FORMATO N 2

CONSTANCIA DE INSCRIPCIN DE PARTICIPANTE

SERVICIO DE SUPERVISIN DEL MANTENIMIENTO
PERIDICO DE LA TRAYECTORIA: EMP. PE-16 A (PTE.
PAMPLONA) - CHINGOS - AGUA BLANCA - GORGOR

PROCESO DE SELECCIN:
NOMBRE
DEL
PARTICIPANTE
JURDICA O PERSONA NATURAL):

(PERSONA

Walter ngel Conde Moreno

RUC N:

10329894555

DOMICILIO LEGAL:

CARLOS DE LOS HEROS 736-CHIMBOTE

CODIGO DE SU REGISTRO EN OSCE COMO

PROVEEDOR (Registro Nacional de Proveedores):
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE O
DE SU REPRESENTANTE LEGAL(de ser el caso):
DNI N DEL PARTICIPANTE O DE
REPRESENTANTE LEGAL (de ser el caso):

SU

TELFONOS:

Servicios RNP: SO408022

Walter ngel Conde Moreno

32989455
#872899--- #947596512

FAX:
RGIMEN DE NOTIFICACIONES
De conformidad con lo establecido en el Artculo 25 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado
(

si ) Autorizo al comit, que me notifique al siguiente correo electrnico:

_____________myepezflorian@yahoo.com_______________________________________________________
_____
Adems en aplicacin del Art. 52 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por
Decreto Supremo N 184-2008-EF, DECLARO BAJO JURAMENTO:

Contar con Inscripcin Vigente en el Registro Nacional de Proveedores en el Captulo de

Servicios.
No estar inhabilitado para Contratar con el Estado
Y adherirme al proceso de seleccin en el estado en que ste se encuentre
Declaro conocer los alcances de la Ley del Procedimiento Administrativo General N 27444, y
las sanciones administrativas y penales derivadas de la falsa declaracin.

FECHA DE INSCRIPCION:
Firma y Sello de la persona que registra al
participante (de no tener sello consignar
debajo de la firma sus nombres y
apellidos).

HORA DE INSCRIPCION: