NEPHROLOGY 2009; 14, 462-470

doi:10.1111/j.1440-1797.2009.01128.x

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2..
4

Artculo de revisin

Artculo de revisin: cascada de coagulacin y

actualizacin de teraputica:
Importancia a nephrology.
La
parte
1:
Descripcin
de
coagulacin,
thrombophilias e historia de anticoagulantes
REBECCA L C ADAMS y AVE de ROBERT J
Patologa Queensland, la Princesa Alexandra Hospital, Brisbane, Queensland, Australia
RESUMEN: la Coagulacin implica la secuencia regulada de la activacin proteoltica de una serie de
zymogens para conseguir hemostasis apropiado y oportuno en un buque herido, en un ambiente que de
manera aplastante favorece un estado de anticoagulante. En el estado no patolgico, el acontecimiento
que incita implica la exposicin del factor circulante VII/VIIa a extravascularly expres el factor de tejido,
que trae en el movimiento la serie de pasos que causa la amplificacin del estmulo inicial, que culmina
en la conversin de fibrinogeno a la formacin de cogulo y fibrina.
La cascada exactamente sincronizada de acontecimientos es compensada por un sistema de mecanismos
de anticoagulante, que sirven para asegurar que el efecto hemosttico es regulado y no se extiende
inapropiadamente. A la inversa, en estados patolgicos, estos acontecimientos pueden evitar
mecanismos de control normales, debido a defectos heredados o debido a adquiridos, que llevan a la
trombosis.
La terapia de anticoagulante corriente, aunque basado en medicaciones que han sido existentes para hacia
arriba de 80 aos, avanza la terapia apuntada para factores de coagulacin especficos y
acontecimientos en la cascada de coagulacin, basada en el conocimiento corriente de los gatillos
principales y acontecimientos claves dentro de la serie de reacciones que culmina en hemostasis.
Est por ver si estas medicaciones ms nuevas se harn terapias de primera lnea para la trombosis en
la dcada prxima. Esta revisin pretende elucidar los acontecimientos principales dentro de la cascada
de coagulacin ya que se entiende actualmente que esto funciona en vivo, con una breve discusin que
se concentra hypercoagulable estados, y tambin una revisin corta de la historia de anticoagulantes ya que
ellos estn relacionados con este modelo.
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PALABRAS CLAVES: anticoagulantes, coagulacin de la sangre, haemostasis, thromboplastin

(factor de tejido), trombosis.

LA COAGULACIN 'CASCADA'
La cascada de coagulacin como es entendido ahora tiene bajo - ido un cambio en el entendimiento, del intrnseco y
extrin-sic caminos, a ms modelo de todo-abarcadura. Este modelo incorpora un entendimiento de no slo el modelo
paso a paso de la activacin de zymogens, sino tambin entrelazarse intrincado de los caminos, un mejor
entendimiento de regu-latory mecanismos, el concepto de la necesidad de superficies celulares sobre las cuales estas
reacciones ocurren, y la potencia de varios factores claves dentro del camino, para conseguir haemostasis apropiado
y regulado.

Correspondencia: Ave de doctor Robert J, Patologa Queensland, la Princesa Alexandra Hospital, Ipswich Road, Woolloongabba, Qld 4102,
Austra-lia. Correo electrnico: Robert_bird@health.qld.gov.au
Aceptado para la publicacin el 9 de marzo de 2009.
2009 The Authors compilacin de Diario 2009 Asian Pacific Sociedad de Nephrology

El estado normal del sistema circulatorio es el de una serie de conductos por cual sangre ows en una fase lquida,
hasta que la herida vascular ocurre, 1 en cual tiempo es adecuado para haemostasis sellar temporalmente el defecto.
En el proceso de resolucin de la herida vascular, dissolu-tion del enchufe hemosttico tambin debera ocurrir
simultneamente. Los mecanismos diferentes implicados son los de un sistema a que dan una propina de manera
aplastante a favor de un estado de anticoagulante, y excepto en algn cir-patolgico cumstances, slo con el estmulo
apropiado es la estasis haemo-capaz de ocurrir 2 Los mecanismos a favor de la sangre owing en una fase lquida
incluyen lo siguiente: (i) el ow de sangre que s mismo diluye cualquier factor activado o prothrombotic; (ii) laminar
normal ow de la sangre por vasculature normal que previene plaquetas de ponerse en contacto directamente con el
endothelium por va de una capa delgada de plasma; (iii) la expresin de antiplaqueta endothelial y factores de
anticoagulante superior a factores de procoagulante; (iv) la necesidad de estmulo adecuado para producir plaquetas
activadas, requiriendo estmulos mltiples para activacin llena;
Descripcin de coagulacin

(v) el estado de los factores de coagulacin circulantes como una serie de zymogens inactivo, con algunos factores
tambin ligados a otras clulas o complejos inactivating, requiriendo proteolysis mediado en el receptor para
activacin; y (vi) circulacin mltiple proembroma qu saque degradar cualquier factor inconformista que sea
activado en la presencia de un sub - estmulo mximo.
El concepto de la cascada de coagulacin como una serie de conversiones enzymatic paso a paso fue propuesto
primero en 1964.3,4 Esto destac aquella activacin paso a paso de precur-inactivo sors, o zymogens, era necesario para
la formacin del producto ltimo de fibrin. Esto fue descrito bajo los ttulos del camino intrnseco (dependiente en la
activacin de contacto por una superficie negativamente cargada, y factores de coagulacin de implicacin XII, XI,
IX, VIII y V), y el extrin-sic camino (dependiente en el factor del tejido expuesto a la circulacin, e implica el factor
de tejido y el factor VII), convergiendo en un camino comn para activar el factor X, llevando a la conversin de
prothrombin (factor II) al recipiente throm-(factor IIa) y culminando en la conversin de fibrinogen al fibrin (Fig. 1).
Dentro de este modelo de cascada, la contribucin de haemostasis primario, con el recluta inicial - ment de plaquetas,
fue considerada mecha-independiente nism. Aunque nunca no querido como un modelo fisiolgico, esta visin
fcilmente conceptuada de haemostasis ha sido adoptada por muchos clnicos.

Fig. 1 La cascada de coagulacin. El camino intrnseco y el camino extrnseco son representados como descrito en el
modelo de cascada de la coagulacin, reected en las medidas de laboratorio de APTT y PUNTO.

Estos caminos, como descrito en el modelo de cascada, son reected en el anlisis de laboratorio de la coagulacin,
aunque como en fenmenos vitro, con el camino intrnseco reected en la medida del tiempo thromboplastin parcial
activado (APTT) y el camino extrnseco en el tiempo prothrombin (PUNTO). Los clnicos deberan ser conscientes
que stos son imper-fect y las pruebas a veces engaosas del haemostasis como ocurre en vivo, y tenga limitaciones
en cuanto a que informacin ellos son capaces de proporcionar. Estas pruebas de coagulacin de proyeccin son
anormales cuando hay una deficiencia o la disfuncin en uno o varios de los factores de coagulacin solubles; sin
embargo, esto solo no proporcionar la informacin en cuanto al riesgo sangrante. Por ejemplo, la deficiencia del
factor XII, peso molecular alto kininogen (HMWK), y prekallikrein, aunque causando la elevacin significativa en el
APTT, no tiene asociado sangran - ing tendencia, 5 mientras una deficiencia severa en factor VIII o factor IX, con
mismo APTT, se manifestar que un haemo-philia fenotipo 6 la historia Clnica junto con la interpretacin experta de
parmetros de laboratorio es necesaria para estratificar el riesgo sangrante. Mientras las pruebas de laboratorio
pueden proporcionar un poco de perspicacia en la etiologa de anormalidades de coagulacin, en ninguna parte no
hay ninguna prueba global rutinariamente disponible de la funcin hemosttica.
UNA VISIN CONTEMPORNEA DE HAEMOSTASIS
El modelo actualmente aceptado de en la coagulacin vivo alto - enciende la importancia central del factor de tejido
como el instigador principal de la coagulacin, enfatizando la amplificacin rpida de thrombin como un paso
esencial en el devel-opment de un cogulo estable, 7 y la interdependencia de coagu-lation factores y elementos 8
celulares Esto aade la cascada clsica de varios modos: (i) activacin tanto de factor X como de factor IX por el factor
de tejido: factor VIIa (TF:FVIIa) complejo, 9,10 as unin del camino extrnseco e intrnseco - caminos; (ii) un modelo
paso a paso y que se superpone de activacin, con una fase inicial, una fase de amplificacin y un propa-gation fase;
11-13 y (iii) participacin activa y necesaria de elementos celulares, a saber, activ plaquetas, en las dos fases finales, tanto
en el suministro de phos-negativamente cargado pholipid superficie en la cual las reacciones pueden ocurrir, como
por pro - viding una superficie de localizacin en la proximidad directa del rea del dao, 14,15 sobre que la mayor parte
de los elementos necesarios para la coagulacin acertada estn situados.
LAS TRES FASES DE COAGULACIN (FIG. 2)
Fase de iniciacin: exposicin de factor de tejido a factores de coagulacin
La fase de iniciacin es anunciada por la exposicin del factor de tejido a la sangre, por el dao a, o la activacin del
factor de Tejido de helio 16 endot-(TF) es 47 kDa transaccin ligada a la clula - membrana glycoprotein y miembro
de la clase II cytokine superfamily.17 Esto funciona ambos como un receptor, con la seal transduction causar la
induccin de genes implicados en inammation, apoptosis, desarrollo embrionario y clula

464

RLC Adams y Ave RJ

Fig. 2 Las tres etapas de coagulacin. (1) Iniciacin: la exposicin del factor de tejido subendothelial lleva a la formacin
del complejo tenase extrnseco, en la combinacin con el Factor VIIa. Las pequeas cantidades de FIXa, FXa y thrombin
son formadas. (2) Amplificacin: formacin de tenase intrnseco y complejos prothrombinase en plaqueta
phosphatidylserine (PS) superficie de la membrana, con formacin de cantidades aumentadas de thrombin. (3) Propagacin:
los thrombin revientan finales en la formacin de cantidades fisiolgicamente relevantes de fibrin unido a la cruz, causando
un cogulo estable.

migracin, 18 y como un cofactor para factores VII/VIIa. Es constitutivamente expresado por muchos tejidos
extravascular, espe-cially perivascular tejidos, y tiene altos niveles de la expresin en el cerebro, corazn, pulmones,
riones, testculo y placenta, 19-21 reecting la importancia de estos tejidos al organismo. La expresin tambin puede
ser inducida en endothelium en respuesta a estmulos inammatory, incluso la exposicin a lipopolysaccharide
bacteriano (LPS) en la sepsis, molculas de adherencia (P-selectin expresado en plaquetas, CD40 ligand expresado en
leucocitos), inammatory cytokines (interleukin-6, factor de necrosis de tumor), y oxid lipopro-de baja densidad tein
(LDL).2 22 expresin TF puede ser inducida en monocytes y plaquetas, y ha sido descubierta en la circulacin micro partculas (DIPUTADO) sacado de estos y otros tipos de clula, 23 con alguna controversia en cuanto a si todos los
tejidos haemopoietic, incluso neutrophils, los mediadores primarios de inammation, son capaces de ser inducidos a
expresar TF.24,25 Cir-culating DIPUTADO son un rea de la investigacin intensa, ya que se ha mostrado que niveles
aumentados son el procoagulante, hasta en el
la ausencia del DIPUTADO de expresin 9,11,26,27 TF es diminuta (1m)
las vesculas ligadas a la membrana y los antgenos de la membrana expresos que se ha mostrado que reect sus
Niveles de origen 28 celulares del DIPUTADO circulante es aumentado en las situaciones de la activacin de plaqueta,
inammatory estmulos o apoptosis. Los niveles elevados son encontrados en enfermedades con el vascular implican
- ment y hypercoagulability tal como diseminado intravas-cular coagulacin, diabetes, trombosis mediada del modo
inmune,

enfermedad renal, sndromes coronarios agudos o inam-sistmico

la enfermedad 29,30 de matory El descubrimiento de TF en MP31 tiene pro - vided una hiptesis seductora en cuanto a un
mecanismo posible para la activacin persistente de TF:FVIIa, superando el estmulo inicial para la coagulacin,
causando la propagacin de cogulo inadecuada potencial. La expresin de TF ha sido descubierta en algunos
cnceres, con la teora que mayo de expresin TF en algunos casos, trombosis asociada por el tumor mediata
(Sndrome de ajuar).22,32 TF tambin son un componente prominente de athero-matous placas, donde se piensa que esto
es el estmulo principal de thrombus arterial rpidamente formado en la ruptura 33 de placa Sin modelo humano
conocido de la deficiencia TF, y modelos murine que exponen la mortalidad embrionaria en homozygous TF ratones
de golpe de gracia, 34,35 la implicacin es que la carencia de esta protena es incompatible con la vida.
El factor de tejido forma un complejo cataltico con el factor VIIa (TF:FVIIa), el llamado factor extrnseco tenase
complejo, en la superficie phospholipid de la membrana de clula, y activa el zymogens, factor IX (APURO) y
factor X (FX).36,37 FX activado entonces contina a generar pequeas cantidades del factor IIa (thrombin). 15 La
duracin de la fase de iniciacin es dependiente de la concentracin de TF:FVIIa e inhibidor de camino de factor
de tejido (TFPI), que acta para neutralizar FXa y TF:FVIIa, formas 15 circulantes sobre todo libres El principal, si
separacin artificial de ini-tiation de las fases de propagacin y amplificacin subsecuentes, es la localizacin del
proceso en el factor de tejido
2009 The Authors
Compilacin de diario 2009 Asian Pacific Sociedad de Nephrology

Descripcin de coagulacin

la expresin de clulas, y la cantidad picomolar38 de thrombin generada.

Fase de amplificacin: conversin de extrnseco a generacin thrombin intrnseca

En la fase de amplificacin, FIXa con su cofactor activado, FVIIIa, forma el factor intrnseco tenase complejo
(FIXa:FVIIIa), 37 cuando reunido en una superficie de la membrana (ptimamente proporcionado por plaquetas, sino
tambin micropartculas, activ endothelium y otras clulas) en la presencia de calcio. La formacin del complejo
tenase intrnseco es esencial para el nivel de la amplificacin del proceso de coagulacin requerido para haemostasis
sostenido, por la produccin FXa aumentada (en el pedido de 50-100 veces mayor que esto producido por tenase
extrnseco TF:FVIIa) 15,37 y acceler-ated thrombin produccin. La eficacia de reaccin tanto del complejo tenase
(FIXa:FVIIIa), como del complejo prothrombinase (FXa:FVa) es realzada por su co-localizacin en la membrana
phospholipid en la presencia de calcio, por muchas rdenes de la magnitud 39 Estos factores activados crean un lazo
de feedback positivo, el resultado de que es generar rpidamente thrombin en cantidades suficientes para formar un
cogulo estable. Thrombin interpreta en plaquetas por su interaccin con el receptor de plaqueta GpIb que sirve del
andamio, permitiendo interacciones con otra membrana de plaqueta com-ponents, como la protena activada por el
probromista 1 (PAR 1), 40,41 que causa degranulation degrnulos y FVa mem-brane expresin, y tambin
activacin del receptor 42 GpIIb/IIIa que Esto sirve para realzar la agregacin de plaqueta, as como proporcionar una
superficie de phospholipid negativamente cargada, en virtud de la exposicin de phosphatidylserine (PS) del interior
a la membrana de clula externa, que ocurre a consecuencia de la activacin de enzimas, como el lpido scramblase,
implicado en la regulacin de la asimetra 43 de la membrana Thrombin tambin genera cantidades aumentadas de
FVIIIa, por la liberacin de FVIII de su complejo con el factor de von Willebrand (FVIII:vWF), as como
activacin del factor XI a FXIa, 12 que localiza a la superficie de plaqueta y causa la activacin adicional de las
enzimas de camino intrnsecas. Las plaquetas implicadas probablemente sern aquellos en el enchufe hemosttico
inicial, y tambin son por lo tanto activadas por collagen local en el sitio de la herida vascular. Se piensa que estas
plaquetas de ABRIGO (collagen y thrombin estimulado) han realzado el potencial de thrombin-generacin, debido a
la capacidad realzada de ligar tanto el tenase como prothrombinase complexes 44-46 (como detallado en la siguiente
seccin). Ellos son por lo tanto bien colocados para permitir la generacin eficiente de cantidades grandes de thrombin
en las fases de propagacin y amplificacin. El combina-tion de todas estas acciones sirve para aumentar eficazmente
la cantidad de thrombin generado.
Fase de propagacin: generacin de thrombin con deposicin fibrin
La fase de propagacin confa en el reclutamiento de plaquetas activadas en el sitio de la herida, para proporcionar
locali-apropiado sation de los componentes necesarios para la generacin ptima
2009 The Authors compilacin de Diario 2009 Asian Pacific Sociedad de Nephrology

465

de thrombin, incluso el complejo tenase intrnseco, el complejo prothrombinase, el calcio y un phospholipid

emergen para co-localizar eficazmente todos estos componentes. Estas reacciones confan en una poblacin de
plaquetas en nmeros suficientes y con el potencial para someterse a la activacin thrombin-mediada. Resultar
'thrombin estallido' lleva a la generacin de fibrin de fibrinogen para producir un cogulo fibrin estable. Fibrin
soluble monomers coa-lesce en un polmero fibrin gel, y la accin de factor XIIIa, activado por thrombin, covalently las
relaciones enfadadas fibrin hilos, para formar una red 1 fibrin estable El thrombin formado tambin activa thrombinactivatable fibrinolysis inhibidor (TAFI), que sirve para proteger el cogulo de plasmin-medi fibrinolysis. El TAFI
proteolytically extirpa residuos lysine del cogulo fibrin, as quitando los sitios de unin de plasminogen a fibrin, y
disminuyendo la eficacia de la lisis 47 de cogulo plasmin-mediada Una descripcin concisa de la secuencia de
acontecimientos que llevan a la formacin de cogulo es proporcionada en la Figura 3.
FIBRINOLYSIS: RESOLUCIN
Fibrinolysis es esencial para quitar el cogulo formado por la activacin de mecanismos haemostasis, tanto en la
situacin de la activacin apropiada en respuesta al trauma vascular, como tambin en la trombosis patolgica (arterial
o venoso) y atherosclerosis, que tienen que ver con la deposicin de fibrin.48 intravascular El mediador principal de
fibrinolysis es plasmin, que hiende fibrin en lysine especfico y argin-ine residuos, causando la produccin de fibrin
degrada-tion productos 49 Plasmin es producido por la hendidura proteolytic de poner en circulacin plasminogen por dos
efectores principales, tipo del tejido plasminogen activator (t-PA), soltado de clulas endoteliales en respuesta a
thrombin y oclusin venosa, 50 y urokinase-tipo plasminogen activator (u-PA), que es secretado como prourokinase,

y activ por plasmin y factores de contacto (kininogen, prekallikrein, FXII). 1 1 Estos activators de fibrinolysis son
por su parte regulados por el gen plasmino-activator inhibidores (PAI), que estn presentes en el gran exceso en la
sangre owing, 51 y que forman inactivating com-plexes con t-PA y u-PA para prevenir la generacin plasmin
inadecuada. Con plasminogen presente en la circulacin en concentraciones mucho ms altas que cualquiera de los
plasminogen los activators, las concentraciones de t-PA y u-PA se hacen los factores que limitan el precio en la
determinacin del grado de Sion conver-a plasmin.

PROTENAS INHIBITORIAS: REGULACIN DE COAGULACIN (LA TABLA 1)

La regulacin del camino ocurre a cada nivel, con cada fase asociada con factores inhibitorios, por inhibicin
enzymatic o por modulacin de la actividad cofactor.
El factor de tejido es regulado por un probromista de serine, inhibidor de camino de fbrica de tejido (TFPI), que
neutraliza la actividad cataltica de FXa e inhibe el complejo TF:FVIIa. Es predominantemente producido por
endothelium, ligado al sulfato heparin, as como otros tipos de clula, incluso el plato -

466

Descripcin de fig. 3 de coagulacin. La secuencia de acontecimientos que llevan a la formacin de un cogulo fibrin unido
a la cruz.

deja, y es encontrado en la forma circulante ligada a LDL. 52,53 En la administracin de i.v. heparin o s.c. peso
molecular bajo heparin (LMWH), la forma de endothelial es soltada en la circulacin.
Antithrombin, un inhibidor de serine-probromista, es el inhibidor ms importante de la coagulacin, ejerciendo
sus acciones pre ferentially en enzimas libres, con factores implicados con el tenase o complejos prothrombinase
menos accesibles a inac-tivation. Esto implica que su accin principal debe limitar el proceso de coagulacin con el
sitio herido, sin la extensin patolgica del cogulo. La accin de antithrombin es enormemente realzada por la
administracin de heparin o molculas parecidas a heparin expresadas en endothelium. Heparin cofactor II en la
presencia de heparin o molculas parecidas a heparin, inacti-vates thrombin. 54
RLC Adams y Ave RJ

Thrombin-ligando a endothe-constitutivamente expresado lial el thrombomodulin activa la protena C (ordenador

personal), que, con la protena S como un cofactor, inactivates FV/FVa, FVIII/FVIIa.
La protena Z, otra protena de vitamina K-dependent, inhib-su FXa va el Z-dependiente de protena
proembroman el inhibidor (ZPI).55
El factor VIIIa es una molcula intrnsecamente inestable, e inactivation tambin ocurre espontneamente, por la
disolucin de la esfera A2.
Los inhibidores menos especficos incluyen el inhibidor, que interpreta en el factor Xa,
y2-macroglobulin, cuyo objetivo primario es thrombin.
SNDROMES DE THROMBOPHILICO
La trombosis es un desorden comn, con la trombosis venosa que afecta a hasta el 0.1 % de la poblacin cada ao,
con los ancianos el ms afectados 56 El thrombophilias puede estar dividido en desrdenes heredados y adquiridos
que predisponen a la trombosis (la Tabla 2). Con el advenimiento de pruebas genticas, es supuesto que ms causas
genticas seguirn siendo identificadas, adems del Factor bien descrito V Leiden, y gene prothrombin mutaciones de
G20210A. Un concepto importante es que presentar paciente de un acontecimiento thrombotic por lo visto no
provocado probablemente tiene un desorden heredado o adquirido subyacente, que predispone a un peligro mayor de
trombosis, que culmina en throm-clnico bosis cuando expuesto a un secundario, circunstancial, factor de riesgo.
Aunque los desrdenes thrombotic constituyan un grupo importante de sndromes clnicos, una discusin a fondo de
varios desrdenes est ms all del alcance de esta descripcin, y varias revisiones estn disponibles en work.57-59
publicado reciente

HISTORIA DE ANTICOAGULANTES
El anticoagulante ideal sera administrado p.o., con una respuesta de dosis previsible y cintica, y amplia ventana
teraputica, sin la necesidad de supervisar de efecto de anticoagulante, y sin efectos secundarios haemorrhagic. Esta
medicina ideal, por supuesto, todava no existe. Hasta hace poco, los anticoagulantes disponibles (esencialmente
heparin, warfarin y LMWH) han sido multiapuntados, es decir afectando a mul-tiple factores de coagulacin. Las
medicinas ms nuevas diseadas para la terapia thrombotic anti-se hacen ahora disponibles, que son ms selectivos
en su accin, expresamente apuntando factores de coagulacin solos. Los anticoagulantes actualmente disponibles
son briey descrito, con algunas ideas de futuras direcciones para anticoagulantes que estn siendo investigados
actualmente tambin puestos en una lista.
Antagonistas de vitamina K: warfarin
En los aos 1920, un brote de 'la enfermedad de trbol dulce', que caus una enfermedad haemorrhagic fatal en el
ganado despus del inges-tion del heno mohoso, llev al descubrimiento y el uso comercial subsecuente de
antagonistas de vitamina K (VKA).60-62 despus de Que una incursin inicial en el mercado como un rodenticide,
Warfarin se someti a una imagen makeover y, con un nuevo nombre
2009 The Authors
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Descripcin de coagulacin

467

Las protenas reguladoras de la tabla 1 de la cascada de coagulacin, el sitio de la expresin y substrates al cual ellos
afectan
Protena reguladora Expresin Substrate

Inhibidor de camino de factor de tejido (TFPI)

Antithrombin
Heparin cofactor II ( heparin) Thrombomodulin
Protena Ccofactor protena S
La Z-protena de protena Z dependiente proembroma el inhibidor (ZPI) inhibidor
2-macroglobulin

La tabla 2 estados de Hypercoagulable

Protenas antithrombotic Disminuidas (heredadas) primarias
Protena de deficiencia de Antithrombin C Protena de deficiencia S deficiencia Heparin cofactor 2 deficiencia deficiencia de
Thrombomodulin
Endothelium
Plaquetas LDL ligaron Endothelium (circulante)
Hgado Endothelium
Hgado
Hgado de hgado
Hgado

Circunstancial
Sepsis de ciruga Inmovilidad de Embarazo de OCP/HRT
TF-factor VIIa
Factor Xa
Serine libre proembroma serine atado proembroma (menos) Factor Thrombin Factor de V/Va Factor de VIII/VIIIa Factor
de V/Va VIII/VIIIa Factor Xa Factor Xa Thrombin Thrombin Factor Xa Plasmin Kallikreins

Secundario (adquirido)

Protenas prothrombotic aumentadas

Factor V Leiden (protena activada C resistencia) mutacin de genes de Prothrombin G20210A FVII aumentado, FVIII,
APURO, FXI, vWF Hyperhomocysteinaemia
Fibrinolysis perjudicado
Liberacin de t-PA deficiente PAI-1 elevada

'Coumadin', fue lanzado como un anticoagulante para el uso clnico en el 1950s.10

Los antagonistas de vitamina K ejercen su efecto de anticoagulante inhibiendo el-carboxylation de los factores de
coagulacin de vitamina K-dependent (II, VII, IX, X, ordenador personal, PS, PZ) por la inhibicin de dos enzimas
hepatic, la vitamina K reductase y la vitamina K epoxide reductase, 49,63 con mutaciones en ste habiendo que es
recientemente unido al fenmeno extraordinariamente visto de la resistencia 64,65 warfarin Aunque causando tambin
la inhibicin del ordenador personal de anticoagulante y PS, el efecto neto es el de la anticoagulacin total. Hay que
notar que siguiendo la iniciacin de la terapia warfarin, la reduccin de ordenador personal y PS es ms rpida que
aquel de factores II, VII, IX y X. Esto causa un perodo de procoagulante pasajero temprano, que encomienda el uso
concurrente de anticoagulantes rpidamente interpretadores (por lo general
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La quimioterapia Heparin indujo thrombocytopaenia (XITO)

Adquirido
Sndrome de Antiphospholipid Paroxysmal haemoglobinuria nocturno (PNH) Malignidad sndrome de
Nephrotic enfermedad intestinal de Inammatory sndromes de Hiperviscosidad de Vasculitides sndromes de
Myeloproliferative

el heparins) en el tratamiento de la trombosis hasta que un efecto de anticoagulante teraputico sea demostrado por el
internacional, ni - malized escucha 66 de proporcin

Heparina
La primera medicina de anticoagulante para ser identificada y manufac-tured era heparin, comercialmente disponible
en el 1920s.59 Al principio sacado del tejido hepatic (heparin; de 'hepar' griego o hgado), es principalmente fabricado
ahora del tejido 67 intestinal porcino Esto requiere la presencia de un plasma cofactor, antithrombin, para ejercer su actividad.
El Unfrac-tionated heparin (UFH) consiste en una familia de muy sul-polisacridos predestinados, con cadenas que
se extienden en el molecular

468

peso de 3000-30 000, con un medio de aproximadamente 15000. Slo un tercero de la cadena posee el polysaccharide secuencia que expone la afinidad alta para el recipiente antithrom-e inactivates serine proteases66 (factores II,
VII, IX, X). En dosis profilcticas o teraputicas, esto es nico mecha-nism de la accin. En dosis ms altas, heparin
cofactor II es acti-vated, 68 y ejerce sus acciones negativas en thrombin. La cintica no lineal de la autorizacin
heparin es debido a la encuadernacin no especfica inicial a endothelium, plaquetas y mac - rophages, e Inversin de
autorizacin 66 luego renal para sobre - la anticoagulacin est disponible en la forma del sulfato protamine.
Peso molecular bajo heparins
Desarrollado en los aos 1980, LMWH son sacados de UFH por el qumico o enzymatic depolymerisation. Los pesos
moleculares de las molculas se extienden 2000-9000, con un medio de 4000 - 5000. Aproximadamente el 50-75 % de
LMWH es demasiado corto para catalizar la inhibicin thrombin, pero retener la inhibicin FXa, con la
consecuencia de que ellos tienen la mayor capacidad a preferen-tially inhiben FXa que UFH. 69 Las cadenas de
polisacrido ms cortas exponen el plasma menos no especfico y la encuadernacin de endothelial, as medicando es
ms previsible, excepto en los casos de obesidad, dao renal y embarazo, cuando la escucha es recomendada. Los
niveles de Anti-FXa pueden ser usados para supervisar la anticoagulacin; sin embargo, con una relacin inversa
entre autorizacin creatinine y niveles anti-Xa, 70 y un peligro mayor de complicaciones sangrantes, en el dao renal
severo, UFH puede ser una mejor opcin que LMWH.
Pentasaccharides: fondaparinux e idraparinux
Un derivado heparin, fondaparinux, es un anlogo sinttico de la secuencia pentasaccharide en heparin que media el EN
la interaccin, 71 inhibicin anti-Xa actividad, pero exposicin de ningn anti-IIa (thrombin) actividad. Idraparinux es
un muy sul-el anlogo predestinado de fondaparinux con un perodo de vida media ms largo. Sin la encuadernacin a
otras protenas plasma, los pharmacokinetics son lineales, y con una respuesta de dosis previsible, la escucha no se
requiere por lo general, aunque los ensayos de anti-Xa puedan ser usados de ser requerido. Fondaparinux es emitido
sin alterar en la orina, y no debera ser usado en el dao renal severo.
Inhibidores thrombin directos parenterales: desirudin, lepirudin, bivalirudin, argatroban

Hirudins son polipptidos primero aislados de las glndulas salivales de la sanguijuela medicinal. Ellos ligan
thrombin en el sitio activo y sitio de unin fibrin, y forman hirudin irreversible: el complejo 72 de thrombin All es dos
recombinant hirudin preparaciones, desirudin y lepirudin. 66 Ellos son renalmente emitidos. Bivalirudin es una versin
sinttica de hirudin que reversiblemente liga thrombin. 73 es slo mini - mally renalmente emitido, con la mayora que
se somete pro - teolytic hendidura o metabolismo hepatic. Argatroban es una pequea molcula sinttica que
selectivamente y reversiblemente liga thrombin.74 es metabolizado por el hgado. Ninguna de estas medicinas tiene un
agente de inversin selectivo.
RLC Adams y Ave RJ

Inhibidores thrombin directos orales: ximelagatran, dabigatran etexilate

Aunque ximelagatran fuera voluntariamente retirado del mercado debido a preocupaciones por elevaciones de enzima
hepatic, dabigatran el etexilate est en fases avanzadas del desarrollo, con el grande, multiprimer plano III juicios
tanto recientemente com-pleted como finalizacin 75 de acercamiento es metabolizado rpidamente por esterases no
especfico, y luego se somete a la excrecin principalmente renal.

Inhibidores FXa orales: rivaroxaban, razaxaban, apixaban

Los juicios de fase III se acercan actualmente a la finalizacin, o han sido recin publicados, con resultados iniciales
que comparan el favor - hbilmente con LMWH. Estos inhibidores de Xa selectivos, orales, directos que estn siendo
evaluados para eficacia de anticoagulante, as como regmenes de medicacin favorables, escucha de necesidad para
complicaciones 76 sangrantes
Futuros objetivos para tratamiento medicamentoso
Hay varias avenidas para el nuevo perro callejero de medicinas de anticoagulante - de alquiler ser exploradas, basadas
en las tres fases de coagu-lation, incluso la fase de iniciacin, para la cual no hay ningunas medicinas selectivas an
disponibles. NAPc2 es una forma de una libra com-aislada del anquilostoma canino, que inhibe el complejo TF:FVIIa
por va de un sitio de unin en FX, y est bajo el estudio en juicios 77 de fase II Esto y otras medicinas estn
actualmente en el proceso de someterse a juicios de Cal clnicos y preclinico

RESUMEN DE TEMAS
El proceso de hemostasis es fuertemente regulado, con el equilibrio entre el anticoagulante y el procoagulante
mecha-nisms favorecer un estado de anticoagulante con el procoagulante trata slo entrar en vigor en las posturas
circum-apropiadas. Este proceso es dependiente en un nmero se entrelazan - ing factores, incluso la asamblea
apropiada de plaquetas, con la activacin de circulacin y coagu-ligado al tejido lation factores a fin de permitir que
las conversiones enzymatic sigan a un precio eficiente. Una deficiencia en cualquier de los componentes puede
causar cantidades inadecuadas de thrombina generado para permitir a la formacin oportuna de un cogulo fibrin, y
as la inhabilidad de responder apropiadamente a la herida vascular. Sin embargo, igualmente importante es el
potencial para inap-propriate la activacin de los procesos, con el resultado hemoragico o trombotico (arterial o
venoso) diatheses presentando como enigmas clnicos comunes.
REFERENCIAS
1. Hoffman R, Benz E, Shattil SJ, Furie Bruce, Cohen H (editores). Hematology: Principios bsicos y Prctica, 4to edn. Filadelfia, Pensilvania: Elsevier, 2005.
2. Dahlbck B. Blood coagulation. Lanceta 2000; 355: 1627-32.
2009 The Authors
Compilacin de diario 2009 Asian Pacific Sociedad de Nephrology

Descripcin de coagulacin