Transtorno Afetivo Bipolar

Includo em 25/04/2005

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), tambm conhecido como Transtorno Bipolar do Humor
(TBH) ou, antigamente, Psicose Manaco Depressiva (PMD), uma doena relacionada ao
humor ou afeto, classificada junto com a Depresso e Distimia. O TAB se caracteriza por
alteraes do humor, com episdios depressivos e manacos ao longo da vida. uma doena
crnica, grave e de distribuio universal, acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o
mundo.
O TAB considerado uma doena psiquitrica muito bem definida e, embora tenha um quadro
clnico variado, um dos transtornos com sintomatologia mais consistente na histria da
psiquiatria. Sua forma tpica (euforia-depresso) bem caracterizada e reconhecvel, permitindo
o diagnstico precoce e confivel.
Normalmente sentimos alegria, tristeza, medo, ousadia, energia, desnimo, eloqncia, apatia,
desinteresse, enfim, em diversos momentos de nossa vida, com maior ou menor intensidade uma
grande variedade de sentimentos so experimentados. De modo geral, normal a pessoa ficar
alegre com uma promoo no emprego, com uma conquista amorosa, nascimento de um filho e
outras situaes agradveis. Assim como se espera, tambm, que a pessoa normal experimente
tristeza e sofrimento depois de um rompimento amoroso, com doena ou morte de pessoa
querida, com a perda do emprego, dificuldades financeiras, etc.
Resumindo, em situaes normais o estado de humor ou de nimo deve variar ao sabor dos
acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade
Afetiva na pgina Alteraes da Afetividade, na seo Psicopatologia). Essas respostas
emocionais podem ser adequadas e proporcionais aos estmulos externos, que so as vivncias,
ou desproporcionais e inadequadas. Neste caso, em resposta aos estmulos internos, que so as
oscilaes do humor ou alteraes afetivas.
No DSM.IV so classificados 2 tipos de TBH. O Tipo I, onde a maioria dos episdios de
alterao do humor so do tipo euforia e o Tipo II, ao contrrio, ou seja, a maiora dos episdios
so depressivos (Figura)

Pelo DSM.IV, a caracterstica essencial do Transtorno Bipolar I um curso clnico caracterizado

pela ocorrncia de um ou mais Episdios Manacos ou Episdios Mistos. Com freqncia, os
indivduos tambm tiveram um ou mais Episdios Depressivos Maiores. Por outro lado, a
caracterstica essencial do Transtorno Bipolar II um curso clnico marcado pela ocorrncia de

um ou mais Episdios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episdio

Hipomanaco.
Hoje em dia o diagnstico de Transtorno Afetivo Bipolar est sendo repensado e deslocado para
um grupo de estados psicopatolgicos afins; os Transtornos do Espectro Bipolar (Akiskal e
cols., Montgomery e Keck, 2000.
EPISDIO DEPRESSIVO
A Depresso caracterizada principalmente por alteraes do humor, da psicomotricidade, da
cognio e das funes vegetativas. O quadro clnico do paciente deprimido bastante complexo,
cheio de sinais e sintomas. Geralmente o paciente apresenta humor depressivo, alteraes de
apetite e do sono, dificuldades de concentrao e pensamentos de cunho negativo, incapacidade
de sentir alegria ou prazer, reduo da energia, agitao psicomotora ou, ao contrrio,
lentificao, podendo ocorrer ideao suicida e/ou sintomas psicticos.
Profissionais com atividades acadmicas ou intelectuais no conseguem mais executar suas
tarefas quando deprimidos, as crianas diminuem o rendimento escolar por causa das
dificuldades de raciocnio e concentrao. Essa variedade de sinais e sintomas faz pensar em uma
verdadeira sndrome depressiva, cujas unidades de manifestao so o Episdio de Manaco e o
Episdio Depressivo. Aqui discorremos sobre o Episdio Depressivo.
Alteraes de humor e afetividade
Obviamente, o paciente deprimido manifesta o humor depressivo. Os reflexos mais tpicos desse
tipo de humor so os sintomas de angstia, tristeza, vazio, desesperana, desnimo, enfim, a
sensao popularmente conhecida como "baixo astral".
Entretanto, para surpresa do pblico leigo, nem sempre a tristeza clssica est presente no
Episdio Depressivo. Algumas vezes, de acordo com determinados traos de personalidade, o
paciente pode no experimentar sentimento de tristeza e concentrar suas queixas em
somatizaes, em dores e outras queixas fsicas, tais como cefalia, dor de estmago, dor no
peito, tonturas, etc.
Apesar disso, a atitude da pessoa com humor depressivo, ainda que sem queixas de tristeza, pode
ser percebido indiretamente por sua expresso facial, pelo olhar triste, fixo e sem brilho, pelos
ombros cados e por uma notvel tendncia ao choro e hipersensibilidade sentimental (Bleuler,
1985). Antigamente falava-se em Depresso Mascarada, para se referir a esses casos de
depresso sem tristeza.
O humor de pacientes deprimidos pode ser irritvel, manifestado como tendncia a sentir-se
facilmente incomodado com tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerncia para frustrao.
Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo uma das manifestaes
depressivas mais comuns em crianas e adolescentes.
Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que os leva ao abandono de
atividades anteriormente prazerosas e ao desinteresse por amigos e familiares. Em casos mais
graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoo, dando a impresso
que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alteraes da afetividade chamei esse estado de
egosmo afetivo, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntrio desse egosmo.
Cognio e percepo
A avaliao e juzo crtico da realidade sua volta, que a cognio propriamente dita, pode
estar seriamente prejudicada na pessoa deprimida. A conscincia da realidade pode estar desde
ligeiramente alterada at psicoticamente alterada com pensamentos delirides.
A avaliao que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais do que a autoestima, pode
sugerir uma idia muito negativa. Essas idias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da
runa, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminao, pecado e mesmo uma
srie de ruminaes que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e do futuro,
sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausncia de planos e perspectivas (Moreno &
Moreno, 1994).
Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos temos, assumem propores
insuportveis na depresso, surgem medos irracionais e preocupaes excessivas. As avaliaes
negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente deprimido e podem

alterar a sua percepo da realidade a ponto de cogitar em suicdio (que pode se manifestar em
at 15% das depresses maiores ou graves sem tratamento).
O mdico clnico, diante de um paciente deprimido, deve investigar e avaliar o risco de suicdio,
uma vez que a morte por suicdio to letal quanto por infarto do miocrdio. Na Depresso
Grave com Sintomas Psicticos, classificada no CID.10 sob o cdigo F33.2, podem aparecer
delrios congruentes com o humor (veja Idias Delirides na seo Psicopatologia). Esses
delrios secundrios ao humor deprimido podem servir para maquiar um mundo temerrio,
ameaador e sofrvel no qual a cognio do deprimido cr. Alucinaes, principalmente
auditivas, podem aparecer nas depresses graves.
Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno (2002) listam alguns critrios ou caractersticas
dessas Idias Delirides ou Delrios Humor Congruente:
a) so de tonalidade afetiva penosa;
b) so montonas e repetitivas;
c) so pobres, isto , a idia delirante no se desenvolve em construes intelectuais: so mais
ricas em emoo do que em contedo ideativo;
d) so passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;
e) so divergentes e centrfugas, isto , estendem-se progressivamente para a pessoa prxima e
para o ambiente;
f) so delrios do passado (lamentaes, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores).
So comuns queixas de dificuldades de raciocnio, concentrao e tomada de decises. De fato, a
mais prejudicada talvez seja a ateno e no a memria, propriamente dita. E a dificuldade em
fixar a ateno, associada falta de interesse, pode simular severos problemas de memria.
Com a lentificao do pensamento as idias podem ficar confusas. Ey e cols (1978) descrevem a
"paralisia psquica". Nesse estado a ideao fica lenta, as associaes so difceis, a evocao
penosa, a sntese mental impossvel, o esforo mental sustentado tambm impossvel e a
ateno concentra-se nos temas melanclicos sem poder separar-se deles. Em idosos, as
alteraes das funes cognitivas na depresso podem ser confundidas com demncia.
Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alterao no Transtorno do Humor
(Akiskal, 2000). O paciente com lentificao psicomotora exibe importante restrio de
movimentos espontneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e
monossilbicas, com aumento do tempo de latncia de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de
raciocnio, diminuio da energia e cansao excessivo. No raro alguns pacientes reclamarem
de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os dentes. H uma tendncia a
ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificao psicomotora pode evoluir para o
estupor depressivo.
Funes vegetativas
Funes vegetativas so aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autnomo (ou Vegetativo). No
paciente deprimido esto alterados o sono, o apetite, a funo sexual e o ritmo circadiano do
humor. A alterao do apetite e/ou do peso um dos indicadores confiveis do comprometimento
somtico da Depresso. As alteraes do sono na Depresso envolvem insnia, mais
freqentemente intermediria, quando ento a pessoa desperta no meio da noite e tem dificuldade
para voltar a dormir, ou acorda muito cedo (insnia terminal).
Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espcie de fuga de uma realidade hostil para
eles ou como sinal de escasseamento da energia necessria para a disposio geral. Dentro
dessas funes vegetativas prejudicadas est a funo sexual, onde ocorre invariavelmente uma
expressiva diminuio da libido, tanto nos em homens e como nas mulheres. E no apenas a
libido costuma estar comprometida mas, inclusive, tambm a funo ertil.
Subtipos depressivos
A nomenclatura psiquitrica demasiadamente complexa, apesar de inteligvel. H vrios tipos
de manifestaes depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto atravs da
apresentao clnica. A todos esses subtipos acrescento ainda a sintomatologia depressiva da
atualidade, a qual decorre mais dos sentimentos de frustrao do que da depresso,

propriamente dita.
Depresso Bipolar
a Depresso que se apresenta em portadores do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui h uma
alternncia de episdios depressivos e eufricos (manacos), no necessariamente um depois do
outro (podem surgir vrios episdios depressivos e um eufrico ou vice-versa). Trata-se de um
quadro de origem constitucional, ou seja, biolgica. Normalmente essas crises surgem sem que se
possa associar alguma razo vivencial.
Depresso endgena
Antigamente essa denominao caracterizava a Depresso que se manifestava por episdios
agudos, recorrentes e sem a existncia de episdios eufricos. Hoje se fala em Transtorno
Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou Maior, pelo
DSM.IV. Entretanto, o nome endgeno deveria ser mantido como conceito com objetivo de
facilitar a idia do fator constitucional desse tipo de Depresso.
Na Depresso Endgena os sintomas so mais exuberantes, focando predominantemente o
prejuzo da capacidade para sentir prazer (anedonia), na apatia significativa, nos sentimentos de
culpa, piora matutina, diminuio de apetite e perda de peso.
Depresso Atpica
As Depresses Atpicas so aquelas que se manifestam, predominantemente, atravs de sintomas
ansiosos (Pnico, Fobia ...) e somticos. Nos quadros de Depresso Atpica encontramos os
sintomas vegetativos incaractersticos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), humor no
totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande
sensibilidade emocional.
Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somticos (fsicos) ao invs de
sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, clicas, falta de
ar, etc. Para estes, talvez, seja mais fcil comunicar sua aflio e desespero atravs dos rgos
que do discurso. Tambm em crianas e adolescentes a depresso pode dissimular-se sob a forma
de um humor irritvel ou rabugento, ao invs de triste e abatido.
Depresso Psictica ou Maior
Trata-se de Depresso Grave, na qual ocorrem sintomas psicticos, tais como os delrios e/ou as
alucinaes. Geralmente esses delrios so congruentes com o humor, chamados ento, Delrios
Humor-Congruentes. Podemos cham-los tambm de Delrios Secundrios ou Idias Delirides.
Na esquizofrenia os delrios so primrios e aqui so secundrios (secundrios depresso).
Quando existem delrios esses so, geralmente, de runa, de grave prejuzo moral, de doena
grave, culpa, morte, castigo. Quando existem alucinaes, geralmente so auditivas.
EUFORIA (Mania)
Assim como a depresso, a euforia ou mania tambm se caracterizada por alteraes no humor,
na cognio, na psicomotricidade e nas funes vegetativas, porm com caractersticas opostas
quelas alteraes observadas na depresso, ou seja, o paciente apresenta elevao do humor,
acelerao da psicomotricidade, aumento de energia e idias de grandeza, as quais podem ser at
delirantes.
As formas clnicas da euforia variam de acordo com a intensidade e o predomnio dos sintomas
afetivos, das alteraes psicomotoras e da presena de sintomas psicticos. Em sua forma
clssica a mania se caracterizada por humor exageradamente expansivo (chamado de elao),
acelerao no ritmo do pensamento, agitao psicomotora e pensamentos delirantes de
grandiosidade. Dependendo da gravidade do Episdio Eufrico as idias delirides podem fazer
confundir o quadro com um surto esquizofrnico.
Humor e Afetividade
O humor na euforia muito expansivo, geralmente irritvel, desinibido. Sentimentos de
exagerada alegria, jbilo e excitao so comuns. Essa alegria percebe-se patolgica e o riso
exagerado, desproporcional ou toa, h um desmedido entusiasmo e incomum interesse sexual,
profissional e social.
Cognio e Percepo
O pensamento na euforia costuma ser repleto de idias de grandeza, autoconfiana

incomodamente elevada, otimismo exagerado, falta de juzo crtico e da inibio social normal. A
impulsividade pode levar a conseqncias desastrosas.
Podem existir idias delirides de grandeza, de poder, riqueza e de irreal inteligncia. No tipo
Grave com Sintomas Psicticos a euforia acompanhada de alucinaes, sentimentos de
influncia e de inspirao proftica, caracterizando assim o verdadeiro Estado de Elao (Ey e
cols., 1978).
A acelerao do pensamento produz um dos sintomas mais clssicos da euforia que e a Fuga de
Idias, onde o paciente comea um assunto novo sem terminar o anterior. H tambm uma
hipermnsia, com lembrana fcil de eventos passados, porm, prejudicado por excesso da
distraibilidade.
Comportamento e Psicomotricidade
A pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e capaz de alcanar qualquer objetivo,
cheio de energia e sem necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela gargalha, canta,
dana, se mexe, corre, faz sexo, trabalha... tudo exageradamente e incansavelmente. Desse jeito
difcil convenc-lo estar doente, j que o bem estar (patolgico) muito contundente.
Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a auto-estima, o vigor e a energia
fsica aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a necessidade
de sono diminui. Comea a ter sentimentos de grandeza, considera-se especial e se sente como se
no tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as idias fluem
rapidamente e no consegue concluir as idias, pulando rapidamente para outros assuntos.
Quando o paciente j conhecido, percebe-se claramente estar entrando em euforia at pelo
colorido exuberante das roupas, o volume com que ouve msicas, a profuso do discurso,
eloqncia com que defende seus pontos de vista. Por outro lado, a acelerao exagerada do
pensamento pode dificultar a compreenso do discurso.
Por causa da impulsividade, da desinibio, do aumento de energia e da ausncia de crtica, a
pessoa em mania acaba se envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em
alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar alm das possibilidades.
Funes Vegetativas
A diminuio da necessidade de descanso e de sono o sintoma fsico mais freqente. O paciente
necessita de poucas horas e, mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de energia (Moreno e
Moreno, 1994).
Costuma haver, na euforia, aumento do apetite, do consumo de cigarro, lcool e drogas. Como
tudo est acelerado comum o aumento do apetite sexual, associados desinibio e
impulsividade.
Outro sintoma bastante caracterstico da euforia a perda da inibio social natural. Isso
produz atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras
desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequao e outros
comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.
De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:
1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensao de ser mais e melhor que os outros e, algumas
vezes quando tem delrio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuda, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloqente e loquaz do que o habitual, presso por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibio social, falta de crtica para com as situaes ridculas e vexatrias
5.- fuga de idias (mudana de assunto rpido sem concluso do anterior) ou experincia
subjetiva de que os pensamentos esto correndo mais do que as palavras podem pronunciar.
6.- distratibilidade, a ateno desviada com excessiva facilidade para estmulos externos
insignificantes ou irrelevantes, disperso da ateno.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitao psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para insensatez,
perigo, inconseqncia, como por exemplo, envolvimento em compulso para compras,
indiscries sexuais ou investimentos financeiros tolos.

HIPOMANIA
A hipomania um estado semelhante mania, em grau mais leve, que aparece em pacientes com
TAB, no incio dos episdios de mania ou, se no for no TAB, no Transtorno Ciclotmico da
Personalidade. Observa-se mudana no humor habitual para euforia ou irritabilidade,
reconhecida pelas pessoas mais ntimas do paciente.
H tambm na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuio da necessidade de sono,
aumento da sociabilidade, atividade fsica, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e
impacincia. A hipomania no se apresenta com sintomas psicticos, no precisa de internao e
o prejuzo ao paciente no to intenso quanto no episdio de mania.
Como dissemos, em uma sociedade que valoriza demais a extroverso e eloqncia, pacientes e
familiares podem considerar a hipomania como se fosse uma atitude normal e at desejvel.
Assim, a hipomania pode ser confundida com estados de alegria desencadeada por eventos
positivos, no percebidos pelos outros como exagerados, comparados com o padro habitual de
humor da pessoa. J a irritabilidade da hipomania pode ser confundida, tambm, com reaes
normais aos eventos negativos, como por exemplo, uma m notcia.
Mas a hipomania pode ou no ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos. Se esses
pacientes no forem tratados, podem apresentar ausncia do juzo crtico e proporcionar para si
ou para seus familiares, severos prejuzos morais e materiais.Incidncia
Em nosso meio, segundo dados do Sistema nico de Sade de So Paulo, mais de 10 mil
internaes por ano so devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens,
prevalecem os diagnsticos de alcoolismo e esquizofrenia.
As estimativas acerca da prevalncia de TAB na populao so bastante acanhadas, devido
rigidez dos critrios de diagnstico propostos pelas classificaes atuais. Assim, a prevalncia
para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que o tipo com mais episdios de euforia do
que depresso, ao longo da vida, nos EUA, alcana 1%.
Na cidade de So Paulo essa prevalncia de 1% (Andrade, 2002). Estudos que consideram
critrios mais flexveis de diagnstico j apresentam uma prevalncia de 4% a 8% durante a
vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos ltimos anos, os portadores de TAB
continua sendo tardiamente diagnosticados e, conseqentemente, inadequadamente tratado.
------------------------------------------------------Causas do TAB
Em relao s causas do TAB, tem sido muito relevante a sugesto de hereditariedade. Segundo
Cardno (1999), a concordncia de TAB entre gmeos idnticos (monozigticos) varia de 60% a
80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador de TAB situa-se
entre 2% e 15%. A quantidade de gmeos monozigticos onde no h concordncia de TAB
reflete a importncia dos fatores ambientais.
A gentica considera a TAB como tendo de um modo complexo de transmisso, cuja
manifestao dependeria da presena de um conjunto de genes que interagem entre si, at o
momento de conhecimento pouco definido (veja abaixo). Resumindo, compreende-se que o
aparecimento dessas doenas de transmisso complexa dependa da presena de um conjunto de
genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influncia do meio, manifestam-se precipitando as
alteraes necessrias para a ecloso da doena em questo.
Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do Humor, Leandro Michelon e
Homero Vallada (2005) citam Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possvel associao
entre TAB e fatores variados, tais como, demogrficos (sexo, etnia), relacionados complicaes
da gestao ou do parto, estao do ano no nascimento, nascimento em rea urbana ou rural,
antecedentes de lateralidade, ajustamento pr-mrbido, padro socioeconmico, eventos
estressantes de vida, disfuno familiar, perda de parente e histria de epilepsia, trauma
cranienceflico, esclerose mltipla.
De relevante ocorreu, nessa reviso da literatura, uma associao entre o TAB e a condio
socioeconmica desfavorvel, bem como com o desemprego, baixa renda e estado civil solteiro.
Tambm houve associao da TAB com mulheres nos trs primeiros meses do ps-parto. O
restante dos fatores avaliados no mostrou nenhuma associao com ocorrncia de TAB.

De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a significante associao do

desenvolvimento de TAB com histria familiar positiva, em vrios estudos. Volta aqui a questo
dos fatores genticos, porm, a despeito de todos os fatos que sugerem uma fortssima
participao gentica no desenvolvimento do TAB, at o momento no foi possvel identificar
genes ou regies cromossmicas envolvidos diretamente no aparecimento desta doena. Embora
algumas regies dos cromossomos se mostrem mais significativamente ligadas ao problema,
ainda se aguarda a confirmao cientfica por meio de novas pesquisas e novas tcnicas de
investigao.
Inmeras alteraes na funo cerebral tm sido descritas em pacientes apresentando quadros de
depresso e mania. Pesquisas utilizando modelos genticos, neuroanatmicos, neuroqumicos e
de neuroimagem no TAB tm trazido importantes hipteses tericas e conceituais para o melhor
entendimento de como certos mecanismos biolgicos podem afetar a manifestao clnica da
doena, seu curso e sua resposta aos tratamentos.
As classificaes mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o quadro clssico da mania. O
diagnstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou
irritvel durando pelo menos uma semana.
Estudos gentico-epidemio1gicos (com famlias)
Alguns estudos apontam para um slido componente familiar no Afetivo Bipolar. Nesses estudos
de famlia, Angst, em 1966, na Sua, e Perris, no mesmo ano, na Sucia, apresentaram os
primeiros resultados. Ambos demonstraram concordncia familiar para essas alteraes do
humor. A maioria dos estudos que se seguiram concorda com esses autores, tanto na agregao
familiar quanto na subdiviso. O Quadro 1 apresenta alguns dos principais estudos com famlias
de pacientes bipolares realizados nos ltimos trinta anos.
Quadro 1 -Estudos com famlias de probandos com transtorno afetivo bipolar*
Autor/ano

Parentes c/ TB

Rel. Bipolar/Unipolar (%)

Angst, 1966

161

4,3/13

Perfis, 1966

627

10,2/0,5

Gershon e cols., 1975

341

3,8/8,7

Smeraldi e cols.,1977

172

5,8/7,1

Taylor e cols., 1980

601

4,8/4,2

Gershon e cols., 1982

598

8,0/14,9

389

5,4/22,7

Coryel e cols., 1984

Fieve e cols., 1984

1.309

6,6/9,0

Weissman e cols., 1984

508

9,3/14,3

Tsuang e cols., 1985

218

2,8/7,8

Andreasen e cols., 1987

569

8,1/22,8

Maier e cols., 1993

166

3,6/16,3

*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002

Os resultados de estudos em famlias de pacientes com Transtorno Bipolar podem ser assim
sumarizados:
1) - o risco de parentes em primeiro grau de indivduos no-afetados,
representativos da populao geral de quase 1% para Transtorno Bipolar e
cerca de 4% para Depresso Uni polar;
2) - quando comparados o grupo de familiares de indivduos da populao geral
e o grupo de parentes em primeiro grau de portadores de transtorno bipolar,
observa-se que o risco para a Depresso Unipolar trs vezes maior, enquanto o
risco para Transtorno Bipolar nesses parentes est aumentado cerca de sete
vezes.
Alm da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar e Depresso em
familiares de pacientes bipolares, tem-se observado tambm um aumento do risco
para o Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia (Goodwin e Jamison,
1990).

3) - A demonstrao do carter familial necessria, mas no suficiente, para

comprovar a transmisso gentica, haja vista que essa agregao na famlia pode
ser decorrncia da mesma exposio ambiental. Assim, estudos com gmeos e
com adotados so necessrios para identificar a fonte dessa concentrao
familiar (Moreno e Moreno, 2002).
Estudos com gmeos
Uma segunda estratgia para demonstrar o componente gentico do Transtorno Bipolar o
clssico estudo com gmeos, no qual se compara a concordncia para a doena entre gmeos
monozigticos (MZ) com a concordncia entre gmeos dizigticos (DZ). Sabendo que os MZ
tem semelhana cromossmica e os DZ no, se a doena tiver componente gentico tende a ter
uma concordncia muito maior nos MZ. No se pode deixar de considerar que os gmeos, tanto
MZ como DZ, sofrem influncia ambiental semelhante.
Nas doenas determinadas pelo ambiente a concordncia entre MZ e DZ seria quase a mesma, ao
passo que nas doenas genticas, a concordncia nos MZ ser significativamente maior, tendendo
a se aproximar de 100%.
Um dos estudos mais importantes com gmeos no Transtorno Afetivo Bipolar de Bertelsen e
cols. (1977), que investigaram um total de 123 pares de gmeos em que um dos irmos j
apresentava Transtorno do Humor. Esses autores observaram uma concordncia de 79% de
Transtorno Afetivo Bipolar para MZ e de apenas 19% para DZ.
Torgersen (1986) encontrou um taxa de concordncia de 51 % para MZ e de 20% em DZ.
Nmeros semelhantes foram encontrado por McGuffin e Katz (1991), os quais observaram uma
concordncia entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Em 1993 Kendler e cols. verificaram uma
concordncia para transtornos do humor de 75% em MZ e de 29,6% em DZ.
Quadro 2 -Estudos de concordncia entre gmeos com Transtornos do Humor*
Autor - ano

MZ

MZ (%) de

DZ

DZ (%) de concordncia

concordncia
Gershon e cols., 1975

91

69

226

13

Berrelsen cols., 1977

69

79

54

19

Torgersen, 1986

37

51

65

20

Mcguffin e cols., 1991

62

53

79

28

Kendler e cols., 1993

12

75

27

29

*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002

Podemos concluir com base nos dados apresentados anteriormente que a taxa de concordncia
para o transtorno do humor de duas a quatro vezes maior em gmeos MZ do que nos DZ,
reforando a hiptese de um componente gentico nessa enfermidade. Mas, deduz-se que o
componente gentico no o nico determinante desse transtorno. Se assim fosse a concordncia
entre os gmeos MZ seria de 100%. Estima-se que o potencial hereditrio para o Transtorno
Bipolar seja em tomo de 75% (Baron, 1991).
Estudos com adotados
Com o propsito de separar a influncia ambiental do fator gentico, costuma-se pesquisar em
adotados. Segundo Moreno e Moreno (2002), o primeiro estudo desse tipo foi conduzido na
Blgica por Mendlewicz e Rainer (1977), que verificaram 29 adotados com a antiga doena
manaco-depressiva (hoje Transtorno Afetivo Bipolar). Esses autores observaram uma
prevalncia de distrbios afetivos em 31 % dos pais biolgicos dessas pessoas, comparado a uma
prevalncia de 12% nos pais adotivos.
Outro estudo foi de Cadoret (1978), que em uma amostra de mes com o Transtorno Afetivo
(bipolar e unipolar) evidenciou uma freqncia seis vezes maior de Depresso em seus filhos
biolgicos adotados ao nascimento, comparados aos filhos de mes sem o transtorno, tambm
adotados no nascimento.

Wender e cols. (1986) pesquisaram, na Dinamarca, 71 pessoas adotadas portadoras de

Transtornos do Humor e relataram uma prevalncia oito vezes maior em casos de Depresso
Unipolar e quinze vezes maior em casos de suicdio nos pais biolgicos dessas pessoas quando
comparadas com seus pais adotivos.
Outras Classificaes
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se
considera hoje a sua forma mais grave. A classificao DSM.IV, j com mais de 10 anos,
reconhece somente os tipos I e II, entretanto, os pesquisadores esto ampliando os conceitos e os
tipos da bipolaridade.
J se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente,
existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em
que ocorre a alterao do humor.
Tipo I: Afeta apenas 1 % da populao, a forma mais intensa, com forte alterao do humor,
por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variao do humor, do pico
mais alto (mania plena), que pode durar vrias semanas, at depresses graves. Em geral,
inicia-se entre 15 e 30 anos, mas h casos de incio mais tardio. comum apresentar sintomas
psicticos, como delrios (pensamentos fora da realidade) ou alucinaes (ouvir vozes que no
existem, por exemplo). Se no for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do
paciente.
Tipo II: A alterao do humor no to intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de
hipomania (pequena mania) e depresso. Assim sendo, nesse tipo a fase manaca mais branda
e curta, chamada de hipomania. Os sintomas so semelhantes, mas no prejudicam a pessoa de
modo to significativo. As depresses, por outro lado, podem ser profundas. Tambm pode
iniciar na adolescncia, com oscilao de humor, mas uma parte dos pacientes s expressa a
fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqncia, os sintomas de humor deixam de ser
marcadamente de um plo para ter caractersticas mistas, turbulentas.
Tipo III: O Tipo III semelhante ao tipo II, porm o quadro de hipomania desencadeado pelo
uso de antidepressivos ou psicoestimulantes. uma classificao usada apenas quando a fase
manaca ou hipomanaca induzida por um antidepressivo ou psicoestimulante, ou seja, os
pacientes fazem parte do espectro bipolar, mas o plo positivo s descoberto pelo uso destas
drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam caractersticas do temperamento hipertmico
ou ciclotmico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro
manaco com a retirada do antidepressivo.
Tipo IV: No tipo IV a oscilao de humor mais leve e o paciente , geralmente, uma pessoa
com temperamento mais determinado, dinmico, empreendedor, extrovertido e expansivo, e que,
esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e depressivo na meia-idade. Esses
pacientes nunca tiveram mania ou hipomania, mas tm uma histria de humor um pouco mais
vibrante, na faixa hipertmica, que freqentemente gera vantagens. A fase depressiva pode s
ocorrer em torno ou depois dos 50 anos e s vezes de caracterstica mista e oscilatria.
Alm desses quatro tipos, h a ciclotimia, que se caracteriza por um trao de personalidade cujo
humor oscilante e desregulado, e cujas fases no chegam a ser configuradas como mania ou
depresso.
Curso
O Transtorno Bipolar I um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que tiveram
um Episdio Manaco tero futuros episdios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episdios
Manacos freqentemente precedem ou se seguem a Episdios Depressivos mas o padro de
alternncia caracterstico para cada pessoa.
O nmero de episdios durante a vida (tanto Depressivos quanto Manacos) tende a ser superior
para Transtorno Bipolar I, em comparao com Transtorno Depressivo Recorrente. Estudos do
curso do Transtorno Bipolar I, antes do tratamento de manuteno com ltio, sugerem que
ocorremquatro episdios em mdia a cada 10 anos. O intervalo entre os episdios tende a
diminuir com a idade.
Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar tm quatro ou mais episdios de
alteraes severas do humor, tais como, Episdio Depressivo Maior, Episdio Manaco, Episdio

Misto ou Episdio Hipomanaco, que ocorrem dentro de um determinado ano. Embora a maioria
das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um nvel plenamente normal de funcionamento
entre os episdios, alguns deles, entre 20 e 30%, continuam apresentando instabilidade do humor
e dificuldades interpessoais ou ocupacionais.
Quando um indivduo tem Episdios Manacos com aspectos psicticos, os episdios
subseqentes tm maior probabilidade de ter aspectos psicticos. A recuperao incompleta entre
os episdios mais comum quando o episdio atual acompanhado por aspectos psicticos
incongruentes com o humor.
Bibliografia:
Andrade L, Walters EE, Gentil V e cols. Prevalence of ICD-10 Mental Disorders in a Catchment a rea in the city of So Paulo, Brazil. Soc Psych
Epidemiol 37(7): 316-325, 2002
Cardno AG, Marshall EJ e cols. Heritability Estimates for Psychotic Disorders. Arch Gen Psychiatry 56:162-168, 1999
Michelon L, Vallada H Fatores Genticos e Ambientais na Manifestao do Transtorno Bipolar. Rev Psiq Clnica 32(Sup. Esp.) 1;21-27, 2005.

para referir:
Ballone GJ - Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponvel em
www.psiqweb.med.br, 2005.