Struktur Organisasi

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Menyusun dan
merencanakan
pelaksanaan kegiatan
program kerja PMKP
2. Memimpin,
mengkoordinir, dan
mengevaluasi
pelaksanaan
operasional PMKP
secara efektif, efisien
dan bermutu
3. Mengumpulkan data
indikator baik dari
Koordinator
Peningkatan Mutu
maupun dari

Wewenang
1. Memerintahkan dan
menugaskan staf dalam
melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi
dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS
Royal Prima terkait
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
untuk melaporkan

Koordinator
Keselamatan Pasien RS
dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data
indikator mutu
pelayanan baik
indikator mutu klinis
RS maupun indikator
mutu manajerial RS
serta indikator
keselamatan pasien
5. Mengevaluasi
pelaksanaan 5 (lima)
area prioritas yang
sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus
utama pada
penggunaan PPK,
clinical pathway dan
indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis
terhadap data yang
dikumpulkan dan
diubah menjadi
informasi
7. Melakukan validasi
data PMKP secara
internal dan dilakukan
secara periodik
8. Menyebarkan informasi
tentang peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam

keselamatan pasien
4. Memberikan
pengarahan dalam hal
penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut
rekomendasi dari
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
5. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan RS
Royal Prima Medan

hasil pelaksanaan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien kepada
Direktur RS Royal
Prima Medan
4. Bertanggung jawab
terhadap
ketersediaan data
dan informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit
5. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit
6. Bertanggung jawab
terhadap disiplin
dan kinerja kerja
staf di Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien

program PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal
rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat
dan perlengkapan yang
diperlukan
3. Membantu meminta
laporan indikator kepada
unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP
bersama ketua dan anggota
Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil
pencapaian indikator area
klinis, manajerial dan
indikator sasaran
keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap
kegiatan pertemuan Komite
PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan
logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas tugas
administratif dan
kesekretariatan lainnya

Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dari unit
kerja terkait
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima terkait
pelaksanaan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
dari unit-unit kerja
di lingkungan RS
Royal Prima
4. Melakukan
komunikasi
internal dan
eksternal kepada
unit kerja di

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap kegiatan
administratif di
Komite Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
melaporkan hasil
kegiatan
administratif kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien

lingkungan RS
Royal Prima dan
pihak luar melalui
surat tertulis,
email, dan telepon

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan
program peningkatan
mutu di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan
indikator mutu
3. Membuat metode
pemantauan indikator
mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir
pemantauan indikator
mutu
5. Berkoordinasi dengan unit
terkait dalam
penyelenggaraan
pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan
indikator mutu
8. Melakukan perbandingan
hasil pemantauan
indikator mutu secara
periodik dengan standar

Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
program indikator
mutu penjaminan
mutu dan
pelaksanaan
clinical pathways
dari unit kerja
terkait
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima terkait
pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu
serta pelaksanaan
clinical pathway
dan hal-hal lainnya
yang berhubungan
dengan mutu
rumah sakit
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
Program Indikator
Mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
indikator mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway di Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
3. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan dengan
inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway dan
Manajemen resiko di
rumah sakit
4. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu dan

nasional serta rumah sakit

lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi
secara internal dan
eksternal tentang
pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak
luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal
dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur
validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit
terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan

clinical pathway
rumah sakit dari
unit-unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima

pelaksanaan clinical
pathway serta
kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
5. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit

Informasi dalam
mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan
valid dan direkomendasi
oleh Direktur
Manajemen Risiko
Uraian Tugas
1. Melakukan
monitoring
perencanaan risk
manajemen
2. Melakukan
monitoring
pelaksanaan
program
3. Melakukan
pendidikan /
edukasi staf tentang
manajemen risiko
rumah sakit
4. Monitoring
insiden/kecelakaan
karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi
dan revisi program
secara berkala
6. Memberikan
laporan tahunan
kepada pemilik RS
tentang pencapaian
program
7. Melakukan
pengorganisasian
dan pengelolaan
secara konsisten dan
terus menerus

Wewenang
1. Mengelola tim
manajemen risiko
RS

Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program
manajemen risiko rumah
sakit

2. Melakukan
pengawasan dan
melaksanakan
manajemen risiko di
seluruh unit kerja
rumah sakit

2. Terpenuhinya prosedur
prosedur pelaksanaan dan
layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di
rumah sakit

3. Memberi masukan
dan rekomendasi
kepada Direktur
rumah sakit dengan
tugas kegiatan
manajemen risiko

3. Terkendalinya kondisi
kondisi yang berpotensi
membahayakan pasien,
staf, maupun pengunjung
serta mendukung
pelaksanaan manajemen
risiko dirumah sakit
4. Terjaganya komitmen
karyawan terhadap
manajemen risiko di
rumah sakit

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu
unit kerja
2. Menyusun format
pengumpulan indikator
mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
unit kerja
4. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi
terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja
ke unit terkait

Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu unit
kerja

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap
pemantauan
indikator mutu unit
kerja

2. Melakukan
koordinasi dengan
unit unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima
Medan

2. Bertanggung jawab
terhadap
penyusunan laporan
pemantauan mutu
unit kerja

3. Meminta data dan

informasi yang
berhubungan
dengan mutu unit
kerja di lingkungan
RS. Royal Prima
Medan

3. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan dengan
mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan mutu
rumah sakit

7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu
area klinis dan manajerial
2. Menyusun format
pengumpulan indikator
mutu area klinis dan
manajerial
3. Menganalisa hasil

Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu
area klinis dan
manajerial
2. Melakukan

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap
pemantauan
indikator area klinis
dan manajerial
2. Bertanggung jawab
terhadap

pencapaian indikator mutu

area klinis dan manajerial
4. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu area klinis dan
manajerial
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator mutu area klinis
dan manajerial

koordinasi dengan
unit unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima
Medan
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu
manajerial di
lingkungan RS.
Royal Prima
Medan

6. Menyusun rekomendasi
terhadap hasil pemantauan
indikator mutu area klinis
dan manajerial

penyusunan laporan
pemantauan
indikator area klinis
dan manajerial
3. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan
dengan mutu rumah
sakit
4. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan
dengan kegiatan
mutu rumah sakit

7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada
Direktur penyusunan
Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan
standar akreditasi
2. Menyusun program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan
/ laporan pelaksanaan
program
4. Melaksanakan monitoring
dan evaluasi program
melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator

Wewenang
1. Mengusulkan
konsep atau
perubahan kebijakan
keselamatan pasien
2. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu
keselamatan pasien
dan penjaminan
mutu dari unit kerja
terkait
3. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap
pemantauan
Program
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
terhadap
penyusunan laporan
pemantauan
indikator
Keselamatan Pasien
di Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
3. Bertanggung jawab

keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator
keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan
indikator keselamatan
pasien
8. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator keselamatan
pasien
9. Mendesimenasikan bahan
rekomendasi hasil
pemantauan indikator
keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen
resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) /
Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi
antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
dan FMEA

Royal Prima terkait

pelaksanaan
pemantauan
indikator
keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya
yang berhubungan
dengan keselamatan
pasien
4. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit dari
unit-unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima

untuk melaporkan
hasil pelaksanaan
pemantauan
program
Keselamatan Pasien
dan kegiatankegiatan mutu
lainnya kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
4. Bertanggung jawab
terhadap
pengolahan data
dan informasi yang
berhubungan
dengan keselamatan
pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan
dengan kegiatan
keselamatan pasien
rumah sakit

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas
1. Mengumpulkan,
mencatat dan
melaporkan data insiden
keselamatan pasien
rumah sakit kepada
Ketua Sub Keselamatan
Pasien RS
2. Membantu melengkapi
data yang diperlukan
bagi Bidang Investigasi
dalam menganalisis
inisden keselamatan
pasien
3. Memantau pelaksanaan
pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasien
disetiap unit rumah sakit
yang terkait pelayanan
pasien

Wewenang
1. Meminta arahan
dari ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima Medan
terkait insiden
keselamatan pasien
(KTD, KNC, KPC
dan Sentinel)
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan insiden
keselamatan pasien
dari unit unit kerja
di RS Royal Prima
Medan

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan Insiden
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pemantauan
insiden keselamatan
pasien dan kegiatan
kegiatan keselamatan
pasien lainnya kepada
Ketua Komite PMKP
3. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan laporan data
keselamatan pasien

Bidang Investigasi
Uraian Tugas
1. Melakukan
investigasi
terhadap insiden
keselamatan pasien
2. Melakukan analisis
untuk mencari akar
masalah dari
insiden
keselamatan pasien
3. Mengusulkan
tindak lanjut dari
hasil analisis
insiden

Wewenang
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit unit kerja di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan terkait
pelaksanaan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien dan hal hal
lainnya yang

Tanggung Jawab
1. Bertanggungjawab
terhadap penyusunan
laporan Investigasi
Insiden Keselamatan
Pasien
2. Bertanggung jawab
melaporkan hasil
pelaksanaan Investigasi
Insiden Keselamatan
Pasien kepada Ketua
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan data

keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil
investigasi dan
analisis kepada
Ketua Komite
PMKP

berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
pelaksanaan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien rumah sakit
dari unit unit kerja
di lingkungan RS.
Royal Prima Medan

dan informasi yang

berhubungan dengan
Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan Investigasi
Insiden Keselamatan
Pasien

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas
1. Menelaah kejadian
insiden keselamatan
pasien

Wewenang
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas

2. Melakukan analisis
untuk mencari akar
masalah dari
Insiden
Keselamatan Pasien

2. Meminta laporan dan

data data yang terkait
dalam pelaksanaan
analisis terhadap
insiden keselamatan
pasien dari unit kerja

3. Mengusulkan tindak
lanjut dari hasil
analisis serta
melakukan evaluasi
pelaksanaannya
4. Melaporkan hasil
analisis kepada
Ketua Komite
PMKP

3. Melakukan koordinasi
dengan unit unit kerja
di lingkungan RS.
Royal Prima Medan
terkait pelaksanaan
analisis insiden
keselamatan pasien dan
hal hal lainnya yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit
4. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
untuk melaporkan hasil
pelaksanaan analisa
insiden keselamatan
pasien dan kegiatan
kegiatan keselamatan
pasien lainnya kepada
Ketua Komite PMKP
2. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan analisa insiden
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan analisa
keselamatan pasien
rumah sakit

pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan
Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Uraian Tugas
1. Menyiapkan materi
pendidikan
berkelanjutan
keselamatan pasien
bagi karyawan RS
Royal Prima

Wewenang
1. Meminta arahan
dari ketua untuk
melaksanakan
pendidikan
keselamatan pasien
di RS Royal Prima

2. Menyiapkan
undangan, absensi,
serta proposal
kegiatan pendidikan
keselamatan pasien
bagi karyawan RS
Royal Prima

2. Melakukan
koordinasi dengan
unit unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima
Medan terkait
pelaksanaan Diklat
Keselamatan
Pasien
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan
pelaksanaan Diklat
Keselamatan
Pasien
4. Mengatur jadwal
Diklat KPRS

Tanggung Jawab
1. Terlaksananya pendidikan
dan edukasi berkelanjutan
untuk mencegah terjadinya
insiden terhadap pasien di
rumah sakit
2. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan data
dan informasi yang
berhubungan dengan Diklat
Keselamatan Pasien
3. Bertanggungjawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan Diklat
keselamatan pasien rumah
sakit
4. Bertanggungjawab untuk
melaporkan hasil
pelaksanaan Diklat
keselamatan pasien dan
kegiatan-kegiatan
keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite
PMKP

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No
Indikator
1
Asesmen pasien
2

Pelayanan Laboratorium

3
4
5

Pelayanan Radiologi
Prosedur Bedah
Penggunaan Antibiotika & Obat
Lainnya

Kesalahan Medikasi (Medication

Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
Penggunaan Anestesi dan Sedasi

7
8
9
10

Penggunaan Darah dan Produk Darah

Ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medik
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Judul Indikator
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pasien rawat inap
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah
rutin dan kimia darah)
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI )
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
Kesalahan penulisan resep di rawat jalan
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anestesi umum
Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien
dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated

Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis
2. Indikator Area Manajerial
No
Indikator
1
Pengadaan rutin alkes dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien
2
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan
3
4
5
6
7

Judul Indikator
Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
formularium
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
Medan
Manajemen Risiko
Kejadian tertusuk jarum suntik
Manajemen penggunaan sumber daya
Utilisasi ruang VIP
Harapan dan Kepuasan Pasien
Kepuasan pasien rawat inap
Harapan dan Kepuasan Staf
Kepuasan staf
Demografi pasien dan Diagnosis Klinis Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap

8
9

Manajemen Keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No
Indikator
1
Ketepatan identifikasi pasien
2

Peningkatan komunikasi yang efektif

Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
Pengurangan Infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Pengurangan Risiko Jatuh

4
5
6

4. Indikator International Library

No
Indikator
1
Acute Myocardial Infarction (AMI)

Nursing Sensitive Care (NSC)

Stroke (STK)

Childrens Asthma Care (CAC)

Pneumonia (PN)

dan rawat jalan

Cost Recovery Rate
Edukasi Handhygiene

Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi
pasien rawat inap saat pemberian produk darah
Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
perawat dalam 24 jam
High alert yang masih ditemukan tanpa label high
alert
Kelengkapan pengisian format check list
keselamatan pasien operasi
Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
rawat inap
Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI )
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) (category/stage II) on the day of
the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial
dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who
were assessed for rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalitation
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid
selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given
to the patients who smoke cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia
Konseling/nasehat penghentian merokok pada
orang dewasa diberikan kepada pasien pasien

yang merokok dan yang dirawat karena

pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

No
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10

Indikator

Standar

Asesmen awal medis lengkap

100%
dalam 24 jam pada pasien rawat
inap
Waktu tunggu pemeriksaan
140 menit
laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan
3 jam
thorax foto
Kelengkapan informed consent
100%
Pasien dengan acute myocard
100%
infarction (AMI) diberikan aspirin
dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Kesalahan penulisan resep di rawat 0%
jalan
Kelengkapan pengkajian pre
100%
anestesi untuk pasien pra operasi
elektif dengan anestesi umum
Reaksi transfusi darah yang
100%
dilaporkan
Kelengkapan pengisian formulir
100%
edukasi pasien dan keluarga setelah
selesai pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Infeksi Saluran Kemih
0
2. Infeksi Daerah Operasi
1,5%
3. Infeksi Aliran Darah Primer
Penurunan
pencapaian
perbulan
4. Ventilator Associated Pneumonia Penurunan
(VAP)
pencapaian
perbulan
5. Kejadian Phlebitis
Penurunan
pencapaian
perbulan

Capaian
Maret
74,2%

Capaian
April
78,71%

Capaian
Mei
83,5%

97,3%

98,04%

97,06%

72%

74,5%

72,61%

86,2%
100%

98,8%
100%

100%
100%

2,62%

2,31%

4,76%

65%

89%

91%

100%

100%

100%

48%

89%

92%

0
0%
0

0
0%
0

0
0,45%
0

8,5

6,09

4,23