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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PARA ADULTOS

1. Identificação do Projeto de Pesquisa


Título do Projeto: Pesquisa e Extensão para a melhoria do cuidado na Atenção Básica II
Área do Conhecimento: Saúde
Curso: todos da área do Centro de Ciências da Saúde e serviço social
Número de sujeitos no centro: 27.000 Número total de sujeitos:
27.000
Patrocinador da pesquisa: Ministério da Saúde
Instituição onde será realizado: SEMUS – Secretaria Municipal de Saúde de Blumenau
Nome dos pesquisadores e colaboradores:
João Luiz Gurgel Calvet da Silveira, Ernani Tiaraju de Santa Helena, Cláudia Regina Lima
Duarte da Silva, Karla Ferreira Rodrigues, Carlos Roberto de Oliveira Nunes
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O
documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que
estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós,
mas se desistir, a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
2. Identificação do Sujeito da Pesquisa
Nome:
Data de Nascimento: Nacionalidade:
Estado Civil: Profissão:
CPF/MF: RG:
Endereço:
Telefone: E-mail:
3. Identificação do Pesquisador Responsável
Nome:
Profissão: N. do Registro no Conselho:
Endereço:
Telefone: E-mail:
Eu, sujeito da pesquisa, abaixo assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade
em participar como voluntário(a) do projeto de pesquisa acima identificado. Discuti com
o pesquisador responsável sobre a minha decisão em participar e estou ciente que:
1. O(s) objetivo(s) desta pesquisa é desenvolver e aplicar dados de pesquisa, obtidos no projeto
PET-SAÚDE I em estratégias de ação para a melhoria da qualidade da formação e do cuidado na atenção
básica em estreita parceria com as equipes das unidades de saúde da Estratégia de Saúde da Família da
SEMUS .

2. O procedimento para coleta de dados será realizado em entrevistas


questionários ou grupos.

3. O benefício esperado é melhorar a sua saúde a partir de atitudes mais saudáveis.

4. Não estão previstos desconfortos ou riscos

5. A minha participação (refere-se ao pesquisado) neste projeto tem como objetivo


dar a sua opinião e informações sobre os temas da pesquisa
6. A minha participação é isenta de despesas e tenho direito a orientações e
encaminhamentos para os serviços de saúde no SUS caso algum problema urgente
seja detectado.
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7. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração nesta pesquisa no


momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação.

8. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar
físico. Não virá interferir no seu atendimento regular no SUS.

9. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo
que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais
não sejam mencionados;

10. Poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado), sempre que


entender necessário obter informações ou esclarecimentos sobre o projeto de
pesquisa e minha participação no mesmo.

11.Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s)


parcial(is) e final(is) desta pesquisa.

Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às


dúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em
duas vias de igual teor (conteúdo) e forma, ficando uma em minha posse.

_____________( ), _____ de ____________ de ______.

_________________________________ _________________________________
Pesquisador Responsável pelo Projeto Sujeito da pesquisa e/ou responsável

Testemunhas:

_______________________________________ ___________________________________________
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF/MF: CPF/MF:
Telefone: Telefone:

Testemunhas serão exigidos caso o voluntário não possa por algum motivo, assinar o termo.