615GER

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Sospecha de
G LAUCOMA
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS61513
Sospecha de Glaucoma
DIRECTOR GENERAL
DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. JAVIER DVILA TORRES
UNIDAD DE ATENCION MDICA
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. CARLOS TENA TAMAYO
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DRA. CONCEPCION GRAJALES MUIZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289 1A Colonia Roma

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Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
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Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Sospecha de Glaucoma Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
CIE10: H40.0 Sospecha de Glaucoma

GPC: Sospecha de Glaucoma
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Yuribia
Milln Gmez
Karina
Oftalmlogo
Instituto Mexicano d el Seguro Social
Coordinador de Programas Mdicos de la

Divisin de Excelencia Clnica
Sociedad Mexicana de Oftalmologa
Mdico Jefe de Departamento Clnico de la

Divisin de Oftalmologa del Hospital de
Especialidades Dr. Bernardo Seplveda
Gutirrez del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI Mxico, Distrito Federal
Mdico Adscrito al Servicio de

Oftalmologa
del Hospital de
Especialidades Dr. Bernardo Seplveda
Gutirrez del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI Mxico, Distrito Federal
Mdico Jefe de la Divisin de Oftalmologa

del Hospital de Especialidades Dr.
Bernardo Seplveda Gutirrez del Centro
Mdico Nacional Siglo XXI Mxico,
Distrito Federal

Oftalmologa del Hospital General Dr.
Gaudencio Gonzlez Garza del Centro
Mdico Nacional La Raza Delegacin DF
Norte

Oftalmologa del Hospital General Dr.
Gaudencio Gonzlez Garza del Centro
Mdico Nacional La Raza Delegacin DF
Norte
Autores :
Dra. Mara Lourdes Soto
Hernndez
Dra. Rosala Gudio

Prez
Dr. Ernesto Daz del

Castillo Martin
Oftalmlogo
Oftalmlogo
Oftalmlogo
Validac in interna:
Dr. Felipe Alarcn

Oseguera
Dra. Pascuala Valdes

Ocaa
Oftalmlogo
Oftalmlogo
ndice
Autores y Colaboradores .................................................................................................................................... 4
1. Clasificacin. ...................................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................... 7
3. Aspectos generales ........................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .....................................................................................................................10
4.1 Diagnstico ................................................................................................................................................ 11
4.1.1 Diagnstico clnico..........................................................................................................................11
4.1.2 Pruebas diagnosticas ...................................................................................................................... 15
4.2 Tratamiento...............................................................................................................................................18
4.2.1 Tratamiento medico ........................................................................................................................18
4.3 Seguimiento................................................................................................................................................ 20
4.3.1 Factores de riesgo para progresin a glaucoma .................................................................... 20
4.4. Referencia .................................................................................................................................................21
5. Anexos ................................................................................................................................................................22
6. Glosario. ............................................................................................................................................................ 33
7. Bibliografa....................................................................................................................................................... 34
8. Agradecimientos. ............................................................................................................................................. 37
9. Comit acadmico. ...........................................................................................................................................38
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS61513
Profesionales de la
salud.
Mdico Oftalmlogo
Clasificacin de la
enfermedad.
CIE10: H40.0 Sospecha de Glaucoma
Categora de GPC.
Primero y Segundo Nivel de atencin
Usuarios potenciales.
Mdicos Familiares, Mdicos Generales, Medios Oftalmlogos y personal de salud en formacin.
Tipo d e organizacin
desarrolladora.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco.
Fuente de
financiamiento
/patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas
Impacto esperado en
salud.
a
Metodologa .
Mtodo d e validacin y
adecuacin.
Mtodo d e validacin
Conflicto d e inters
Registro y
actualizacin
Toda la poblacin con sospecha de glaucoma

Instituto Mexicano del Seguro Social
Interrogatorio dirigido
Exploracin oftalmolgica
Campimetra
Fotografa de fondo
Deteccin temprana
Tratamiento oportuno
Reduccin en los casos de glaucoma, a consecuencia de hipertensin ocular
Mejor calidad de vida del paciente
Reduccin de los casos de ceguera
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor,
de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistem tica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 8 Guas seleccionadas: 7
Revisiones sistemticas: 3
Metaanlisis: 5
Ensayos controlados aleatorizados: 4
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 15
Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de UMAE
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna:
Revisin institucional:
Validacin externa:
Verificacin final:
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro: IMSS615 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2 013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin
de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son los criterios diagnsticos para hipertensin ocular?

2. Cul es el riesgo que un paciente con hipertensin ocular desarrolle glaucoma?
3. En qu momento debe iniciarse el manejo mdico del paciente con hipertensin ocular?
4. Cul es el tratamiento ideal para el paciente con hipertensin ocular?
5. Cul es el seguimiento para el paciente con hipertensin ocular, tomando en consideracin los factores
de riesgo y el tratamiento establecido?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en Estados Unidos y el mundo. Se estima que ms
de 2.5 millones de personas en Estados Unidos tienen glaucoma y ms de 130, 000 son ciegos legalmente
por esta causa. El glaucoma primario de ngulo abierto es la principal causa de ceguera en poblacin
afroamericana. Los Angeles Latino Eye Study reporto una alta prevalencia de glaucoma de ngulo abierto
en poblacin latina predominantemente de ascendencia mexicana. La elevacin de la presin intraocular
(PIO) es el factor de riesgo ms conocido y el nico modificable para el glaucoma. Cada milmetro de
mercurio que se eleva la PIO incrementa el riesgo de desarrollar glaucoma hasta en 14%. Se estima que 3 a
6 millones de personas en Estados Unidos incluyendo 4 a 7% de 40 aos o ms tienen incremento de la
PIO sin dao glaucomatoso detectable al examen clnico. La prevalencia y severidad se reduce tratando
individuos con hipertensin ocular antes de desarrollar glaucoma. El Ocular Hypertension Treatment Study
(OHTS) demostr que una reduccin de 20% en la presin intraocular reduce la incidencia de glaucoma al
50%. Sin embargo el tratamiento de los hipertensos oculares no est medicamente indicado, ni
econmicamente justificado, por la alta prevalencia de la enfermedad y el bajo porcentaje de desarrollo de
glaucoma con el inconveniente del costo y los posibles efectos adversos por el tratamiento. La alternativa
radica en la estratificacin de los factores de riesgo para detectar a quienes se vean beneficiados con
observacin o tratamiento temprano (OHTSEGPS 2007, Bengtsson 2005, AAO Primary openangle
glaucoma 2010). El principal objetivo del tratamiento del glaucoma es prevenir la perdida visual y la
ceguera. El Study of Olmsted County, Minnesota reporto 27% de riesgo de ceguera unilateral y 9% de
ceguera bilateral en pacientes tratados durante 20 aos por glaucoma o hipertensin ocular (Forsman
2007)
El glaucoma crnico de ngulo abierto produce un deterioro progresivo de la visin con alteraciones del
campo visual y ceguera en estadios finales. Afecta al 12% de la poblacin y es la segunda causa de ceguera
en todo el mundo. Se estima un infradiagnstico del 50% al cursar de forma asintomtica hasta estadios
avanzados. Entre los factores de riesgo asociados el ms importante es la hipertensin ocular, con una
prevalencia del 1,6 15%. (Garca de Blas 2007, Bengtsson 2005). El tratamiento hipotensor previene la
ocurrencia de glaucoma en personas con incremento de la PIO, retardando la progresin de dao al campo
visual. (Olthoff 2005)
3.2 Justificacin
La hipertensin ocular puede considerarse una etapa temprana del glaucoma con la gran diferencia de que
en la primera no existe dao al nervio ptico y al campo visual. Lo que marca la mejor etapa para el
tratamiento de la enfermedad. El gran inconveniente, que es asintomtica en la gran mayora de la
poblacin, la nica forma de descubrir al paciente portador de hipertensin ocular radica en la deteccin de
factores de riesgo aunada a una valoracin mdica de calidad. Esto permite tomar decisin de tratamiento
en etapa inicial de la enfermedad, limitando la progresin del dao que trae como consecuencia el
desarrollo de glaucoma que impacta de forma importante la calidad de vida del paciente en el aspecto
familiar y social limitando su independencia, generando incapacidad y dependencia econmica.
3.3 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Sospecha de Glaucoma, forma parte de las guas que integrarn el catlogo
maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Nacional de Salud 20072012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1.
2.
3.
4.
5.
Deteccin de portadores de hipertensin ocular

Tratamiento temprano en pacientes con alto riesgo de desarrollar glaucoma
Deteccin de factores de riesgo para glaucoma
Vigilancia cercana de pacientes con hipertensin ocular
Educar y comprometer al paciente en el manejo de esta enfermedad potencialmente crnica.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo

de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.
3.4 Definicin
La hipertensin ocular se describe clsicamente como un incremento de la presin intraocular por arriba de
21 mmHg sin presencia de alteraciones funcionales o estructurales sin comorbilidad ocular. Algunos
autores se refieren a estos pacientes clasificndolos de alto riesgo para glaucoma cuando la presin es
superior de 25 a 27 mmHg. (Bengtsson 2005, The Royal Collage of Ophthalmologists 2004, Tavares
2006)
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
2++
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
10
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico clnico
Nivel / Grado
III
Academy American
Ophthalmology. Primary
Open Angle Glaucoma
Suspect 2010
Ia
[E. Shekelle]
Aliastair 2012
La presin intraocular se mide utilizando el mtodo de

aplanacin (normalmente un tonmetro Goldmann)
antes de la gonioscopa o dilatacin de la pupila, su
registro deber acompaarse de la hora del da para
determinar la variacin diurna. Adems de la cifras de
tensin arterial.
En los pacientes que son valorados en horario de oficina

Ia
que no presentan descontrol de la PIO, es de suma
[E. Shekelle]
importancia realizar curva horaria para demostrar la Stewart 2008
fluctuacin anormal as como toma de tensin arterial Lee 2010
para descartar hipotensin, adems de tener la certeza
III
de que el tratamiento establecido controla las posibles
[E. Shekelle]
fluctuaciones de presin intraocular.
Sehi 2005
Las fluctuaciones de presin intraocular no resultaron

III
importantes comparado con el incremento sostenido, el
[E. Shekelle]
cual revelo que cada milmetro de mercurio de
Bengtsson 2005
incremento anual, eleva 14% el riesgo de desarrollar
Bengtsson 2005
glaucoma.
11
Se recomienda la tonometra de aplanacin

preferentemente con tonmetro de Goldmann para la
medir la PIO ya que es el mtodo ms reproducible, en
pacientes con crneas sanas.
Los pacientes deben ser evaluados mediante una curva
de tensin diurna para demostrar la fluctuacin anormal
as como toma de tensin arterial para descartar
hipotensin, adems de tener la certeza de que el
tratamiento establecido controla las posibles
fluctuaciones de presin intraocular.
A
[E. Shekelle]
Stewart 2008
Nivel 3
Canadian Ophthalmological
Society 2009
C
[E. Shekelle]
Sehi 2005
Expert Consensus
Glaucoma Diagnosis and
management of chronic
open angle glaucoma and
ocular hypertension NICE
2009
III
La escala lineal de correccin se establece en 2,5 mm
[E. Shekelle]
Hg por cada 50 micras de diferencia en el grosor Shih 2004
corneal central con valor de referencia de 545 micras Herndon 2004
(es decir, un 1.0mm Hg por cada 20 micras de
Ia
diferencia. Ver anexo).
[E. Shekelle]
Kohlhaas 2006
Se evalo el grosor corneal central en grupos con
tratamiento y sin el, se detecto una reduccin del
grosor corneal, cuando solo son observados 1.11.6m
Ib
por ao y que al ser sometidos a tratamiento con
[E. Shekelle]
anlogos de prostaglandinas la diferencia entre la Brandt 2008
primera y segunda medida fue en promedio de 1.3 m
y de 0.5 con beta bloqueadores.
En todos los pacientes en los que se valora la presin
intraocular se debe realizar medicin del espesor
Nivel 1
corneal central. Ya que este, puede causar variacin y Canadian Ophthalmological
sobre o subestimar el verdadero valor de la PIO, y Society 2009
puede influir en el riesgo de un individuo para pasar de
hipertensin ocular a glaucoma. (Ver anexo)
Una excavacin con diferencia de <0.2 entre ambos
ojos es considerada normal, una excavacin de 0.6 no
implica dao glaucomatoso, siempre y cuando sea
III
bilateral. Sin embargo en ambos casos debe descartarse
[E. Shekelle]
dao. La alteracin de la relacin en los meridianos Harizman 2006
3,6,9,12 (ISNT) del anillo neuroretiniano es altamente
asociado a glaucoma OR 6.04.
12
La mejor tcnica para la evaluacin de la cabeza del

nervio ptico y la capa de fibras nerviosas es la
observacin estereoscpica (con la lmpara de
hendidura y lente de contacto) a travs de una pupila
dilatada (previamente valorar el ngulo camerular para
descartar cierre angular). La oftalmoscopia directa es
til y complementaria de la observacin estereoscpica
magnificada y proporciona informacin sobre el tamao
del disco. La iluminacin libre de rojo ayuda en la
evaluacin de la capa de fibras nerviosas retinianas.
III
[E. Shekelle]
PoloLlorens 2002
III
Academy American
Open Angle Glaucoma
Suspect 2010
Durante la exploracin debe realizarse evaluacin del

nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas mediante
observacin estereoscopia con lmpara de hendidura,
bajo dilatacin pupilar y lente de contacto para
confirmar ausencia de dao.
Deben especificarse y mantenerse en vigilancia
estrecha caractersticas como:
1. Excavacin
Diferencia de <0.2 entre ambos ojos es
considerada normal
Excavacin de 0.6 no implica dao
glaucomatoso, siempre y cuando sea bilateral.
2. La alteracin de la relacin en los meridianos
3,6,9,12 (ISNT) del anillo neuroretiniano es
altamente asociado a glaucoma
A
Academy American
Open Angle Glaucoma
Suspect 2010
C
[E. Shekelle]
Harizman 2006
PoloLlorens 2002
Expert Consensus
2009
Level IV
Realizar interrogatorio dirigido a obtener informacin Ministry
of
Health,
de antecedentes familiares, uso de esteroides, episodios Singapure. Clinical Practice
de uvetis o trauma.
Guidelines
Glaucoma
3/2005
Criterios para el diagnstico de hipertenso ocular

PIO corregida sin tratamiento > 21 mmHg sin
tratamiento
Gonioscopa: ngulo abierto
Nervio ptico: Ausencia de dao
Campo visual: Ausencia de dao
Ausencia de causa secundaria de elevacin de
la
PIO
(como
uvetis,
trauma,
pseudoexfoliacin o sndrome de dispersin
pigmentaria)
13
A
[E. Shekelle]
Vass 2007
Low quality clinical
evidence.
2008
III
[E. Shekelle]
Mansenberg 2006
El interrogatorio deber estar dirigido a obtener

informacin respecto a antecedentes familiares de
glaucoma y alteraciones cardiovasculares (coadyuva a
un deterioro visual por dao a nervio ptico)
La literatura coincide en que el diagnstico de
hipertensin ocular debe estar apoyado en:
Paquimetria con cifra ajustada para la presin

intraocular real
Presin intraocular corregida mayor de 21
mmHg con tonmetro de Goldmann
Gonioscopia con ngulo abierto
Nervio
ptico
sano observado por
biomicroscopia bajo midriasis medicamentosa
Campos visuales sin presencia de dao
Ausencia de causa secundaria de elevacin de la
PIO. (como pseudoexfoliacin, sndrome de
dispersin pigmetaria, uvetis, trauma o uso de
esteroides)
El diagnstico inicial de hipertensin ocular debe estar
fundamentado en la obtencin de campos visuales
normales con presiones intraoculares corregidas por el
grosor corneal que sean mayores de 21 mmHg,
gonioscopia con ngulo abierto, sin evidencia de dao
en la cabeza del nervio ptico descartando causas
secundarias que la eleven.
Cualquier paciente que tenga evidencia de deterioro del

nervio ptico basado en la apariencia de la papilla,
reduccin de la capa de fibras nerviosas o cambios en el
campo visual consistentes con dao glaucomatoso ha
desarrollado glaucoma primario de ngulo abierto y
debe ser tratado como indica la gua de prctica clnica
correspondiente.
14
A
[E. Shekelle]
Aliastair 2012
OHTSEGPS 2007
Vass 2007
Grade C
Ministry of Health,
Singapure. Clinical Practice
Guidelines Glaucoma
3/2005
Expert Consensus
2009
A
Academy American
Open Angle Glaucoma
Suspect 2010
C
[E. Shekelle]
Bengtsson 2005
Bengtsson 2005
Shih 2004
Herndon 2004
Mansenberg 2006
Nivel 1 y 3
Canadian Ophthalmological
Society 2009
A
Academy American
Open Angle Glaucoma
Suspect 2010
4.1.2 Pruebas diagnosticas
Nivel / Grado
Un reporte de pacientes con diagnstico de

hipertensin ocular que recibieron tratamiento
IIa
hipotensor vs placebo y seguimiento de 10 aos,
[E. Shekelle]
encontr que el 33.3% de ellos desarrollo lesiones de Bengtsson 2005
campo visual sin diferencia entre grupo tratado y grupo Hedman 2003
control
Los estudios reportan campos visuales con variaciones
en la desviacin del patrn estndar de acuerdo a la
edad y otros factores lo que implica variaciones de las
Ib
cifras normales de acuerdo al grupo etario y cada
[E. Shekelle]
paciente debe ser evaluado a las cifras correspondientes
OHTSEGPS 2007
(Ver anexo)
La hipertensin ocular con grosor corneal central <555

III
m pueden representar pacientes con glaucoma
[E. Shekelle]
temprano no detectable o dao glaucomatoso
inherente por predisposicin estructural. Esto puede en Kaushik 2006
parte explicar el alto riesgo de progresin a glaucoma
En el OHTS se encontr que los pacientes con

hipertensin ocular y hemorragia papilar tienen riesgo 6
IIb
veces superior de desarrollar GPAA, al igual que la edad
[E. Shekelle]
avanzada, corneas delgadas, aumento de la desviacin Budenz 2006
estndar del patrn en la perimetra automatizada y
una relacin vertical excavacin papila aumentada.
Los reportes muestran que el estudio de campos

visuales confirma que existen anormalidades; sin
Ib
embargo un alto porcentaje de estos campos son
[E. Shekelle]
exmenes realizados la primera vez que al realizar la OHTSEGPS 2007
segunda vez se muestran normales.
15
Para establecer el diagnstico de hipertensin ocular

no deben existir alteraciones en el campo visual.
Cuando se realice el examen de campos visuales se
debe considerar:
1. Edad. El promedio de la desviacin estndar vara
de acuerdo a la edad
2. Es frecuente que el examen salga alterado la
primera vez que se realiza por lo que se sugiere se
realicen 2 a 3 con intervalo mximo de 3 meses
antes de considerar el resultado
3. El grosor corneal debe ser considerado
Una disminucin de 40 en el espesor corneal

Ib
incrementa el riesgo de desarrollar glaucoma OR 1.82
[E. Shekelle]
(1.512.19). Otros reportes indican que cifras de 525 OHTSEGPS 2007
III
combinados con otros factores incrementan el riesgo de
[E. Shekelle]
glaucoma a 33% en 5 aos. Concluyendo que a menor
grosor corneal y mayor elevacin de presin intraocular Coleman 2004
Friedman 2004
mayor riesgo de glaucoma.
Factores como la edad (adultos jvenes), mujeres y

que padecen diabetes estn asociados con un mayor
grosor de la cornea central. Particularmente los afro
III
americanos tienen corneas mas delgadas que la
[E. Shekelle]
poblacin caucsica.
Brandt 2001
Los individuos con corneas mas gruesas tiene una
Brandt 2004
menor respuesta al uso de medicacin ocular
hipotensora en la medicin de la presin intraocular en
comparacin con corneas normales o delgadas.
Criterios para el diagnstico de pseudohipertenso

III
[E. Shekelle]
PIO elevada debido a grosor corneal
aumentado que generan una falsa elevacin de Shih 2004
PIO
Resto de exploracin normal.
A
[E. Shekelle]
La paquimetria es indispensable para realizar el ajuste OHTSEGPS 2007
de presin intraocular y determinar la cifra real as
C
como para determinar el riesgo que tiene el paciente
[E. Shekelle]
para el desarrollo de glaucoma (ver anexo )
Coleman 2004
Friedman 2004
16
A
[E. Shekelle]
OHTSEGPS 2007
B
[E. Shekelle]
Bengtsson 2005
Hedman 2003
Budenz 2006
C
[E. Shekelle]
Kaushik 2006
Casi todos los parmetros de la capa de fibras nerviosas

de la retina y del disco mostraron diferencias
significativas y una discriminacin entre los ojos
III
glaucomatosos y normales. Hubo diferencias
[E. Shekelle]
significativas en algunos parmetros del nervio ptico, Anton 2007
pero no los parmetros de la capa de fibras nerviosas de
la retina, entre ojos normales y OHT.
Un estudio evalu la apariencia del nervio ptico, el
grosor de la capa de fibras nerviosas y el grosor macular
en ojos normales, con glaucoma y con hipertensin
ocular usando tomografa de coherencia ptica y
encontr que los parmetros como excavacin, anillo
neuroretiniano y radio papilaexcavacin fueron
significativamente menores para los pacientes con
III
hipertensin ocular comparados con ojos normales y
[E. Shekelle]
fueron menores en ojos con glaucoma comparados con Choi 2005
los de hipertensin. La capa de fibras nerviosas del
cuadrante inferior fue significativamente mas delgada
en ojos con hipertensin que en ojos normales y en ojos
glaucomatosos fue mas delgada en los todos los
cuadrantes. El grosor macular fue significativamente
mas delgado en ojos glaucomatosos que en ojos con
hipertensin y normales
Un estudio que evalu el espesor de la capa de fibras

nerviosas en ojos normales, con hipertensin ocular y
con glaucoma encontr que el espesor de ojos con
III
glaucoma era menor que en ojos con hipertensin
[E. Shekelle]
ocular y significativamente mas delgadas en los ojos Gyatsho 2008
con glaucoma
Los reportes muestran que los pacientes con

hipertensin ocular y glaucoma sufren de
adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas que es
mayor en pacientes con glaucoma.
Sin embargo los resultados no han establecido los
rangos especficos que permitan clasificar el dao.
Por lo que pueden ser prueba tiles pero no
determinantes para el diagnstico.
17
A
[E. Shekelle]
C
[E. Shekelle]
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento medico
La decisin de iniciar tratamiento en el paciente

sospechoso de glaucoma es particularmente
importante. Si el pacientes es o no tratado, es esencial
que sea vigilado por largo tiempo por riesgo de
desarrollo de glaucoma
Nivel / Grado
III
Academy American
Open Angle Glaucoma
Suspect 2010
III
Si una droga falla para reducir la PIO, debe ser American Academy of
sustituido o adicionar otra hasta encontrar el Ophthalmology Glaucoma
tratamiento mdico efectivo
Primary openangle
glaucoma. 2010
Si un solo medicamento no es eficaz en la reduccin de

la PIO, podemos sustituir drogas de la misma lnea o
adicionar otro medicamento de diferente lnea. Puede
ser apropiada terapia de combinacin fija o por
separado.
III
El oftalmlogo determinara los riesgos y beneficios del American Academy of
tratamiento. Valorando efectos adversos, intolerancia, Ophthalmology Glaucoma
etc., o que tenga contraindicaciones al medicamento.
Primary openangle
glaucoma. 2010
A
El oftalmlogo deber evaluar efectos secundarios, American Academy of
toxicidad, interacciones y reacciones adversas de Ophthalmology Glaucoma
medicamentos locales y sistmicos.
Primary openangle
glaucoma. 2010
B
Tuulonen A. Finnish
La reduccin de la presin intraocular retrasa o previene evidencebased
el dao glaucomatoso en pacientes con hipertensin guideline for OAG 2003
ocular. El objetivo es reducir 20% de la presin
A
intraocular basal
[E. Shekelle]
Kass 2002
18
A
American Academy of
Ophthalmology Glaucoma
Primary openangle
glaucoma. 2010
/R
La disminucin de la presin intraocular en pacientes

Ia
con hipertensin ocular es benfica permitiendo
[E. Shekelle]
preservar las condiciones del nervio ptico y conservar Coleman 2004
el campo visual por mucho tiempo. La terapia
III
antiglaucomatosa logra reducir el riesgo absoluto para
[E. Shekelle]
el desarrollo de glaucoma en 5.1%
Maier 2005
Un ensayo clnico comparo el uso de timolol con los
anlogos de prostaglandinas en pacientes con
III
hipertensin ocular con resultados similares. Por lo que
[E. Shekelle]
otros factores como intolerancia, contraindicaciones,
Peeters 2011
eventos adversos, deben ser utilizados para encontrar la
mejor opcin en cada paciente
I
Tuulonen A. Finnish
Los medicamentos de primera lnea son los anlogos de
evidencebased
prostaglandinas y beta bloqueadores no selectivos que
guideline for OAG 2003
estn contraindicados en casos de cardiopata,
Ia
neumopata y dislipidemia.
[E. Shekelle]
Vandervalk 2005
El tratamiento que se indica deber tomar en
consideracin la presin intraocular basal y la PIO meta
esperada. Habitualmente un betabloqueador en
presiones de 2125 mmHg y en presiones mayores
deber considerarse el uso de un anlogo de
prostaglandinas, recordando que la reduccin mnima
propuesta en la literatura internacional es del 20%
Expert Consensus
management of chronic open
angle glaucoma and ocular
hypertension NICE 2009
Se sugiere iniciar con anlogos de prostaglandinas en

caso de contraindicacin se recomienda el uso de beta
bloqueador y cuando no se logre obtener la PIO meta
adicionar inhibidores de anhidrasa carbnica tpica, alfa
agonistas
A
Tuulonen A. Finnish
evidencebased guideline for
OAG 2003
Zhang 2001
Expert Consensus
management of chronic open
angle glaucoma and ocular
hypertension NICE 2009
Se confirma diagnstico con factores de riesgo positivos

y presin intraocular de 21mmHg o ms se sugiere
iniciar tratamiento por la posibilidad de desarrollar
glaucoma
Punto de Buena Prctica
19
4.3 Seguimiento
4.3.1 Factores de riesgo para progresin a glaucoma
Nivel / Grado
Diversos estudios de seguimientos han evaluado

caractersticas comunes para el paciente hipertenso
ocular en riesgo de desarrollar glaucoma. Entre ellos se
encuentran:
Grosor corneal central
Presin intraocular basal mayor 21 mmHg
(cada mmHg incrementa 16% el riesgo de
desarrollo de glaucoma y 31% de desarrollar
lesiones en campo visual)
Excavacin con eje vertical de nervio ptico
mayor al eje horizontal
Edad
Desviacin del patrn estndar en los campos
visuales
Diabetes mellitus
Ia
[E. Shekelle]
OHTSEGPS 2007
IIb
[E. Shekelle]
Medeiros 2008
Boland 2011
III
[E. Shekelle]
Coleman 2004
Mansberger 2006
En pacientes con diagnstico de hipertensin ocular se

recomienda mantener seguimiento. Hasta el 16.9% de
ellos pueden desarrollan glaucoma en un periodo de 5
aos, de acuerdo a los factores de riesgo que presenten.
Los factores de riesgo ocular incluyen:
Grosor corneal central disminuido
Presin intraocular basal mayor de 21 mmHg
(cada mmHg incrementa 16% el riesgo de
desarrollo de glaucoma y 31% el riesgo de
desarrollar lesiones en campo visual)
Excavacin con eje vertical de nervio ptico
mayor al eje horizontal
Desviacin del patrn estndar en los campos
visuales
A
[E. Shekelle]
OHTSEGPS 2007
Expert Consensus
2009
The Royal Collage of
Ophthalmologists Guidelines
of Management of Open
Angle Glaucoma and ocular
hypertension 2004
20
Factores de riesgo general

Edad (a mayor edad mayor riesgo)
Diabetes mellitus
Raza
Miopa
Historia familiar de glaucoma
Expert Consensus
2009
The Royal Collage of
Ophthalmologists Guidelines
of Management of Open
Angle Glaucoma and ocular
hypertension 2004
Se sugiere que el paciente con hipertensin ocular sea

evaluado en forma inicial y cada tres meses realizando
en cada visita:
Cambios en historia clnica
Refraccin
Agudeza visual
Biomicroscopia
Presin intraocular
Oftalmoscopia
Cada 6 meses agregar campos visuales
/R
La periodicidad debe estar relacionada a la obtencin de

una tensin intraocular meta, personalizada para cada
paciente
/R
Se confirma el diagnostico de hipertensin ocular y no

tiene factores de riesgo y la presin se encuentra entre
21 y 25 se puede dejar sin tratamiento y vigilancia cada
4 meses
A
[E. Shekelle]
OHTSEGPS 2007
Expert Consensus
2009
4.4. Referencia
/R
Envo de primer a segundo nivel a pacientes mayores de

40 aos con defecto refractivo y antecedente familiar
de glaucoma, diabetes e hipertensin. Aquellos
pacientes en los que se descarte la enfermedad deber
ser enviado cada 2 aos para evaluacin oftalmolgica
En caso de baja visual envo urgente en cualquier
momento
21
Nivel / Grado
5. Anexos
5. 1 Protocolo de busqueda
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 12 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Sospecha de Glaucoma en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Ocular Hypertension. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug therapy, epidemiology, prevention and
control. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 1062 resultados, de los cuales se utilizaron 7 guas por
considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Ocular Hypertension/classification"[Mesh] OR "Ocular Hypertension/complications"[Mesh] OR "Ocular
Hypertension/diagnosis"[Mesh] OR "Ocular Hypertension/drug therapy"[Mesh] OR "Ocular
Hypertension/epidemiology"[Mesh] OR "Ocular Hypertension/prevention and control"[Mesh]) AND
("2002/05/29"[PDat]: "2012/05/25"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial [ptyp]
OR MetaAnalysis [ptyp] OR Practice Guideline [ptyp] OR Guideline [ptyp])))
Algoritmo de bsqueda
1. Ocular Hypertension [Mesh]
2. Classification [Subheading]
3. Complications [Subheading]
4. Diagnosis [Subheading]
5. Drug Therapy [Subheading]
6. Epidemiology [Subheading]
7. Prevention and Control [Subheading]

8. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR#6 OR #7
8. #1 AND #7
9. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 AND # 10
22
12. English [lang]

13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. Practice Guideline [ptyp]
18. MetaAnalysis [ptyp]
19. Clinical Trial [ptyp]

20. #16 OR #17 OR #18 OR #19
21. #15 AND #20
22. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6 OR #7) AND #9 AND #10 AND
(#12 OR #13) AND (#16 OR #17 OR #18 OR
#19)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 84 documentos, de los cuales se utilizaron 7 documentos para la
elaboracin de la gua.
No.
Sitio
1
2
3
4
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure
Guidelines
AHRQ
SIGN
5
6
Totales
Obtenidos
Utilizados
29
49
5
Moh 1
4
1
1
1
0
0
84
0
0
7
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
hipertensin ocular. Se obtuvieron 3 RS, ninguna de ellas tuvo informacin relevante para la elaboracin
de la gua
5.2 Sistemas de clasificacion de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(EvidenceBased Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
23
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible la evidencia para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora
I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental,

tal como estudios comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
B. Directamente basada en evidencia categora

II o recomendaciones extrapoladas de
evidencia I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:59359
24
Academy American of Ophthalmology/ International Council of

Ophthalmology/International Federation of Ophthalmological Societies
Recomendacin Evidencia
A
La ms importante
B
Moderadamente importante
C
Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la
literatura disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas"
tambin se divide en tres niveles
Recomendacin Evidencia
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado,
I
aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir metaanlisis de
ensayos controlados aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
II
ensayos controlados, bien diseados no aleatorios
estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados
Mltiples series temporales con o sin la intervencin
Nivel III incluye las evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:
III
Estudios descriptivos de
casos clnicos Informes de los
Comits de expertos y organizaciones
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor
The finnish evidencebased guidelines for open angle glaucoma

Fuerza de la recomendacin
A. Representa evidencia fuerte y relevante. Estudios de alta calidad, con resultados homogneos ( dos o
mas ensayos clnicos alatorizados) o revisiones sistemticas
B. Representa evidencia moderada (Evidencia de por lo menos un estudio controlado aleatorizado o
mltiples estudios adecuados)
C. Representa evidencia limitada ( estudios abiertos, prospectivos controlados no aleatorizados)
D. Representa debil evidencia obtenida de estudios retrospectivos, u obtenida de grupos de consenso en
ausencia de evidencia de mejor calidad.
Acta Ophthalmologica Scandinavica 2003:81:318
25
Niveles de evidencia y grado de recomendacin de MOH Clinical Practice Guidelines 3/2005

Niveles de
evidencia
Ia
Ib
IIa
IIb
III
Tipo de evidencia
Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados aleatorios

Evidencia obtenida de al menos un Ensayo clnico controlado aleatorio
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado bien diseado sin aleatorizar
Evidencia obtenida de al menos uno estudio cuasi experimental bien diseado
Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseado no experimentales, como estudios
comparativos, de correlacin y estudio de casos
IV
Evidencia obtenida de comit de expertos, repostes, opiniones u/o experiencia clnica de
autoridades respetadas
Grados de recomendacin
Grado
Recomendacin
A (nivel de
Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio, como parte del cuerpo de la literatura de
evidencia Ia, Ib)
buena calidad y coherencia abordar la recomendacin especfica.
B (nivel de
Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien realizados pero no los ensayos clnicos
evidencia IIa, IIb,
aleatorios sobre el tema de la recomendacin.
III)
C (nivel de
Requiere pruebas obtenidas de los informes de las comisiones de expertos u opiniones y/o
evidencia IV)
experiencias clnicas de respetarse autoridades. Indica falta de aplicacin directa estudios
clnicos de buena calidad.
GPP (Puntos de
Las mejores prcticas recomendadas sobre la base de la experiencia clnica de la directriz del
buena prctica)
grupo de desarrollo
http://www.hpp.moh.gov.sg/HPP/MungoBlobs/525/22/2005%20Glaucoma_booklet.pdf
Niveles de evidencia y estudios de diagnostico

Tipo de Evidencia
cientfica
Ia
Ib
II
III
Niveles
Revisin sistemtica (con homogenidad) a de estudios de nivel 1 b
b
Estudios de nivel 1
c
Estudios de nivel 2 Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o experiencia clnica sin valoracin crtica
explcita; o en base a la psicologa, difusin de la investigacin o principios bsicos
IV
Notas:
a
Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de los resultados entre los
estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.
b
Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado (gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.

c
Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en la referencia, o aquel en
que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada

Estudios de casos y controles.
d
Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas sealadas anteriormente.
Adaptado de The Oxford Centre for Evidencebased Medicine Levels of Evidence (2001) and the Centre for Reviews and
Dissemination Report Number 4 (2001)
National Institute for Health and Clinical Excellence.
26
Criterios para evaluar el nivel de evidencia de los estudios publicados (Gua canadiense)
Nivel 1 (i) la interpretacin de los resultados de pruebas independientes (sin el conocimiento del
resultado de la norma de diagnstico o de oro
ii) la interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del resultado
de la prueba)
(iii) La seleccin de las personas sospechosas (pero no se sabe) que han el trastorno
(iv) la descripcin reproducible de la prueba de diagnstico y de estndar
(v) Por lo menos 50 pacientes y 50 pacientes sin el desorden
Nivel 2 Cumple 4 del Nivel 1 criterios
Nivel 3 Cumple con 3 de los criterios de nivel 1
Nivel 4 se rene 1 o 2 de los criterios de nivel 1
Los estudios de tratamiento y prevencin de
Nivel
Revisiones sistemticas o metaanlisis de alta calidad, ensayos aleatorizados, controlados.
1A
Adecuadamente diseados aleatorizado, controlado con placebo con
potencia adecuada para responder a la pregunta formulada por la investigadores
Nivel
Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohortes con indiscutible de resultados
1B
Nivel 2 Ensayo aleatorio y controlado o visin general y sistemtica que no cumple los criterios de nivel
1
Nivel 3 Ensayo clnico no aleatorio o grupo de estudio
Nivel 4 Otros
Estudios de pronstico
Nivel 1 i) la cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero libre de los resultados de inters
(ii) Criterios de inclusin / exclusin reproducible
(iii) Seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
(iv) Ajuste estadstico de los factores de pronstico externos (factores de confusin)
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
(v) Descripcin reproducible de las medidas de resultado

cumple el criterio (i) anterior, ms 3 de los otros 4 criterios
Cumple con el criterio (i) anterior, ms 2 de los dems criterios
responde al criterio (i) anterior, ms 1 de los otros criterios
http://article.pubs.nrccnrc.gc.ca/RPAS/rpv?hm=HInit&calyLang=eng&journal=cjo&volume=44&afpf=cjo44s1.pdf
27
5.3 Clasificacion o escalas de la enfermedad
Tabla 1.
Relacin entre la lectura de la PIO por aplanacin y el grosor corneal central
Grosor corneal central m
Valor a corregir en mm Hg
475
+3.19
500
+2.13
525
+1.07
550
+0.02
575
1.04
600
2.10
625
3.16
650
4.21
675
5.27
700
6.33
Kohlhaas M, Boehm AG, Spoerl E, Prsten A, Grein HJ, Pillunat LE. Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and
axial length on applanation tonometry. Arch Ophthalmol. 2006;124(4):4716.
Validated Prediction Model for the Development of Primary OpenAngle Glaucoma in

Individuals with Ocular Hypertension
Caracterstica predictora
0
1
2
3
4
Edad
<45
45 a <55
55 a <65
65 a< 75
75
PIO media
<22
22a <24
24 a <26
26 a <28
28
Media de Grosor corneal
576600
551575
526550
600
525
central
Media de excavacion vertical <0.3
0.3a <0.4
0.4 a <0.5
0.5 a <0.6
0.6
Media del promedio de
<1.8
1.8 a <2.0
2.0 a <2.4
2.4 a 2.8
2.8
desviacin estndar
Puntos totales
06
78%
910
1112
>12
Riesgo estimado en 5 aos
10%
15%
20%
4.0%
33%
para glaucoma
Ocular Hypertension Treatment Study Group, European Glaucoma Prevention Study Group* Validated Prediction Model for the
Development of Primary OpenAngle Glaucoma in Individuals with Ocular Hypertension. Ophthalmology 2007;114:1019
28
Frecuencia y composicin de la evaluacin y manejo en las visitas

Tipo de paciente y
estado
de
la
enfermedad
Frecuencia
examen
de
Paciente nuevo con

glaucoma o con
sospecha
de
glaucoma
Cada semana o
cada 2 semanas
hasta alcanzar la
presin
meta
deseada
6 a 12 meses
dependiendo del
nivel de riesgo
Tonometra
Gonioscopia
Estable, leve
Estable, moderado
3 a 6 meses
2 a 4 meses
Mltiples lecturas
pueden
ser
necesarias para
establecer la PIO
basal
Mltiples lecturas
pueden
ser
necesario
a
establecer la PIO
basal
Cada visita
Cada visita
Estable, severo
1 a 3 meses
Cada visita
Sospecha
glaucoma
de
Imagen
estereoscpica
de
nervio ptico (NO),
rea peripapilar, NFL.
Imagen laser confocal
Como parte inicial de la
evaluacin
del
glaucoma
Perimetria
Clasificacin
estndar
y
documentacin de
la visita inicial
Evaluacin
de
nervio
ptico/capa
de
fibras
nerviosas
(NFL)
Dilatar;
documentacin del
nervio ptico en la
visita inicial
Anualmente
Dilatar cada cao
Anual
Anual
Revisin
Anualmente
Anualmente
Dilatar cada cao

Dilatar cada cao
Anual
Anual
Revisin
Revisin
Anualmente
Dilatar cada cao
Anual
CSLI*
Anual
6 a 12 meses
dependiendo de
los
datos
anteriores
4 a 8 meses
dependiendo de
los
datos
anteriores
4 a 6 semanas
como
para
establecer nuevo
PIO basal
Repetir
proceso
establecer
basal
Plan de manejo
el
para
PIO
Prepare una lista

de problemas
con el plan de
tratamiento
Revisin
PIO
inestable Cada semana o Cada visita
Visita inicial y re Visita inicial en la Anual o cada vez que
Desarrollar un
pobremente
cada dos semanas
evaluacin
de dilatacin y re haya cambios en NO o
plan de nuevo
controlada; NO o hasta que haya
hallazgos clnicos
evaluacin clnica
NFL
hasta que se
progresin
de estabilidad
estabilice
campos visuales
Estabilidad
1 a 3 meses
Cada visita, re Dependiendo de la Dilatar cada ao
Anual o cada vez que Dependiendo de Revision
recientemente
establecer la PIO severidad
del
haya cambios en NO o la severidad de la
establecida
basal
glaucoma
NFL
enfermedad
* CSLI, polarimetra lser confocal de barrido (Estas pruebas pueden no ser tiles para el seguimiento establegrave o enfermedad en etapa terminal)
** Perimetra umbral automatizado se recomienda.
American Optometric Association. Care of the patient with open angle glaucoma. St. Louis (MO): American Optometric Association; 2010. 165 p. [625 references]
29
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE HIPERTENSION OCULAR
Clave
Principio
Activo
4411
Latanoprost
4418
2858
Travoprost
Maleato de
timolol
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo
de uso)
1 vez al da
Preferible en
noche
la
Solucin oftlmica 50
g/ml Frasco gotero
con 2.5 ml 3.0 ml
A criterio
del
mdico
1 vez al da
Preferible en
noche
la
Solucin oftlmica 40
g/ml Frasco gotero
con 2.5 ml
A criterio
del
mdico
0.20, 0.5% Solucin

oftlmica 5 mg/ ml
Gotero integral con 5
ml
A criterio
del
mdico
1 vez al da
2 veces al da
Efectos
Adversos
Aumento de la pigmentacin del iris,
hiperemia conjuntival, visin borrosa,
sensacin de cuerpo extrao, irritacin,
queratopata
epitelial
punctata,
hipertricosis, edema macular qustico,
uveitis anterior.
Hiperemia ocular, prurito, dolor, sensacin
de cuerpo extrao, conjuntivitis, queratitis,
blefaritis.
Sensacin de ardor y de picazn en el ojo,
hiperemia conjuntival, prurito ocular,
resequedad oral y ocular, astenia. Adinamia,
somnolencia, sensacin de cuerpo extrao,
eritema y edema palpebral, queratitis
punteada superficial, foliculosis conjuntival,
blefaritis, conjuntivitis alrgica, dolor ocular,
cefalea.
30
Interacciones
Contraindicaciones
Con medicamentos antiglaucoma

aumentan sus efectos adversos.
Hipersensibilidad al frmaco, lactancia y

nios.
Recomendaciones: Evitar su uso con lentes
de contacto.
Con agonistas y antagonistas beta

adrenrgicos e inhibidores de la
anhidrasa carbnica, aumenta el
efecto reductor de la PIO
Con antihipertensivos del grupo de
glucsidos cardiacos, bloqueadores
beta adrenrgicos. Con alcohol,
barbitricos, opioides, sedantes o
anestsicos, debe considerarse la
posibilidad de un efecto aditivo o
potencializador.
Hipersensibilidad al frmaco.
Hipersensibilidad a los frmacos.

Precauciones: Pacientes con asma bronquial,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
severa, bradicardia sinusal, bloqueo
aurculaventricular
de segundo o tercer grado, insuficiencia
cardiaca, choque cardiognico, insuficiencia
coronaria,
fenmeno
de
Raynaud,
hipotensin ortosttica, tromboangeitis
obliterante, insuficiencia vascular cerebral,
depresin, que estn recibiendo inhibidores
de MAO
5.4 Diagrama de flujo

DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO
31
TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN OCULAR
Tomado de: Peeters A, Webers CA, Prins MH, Hendrikse F, Schouten JS, The Clinical Impact of 2 Different Strategies for Initiating Therapy in Patients With Ocular Hypertension J Glaucoma
2011;20:3036)
32
6. Glosario.
Presin intraocular basal representa el nivel de la presin intraocular sin tratamiento

antiglaucomatoso en tres o ms mediciones, preferentemente en momentos diferentes del da. Con
frecuencia, la PIO basal es un rango o una tendencia en las PIO y es til para establecer la eficacia del
tratamiento de reduccin de la PIO. De manera prctica, cuando se documenten fluctuaciones
iguales o menores de 3 mmHg, se puede considerar a la PIO basal como el promedio de las
mediciones; cuando rebasa esta diferencia, el nivel de PIO ms elevado puede ser empleado como la
PIO basal. Es til conocer que los pacientes con glaucoma con fluctuaciones considerables de PIO
(mayor de 46 mmHg), tienen una mayor predisposicin al deterioro funcional, por lo que se
recomienda implementar un rgimen de tratamiento ms radical. En todo paciente con glaucoma o
sospecha de glaucoma debe establecerse la PIO basal, a menos que se trate de una urgencia (p. ej.,
ataque agudo de glaucoma) y debe consignarse as en el expediente. (Panel de expertos 2005)
Presin intraocular meta: es el rango de PIO obtenida bajo tratamiento, que previene o retrasa la
progresin del dao glaucomatoso. La decisin que permita ubicar la PIO meta para cada paciente es
emprica e implica el conocimiento de diversos aspectos, algunos de los cuales se describen
enseguida:
La severidad del dao glaucomatoso (por ejemplo, en un paciente con dao leve, la terapia
podra ser menos enrgica que en un paciente con dao moderado o avanzado).
Presin intraocular basal
Expectativa de vida (los pacientes jvenes con dao moderado a avanzado deben ser
tratados de manera ms enrgica, comparativamente a los de edad avanzada).
De esta manera, se advierte que la PIO meta representa un concepto complejo y multifactorial que
an no est completamente definido
Presin intraocular corregida: Es la presin intraocular que se obtiene de realizar el ajuste
matemtico correspondiente de acuerdo al espesor corneal obtenido en la paquimetra.
33
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or ocular hypertension. British Journal of Ophthalmology 2001; 85(8):983990.
36
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
37
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Ana Belem Lpez Morales
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
38

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Durango 289 1A Colonia Roma

CIE10: H40.0 Sospecha de Glaucoma

Instituto Mexicano d el Seguro Social

Coordinador de Programas Mdicos de la

Sociedad Mexicana de Oftalmologa

Instituto Mexicano d el Seguro Social

Mdico Jefe de Departamento Clnico de la

Sociedad Mexicana de Oftalmologa

Instituto Mexicano d el Seguro Social

Mdico Adscrito al Servicio de

Sociedad Mexicana de Oftalmologa

Instituto Mexicano d el Seguro Social

Mdico Jefe de la Divisin de Oftalmologa

Sociedad Mexicana de Oftalmologa

Instituto Mexicano d el Seguro Social

Mdico Adscrito al Servicio de

Sociedad Mexicana de Oftalmologa

Instituto Mexicano d el Seguro Social

Mdico Adscrito al Servicio de

Sociedad Mexicana de Oftalmologa

Dra. Rosala Gudio

Dr. Ernesto Daz del

Dr. Felipe Alarcn

Dra. Pascuala Valdes

CIE10: H40.0 Sospecha de Glaucoma

Primero y Segundo Nivel de atencin

Mdicos Familiares, Mdicos Generales, Medios Oftalmlogos y personal de salud en formacin.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Toda la poblacin con sospecha de glaucoma

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los criterios diagnsticos para hipertensin ocular?

3.3 Objetivo de esta gua

Deteccin de portadores de hipertensin ocular

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

La presin intraocular se mide utilizando el mtodo de

En los pacientes que son valorados en horario de oficina

Las fluctuaciones de presin intraocular no resultaron

Se recomienda la tonometra de aplanacin

La mejor tcnica para la evaluacin de la cabeza del

Durante la exploracin debe realizarse evaluacin del

Criterios para el diagnstico de hipertenso ocular

El interrogatorio deber estar dirigido a obtener

Paquimetria con cifra ajustada para la presin

Cualquier paciente que tenga evidencia de deterioro del

4.1.2 Pruebas diagnosticas

Un reporte de pacientes con diagnstico de

La hipertensin ocular con grosor corneal central <555

En el OHTS se encontr que los pacientes con

Los reportes muestran que el estudio de campos

Para establecer el diagnstico de hipertensin ocular

Una disminucin de 40 en el espesor corneal

Factores como la edad (adultos jvenes), mujeres y

Criterios para el diagnstico de pseudohipertenso

Casi todos los parmetros de la capa de fibras nerviosas

Un estudio que evalu el espesor de la capa de fibras

Los reportes muestran que los pacientes con

La decisin de iniciar tratamiento en el paciente

Si un solo medicamento no es eficaz en la reduccin de

La disminucin de la presin intraocular en pacientes