OO ele CLUS Este roteiro esta disponivel para download em http://gen-io.grupogen.com.br. icagao do paciente: Sexo/género: (MM) (F) (orfetnia: Branca ( ) Parda( ) Negra ( ) Indigena ( } Asitca ( ) I: Casado (_) Soltei ( ) Divordado ( ) Vidvo( ) Outro ( ) Procedente de: ‘Nome do responsével/uidador/acompanhante (em cso rang, adolescente, dos ou incapa}: Profisséo: Relig Local de trabalho: Plano de saide: ‘Queixa principal ou motivo da consulta Motive que levouopaiente o procuraro médica Tansreva, eposve, os expresses po ele utilzodas Histria da doenca atual Perma que pacente fale sobre sua doena. etemineosintoma-gui: desreva osintoma sus craters em sequdeonaiso stoma minucosament. Use sintomo-uia Coo um fo condor d striae estabelea, em ordem contig, relgdes etree as utas quel. Verfique seq stra obtda tem come, mei e fin. No induaresposts, * Aoure evolu, eames atamentas reads) Interrogatériosintomatolégico Sintormas gras ‘Ateraao do peso (katerpo) Astenia ( ) Gibras ( } Galafios ( ) Febre ( ) Mabestar() Sudorese ( ) Peleefineros ‘Ateragesna pee, extra umidad temperatura, prard, enstbilidade less ein do tel subetne) eos fers (uedadecabelos pels faciisem mulheres erates das uns) Promo, da sae. Expos solar (proetr solar, cudados com pele ecabelos,Gabe Gefaléa () Enxaquec( )Tontuas ( ), Taumatsmos ( ) Othos Aeuidade ( )Amaurose ( ) Ardéncia ( } Diplopia ( ) Dor { ) Escotomas ( ) Exoftalmia ( } Fotofobia ( ) Lacimejamento ( ) Nistagmo ( } Olhoseco ( ) Pruido ( ) Promo da said, Uso de culos ou lentes de conta, imo exame oftalmoligic. Ouvidos Aeuidade ( ) Dor) Otoragia ( ) Otorrela ( ) Prurdo ( ) Vertigem ( ) Zumbidos ( ) Promos da said, Uso de apres auditvs,expsiaoaruidos ambient, uso de equipamentos de protec individual (EP) impeza dos ouvides (com uso de cotonetes ou ‘outs objets ou pelo médica) Narize cavidades paranasais ‘MteraGodo olfato( ) Caza () Dor ( ) Dorfadal ( ) Epistaxe ( ) Espinos ( ) Obstrugionasal ( ) (Cavidade bucal eanexos ‘fas ( ) Bocaseca() Dordedente ( ) Dor naarticlacéotemporomandibular( ) Haitose ( ) Prétesesdentiias ( ).Sangramentos ( ) Sialse () Uceracbes ( ) Promos da ste. xcovaco dentes lingua, quantasvees 2 da) tmo exame odontal Fringe Dordegarganta ( ) Piao) Roncrs () Laringe ‘Nteragesnavoz ( ) Dor ( } ‘Promog da sate. uidados com avr (gargarejos, produto utitzados) ‘Vasoselinfonods Adenomegalas ( ) PusacSes ( ) Tugéncajugular ( ) Mamas Dor ( ) Nédlos ( } Retagbes ( ) Secreo papi espectficarqual mama) (_} Promocdo da sade Autoexame mami, ima utrassonografa, mamogrfa (mulheres com dade > 40 anos). ‘Sistema respiratério hieia ( } Ganose ( } Dispneia () Dortorécca ( ) Expectoraéo ( ) Hemoptise ( ) Tosse ( ) Vimica ( ) Promo da side. Expos a alergtnios (qual, hima radografa de trax. Sistema cardiovascular Dorprecordial ( } Pabitagies ( ) Disneiaaosesforgs ( } Dispneiaem decibito ( ) Ortopneia ( } Dispeiaparcxsica notuma ( ) Edema ( ) Sincope ( } Lipotimia ( } Clanose progressva ( }. Sudoesefia (_) Promogo da said. Exposicio a fatresesrssantes, timo chec-upcardoligic.a digestério shes do apetit hiporei, anorexia, perversd,compulsi alimentar) ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Dstenso abdominal ( ) Dorabdominal ( ) erorraga ( ) Epigastagia ( ) tructagies ( ) Esteatria ( ) Fatuéncia ( ) Melena ( ) Hematémese ( ) Incomtinéndia fecal ( ) as (_) Odinofagia ( ) Pirse ( ) Pruridoanal ( ) Regurgtages ( ) Sangramentoanal ( ) intestinal normal carla, contpaci intestinal) (_)Solugos ( ) Tenesmo ( } Vamitos ( } coda sade. Uso de antics, arate, his digests (/) Ania ( ) Cbiia (Disa ( ) Hematiia ( ) Dorlombar ( ) Edema ( ) Estangiria ( ) Wictiia ( ) Olga ( ) nciawrnaa ( ) Placita ( ) Polka ( ) Retengouringia ( ) Urgéncamiconal ( ) Urnacom mau chro (_) genital masculino ces dolatournso ( ) Corimemouretral ( ) Disingbessenuais ( ) Dortestilar ( ) Fimose ( } Hemaspermia ( ) riapismo ( ) co da sale, hitoexame testicular, timo exame postin ou PSA uso de preservatives genital feminino stra (egularidade, rao dos clos, volume de fuo menstrual, data da ima menstvago) ( ) Contmento vaginal ( ) Disungessemas ( ) evorla ( ) Prudovaginal ( ) Tensopré-menstral (eae, masala, dor no baioventree nas peras iitacio,nervossmo einsnia) (_) antconcepconais ors ou out tpadecontracep (} to da side ito exam gneogic, rai dereposico hormonal imo exame de Papaniclou, sa de preserva. hemolinfopotico eats ( ) Esplenomegalas ( ). Sangramentos ( ) endécrino rsots de pele efineros ( )Alteragiesno desenvolvimento fsico(nansm, gigantsm,acomegala) (_) es no desenvolvimento sea puberdadeprecceoutardia) { ) Ginecomastia ( ) Hirsutimma ( ) Newosimmo ( ) RelagGoapetite/peso ( ) laaocalorfio ( ) Tremores ( ) osteoarticular ymusciar ( ) Ciba fraqueza muscular minlgia ( ) Deformidadesarticulares ( ) Deformidadeséseas ( ) Calor ( ) Dor ( ) Dordssea ( ) () Espasmosmuscuares ( ) Liitagéode movimentos ( ) Rigidezartcular ( ) Ruborarticular ( ) Sinasinflamatérios ( oda sade, uidados coma posture, habito de letanarpeso(p ex, pega utente laaisltose bass), movimentos repetitive (trabalho, uso de salts muito ats, cde ginitic labora. nervoso dafla (_} Ateragiesdamarcha ( } Anestesas ( } Coma ( ) Commulsies ( ) Gisedeausénda ( ) Dititiosdaaprendzagem ( ) bios damemiria (_) Incoordenago demovimentos ( ) Upotimia ( ) Parisi ( ) Paresias ( } Parestesias ( ) Sincope ( ) Torpor ( ) stomosdosono ( )Temares () oid da sald. Uso de andadoes caer de ods fislaterapa psiquico econdigies emocionais cBesvsvaseauditnas ( ) Angistia ( ) Ansiedade ( ) Atencio ( ) Atoscompulsvos ( } Conscénca ( ) culdade de permanecerem ambientesfechados (claustrofobia) ou abertos(agorafobi) (_)Hébitode camer cabels(iafagia) (_}Habito de oerunhas oicfasia) ( ) Humor ( ) Inteligénda ( ) Meméria ( } Orientacéo (tempo e espa) () Pensamento (norma, alteragio do curso ou conteédo) ( ) Pensaments obsessasrecarrentes ( ) Sensagéode medoconstante ( ) Sensopercepsdo ( } Tiques (_) Vomitosinduzdos ( ) ‘Antecedentes pessoas (fisioléaicos) Gesagioe nascimento Condigbesdoparto (normal domicitarnormalhospitlar/cesarlana/gemelarfus de forceps) Gestaio(normal/complcagies: Ordem de nascimento: (uantidade de inaos Desenvolvimento pscamotor neural Aprovetamento escolar Deservovimento isc: dade em que se iniiarem a deni: andar Oenatinhar: (0 falare a controle de estncteres Desenvolvimento sexuol Menorca (iad) Menopaus idadel: (rentago sexual (hsm, hs, hsm, msh msm, smh: Pubesdade (normal/precoe/taria} Seraca (dade) “Antecedentes pessoals(patoligicos) Doengasd inti: Amigdaltes ( ) Garumba ( ) Sarampo ( ) Vaicela ( ) Outs descteva) ( ) Traumatismos eaidentes: oencas graves e/oucnicas: Artrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatte ( ) Hipertesioarterialsisémica ( ) Litaserenal ( ) Malia ( ) Osteoporose ( ) Pneumonia (_) Outras(especfique) (_) Grugis: Trasfusbessonguineos (quantdade/quando/onde/motio}: Misti obstéia: Gesta__Para__Aborto__(espontneo ou povacado) Pematuro _Cesaiana_. Vocinas (uss (especiqu/auando/doses: Alegias: Medicamentos em uso (ua): Prsologa Motiv ‘Quem prescreveu:de vida sca diiaseregulares mo de bebida akosl tipo, uantidade, equénc, draco doconsum, sj howeabstinénc): 0 atual eocupagtes anteriores: so (to, quamdade, frequen, duran do consumo, ej howe bstinéncia): crogasiictas pe, quantidade, requénda, duro do uso se jshouve abstinénc): recente (loc, period de esta): socloecondmicaseculturais cultural (rau de esoaiade, rego o cred, pts de medina popular): es de mori, saneamento sco ecoleta dein: conics (rene mensa dependéncaecondmia, aposentadorl com pessoas ou anima doentes onde, quando edurao): juga eustament familiar (elacionamento com pais mds, cijuges, fis, outa fami e amigos):