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29 de Abril de 2010
NDICE
Captulo
Pgina
1. RESUMEN..
2. SUMMARY
3. INTRODUCCIN..
4. MATERIAL Y MTODOS
5. RESULTADOS..
10
6. DISCUSIN...
21
7. BIBLIOGRAFA
27
8. ANEXOS
30
9. AGRADECIMIENTOS.
31
1. RESUMEN
Con la finalidad de realizar una descripcin clnica de la Anemia Infecciosa del Salmn
(ISA), se realizaron dos muestreos aleatorios de salmones del Atlntico (Salmo salar)
enfermos de ISA. Ambos muestreos fueron realizados en la fase de engorda (3 - 4 kg) de
centros de cultivo ubicados en la X regin, desde donde se obtuvo un total de 22 peces.
A la totalidad de los peces se les realiz examen clnico externo, interno y examen
histopatolgico y perfil metablico, adems se realiz RT-PCR-ISA confirmatorio a una
muestra de peces.
Las principales lesiones externas que se detectaron fueron: branquias plidas (77,27%),
ano hemorrgico (50%), exoftalmia (31,81%). Internamente se detect enteritis hemorrgica
(86,36%), adherencias (54,54%), petequias en ciegos pilricos (50%), gnadas hemorrgicas
(36,36%), hgado oscuro (36,36%), petequias en grasa visceral (27,27%), esplenomegalia
(22,72%) y ascitis (9,09%). Histolgicamente se determin una congestin heptica severa,
necrosis heptica multifocal, atrofia de sinusoides hepticos, marcada vasculitis heptica,
hiperemia esplnica, hemosiderosis, proliferacin de la pulpa blanca del tejido linfoide,
necrosis en insterticio renal, necrosis tubular, glomerulonefritis, congestin renal, hemorragia
en mucosa intestinal, marcada enteritis hemorrgica en serosa y submucosa, epicarditis y
miocarditis, necrosis en miocardio y vacuolizacin neuronal.
ISA produce en s. Atlntico una severa hemorragia y anemia, cursa con severa
degeneracin y necrosis de rganos, hemorragia intersticial, disminucin en niveles de
colesterol, hipoproteinemia, hipoalbuminuria y disminucin en niveles de creatinina.
Palabras claves: anemia infecciosa, salmn del Atlntico, histopatologa, perfil metablico.
2. SUMMARY
All samples were submitted to external and internal analysis, metabolic profile, RTPCR was used to confirm the disease agent. The main external lesions were pail gills
(77,27%), hemorrhagic ano (50%), exophthalmia (31,81%). Internal lesion found were,
hemorrhagic enteritis (86,36%), adherences (54,54%), petechiae caeca (50%), hemorrhagic
gonads (36,36%), dark liver (36,36%), petechiae in visceral fat (27,27%), enlargement of the
spleen (22,72%) and ascites (9,09%).
The more presentation lesion in this study was the hemorrhagic enteritis (86.4%). The
dark liver was found in the (36.7%) of the fishes and this is the most common finding in others
studies of ISA.
In the metabolic profile the parameters altered found in fish were: low cholesterol,
increased creatinine, hypoproteinemia, hypoalbuminemia, hyperphosphatemia and increased
of liver enzymes like ALT, AST and SAP.
ISA produce in s. Atlantic a severe hemorrhage and anaemia, presents with severe
degeneration and organ necrosis, interstitial hemorrhage, low choresterol, hypoproteinemia,
hypoalbuminemia and low levels og creatinine.
Key words: infectious salmon anemia, histopathology, metabolic profile
3. INTRODUCCIN
El virus causa una enfermedad fatal y altamente contagiosa, con mortalidades diarias
que varan desde 0,05% a 1%. El virus es sensible a las altas temperaturas y a pH cido, la
capacidad de infeccin de este se pierde cuando se ve expuesto a una temperatura de 56 C
por 5 minutos y a pH 4 o ms cido, alcanza su mxima replicacin a una temperatura de 15
C pero esta se anula a los 25 C (Hellebo y col 2004).
Los peces infectados transmiten el virus semanas antes de mostrar signologa clnica,
aquellos que sobreviven a la enfermedad actan como reservorios y eliminan el virus por ms
de un mes. Dentro de las especies que actan como vectores y reservorios, pero sin el
desarrollo de un cuadro clnico se encuentran la trucha comn (Salmo trutta) y trucha arcoiris
(Oncorhynchus mykiss) (Cipriano 2002).
La signologa clnica que presentan los peces con ISA descrita en el hemisferio norte es
letargia, indiferencia al medio, exoftalmia, hemorragia en la cmara anterior del ojo, abdomen
dilatado, a veces hemorragias epidrmicas, y tendencia a ubicarse en el fondo de la jaula. En
las lesiones macroscpicas ms caractersticas se incluyen anemia severa, branquias plidas,
hemorragias petequiales en la grasa visceral y ciegos pilricos, ascitis, enteritis hemorrgica,
esplenomegalia, coloracin oscura y aumento de tamao del hgado, ocasionalmente se
presentan hemorragias petequiales en msculo esqueltico (Bruno y Poppe 1996). En pases
como Noruega dentro de los cambios patolgicos caractersticos mas vistos se incluye hgado
oscuro, moderada inflamacin renal, intestino de coloracin rojiza oscura debido a la
En el caso del cultivo celular los rganos utilizados son el bazo, corazn y rin. A
partir de estos rganos de realiza un homogenizado que es inoculado en los cultivos celulares.
Las lneas celulares ms utilizadas son ASK (rin del salmn del Atlntico) y SHK-1 (rin
anterior de salmn Atlntico) u otras lneas celulares susceptibles como TO y CHSE-214
(embrin de salmn chinook). En caso de presencia del virus se observara un efecto citoptico
(CPE) caracterstico, que consiste en clulas vacuolizadas que se redondean y separan de la
superficie de crecimiento (OIE 2006).
Descripcin del cuadro clnico de ISA en S. del Atlntico (S. salar) naturalmente
infectados en Chile.
4. MATERIAL Y MTODOS
4.1. MATERIAL
4.2. MTODO
procedimiento en su totalidad dur 26 horas. Una vez terminado todo el procedimiento las
muestras fueron sometidas a un estudio histolgico con la finalidad de caracterizar
microscpicamente la enfermedad.
4.2.2.5 RT-PCR
Se realiz un ensayo de RT PCR-ISAV como mtodo confirmatorio de la presencia del
virus en una muestra de dos peces tomados al azar. Se utiliz como gua para la realizacin de
este procedimiento el Manual de Pruebas de Diagnstico para los Animales Acuticos de la
OIE (2006), tomando como muestra para este examen hgado y corazn, los cuales fueron
transportados en hielo para evitar la degradacin del ARN. El RNA se obtuvo de
homogenizados tisulares, el RT-PCR fue realizado en dos pasos en los que el RT y PCR son
realizados en tubos separados. Se usaron partidores RA1 e FA2 (GGC-TAT-CTA-CCA-TGAACG-AAT-CGCC-AAG-TGT-AAG-TAG-CAC-TCC) derivados del segmento genmico 8 y
descritos en el Manual de la OIE (2006). Los productos del PCR fueron resueltos en un gel de
agaroza al 2%, teidos con bromuro de etidio y visualizados en un transiluminador de luz
ultravioleta (U.V.).
10
5. RESULTADOS
Branquias plidas
Branquias congestivas
Ano hemorrgico
17
14
11
77,27
63,63
50
Exoftalmia uni/bilateral
31,81
Petequias abdominales
Hemorragia ocular
5
1
22,72
4,54
a)
b)
c)
Figura 1: a) S. salar (3-4 kg), con branquias congestivas; b) S. salar con presencia de ano
hemorrgico; c) S. salar con hemorragia ocular.
11
Tabla 2. Distribucin de signos internos observados en salmones del Atlntico (Salmo salar)
en etapa de engorda de 3-4 kg, con Anemia Infecciosa del Salmn, procedentes del centros de
cultivo ubicados en Chilo, X regin.
Lesiones Macroscpicas Internas
Enteritis hemorrgica
Adherencias
Petequias en ciegos pilricos
Hgado oscuro
Gnadas hemorrgicas
Petequias en grasa visceral
Esplenomegalia
Ascitis
Bazo congestivo
Hgado plido
N
19
12
11
8
8
6
5
2
1
1
%
86,36
54,54
50
36,36
36,36
27,27
22,72
9,09
4,54
4,54
Estmago hemorrgico
4,54
Figura 2: S. salar en etapa de engorda (3-4 kg), infectado naturalmente con ISAV, con
enteritis hemorrgica.
12
Figura 3: S. salar adulto (3-4 kg), con presencia de hgado oscuro, testculo hemorrgico,
petequias en grasa visceral, hemorragia en ciegos pilricos y esplenomegalia.
13
a
b
Figura 5: Necrsis heptica en S. salar de fase de engorda (3-4 kg) infectado naturalmente
con ISAV (H&E 100x).
14
Figura 6: Vasculitis heptica en S. salar de fase de engorda (3-4 kg) infectado naturalmente
con ISAV (H&E, 400x).
Bazo: En los peces adultos naturalmente infectados se encontr una intensa proliferacin de la
pulpa blanca una severa congestin, acompaada de mltiples focos de marcada a severa
hemosiderosis (figura 7 y 8), proliferacin de clulas melanomacrofgicas, prdida de la
arquitectura y en algunos casos se observa una vasculitis crnica.
b
b
Figura 7: (a) Congestin, (b) proliferacin de pulpa blanca en bazo de S.salar en fase de
engorda (3-4 kg) infectado naturalmente con ISAV (H&E, 400x).
15
a
a
b
b
Figura 8: (a) Congestin, (b) proliferacin de la pulpa blanca, y (c) hemosiderosis en bazo de
S.salar en fase de engorda (3-4 kg) naturalmente infectado con ISAV (H&E, 400x).
Figura 9: (a) Necrsis glomerular de S. salar en fase de engorda (3-4 kg) infectado
naturalmente con ISAV (H&E, 400x).
16
b
a
a
Figura 10: (a) Tbulo renal con degeneracin y necrosis (b) degeneracin y necrosis
intersticial de S. salar en fase de engorda (3-4 kg) infectados naturalmente con ISAV (H&E,
400x).
Figura 11: Hemorragia en vellosidades intestinales en S. salar en fase de engorda (3-4 kg)
naturalmente infectado con ISAV (H&E, 100x).
17
Corazn: En los peces adultos naturalmente infectados se pudo apreciar leves focos de
miocarditis necrotizante (figura 12), congestin de leve a moderada, engrosamiento de arterias
en zona cercana a bulbo arterioso (figura 13), acmulo focal de clulas granulares
eosinoflicas bajo el endocardio (figura 14), infiltrado inflamatorio en epicardio
correspondiente a una epicardtis de leve a severa (figura 15) y en algunos casos con presencia
de fibroblastos.
Figura 12: Foco de miocarditis necrotizante en S. salar en fase de engorda (3-4 kg)
naturalmente infectado con ISAV (H&E, 400x).
Figura 13: engrosamiento arterial en zona cercana al bulbo arterioso en S. salar en fase de
engorda (3-4 kg) naturalmente infectado con ISAV (H&E, 400x).
18
Figura 14: Clulas granulares eosinoflicas bajo el endocardio en S. salar en fase de engorda
(3-4 kg) naturalmente infectado con ISAV (H&E, 400x).
Figura 15: Infiltrado inflamatorio en epicardio en S. salar en fase de engorda (3-4 kg)
naturalmente infectado con ISAV (H&E, 400x).
19
ALT
AST
U/L
U/L
1
136+
873+
2
12
0*
3
131+
0*
4
157+
0*
5
154+
0*
6
0*
0*
7
117+ 1076+
8
168+ 1021+
9
15
164
10
4
293
11
8
203
12
2373
13
24
881+
14
0*
257
15
17
650+
16
41+
587
Media 15,86 426,00
12,51 237,32
D.E
-0,02
0,53
H
Valores de referencia
3
100
MIN
29
615
MAX
SAP COL
CRE
TRI
P
PRO
U/ml Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L g/L
0,00*
1,5489+
0,98
14,95+
49
0,19
1,3375+
1,21
15,52+
270,54
1,46116+
1,94
17,58+
56
0,52
1,2479+
1,54
16,35+
31
1,48+
1,3747
1,81
15,34+
30
0,34
0,71124+
1,84
17,02+
30
0,18
1,1442
0,83
12,95+
220,44
1,4290+
1,66
16,42+
270,51
1,9233
0,56
9,00
100,53
1,8535
0,48
7,63
80,41
1,4231
0,35
6,21
60,30
1,2436
0,27
5,21
50,31
1,2544
0,33
6,03
51,31+
5,3933
1,24
4,99
32
0,36
1,3732
0,35
5,81
60,19
1,0631
0,65
4,56
30,49
1,94
34,38
0,53
6,18
9,38
0,33
1,33
4,00
0,29
1,38
8,77
-0,48
-2,99
0,78
-1,79
-0,79
-4,80
ALB
g/L
39816
1312614
3321118
213,88
5,40
-4,03
0,14
1,06
13
28
4,80
15,60
5
50
0,22
6,60
4,00
11,00
28
58
20
5.4 RT-PCR
Para evaluar la presencia del virus en los peces en estudio se realiz un ensayo de RT-PCR
para amplificar un fragmento de RNA especfico de 211pb que se encuentra en el segmento 8
del genoma viral. La figura 18 muestra el anlisis electrofortico en un gel de agarosa al 2%
donde se observa el producto de amplificacin especfico de ISAV correspondiente a una
muestra de rganos de corazn y rin (carril 1). No se observa producto de PCR en el control
negativo (-), de la reaccin y en la muestra correspondiente al carril 2. Se puede observar
tambin el producto de PCR de las muestras migran a la misma altura que el producto de PCR
del control positivo (+).
pb
St
(+)
(-)
1000__
500__
300__
200__
100__
Figura 16: Anlisis en gel de agarosa al 2% de los productos de RT-PCR especficos para la
identificacin de virus ISA. Se observa el producto de RT-PCR de 211pb para la muestra
positiva (carril 1) y el control positivo, carril (+). No se observa producto de RT-PCR en la
muestra del carril 2 y en el control negativo, carril (-). St; estndar de tamao de DNA 100 pb.
21
6. DISCUSIN
La mayora de las lesiones encontradas en peces afectados con ISAV ya sean externas,
internas e histolgicas se caracterizan por ser semejantes en cualquiera de los pases donde se
presenta esta enfermedad, dado fundamentalmente a que salmn Atlntico es la especie
susceptible. La anemia infecciosa del salmn ha estado presente en Noruega por al menos 15
aos y tambin se encuentra en otros pases como Escocia y Canad, entre otros (Kibenge y
col 2001). En Noruega la signologa principal de la enfermedad se caracteriza por hgado
oscuro, renomegalia, hemorragia y necrosis tubular e intestinal y acumulacin de sangre en
filamentos branquiales (Norwegian Scientific Committee for Food Safety 2007). En Escocia,
la signologa externa es bsicamente igual a la que se presenta en Noruega, histolgicamente
las lesiones ms caractersticas de ISA son la necrosis hemorrgica multifocal en hgado y
dilatacin y congestin sinusoidal (Evensen y col 1991). A diferencia de los otros pases
afectados por ISAV, la lesin mas comn que se evidencia en los peces en Canad es
hemorragia del intersticio renal con necrosis tubular y las lesiones severas en hgado son
raramente observadas (Lovely y col 1999). En Chile, los peces enfermos de ISA mostraron la
misma signologa externa que en Noruega y Escocia, presentando s una variacin con
respecto a la signologa interna debido a la presencia de hidropericardio, lesin ausente en
otros pases en los cuales se presenta ISA y destacndose como una de las lesiones principales
(Godoy 2008), adems del hgado oscuro la enteritis hemorrgica es la lesin mayormente
presente en los peces analizados en este estudio.
Segn los resultados del examen clnico externo obtenido en el estudio realizado, se
apreci en los peces analizados, que la principal lesin externa asociada a ISA en los peces
naturalmente infectados, fue la palidez branquial (77,27%). Las branquias plidas es una
manifestacin clnica indicativa de la anemia (Roberts 1981), producida por las hemorragias
que afectan a los distintos rganos de los peces infectados por ISAV. La anemia es la
deficiencia de hemoglobina en la sangre o la reduccin de la masa total de eritrocitos,
resultando esto en la deficiencia de transporte de oxgeno, producindose una disminucin
cualitativa o cuantitativa en el volumen de la sangre dentro del sistema vascular. En etapas
ms avanzadas de la enfermedad, el dao endotelial es el causante de la severa anemia con que
cursan los peces enfermos de ISA (Simko 2001). La anemia en peces se clasifica de acuerdo a
su etiologa, a su origen fisiopatolgico o por las caractersticas del patrn de los eritrocitos
resultantes, las ms usada es la clasificacin fisiopatolgica la cual es: anemia hemoltica,
anemia hemorrgica y anemia hipoplsica. La anemia hemoltica se caracteriza por que el
ritmo de destruccin de los eritrocitos es mucho ms alto que lo normal y por lo tanto el ritmo
de produccin de eritrocitos tambin se encuentra aumentado para compensar las prdidas,
esta se caracteriza por la presencia de abundantes glbulos rojos inmaduros y esplenomegalia.
La anemia hemorrgica bsicamente se produce por la prdida de eritrocitos debido a
sangramiento excesivo. La anemia hipoplsica se asocia con la falla del tejido hematopoytico
en la produccin de clulas sanguneas, y puede afectar la produccin de cualquiera de estas,
la anemia producida por ISA corresponde a estas dos ltimas categoras, debido a la
22
destruccin que el virus produce en el tejido hematopoytico de los peces afectados (Robert
2001).
La palidez branquial aunque es una lesin muy caracterstica de ISA no es cien por
ciento indicativa de la presencia de la enfermedad, ya que esta se presenta en muchas otras
enfermedades de peces ya sea bacterianas o virales, como por ejemplo en la necrosis
pancretica infecciosa (IPN), septicemia rickettsial del salmn (SRS) entre otros. Por lo tanto
no es un hallazgo especfico de ISA, pero si uno muy frecuente y que se presenta en la
mayora de los casos de peces infectados (Joseph y col 2004). Es importante destacar que en
este estudio no se realiz la medicin de hematocrito para determinar de manera especfica el
nivel de anemia de los peces, el nico parmetro usado fue el exmen clnico de las branquias
en los peces muestreados.
Adicionalmente, en las branquias se observ principalmente congestin del arco
branquial y laminillas secundarias, infiltrado inflamatorio en laminilla primaria y secundaria
(Simko y col 2000) y telangiectasia. La telangiectasia se define como la dilatacin de los
capilares y es un hallazgo coincidente con los hallazgos encontrados por Kibenge y col (2006).
La congestin branquial detectada (63,63%) en los peces adultos naturalmente infectados, es
otro de los signos comnmente asociados a ISA, y se presenta debido a la acumulacin de
sangre en el sistema circulatorio venoso. En el caso de ISA la congestin tiene su origen en la
incapacidad del corazn para contraerse adecuadamente provocndose la acumulacin de
sangre en distintos rganos (Simko y col 2000).
Otras lesiones encontradas al examen clnico externo fueron ano hemorrgico en el
50% de los peces naturalmente infectados, exoftalmia 31,81%, petequias abdominales 22,72%
y hemorragia ocular 4,54%, todas estas lesiones se presentan comnmente en peces que cursan
con la enfermedad (Moneke y col 2005). En relacin a las lesiones macroscpicas encontradas
en los rganos, se describe principalmente la presencia de enteritis hemorrgica (86,36%),
adherencias (54,54%), hgado oscuro (36,36%), gnadas hemorrgicas (36,36%) y petequias
en grasa visceral (27,27%). Todas estas lesiones son consistentes con las encontradas por
Godoy y col (2008).
Es posible que la presencia de adherencias en alto porcentaje se explique debido a que
los peces muestreados haban sido previamente vacunados. Las adherencias son uno de los
efectos secundarios causados por la aplicacin intraperitoneal de vacunas oleosas en los peces
y se ha reportado que las adherencias abdominales son causadas por la respuesta inflamatoria
del organismo a los antgenos solos o en combinacin de stos con los adyuvantes. La
combinacin de bacterinas o virinas con aceites usados en las vacunas inician una respuesta
inflamatoria local con efectos protectivos, ya que se produce una estimulacin prolongada del
sistema inmune con la liberacin lenta de antgenos. Esta reaccin inflamatoria se observa
23
El bazo presenta hiperemia que va de leve a severa, congestin con mltiples focos de
hemosiderosis, una intensa proliferacin de la pulpa blanca del tejido linfoide, todas estas
lesiones concuerdan con lo descrito por Robert (2001). Dentro de los elementos ms
importantes que componen el bazo estn los elipsoides, la pulpa y los centros
melanomacrofgicos, la pulpa est compuesta de tejido fagoctico sinusoidal similar al del
rin, en el cual es mantenido una gran cantidad de glbulos rojos y tejido hematopoytico, en
presencia de cuadros infecciosos ocurre una proliferacin de la pulpa blanca debido al alto
contenido fagoctico de esta. La hemosiderosis se presenta como resultado de la hemlisis,
depositndose la hemosiderina resultante de la destruccin de los eritrocitos en los centros
melanomacrofgicos (Robert 2001).
Las alteraciones renales descritas para ISA por Bouchard (1999) y Simko y col (2000)
concuerdan con los cambios renales observados en este estudio. Las dos alteraciones
histopatolgicas de mayor importancia que se presentaron a nivel renal fueron la congestin y
24
Las principales lesiones presentes en intestino fueron una enteritis congestiva con
marcados focos hemorrgicos en lamina propia, la congestin y hemorragia de la mucosa, las
cuales coinciden con las encontradas por Godoy y col (2008), tambin se evidenci presencia
de clulas granulares eosinoflicas en submucosa intestinal, las cuales se encuentran
normalmente en el intestino de los telesteos, as como tambin en la piel y tejido
hematopoytico. Estas clulas estn implicadas en la inflacin y existen reportes de que
poseen algn tipo de actividad fagoctica, son diferentes de los eosinfilos encontrados
normalmente en sangre, aunque estos no son comunes en la sangre de los peces (Roberts
2001). En peces que cursan con infeccin por ISAV la enteritis hemorrgica es uno de los
signos ms frecuentes (Godoy y col 2008).
25
Segn algunos autores ISAV causa en los peces infectados un dao generalizado del
endotelio y prdida de sangre lo que provoca una severa anemia e hipoproteinemia. La
hipoproteinemia asociada con prdida de sangre es un descubrimiento comn en vertebrados
(Duncan y col 1994), pero no est claro si la presencia de hemorragia en peces puede resultar
en una hipoproteinemia.
Hargens y col (1974), sugieren que los salmones poseen elevada permeabilidad capilar,
si la elevada concentracin proteica del fluido intersticial as como la elevada permeabilidad
capilar estn presentes en s. Atlntico, entonces la hipoproteinemia asociada con la prdida de
protena plasmtica secundaria a hemorragia parece ser poco probable. Segn Evensen y col
(1991), es posible que la hipoproteinemia sea explicada como un efecto de dilucin causada
por la ascitis. Alternativamente, una disminucin en los niveles de protena plasmtica puede
ser asociada con dao heptico resultando en la disminucin de la produccin de protena
plasmtica. Sin embargo las lesiones hepticas en ISA descritas en algunos estudios se
caracterizan por necrosis hepticas que van desde agudas a subagudas en etapas tardas de la
enfermedad (Speilberg y col 1999, Simko y col 2000). Debido a esto es poco probable que el
dao heptico producido en etapas tempranas de la enfermedad, provoque la disminucin en
los niveles de protena plasmtica. La patognesis de hipoproteinemia en ISA no est clara, sin
embargo, considerando la falta de estudios publicados sobre los mecanismos de los electrolitos
y las protenas en peces, la prdida de protenas plasmticas como resultado de dao endotelial
y hemorragia no puede ser descartado y se presenta como la principal explicacin (Simko y
col 2001).
26
27
7. BIBLIOGRAFA
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Structure
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30
8. ANEXOS
Anexo 1: Peso y sexo de salmones del Atlntico (Salmo salar) moribundos de ISA
procedentes de 2 centros de cultivo de Chilo X regin.
N Peces
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Peso (kg)
3
3
3
4
3,5
3
4
3
3,2
3,4
3,1
3,3
3,5
2
3,5
2,5
3
3,5
3,5
4
2,5
4
Sexo
Macho
Macho
Macho
Macho
Hembra
Hembra
Macho
Macho
Macho
Hembra
Hembra
Macho
Hembra
Hembra
Macho
Macho
Macho
Macho
Hembra
Macho
Macho
Hembra
31
9. AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Ricardo Enrquez, Dr. Enrique Paredes, Dr. Alex Romero, Dr. Vania Quinteros
y Esteban Henrquez por toda su confianza, disponibilidad y conocimiento.
A mis amigos por siempre estar presentes en todo momento en mi vida y entregarme
alegra.