MEDICINA para la AUTOORGANIZACIN

Dolor Persistente y Otros Problemas Complejos

DOLOR MUSCULAR por

PUNTOS GATILLO
Trigger points

MODULACIN NEUROMUSCULAR
Dr. Pablo Rubn Koval
Mdico Especialista

Disfuncin de la unin neuromuscular

La generacin de puntos gatillo musculares es consecuencia de irritacin del sistema
nervioso. Es decir que los puntos gatillo, resultado de la disfuncin del tono de la unin
neuromuscular en reas determinadas, son consecuencia de la accin irritativa de un
campo interferente. El esfuerzo, la sobreexigencia, una posicin forzada o un
traumatismo muscular pueden constituir factores desencadenantes para la generacin
de puntos gatillo en los msculos relacionados. La irritacin neural regional, por
ejemplo, en el herpes zster o en otro tipo de neuralgia, puede generar tambin puntos
gatillo musculares. Los puntos gatillo, con el tiempo, pueden tornarse autnomos e
independizarse de la accin irritativa de un campo interferente. Los puntos gatillo
pueden convertirse tambin en focos irritativos del sistema nervioso y actuar como
campos interferentes. Pueden dar sntomas a distancia, en otros msculos y en
estructuras como el ojo, el odo, la faringe, dientes y muelas, vsceras torcicas,
abdominales o pelvianas, articulaciones, huesos y tendones.
A nivel microscpico los puntos gatillo se corresponden con nudos de contraccin, en
esos nudos los sarcmeros se encuentran contrados. Las fibras musculares que
contienen nudos de contraccin forman una banda tensa. El rea o regin de fibras
musculares que contiene nudos de contraccin constituye el ndulo muscular doloroso
palpable. Slo algunas fibras del msculo afectado presentan esta alteracin

microscpica. Los puntos gatilloestn asociados a placas terminales o uniones

neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional.
La existencia de nudos de contraccin en un rea muscular provoca dolor y afecta la
funcin de la totalidad del msculo, adems de alteraciones distnico-distrficas
regionales.
La nica forma de establecer el diagnstico de punto gatillo se basa en la historia de
vida y en el examen manual/digital de la musculatura. No existe ningn estudio que
permita detectarlos. El dolor vinculado a puntos gatillo tiene una respuesta escasa o
nula a los frmacos analgsicos, antiinflamatorios, opiceos, sedantes, miorrelajantes y
antidepresivos. Responde satisfactoriamente al tratamiento del campo interferente
causal y, cuando adquieren autonoma, a la puncin selectiva con aguja del rea
neuromuscular afectada.
El diagnstico y tratamiento de puntos gatillo musculares exigen un entrenamiento
especial. Sin dicho entrenamiento es muy comn el fracaso y como consecuencia la
negacin de su existencia y/o de la utilidad del tratamiento.
Las caractersticas clnicas ms distintivas de los puntos gatillo son: 1) dolor
circunscrito espontneo o a la presin digital en un rea de consistencia nodular, 2) el
ndulo doloroso se encuentra en una banda tensa palpable de fibras musculares, 3) el
paciente puede reconocer como familiar el dolor evocado por la presin ejercida sobre
el punto gatillo, 4) el dolor puede referirse a reas distantes siguiendo un patrn
caracterstico de cada msculo, 5) respuesta local de sacudida o contraccin muscular
espasmdica (twitch response) por presin digital o por penetracin con aguja del
punto gatillo, 6) limitacin dolorosa del movimiento, 7) cierto grado de debilidad en el
msculo afectado, 8) hipersensibilidad en reas alejadas, 9) fenmenos regionales
autonmicos y 10) trastornos de la propriocepcin.
El tratamiento del factor irritativo causal puede aliviar el dolor causado por la presencia
de puntos gatillo, pero habitualmente no es suficiente para resolver el problema. Es
comn que la disfuncin en la unin neuromuscular se haya tornado autnoma, es
decir que siga en actividad pese a la eliminacin de la causa. Por lo tanto el tratamiento
del rea irritativa requiere que sea complementado con el tratamiento local de los
puntos gatillo.
Cuando existe un rea irritativa causal y se trata primero el punto gatillo secundario a
aqulla, puede ocurrir agravamiento de la sintomatologa o la aparicin de "nuevas"
enfermedades, es decir, vicariacin progresiva.
La seguridad de que se ha penetrado un punto gatillo lo da la reaccin de sacudida
muscular (twitch response). La infiltracin de la regin sin penetracin del punto
gatillo es poco efectiva o totalmente inefectiva, puede incluso irritar el rea y causar
mayor dolor. Slo la obtencin de la respuesta de sacudida muscular asegura la
desaparicin de los puntos gatillo. Adems del efecto segmentario en cuanto a dolor,
movilidad y alteraciones autonmicas, el tratamiento descrito causa a nivel general
cambios importantes como liviandad de la extremidad afectada, sensacin de
despejamiento de la cabeza, somnolencia, salto de campo, desaparicin de sntomas
psicolgicos concomitantes y sensacin de bienestar general, cambios que slo pueden
explicarse por la participacin activa del sistema nervioso y la recuperacin de circuitos
autoorganizativos biolgicamente econmicos.
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La modulacin neuromuscular consiste en la introduccin de una aguja que provoque

al contactar dicho rea la reaccin de sacudida seguida de la inyeccin de 0.2 a 0.3 cc
de lidocana al 0.375%.
Mediante palpacin se detecta la banda tensa o cordn muscular y dentro de l el
ndulo doloroso cuya presin puede o no dar dolor irradiado pero que reproduce al
manifestado por el paciente. El msculo debe ser tomado entre los dedos pulgar e
ndice de la mano no dominante de modo de incluir el ndulo doloroso separando al
mismo tiempo la masa muscular de estructuras como vasos, nervios o vsceras para
evitar su puncin con la aguja. Los puntos gatillo en msculos como el supraespinoso,
infraespinoso, crural, vasto externo, subescapular, serratos, etc, deben ser fijados
contra el hueso subyacente con dos o tres dedos de la mano no dominante. El contacto
directo con el rea del punto gatillo permite percibir la reaccin de sacudida que a veces
puede visualizarse; el paciente tambin puede aprender a percibirla. Cargada con
lidocana al 0.375% una jeringa de 2 a 5 cc en la mano dominante con una aguja de
calibre y longitud adecuados a las caractersticas del msculo, se efecta la puncin del
ndulo doloroso buscando la aparicin de la reaccin de sacudida, en ese momento se
presiona el mbolo y se inyectan unas gotas del anestsico. Retirando e introduciendo
la aguja reiteradas veces, en abanico, sin salir del tejido subcutneo se buscan ms
puntos gatillo hasta que las sacudidas cesen. Con cada sacudida se inyectan unas gotas
del anestsico.
Tras el tratamiento el msculo puede quedar dolorido -el dolor es diferente al originaldurante uno o dos das. Es conveniente que el paciente se aplique compresas hmedas
calientes sobre la zona tratada.
Videos
Video 1: tratamiento de un punto gatillo en el msculo sleo, acceso por la cara
interna de la pierna. Vase la reaccin de sacudida.
Video 2: tratamiento de un punto gatillo en el msculo sleo, acceso por la cara
posterior de la pierna. Vase la reaccin de sacudida.
Video 3: tratamiento de un punto gatillo en el msculo gemelo interno. Vase la
reaccin de sacudida.