DATOS PERSONALES

Nombre:

Edad:21

Sexo:
F.
Fecha: 22/07/2016
M.
Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento:
Ocupacin: estudiante

Religin:
Domicilio:
Estado civil: soltera
Telfono:
Motivo de consulta: plan de alimentacin reduccin de peso

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE:
PADRE:
HERMANOS:

VIVE S
VIVE S
VIVE S

NO
NO
NO

CAUSAS:
Causas:
Causas:
Fam. Paterna

Hnos.

Padre

Hnos.

Abuel
o

Fam. Materna
Abuel
a

Madre

Hnos.

Abuel
o

Abuela

OBESIDAD
DIABETES
CNCER
HIPERTENSIN
HIPERCOLESTEROLEMI
A
HIPERTRIGLICERIDEMI
A
CARDIOPATAS
HIPO /
HIPERTIROIDISMO
NEFROPATAS
GASTRITIS

Otras
enfermedades:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

SI

NO

Hospitalizaciones recientes:
Motivo:

Hace cunto tiempo? :

Cirugas:
Motivo:

Hace cunto tiempo? :

Parasitosis:
Hace cunto tiempo?

De qu tipo? :
Seguimiento mdico:

Enfermedades con las que cursa:

Tratamiento:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

HBITOS

Consume bebidas
alcohlicas?
Cantidad:

S
i
X

N
o

Pasad
o

Actu
al
Frecuencia: fines de semana

Clase de Alcohol: vodka, wiskey, tequila

Tabaquismo:
X

NDICE TABQUICO

Menos de 10

CLASIFICACIN
Sin riesgo

Frecuencia: fines de semana

Cantidad:

10 20
21 40

Riesgo moderado
Riesgo intenso

*ndice tabquico: {Numero cigarros x das x nmero de ao/ 20}:

ANTROPOMETRA
INTERPRETACIN ICC

Circunferencia de
cadera
Circunferencia de
cintura
Relacin Cintura/Cadera

Riesgo Cardiovascular
Figura Morfolgica

Mujer: >0.8

Hombre: >1.0

Androide

Gincoide

INTERPRETACIN %GCT
% Grasa corporal

Hombres

Mujeres

% Masa muscular

<5

<8

Muy bajo

% Agua corporal

6-15
16-24
>24

DATOS

9-23
24-31
>32

Aceptable bajo
Aceptable alto
Obesidad

INTERPRETACION DE
COMPLEXION (MUECA)

INTERPRETACION IMC

Peso actual

Bajo peso

Talla

Normal

IMC

Sobrepeso

Circunferencia de
mueca

Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III

18.50
18.50
24.99
25.00
29.99
30.00
34.99
35.00
39.99

COMPLEXIN

VARONE
S

MUJERES

Pequea

r > 10,4

r > 11,0

Mediana

9,6 < r
< 10,4

10,1 < r
< 11

Grande

r < 9,6

r < 10,1

40.00

r= ...talla (cm).
circunferencia de mueca
(cm)

HBITOS ALIMENTARIOS
Peso habitual:
Modificaciones recientes del peso
Modificaciones recientes de su
alimentacin
Comidas en casa
Comidas fuera de casa
Come entre comidas?
Quin prepara sus
alimentos?:
No. De comidas al da:
Apetito
Bueno

Malo

Si
Si

No
No

Por qu?:
Por qu?:

Si
Si

No
No

Cuantas:
Cuantas:

Si

No

Qu clase de
alimentos?
Horarios de comida:
A qu hora tiene ms
hambre?:

Regular

Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan / no
acostumbra:
Alimentos que le causan malestar
(especificar):
Es alrgico o intolerante a algn
alimento:
Toma algn suplemento / complemento:

Si

No

Cul?

Si

No

Cul?

Dosis:

Toma algn medicamento:

Si

No

Cul?

Dosis:

Ejercicio:

Si

No

Tiempo:

Desde cundo:
Tipo de ejercicio:

RECORDATORIODE 24HORAS
HORA

ALIMENTO

Equivale
nte

Lip

HC

Protenas

EVALUACIN DE LA DIETA
%

Equilibrio de la dieta
Kcal
gr

Observaciones

HC
L

Kcal

FRECUENCIA DE CONSUMO

leche

frutas

Carne
de res

Carne
de cerdo

verduras

pollo

pastas

arroz

tortillas

Pan
dulce

pescado

quesos

leguminos
as

Agua de
frutas

bolillo

caf

FICHA DE SEGUIMIENTO

FECHA DE
CONSULTA

PESO
ACTUAL

KCAL DE LA
DIETA

DISTRIBUCIN DE
MACR NUTRIMENTOS

HC

Lip

Prot

OBSERVACIONES

refrescos