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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Presentacin clnica de la tuberculosis infantil

M. Elena Guarda, Carlos Casar
Unidad de Enfermedades Respiratorias
Hospital Roberto del Ro
Resumen
Establecer el diagnstico de tuberculosis (TBC) en nuos no es fcil. Muchas de sus manifestaciones
son inespecficas, por lo que requiere alto ndice de sospecha. Mas an, en nuestro medio, la TBC
es una condicin infrecuente. Este artculo brinda una revisin en torno a los conceptos contacto y
primoinfeccin, ilustrando de manera breve algunos escenarios clnicos como TBC pulmonar primaria
progresiva, TBC osea y eritema nodoso de nuestra prctica diaria.
Palabras Claves: Tuberculosis, manifestaciones clnicas, primoinfeccin, nios.

INTRODUCCIN
L a tuberculosis (TBC) en el nio, suele cursar con manifestaciones clnicas inespecficas y muchas veces incluso asintomtica,
lo que retrasa el momento del diagnstico. Esto es particularmente grave, pues los nios pequeos recientemente
infectados con el Mycobacterium tuberculosis tienen el mayor
riesgo de hacer enfermedad tuberculosa incluyendo las formas
ms graves: forma miliar y meningitis TBC. El diagnstico
tambin se dificulta por el hecho que la TBC infantil ha llegado
a ser una patologa poco frecuente en nuestro medio y
habitualmente no est entre los diagnsticos diferenciales de
la prctica peditrica habitual. Adems, la TBC en un nio
pequeo, se puede considerar un evento centinela ya que
indica una infeccin reciente por una fuente adolescente o
adulto en su medio familiar(1).
Por esto, el estudio de los contactos de los pacientes con
TBC, especialmente pulmonar, es una de las estrategias ms
importantes para interrumpir la transmisin y el desarrollo
de enfermedad TBC a futuro. La realidad de nuestro Servicio
de Salud (SSMN), es semejante a la situacin nacional, con
una tasa de 20/100.000 y letalidad de 9,9/100 (ao 2003
INE), cifras que no se ha logrado disminuir en el ltimo
quinquenio (Tabla 1).

situaciones, se logra detectar nios infectados y enfermos.

Se realiz PPD al ingreso y si era negativo, al tercer mes se
repeta. Consideramos infectados aquellos nios con PPD
>10mm y radiografa de trax normal.
Primoinfeccin
Aunque la forma ms frecuente descrita de TBC infantil es
la primoinfeccin (complejo primario), ste suele ser asintomtico, por lo que difcilmente se diagnostica, salvo en
estudio de los contactos. Curiosamente, sta no ha sido la
situacin de nuestro grupo, diagnosticando primoinfeccin
slo en 1 contacto/ao. Sin embargo, hay que considerar
que un grupo importante de los contactos no llega a estudiarse.
Otras formas de presentacin de la primoinfeccin TBC, al
estudiar los contactos, han sido la de ndulo pulmonar, TBC
pulmonar primaria progresiva, tumor torcico y TBC sea
en falange de mano (espina ventosa) la que se manifest
luego de 6 meses de profilaxis.
As tambin, a partir de nios con enfermedad tuberculosa,
tales como pleuresas tuberculosas y dos casos de TBC
diseminadas que fallecieron, se ha logrado identificar la fuente
de contagio en el ambiente familiar de esos nios. Los

Contactos TBC
Del total de pacientes adultos diagnosticados con TBC
pulmonar, quienes son la fuente principal de contagio infantil
(casos ndices), se logr estudiar los contactos de 49 y 78 %
de los casos durante 1998 y el 2002, respectivamente. La
tabla 2 muestra los hallazgos encontrados. Es de destacar
que el estudio, se realiz tanto en los contactos de pacientes
con TBC pulmonar (tanto bacilfera como no bacilfera).
Tambin es la prctica a nivel internacional, pues en ambas

Correspondencia: Mara Elena Guarda. Pediatra Broncopulmonar.

Unidad de Enfermedades Respiratorias. Hospital Roberto del Ro.
E-mail: meguardaba@hotmail.com
ISSN 0718-3321

Tabla 1.- Morbilidad por tuberculosis SSMN

AO 1998

AO 2002

Todas formas

132

Todas formas

132

Tasa

21.0

Tasa

20.3

Pulmonar

101

Pulmonar

Tasa

16.1

Tasa

83
12.8

NEUMOLOGIA PEDIATRICA

81

Presentacin clnica de la tuberculosis infantil

Tabla 2.- Estudio de contactos de pacientes con TBC pulmonar

AO

1998

2002

N casos estudios

49

59

N casos indices

101

83

N contactos estudiados

125

128

Infectados TBC al inicio

29

59

Viraje PPD al 3er mes

15

11

Total infectados (latente)

44

70
Figura 2.- Ntese la presencia de adenopata hiliar

siguientes casos, se presentan para ilustrar lo que hemos

encontrado en estos aos de pesquisa de TBC; los 2 primeros
se encontraron al estudiar contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar y los otros 2 se diagnosticaron por cuadro
clnico. A continuacin presentamos una serie de escenarios
TBC peditricos.

Se realiz baciloscopas y cultivo de contenido gstrico,

siendo ambas negativas. Hemograma: normal, VHS: 1 mm.
en la 1 hora. Dado el antecedente epidemiolgico, el PPD
positivo sin BCG y la imagen radiolgica, se concluy que se
trataba de una primoinfeccin TBC y se trat como tal, con
desaparicin de la adenopata y normalizacin de la Rx trax
al 6 mes de tratamiento (Figura 3 y 4).

CASO 1: PRIMOINFECCIN TBC

Kanon es un nio de 1 ao 4 meses, nacido en USA. Reside
en Chile desde los 4 meses. A los 10 meses present una
neumona de evolucin habitual, tratada en forma ambulatoria.
La radiografa de trax (Rx) mostr imgenes intersticiales.
Luego ha estado sano. Acudi al policlnico por ser contacto
de un to abuelo, quien present TBC pulmonar BK positivo.
Al examen se encuentra eutrfico, sin alteraciones al examen
fsico, salvo ausencia de cicatriz BCG. La madre inform que
no recibi la vacuna al nacer. PPD 2 UI = 23 mm. Rx trax:
adenopata hiliar derecha y condensacin de lbulo superior
derecho (Figura 1 y 2).

Figura 1.- Adenopata Hiliar derecha y condensacin del LSD

Figura 3.- Rx de trax AP 6 meses post-tratamiento

Figura 4.- Rx de trax lateral 6 meses post-tratamiento

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Guarda ME et al.

CASO 2: TBC PULMONAR PRIMARIA PROGRESIVA

Angie, de 5 aos, portadora de mielomeningocele operado
con vlvula derivativa ventrculo peritoneal. Consult en
policlnico respiratorio por ser contacto de un hermano de
19 aos de edad que present TBC pulmonar Koch directo
++. La nia es totalmente asintomtica. PPD 2U: 25 mm.
La Rx trax mostr gran sombra de condensacin en lbulo
superior izquierdo (LSI) e hilio izquierdo con imagen redonda
de adenopata (Figura 5 y 6).
Se realizarn 3 baciloscopas siendo todas negativas y cultivo
de Koch negativo. Hemograma: GR: 4.350.000 x mm3. Hto:
39% Hemoglobina: 11,4 gr/dl Leucocitos 7.600 x mm3. Eo:
2, Bas: 0, Miel: 0, Juv: 0, Bac: 2, Seg: 45, Linf: 39, Mon: 12
VHS: 30 mm/1 hora. Basados en la historia epidemiolgica,
la Rx trax y el PPD hiperrgico, se plante una primoinfeccin
primaria progresiva y se trat como tal con RHP 50 dosis y
RH 30 dosis con regresin total de imgenes radiolgicas.
La paciente no tuvo sntomas de infeccin respiratoria ni
compromiso general en todo el periodo de tratamiento. La
hermana de 3 aos tuvo estudio negativo, por lo que slo
recibi profilaxis por 3 meses.

La forma en que se lleg al diagnstico de TBC en esta

nia, a travs de estudio de todos los contactos de un caso
ndice, ilustra la necesidad de ser acucioso en estos casos, ya
que actualmente, es en este grupo donde se hace el hallazgo
de nuevos casos infantiles. Aunque la TBC pulmonar primaria
progresiva, se describe en nios con desnutricin importante,
inmunodeficiencia, o tambin en aquellos expuestos a contagio
masivo, en este caso pudo tratarse de esta ltima situacin.
CASO 3: TBC SEA
Sofa 3 aos, recibe un golpe en zona costal derecha, presentando aumento de volumen en dicha zona. Se diagnostica
fractura de 3 y 4 costilla derecha. Evoluciona con mayor
aumento de volumen y al 5 da se agrega eritema, aumento
de calor local y fiebre. Se hospitaliza con diagnstico de
absceso costal y probable osteomielitis (Figura 7). Se drena
con anestesia local. El cultivo fue positivo a Staphylococcus
aureus y se trata con Cloxacilina por 21 das, dndose de alta
con herida en recuperacin. Sin embargo sta no cicatriza.
Por este motivo un mes despus se decide intervenir y se
encuentra fstula cutnea que alcanza hasta periostio costal.

Figura 5.- Rx de trax AP; neumona LSI

Figura 7.- Ntese la presencia de foco seo (osteomielitis)

a nivel costal derescho

Figura 6.- Rx de trax lateral; neumona LSI

Figura 8.- Neumona y atelectasia del LSD a los 8 meses de vida

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Presentacin clnica de la tuberculosis infantil

lesiones. Se solicita PPD 2 UI = 17 mm, Rx de trax normal

y hemograma normal con VHS de 20 mm. Se investiga
exhaustivamente las posibles fuentes de TBC y no se encuentran, ni en la casa ni en el colegio. A solicitud de la madre,
sin fundamento muy lgico en ese momento, se hace examen
de orina que muestra leucocitos 20 por campo con cultivo
negativo. Se solicita baciloscopa y cultivo de Koch en orina
que es positivo a los 30 das con 3 colonias. Se hizo estudio
de pieloTAC que no mostr alteraciones de clices ni de
pelvis renal.

Figura 9.- Eritema nodoso

Se realiza fistulectoma y biopsia en la que se informa la

presencia de granulomas tipo Langerhans. No se logra detectar
bacilos y el cultivo fue negativo. La radiografa costal, mostr
solucin de continuidad en arco anterior de 4 costilla derecha,
en relacin a probable malformacin costal. Se trata como
TBC extrapulmonar con RHP (50 dosis) y RH (40 dosis).
Evoluciona en forma satisfactoria, con cierre de la herida
operatoria al 2 mes. La Rx costal al fin de tratamiento se
normaliz.
Al revisar la historia previa se encuentra, a los 8 meses de
edad, neumona y atelectasia de segmentos basales del lbulo
superior derecho, cuyas imgenes (analizadas retrospectivamente) son sugerentes de complejo primario TBC, diagnstico
que no se hizo en el momento de esta radiografa (Figura 8).
En este caso no se encontr caso ndice adulto y dado el
hallazgo de imagen contigua sugerente de primoinfeccin
TBC, podra tratarse de infeccin por continuidad. La TBC
osteoarticular es una de las formas extrapulmonar, que ocurre
dentro de los primeros aos posterior a la primoinfeccin,
debido a la diseminacin va hematgena del bacilo de Koch,
durante la primoinfeccin, habitualmente es sintomtica, pero
con sntomas poco especficos o confundentes con otras
patologas inflamatorias steoarticulares. De ah la importancia
de buscar bacilo de Koch siempre (como rutina) en biopsias
de hueso, sinovial, etc.
CASO 4: ERITEMA NODOSO
Natalia, nia de 6 aos de edad, comienza bruscamente con
eritema y aumento de volumen en cara anterior de ambas
piernas, sensible, doloroso y caliente. Consulta mdico que
diagnostica eritema nodoso (Figura 9), trata con penicilina
benzatina y solicita anti-estreptolisinas, que son normales. Se
indica prednisona 2 mg/Kg con rpida desaparicin de las
lesiones. Al suspender la prednisona reaparecen las mismas

La historia de esta nia, que en este momento es una

curiosidad clnica, nos ensea que: En todo eritema nodoso
debemos investigar la tuberculosis, ya que, aunque menos
frecuente en esta poca, sigue estando presente y que la
TBC es una de las causas tanto de eritema nodoso como de
queratoconjuntivitis flictenular; la TBC renal, que clsicamente
es de adultos y no se describe en la edad peditrica, puede
aparecer, y como an tiene poco tiempo de evolucin, no
encontramos las deformaciones caractersticas de los clices
y de la pelvis renal, es importante la bsqueda bacteriolgica.
Una vez iniciado el tratamiento antituberculoso las lesiones
desaparecieron en dos semanas y el examen de orina se
normaliz.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Centers for Disease Control and Prevention .Essential components of a Tuberculosis
prevention and control program: Recommendations of the Advisory Council for
the Elimination of TBC MMWR 1995; 44: 1-15.
2. Starke,Jeffrey Tuberculosis in Children. Semin Respir Crit Care Med 2004; 25:
353-364.
3. Crofton J, Horne N, Millar F. Tuberculosis Clnica. MacMillan Education Ltd. 1992
(Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias)
4. Miller F. J. W. Tuberculosis in Children Evolution, Epidemiology, treatment, Prevention.
Churchill Livingstone. Edinburgh 1982.
5. Farga V. Tuberculosis. Mediterrneo. Santiago, Chile 1992 (2 Ed).
6. Ministerio de Salud. Dpto. Epidemiologa. Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis. Actualizacin de Normas Tcnicas. 1996.