(Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MLTIPLE

FOM

Municipalidad de:

LEY N 27157

N de Expediente:

LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA .

1. SOLICITANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

LE / DNI / CI / CE / RUC

Domicilio :
TRUJILLO

TRUJILLO

Departamento

Provincia

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Distrito

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Int.

Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO

Departamento

Provincia

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Distrito

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Ingeniero
Civil

Arquitecto

Apellido Paterno

Ingeniero
Sanitario

Apellido Materno

LE / DNI / CI / CE

Ingeniero
Electricista

Nombres

N de Registro CAP / CIP

4. TIPO DE TRMITE
CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN
AMPLIACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCIN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1):
ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especi

REFACCION

ACONDICIONAMIENTO

(1) Incluir descripcin de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOS

FECHA:

DIA

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos previstos
por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero

Propietario, Apoderado o

FIRMA Y SELLO

FIRMA

6. INFORMACIN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC

FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: ..........................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Nombre, Firma y Sello

RESOLUCION DE N
FECHA DE EMISION:

FECHA DE VENCIMIENTO:

OBSERVACIONES :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
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