LAPORAN JAGA

SELASA
11 OKTOBER 2016

Identitas
Nama Pasien

: Tn. S

Masuk RS Tgl

: 11 Oktober 2016

Umur

: 43 tahun

No Reg.

: C600514

Alamat

: Jepara, Jawa Tengah

Ruang

: Rajawali 3B

Pekerjaan

: Sopir

Status

: BPJS JKN PBI

Data Dasar
Anamnesis secara auto anamnesis pada tanggal 10 Oktober 2016 di Rajawali 3B
Keluhan utama : sesak nafas
RPS
+ 10 hari yang lalu pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas berbunyi mengi (-),
sesak dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak bisa melaksanakan
pekerjaannya. Pasien juga mengeluh batuk (+), hilang timbul, dahak (+), batuk darah
(-), demam (-), keringat dingin malam hari (-), penurunan berat badan (-), mual (-),
muntah (-), suara serak (-), nyeri telan (-), terbangun malam hari karena sesak (-),
kedua kaki bengkak (-), BAB dan BAK lancar. Kemudian pasien memeriksakan diri
ke RS Klaten, dilakukan pemeriksaan foto dada dengan hasil terdapat cairan di paru,
kemudian pasien di rujuk ke RSDK untuk tatalaksana lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari selama 5 tahun,

Riwayat dirawat di RSDK pada bulan September 2016 karena sesak dan
dilakukan pemeriksaan MSCT Thorax didapatkan hasil atelektasis disertai dengan
fibrosis cenderung gambaran destroyed lung, efusi pleura dupleks, dan

direncanakan utk pemeriksaan bronkoskopi

Riwayat TB paru (+) pada tahun 2007 dan berobat selama 9 bulan kategori 1 di

RS Jepara
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga sakit TB Paru (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Sosial ekonomi

Penderita tadinya bekerja sebagai Sopir. Saat ini sudah tidak bekerja, memiliki 2
orang anak yg belum mandiri. Pembiayaan dengan BPJS PBI.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah, dyspneu (-)
Kesadaran : GCS : E4M6V5= 15
Tanda vital

Mata

TD

: 110/70 mmHg

: 112 x / menit, reguler, isi tegangan cukup

RR

: 25 x / menit, kussmaul (-)

: 370 C (axillar)
: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: nafas cuping hidung (-)

Leher
: JVP R+0cm, trachea bergeser kekanan, pembesaran kelenjar getah
bening (-)

Thoraks : hemithoraks kanan lebih cembung dibandingkan kiri, retraksi (-), pemb nnll
axilla (+/+), thorax emfisematous (PPOK)
Paru depan :
I

: Statis: dada kanan lebih cekung dari dada kiri

Dinamis: dada kanan lebih tertinggal dari dada kiri

Pa : Stem fremitus kanan < kiri

Pe : Ka : redup pada SIC V kebawah
Ki : sonor seluruh lap paru
Au :Ka : SD vesikuler menurun pada SIC V ke bawah, RBH (+)
Ki : SD vesikuler, ST (-)

Paru belakang :
Pa :Stem fremitus kanan < kiri
Pe : ka : redup pada SIC V kebawah
Ki : sonor seluruh lap paru
Au : ka : SD vesikuler menurun pada SIC V ke bawah, RBH (+)
Ki : SD vesikuler, ST (-)

Jantung :
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medial mid clavicula

sinistra, melebar (-), kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial(-), sternal
lift (-)
Perkusi

: Batas atas

: SIC II linea parasternal sinistra

Auskultasi

Batas kanan

: linea parasternalis dextra

Batas kiri

: SIC V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Pinggang jantung

: cekung

: HR 112x/mnt, BJ I-II murni , bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus + normal

Perkusi

: PS (+) N, PA (-), area traube timpani

Palpasi

: supel, Hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Pemeriksaan Penunjang
Laboraturium:

Pemeriksaan MSCT Thorax (September 2016)

Kesan

Cor bergeser ke kanan, ukuran tak membesar

Atelektaksis disertai fibrosis pada segmen 3,6,7,9,10 dan gambaran bronchiektasis

pada segmen ,4,5,6,9 paru kanan cenderung gambaran destroyed lung

Hiperinflasi disertai herniasi paru kiri ke kanan

Efusi pleura kanan

Limfedenopati multipel pada regio hilar kiri, supraclavicula kiri dan axilla kanan
kiri (ukuran terbesar +1,3 cm pada supraclavikula kiri)

Tak tampak massa pada cavum thorax

Pemeriksaan X-Foto Thorax (11 Oktober 2016)

Kesan

Cor bergeser ke kanan

Gambaran infiltrat lapangan tengah paru kanan

Efusi pleura kanan disertai atelectasis, kemungkinan adanya massa belum dapat
disingkirkan

EKG

PEMERIKSAAN

HASIL

Irama

Sinus

Frekuensi

100 x/menit

Axis

normoaxis

Gelombang P

0,08 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)

PR interval

0,16 detik

QRS complex

0,08 detik,

Q patologis

Segmen ST

Isoelektrik

Gelombang T

T Inverted (-), Tall peak t (-)

R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35

Kesan
Sinus Ritme, Rate 100 x/menit

Daftar Abnormalitas
1. Sesak nafas
2. Batuk
3. Riwayat Pengobatan TB
4. Pemb nnl axilla (+/+)
5. Paru kanan :
I : statis-> paru kiri lebih cembung dari paru kanan, dinamis -> paru kanan lebih
tertinggal dari paru kiri
Pa : Stem fremitus ka <ki
Pe: Redup pada SIC V kebawah
Au: SD vesikuler menurun pada SIC V kebawah, RBH (+)
6. Gambaran atelektaksis disertai fibrosis pada segmen 3,6,7,9,10
7. Gambaran bronchiektasis pada segmen ,4,5,6,9 paru kanan
8. Gambaran infiltrat pada lapangan tengah paru kanan
9. Efusi pleura kanan
10. CEA 8,67
11. LDH 379

Daftar Massalah
No Masalah Aktif

Tanggal

Keredupan paru kanan

11/10/2016

2.

Infiltrat Paru

11/10/2016

3.

Efusi Pleura Dekstra

11/10/2016

1.

No

Masalah Inaktif

Tanggal

Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Keredupan paru kanan
Assessment : derajat obstruksi
Dx: spirometri (bila sudah perbaikan kondisi)
Rx:

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

O2 nasal kanul 3 l/menit

N Asetil cysteine 200mg/8jam PO

Methylprednisolon 125mg/24jam IV (3 hari)

Nebulizer combivent : pulmicort = 1 : 1/6jam

Mx: monitor keluhan sesak

Ex: pasien akan dilakukan pengobatan dengan cara diuap

Problem 2. Infiltrat paru

Assesment : spesifik
non spesifik
Plan
Dx: sputum BTA, gram, jamur, kultur sputum
Rx : O2 3 lpm nasal kanul
inf Nacl 0,9% 20 tpm
inj. Ceftriakson 2gr/24jam
N asetil sistein 200mg/8jam po
Parasetamol 500mg/8jam po jika demam
Mx : ancaman gagal nafas
Ex : menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan dahak maka
diharapkan pasien menampung dahaknya. Bila batuk ditutup atau mengenakan masker.
Problem 3. Efusi pleura dekstra
Assessment : transudat

eksudat
Rencana awal
Dx

: pungsi pleura diagnostik

Rx

:-

Mx

: tanda vital

Ex

: akan dilakukan pengambilan cairan dari rongga paru