ANGINA PECTORIS E INFARTO...

Casagrande

SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA

Simpsio sobre Diagnstico de Dor Torcica

Angina pectoris e infarto agudo do
miocrdio

Angina pectoris and acute myocardial

ENIO LEITE CASAGRANDE Mdico

cardiologista do Servio de Cardiologia do
Hospital Moinhos de Vento.
Endereo para correspondncia:
Enio Leite Casagrande
Rua Ramiro Barcelos, 910/804
90035-001 Porto Alegre, RS, Brasil
Fone (51) 3312-2122
(51) 3311-5457
 ecg@cardiol.br

infarction

Para o diagnstico da dor torcica

de origem isqumica necessrio ter
em mente aspectos relevantes como a
localizao e a extenso da rea da dor,
irradiao, tipo (ou qualidade) da dor,
desde quando o sintoma existe, quanto tempo dura cada episdio, fatores
desencadeantes e condies de alvio
da dor.
A causa mais comum de isquemia
do miocrdio a doena coronariana
aterosclertica. Outras causas incluem
doena valvular artica, miocardiopatias e espasmos das artrias coronrias.
A dor torcica ocorre quando a aterosclerose leva ao estreitamento do lmen
coronariano e produz isquemia. O fluxo sangneo, que adequado em repouso, torna-se inadequado quando as
demandas so aumentadas por esforo
ou quando um espasmo ou trombose
impedem o fluxo coronariano em repouso. A isquemia miocrdica devida
a doena valvular ou miocardiopatia
traduz a severidade destas patologias.

pronunciada em uma dessas reas ou,

mais raramente, ser sentida apenas em
uma ou mais delas. normalmente
precipitada pelo exerccio, emoes,
pelo ato de alimentar-se ou pelo frio,
podendo ser reproduzida ou acentuada por determinadas atividades, como
banhos frios, banhos quentes e fumo,
por exemplo. Outras condies mdicas, como anemia, tireotoxicose, estresse emocional, obesidade, tambm
podem agravar a angina (1).
A angina normalmente aliviada
em 5 a 15 minutos pelo repouso, com
ou sem o uso de vasodilatadores, embora estas drogas acelerem o alvio. A
massagem do seio carotdeo pode aliviar a dor anginosa pela bradicardia
reflexa e reduo da presso arterial
sistlica, com reduo da demanda de
oxignio miocrdico. Entretanto, esta
manobra est contra-indicada na presena de doena crebro-vascular por
ocluso/estenose das cartidas (2).

No contexto da dor torcica isqumica necessrio levar em conta os

fatores de risco para doena arterial
coronariana (DAC), entre os quais se
incluem: faixa etria elevada, sexo
masculino, hipercolesterolemia, fumo,
diabetes, hipertenso e histria familiar de doena arterial coronariana antes dos 60 anos. As mulheres desfrutam de maior proteo contra a DAC,
mas tm maior prevalncia do que os
homens para angina com angiogramas
normais, de origem microvascular e
vasoespstica (3,4,5).
A grande maioria dos pacientes
com dor anginosa tm evidncia angiogrfica de doena coronariana. Entretanto, qualquer condio que cause um
desequilbrio entre as demandas de
oxignio e o fluxo sangneo para o
miocrdio pode levar a isquemia. A
presena de dor torcica com angiografia normal foi genericamente denominada de sndrome X, sendo uma si-

Tabela 1 Graduao da angina estvel de acordo com a classificao CCS

Angina estvel
A dor de curta durao da isquemia miocrdica a chamada angina
pectoris (Tabela 1). Costuma localizarse na regio retroesternal e afeta uma
rea do tamanho da mo em forma de
garra, maneira como freqentemente os pacientes se referem dor e a localizam (sinal de Levine). Pode irradiar-se para o pescoo, mandbula,
membros superiores (mais o esquerdo),
regio dorsal e cervical e poro superior do abdmen, podendo ser mais

Classe

Descrio do estgio

Atividade fsica habitual no causa angina, tal como caminhar ou subir escadas.
Angina ocorre com exerccio extenuante, rpido ou prolongado, no trabalho ou
recreacional.

II

Leve limitao da atividade habitual. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, ao subir aclives, ao caminhar ou subir escadas aps as refeies; no frio, no vento, com estresse emocional; ou somente nas primeiras
horas aps acordar. A angina ocorre caminhando mais do que duas quadras no
plano, subindo um lance normal de escadas (1 andar) a passo normal e em
condies normais.

III

Acentuada limitao da atividade fsica habitual. A angina ocorre ao caminhar 1

a 2 quadras no plano, ou ao subir 1 andar normal de escadas a passo normal e
em condies normais.

IV

Incapacidade de realizar qualquer atividade fsica sem desconforto os sintomas de angina podem estar presentes em repouso.

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 9-12, jan.-jun. 2002

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tuao que costuma ocorrer mais freqentemente em mulheres. O quadro

tem sido descrito como devido a alteraes na resposta da microvasculatura (angina microvascular), e relacionadas ao metabolismo alterado da fosfocreatina (4,6).
A angina de repouso pode ser uma
complicao ou manifestao clnica
isolada em pacientes com doena cardaca isqumica, e est relacionada
mais a uma reduo do suprimento do
que a um aumento de demanda de oxignio para o miocrdio. O espasmo ou
embolismo isolado da coronria, espasmo superposto a uma leso aterosclertica e trombose com recanalizao
espontnea esto entre as causas descritas. Arritmias intermitentes (aumento da demanda por oxignio e/ou diminuio do fluxo diastlico coronariano) e hipertenso (aumento da tenso da parede ventricular) tambm podem ser responsabilizadas pela angina
de repouso. A angina de repouso que
ocorre noite (angina noturna ou angina de decbito) causada pelo aumento da tenso da parede ventricular
e, portanto, aumento das necessidades
de oxignio pelo miocrdio secundrio a redistribuio do volume intravascular na posio de decbito. Descargas simpticas aumentadas durante o
sono tambm contribuem para o aumento das demandas de oxignio miocrdico e/ou vasoconstrio coronariana. A dor costuma ser mais intensa e
duradoura do que a da angina de esforo. A presena de dispnia sugere
isquemia miocrdica extensa, com disfuno ventricular esquerda. Sncope
sugere a presena de bradiarritmia com
bloqueio atrioventricular total por isquemia do sistema de conduo. A arteriografia costuma mostrar doena de
mltiplos vasos nestes pacientes.
O exame fsico de um paciente com
angina pectoris pode ser normal. A
presso arterial pode estar elevada durante a dor, e a presena de hipotenso
sugere isquemia extensa. Taquicardia
leve ou bradiarritmias podem ocorrer.
Outros achados indicativos de isquemia miocrdica incluem a presena de
terceira ou quarta bulha, desdobramen10

SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA

to paradoxal da segunda bulha, sopro de

regurgitao mitral e estertores subcrepitantes pulmonares basais bilaterais (2).

NFARTO DO MIOCRDIO
E ANGINA INSTVEL

O no alvio da dor torcica com

repouso ou com nitratos sugere outra
causa de dor ou a real possibilidade de
infarto do miocrdio iminente. A dor
do infarto do miocrdio qualitativamente similar da angina de repouso.
mais intensa e duradoura do que a
angina (durao superior a 20 minutos), freqentemente acompanhada de
nuseas, vmitos, sudorese e com manifestaes de disfuno ventricular
esquerda (dispnia, ortopnia) e hiperatividade do sistema nervoso autnomo (taquicardia, sudorese, bradicardia). Infarto sem dor ou com apresentao atpica ocorre em cerca de
30% dos pacientes, especialmente
jovens (25-40 anos), diabticos e idosos (> 75 anos). Apesar de muitos pacientes apresentarem os sintomas
descritos, estas queixas podem no
ser reconhecidas ou ser rotuladas erroneamente como outras doenas,
tais como indigesto ou uma sndrome viral (7,8,9).
Goldmann e Lee recomendam que
a avaliao de um paciente com dor
torcica aguda deve comear pela histria clnica, com especial foco nas
caractersticas da dor, a hora do incio
e a durao dos sintomas, e um exame
fsico que enfatiza os sinais vitais e o
status cardiovascular e que o eletrocardiograma, a mais importante fonte isolada de dados, seja obtido em 5 minutos (10), embora seja aceito o prazo de
at 10 minutos. Deve ser dada imediata ateno mdica ao paciente que se
apresenta com dor torcica ou dor epigstrica severa, no traumtica na origem, com componentes tpicos de isquemia ou infarto do miocrdio, com
dispnia associada, nuseas e/ou vmitos associados, e sudorese intensa.
A histria clnica deve enfocar eventos recentes ou passados de: cirurgia
de revascularizao, angioplastia;

doena coronariana, angina com esforo ou infarto do miocrdio; uso de nitratos para alvio de dor no peito; fatores de risco para DAC e uso de cocana (3). Na presena destes achados,
deve-se seguir uma sistematizao para
o atendimento do paciente com dor torcica aguda, como a exemplificada no
fluxograma adiante (Figura 1).
Alguns aspectos especiais devem
ser considerados: as mulheres podem
apresentar dor torcica e sintomas atpicos mais freqentemente do que os
homens; pacientes diabticos podem
ter apresentaes atpicas devido disfuno autonmica; e pacientes idosos
podem ter manifestaes atpicas, tais
como fadiga generalizada, AVC, sncope ou alteraes no estado mental
(3,8). Atravs do exame fsico procura-se excluir causas no cardacas de
dor torcica, doenas cardacas no isqumicas (pericardite, doena valvular),
causas extracardacas potencialmente
precipitantes, pneumotrax e avaliar sinais de instabilidade hemodinmica e
disfuno ventricular esquerda (8).
Quando o eletrocardiograma mostra alteraes no segmento ST ou anormalidades da onda T consistentes com
a presena de isquemia, e que reconhecidamente no so antigas, a investigao adicional conduta obrigatria.
Os Centros de Dor Torcica foram
desenvolvidos para proporcionar uma
rpida avaliao, triagem e manejo de
pacientes com dor torcica, reduzindo
custos de hospitalizaes, tempo de
permanncia e tratamentos e procedimentos desnecessrios, bem como o
risco de diagnsticos no realizados.
(11,12). Atravs da caracterizao da
dor e do eletrocardiograma, busca-se
determinar se os sintomas so devidos
a infarto agudo do miocrdio ou angina instvel, patologias agrupadas sob
o conceito de sndromes coronarianas
agudas (Figura 2), para que seja feita a
estratificao de risco e para que tenhamos um diagnstico imediato (8,13).
So preditores de alto risco para pacientes com dor torcica aguda: idade
maior de 65 anos, dor com durao superior a 20 minutos e sinais de disfuno ventricular esquerda com hipoten-

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 9-12, jan.-jun. 2002

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SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA

Medidas gerais:

Dor torcica aguda

Idade > 30a;

Hist. prvia DAC
Dor muito sugestiva

ECG < 10 min

Maca repouso no leito

Acesso venoso perifrico
Monitorizao cardaca contnua
Analgesia (se no aliviar com isordil)
Oximetria
Oxignio, se sat O2 < 94%
AAS 200mg, mastigar

Avaliao clnica
Dor pr-cordial prolongada > 15 min

Alta probabilidade
sndr. isqumica aguda

Alta probabilidade
sndr. isqumica aguda

Idade < 40 anos

Dor h mais de 48 horas
Dor reproduzida por palpao
Irradiao dorso, abdmen,
membros inferiores
dor tipo facada

Histria de angina, IAM, ACTP

Dor pior que angina prvia ou
similar a IAM prvio
Maior episdio dor > 1h
Irradiao pescoo, MSE
Alvio com nitrato
PAS < 110 mmHg
crepitantes basais
ELETROCARDIOGRAMA

Supradesnvel ST
ou BCRE novo ou
presumidamente
novo

Infradesnvel ST
> 0,05 ou inverso
onda T > 0,1 mm

Normal ou com
alt. inespecficas
ou antigas

Protocolo IAM
com supra ST

Protocolo de
SCA sem supra

BAIXO RISCO

Unidade coronariana
Chamar cardiologia

Risco alto

Risco
moderado

Unidade cronariana
Chamar cardiologia

Unidade internao/UTI
Chamar cardiologia

Protocolo de
observao

Emergncia

Figura 1 Fluxograma de atendimento do paciente com dor torcica*.

*Servio de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento.

so ou insuficincia cardaca (terceira

bulha e estertores pulmonares) e histria de revascularizao cirrgica ou
intervencionista ou infarto do miocrdio prvio (12).
recomendado o uso da classificao da Canadian Cardiovascular Society (CCS) para angina estvel (Tabela 1) e a de Braunwald para angina
instvel (12).
As formas de apresentao da angina instvel so sumarizadas abaixo
(Braunwald modificada) (3):

9 Angina de repouso: dor ocorrendo

em repouso e prolongada, usualmente durando mais de 20 minutos.
9 Angina de recente comeo, ou novo
incio de angina: dor de incio recente, classificada no mnimo em
Classe III do CCS.
9 Angina progressiva: angina diagnosticada previamente e que tenha
se tornado notavelmente mais freqente, prolongada, e que tenha
baixado seu limiar de tolerncia

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 9-12, jan.-jun. 2002

(aumento na Classe CCS para pelo

menos Classe III).
A dor pode ser classificada em quatro categorias: dor definitivamente anginosa (A), provavelmente anginosa
(B), provavelmente no anginosa (C)
e definitivamente no anginosa (D)
(12). Os pacientes com dor tpica e elevao do segmento ST de mais de 1mm
em duas ou mais derivaes do eletrocardiograma devem ser rapidamente
encaminhados a terapia de reperfuso,
com agentes trombolticos ou terapia
intervencionista (angioplastia / stents),
a menos que haja contra-indicaes.
Dor tpica em presena de bloqueio de
ramo esquerdo novo ou presumidamente novo no eletrocardiograma tambm coloca o paciente nesta condio.
Para pacientes com outras alteraes
eletrocardiogrficas sugestivas de isquemia, tais como infradesnvel de ST
ou inverso da onda T, o diagnstico
presumido, at prova em contrrio, ser
de sndrome coronariana aguda sem
elevao de ST (Figuras 1 e 2), devendo ser iniciado o uso de anticoagulantes, antiplaquetrios e antianginosos,
enquanto a avaliao diagnstica prossegue, atravs de ECG e enzimas seriadas (10). Os pacientes com dor no
tpica (C e D) e/ou sem alteraes eletrocardiogrficas so considerados de
risco intermedirio ou baixo para sndrome coronariana aguda, e a conduta
mais apropriada ser mant-los em observao (Figura 1) em um centro de
dor torcica ou em unidade hospitalar,
seriando enzimas e ECG e utilizando
testes no invasivos como teste ergomtrico (ou cintilografia miocrdica
com dipiridamol em caso de inaptido fsica), com posterior seguimento
ambulatorial ou, se for o caso, investigar dor torcica de origem no isqumica.
As troponinas cardacas e a CKMB so os marcadores cardacos sricos recomendados para uso diagnstico na ausncia de um eletrocardiograma definitivo. A coleta de marcadores cardacos para fins diagnsticos desnecessria nos pacientes
com infarto do miocrdio sintomti11

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SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA

SNDROME CORONARIANA AGUDA

Sem elevao de ST

Com elevao de ST

Infarto do miocrdio
sem elevao de ST

Angina instvel

Infarto do miocrdio
sem onda Q

Infarto do miocrio com

onda Q

Figura 2 Classificao clnica das sndromes coronarianas agudas referncia 9.

co e eletrocardiograma diagnstico na
apresentao (9,14).

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