Rehabilitacin (Madr).

2015;49(1):30---37

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Efectos a corto plazo del entrenamiento de la marcha

en una rtesis robtica (Lokomat) con
retroalimentacin auditiva en pacientes con lesin
medular incompleta crnica
J. Quinza
nos Fresnedo a , R.C. Sahagn Olmos b, , S.R. Len Hernndez c ,
nones Uriostegui e , C.J. Solano Salazar f ,
R. Prez Zavala d , I. Qui
R.T. Cruz Lira g y M.C. Tinajero Santana h
a

Divisin de Rehabilitacin Neurolgica, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico, D.F., Mxico

Servicio de Rehabilitacin Cardiopulmonar, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico, D.F., Mxico
c
Unidad de Apoyo Metodolgico a la Investigacin, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico, D.F., Mxico
d
Servicio de Rehabilitacin de Lesionados Medulares, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico, D.F., Mxico
e
Servicio de Anlisis del Movimiento Humano, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico, D.F., Mxico
f
Plasticidad Cerebral, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico, D.F., Mxico
g
Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn, Morelia, Michoacn, Mxico
h
Centro Nacional de Rehabilitacin en Quemados INR, Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico, D.F., Mxico
b

Recibido el 18 de febrero de 2014; aceptado el 9 de octubre de 2014

Disponible en Internet el 16 de diciembre de 2014

PALABRAS CLAVE
Rehabilitacin;
Traumatismos de la
mdula espinal;
Realimentacin;
Sensorial

Resumen
Introduccin: El entrenamiento de la marcha en rtesis robtica ha demostrado buenos resultados en pacientes con lesin medular incompleta (LMI) crnica; la retroalimentacin auditiva
puede suplir la informacin dada normalmente por las vas sensitivas afectadas.
Objetivo: Evaluar el efecto a corto plazo del entrenamiento de la marcha en rtesis robtica
con retroalimentacin auditiva en pacientes con LMI crnica.
Material y mtodo: Se estudi a 31 pacientes con LMI asignados aleatoriamente a 2 grupos:
uno control con entrenamiento nicamente en rtesis robtica y otro experimental con entrenamiento en rtesis robtica y retroalimentacin auditiva realizada mediante un metrnomo
con frecuencia igual a la de la cadencia. Se midieron las variables espacio temporales de la
marcha as como el torque, la espasticidad y los arcos de movilidad en caderas y rodillas antes
y despus del tratamiento mediante un tapete instrumentado y la rtesis robtica, respectivamente. Se realizaron estudios de varianza, covarianza y correlaciones bivariadas para el anlisis
de resultados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: rcsahagun@inr.gob.mx (R.C. Sahagn Olmos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.10.002
0048-7120/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Entrenamiento en rtesis robtica y retroalimentacin auditiva en lesin medular

31

Resultados: Se encontr mejora estadsticamente signicativa en velocidad y cadencia de la

marcha, arcos de movilidad, torque y espasticidad en pacientes del grupo experimental y un
cambio favorable y signicativo en el uso de ayudas tcnicas para la marcha.
Conclusiones: El programa propuesto mejor el patrn de marcha en pacientes con LMI crnica.
Se necesita evaluar la persistencia de los cambios a largo plazo as como realizar ms estudios
con retroalimentacin auditiva en otras enfermedades.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Rehabilitation;
Spinal cord injuries;
Feedback;
Sensory

Short-term effects of gait training on a robotic orthosis (Lokomat) with auditory

feedback in patients with chronic incomplete spinal cord injury
Abstract
Introduction: Gait training on a robotic orthosis has shown good results in patients with chronic incomplete spinal cord injury (SCI). Auditory feedback in these patients can replace the
information normally given by the sensory pathways.
Objective: To evaluate the effects of gait training on a robotic orthosis with auditory feedback
in patients with chronic SCI.
Material and methods: We studied 31 patients with chronic incomplete SCI, who were randomized to 2 groups. Control group was trained on a robotic orthosis and experimental group
received auditory feedback added to robotic orthosis training. Auditory feedback consisted on
a metronome whose frequency was equal to gait cadence. The variables measured were spatiotemporal gait (by an instrumented mat), torque, spasticity, and range of motion in the hips and
knees (by a robotic orthosis) before and after the assigned treatment. Calculation of variance,
covariance and bivariate correlation were conducted for the analysis of results.
Results: We found a statistically signicant improvement in gait speed and cadence, range of
motion, torque and spasticity in the experimental group and a positive and signicant change
in the use of assistive devices for walking.
Conclusions: The proposed program improved gait pattern in patients with chronic SCI. Further
studies are needed to assess the persistence of these changes in the long-term, as well as the
use of auditory feedback in other disorders.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccin
La lesin medular (LM) resulta de la interrupcin de las
vas nerviosas que comunican el cerebro con el resto del
organismo, ocasionando el cese de sus funciones motoras,
sensitivas y vegetativas1 . A nivel mundial afecta principalmente a hombres de entre 18 y 32 a
nos de edad, con una
incidencia estimada de 23 casos por milln de LM traumtica (179.312 casos al a
no), por regiones; en Norteamrica se
presentan 40 casos por milln, en Europa occidental 16 casos
por milln, en Australia 15 casos por milln, en Asia central 25 por milln, en Asia del sur 21 por milln, en el
Caribe 19 por milln, en Amrica Latina zona andina 19
por milln, en Centroamrica 24 por milln, en Suramrica 25 por milln, en frica subsahariana central 29 por
milln y en frica subsahariana oriental 21 por milln2 .
Afecta principalmente a hombres adultos, con una incidencia pico bimodal: jvenes adultos (20 a 29 a
nos de edad
en hombres y en mujeres de 15-19 a
nos de edad) y adultos
mayores (hombres mayores de 70 a
nos y mujeres mayores
de 60 a
nos)3 .
En general, la LM a cualquier nivel provoca no solo alteracin en la movilidad sino tambin genera una serie de

cambios en distintos mbitos como el psicolgico, econmico y social que, dependiendo de la severidad y nivel
neurolgico de la lesin, afectan la calidad de vida del
paciente3 . Un enfoque comn de la rehabilitacin en individuos con LM es el promover la mejora de la capacidad
de una marcha funcional debido a que esta puede mejorar la independencia, sensacin de bienestar y reintegracin
a la sociedad4,5 ; diversos estudios han reportado un incremento en el nmero de pacientes con lesiones incompletas
(es decir, con posibilidad de recuperacin de la marcha) por
lo que el espectro de terapias encaminadas a mejorarla ha
aumentado considerablemente6 .
Particularmente, en pacientes con lesin medular incompleta (LMI), escala C y D se ha demostrado que alrededor de
un 75% y casi el 100%, respectivamente, recuperan la capacidad de la marcha en la comunidad al a
no posterior a la
lesin6 , sin embargo pocos recuperan la marcha funcional
debido a una velocidad baja, un menor largo de paso y alteraciones en el ritmo y la coordinacin5,6 . Es por esto por lo
que se ha buscado la reeducacin de la marcha utilizando
mltiples tcnicas y mtodos tales como el soporte parcial de peso7 , la banda sin n con diferentes velocidades8 ,
la electroestimulacin funcional9 , la gravedad alterada y

32
realidad virtual10 . As como, con el avance de la tecnologa,
las rtesis robotizadas para este n especco11---13 .
El Lokomat (Hocoma, Volketswil, Suiza) es una rtesis robtica para la marcha con unidades electromecnicas
entre las que se encuentra un tapiz rodante con apoyo del
peso corporal. Entre las ventajas que ofrece esta rtesis est
que la fuerza gua es medida en unidades que pueden ofrecer
un clculo de esta contribucin11 .
Existen mltiples estudios que comprueban la ecacia del
uso de esta rtesis en la reeducacin de la marcha en lesionados medulares11---15 . As, se ha demostrado que este tipo
de entrenamiento produce una mejora en la velocidad de
marcha13 , en los arcos de movilidad y el torque en caderas y rodillas12,13 , una disminucin de la espasticidad16 y el
desarrollo de habilidades funcionales13---15 .
Por otro lado, se ha establecido que el a
nadir varios
estmulos a una tarea especca mejora los resultados al
favorecer la plasticidad, tanto cerebral como medular, ya
que se facilita la formacin de redes nerviosas que aseguren
la adecuada realizacin de la tarea16---18 . Se sabe adems que
en la LMI existen alteraciones en el sistema somatosensorial,
que se encarga de ejercer una retroalimentacin interna
de la posicin y el movimiento de los diferentes segmentos
corporales6,18 . Es por esto por lo que en personas con LMI
se presenta una limitacin en la habilidad para modicar el
movimiento6 . Se ha demostrado que la informacin externa
puede ser un suplemento a la disminucin de la informacin
interna, al facilitar la dinmica intrnseca del sistema de
movimiento, sincronizando y entrenando el acoplamiento de
fases de los segmentos corporales19,20 . Bach y Rita y Kercel
demostraron que el sistema de movimiento humano tiene
una gran capacidad de utilizar fuentes de informacin alternativas, cuando fallan las fuentes normales. En particular,
comentan que el sistema auditivo es prometedor como sitio
de sustitucin sensitiva21 .
As mismo, se ha demostrado que los estmulos
auditivos producen una mejora signicativa en la movilidad y el patrn de marcha de diversas enfermedades
neurolgicas16,22---24 . Los sonidos no-musicales han mostrado
mejores resultados que la msica o ritmos solos16 . En
individuos con LMI tambin se han encontrado resultados
prometedores, con mejora en la velocidad y cadencia de la
marcha, mayor simetra y mejora en el largo del paso6,22 . Sin
embargo, se han desarrollado pocos estudios con sistemas de
retroalimentacin en este tipo de pacientes6 .
No se han reportado estudios especcos con uso de
retroalimentacin auditiva, a pesar de su potencial como
sustituto de vas aferentes afectadas, combinada con uso
de rtesis robtica, por lo que el objetivo del presente trabajo es determinar el efecto del entrenamiento de la marcha
con una rtesis robtica con retroalimentacin auditiva en
pacientes con LMI crnica.

Mtodos
Tipo de estudio y poblacin
Se realiz un ensayo clnico aleatorizado, controlado no
ciego, con pacientes adultos de cualquier sexo, menores
de 65 a
nos de edad, ingresados en el Instituto Nacional de
Rehabilitacin con diagnstico de LMI, escala C o D de ASIA

J. Quinza
nos Fresnedo et al

Figura 1 Paciente realizando programa de entrenamiento en

rtesis robtica.

que realizaran marcha de forma independiente o con uso de

alguna ayuda tcnica con ms de 6 meses de evolucin; que
aceptaran y rmaran un consentimiento informado.

Evaluaciones
A cada paciente se le realiz una historia clnica completa,
as como tambin se evaluaron los siguientes parmetros
relacionados con la marcha:
Variables espaciotemporales de la marcha (cadencia,
velocidad, nmero de pasos, zancada, ngulo de proyeccin,
base de sustentacin y el perl funcional de ambulacin25
mediante un tapete instrumentado GAITRite System mat
(CIR Industries, Clifton, NJ, EE. UU.).
Se evaluaron arcos de movilidad, fuerza y espasticidad
mediante la rtesis robtica Lokomat (Hocoma AG, Volketswil, Suiza).
Estas evaluaciones fueron realizadas antes y despus del
entrenamiento.

Programa de entrenamiento
Grupos control y experimental
Se llevaron a cabo 12 sesiones de 20 min 4 veces a la semana
por 3 semanas de entrenamiento en la rtesis robtica
(Lokomat) (ver g. 1). La velocidad de la banda fue la
calculada por el equipo como normal para un individuo de
su edad, sexo y tama
no. El soporte parcial inicial fue del
50% con disminucin progresiva del 10% semanal. La fuerza
gua se determin de la siguiente forma: clnicamente, para
fuerza entre 4 y 5 segn la escala de Lovet, se utiliz el 20%
de la fuerza gua otorgada por el Lokomat durante el entrenamiento; y para fuerza de 3, el 40%; para fuerza de 2, el
60%; y de 1 y 0, el 80%.
Grupo experimental
Se aplic la retroalimentacin auditiva mediante un
pedal en modalidad de metrnomo Zoom GFX707II Guitar
Multi-Effects Pedal (Zoom Corporation, Tokyo, Japn) con
frecuencia igual a la cadencia de la marcha de cada individuo. Conocemos la velocidad a la cual se program la rtesis

Entrenamiento en rtesis robtica y retroalimentacin auditiva en lesin medular

Tabla 1

33

Comparacin de caractersticas demogrcas y de la enfermedad

Retroalimentacin n (%)

No (n = 16)

S (n = 17)

Sexo (M)

13 (86,7)

11 (68,8)

Edad

34,5 (16,3)

36,8 (16,5)

Tiempo de evolucin

18,0 (7,9)

14,7 (5,1)

Lesin (D)

11 (73,3)

14 (87,5)

Nivel neurolgico
C2-C4
C5-C7
T1-T6
T7-T12
L1-L5

1
4
6
3
1

(6,7)
(26,7)
(40,0)
(20,0)
(6,7)

3
3
5
1
4

(18,8)
(18,8)
(31,3)
(6,3)
(25,0)

0,40 2

7
1
2
0
0
1
0
4

(46,7)
(6,7)
(13,3)
(0,0)
(0,0)
(6,7)
(0,0)
(26,7)

6
0
2
1
0
0
1
6

(37,5)
(0,0)
(12,5)
(6,3)
(0,0)
(0,0)
(6,3)
(37,5)

0,61 2

Uso de auxiliares de la marcha

Andador
Muleta canadiense
Muleta axilar
Bastn 4 puntos
Bastn convencional
Asistencia de mano
Ninguno

robtica, as como el largo de paso de cada paciente, por

lo que podemos determinar la cadencia a la cual camina el
individuo durante su entrenamiento.

Resultados y anlisis
Se evalu para el presente estudio a 40 pacientes de los
cuales 5 no cumplieron con los criterios de ingreso, quedando 35 pacientes, de los cuales, 31 cumplieron con
el programa; de los 4 eliminados, 2 dejaron de acudir
al programa de entrenamiento, uno no quiso continuar por
problemas de horario, y a otro no fue posible localizarlo para
conocer el motivo; los otros 2 no acudieron a al menos un
80% de las sesiones del programa, por lo que fueron eliminados tambin. Se realiz la descripcin de los datos mediante
medidas de tendencia central para variables cuantitativas y
proporciones para variables cualitativas. Se realiz anlisis
de covarianza para determinar las diferencias entre grupos.
Para el uso de auxiliares de la marcha se utiliz el estadstico de Mantel y Haenszel. La signicacin estadstica se
consider para una p < 0,05. Se utiliz el programa SPSS 17.
De los 31 pacientes, 16 fueron del grupo control y 17 del
experimental.
En la tabla 1 se resumen las caractersticas demogrcas
y de la enfermedad de los pacientes, encontrndose que
eran comparables.
Y en la tabla 2, mediante la aplicacin de t de Student para muestras independientes, se encontr que eran

0,22 exacto
de Fisher
0,70 t de
Student
0,31 U de
MannWhitney
0,29 exacto
de Fisher

comparables de acuerdo a las caractersticas de su evaluacin inicial.

Mediante un anlisis de covarianza ANCOVA, considerando la primera variable como una covariable, se ajustaron
los promedios de la segunda medicin y se compararon
entre los grupos con y sin realimentacin. Se observaron los
resultados estadsticamente signicativos, resumidos en las
tablas 3 y 4.
Para facilitar el anlisis de uso de auxiliares de la marcha,
se decidi reunir en 2 grupos:
1-2: Andador, muletas canadienses, bastones
3-4: Mano del acompa
nante y ninguno
Ya colapsados, los resultados se muestran en la tabla 5,
los cuales fueron analizados de forma estraticada con el
contraste de Mantel-Haenszel.
De los 10 pacientes que inicialmente usaban andador,
muletas o bastones (subgrupo 1-2), el 80% continu en ese
mismo nivel despus de la intervencin y solo un 20% pas
al nivel 3-4 (ayuda de mano del acompa
nante y ninguno); de
los 5 que inicialmente estaban en 3-4 los 5 (100%) se mantuvieron en el mismo nivel. Como se trata de los mismos
pacientes, la prueba apropiada es la de McNemar p = 0,50.
Se observa que en el grupo que recibi retroalimentacin,
de los 8 iniciales con auxiliares 1-2, la mitad se qued en el
mismo nivel, mientras que un 50% subieron al nivel 3-4; de
los otros 8 en nivel inicial 3-4, el 100% se mantuvo en dicho
nivel hacia la segunda medicin (McNemar p = 0,12).

34

J. Quinza
nos Fresnedo et al

Tabla 2 Comparacin de parmetros evaluados en rtesis

robtica y tapete instrumentado
Retroestmulo
auditivo

Media

D.E.

Tabla 2 (continuacin)

Retroestmulo
auditivo

Media

D.E.

15
16

0,25
0,28

0,13
0,19

0,61

AM Cad izq
No
S

15
16

43,90
42,12

13,31
17,23

0,75

E Rod izq ex 60
No
S

AM Cad der
No
S

38,37
43,13

13,20
14,80

0,35

15
16

0,21
0,25

0,12
0,16

0,48

15
16

E Rod izq ext 60

No
S

AM Rod izq
No
S

76,08
67,89

14,35
17,27

0,16

0,28
0,25

0,30
0,16

0,74

15
16

E Rod der. ex 60
No
15
S
16

AM Rod der
No
S

66,36
65,35

18,70
20,39

0,88

15
16

0,24
0,23

0,22
0,14

0,93

15
16

E Rod der ext 60

No
S

F Cad izq ex
No
S

40,18
46,83

22,78
22,80

0,42

15
16

27,61
35,36

17,29
29,53

0,38

15
16

Velocidad
No
S

F Cad izq ext

No
S

39,11
34,48

28,98
25,14

0,63

15
16

8,93
10,06

2,84
3,31

0,31

15
16

Nm. pasos
No
S

F Cad der ex
No
S

37,12
42,40

27,99
20,98

0,55

15
16

45,04
54,18

25,99
28,66

0,36

15
16

Cadencia
No
S

F Cad der ext

No
S

35,27
38,03

25,37
26,06

0,76

15
16

72,35
70,70

18,11
26,19

0,84

15
16

Zancada izq
No
S

F Rod izq ex
No
S

19,19
24,44

16,40
18,62

0,41

15
16

66,06
71,76

13,57
25,29

0,44

15
16

Zancada der
No
S

F Rod izq ext

No
S

29,71
26,33

17,54
19,60

0,61

15
16

16,44
16,21

5,76
5,01

0,90

15
16

Base de sust izq

No
S

F Rod der ex
No
S

19,00
24,28

18,37
17,88

0,42

15
16

17,27
15,91

7,20
5,40

0,55

15
16

Base de sust de
No
S

F Rod der ext

No
S

23,39
28,84

20,04
20,38

0,45

5,40
4,00

7,24
22,73

0,13

15
16

ngulo de paso izq

No
15
S
16

E Cad izq ex 60
No
S

0,73
0,78

0,26
0,40

0,71

7,53
6,56

11,47
8,80

0,79

15
16

ngulo de paso der

No
15
S
16

E Cad izq ext 60

No
S

0,76
0,79

0,31
0,40

0,48

50,80
57,63

8,02
16,98

0,16

15
16

FAP
No
S

E Cad der ex 60
No
15
S
16

0,80
0,81

0,30
0,36

0,95

E Cad der ext 60

No
S

0,77
0,87

0,35
0,40

0,50

15
16

15
16

AM: arcos de movilidad; Cad: cadera; der: derecha; E: espasticidad; ext: extensin; F: fuerza; FAP: functional ambulatory
prole; ex: exin; izq: izquierda; Rod: rodilla; sust: sustentacin.

Entrenamiento en rtesis robtica y retroalimentacin auditiva en lesin medular

Tabla 3 Comparacin de evaluaciones estadsticamente
signicativas, entre grupos al nal de los programas (evaluaciones en rtesis robtica)
Variable

Retroalimentacin

No (n = 15)

S (n = 16)

Cadera
F izq ex
E der ex 60
E izq ext 60
E der ext 60

42,5
0,69
0,67
0,72

(3,0)
(0,06)
(0,06)
(0,05)

52,9
0,54
0,50
0,50

(3,6)
(0,06)
(0,06)
(0,95)

0,06
0,09
0,07
0,007

Rodilla
F izq ex
F der ex
E izq ex 60
E der ex 60
E der ext 60

23,4
21,8
0,32
0,28
0,23

(2,8)
(1,9)
(0,03)
(0,03)
(0,03)

31,7
29,9
0,20
0,15
0,15

(2,7)
(1,8)
(0,03)
(0,03)
(0,02)

0,04
0,006
0,012
0,018
0,04

der: derecha; E: espasticidad; Ext: extensin, F: fuerza; ex:

exin; izq: izquierda.

En el grupo con retroalimentacin el porcentaje de los

que pasaron de 1-2 a 3-4 es mayor que sin retroalimentacin.
Pues bien, el estadstico de Mantel-Haenszel establece una
p = 0,001 para la diferencia entre los estratos a favor de un
mejor efecto en el estrato que recibi retroalimentacin.
El promedio de cadencia es menor en los casos que no
recibieron retroalimentacin. Y ninguno de los dems factores (variables demogrcas y de enfermedad) inuyeron
para modicar los contrastes en las variables de desenlace
entre los grupos con y sin retroalimentacin, as como tampoco inuyeron el tiempo de evolucin y la edad.
Cabe destacar que con el entrenamiento de la marcha en
una rtesis robtica ms retroalimentacin auditiva existe
una mejora, a corto plazo, en la fuerza de: exin de
cadera izquierda (p = 0,06), exin de rodillas derecha e
izquierda (p = 0,006 y p = 0,04, respectivamente); disminucin de la espasticidad en: caderas derecha a la exin
y extensin a 60o (p = 0,09 y p = 0,007, respectivamente) y
en la izquierda a la extensin a 60o (p = 0,07), en rodillas
izquierda y derecha a la exin a 60o (p = 0,018 y p = 0,012,
respectivamente). Tambin se vio una mejora en la velocidad (p = 0,0001), cadencia (p = 0,001), zancadas derecha
e izquierda (p = 0,013 y p = 0,007, respectivamente) y en el
FAP (p = 0,008).

Tabla 4 Comparacin de evaluaciones estadsticamente

signicativas, entre grupos al nal de los programas (evaluaciones en tapete instrumentado)
Variable

Velocidad
Cadencia
Zancada izq
Zancada der
FAP

Retroalimentacin
No (n = 15)

S (n = 16)

31,7
49,7
69,4
73,3
56,2

44,1
61,7
83,5
81,9
62,9

(1,8)
(2,2)
(3,5)
(2,3)
(1,6)

der: derecha; izq: izquierda.

(1,8)
(2,1)
(3,3)
(2,2)
(1,6)

0,0001
0,001
0,007
0,013
0,008

35

Discusin
Ya se ha documentado el benecio del uso de la rtesis robtica para la marcha; Hornby et al.12 hicieron en el 2005 un
estudio para comparar la marcha de pacientes con LMI crnica entrenados en una rtesis robtica o con el soporte
parcial de peso. Estos autores encontraron una mejora en
la velocidad de la marcha en el grupo entrenado con la
rtesis robtica, lo cual es congruente con los hallazgos del
presente estudio.
Por su parte, Hidler et al.14 estudiaron los efectos del
entrenamiento de la marcha en individuos con LMI crnica
con una rtesis robtica, y encontraron mejora en arcos de
movilidad similares a los encontrados en el presente estudio.
Gonzlez-Rothi15 demostr que el entrenamiento de la
marcha en el Lokomat se acompa
na de una disminucin
de la espasticidad en comparacin con el entrenamiento
en banda sin n y con el soporte parcial de peso. Estos
resultados se comparan a los encontrados en este trabajo.
Mirbagheri23 et al. encontraron en un grupo de sujetos
con LM que exista una reduccin en la espasticidad y el
arco de movilidad de tobillo, lo cual contribua tambin a
una mejora en la calidad de la marcha.
Un hallazgo que no se haba reportado anteriormente
es la disminucin en la base de sustentacin y aumento
en el ngulo de propulsin que se presentaron con el
entrenamiento en la rtesis robtica. En LM existe una
tendencia a aumentar la base de sustentacin para mantener el equilibrio durante la marcha24 . Sin embargo, durante
el entrenamiento en la rtesis robtica se mantiene una
base de sustentacin normal14,26 . Es posible que, para lograr
mantener el equilibrio pese a una disminucin en la base
de sustentacin, se aumente el ngulo de propulsin como
mecanismo compensatorio.
Desde 1983, Staum et al. ya haban realizado en un
grupo de pacientes con diversas enfermedades neurolgicas
entrenamiento de la marcha mediante estmulos sonoros,
observando una mejora en diversas variables temporales
de la marcha como la velocidad y la cadencia, en comparacin con el grupo control27 , lo cual tambin fue observado
en este estudio con mejora de la cadencia y la velocidad.
Por otro lado, se ha demostrado que en LM las alteraciones en los sistemas siolgicos son consecuencia de
la alteracin estructural, pero tambin de la organizacin
espaciotemporal. As, el estmulo sonoro podra ser una
clave temporal que ayudase al individuo a modicar ecientemente el movimiento, lo cual explicara la mejora en el
patrn de marcha que se encontr en el grupo experimental
en comparacin con el grupo control19,20 .
Por otro lado, de lEtoile et al. realizaron un estudio en
pacientes con LMI crnica y retroalimentacin auditiva, para
valorar el efecto de la estimulacin auditiva rtmica sobre
los parmetros de la marcha, en barras paralelas28 . Estos
autores proponen que el estmulo sonoro rtmico condiciona
un reclutamiento de un nmero mayor de motoneuronas.
Esto a su vez puede inducir a una mayor plasticidad medular
al asegurar una va aferente ntegra de retroalimentacin,
lo que nalmente se puede traducir en mayor fuerza y disminucin de la espasticidad. En este estudio destacan los
hallazgos de la mejora en la fuerza, as como una disminucin en la espasticidad, lo que es consistente con los cambios

36
Tabla 5
auditiva

J. Quinza
nos Fresnedo et al
Comparacin de cambio en ayudas tcnicas de la marcha antes y despus del programa, con y sin retroalimentacin
Retroalimentacin
No

Basal

Posterior al
programa

Basal

Posterior al
programa

1-2 Andador,
muletas
canadienses,
bastones
N = 10

1-2: 8
(80,0%)
3-4: 2
(20,0%)

1-2: 4
(50%)
3-4: 4
(50%)

3-4 Mano del

acompa
nante,
ningn auxiliar
N=5

3-4: 5
(100,0%)

1-2 Andador,
muletas
canadienses,
bastones
N=8
3-4 Mano
del
acompa
nante,
ningn
auxiliar
N=8

p = 0,50

3-4: 8
(100,0%)

p = 0,12

Mantel Haenszel = 10,2; p = 0,001 para diferencia entre los estratos de retroalimentacin No contra S.

observados en el grupo experimental con relacin a la movilidad, fuerza y espasticidad. Cabe mencionar que la mejora
ms importante se present en la fuerza en exin. Este
hallazgo podra explicarse debido a que el estmulo sonoro
que se utiliz fue una clave para el choque de taln, con
lo que se facilita el inicio de un nuevo ciclo de la marcha.
Por ltimo, este trabajo demostr un cambio favorable en
el uso de auxiliares para la marcha, que no se haba reportado anteriormente. Van Hook et al.29 demostraron que la
reeducacin de la marcha se suele acompa
nar con un cambio favorable en el uso de auxiliares, y esto principalmente
debido a un aumento en la fuerza en caderas. Esto podra
explicar nuestros hallazgos.

Conclusiones
El entrenamiento de la marcha en una rtesis robtica y
retroalimentacin auditiva produce una mayor mejora en el
patrn de marcha, disminucin en la espasticidad y aumento
de la fuerza de miembros inferiores, as como tambin un
cambio favorable en las ayudas tcnicas de la marcha con
respecto a los que no la recibieron.
Esto abre nuevas perspectivas en la rehabilitacin del
paciente con LMI al proponer nuevas formas de realimentacin para la sustitucin de la sensibilidad profunda perdida
de manera secundaria a la lesin.
Ser necesario continuar el seguimiento de todos los
pacientes y en un futuro evaluar este tipo de entrenamiento
en individuos con LM aguda y con otras enfermedades del
sistema nervioso central.

no es estadsticamente signicativo, sin embargo puede ser

causa de sesgo. Debido a la naturaleza del estudio, no es
posible realizar un estudio doble ciego, ya que el terapista
fsico y el paciente sabrn si se les est administrando el
estmulo auditivo o no; no se ha dado seguimiento a largo
plazo, por lo que es necesario darlo a todos los pacientes
del protocolo para obtener resultados ms concluyentes en
cuanto a la persistencia de cambios y su modicacin con el
tiempo.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes o sujetos referidos en el artculo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Limitaciones
Bibliografa
En cuanto a las limitaciones encontradas en el estudio, se
apreci una tendencia a encontrar cambios favorables en los
individuos de menor edad del grupo experimental, lo cual

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Entrenamiento en rtesis robtica y retroalimentacin auditiva en lesin medular

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