REUMATOLOGA

Dr Guillermo Guevara A
ARTROSIS
Patologa degenerativa articular, que daa el cartlago articular.
Es caracterstica de los adultos mayores. Hay causas secundadias (fracturas, luxacin crnica, etc), pero la
ms frecuente es la artrosis primaria.
Su clnica consiste en dolor articular, que puede aumentar con la actividad fsica. Adems en los dedos
pueden aparecer ndulo de Bouchard (IFP) y de Heberden (IFD). En las etapas ms avanzadas puede
producir anquilosis de la articulacin.
Puede tener rigidez articular matinal, pero menor a 30 minutos (habitualmente de 5 a 10 minutos). Adems
puede haber crepitacin articular e incluso derrame articular, pero este es raro y siempre es NO inflamatorio.
Las articulaciones ms afectadas son IFD, IFP, primera carpometacarpiana (rizartrosis), columna
(espondilosis), caderas y rodillas.
El diagnstico es clnico-radiolgico. As requiere del dolor, pero adems la radiografa muestra disminucin
del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral y quistes subcondrales.
El tratamiento es con paracetamol (1g cada 8 horas), luego agregar AINES, luego tramadol, luego
infiltraciones con corticoides y finalmente ciruga. No sirve el condroitn sulfato.

ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad autoinmune, ms frecuente en mujeres de edad media (1% de la poblacin). Se caracteriza por
ser una poliartritis crnica y simtrica, con rigidez matinal y afectacin de las manos.
A diferencia de la artrosis tiene signos inflamatorios importantes (eritema, aumento de volumen, derrame
articular, etc.) y rigidez matinal mayor a 30 minutos (habitualmente 1 a 2 horas). Adems, con el tiempo
produce deformaciones clsicas: dedos en rfaga cubital, en cuello de cisne y en sastre.
Las articulaciones ms afectadas son muecas, MCF e IFP, pero puede afectar cualquier articulacin. En el
esqueleto axial solo afecta la articulacin atlantoaxoidea (riesgo de dao medular en el trauma cervical).
Puede tener manifestaciones extraarticulares, como ndulos reumatoides, fiebre, afectacin cardiaca
(endocarditis, miocarditis y pericarditis), afectacin pulmonar (derrame pleural y fibrosis pulmonar) y adems
una vasculitis de vaso pequeo (con mononeuritis mltiple). No afecta al sistema nervioso central ni riones.
Hay distintos criterios para diagnosticarlas, pero los ms importantes son el nmero de articulaciones
comprometidas (en especial si afecta muchas pequeas articulaciones); la presencia de FR (factor
reumatoide) o de anticuerpos anti-CCP (anti-pptido citrulinado), en especial si es a ttulos altos; la
elevacin de parmetros inflamatorios (PCR y VHS). La radiografa de manos puede mostrar lesiones
erosivas o en sacabocado (se habla de artritis erosiva).
Los marcadores (FR y anti-CCP) por s solos no hacen el diagnstico, ya que hay 5% de falsos positivos.
Tampoco descartan la enfermedad, ya que sus sensibilidades son cercanas a 80%. Por tanto el diagnstico
es fundamentalmente clnico y lo ms importante es diferenciarlo de artrosis y otras enfermedades
reumatolgicas.
Su tratamiento es con DMARS (drogas modificadoras de la AR). La ms utilizada es el metotrexato
semanal; otras son la azatioprina, el leflunomide y la hidroxicloroquina. En los casos graves o refractarios,
se agrega infliximab (terapia biolgica: anticuerpos contra el TNF-alfa). Los corticoides y los AINES, as
como el paracetamol, solo son el tratamiento sintomtico, pero los DMARS son el tratamiento real.

Dr. Guillermo Guevara

PELVIESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS (PEA)

Son un conjunto de enfermedades autoinmunes, que se caracterizan por afectar el esqueleto axial (columna
y parrilla costal), aunque tambin suelen presentar artritris perifrica (que suele ser una oligoartritis
asimtrica, con compromiso de 2 a 4 pequeas y/o grandes articulaciones). Como su nombre lo dice, son
"seronegativas", es decir, no tienen positividad del FR ni otros anticuerpos.
1. Espondilitis anquilosante (EAA)
Es la PEA ms frecuente (0,1% de la poblacin). Afecta principalmente a hombres jvenes, pero tambin a
mujeres.
Se caracteriza por dolor lumbar de predominio matinal y nocturno, que cede con el ejercicio (lumbago
inflamatorio), que con el paso del tiempo va produciendo anquilosis y restriccin del movimiento. Adems
puede tener artritis perifrica.
Como manifestaciones extraarticulares, lo ms frecuente es la uvetis aguda (30% de los casos de EAA), el
eritema nodoso y pioderman gangrenoso, adems puede producir aortitis (vasculitis de vaso grande),
miocarditis y fibrosis pulmonar.
El diagnstico se realiza preferentemente con la RMN de articulaciones sacroiliacas, evidencindose
sacroiletis. En los casos avanzados, la radiografa puede ver calcificacin de los ligamentos vertebrales
(columna "en caa de bamb"). El complejo de histocompatibilidad HLA-B27 puede orientar, en un paciente
sospechoso, antes de solicitar la RMN, pero no es un buen examen, ya que presenta muchos falsos
positivos.
El tratamiento es con AINEs y ejercicios, para evitar la anquilosis. Adems se recomienda no utilizar
almohada.
2. PEA asociada a EII (enfermedades inflamatorias intestinales)
Es aquella asociada a colitis ulcerosa o ms frecuentemente a la enfermedad de Crhn. Es muy similar a la
EAA, aunque manifestarse ms frecuentemente con artriris perifrica, que como artritris axial.
El diagnstico es clnico, previo diagnstico de la EII. El tratamiento es el de la enfermedad de base.
3. Artritis Reactiva
Es aquella que aparece 1 a 2 semanas despus de ciertas infecciones. Habitualmente luego de una diarrea
por Campilobacter jejuni o por Yersinia, aunque puede ser por infecciones distintas, como por ejemplo,
despus de una uretriris por Chlamydia trachomatis.
Se manifiesta como artritis perifrica de pocas articulaciones, autolimitada, de un par de semanas de
duracin. Su tratamiento es con AINES o corticoides, como tratamiento sintomtico.
Un cuadro especial de artriris reactiva es el Sndrome de Reiter, que se caracteriza por la triada de ojo rojo
(conjuntivitis o uvetis), uretritis y artritis. No debe ser confundido con la enfermedad de Behcet (lceras
orales y genitales dolorosas, artritis y afectacin del sistema nervioso central y perifrico).
4. Artrirtis Psoritica
Est asociada a psoriasis, por lo que es frecuente ver las placas eritematodescamativas en zonas
extensoras o bien el compromiso ungueal, con depresiones en "picotazo de pjaro".
Suele presentar dactilitis ("dedos en salchicha") y puede presentar artritis erosiva (como la AR).
Se trata con DMARs y corticoides. Adems sirven los analgsicos, como tratamiento sintomtico.
5. Existen otras PEAs, menos frecuentes.

Dr. Guillermo Guevara

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Son un conjunto de enfermedades autoinmunes. Se caracterizan por ser ms freucentes en mujeres y tener
positividad de los anticuerpos antinucleareas (ANA), aunque cada una tiene marcadores especficos (son
los mismos ANA, pero que se miden por tcnica de Elisa, para saber exactamente qu molcula nuclear es
la atacada). La presencia de ANA no es diagnstica, ya que un 5% de la poblacin sana tiene ANA(+).
1. Lupus eritematoso sistmico (LES)
Afecta mayormente a mujeres (relacin 9:1) Su diagnstico es fundamentalmente clnico, aunque apoyado
por varios exmenes de laboratorio. Se caracteriza for afectacin de variados rganos [se subrayan todos
los que constituyen un criterio y se requieren 4 criterios para establecer el diagnstico]:
- (1) Renal: insuficiencia renal (elevacin de la creatinina), proteinuria y glomrulonefritis (hematuria
dismrfica).
- (2) Sistema nervioso central: AVE, meningitis asptica, mielitis transversa, psicosis lpica.
- (3) Hematolgico: anemia hemoltica, trombopenia (<100.000), leucopenia (<4.000), linfopenia (<1.500).
- Piel: (4) eritema malar, (5) rash discoide, (6) fotosensibilidad, cada del cabello.
- (7) Serosas: derrame pleural, pericarditis.
- Articulaciones: (8) artritis no erosiva.
- Mucosas: (9) lceras orales.
- Otras: mialgias, adenopatas, fiebre, vasculitis de vaso pequeo, sndrome antifosfolpidos, etc.
Adems suele tener positividad de algunos marcadores marcadores, entre los que destacan los (10) ANA
(que son muy sensibles; S = 90%) y tambin (11) otros marcadores: Anti-DNA 2h y anti-Sm (ambos muy
especficos), adems del C3 y C4 que suelen bajar en los periodos de actividad del LES.
Su tratamiento es con corticoides orales (prednisona), a lo que se suelen agregar inmunomoduladores, que
ahorran corticoides (se llaman ahorradores de corticoides y en general son los mismos DMARs). En los
casos ms graves, se les da corticoides endovenosos (metilprednisolona en pulsos) y si es an ms grave,
se da inmunosupresores (ciclofosfamida).
2. Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
Clnicamente es una "mezcla entre AR y LES", de hecho por eso se le llama "mixta". Sin embargo, es ms
cercana al LES, aunque con mucho mejor pronstico. Se caracteriza por artrirtis no erosiva y compromiso
sistmico, que casi no afecta a los riones ni al SNC.
Suele tener positividad de los anticuerpos anti-RNP (ribonucleoprotenas) y su tratamiento es con
corticoides e inmunomoduladores.
3. Esclerodermia
Engloban varias enfermedades, que se caracterizan por la fibrosis de la piel y de otros organos.
Se calsifican en localizadas (ej. morfeas) y sistmicas. Las sistmicas, a su vez se clasifican en sistmica
limitada (Sndrome de CREST) y sistmica difusa.
El CREST, deriva su nombre de los sntomas que tiene, ya que produce Calcinosis de los dedos, fenmeno
de Raynaud, compromiso Esofgico (similar a la acalasia), eSclerodactilia y Telangiectasias, aunque
tambin suele presentar tirantez de la cara y "cara de pjaro". La difusa presenta todo lo anterior, ms
fibrosis de otros rganos.
El CREST tiene positividad de los anticuerpos anti-centrmero y suele complicarse con hipertensin
pulmonar. La esclerodermia difusa, en cambio tiene positividad de los anticuerpos anti-nuclolo y anti-Scl70
y suele complicarse con fibrosis pulmonar. En ambas, la causa de muerte ms frecuente es de origen
pulmonar.
El tratamiento es controvertido y no hay muchos medicamentos que sirvan. Los bloqueadores del calcio
ayudan a disminuir el fenmeno de Raynaud y la consiguiente esclerodactilia y los IECAs son tiles para las
crisis renales esclerodrmicas (que son una complicacin poco frecuente, pero de mal pronstico).

Dr. Guillermo Guevara

4. Polimiositis y Dermatomiosistis
Son dos enfermedades distintas, pero con muchas similitudes. Ambas afectan a los msculos, produciendo
mialgias, debilidad de predominio proximal, astenia y elevacin de la CK. Adems pueden producir fiebre y
artralgias. La dermatomiositis puede ser un sndrome paraneoplsico, por lo que siempre se debe descartar
la presencia de un cncer.
La dermatomiositis adems presenta compromiso cutneo, con eritema violeta palpebral (rash heliotropo),
eritema y ppulas en los nudillos (rash de Gottron) y eritema sobre la espalda y hombros (rash en manto).
Adems de las CK presentan elevacin de los anticuerpos Anti-Jo1, Anti-Mi2 y Anti-SRP. Los anti-Jo1 se
asocian al sndrome antisintetasa, que adems de dermatomiositis presenta fibrosis pulmonar.
5. Enfermedad de Sjrgren
Se caracteriza el sndrome de Sicca: xerostoma, xeroftalmia y sequedad genital. Adems requiere de
postividad de los anticuerpos anti-Ro o anti-La o de la alteracin de la biopsia de glndula salival menor
(con infiltrado linfoplasmocitario). Adems puede tener manifestaciones extraglandulares, como nefritis
intersticial, mielitis transversa, pancreatitis (esta s es glandular) y artriris no erosiva.
El tratamiento es sintomtico, con agua oral, lgrimas artificiales y lubricante genital respectivamente.
Adems, se pueden agregar corticoides o inmunomoduladores, si aparecen manifestaciones
extraglandulares.
6. Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo
No cumple criterios de las anteriores, pero s tiene sntomas inespecficos o positividad del ANA. Con el
paso del tiempo, suele evolucionar a LES, EMTC o a esclerodermina.

MONOARTRITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda de una articulacin (ej. la rodilla), que se caracteriza por dolor, aumento de
volumen, signos de derrame, aumento de la temperatura local e impotencia funcional. Sus causas son
principalmente 2: artriris sptica y artrirtis por cristales (gota y condrocalcinosis), aunque el diagnstico
diferencial incluye otras patologas, como AR, artritis reactiva, etc.
Ante una monoartritis aguda, lo ms importante es la puncin articular y estudio del lquido articular, que
permite visualizar el lquido inflamatorio (ms de 1.000 clulas por mm3 [en la A. sptica es mayor a
100.000 habitualmente]), con bacterias (A. sptica: cocceas gram positivas [S. aureus] o cocceas gram
negativas [gonococo]) o con cristales (birrefringencia de elongacin positiva: condrocalcinosis; o de
elongacin negativa: gota). Adems permite diferenciar aquellos derrames no inflamatorios, como la artrosis
(menos de 1.000 clulas por mm3, con lquido transparente y filante).
Tanto gota, como condrocalcinosis, se tratan con AINEs endovenosos durante la crisis, a lo que se puede
agregar colchicina.
Gota: Se produce por formacin y depsitos de cristales de cido rico. Habitualmente afecta la primera
articulacin metatarsofalngica (podagra), pero tambin otras articulaciones. En los casos crnicos graves,
puede desarrollarse una gota tofcea (formacin de tofos), con acmulo de cristales en las orejas y las
articulaciones. Para prevenir la recurrencia, se debe indicar dieta baja en carnes, mariscos y alcohol.
Adems, si ha tenido 2 o ms crisis de gota en 12 meses, se indican frmacos: alopurinol (inhibidor de la
xantino-oxidasa), que est contraindicado su inicio en agudo y probenecid (uricosrico), que est
contraindicado en la litiasis por cido rico.
Condrocalcinosis: Se depositan cristales de firofosfato de calcio u otros cristales de calcio en las
articulaciones y tambin en los cartlagos articulares (esto se ve en la radiografa y le da el nombre de
"condrocalcinosis). No se pueden prevenir las recurrencias, a menos que se trate de una causa secundaria
(ej. hiperparatiroidismo primario).

Dr. Guillermo Guevara

VASCULITIS
Son un conjunto de enfermedades, que se caracterizan por afectar distintos vasos sanguneos. Existen
vasculitis primarias y tambin secundarias a otras enfermedades autoinmunes. Por regla general son ANCA
positivas (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo), aunque no todas. Los ANCA puede tener 2 patrones en
la inmunofluorescencia: ANCA-c (patrn citoplasmtico), que equivale a anticuerpos anti-pr3; y el ANCA-p
(patrn perinuclear), que equivale a los anticuerpos anti-mpo.
Las vasculitis primarias se clasifican en vasculitis de vaso pequeo (Wegener, PAM, PSH y Churg Strauss),
vasculitis de vaso mediano (PAN y Kawasaki) y vasculitis de grandes vasos (Takayasu y arteritis de la
temporal).
1. Enfermedad de Wegener o Granulomatosis de Wegener
Afecta a personas jvenes y es ms frecuente en hombres. Habitualmente cursa con rinosinusitis crnica,
que puede ser hemorrgica y luego glomerulonefritis, que suele ser rpidamente progresiva (GNRP), es
decir, con insuficiencia renal aguda grave. La biopsia renal muestra un patrn pauciinmune. Adems puede
presentar compromiso pulmonar, con alveolitis hemorrgica (sndrome rin-pulmn) y mononeuritis
mltiple. Es frecuente tambin la fiebre, malestar general y presencia de un rash eritematoso macular.
Es la nica vasculitis ANCA-c positiva. El diagnstico adems puede requerir de biopsia de nervio perifrico,
que permite ver el compromiso de la vasa nervorum (vasos pequeos).Su tratamiento consiste en
corticoides ms ciclofosfamida. Sin tratamiento es de curso mortal en poco tiempo.
2. Poliangetis microscpica (PAM)
Afecta a adultos mayores y cursa con GNRP, compromiso pulmonar y mononeuritis mltiple. En el
diagnstico y tratamiento es similar a la vasculitis de Wegener, con la diferencia de que presenta ANCA-p.
3. Vasculitis de Churg Strauss
Suele presentarse como un asma de difcil manejo, con eosinofilia importante, asociado a glomerulonefritis
(hematuria, proteinuria e insificienca renal). Es ANCA-p (+) y su tratamiento son los corticoides orales.
4. Prpura de Schnlein Henoch
Afecta a nios y adolescentes y se caracteriza por presencia de un prpura palpable de extremidades
inferiores, asociado a sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vmitos, hematoquezia), artralgias/
artriris y/o comprimiso renal (hematuria, proteinuria). Es ANCA (-), su diagnstico es clnico y su tratamiento
consiste en observar o indicar prednisona si hay compromiso gastrointestinal, renal o articular.
5. Panarteritis nodosa (PAN)
Asociada a infeccin por VHB. Suele afectar las arterias mesentricas y producir isquemia mesentrica y
otros sntomas gastrointestinales. El diagnstico se establece con la angiografa mesentrica, aunque
puede tener positividad del ANCA-p. Por ser de vasos medianos, no cursa con glomerulonefritis.
6. Enfermedad de Kawasaki
Afecta a nios y a las arterias coronarias. Su diagnstico es clnico, pero la ecocardiografa ayuda a predecir
el pronstico (ve los aneurismas coronarios). Es ANCA(-). El tratamiento consiste en IgG e.v. y aspirina.
7. Enfermedad de Takayasu
Afecta a mujeres jvenes. Los vasos comprometidos son la aorta y sus ramas. Puede producir claudicacin
de las extremidades superiores, AVE, astenia y fiebre. Puede ser ANCA-p (+), pero el diagnstico se
establece con la angiografa o bien la angioRMN. El tratamiento consiste en corticoides orales y la
endarterectoma de los vasos ms afectados.
8. Arteritis de la temporal o arteritis de clulas gigantes
Afecta a adultos mayores. Sus sntomas son fiebre sin foco, astenia, mialgias y debilidad muscular proximal
(polimialgia reumtica), claudicacin mandibular, dolor en el cuero cabelludo, amaurosis fugax, etc.
Es ANCA(-), pero suele tener anemia de enfermedades crnicas y elevacin marcada de la VHS, por lo que
el hemograma es el primer examen que debe solicitarse. El diagnstico definitivo se establece con la
biopsia de arteria temporal superficial, que ve presencia de clulas gigantes multinucleadas. El tratamiento
consiste en corticoides orales (prednisona 1 mg/Kg).

Dr. Guillermo Guevara