Dor Total nos doentes com metastizao ssea

Total Pain in patients with bone metastases

Manuel Lus Vila Capelas*
Escola Superior de Enfermagem S. Francisco das Misericrdias

Resumo
Dor Total um conceito fulcral em cuidados paliativos.
Desenvolvemos este estudo no sentido de explorar e
identificar as dimenses prticas deste conceito, na
populao de doentes oncolgicos com metstases
sseas. um estudo descritivo, simples, quantitativo e
transversal, com uma amostra acidental com seleco
racional, constituda por 53 sujeitos acompanhados num
servio de oncologia, cujo objectivo descrever a Dor
Total nos doentes com metastizao ssea, atravs da
identificao da sua mirade de problemas.
As principais concluses so: a dor ssea uma dor
somtica com contornos de neuroptica, descrita por
enorme diversidade de constructos; mesmo com uma dor
ligeira a moderada, evidenciada pela maioria dos sujeitos,
esta interfere significativamente no seu quotidiano,
nomeadamente no sono, humor, relacionamento com
outras pessoas, trabalho, na mobilidade e locomoo, e no
aproveitamento da vida; os sujeitos evidenciam
significativas dificuldades fsicas, com repercusso em
actos to simples como subir escadas, efectuar passeios,
curvar, ajoelhar, inclinar; a ansiedade e ou depresso
esto presentes em menos de 20% dos sujeitos, embora
na generalidade, estejam mais irritveis, com dificuldades
de memria e pouco ou nada satisfeitos com a sua
reaco doena, assim como se preocupam ou tm
medo da morte; no se encontram sinais indiciadores de
delirium; a generalidade dos sujeitos apresenta sinais e
factores indicadores e contributivos para significativo
sofrimento social e espiritual; na realidade, a generalidade
dos sujeitos, consoante o impacto que cada um atribui s
diversas questes na sua vida, apresenta sofrimento
global/dor total em maior ou menor grau.
Palavras-chave: cuidados paliativos, metstases
sseas, dor ssea, dor total, sofrimento.

Introduo
A Dor Total um conceito fulcral e nuclear em
cuidados paliativos.
Segundo a Associao Internacional para o
estudo da dor, esta uma experincia individual,
sensorial e emocional desagradvel associada a
dano tecidual ou potencial, ou descrita em termos
de tal dano (?). Desta forma, poder-se- dizer que
um acontecimento ao nvel somtico e psquico,
influenciado pelo estado psicolgico do doente, sua
postura moral e pelo significado com que essa dor
por ele assumida (??). afectada, positiva ou
negativamente, por inmeros factores nas mltiplas
dimenses humanas e afecta o modo de vida, as
relaes familiares, a vida social, o sono, o apetite,
a espiritualidade e a capacidade de executar
actividades
fsicas
essenciais
para
o
seu
autocuidado e prazer.
Esta influncia negativa gera um sofrimento
total e global a que Cicely Saunders chamou Dor
Total, definindo-a como uma mirade de problemas
fsicos, sociais, psquicos e espirituais, a que se
chamou de dor fsica, dor psquica, dor social e dor
espiritual,
fortemente
inter-relacionados
e

Abstract
Total pain is a central concept in palliative care. We
promote this study which goal was exploring the practical
dimensions of that concept in a particular population of
patients with bone metastases. The study is a simple
descriptive, transversal and quantitative one, with an
accidental sample, rationally selected, of 53 patients
followed in one oncology unit.
The goal was to describe Total Pain in patients with
bone metastases, through the identification of the
different associated problems.
The main conclusions of this study are: bone pain is a
somatic pain, sometimes with neuropathic traits,
described through a large range of concepts and
expressions; even a low or moderate level of pain, as that
showed by the majority of patients, has important impact
in the daily living activities, namely sleeping, humour,
general wellbeing, walking and working; patients show
significant physical limitations, with impact on simple
activities like climbing stairs, walking, bending and
kneeling down; anxiety and/or depression are present in
less than 20% of the patients, although, in general,
patients are more nervous, with memory problems and
unsatisfied with their reactions to their illness. They
express concerns and fear about death; there was no
evidence of delirium; in general, these patients show
evident signs of important social and spiritual suffering; in
general, the majority of these patients show important
amount of suffering/ total pain, depending on the impact
that each of them attributes to the losses the illness
produced in their lives.
Keywords: palliative care, bone metastases, bone
pain, total pain, suffering.

produtores de um considervel sofrimento global

(???).
Neste
contexto,
para
uma
adequada
interveno, e como no possvel controlar a dor
fsica nem qualquer um dos sintomas sem que se
consiga controlar em simultneo todos os outros
factores geradores de sofrimento, fundamental
que os avaliemos e identifiquemos de forma a dar
resposta s necessidades e aos problemas reais dos
doentes.
Mais especificamente, a dor ssea originada por
metstases sseas, considerada como uma das
causas mais comuns de dor nas pessoas com
doena oncolgica avanada e de maior dificuldade
de controlo, assim como das complicaes sseas
geradas pelo processo metasttico.
Com este estudo pretendeu-se dar resposta
questo: Quais as manifestaes da dor fsica,
psquica, social e espiritual nos doentes com
metastizao ssea? tendo como objectivo
descrever a Dor Total nos doentes com
metastizao ssea.

Conceitos

 Metastizao ssea
O cancro atinge o osso atravs de um
crescimento neoplsico primrio, invaso directa a
partir de outros tumores primrios ou por
disseminao hematognica, sendo esta ltima a
mais comum e designada por metastizao ssea,
associada quase sempre a um significado de
incurabilidade da doena. A sua incidncia varia
entre 23-84%, dependendo do local do tumor
primrio, para todas as neoplasias em estado
avanado (9), sendo mais frequente nos tumores
mamrios, pulmonares, prostticos, da tiride,
renais e no mieloma mltiplo, com taxas de 80%
nas situaes avanadas de neoplasia da mama e
prstata.
Para que a metastizao ssea ocorra,
necessrio que se desencadeie uma cascata de
acontecimentos interligados para que clulas
neoplsicas consigam desencadear uma neoplasia
secundria em locais sseos distantes da neoplasia
primria, comeando pelo progressivo crescimento
no local primrio e posterior vascularizao, invaso
sangunea, desprendimento de clulas neoplsicas,
capacidade de sobrevivncia na circulao e
embolizao, chegada e fixao ao local de
metastizao, extravasamento, invaso do rgo
alvo (osso) e por fim o progressivo crescimento da
metstase.
A instalada, desenvolve-se um forte sinergismo
entre as clulas cancergenas e o ambiente singular
dos microcompartimentos sseos, envolvendo
sntese e libertao de enzimas proteolticas,
factores de angiognese e de crescimento
autcrinos, assim como de molculas adesivas,
alterando a homeostasia da regenerao ssea,
interferindo na funo dos osteoblastos e
osteoclastos. Desta interferncia resultaro leses
blsticas, lticas ou mistas, consoante o maior ou
menor predomnio funcional de cada uma dessas
clulas.
As lticas so eroses do tecido sseo resultantes
de um predomnio funcional dos osteoclastos, do
que resulta uma predominncia da reabsoro
ssea e consequente destruio. Resultam leses
mltiplas,
circulares,
parecendo
e
sendo
perfuraes, normalmente na grelha costal, crnio,
vrtebras, bacia e ossos longos. Estas leses
osteolticas so tpicas no mieloma mltiplo e
frequentes no cancro da mama e do pulmo.
As leses blsticas resultam de uma maior
actividade dos osteoblastos, revelando-se como
reas de neoformao ssea, com matriz disforme.
Embora sejam reas de maior densidade ssea,
com aspecto esclertico, propiciam igualmente
complicaes, pois apresentam matriz ssea
disforme, e como tal menor solidez estrutural. A
neoplasia da prstata a principal geradora deste
padro metasttico.
Em algumas neoplasias, em especial a mamria,
as metstases so mistas, embora com um predomnio das lticas, por predomnio da aco sobre os
osteoclastos.
Todos os 3-4 meses surgem complicaes tais
como
dor,
ostelise,
fraturas
patolgicas,
compresso medular, hipercalcmia e anemia,
agravando decisivamente o prognstico global
destes doentes.
Clinicamente a dor ssea intensa est presente
em mais de 2/3 dos doentes podendo ser negada
por 30-50% dos doentes, sendo que a metastizao

do ilaco, fmur ou vrtebras originam dor que se

intensifica com o movimento, alteraes da postura
ou posio corporal, e sob presso. Sensibilidade
aumentada na rea evidente em 16% dos doentes
com evidncia imagiolgica de metstases sseas.
As fracturas patolgicas, nomeadamente dos
ossos longos, so uma complicao importante, que
ocorre em cerca de 9,5% dos casos. Se nos
reportarmos globalidade das fracturas estas
surgem em 50% dos doentes requerendo
interveno cirrgica. Janjan refere que em 8-30%
dos doentes com metstases sseas surgiro
fraturas patolgicas.
A compresso medular, por sua vez, resulta de
metastizao vertebral, originando dor em 90% dos
doentes, sendo que 62% podem desenvolver
paraplegia, do mesmo modo que dfices sensoriais
podem surgir em 70-80% dos doentes e
perturbaes vesicais e intestinais em 14-77%.

Dor fsica (ssea)

Resumindo, o processo fisiopatolgico da dor,
que envolve diversas estruturas nervosas (1, 2, 3
neurnios e diversas vias de transmisso) assim
como mecanismos excitatrios-inibitrios, resulta
de dois processos de sensibilizao: a dos
nociceptores e a central. A primeira mediada pela
actividade simptica aferente enquanto a segunda
est dependente de todo um processo complexo em
que representa um papel importante a ativao dos
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) encontrados
em concentraes elevadas nos cornos dorsais da
espinal
medula
que,
quando
bloqueados
farmacologicamente, impedem o processo de
sensibilizao central, com consequente diminuio
da resposta central dor.
A dor num doente com cancro, s em 78% dos
casos devida directamente neoplasia. As
restantes advm em 19% de processos teraputicos
relacionados com o cancro e em 3% de processos
no relacionados com a neoplasia nem com a
teraputica.
Pode
ainda
classificar-se
em
nociceptiva ou neuroptica. A primeira divide-se
ainda em somtica e visceral e a segunda em
nevralgia e disestesia. A somtica pode ser
provocada pela invaso neoplsica do tecido sseo
(maior prevalncia) e ou articular, muscular,
conjuntivo,
resultante
da
estimulao
dos
nociceptores
pelos
mediadores
inflamatrios
libertados pelo tumor, sendo considerada pelos
doentes como uma dor bem localizada, constante
ou intermitente, torturante. A visceral parece
resultar, essencialmente, da intensidade do
estmulo e da maior frequncia dos potenciais de
aco em detrimento da qualidade do estmulo
inicial com posterior activao dos nociceptores e
em que a libertao dos mediadores inflamatrios
aumenta e perpetua a transmisso dos estmulos
nxicos. uma dor mais profunda, mais mal
localizada
que
a
somtica,
constante
ou
inconstante, constritiva, esmagadora. A neuroptica
surge da leso ou inflamao do sistema nervoso,
seja perifrico ou central. No mbito destes
doentes,
a
dor
neuroptica
perifrica

desencadeada por infiltrao directa neoplsica, por

compresso nervosa pelo tumor ou por leses
derivadas da rdio ou quimioterapia. Os sintomas
desencadeados incluem uma dor tipo queimadura
espontnea e constante, com paroxismos de dor
penetrante ou lancinante, com irradiao ocasional

e que aumenta a resposta aos estmulos nxicos,

com hiperalgesia e induz dor por mecanismos no
nxicos (alodinia).
A dor ssea, mais especificamente, derivada do
processo de metastizao um dos mais difceis
problemas que implica manusear e controlar em
cuidados paliativos e talvez, a causa mais comum
de dor na doena neoplsica avanada, mas acerca
da qual o processo fisiopatolgico ainda no est
bem esclarecido, at porque nem todas as
metstases sseas originam dor, embora esta
quando ocorra possa ser um dos primeiros sinais de
disseminao neoplsica.
A dor, por metastizao ssea, pode decorrer
por invaso directa da matriz ssea, com
microfracturas, aumento da presso do endsteo ou
distoro do peristeo, ou ainda por compresso
nervosa, normalmente associada com colapso
vertebral ou, por sua vez, devido a espasmos
musculares na regio anatmica das leses. Em
oposio cortical e medula ssea, que no
possuem terminaes nervosas, o peristeo e os
vasos sanguneos so ricos nestas estruturas, pelo
que se pensa que a dor ssea resulta da
estimulao dos receptores nociceptivos do
peristeo e endsteo, em que a distoro do
primeiro pode ser uma das principais causas,
devido ao aumento da massa tumoral ou por edema
inflamatrio peri-metstase. Esta distenso do
peristeo se for muito gradual e de forma lenta, a
dor mnima pela prpria capacidade de adaptao
da estrutura ssea, o que parece justificar a
ausncia de dor em algumas zonas metastizadas,
embora tal justificao no seja de todo clara, pois
em alguns casos a diminuio do volume da
neoplasia, no se acompanha de diminuio da
intensidade da dor. Na gnese da dor ssea por
metstases est tambm a libertao de
mediadores qumicos que estimulam a transmisso
dos impulsos atravs das bainhas nervosas at ao
sistema nervoso central, alm de, tambm,
fomentarem o edema e consequente distenso do
peristeo e a manuteno do estmulo nociceptivo.
As citocinas libertadas pelas clulas neoplsicas
intervm, por sua vez, na manuteno do processo
inflamatrio
e
na
gnese
do
mecanismo
neuroptico da dor ssea. Ao nvel dos cornos
dorsais da medula surge a hipertrofia dos astrocitos
o que facilitar a transmisso do estmulo
nociceptivo.
Do ponto de vista clnico, a dor ssea
metasttica essencialmente somtica mas com
cruzamento
de
mecanismos
neuropticos
(metastizao craniana e vertebral). Uma dor
contnua, permanente, muito bem localizada, a
forma mais clssica de apresentao, com o seu
desenvolvimento gradual em semanas ou meses,
para nveis de intensidade mais elevados, com
aumento significativo aquando da existncia de
presso sobre a zona. Quando em repouso
provvel que diminua de intensidade, mas com o
movimento o seu agravamento notrio,
originando o que se chama de dor incidental, como
forma de apresentao de uma dor irruptiva. A dor
incidental a causa de dor irruptiva em 20-60% dos
doentes, descrita como constante, com aumento
progressivo da intensidade, agravada pelos
movimentos como tosse, andar, voltar-se, levantarse, inspiraes profundas, com um incio sbito e
que em minutos atinge um pico de intensidade
elevada. Quando a metastizao ocorre nos

pedculos vertebrais, a dor unilateral na zona da

raiz nervosa e quando a compresso ao nvel do
cordo espinal, surge uma dor nos membros
inferiores, com uma distribuio extra dermtomos,
normalmente circunferencial, assim como pode
surgir tambm dor visceral por distenso vesical ou
intestinal.
Sendo uma experincia individual, a dor pode
ser afectada positivamente por alvio de outros
sintomas,
repouso
e
compreenso,
companheirismo, actividade criativa, relaxamento,
reduo da ansiedade, elevao do humor,
analgsicos, antidepressivos e negativamente pelo
desconforto, insnia, fadiga, ansiedade, medo,
clera,
tristeza,
depresso,
aborrecimento,
isolamento mental e abandono social. Do mesmo
modo, a sua presena afecta negativamente a
dimenso fsica, psicolgica, social e espiritual,
nomeadamente, a actividade geral, a mobilidade, o
trabalho normal, as relaes com os outros, o sono,
o prazer da vida e o humor.

Dor psicolgica
Quando se recebe um diagnstico de cancro vai
haver um processo de iniciao ao plano
teraputico, com avaliaes mdicas e com o
desenvolvimento de novas relaes com pessoas
at a desconhecidas (o pessoal de sade), com
altos ndices de informao por vezes geradoras de
medo e de confuso. Nesta fase os doentes
experimentam um aumento da responsabilidade,
preocupao
e
algum
isolamento,
ficando
acentuadamente ansiosos, apreensivos, centrando
todas as suas atenes em aspectos existenciais,
sade, trabalho, suporte financeiro, religio,
relaes com a famlia e amigos. uma fase de
significativo sofrimento psicolgico, em especial se
viveram experincias traumatizantes ou negativas,
em relao a familiares ou amigos.
Surge uma reaco emocional tpica com um
perodo inicial de choque e negao, a que se segue
um perodo de grande perturbao com sintomas
sugestivos de ansiedade e depresso, irritabilidade,
alteraes do apetite e do sono. A capacidade de
concentrao e de desempenhar as actividades
dirias so notoriamente afectadas, em que os
pensamentos relativos ao prognstico e os medos
do que h-de vir, em especial o de uma morte
dolorosa, esto permanentemente presentes. Surge
tambm a raiva, o sentimento de culpa, a
agressividade, o nervosismo. Estas respostas,
consideram-se normais, na medida em que so uma
reaco s perdas que o doente vivencia,
influenciadas por factores clnicos, pelo suporte
social, mecanismos de coping e a prpria
personalidade do doente. So por isso, em situao
normal, autolimitadas no tempo, embora varivel,
caso
as
circunstncias
envolventes
sejam
favorveis, considerando-se que foi ultrapassada a
crise quando a intensidade dos sintomas diminui ao
ponto de no afetar o dia-a-dia do doente.
Sendo respostas, que surgem como resultado de
perdas, e como estas vo aparecendo e
desaparecendo ao longo da evoluo da doena,
tambm os sintomas e respostas evidenciadas vo
oscilar, consoante o doente esteja nesta fase inicial,
no momento da primeira recidiva ou medida que
a morte se aproxima.
Assim, como j vimos, na resposta inicial, o
doente evidencia descrena, negao, choque,

entorpecimento e desespero, nas fases posteriores

experimenta um perodo (semanas a meses) com
ansiedade, insnia, dificuldades de concentrao,
clera, culpa, rotura da actividade, tristeza,
depresso, evoluindo, medida que a disforia
diminui para um estado adaptativo enfrentando
positivamente as situaes com que se depara,
estabelecendo
novas
metas,
ganhando
e
restaurando a esperana com os novos objectivos e
a retoma das atividades.
A recidiva da doena ou a progresso sem retrocesso da mesma, em especial, quando surge aps
um perodo de remisso, altamente devastador
para o doente e famlia. Dando lugar depresso,
com expresses de negativismo e de retoma das
preocupaes com a morte, e, por vezes, com
sentimentos de desencanto e desagravo para com o
sistema de sade). O doente sente que a partir
deste momento vir a dor, a incapacidade, a
sobrecarga dos seus entes queridos, a dependncia,
podendo surgir ideias suicidas, resultantes do
elevado sofrimento a que est sujeito.
Assim que sente que entra na fase terminal da
doena e que consequentemente a morte se
aproxima, surgem na sua mente, de forma intensa,
questes inerentes ao processo de morrer, em
detrimento da prpria constatao da morte futura
e prxima (28). Na ausncia de suporte emocional,
este processo visto sob uma perspectiva muito
negativa, surgindo a intensa ansiedade, medos
fortssimos, depresso, delirium, assim como
ideaes suicidas, no sentido de evitar o
sofrimento. Requer-se por isso uma adequada e
intensa abordagem no sentido de reverter este
sofrimento que lhe impedir um resto de vida com
alguma qualidade e dignidade.
Todas estas reaces, em algum momento, no
processo de evoluo da doena, revertero em
maior
ou
menor
sofrimento
psicolgico,
dependendo de trs factores: mdicos (evoluo
clnica da doena, tipo de tratamento, presena de
dor e sofrimento), psicolgicos (maturidade
psicolgica, alterao dos objectivos de vida,
maleabilidade individual para adaptar e adquirir
novos planos de vida, estratgias de coping),
sociais (disponibilidade de suporte dos amigos,
famlia, cuidadores informais e tcnicos de sade) e
espirituais.
A negao um mecanismo comum de defesa,
conseguindo atravs da capacidade de ignorar a
ameaa, minimizar a realidade que o confronta e
amedronta. Sendo um mecanismo de adaptao, de
coping, enquanto resposta normal no carece de
interveno, a no ser que interfira com a aceitao
do tratamento, com a planificao do futuro e com
as relaes interpessoais.
A raiva, clera, como forma de resposta
psicolgica e geradora de sofrimento, transitria,
implicando interveno quando esta se deslocar e
projectar para a famlia ou cuidadores, ou mesmo
interferir com a aceitao das limitaes no
permitindo que este se adapte sua nova situao,
s suas incapacidades. Intervir, no suprimir ou
recalcar a clera, pois nesta situao levar a
isolamento do doente, no-cooperao e incitar
depresso.
Quando entramos mais especificamente na rea
do sofrimento psicolgico significativo encontramos
trs importantes entidades, que implicam uma
reflexo mais profunda: ansiedade, a depresso e
as alteraes cognitivas.

Por ansiedade entende-se o sentimento de medo

e apreenso desproporcional ao contexto vivido
pelo indivduo e, da mesma forma que a dor,
considerada como um sintoma multidimensional,
com manifestaes somticas, afetivas, cognitivas
e comportamentais, em que a forma patolgica
afectar cerca de 15-30% dos doentes com doena
oncolgica, estando mais presente aquando da
existncia de dor.
Quando a existncia desta entidade se confina a
uma ou duas semanas aps o diagnstico de
cancro, ou qualquer outra notcia que gera um
perodo de choque, entendida como uma
ansiedade reactiva, que no carece de interveno
especfica, a no ser que interfira significativamente
com as actividades de vida e bem-estar do doente,
sendo como tal um desafio diferenciar uma
ansiedade normal de uma ansiedade resultante de
uma m adaptao nova situao. Sempre que a
ansiedade desproporcional ao agente causador,
quando afecta o normal funcionamento do doente,
quando
persiste
sem
interveno
ou

registada/avaliada com um nvel de intensidade

muito elevada, considera-se que estamos perante
um sintoma j patolgico.
Assim, ao nvel emocional, o doente pode
apresentar sentimento de elevada tenso, medo,
irritabilidade e apreenso. Cognitivamente, pode
estar muito inquieto, com grande dificuldade de
concentrao. Tendncias compulsivas ou fbicas
so alteraes comportamentais que poderemos
observar, enquanto a nvel fsico pode surgir
elevada
tenso
muscular,
impacincia,
perturbaes do sono e fadiga. Em situaes de
ansiedade mais intensa pode ainda apresentar
palpitaes,
taquicardia,
sudorese,
tremores,
dispneia, dor ou desconforto torcico, nuseas,
diarreia, polaquiria, vertigens, torpor, sensao de
sufoco.
Quando se est perante um doente ansioso,
importa desde logo avaliar a existncia de dor no
controlada, em especial a existncia de dor
irruptiva,
pois
existe
uma
relao
de
interdependncia elevada entre os dois sintomas.
Estando a dor devidamente controlada, implica,
ento, uma nova avaliao do estado de ansiedade,
a sim, relacionado com outras situaes que no a
dor. So exemplos a existncia de metstases
cerebrais,
embolismo
pulmonar,
hemorragia,
hipoxemia, dispneia, spsis, delirium, hipoglicemia,
hipocalcmia, ocluso coronria, insuficincia
cardaca congestiva, prolapso mitral e tumores
libertadores de hormonas, teraputica com
interferon e ou corticides, reduo brusca e rpida
de benzodiazepinas, opiceos, ou abuso prvio de
lcool/drogas.
Desta forma, a ansiedade presente nos doentes
com cancro, pode classificar-se em ansiedade
reativa, ansiedade preexistente e ansiedade
relacionada com factores mdicos (34).
Frequentemente irreconhecida e sub-tratada, a
depresso potencia a diminuio da imunidade, do
tempo de sobrevida e afecta negativamente a
qualidade de vida dos doentes com cancro.
A
dificuldade
de
reconhecimento
desta
identidade deriva, em primeiro lugar, de a equipa
de sade (menos capacitada) reconhecer que os
nveis baixos de humor so normais e uma resposta
adequada situao vivida. A variabilidade diurna
dos sintomas, que so mais acentuados de manh,
o que leva a que aquando da consulta ele se sinta

um pouco melhor, no verbalizando e dificultando o

seu reconhecimento, mais um factor que dificulta
o diagnstico de uma depresso. A capacidade de
mascarar os sintomas, aparentando que est tudo
bem, a somatizao, o ser mascarada por sintomas
associados ansiedade, e o ser considerado um
doente apelativo, de trato difcil, no se vendo o
que est por trs deste comportamento, so mais
factores que contribuem para a dificuldade de
reconhecimento da depresso, enquanto por outro
lado, por vezes cai-se no exagero de considerar
todo o doente que exprime tristeza, choro, como
doente deprimido.
A determinao da prevalncia de depresso nos
doentes oncolgicos difcil de efectuar, devido
grande heterogeneidade dos tipos de neoplasias,
dos diferentes estdios da doena, e da prpria
avaliao do tipo e intensidade da depresso.
Existem estudos que apontam para que 47% dos
doentes oncolgicos apresentem perturbaes
psicolgicas, com 68% destes a revelarem quadros
de ansiedade/depresso reactivas e 13% a
revelarem uma depresso major, outros revelam
que 3-58% dos doentes em cuidados paliativos
apresentam sintomas depressivos. Um outro estudo
aponta para que 5% dos doentes em ambulatrio
ou que o cancro esteja em remisso e cerca de 50%
dos doentes internados com diagnstico recente de
cancro fatal, que tenham sido submetidos a grande
cirurgia ou quimioterapia apresentem depresso
major. A correlao com a dor foi tambm
estudada, encontrando-se que cerca de 33% dos
doentes com dor intensa e 13% com dor moderada,
apresentavam quadro clnico de depresso. Por
outro lado, Bond e Pearson citados por Breitbart
demonstraram que os doentes oncolgicos com
menores nveis de ansiedade e depresso referem
menos dor (33).
Da mesma forma que a ansiedade, tambm a
depresso se manifesta a nvel somtico, afectivo,
cognitivo e comportamental. Fadiga, sentimento de
pouca energia, perda de peso, anorexia e
obstipao so manifestaes somticas, enquanto
tristeza, melancolia, irritabilidade, desespero,
desnimo, sentimento de desamparo, de abandono,
de culpa, o so a nvel afetivo. Na esfera cognitiva
podem apresentar-se dificuldades de concentrao,
lentido de pensamento, dfices na memria curta,
ideias suicidas, enquanto ao nvel comportamental
surge retardamento psicomotor, perturbaes do
sono, perda de interesse e prazer (anedonia) na
realizao de actividades usuais, em especial no
relacionamento com famlia e amigos, perodos de
choro.
Perante esta diversidade de manifestaes, a
DSM- IV considera como necessrio para o
diagnstico de depresso a presena de anedonia e
humor depressivo, o que justifica a necessidade de
grande sensibilidade para se diagnosticar esta
perturbao psicolgica, pois muitos doentes
apresentam pro- blemas fsicos tais, que implicam
grande dificuldade na participao de actividades
usuais e geradoras de prazer e bem-estar.
Um dos mais difceis desafios para os
profissionais e outros cuidadores de doentes com
cancro, lidar com doente que apresenta
alteraes do estado mental, podendo estas surgir
de forma directa ou indirecta.
Como causas directas das alteraes cognitivas,
temos o tumor cerebral primrio, a doena
metasttica, a doena leptomeningeal, tumores

secretores de hormonas, enquanto alteraes

ambientais, estimulao desagradvel (demasiado
frio ou calor, cama molhada, lenis no esticados,
lixo na cama), fadiga, ansiedade, reteno fecal ou
urinria,
dor,
alteraes
metablicas
(hipercalcmia,
insuficincia
heptica,
hiponatrmia, hipoxia), a infeco, vasculopatias,
alteraes nutricionais, a radioterapia, agentes antineoplsicos
(5-fluororacilo,
metotrexato,
bleomicina,
citarabina,
cisplatina,
ifosfamida,
interferon-,
interleucina-2),
outros
frmacos
(esterides, opiceos, sedativos, hipnticos) e
sndromas de abstinncia so das mais importantes
causas indirectas.
As
alteraes
cognitivas
parecem
estar
presentes em cerca de 15-20% dos doentes
oncolgicos internados, em cerca de 25-40% dos
doentes em algum momento da progresso da
doena e em cerca de 32% dos doentes que tm
dor ssea. Na fase final da vida surgem em 25-85%
dos doentes. De todas as alteraes que podero
surgir a este nvel, o delirium a entidade que mais
problemas acarreta para o doente e cuidadores.
Por delirium entende-se a presena de um
estado confusional agudo, geralmente reversvel,
como resultado de acentuada obnubilao mental e
que se pode manifestar por sintomas prodrmicos
que incluem ansiedade, perturbaes do sono,
irritabilidade, agitao, a que se seguem alteraes,
abruptas ou com flutuao diria, ao nvel da
percepo com alucinaes e iluses nas fases mais
avanadas; da ateno, do pensamento com
incapacidade de tomar as decises e cumprir
tarefas por vezes simples; da memria, inicialmente
a de curto prazo para depois a de longo tempo
tambm estar afectada; da actividade psicomotora,
em que tanto pode estar letrgico (delirium
hipoactivo) ou agitado (delirium hiperactivo), com
flutuaes entre os dois estados; das emoes e
dos ciclos de sono-viglia, em que os doentes
dormem de dia e esto acordados e agitados de
noite. Na generalidade das situaes conseguem
comunicar verbalmente, mas a clareza e o tom
esto desajustados. Devido a esta sintomatologia
no ser patognomnica de delirium, estes doentes
so por vezes encarados como doentes retrados,
ansiosos ou deprimidos, o que impede o adequado
diagnstico e consequente abordagem.
O hipoactivo caracteriza-se, fundamentalmente,
por confuso, sonolncia, baixa ateno ou letargia,
e o hiperactivo por insnia, agitao, alucinaes,
desorientao, iluses, estimando que 2/3 dos
doentes apresentem a forma hipoactiva ou uma
mistura de ambos os tipos, enquanto apesar de
mais fcil de diagnosticar s um tero, apresenta a
forma hiperactiva.

Dor social
A imagem do Homem de hoje, que nos chega
atravs dos meios de comunicao social, e do
cinema, a de um ser muito activo, com mltiplos
papis, herico, saudvel, bonito e resplandecente
o que em tudo confronta o doente com cancro, e
mais frente na sua doena, com metastizao
ssea.
Os doentes com cancro avanado, normalmente
referem que a sua vida social fica afectada
negativamente pela deteriorao do seu estado de
sade e tambm pelo medo de contrarem doenas
infecciosas, quando em regimes de quimioterapia.

Se associarmos a estas questes, a fadiga que

acompanha o doente oncolgico, e que muito
frequente no doente em cuidados paliativos, as
frequentes idas aos servios de sade, as faltas ao
trabalho ou mesmo a incapacidade para exercer as
suas funes laborais, encontramos um sem
nmero
de
condicionantes
que
afectam
negativamente a satisfao das necessidades
sociais dos doentes e consequente degradao da
sua qualidade de vida e sade global.
A fadiga leva os doentes a recusarem convites
para estarem com os seus amigos, familiares, da
mesma forma que os levam a no receb-los na sua
prpria casa, assim como por vezes, chegam
mesmo a dizer que esto demasiado cansados,
fatigados, para poder falar com algum. At a
comunicao verbal os fatiga.
Deste modo, a perda das suas funes, dos seus
papis tanto a nvel familiar como social, vai
acarretar alteraes no seu bem-estar, com
consequentes alteraes no bem-estar familiar,
como sistema aberto e ncleo da nossa sociedade.
A interrupo da sua actividade laboral, o que
acontece em alguma fase da evoluo da doena
incurvel, devido fadiga acentuada que acarreta,
impedindo-o de trabalhar vai implicar perturbaes
ao nvel da esfera econmica no presente, assim
como no futuro, em que o doente se questionar, e
ser fonte de sofrimento, a preocupao com o
futuro dos seus entes mais prximos. Alm dos
problemas econmicos, acarreta tambm mais uma
perda dos seus papis, da sua posio social, leva a
sentimentos
e
mesmo
uma
realidade
de
dependncia, e consequente reajuste dos planos de
vida e papis familiares, o que nem sempre fcil
aceitar, gerando-se por vezes desequilbrios
familiares e at mesmo situaes de abandono.
No equilbrio desta dimenso, est um factor
importantssimo, que a vivncia da sua
sexualidade, a sua relao conjugal, ou seja como
se sente e exerce esse papel social. A sexualidade,
ou a sua expresso, nestes doentes e no seu meio
familiar, afectada pelo grau de ansiedade,
depresso, desgosto, sentimento de culpa, pela
exausto do parceiro em cuidar do outro e por ter
de assumir e desempenhar mltiplos papis, alm
de mitos acerca da sexualidade nestes doentes,
resultando em diminuio da libido e muitas das
vezes em diminuio das expresses de afecto (45).
Qualquer desconforto na relao com o cnjuge
ou quando as respostas da outra parte so
negativas, vai implicar um aumento da intensidade
da dor, e incapacidade fsica, perturbaes
psquicas, o que conflui para um ciclo vicioso difcil
de quebrar, tanto mais que as interaes conjugais
causadoras
de
stress
esto
normalmente
associadas com o decrscimo da actividade fsica,
da mesma forma que a insatisfao conjugal e as
respostas negativas do cnjuge esto associadas ao
aumento dos sintomas depressivos nos doentes
com dor (46). Por aqui se observa a importncia do
apoio familiar, tanto mais que quando estas famlias
so adequadamente acompanhadas, ou j se
acompanham de laos de grande satisfao
conjugal, se tornam aliados do doente, contribuindo
para a sua qualidade de vida. Estas situaes de
doena oncolgica e a perspectiva da perda, por
vezes faz aproximar mais os cnjuges, a famlia e
at se atingir nveis de bem-estar mais elevados
que anteriormente, visto que o ser alvo de carinho

dos seus entes, um dos aspectos que mais

contribuem para o bem-estar dos doentes.
Em suma, o doente com cancro, e devido em
grande parte dor, fadiga, s perturbaes do
sono (por problemas fsicos e psquicos),
crescente deteriorao do estado de sade,
debilidade fsica e incapacidade funcional com
incremento
da
dependncia,
e
sofrimento
psicolgico simultneo, vai tambm entrar num
processo de sofrimento social, em que os problemas
familiares, econmicos, a perda dos seus papis
familiares e sociais, do seu prestgio, do seu
trabalho, dos seus rendimentos, o incremento do
isolamento e alguns sentimentos de abandono, indo
apresentar problemas significativos na sua esfera
social, com aparecimento e incremento do
sofrimento nesta, muito importante esfera, da
dimenso humana.

Dor espiritual
Em muitas culturas, em algumas crenas, e
at h bem pouco tempo, os termos espiritualidade
e religiosidade eram usados, erradamente, para
descrever o mesmo conceito. Hoje separam-se
muito mais eficazmente, desde que se clarificou
cada um dos conceitos associados a algum declnio
da religiosidade nas sociedades modernas.
Por religio entende-se um organizado
sistema de crenas e de culto, que as pessoas
praticam no seu dia-a-dia, que confere expresso a
questes de ndole espiritual, e que representa o
contexto social em que a espiritualidade se move,
enquanto espiritualidade consiste na avaliao dos
aspectos no materiais da vida e nas interiorizaes
de uma realidade duradoura, ou de outra forma
so os princpios de uma vida pessoal animados e
influenciados por uma relao transcendental com
Deus ou com algo que transcende o prprio ser.
Deste modo a espiritualidade envolve as relaes
consigo prprio, com o outro, com algo acima de si
(transcendncia) e com a natureza, contribuindo
decisivamente para o bem-estar por ser importante
fora cuidadora e recuperadora, no se limitando a
ser vista como uma dimenso isolada mas sim
como uma vida na globalidade.
Muito do sofrimento vivido pelos doentes com
cancro, e j na sua fase mais avanada, prende-se
com sofrimento espiritual, pelo que a abordagem da
religiosidade e espiritualidade, se reveste de
enorme importncia, por o ajudarem a encontrar
sentido para a sua vida quando esta se aproxima do
fim, como ns a conhecemos.
A
espiritualidade,
contextualizando-a
nos
pressupostos acima referidos, liga-se ao significado
e finalidade da vida, interligao e harmonia com
os outros, com a Terra e com o universo, qualquer
que ele seja, assim como de uma adequada relao
com Deus, das suas crenas, pondo-nos questes
to simples e to complexas, simultaneamente,
como o que significa, para mim, ser humano ou que
significa ser um todo.
Quando se est perto do fim da vida, ou quando
nos preocupamos com esse advento, sentimos
necessidade de nos afirmarmos, sermos aceites e
aceitar o outro, de perdoarmos e sermos perdoados,
de nos reconciliarmos com o outro, com a vida, e
acima de tudo de descobrimos o significado da vida
que se nos apresenta e a direo que lhe daremos.
Nesta busca de respostas, advm o significado da
dor e do sofrimento, da importncia e significado do

sistema de valores, do prprio Deus, chegando a

pr em causa a sua existncia e os seus objectivos,
o significado da vida. Advm tambm sentimentos
de culpa e da procura de entendimento de que tipo
de vida existe para alm da morte.
No havendo a satisfao das necessidades
espirituais,
advm
o
sofrimento
espiritual
vivenciado pelos doentes, sob a forma de
sentimento de desespero, de desamparo, de
ausncia de significado e valor da sua prpria vida
(por vezes chega-se ao suicdio). Revelam tambm
um intenso sofrimento, com isolamento, solido e
sentimentos
de
grande
vulnerabilidade,
distanciamento do seu Deus com manifestaes de
raiva e clera para com ele, a religio e o clero,
como seu representante. Por vezes, contrastando
com o seu sofrimento e angstia, tentam mostrar-se
exageradamente esticos e mostrar aos outros
como se devem comportar, sentindo internamente
culpa e remorsos, amargura e sinais de
irreconciliao consigo, com a vida, com os outros.
Os pesadelos e sonhos com uma morte geradora de
grande sofrimento so tambm frequentes, e
reveladores de uma grande ansie- dade perante a
morte. A todos estes sinais, reveladores de
sofrimento, associam-se, o aumento do nvel de
incapacidade para o desempenho das suas
actividades dirias, o sentimento de ser um peso,
um fardo para os seus, a perda da satisfao
consigo prprio, da paz de esprito. Todo este
sofrimento expresso, frequentemente, por
irritao verbal, clera e depresso.

Metodologia
Estudo descritivo, transversal e observacional,
cujo fenmeno a estudar a Dor Total, e cujas
variveis descritivas so a dor fsica, dor psquica,
dor social e dor espiritual, em que a populao alvo
foram os doentes, maiores de 18 anos, com
metastizao ssea acompanhados num servio de
oncologia de um hospital central, em que a
sintomatologia fosse predominantemente devida
metastizao ssea. O processo de amostragem foi
um misto de acidental com seleco racional, num
total de 53 doentes, que se deslocaram ao servio
num perodo de tempo de 2 meses.
O instrumento foi construdo com base em
diversos outros instrumentos de avaliao, usados
parcial ou totalmente e dividido em 6 grupos. O 1
visava caracterizar a populao amostral, o 2 e o
4 procuravam avaliar a dimenso psicolgica em
que no 2 se utilizou o Mini-Mental State
Examination (54) e algumas questes do Delirium
Rating Scale. O grupo 4 consistiu numa adaptao
para o portugus do Hospital Anxiety and
Depression. Os 3, 5 e 6 grupos foram
construdos com base no Brief Pain Inventory,
McGill Pain Questionnaire (58), Clinical Pain
Assessment,
EORTC-QLQ-C30
(incluindo
mdulos), Medical Outcomes Study 36 item short
form, Functional Assessment of Chronic Illness
Therapy-Sp-Ex, Functional Assessment of Cancer
Therapy (geral e mdulos) e o Stockholm Marital
Stress Scale.
A componente maioritria do instrumento foi sob
a forma de uma escala de Likert (no, um pouco,
bastante, muito), onde a consistncia interna obtida
pelo alfa de Crohbach foi em todas superior a 0,9.
O estudo foi previamente avaliado pela comisso
de tica do hospital em questo, tendo o mesmo

sido autorizado, aps o que se pediu aos sujeitos

intervenientes o consentimento informado e
esclarecido, preenchendo um formulrio especfico.
Para a colheita dos dados foi criado um espao
fsico que permitisse o respeito pela privacidade do
encontro e preenchimento do questionrio.

Resultados
Caracterizao
Essencialmente, sujeitos do sexo feminino
(66%), com mdia de idades de 63,6 10, no
intervalo [37,80] anos. Predominantemente casados
ou em unio de facto (75,5%) e vivendo
acompanhados (84,9%) pelo parceiro e ou filhos.
Estavam activos profissionalmente 26,4% dos
doentes, desempregados 1,9%, reformado por
tempo de servio/idade 18,9%, por problemas de
sade 47,1% e em situao de incapacidade
temporria 5,7%. Ao nvel das habilitaes
literrias, 49,1% tinham concludo o 1 ciclo do
ensino bsico, 7,5% o 2 ciclo, 9,4% o 3 ciclo,
15,1% o ensino secundrio, 13,2% tinham um curso
superior, 3,8% no sabiam ler nem escrever e 1,9%
sabiam ler e escrever mas no concluram qualquer
ciclo de ensino.
No que respeita doena oncolgica, a da
mama afectava 62,2% dos sujeitos, enquanto a da
prstata 30,2%. Os restantes tinham cada um,
cancro do tero, pulmo, rim e clon. As
metstases eram do tipo misto em 79,2% dos
casos, lticas em 15,1% e blsticas em 5,7%,
estando numa fase de progresso da doena ssea
60,4% dos sujeitos, em remisso parcial 20,8% e
18,9% em fase de estabilizao.

Dor Fsica
Quanto intensidade da dor experienciada nas
24 horas anteriores, teve um nvel mximo mdio
de 3,3 3,2, na escala de 0 a 10, enquanto o nvel
mnimo de 1,2 1,6, e o nvel mdio de 2,1 2,2.
No momento do preenchimento do questionrio a
intensidade da dor estava no valor mdio de
1,21,9. Por sua vez questionados sobre a
intensidade dos incmodos causados por essa dor,
obteve-se um valor mdio de 3,1 3,3.

Intensidade e incmodos da dor, % de

doentes

Avaliando o impacto que a dor possa ter

originado em algumas actividades de vida dirias,
observamos que a interferncia mdia da dor no
andar e mover de 5,83,4 em 10, no aproveitar a

vida de 5,73,6, na actividade geral de 5,43,3,

no humor de 5,43,5, no sono de 5,43,6, no
trabalho de 5,23,7 e nas relaes interpessoais de
4,33,4.

Interferncia nas AVD, % de doentes

Em 43,5% dos casos a dor surge

diariamente e em 41,5% semanalmente, tendo em
64,2% dos doentes uma durao de minutos a
horas, todo o dia em 15,1% e contnua em 9,4%. A
descrio muito dispersa, com 34,7% a
considerarem-na
brusca,
momentnea
ou
transitria, 32,7% como rtmica, peridica ou
intermitente, enquanto 30,6% referem ser contnua,
fixa ou constante.

De uma forma geral, mais de 20% dos sujeitos

descreve a sua dor ssea como incmoda (55,1%),
aborrecida (53,1%), maadora (40,8%), cansativa
(40,8%), latejante (34,7%), fina (32,7%), moinha
(30,6%), brusca (28,6%), repentina (26,5%), terrvel
(24,5%), esgotante (24,5%), cibra (22,4%),
irritante (22,4%), insuportvel (22,4%).

Dificuldades fsicas, % de doentes

Frequncia, durao e descrio geral da
dor

Em relao analgesia, 66% dos sujeitos

estavam sob analgsicos no opiceos, 45,2% sob
opiceos e 20,7% sem qualquer teraputica
analgsica frmaco- lgica. Esta, em 77,4% dos
casos
ou
se
manteve
em
termos
de
frmacos/dosagens (49,1%), ou diminuiu (18,9%)
ou deixou mesmo de ser necessria (9,4%), sendo
que o alivio obtido com as intervenes
teraputicas prescritas, apresentou um valor mdio
de 77,527,2% e uma mediana de 80%.

Analgesia

Quanto a outros problemas fsicos que no a

dor, encontramos que 94,3% dos doentes tinham
dificuldades em efectuar esforos mais violentos e
em percorrer uma grande distncia a p, da mesma
forma que 74,6% tm dificuldade em efectuar um
pequeno passeio, 90,6% em curvar-se, ajoelhar-se
ou inclinar-se assim como sentem falta de foras,
88,7% tm dificuldade em subir vrios lanos de
escada e 67,7% de subir um nico lano, 79,2%
sentem-se verdadeiramente doentes. Sentem
necessidade de descansar mais tempo 73,6% dos
doentes, esto incomodados com os efeitos
secundrios
dos
tratamentos
67,9%,
tm
dificuldade em dormir 66% enquanto 54,8%
apresentam outros sintomas que os incomodam
igualmente.

 Dor Psquica
Nenhum doente apresentava sintomatologia que
indicasse, pela aplicao dos instrumentos de
avaliao a presena do quadro de delirium. A
aplicao do Hospital Anxiety and Depression
Scale revelou a presena clara de depresso em
11,3% dos sujeitos, e provavelmente em 13,3%.
Revelou tambm a presena clara de ansiedade em
15,2% e provavelmente em 17%. Alm destas
entidades clnicas, 79,2% dos sujeitos apresentava
dificuldades de memria, 64,2% maior irritabilidade,
50,9% revelavam preocupao ou medo com a
morte assim como a mesma percentagem sentia
estar to em baixo que nada os conseguiria animar
e 39,6% no estava satisfeito com a forma como
estava a reagir sua doena.

to prximo dele como o desejado, 17% tinham

alguma dificuldade em resolver com o seu
companheiro os problemas que iam surgindo, sendo
que em 11,3% j antes da doena actual existiam
problemas srios e 5,7% referem existir esses
problemas actualmente. Por outro lado 96,2% refere
realizar menos tarefas que o desejado, 56,6% tem
dificuldade em discutir com os outros os seus
problemas, 54,7% gostaria de ser mais vezes
convidado para sair, 50,9% sente necessidade de
permanecer mais tempo no leito, e 28,3% sente-se
isolado.

Dor Social: Problemas na esfera relacional,

% de doentes

Problemas psicolgicos, % de doentes

Dor Social
Ao nvel da dimenso social, encontra-se que
37,7% dos doentes sentia ser um fardo para a sua
famlia, 30,2% sentiam que a famlia no conseguiu
aceitar a sua doena e 24,5% no estava satisfeito
com a forma como em famlia se falava acerca da
sua situao clnica. Por outro lado, 43,9% sentia
falta da ajuda dos amigos, 37,8% da proximidade
desses seus amigos, s sentindo ser um fardo para
estes, 9,4% dos doentes.

Dor Social: Problemas na esfera familiar e

amigos, % de doentes

Quanto esfera econmico-financeira e do papel

social de cada um, 73,5% dos doentes refere
alguma incapacidade para trabalhar, 69,8% no
consegue desempenhar o que deles pretendido,
sendo que 41,5% refere mesmo que a sua doena
ou tratamento originaram problemas financeiros,
enquanto 3,8% tinham algum medo de ser
despedidos por causa da sua doena. Quanto aos
papis, 50,9% sentiam-se total ou parcialmente
dependentes, 49% total ou parcialmente inteis,
43,4% os seus papis/funes sociais tinham sido
assumidos por outros com 13,2% a necessitar de
ajuda para a satisfao das actividades de vida
dirias.
Questionados no mbito da esfera da qualidade
de vida, 83% sentiam-se limitados na ocupao dos
seus tempos livres e de lazer, em 79,2% dos casos
as suas actividades de vida dirias eram afectadas
pelas dores, 75,4% estavam insatisfeitos com a sua
qualidade de vida e 39,7% tinham dificuldades de
concentrao.

Dor Social: Problemas na esfera financeira

e papis sociais/familiares, % de doentes
Na esfera social dos relacionamentos,
69,8% no estavam satisfeitos com o seu corpo,
58,5% com a sua vida sexual, 37,7% sentiam que a
sua imagem masculina/feminina estava danificada,
20,8% sentiam que o seu companheiro no estava

Dor Social: Problemas na qualidade de

vida em geral, % de doentes

Discusso

Dor espiritual
Na avaliao da dimenso espiritual da dor,
constatamos que 60,4% tinham dificuldades em
aceitar a evoluo da sua doena, 54,7% no se
sentiam serenos, 49% sentiam-se incapazes de
alcanar um autoconforto, 41,5% no sentiam uma
adequada paz de esprito nem em harmonia
consigo prprio, 35,9% consideraram a sua vida
como improdutiva, 35,8% no percepcionavam
sentido para a sua vida, assim como 34% no
encontravam conforto na sua f ou crenas
espirituais. A vida no tinha sentido e razo para
26,4% dos doentes, 22,6% no se sentiam com
gratido para com vida passada e actual, 18,9%
sentiam algum grau de infelicidade, 13,2%
encontravam alguma falta de dignidade da sua
vida, 7,6% no se sentiam totalmente amados
assim como 7,5% no conseguiam amar os outros
como gostariam, da mesma forma 7,6% sentiam
alguma incapacidade para apreciar toda a beleza
que a natureza oferece.

Dor espiritual: Problemas, % de doentes

Os resultados obtidos na descrio da dor fsica

revelam-nos que a componente fsica da Dor Total
mais que a entidade fisiopatolgica dor s por si,
pois denota-se um adequado controlo teraputico
desta entidade, com valores mdios mximos de
3,33,2/10 e uma manuteno ou mesmo
diminuio do consumo de analgsicos, assim como
um alvio mdio desta da ordem dos 77,527% e
mediana de 80%, enquanto observadas as
interferncias da dor na vida das pessoas, se
denota um aumento considervel do valor mdio
para ndices superiores a 53/10 ( excepo das
relaes interpessoais) o que poder ser justificado
pela forte probabilidade de presena de dor
irruptiva nesta tipologia de doentes, confirmando
que a dor, em si, afecta negativamente vrias
outras dimenses fsicas e no fsicas do indivduo.
A descrio da dor, leva sua caracterizao
como um misto de dor somtica (essencialmente) e
de dor neuroptica, at porque um dos locais de
maior afinidade para a metastizao so os corpos
vertebrais e a a forma de apresentao
essencialmente neuroptica. Da mesma forma
parece existir nestes doentes, cerca de 1/3 que
apresentam caractersticas de dor incidental, ao
considerarem-na brusca, momentnea, o que
aponta para nesses momentos, uma elevada
intensidade da dor e forte interferncia nas
actividades ou por elas precipitadas.
A variedade de constructos que cada sujeito,
individualmente, apresenta para descrever a sua
dor, vem confirmar em absoluto a dor como uma
experincia individual e subjectiva com multiinfluncias e gerando muitas interferncias.
Ao nvel da componente psicolgica da Dor Total,
como demonstrado, no se detectou nenhum caso
de delirium, embora a prevalncia desta entidade
ocorra entre 25-40% dos doentes oncolgicos e em
32% dos com dor ssea, o que poder ser explicado
pelo controlo de alguns factores etiolgicos
importantes, como a hipercalcmia (controlo da
metastizao com bifosfonatos) e outros factores
metablicos ou farmacolgicos, e simultaneamente

ausncia de factores inerentes ao internamento e

permanncia no leito pois estes doentes so
observados no servio em ambulatrio.
A presena de ansiedade e ou depresso est
dentro das prevalncias apresentadas por diversos
estudos. Apesar de no serem dados fora do
normal, esta prevalncia vai interferir como o
controlo da dor, pois tanto a ansie- dade como a
depresso esto com ela intimamente relacionadas
de forma biunvoca, sendo que a dor agrava estas
duas entidades e por sua vez o controlo destas
contribui s por si para um melhor controlo da dor.
A ansiedade e depresso podero tambm justificar
algumas dificuldades fsicas, pois tanto uma como a
outra tambm incluem no seu quadro clnico,
manifestaes somticas.
Por outro lado, tambm a presena de dor
irruptiva, como os dados sugerem, e outros factores
teraputicos destes doentes parecem propiciar o
aparecimento destas entidades, assim como se
podero considerar como respostas naturais s
perdas com que estes doentes se vo deparando
(2), visto 60% apresentarem uma progresso da sua
doena ssea, o que consequentemente aumenta o
sinal/sentimento de incurabilidade originando
nestes uma maior irritabilidade, medo ou
preocupao com a morte, desnimo e at alguma
insatisfao como esto a reagir sua doena.
Socialmente,
os
problemas
encontrados,
referidos por estes doentes, com a classificao de
intensos surgindo em mais de 1/3 dos sujeitos,
centram-se ao nvel do relacionamento, conjugal
(insatisfao com o corpo e com a vida sexual), das
relaes interpessoais (realizao de menos tarefas
que o desejado), a nvel econmico-financeiro, com
sentimento de incapacidade para o trabalho assim
como incapacidade para o desempenho total das
suas funes laborais. Por outro lado surgem
limitaes na ocupao dos tempos livres e de
lazer, no desenvolvimento das AVD e insatisfao
com a sua qualidade de vida, entre outras vrias e
ramificadas situaes de menor prevalncia.
Todos estes problemas na dimenso social da
dor podero estar ou no relacionados com a dor
fsica, enquanto entidade fisiopatolgica, s por si,
(resposta para a qual este estudo no foi dirigido)
mas
estaro,
com
fortes
probabilidades,
relacionados com todo o impacto que a doena
oncolgica tem sobre as diversas esferas da vida
dos doentes. De uma forma geral temos diversas
esferas
com
necessidades
sociais
no
adequadamente satisfeitas que vo sem dvida
constituir parte integrante e influenciadora do
sofrimento global, ou seja da Dor Total.
Por ltimo, na dimenso espiritual, apesar de
nenhuma componente ser referida como afectada
intensamente por mais de 30% dos sujeitos, surgem
algumas ao nvel da afectao geral. Pelo seu peso,
considerando que a espiritualidade, que envolve as
relaes consigo prprio, com os outros e com algo
acima de si e com a natureza, no constitui fonte de

conforto ou fora reparadora como seria desejado.

Alguns dizem que comeam a no existir razes
para viver e que a sua vida no tem dignidade.
Apontam para um sofrimento espiritual, que mais
uma vez no se pode concluir como resposta dor
mas, provavelmente, a toda a inter-relao entre os
diversos factores que constituem o impacto da
doena sobre todas as componentes da vida destes
doentes.
Numa outra perspectiva poderemos ver estes
dados como no indiciadores de intenso sofrimento
espiritual mas tendo bem presente, e como tal
esclarecer bem, se no sero o reflexo de uma
demonstrao de estoicidade e de se revelarem
perante os outros como estando bem, pois nestes
casos, poder-se- estar perante doentes com
intenso sofrimento e angstia.

Concluso
O controlo da dor no doente com cancro em
fase avanada, como acontece na metastizao
ssea, um objectivo fundamental no cuidar destes
doentes, pois com ndices de dor ligeira a moderada
esta interfere significativamente no quotidiano
destes doentes.
No entanto, o cuidar estes doentes, dever
ser mais abrangente, ou seja, deve cuidar-se para
alm das componentes fsicas, da psicolgica, social
e espiritual. Embora devido tipologia deste estudo
no se determine uma relao directa da dor com
os restantes problemas evidenciados, estes doentes
revelaram significativas dificuldades fsicas em
actos to simples como subir escadas, passear,
ajoelhar ou inclinar. A ansiedade e ou depresso
esto presentes em menos de 20% dos doentes,
embora globalmente estejam mais irritveis, pouco
ou nada satisfeitos com a forma como esto a
reagir sua doena e preocupados com a morte. A
nvel social existem sinais de sofrimento ao nvel da
esfera familiar, dos amigos mas menos, do
relacionamento interpessoal, financeiro, papis e
qualidade de vida, assim como a nvel espiritual,
tambm
esse
sofrimento
se
manifesta,
nomeadamente atravs da ausncia de serenidade,
de harmonia consigo prprio, da no-aceitao, da
ausncia de paz de esprito e do prprio sentido da
vida. Este sofrimento espiritual parece ser menos
intenso que o social.
Todos estes factos encontrados e revelados
neste estudo, inter-relacionando-se uns com os
outros iro contribuir para a presena do sofrimento
global, a que Cicely Saunders apelidou de Dor Total,
pois na realidade, a generalidade dos sujeitos,
consoante o impacto que cada um atribui s
diversas questes na sua vida, apresenta esse
sofrimento global/Dor Total em maior ou menor
grau.