Fundacin Universitaria Luis amigo

Historia Clnica

Presentado por:
Jaime Trujillo

Presentado a:
Rolan Correa

Psicologa III
Semestre noche

Bogot D.C
2016

INFORME DE EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

Nombre:
Apellidos
Documento
Edad Actual
Sexo
Nacionalidad
Nivel Escolar
Estado Civil
Raza
Sistema de Creencias
Oficio
Personas con las que Vive
Lateralidad

J.M.
G.S.
1032454565
23 Aos
Femenino
Colombiana
Tecnica
Soltera
Mestiza
Cristiana
Asistente Comercial
5
Derecha.

Antecedentes:
Paciente con cuadro clnico de larga evolucin, desde la infancia, consiste en
supuracin intermitente con olor ftido en el odo izquierdo. Asociado a prdida
auditiva progresiva, ltimo episodio de supuracin hace tres semanas, niega
intervencin quirrgica, otros sntomas asociados, mareos, habla de picadas en la
cabeza, perdida de la memoria, resalta bajo nivel de concentracin.
Patologas.

Audiolgicos. 01/07/2016, en OD audicin Normal, en OI Hipoacusia

conductiva leve en graves

TC de Odo simple 06/05/2016 muestra en OD mastoides parcialmente

neumatizada sin ocupacin.
OI mastoides mal neumatizada con ocupacin y densidad de tejidos blandos en
mastoides y odo medio.

Migraas.

Antecedentes:
Quirrgicos: No
Alrgicos: No
Farmacolgicos: No
Txicos: No
Traumticos. No

Examen fsico.
Condiciones Generales, Bueno.
Medicamentos.

Dipirona
Naproxeno
Amoxilina

40-50 % Inyect.
250 mg Tableta.
500 mg Tableta.

Se evalua?
Estado mental

Proceso

Resultado
25/30

Memoria

Mini-mental State
Examination (MMSE)
California

Atencion

TMT-A

Atencion

TMT-B

Atencion

Digito simbolo-claves (wais)

Memoria

Retencion de digitos

Tiempo: 58.4 segundos

Errores: 0
Tiempo: 38.5segundos
Errores: 0
Aciertos: 49
Errores: 0
Omisiones: 0
Directo: 8/16
Inverso: 4/14
Total: 12/30

Ensayo I
Ensayo II
Ensayo III
Ensayo IV
Ensayo V

5
6
6
9
9

TMT (A-B)
Esta prueba evalua atencion sostenida, dividida, selectiva, funcion ejecutiva y otro
procesamiento de informacion a traves del tiempo de ejecucion.
TMT-A Tiempo 58.4 segundos sin ningun error durante la ejecucion de la prueba.
TMT-B Tiempo de 38.5 no presenta rrores durante la prueba, es para tener en cuenta que
aunque el tiempo de ejecucion es bueno. Da cuenta de un buen nivel de rastreo,
seguimiento intruccional, funcion ejecutiva atencion sostenida y selectiva.

Digitos y simbolos claves del WAIS

En esta prueba se evalua memoria a corto plazo de trabajo y atencion selectiva, la paciente
realiza 49 asociaciones correctas en 60 segundos, se resalta un buen proceso de memoria de
trabajo, su visual retentiva es buena, tiene un buen niel de retentiva y codificacion de la
informacion, aca bien las instrucciones. Tien un buen desempeo en la observacion,
atencion y ejecucion.
CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:
La paciente en las sesiones que se pudieron trabjar, siempre mostro dispuesta a
participar en las distintas pruebas, la paciente en las pruebas realizadas mostro
interes y mucha curiosidad con las pruebas, animada y con mucha curiosidad.
En la prueba de TMT A, presento un fuerte dolor de cabeza, pero su desempeo fue
muy bueno. Tien un nivel alto de retentiva y concentracion, a pesar de su dolor.
En la evaluacion no presenta alteraciones significativas en funciones superiores como
son la perseccion, alguna alteracion motora, en funciones coo son la memoria, su nivel
es aceptable, y tiene un nivel constante en todas las pruebas.