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13 N4
Octubre 2002
Cncer Tiroideo(2)
El cncer primario de la glndula tiroldes se deriva de las clulas foliculares (papilar,
folicular y anaplstico y de las clulas parafoliculares o clulas C (medular).
Cncer papilar: es l ms comn de todos y el menos agresivo, puede s puro o puede
contener algunos elementos foliculares que acompaen las estructuras papilares
predominantes. Tiende a mantenerse dentro de la tiroides por aos y se disemina va
linftica, primero dentro de la glndula, luego a los tejidos vecinos y linfticos locales,
donde puede residir varios aos ms; la diseminacin hematgena a distancia no es
muy comn. Este tumor no es usualmente encapsulado, est compuesto de epitelio
columnar plegado que forma papilas dentro de estructuras de tejido conectivo y a veces
tiene capas concntricas de depsito de calcio. Puede haber uno o ms focos dentro de
la glndula tiroides.
Cncer tiroideo oculto (microcarcinoma): se refiere a cnceres <10 mms que se
encuentran inesperadamente en autopsias o en cirugas de la tiroides y que no tienen
importancia biolgica, dado que en general no se asocian a mortalidad por ese cncer.
La gran mayora de los cnceres ocultos son de tipo papilar.
Cncer folicular: sigue en frecuencia al papilar y es algo ms agresivo que ste, se
disemina generalmente va hematgena a distancia al hueso, pulmn y al hgado. El
La alta prevalencia de NT, la baja frecuencia de cncer y la reducida mortalidad por esta
neoplasia, nos llevan a concluir que es necesario tener una actitud conservadora y
racional en el estudio y eventual terapia de los NT.
Procedimientos Diagnsticos
Citologa por aspiracin con aguja fina.
En la actualidad este es el procedimiento de mayor importancia, dado que puede definir
qu pacientes requieren la exploracin Quirrgica de la glndula tiroides. (6) A travs de
este procedimiento se obtiene una muestra suficiente para anlisis citolgico, usando
agujas de calibre 23 25; en algunos centros se utilizan agujas de mayor grosor, que
permiten extraer una muestra suficiente para estudio histolgico. Cuando el NT no se
palpa (por ubicacin profunda o tamao < 1,5 cm), se puede realizar la puncin
aspirativa bajo visin ecotomogrfica. La citologa por aspiracin puede ser informada
de las siguientes maneras:
Citologa no diagnostica por muestra insatisfactoria, en la cual se ve solamente
coloide y linfocitos, pero no se observan clulas foliculares tiroideas.
Aproximadamente un 15-20% de las citologas caen en esta categora.
Citologa benigna que corresponde a una hiperplasia folicular simple, en la cual
se encuentra una abundante cantidad de coloide y predominancia de folculos
grandes. En esta categora se cuentan tambin las tiroiditis crnicas, que en
ciertas ocasiones y por tener citologas complejas, pueden mostrar hallazgos
falsamente sospechosos. Citologa benigna que corresponde a una hiperplasia
folicular simple, en la cual se encuentra una abundante cantidad de coloide y
predominancia de folculos grandes. En esta categora se cuentan tambin las
tiroiditis crnicas, que en ciertas ocasiones y por tener citologas complejas,
pueden mostrar hallazgos falsamente sospechosos.
Citologa sospechosa o indeterminada que es caracterstica de la presencia de
un adenoma o un carcinoma folicular. Con este procedimiento no es posible
hacer la distincin entre ambos, dado que solo se puede hacer con el ndulo
completo extrado por ciruga y en el cual se demuestra invasin vascular o
capsular (lo que determina un carcinoma). En estas citologas se ve escaso
coloide, folculos pequeos o muestras abundantemente celulares. El cncer
medular (ms raro) puede mostrar elementos parecidos a los de una neoplasia
folicular especial, denominada neoplasia de clulas de Hrthle.
Citologa de aspecto maligno que corresponde a un cncer papilar. Son
marcadamente celulares, con clulas grandes y citoplasma denso, inclusiones
clcicas y con muescas nucleares.
personas de edad avanzada la terapia supresiva con tiroxina tiene mas riesgo de inducir
arritmias cardacas severas o un cuadro coronarlo agudo.
Citologa compatible con cncer tiroideo papilar: en estos casos el paciente es enviado
a exploracin quirrgica de la glndula tiroides. Si se confirma el cncer papilar, se
realiza habitualmente una tiroidectoma total.
Citologa sospechosa o indeterminada (patrn microfolicular): esta citologa es propia de
un adenoma o un cncer folicular. En esta situacin tiene gran utilidad -hacer una
cintigrafa tiroidea, dado que si el NT es hiperfuncionante, estamos en presencia de un
adenoma y ese paciente no requiere ciruga; solamente observacin si es eutiroideo o
yodo radiactivo si es hipertiroideo. Si el NT es hipofuncionante (la mayora), se enva a
ciruga porque se puede tratar de un cncer folicular.
Ndulos tiroideos qusticos
En la gran mayora de los casos son benignos, especialmente si son quistes puros. Si
son pequeos no necesitan tratamiento supresivo con tiroxina. Si el quiste es de gran
tamao, se puede realizar una puncin para extraer su contenido lquido. Sin embargo,
la reproduccin del quiste es muy frecuente, lo que puede implicar punciones repetidas
y el peligro de infeccin. Por lo anterior, si el quiste es grande y se reproduce con
facilidad, puede ser necesario su extraccin quirrgica, dado que rara vez responden a
la terapia con tiroxina.
Ultimamente se ha intentado colapsar estos quistes con la inyeccin de sustancias
esclerosantes, como el alcohol o la tetraciclina, procedimiento que no est ampliamente
aceptado porque puede ser muy doloroso y por la posibilidad de una trombosis de la
vena yugular(12).
En conclusin, en muchos pacientes con ndulos tiroideos (palpables o no), el riesgo de
un cncer es muy bajo. Dado lo anterior y al hecho de que la mortalidad de largo plazo
por un cncer tiroideo es muy baja, se propone un enfrentamiento conservador,
considerando realizar una citologa aspirativa por puncin en todos los ndulos slidos
(o mixtos) palpables o mayores de 15 mms y en aquellos entre 10 y 15 mms que tengan
algn factor de riesgo en su historia o en el estudio ecotomogrfico. En definitiva, el
tratamiento va a depender de los hallazgos del estudio citolgico.
Referencias
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