
Foram identificados fatores de mau prognstico ou de risco para aparecimento e/ou
persistncia de sibilncia recorrente e possvel evoluo para asma como: o sexo masculino;
a histria familiar de asma; a histria pessoal de rinite alrgica e/ou eczema atpico; a
sensibilizao a alergnios inalantes e protenas do ovo; o valor elevado da IgE total srica;
incio de sintomas na primeira infncia; exposio tabgica; infeces virais associadas
entrada precoce nas creches e infantrios (ex: VSR, rinovrus, metapneumovrus, vrus
parainfluenza, influenza, adenovrus, bocavrus) e poluentes ambientais (no interior e exterior
dos edifcios). Por outro lado, foi desenvolvido um ndice preditivo de asma baseado na
presena de alguns fatores existentes at aos 3 anos de idade preditores de asma na idade
escolar. Considera-se um ndice positivo se sibilncia recorrente se associa pelo menos um
dos 2 critrios major (diagnstico mdico de asma parental e/ou eczema atpico <3 A ) ou 2
dos 3 critrios minor (rinite alrgica e/o sibilncia sem infeo e/ou eosinofilia perifrica
(4%). Uma criana com um ndice positivo tem 4 a 7 vezes maior risco de vir a ter asma em
idade escolar.
iii)

Diagnstico

O diagnstico de asma baseia-se, como em qualquer outra patologia ou sndroma, na histria


clnica do doente (num padro de sintomas tpico, antecedentes pessoais e familiares
sugestivos) que poder ser reforado por alguns meios complementares de diagnstico e
teraputica (demonstrao da reversibilidade da obstruo das vias areas em estudo
funcional respiratrio, da sensibilizao alrgica, de nveis elevados de IgE total ou eosinofilia).
Na criana em idade pr-escolar o padro de sintomas, a presena de factores de risco
mencionados e a resposta teraputica so os aspetos orientadores do diagnstico.
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Os sintomas tpicos de asma incluem episdios recorrentes de pieira, tosse, dispneia, opresso
torcica desencadeados pela exposio a diversos estmulos como infees respiratrias,
esforo (exerccio, choro, riso), irritantes (frio, fumo de tabaco) ou alergnios (caros, plenes,
epitlios de animais). Tipicamente agravam durante o perodo noturno ou incio da manh. A
histria pessoal de atopia (eczema atpico, alergia alimentar ou rinite alrgica) ou familiar de
asma ou doena atpica reforam o diagnstico. O exame objetivo do doente asmtico
poder no evidenciar alteraes de relevo, mas a presena de sibilos auscultao pulmonar,
ou sinais sugestivos de doena atpica como eczema atpico ou rinite alrgica so frequentes.
O estudo funcional respiratrio um instrumento importante para o diagnstico e
monitorizao da doena. Um resultado normal no exclui o diagnstico. Em crianas a partir
dos 5 anos (capazes de executar manobras necessrias) recomenda-se a realizao de
espirometria. Um valor de FEV1 <80% em relao ao valor previsto com reversibilidade psbroncodilatador 12%, 200 ml ou 10 % do valor previsto favorece o diagnstico. Em crianas
com menos de 5 anos tm-se utilizado mtodos que requerem menor colaborao
(oscilometria ou resistncia especfica de via area) que esto disponveis apenas em centros
especializados. A demonstrao da existncia de hiperreactividade brnquica atravs de
provas de provocao com metacolina, manitol ou exerccio aceite pela maioria das
guidelines em idade peditrica. A determinao da frao do xido ntrico no ar exalado
(FENO) identifica a existncia de inflamao eosinoflica da via area, com maior probabilidade
de resposta favorvel corticoterapia inalada, e sua monitorizao.
Os meios imagiolgicos devem reservar-se para avaliao de complicaes ou diagnstico
diferencial de asma.
consensual que numa criana com suspeita de asma se deve avaliar a existncia de atopia. A
identificao de sensibilizao alrgica especfica pode reforar o diagnstico de asma, indicar
desencadeantes evitveis e tem valor prognstico para persistncia da doena. Podem utilizarse mtodos in vitro e in vivo. A presena de eosinofilia (4%) no hemograma assim como um
valor elevado de IgE total, embora mtodos acessveis e classicamente associados doena
alrgica, so na realidade pouco sensveis e especficos. J os testes multialergnicos
(misturas de alergnios inalantes, alimentares ou ambos) constituem um mtodo sensvel de
rastreio de atopia. A IgE especfica constitui um marcador de sensibilizao alrgica. Poder,
no entanto, no ter relevncia clnica, i.e., ter IgE especfica detetvel sem sintomas com a
exposio. Dada a sua boa especificidade til no diagnstico e monitorizao sobretudo
quando a histria clnica sugestiva e no possvel realizar testes cutneos (ex: doena
cutnea extensa). Os testes cutneos (para alergnios inalantes ou alimentares) tendem a ser
um mtodo sensvel no diagnstico de doena alrgica.
Em crianas com menos de 5 anos com um diagnstico incerto sugere-se prova teraputica
com 2 agonistas de curta ao e corticoide inalado (CI). A melhoria marcada de sintomas e
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o reagravamento aps sua suspenso suportam o diagnstico. Uma prova negativa no exclui
o diagnstico por completo.
3. Gesto do quadro de sibilncia - Asma Brnquica
Atualmente a asma no tem cura e no exequvel a preveno primria. No entanto,
possvel atingir e manter o controlo na maioria dos casos por longos perodos. Uma vez
atingido possvel o doente prevenir a maioria das crises, evitar sintomas diurnos e noturnos e
manter-se fisicamente ativo. Dado o carter crnico e o curso varivel da doena, a estratgia
de interveno dever ter em conta a segurana e custo deste tratamento para atingir este
objetivo e incluir componentes essenciais como:
a. Educao e parceria mdico-doente
O plano de educao fornecido ao doente e familiares deve ser adequado ao seu contexto
sociocultural. fundamental transmitir informao essencial sobre a doena nomeadamente:
o seu carcter crnico e recidivante (e no como um acontecimento isolado); a necessidade
de teraputica a longo prazo mesmo na ausncia de sintomas.
Em cada consulta ou contacto com a equipa de cuidados de sade dever ser reforada a
necessidade de:
Cumprir a teraputica de acordo com plano escrito individualizado de tratamento;
Evitar fatores de risco;
Compreender a diferena entre teraputica de controlo e de alvio;
Monitorizar o seu estado atravs de identificao de sintomas e, se necessrio, atravs
da avaliao de DEMI (Dbito Expiratrio Mximo Instantneo) com o debitmetro;
Reconhecer os sinais de agravamento da asma e aes a tomar;
Procurar os servios de sade de acordo com indicaes do mdico.
A ao educativa inclui diversas metodologias tais como: contactos individuais (mdico,
enfermagem, psiclogo, fisioterapeuta, assistente social ou educador); demonstraes
prticas; fornecimento de material informativo (manuais de ajuda) /links de fontes de
informao, sesses de grupo, material audiovisual, grupos de apoio (ex: associaes de
doentes).
Atravs de um trabalho em equipa, o mdico deve com o doente estabelecer um plano escrito
de ao individualizado simplificado e adequado. Este dever incluir: medicao de preveno
diria e instrues especficas para identificao precoce e tratamento de exacerbaes de
asma.
b. Identificao e evico de fatores de risco - controlo de comorbilidades
Uma vez que os sintomas de asma podem ser desencadeados por uma multiplicidade de
estmulos especficos (alergnios) ou inespecficos (agentes infeciosos, poluentes, irritantes) a
sua evico tem efeitos benficos na atividade da doena.
Relativamente evico alergnica (estmulos especficos), e em particular dos alergnios
indoor, parece existir alguma ambiguidade e alguns guidelines recomendam precauo na
interpretao da evidncia e eficcia no comprovadas das estratgias de evico correntes
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para controlo da asma. Por outro lado, a evico absoluta inatingvel e envolve
frequentemente inconvenientes e custos considerveis para o doente/familiares. No entanto,
o doente poder beneficiar de algumas medidas ou cuidados bsicos, devendo nesse caso
mant-las (Tabela 2).
Agentes especficos (Alergnios)

Medidas

caros do p domstico

Lavagem roupa de cama a 55 semanalmente; aspirar colcho semanalmente (filtros


HEPA); retirar peluches; congelar 24h lavar a 55 semanalmente; cobertura anticaros almofada e colcho; edredon sinttico; desumidificador

Animais de plos/pnas

Evico / remoo de casa ou escolas; limpeza regular e frequente da casa


(carpetes/superfcies acolchoadas)

Baratas

Fungos

Limpeza e controlo de pragas

Limpeza de superfcies com soluo de lixvia; desumidificador; reparao de fugas e


isolamento da casa; remoo de carpetes e plantas ornamentais

Agentes inespecficos/agravantes

Tabaco; poluentes; infeco;


frmacos (antinflamatrios no
esterides, betabloqueantes)

Evico / Tratamento

Tabela 2. Medidas de evico

A casa deve, de preferncia, ser bem ventilada e arejada e, o quarto de dormir o local da
habitao mais protegido dado o longo perodo de permanncia habitual da criana. No que
concerne aos alergnios do exterior a evico mais difcil, restando e recomendando-se
apenas a permanncia indoor por perodos adequados.
Em relao aos agentes inespecficos vigorosas medidas de evico devem ser tomadas
quanto a fatores como a poluio indoor (fumo de tabaco) e outdoor ou irritantes. Destacamse igualmente as infees respiratrias frequentes associadas entrada precoce nas creches e
infantrios. Em crianas com um diagnstico mdico bem estabelecido de asma exacerbada
por frmacos (ex: antinflamatrios no esterides) dever aconselhar-se evico absoluta dos
mesmos.
A atividade fsica deve ser incentivada. Embora possa desencadear exacerbao de sintomas,
esta no dever ser evitada. Dever adequar-se a teraputica de forma a no existirem
limitaes da mesma.
A existncia de comorbilidades como outras patologias atpicas (rinite alrgica ou a dermatite
atpica), o refluxo gastro-esofgico ou cardiopatia podero agravar a doena ou dificultar o
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seu controlo. Como tal, fundamental a sua identificao e tratamento de acordo com os
guidelines existentes.
Os doentes com asma moderada a grave devem ser aconselhados a fazer a vacina da gripe
sazonal anulamente.
c. Avaliao e monitorizao
Para alcanar e manter o controlo clnico da asma recomenda-se um conjunto de parmetros
para avaliao das manifestaes clnicas/funcionais presentes bem como risco futuro. Esta
avaliao dever corresponder s ltimas 4 semanas que antecedem a consulta. Assim o nvel
de controlo clnico da asma pode ser classificado como Controlada, Parcialmente
controlada e No controlada (Tabela 3).
Caractersticas

Sintomas diurnos (pieira,


tosse, dispneia)

Limitao de atividades
(corrida, esforo vigoroso, riso)
Sintomas noturnos/despertar
(pieira, tosse, dispneia)
Necessidade de medicao de
alvio

Funo respiratria (FEV1 ou


PEF)

Controlada

Parcialmente Controlada

Nenhum ou at 2
vezes/semana)

>2 vezes/semana

Nenhuma

Qualquer limitao

No Controlada

3 caractersticas de asma
parcialmente controlada,
presentes em qualquer
semana

Nenhum

Qualquer sintoma

Nenhuma ou at2
vezes/semana)

>2 vezes/semana

Normal

<80% do melhor valor


pessoal

Avaliao do risco futuro (de complicaes) - Agudizaes frequentes no ltimo anob, internamentos por asma, FEV1
baixo/declnio rpido da funo respiratria, exposio a fumo de tabaco, doses elevadas de medicao, risco de efeitos
secundrios, atividade ocupacional/laboral ou atopia.

Tabela 3. Nveis de controlo da asma. Por definio, uma agudizao, em qualquer semana, identifica
b
asma no controlada ; Qualquer agudizao implica reviso do tratamento de manuteno. Adaptado
de Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2011).

Existem outros mtodos validados para avaliao do controlo clinico da asma (ex: ACT, ACQ,
CARAT).
A monitorizao contnua da doena permite manter o seu controlo com a dose mnima de
teraputica de forma a minimizar custos e a maximizar segurana.
Aps a primeira consulta o doente dever ser reavaliado regulamente. Caso ocorra uma
exacerbao dever agendar-se reobservao 2 a 4 semanas aps o evento.
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Em cada consulta deve-se averiguar:


Aparecimento de sintomas noturnos ou diurnos (com atividade fsica), utilizao de
teraputica de crise ou recursos ao SU;
Como os pais administram ou o doente toma medicao e utiliza dispositivos
inalatrios explicando e corrigindo sempre que necessrio;
Adeso ao plano teraputico e evico de fatores de risco/desencadeantes;
A existncia de sintomas acessrios da teraputica;
Preocupaes e dificuldades relativamente doena, medicao ou plano de ao.
Se o doente no est controlado deve-se subir degrau a degrau at que este seja atingido,
garantindo primeiro que a medicao cumprida e foram identificados e controladas
potenciais comorbilidades e interaes medicamentosas existentes. Se est parcialmente
controlado necessrio reavaliar o doente, rever a teraputica com avaliao da tcnica
inalatria e adeso ao tratamento. Se o doente est controlado h pelo menos 3 meses pode
tentar-se reduo da teraputica, mantendo vigilncia clnica e funcional (figura 2).
d. Medicao
i)
Preveno versus crise
O objetivo da farmacoterapia controlar sintomas e prevenir exacerbaes com o mnimo de
efeitos adversos. Esta consiste em 2 vertentes: controlo ou manuteno (para preveno de
ocorrncia de crise) e alvio (ou de crise).
Assim dever utilizar-se uma abordagem racional baseada na persistncia, gravidade e/ou
frequncia de sintomas. De acordo com o proposto pelo GINA (2011) e a norma da DGS n 016
(2012) cada doente classificado num dos cinco degraus de tratamento como mostra a
figura 1.

Figura 1. Tratamento da asma baseada no controlo. Degrau 3: em crianas com idade inferior a 4
anos, como primeira opo recomenda-se a duplicao da dose inicial de corticoide inalado (CI) ou a
**
associao dose inicial de CI um antileucotrieno; Omalizumab, pode estar indicado na asma grave
com idade superior ou igual a 6 anos. Adaptado de Global Strategy for Asthma Management and

Prevention (2011).
Para cada degrau de tratamento deve prescrever-se teraputica de crise para alvio rpido
de sintomas sempre que necessrio. fundamental controlar a quantidade de medicao que
o doente utiliza, pois o seu aumento indica que a asma no est adequadamente controlada.
Os doentes com um diagnstico recente ainda no medicados devem iniciar tratamento no
degrau 2 ou no degrau 3 se muito sintomticos.
Para as crianas com idade inferior a 4 anos com sintomas persistentes recomenda-se que a
teraputica de manuteno se inicie com CI de baixa dose ou com antileucotrieno (em
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Portugal s esto disponveis os antagonistas dos recetores dos leucotrienos ou ARLT). No caso
de o controlo ser insuficiente recomenda-se ou a associao dos 2 frmacos ou o aumento da
dose de CI (Tabela 4).
Frmaco
Dose diria baixa
Dose diria mdia
Dose diria alta (ug)
(ug)
(ug)
Beclometasona
(dipropionato)
Budesonida
Fluticasona
(propionato)

100d-500

>500-1000

>1000-2000

200-500
(nebulizado)e

>400-800

>800-1600

100-250

>250-500

>500-1000

Tabela 4. Doses equipotentes estimadas de corticoides inalados. Em idade pr-escolar dose baixa
definida como a que no se associa a efeitos adversos observados em ensaios, incluindo os critrios de
e
segurana; Em nebulizador pneumtico (os nebulizadores ultrassnicos no permitem nebulizar
suspenses).

Na criana em idade pr-escolar, e em particular com menos de 2 anos, com sintomas


intermitentes ou em contexto de sibilncia episdica viral, a estratgia de incio precoce no
consensual (eficcia versus efeitos indesejveis dos CI a longo prazo). Alguns estudos tm
demonstrado eficcia tanto da teraputica diria com CI ou ARLT como da teraputica
intermitente com elevadas doses de CI, com resultados comparveis entre si. Assim pode-se
considerar iniciar CI em baixa dose ou ARLT. Devem-se monitorizar efeitos adversos da
teraputica e avaliar resposta aps 3 meses. Se se verificar melhoria considerar reduo
gradual ou suspenso, em particular aps poca sazonal infeciosa ou alergnica. Se
agravamento associar 2 frmaco (CI ou ARLT) ou aumentar dose de CI. Porem a evidncia do
papel desta teraputica neste grupo etrio ainda limitado e controverso.
Os frmacos atualmente disponveis para o tratamento da asma incluem:

Medicao de alvio (2 agonistas de curta ao; anticolinrgicos; teofilinas de


ao rpida);

Medicao de controlo ou manuteno (CI primeira linha de tratamento da asma


persistente; ARLT; 2 agonistas de longa ao; teofilina de libertao prolongada;
cromonas; omalizumab; imunoterapia especfica; corticoides orais)
Os 2 agonistas de longa ao devero ser sempre utilizados em associao com CI, e esto
aprovados a partir dos 4 anos.
ii)

Dispositivos de tratamento inalatrio

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A via inalatria representa uma via fundamental de teraputica porque permite maior
concentrao de frmaco na via area obtendo-se, assim, maior efeito teraputico, incio de
ao mais rpido, com menor dose e menor incidncia de efeitos sistmicos.
Existem essencialmente 3 grandes grupos de dispositivos inalatrios: nebulizadores, inaladores
pressurizados de dose calibrada (devem ser utilizados com ajuda inspiratria cmaras
expansoras) e dispositivos de p seco.
Os diferentes dispositivos condicionam diferentes padres de deposio ao longo da via area
e em particular no pulmo. Assim, e de acordo com o grupo etrio e capacidade de utilizao
dos diversos dispositivos, recomendam-se os seguintes dispositivos:
Crianas com menos de 4 anos inaladores pressurizados de dose calibrada
associados a cmara expansora com mscara facial adequada e a partir dessa idade
com pea bucal;
Crianas a partir da idade escolar inaladores de p seco; em alternativa inaladores
pressurizados associado a cmara expansora com pea bucal, essenciais quando se
administram elevadas doses de frmaco;
Em qualquer grupo etrio os nebulizadores devero ser considerados como opo de
segunda linha.
Para alm da idade do doente outros fatores devero ser tidos em conta no momento da
escolha do dispositivo: preferncia do doente, facilidade/correta utilizao do mesmo, custo,
disponibilidade do dispositivo e formulao do frmaco. A monitorizao da adeso
teraputica e a adequada tcnica inalatria so fundamentais para assegurar a eficcia do
tratamento
4. Abordagem das exacerbaes Asma Brnquica
Uma exacerbao corresponde um episdio de aumento progressivo de dificuldade
respiratria, tosse, pieira, opresso torcica, caracterizado por diminuio do dbito
expiratrio quantificvel atravs da funo pulmonar (PEF ou FEV1) sempre que possvel.
a. Tratamento em ambulatrio
Uma vez identificados sinais/sintomas precoces de uma exacerbao recomenda-se:
Colocar a criana em ambiente calmo;
200-300 ug de 2 agonistas de ao rpida de preferncia atravs de inalador
pressurizado em cmara expansora (pea bucal ou mscara facial);
Observar a criana por um perodo de 1 hora;
A indicao de utilizao de corticoide oral poder dar-se apenas e s em casos em que o
mdico esteja seguro que os pais/prestadores de cuidados os utilizaro apropriadamente.

Tem indicao para observao mdica imediata toda a criana:


Com menos de 1 ano de idade que necessita de mltiplas utilizaes de 2 agonistas
de ao rpida ao longo do tempo;
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Que necessita de 2 agonistas de ao rpida em intervalos progressivamente


menores (<3h);
Sem melhoria imediata aps utilizao de broncodilatador;
Com sinais de gravidade moderada de exacerbao (agitao, obnubilao ou
exausto; pieira intensa ou ausente; taquicardia (>120/m; >160/m no lactente ) ou
bradicardia ou FR > 30/m;
Com deteriorao progressiva (crianas com < 2 A devero ser observados com
urgncia dado o risco de desidratao e fadiga respiratria medida que o quadro de
exacerbao progride).

b. Estimativa da gravidade
Dado o risco de vida associado a exacerbaes graves fundamental no descurar sinais ou
sintomas iniciais como os indicados na tabela 5.

Dispneia

Discurso

Grau de alerta

Frequncia
respiratria

Ligeira

Moderada

Grave

Emergncia

Ao andar
Tolera decbito

Mesmo em repouso
Curva-se para a frente
Recusa alimentar
(lactente)

Normal

Ao falar
Prefere estar sentado
Dificuldade na
alimentao, choro
fraco (lactente)
Frases curtas

Palavas

No reativo

Normal/Agitado

Geralmente agitado

Geralmente agitado

Obnubilado/confuso

Aumentada

Aumentada

Muito Aumentada

Diminuda

Idade/Normal <2 meses - <60/minuto; 2-12 meses <50/minuto; 1-5 anos <40/minuto; 6-8 anos <30/minuto

Uso de msculos
acessrios e tiragem
supra-esternal
Pieira

Pulso/minuto

Geralmente ausente

Frequente

Frequente

Movimento toracoabdominal paradoxal

Moderada,
geralmente
expiratria
<100

Bem audvel
(expirao)

Ainda audvel
(inspirao e
expirao)
>120

Ausente

100-200

Bradicardia

Idade/Normal 2-12 meses <160/minuto; 1-2 anos <120/minuto; 2-8 anos <110/minuto

Pulso Paradoxal

Ausente (<10 mmHg)

Pode estar presente


(10-25 mmHg)

Presente (20-40
mmHg)

Ausncia por fadiga


dos msculos
respiratrios

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PaO2 e/ou
PaCo2

Saturao O2%

Cianose

Normal
<45mmHg

60 mmHg
<45mmHg

<60 mmHg (possvel


cianose)
45mmHg

>95%

91-95%

<90%

Ausente

Ausente

Possvel

Presente

Tabela 5. Gravidade das exacerbaes de asma. Adaptado de Global Strategy for Asthma

Management and Prevention (2011).


Os doentes com elevado risco de vida por crise de asma necessitam de vigilncia apertada e
tm indicao para observao mdica urgente durante o desenvolvimento de uma crise.
Incluem-se os doentes com:
Episdio quase fatal requerendo entubao ou ventilao mecnica;
Episdios de hospitalizao ou ida ao SU no ltimo ms; 2 hospitalizaes/ 3 idas
ao SU por asma no ltimo ano;
Utilizao atual ou paragem recente de corticoide oral;
No utilizao de corticoide inalado;
Dependncia excessiva de utilizao de 2 agonistas de curta aco ( 1
embalagens/ms).
c. Critrios de referenciao mandatria (urgente versus programada)
O mdico dever referenciar a criana para o hospital se evidencia uma agudizao grave com:
Paragem respiratria patente ou eminente;
Ausncia de controlo no perodo de 1-2 horas apesar da utilizao repetida de 2
agonistas de curta ao, com ou sem corticoide oral associado;
Reagravamento de sintomas 48 horas aps exacerbao inicial (especialmente se
iniciou corticoide oral);

Taquipneia apesar de 3 administraes de 2 agonistas de curta ao (FR normal: 02 meses <60/m; 2-12 meses <50/m; 1-5 A<40/m; >6 A <30/m)
Incapacidade de falar, beber ou marcada dispneia;
Cianose;
Tiragem supra-esternal
Saturao de O2 em atmosfera ambiente <92%
Ausncia de superviso no domiclio ou incapacidade dos prestadores de cuidados em
administrar teraputica durante uma exacerbao
Est indicada a referenciao (programada) para consulta especializada os doentes:
Com asma grave, definida por critrios clnico e funcionais, mltiplos recursos a SU
e/ou internamentos no ltimo ano;
No controlados em 3 a 6 meses com medicao de degrau 3;
14

Adolescentes asmticas grvidas no controladas;


Em que existam dvidas no diagnstico;
Com necessidade de realizar testes adicionais (ex: testes cutneos) e provas de
avaliao funcional respiratria mais diferenciadas;
Com potenciais benefcios com a instituio de imunoterapia especfica.
d. Tratamento em meio hospitalar
Quando a teraputica broncodilatadora instituda no permite o controlo da crise na primeira
ou segunda hora, ou antes se o estado da criana se deteriora rapidamente, imperiosa a
admisso urgente em meio hospitalar. Aqui so fornecidas, de acordo com a avaliao clinica,
medidas de suporte e teraputica essenciais para controlo da crise (oxigenoterapia; corticoide
sistmico ou teraputicas adjuvantes), monitorizao de sintomas/sinais vitais e resposta
teraputica que vai sendo instituda e avaliar a necessidade de internamento
hospitalar/Unidade de cuidados intensivos (Figura 2).

15

Exacerbao Ligeira a Moderada

Exacerbao Grave

Salbutamol (pMDI+CE ou Nebulizado)


Oxigenoterapia (SatO2 > 95%)
Corticide sistmico oral (se ausncia de
resposta imediata ou corticoide oral
recente)

Emergncia

Salbutamol + Brometo Ipratrpio


(pMDI+CE
ou Nebulizado cada 20 ou continuamente na1 h)

Entubao e Ventilao Mecnica com


FiO2 a 100%

Oxigenoterapia (SatO2 > 95%)

Salbutamol + Brometo Ipratrpio


Nebulizado

Corticide sistmico oral

Corticide sistmico EV

Considerar teraputicas adjuvantes

Reavaliar em 1 hora

Sintomas Ligeiros a Moderados


Melhoria de sintomas

Salbutamol + Brometo Ipratrpio


(pMDI+CE ou Nebulizado cada 60minutos)

Sintomas Graves / Risco de Asma Fatal / Sem


melhoria com tratamento inicial

Salbutamol + Brometo Ipratrpio


(Nebulizado cada 60 ou continuamente)

Oxigenoterapia

Oxigenoterapia

Reavaliar em 1 a 3 horas

Sintomas Ligeiros a Moderados

Sem sinais de dificuldade respiratria


(Se mantida 60 minutos)

Alta para Domicilio

Manter salbutamol (pMDI+CE ou


Nebulizado) e Corticoide oral 3 a 5
dias plano teraputico escrito)

Sintomas Graves

Internamento em Unidade de Cuidados Intensivos

Internamento Hospitalar

Salbutamol + Brometo Ipratrpio


(pMDI+CE ou Nebulizado)

Oxigenoterapia (SatO2 > 95%)

Corticide sistmico oral ou EV

Considerar teraputicas adjuvantes

Reavaliao mdica 1-4 semanas

Salbutamol (Nebulizado cada 60 ou continuamente)

Oxigenoterapia (SatO2 > 95%)

Corticide sistmico oral ou EV

Considerar teraputicas adjuvantes

tratamento da exacerbao da asma brnquica em idade peditrica.


Figura 2. Algoritmo de

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So atualmente indicados os seguintes frmacos (Tabela 6):

Agonistas
adrenrgicos

Frmacos

Posologia

Salbutamol

pMDI: 100g/puff (+ cmara expansora)


Dose: 50 g/Kg/dose (Mx.1000g); (Mn. 2 puffs; Mx. 5
puffs <25 Kg; 8 puffs >25 kg)
Frequncia: 20/20 min (limitao da dose pela
monitorizao dos efeitos secundrios)
Sol. Respiratria: 1 ml = 0,5 mg
Dose: 0,03ml/Kg/dose (0,15 mg/Kg) + SF (at 4ml) (Mn.
0,3ml ; Mx. 1ml) Fluxo de O2 de 6-8 l/min
Frequncia: 20/20 min (1 h) - cada 1 -4h (se necessrio)

Procaterol

Sol. Respiratria: 1ml=100g


Dose: <20 Kg: 0,3 ml; > 20Kg: 0,5ml+ SF (1-2ml)
Frequncia: 2/2 h

Anticolinrgicos
(sempre
associados a
adrenrgicos)

Brometo de Ipratrpio

pMDI: 20 ug/puff
Dose: <12 A 2-4 puffs/dose; > 12 A 4-6 puffs
Sol. Respiratria: 1 ampola 2 ml - 250 ug
Dose: <3 A - ampola (125 ug); 3-6 A 1 ampola (250 ug);
> 6 A 2 ampolas (500ug)
Frequncia: 20/20 min (1 h) - cada 1 -4h (se necessrio)

Corticoides

Prednisolona
Metilprednisolona

Dose: Prednisolona (PO) 1-2 mg/Kg/dose (Mx. 60 mg/dia)


Frequncia: 1 a 3 tomas drias (3-5 dias)
Dose: Metilprednisolona (EV) 1-2mg/kg/dose dose inicial
nica
Frequncia:
at 4 tomas dirias (PO) - dose manuteno (3-5 dias)

Betametasona (1ml=30 gotas= 0,5 mg)

Dose: (PO) 0,1-0,25 mg/Kg/dia; [Mx. 2 mg (120 gotas)]


Frequncia: 2 a 3 tomas dirias (3-5 dias)

Deflazacort (1mg=1 gota)

Dose: (PO) 0,25-1,5mg /Kg/dia [Mx. 12 0mg (120 gotas)]


Frequncia: 1 toma diria (3-5 dias)

Outros

Aminofilina

Unidade de Cuidados Intensivos

Tabela 6. Frmacos de alvio e controladores.

17

Durante a crise a criana pode e dever manter a teraputica de manuteno com CI e/ou
ARLT. Neste perodo no se recomenda a utilizao de teraputicas como: sedativos,
mucolticos, cinesiterapia respiratria ou sulfato de magnsio endovenoso em crianas <5 A.
e. Plano de alta
Aps o controlo da exacerbao com estabilizao clnica (doente capaz de deambular, beber e
comer sem dificuldades) poder ter alta para o domiclio. A famlia ou prestadores de cuidados
devero receber:

Instrues para reconhecimento de sinais de recorrncia ou reagravamento da crise e


evico de fatores precipitantes identificados;

Plano de ao escrito em caso de crise;

Prescrio para continuao de teraputica com broncodilatadores e, caso tenha


indicao, com corticoide oral ou ARLT;

Instrues e reviso de tcnica inalatria;

Recomendaes teraputicas adicionais;

Reavaliao por mdico assistente ou especialista at 1 semana (com segunda


avaliao em 1-2 meses de acordo com o contexto clnico, social e prtico da
exacerbao).

5. Sntese
A Sibilncia (Recorrente) /Asma Brnquica em idade peditrica so entidades
prevalentes e heterogneas;

A maioria dos casos de Sibilncias Recorrente de carcter transitrio;

A entrada para creches e infantrios em idade precoce um fator importante para o


aparecimento de sibilncia recorrente;

elevada a prevalncia da patologia de foro alrgico (Asma);

Ainda esto mal definidas as orientaes de diagnstico, classificao e teraputica de


asma nas crianas at idade pr-escolar;

A asma a doena crnica mais prevalente na idade peditrica;

Importante a identificao de fatores de risco para a expresso/gravidade da doena


(antecedentes de sensibilizao alrgica ou eczema atpico, histria familiar de asma,
infees respiratrias, exposio tabgica);

18

Dado o carcter crnico e varivel da asma fundamental a parceria mdico-doente e


a interveno dos pais, familiares e educadores no acompanhamento global do
doente.

Referncias bibliogrficas
Papadopoulos N et al. International consensus (ICON) on pediatric asthma. Allergy
August 2012; 67: 976-997
Normas DGS n 016 de 27/09/2011, actualizada a 14/6/2012
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma for adults and children
older than 5 years (December 2011)
Programa Nacional para as Doenas Respiratrias - www.dgs.pt
Rosado Pinto J. ISAAC 20 anos em Portugal. Acta Peditrica Portuguesa 2011; 42
(supl II)
Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE et al. Allergic rhinitis and its impact on
asthma ARIA: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010 ; 126: 466-476
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years
and Younger (May 2009)
Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH et al. Diagnosis and treatment of asthma in
childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63: 5-34
Manual Educacional do Doente - www.spaic.pt

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