M.A.T.R.S.

Planificacin de Tratamiento Utilizando el ndice de Severidad de Adiccin (ISA):

Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

INFORME NARRATIVO DEL NDICE DE SEVERIDAD EN ADICCIN

PEDRO PREZ
CALLE PRINCIPAL 44444
SAN JUAN, PR 00444
Fecha de nacimiento: 30/julio/1959
Nmero de seguro social: 444 33 2211
Fecha de entrevista: 26/agosto/2004
Tipo de entrevista: admisin
Nombre entrevistadora: Dense Carise

Nm. de ID 101
ID de la facilidad 101001
Hora inicio entre. 10:51:21
Hora final entre. 11:25:21
Nm. ID de entrevistadora: 01

SECCIN GENERAL DE INFORMACIN

Lo siguiente es un resumen clnico basado en una entrevista en persona con Pedro Prez, el 26 de
agosto de 2004. Este resumen est basado en el informe personal del cliente en cuanto a su vida, y
situaciones y/o los problemas recientes, mdicos, de empleo, con el alcohol, con las drogas,
legales, familiares/sociales y psiquitricos. En cada unas de estas secciones, est incluido el
puntaje de severidad de la entrevistadora, el cual sugiere la necesidad de tratamiento para el cliente
(o tratamiento adicional aparte del que est recibiendo ya). Esto est basado en la informacin que
proporcion el cliente.
Pedro es un hombre de 45 aos, blanco. Seala que su preferencia religiosa es el Catolicismo.
Pedro informa que practica su fe activamente y que asiste a misa todos los domingos. Siente que su
espiritualidad ser una parte grande de su recuperacin. Ha vivido en su domicilio actual durante 3
aos aproximadamente. Ni l ni su familia son los dueos de esta vivienda. Pedro informa que
paga $600 mensuales de renta. Pedro informa que de los ltimos 30 das ha pasado 2 en la crcel o
en detencin, donde su libertad se vio restringida y/o prohibida. Esto puede que haya limitado el
uso de drogas o alcohol, as como sus interacciones con la familia y los dems. El cliente fue
arrestado por conducir intoxicado y pas dos noches en la crcel.
SECCIN DE DROGAS Y ALCOHOL
Uso de alcohol durante toda su vida y reciente:
Durante su vida, Pedro ha bebido con regularidad durante un perodo de 15 aos. Durante 7 aos,
su consumo de bebida fue frecuente y substancioso (definido generalmente como 5 tragos o ms al
da). De los ltimos 30 das, bebi 20 substancialmente, consumiendo ms de cinco tragos al da,
durante cada uno de esos das. Informa haberse gastado $100 en los ltimos 30 das. Nunca ha
experimentado delirium tremens por alcohol.
Uso de drogas durante toda su vida y reciente:
Pedro tiene un historial de uso continuo de herona durante un perodo de 4 aos, tambin ha usado
metadona regularmente durante un ao. No parece que Pedro tenga problemas con otros opiceos a
lo largo de su vida, adems no informa perodos continuos de uso de barbitricos. Ha usado
sedativos, hipnticos o tranquilizantes regularmente (definido generalmente como tres o ms veces
a la semana), durante un perodo de 2 aos. Pedro informa haber usado Xanax sin receta durante
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Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

varios aos a principio de los aos ochenta. Pedro ha usado cocana regular o problemticamente
durante un perodo de 8 aos; no tiene historial de uso continuo de anfetaminas. Pedro tiene un
historial de 15 aos usando marihuana continua y regularmente; no tiene historial de uso continuo
de alucingenos.
No tiene historial de uso regular o continuo de inhalantes. Pedro tiene un historial de usar mltiples
sustancias, de manera continua, durante un perodo de 15 aos. Nunca ha tenido una sobredosis de
drogas, intencional o accidentadamente.
En los ltimos 30 das, Pedro ha usado herona 8 das y metadona 2 das. Ha estado comprando la
metadona en la calle durante los ltimos 6 meses. Pedro no ha usado otros opiceos, barbitricos o
sedantes en los ltimos 30 das. Pedro ha usado cocana 3 das en los ltimos 30 das; no ha usado
anfetaminas durante este tiempo. Pedro ha usado marihuana 10 das en los ltimos 3; no ha usado
ningn otro alucingeno. En el ltimo mes no ha usado inhalantes. Pedro ha usado dos o ms
drogas juntas (o drogas y alcohol) 20 das de los ltimos 30. En los ltimos 30 das, Pedro informa
haber gastado $100 en alcohol y $300 en otras drogas.
Historial de tratamiento de drogas y alcohol:
Pedro ha recibido tratamiento 2 veces por problemas con el alcohol. Ninguno de estos tratamientos
de desintoxicacin fueron breves. Asisti a programas ambulatorios 2 veces en el 1994. Pedro ha
recibido tratamiento por problemas con drogas 2 veces; ninguna de las dos veces se limitaron a la
desintoxicacin. Esto ocurri al mismo tiempo que estaba recibiendo tratamiento por el uso de
alcohol. El ltimo perodo de abstinencia continua de drogas y alcohol de Pedro, dur 6 meses, y
termin hace aproximadamente 60 meses. Asisti a cuatro sesiones ambulatorias por problemas de
drogas o alcohol en los ltimos 30 das. Estas sesiones podran incluir asistencia a AA, NA o CA.
Las sesiones ambulatorias de Pedro se limitaron a cuatro reuniones de AA durante el mes pasado.
Percepcin clnica de la severidad de los problemas de drogas y alcohol y el deseo de recibir
tratamiento:
Pedro ha experimentado problemas relacionados con el alcohol todos los das durante 30 das y
est considerablemente molesto con estos problemas. Conseguir tratamiento para el alcohol es
sumamente importante para Pedro. Pedro ha experimentado problemas relacionados con las drogas
10 de los ltimos 30 das y est considerablemente molesto con estos problemas. Conseguir
tratamiento para las drogas es sumamente importante para Pedro.
Impresiones y recomendaciones de la entrevistadora Drogas y Alcohol:
Tengo la impresin de que Pedro entendi todas las preguntas y de que no malinterpret
deliberadamente la informacin acerca de su uso e historial de drogas o alcohol. Es la creencia de
la entrevistadora que tanto el alcohol como las drogas son sus problemas ms significativos de
abuso de sustancias. Tiene un problema con el alcohol que preocupa considerablemente y ayudarle
a conseguir tratamiento apropiado es necesario en este momento.

Comentarios adicionales de drogas y alcohol:

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El cliente parece estar sinceramente motivado a recibir tratamiento para sus problemas de drogas y
alcohol. Quisiera ser mejor padre para sus hijos y reestablecer su amistad con su esposa. Cree que
su uso de alcohol y drogas es responsable de sus problemas con los miembros de su familia.
SECCIN FAMILIAR / SOCIAL
Situacin familiar y de vivienda durante la mayor parte de los ltimos tres aos:
Pedro est divorciado en este momento y generalmente est conforme con esta situacin. Lleva
divorciado unos cuatro aos. Pedro ha vivido solo la mayor parte de los ltimos tres aos y
parecera ser bastante indiferente a esta circunstancia. Ha estado viviendo de la misma forma
alrededor de 4 aos.
Ambiente de recuperacin y contactos sociales:
Ninguna de las personas que vive con l tiene problemas con alcohol o drogas. Pedro pasa la
mayor parte de su tiempo solo y generalmente est inconforme con esta situacin. Quisiera
establecer mejor relacin con sus hijos y ex-esposa. Informa que tiene 4 amigos en los que puede
confiar.
Problemas de relaciones durante su vida:
Pedro informa que ha tenido relaciones estrechas y duraderas con familiares y amigos a lo largo de
su vida. Durante su vida, ha tenido problemas llevndose bien con su compaera sentimental, pero
no con sus hijos. Durante su vida, no ha tenido problemas serios llevndose bien con su madre o su
padre. No ha tenido ningn problema serio llevndose bien con otros miembros significativos de la
familia a lo largo de su vida. No ha tenido problemas significativos llevndose bien ni con
hermanos ni con amigos cercanos. No ha tenido problemas serios llevndose bien con amigos o
compaeros de trabajo. Pedro no informa tener historial de abuso emocional, fsico o sexual en su
vida.
Patrones de relaciones durante los ltimos treinta das:
En los ltimos 30 das, he tenido problemas significativos llevndose bien con su compaera, pero
no con sus hijos. En los ltimos 30 das, no ha tenido ningn problema serio llevndose bien con
su madre. No ha tenido problemas significativos llevndose bien ni con sus hermanos ni con sus
amigos cercanos. No ha tenido ningn problema serio ni reciente llevndose bien con sus
compaeros de trabajo. Pedro no ha experimentado recientemente ningn abuso emocional, fsico
o sexual.
Percepcin del cliente de la severidad de los problemas familiares y sociales y el deseo de recibir
tratamiento:
En trminos generales, Pedro informa haber tenido 10 das de problemas familiares en los ltimos
30 das, y est considerablemente afectado por los mismos. Considera que los problemas con su
ex-esposa son los ms apremiantes. Conseguir tratamiento para las dificultades familiares es
extremadamente importante para Pedro. Informa no estar experimentando ningn problema con
nadie ms y no est ni preocupado ni afectado por aspectos sociales. En consecuencia, obtener
tratamiento para dificultades de ndole social, no es importante para Pedro.
Impresiones y recomendaciones de la entrevistadora familiares y sociales:
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Tengo la impresin de que Pedro entendi todas las preguntas y de que no malinterpret
deliberadamente la informacin. Tiene problemas familiares o sociales que preocupan
considerablemente y conseguir ayuda es necesario en este momento.
Comentarios adicionales familiares y sociales
Pedro est considerablemente molesto por su falta de participacin en la vida de sus hijos. l y su
ex-esposa discuten por los nios y l no los ve con tanta frecuencia como quisiera. Durante esta
seccin de la entrevista, Pedro estaba triste y tuvo dificultad manteniendo la compostura.
SECCIN PSIQUITRICA
Problemas emocionales y psicolgicos serios a lo largo de su vida:
Pedro no tiene un historial de problemas psiquitricos significativos en el pasado. No tiene un
historial de haber sido recetado medicamentos psicotrpicos. No tiene un historial de tratamiento
para problemas psiquitricos o emocionales. No recibe ninguna compensacin por impedimentos
psiquitricos.
Problemas emocionales y psicolgicos recientes y serios:
Pedro ha tenido problemas de depresin serios en los ltimos 30 das; no estaba obviamente
deprimido en el momento de la entrevista. Pedro reconoce que ha tenido problemas serios tratando
de controlar su temperamento violento en los ltimos 30 das; no fue hostil al momento de la
entrevista. Pedro informa que tiene dificultad controlando el coraje y rabia que siente hacia su exesposa cuando le impide visitar a los nios.
Percepcin del cliente en cuanto a la severidad de los problemas emocionales y psicolgicos y el
deseo de recibir tratamiento:
Pedro ha experimentado problemas psicolgicos o emocionales durante 4 de los ltimos 30 das y
est molesto con la situacin. Conseguir tratamiento psicolgico o emocional es
considerablemente importante para l.
Impresiones y recomendaciones de la entrevistadora psiquitricas:
Tengo la impresin de que Pedro entendi todas las preguntas y de que no malinterpret
deliberadamente la informacin psicolgica/emocional. Parece que tiene un problema psicolgico
o emocional moderadamente serio; necesita tratamiento.
Comentarios adicionales psiquitricos:
Pedro seala que le preocupa que un da no vaya a ser capaz de controlarse a s mismo si su esposa
contina impidiendo que los nios lo vean.
SECCIN LEGAL
Historial de cargos y arrestos:
La participacin de Pedro en esta evaluacin de abuso de sustancias, fue sugerida por un
representante del sistema de justicia criminal. Fue referido como consecuencia de su ltimo arresto
por conducir intoxicado. Pedro informa que lo arrestaron y le sometieron cargos una vez por
conducir intoxicado y dos veces por crmenes relacionados con drogas. Los crmenes relacionados
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con drogas fueron entre 1991 y 1995 y los cargos fueron por posesin, ambos tuvieron sentencias
reducidas y luego fueron retirados. Su cargo ms reciente fue hace 3 semanas, y el caso todava
est pendiente. Una vez le sometieron cargos por robo con allanamiento de morada, hurto, o
penetramiento a la fuerza y robo en una ocasin; no tiene cargos por robo. Este cargo fue en 1985
y fue encontrado culpable, estuvo 3 meses en la crcel y pag una multa. Pedro recibi cargos por
conducta escandalosa, vagabundeo o intoxicacin en pblico en una ocasin (intoxicaciones
pblicas, 1990); nunca recibi cargos por desacato a la corte. Fue sentenciado en por lo menos uno
de estos cargos. Pedro tiene un historial de haber estado tres meses encarcelado. Su encarcelacin
dur 3 meses y fue por robo con allanamiento de morada, hurto, o penetramiento a la fuerza y
robo.
Involucracin legal actual:
En los ltimos 30 das, Pedro fue detenido/encarcelado durante 2 das; no particip en ninguna
actividad ilegal con intenciones lucrativas. Est esperando o bien a que le sometan cargos, ir a
juicio o recibir una sentencia por conducir intoxicado. No est ni en probatoria ni en libertad bajo
palabra.
Percepcin del cliente en cuanto a la severidad de los problemas legales y el deseo de recibir
tratamiento:
Pedro est un poco molesto con sus problemas legales; sin embargo, siente que la consejera para
sus problemas legales no es importante.
Impresiones y recomendaciones de la entrevistadora legales:
Tengo la impresin de que Pedro entendi todas las preguntas y de que no malinterpret
deliberadamente la informacin legal. Parece tener un problema o preocupacin legal menor, pero
no me parece que la consejera sea necesaria. Pedro tiene representacin legal para los cargos
actuales.
Comentarios legales adicionales:
Sin comentarios.

SECCIN MDICA
Historial mdico:
Pedro fue hospitalizado una vez por problemas mdicos. Esta hospitalizacin fue hace 5 aos.
Informa que esta hospitalizacin fue una apendectoma de rutina en el verano de 1994. Tiene un
problema mdico crnico (asma) y ha sido recetado medicamentos (inhalador) para este problema.
No recibe ninguna compensacin financiera por impedimentos fsicos.
Percepcin del cliente en cuanto a la severidad de los problemas mdicos y el deseo de recibir
tratamiento:
Pedro no informa ningn problema mdico en los ltimos 30 das, y no est preocupado por
problemas mdicos. No es importante para l conseguir ayuda para tratamiento en este momento.
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Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Impresiones y recomendaciones de la entrevistadora mdicos:

Tengo la impresin de que Pedro entendi todas las preguntas y de que no malinterpret
deliberadamente la informacin mdica. No parece que necesite tratamiento mdico en este
momento.
Comentarios mdicos adicionales:
El cliente reporta tener una salud general buena. Su asma ha estado bajo control durante varios
aos. Expres cierta preocupacin en cuanto a su uso de drogas y alcohol y cmo le est afectando
fsicamente.
SECCIN DE EMPLEO
Historial de empleo:
Pedro ha trabajado a tiempo completo la mayor parte de los ltimos tres aos. El trabajo a tiempo
completo en el que ms dur fue de 14 aos. Trabaj para una compaa de construccin. La
mayora de sus empleos en los ltimos aos han sido de mano de obra especializada.
Recursos financieros actuales:
Pedro informa haber trabajado 24 das y haber generado $7,200 durante el mes pasado. Informa
que suele trabajar seis das a la semana. No recibi ningn otro ingreso por compensacin por
desempleo, beneficencia, pensiones, beneficios o seguro social durante el mes pasado. No ha
recibido dinero por parte de la familia o de amigos durante el mes pasado. Pedro dice que no ha
generado ningn ingreso por medios ilegales durante el mes pasado. Pedro tiene cuatro
dependientes por los que es responsable financieramente. Pedro pasa pensin a su esposa y tres
hijos. Nadie contribuye con dinero en efectivo, comida, vivienda, etc. para su sostn.
Educacin, adiestramiento y recursos:
Complet los 14 aos tradicionales de escuela para obtener un diploma de escuela superior y tom
algunos cursos a nivel universitario, as como un adiestramiento tcnico o vocacional de 12 meses.
Pedro tiene las destrezas bsicas para conseguir un empleo. Hace carpintera y albailera y tuvo
adiestramiento en estas reas. Tiene una licencia de conducir vlida, pero no necesita usar un auto
para su empleo.
Percepcin del cliente en cuanto a la severidad de los problemas de empleo y el deseo de recibir
tratamiento:
En trminos generales, Pedro informa que no est experimentando ningn problema relacionado
con conseguir o mantener un empleo y no est preocupado ni afectado por dificultades
relacionadas con empleo. En consecuencia, conseguir ayuda de tratamiento para dificultades
relacionadas con empleo, no es importante para Pedro.

Impresiones y recomendaciones de la entrevistadora de empleo:

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Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Tengo la impresin de que Pedro entendi todas las preguntas y de que no malinterpret
deliberadamente esta informacin. No parece que necesite consejera relacionada con su empleo en
este momento.
Comentarios de empleo adicionales:
El cliente ha tenido un historial de trabajo estable durante los ltimos catorce aos. Est muy
satisfecho con su condicin actual y no desea obtener ms educacin o adiestramiento.
Comentario de la Entrevistadora
La informacin anterior est basada en las respuestas que dio Pedro Prez a las preguntas de la
entrevista del ndice de Severidad de Adiccin y se complet el 26 de agosto de 2004. Esta
informacin se usar como gua para ubicar a Pedro dentro del tratamiento y para desarrollar su
plan especfico de cuidado de tratamiento.
(Nombre de la Entrevistadora)

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Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Lo siguiente es una grfica que demuestra la percepcin del cliente en cuanto a sus problemas en la
columna A, la columna B demuestra su deseo para obtener tratamiento
Percepcin del cliente de su problema y necesidad para tratamiento

Mdico

Empleo

Alcohol

Drogas

Legales

Familiares Sociales

Psicolgicos

A = Puntaje del problema por el cliente

B = Puntaje del cliente para su deseo de tratamiento
Leyenda
0-en lo absoluto, 1-ligeramente, 2-moderadamente, 3-considerablemente, 4-extremadamente
A = problemas percibidos, B = deseo para tratamiento

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Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Lo siguiente es una grfica que demuestra el puntaje de severidad del cliente segn la
entrevistadora en cuanto a la necesidad de tratamiento para cada una de las siete secciones del
ndice de Severidad de Adiccin
PUNTAJE DE SEVERIDAD DE LA ENTREVISTADORA

Mdico

Empleo

Alcohol

Drogas

Legales

Familiares

Sociales
Psicolgicos

Leyenda
0-en lo absoluto, 1-ligeramente, 2-moderadamente, 3-considerablemente, 4-extremadamente
A = problemas percibidos, B = deseo para tratamiento

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Lista Maestra de Problemas de ISA

Fecha
identificado
29/6/05

Cdigo de
problema
M1
A/D 1
A/D 2
A/D 3
A/D 4
A/D 5
A/D 6
A/D 7
A/D 8
A/D 9
A/D 10
A/D 11
A/D 12
L1
L2
L3
F1
F2
F3
P1
P2
P3
P4
P5

Cliente: Pedro Prez

Identificacin del problema

Condicin

Tiene un problema mdico crnico que interfiere con su

vida.
informa varios episodios de beber alcohol hasta la
intoxicacin durante el mes pasado
informa uso regular de alcohol hasta la intoxicacin a lo
largo de su vida
informa usar herona durante el mes pasado
informa uso regular de herona a lo largo de su vida
informa uso regular de sedante, hipnticos o tranquilizantes
a lo largo de su vida
informa uso de cocana durante el mes pasado
informa uso de cocana a lo largo de su vida
informa uso de marihuana durante el mes pasado
informa uso de marihuana a lo largo de su vida
informa uso simultneo de varias sustancias durante el mes
pasado
informa uso simultneo de varias sustancias a lo largo de su
vida
informa haber tenido problemas con alcohol durante el mes
pasado
la admisin fue impulsada o sugerida por alguien parte del
sistema criminal de justicia
est esperando por los cargos, el juicio o la sentencia
ha sido detenido o encarcelado en los ltimos 30 das
no est satisfecho con la forma en que pasa su tiempo libre
informa haber tenido problemas serios con miembros de su
familia durante el mes pasado
est preocupado por los problemas familiares y est
interesado en tratamiento
ha tenido problemas significativos de depresin durante el
mes pasado
ha tenido dificultades controlando el comportamiento
violento durante el mes pasado
ha experimentado problemas psicolgicos o emocionales
durante el mes pasado
est preocupado por los problemas psicolgicos o
emocionales del mes pasado
est preocupado por los problemas psicolgicos o
emocionales y est interesado en tratamiento

Cdigo de la condicin

Nombre del cliente Pedro Prez

D = Delegado

Nm. de ID 000000000

R = Resuelto
T = Transferido

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Fecha
solucionado

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Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Plan de Tratamiento ISA

(Formato ISA/DENS)

Plan de Problemas del Cliente Alcohol y Drogas

Nombre del Cliente: Pedro Prez

Fecha

Nombre del consejero: ejemplo

Identificacin del problema

Metas

Criterios de
diagnstico

Objetivos
Qu dir o har el cliente? Bajo qu circunstancias? Con qu frecuencia lo har o dir?

Intervenciones
Qu har el consejero/personal para ayudar al cliente? Bajo
qu circunstancias?

Cdigos de
Servicio

Fecha
Proyectada

Participacin en el Proceso de Planificacin de Tratamiento

Participacin de otros en el Proceso de Planificacin de Tratamiento

Nota: Los distintos participantes no necesariamente participan en todas las reas.

Firma del cliente/fecha
Firma del consejero/fecha
Cdigos de servicio
I = Individual G = Grupal F = Familiar PA = Parejas PS = Psicoeducativo T = Tarea para el hogar
L = Lectura M = Medios noticiosos CV = Cinta de video CA = Cinta de audio R = Referido

97

Fecha
de
Solucin

M.A.T.R.S. Planificacin de Tratamiento Utilizando el ndice de Severidad de Adiccin (ISA):

Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Plan de Tratamiento ISA

(Formato ISA/DENS)

Plan de Problemas del Cliente Mdicos

Nombre del Cliente: Pedro Prez

Fecha

Nombre del consejero: ejemplo

Identificacin del problema

Metas

Criterios de
diagnstico

Objetivos
Qu dir o har el cliente? Bajo qu circunstancias? Con qu frecuencia lo har o dir?

Intervenciones
Qu har el consejero/personal para ayudar al cliente? Bajo
qu circunstancias?

Cdigos de
Servicio

Fecha
Proyectada

Fecha
de
Solucin

Participacin en el Proceso de Planificacin de Tratamiento

Participacin de otros en el Proceso de Planificacin de Tratamiento

Nota: Los distintos participantes no necesariamente participan en todas las reas.

Firma del cliente/fecha
Firma del consejero/fecha
Cdigos de servicio
I = Individual G = Grupal F = Familiar PA = Parejas PS = Psicoeducativo T = Tarea para el hogar
L = Lectura M = Medios noticiosos CV = Cinta de video CA = Cinta de audio R = Referido
Mdulo 2 Handout 4

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M.A.T.R.S. Planificacin de Tratamiento Utilizando el ndice de Severidad de Adiccin (ISA):

Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Plan de Tratamiento ISA

(Formato ISA/DENS)

Plan de Problemas del Cliente Familiares

Nombre del Cliente: Pedro Prez

Fecha

Nombre del consejero: ejemplo

Identificacin del problema

Metas

Criterios de
diagnstico

Objetivos
Qu dir o har el cliente? Bajo qu circunstancias? Con qu frecuencia lo har o dir?

Intervenciones
Qu har el consejero/personal para ayudar al cliente? Bajo
qu circunstancias?

Cdigos de
Servicio

Fecha
Proyectada

Fecha
de
Solucin

Participacin en el Proceso de Planificacin de Tratamiento

Participacin de otros en el Proceso de Planificacin de Tratamiento

Nota: Los distintos participantes no necesariamente participan en todas las reas.

Firma del cliente/fecha
Firma del consejero/fecha
Cdigos de servicio
I = Individual G = Grupal F = Familiar PA = Parejas PS = Psicoeducativo T = Tarea para el hogar
L = Lectura M = Medios noticiosos CV = Cinta de video CA = Cinta de audio R = Referido
Mdulo 2 Handout 5

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M.A.T.R.S. Planificacin de Tratamiento Utilizando el ndice de Severidad de Adiccin (ISA):

Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

EJEMPLO de un Plan de Tratamiento de ISA

rea Mdica

(Formato ISA/DENS)
Nombre del Cliente: Pedro Prez

Nombre del consejero: ejemplo

Fecha

Identificacin del problema

01/junio/2005

Pedro informa padecer de una condicin mdica que requiere cuidado continuo.

01/junio/05
01/junio/05

Pedro informa haber sido diagnosticado con un problema de dolor crnico.

Pedro informa haber sido diagnosticado con una enfermedad infecciosa o de transmisin sexual y requiere ayuda
para obtener servicios mdicos.

Metas
Lograr el control del problema del dolor crnico de Pedro, disminuyendo su impacto en la adiccin.
Asegurarse de que Pedro est obteniendo y tomndose los medicamentos necesarios.
Reducir el impacto de los problemas mdicos en su recuperacin y una posible recada.
Criterios de
diagnstico

Objetivos
Qu dir o har el cliente? Bajo qu circunstancias? Con qu frecuencia lo har o dir?

Requerido

Pedro entender su diagnstico de dolor crnico y mantendr su salud al cumplir con las recomendaciones del
tratamiento.

Requerido
Opcional

Pedro obtendr un avalo de sus problemas mdicos por parte del personal mdico.
Pedro asistir a un centro/una clnica para avaluar sus problemas mdicos y recibir tratamiento para los mismos.
Cdigos de
Servicio

Fecha Proyectada

Fecha de Solucin

El equipo del personal coordinar los servicios mdicos en el programa

de tratamiento.

05/junio/05

10/junio/05

El equipo del personal llamar a un proveedor de servicios mdicos o a

una clnica con Pedro para hacer una cita para los servicios mdicos
necesarios.
El equipo del personal revisar una lista de 3 cosas que puede hacer
Pedro para atender constructivamente sus problemas mdicos.

05/junio/05

15/junio/05

10/junio/05

Intervenciones
Qu har el consejero/personal para ayudar al cliente? Bajo qu
circunstancias?

Participacin en el Proceso de Planificacin de Tratamiento

Pedro informa que contribuy con su plan de tratamiento, pero no est claro si est de acuerdo con el mismo.
Participacin de otros en el Proceso de Planificacin de Tratamiento
Se invit a miembros de su familia y participaron en el desarrollo del plan de tratamiento.
Los miembros de la familia estn de acuerdo con el plan de tratamiento.
Otras personas significativas fueron invitadas a participar del desarrollo del plan de tratamiento, pero no les fue posible.
Nota: Los distintos participantes no necesariamente participan en todas las reas.
Firma del cliente/fecha
Firma del consejero/fecha
Cdigos de servicio
I = Individual G = Grupal F = Familiar PA = Parejas PS = Psicoeducativo T = Tarea para el hogar
L = Lectura M = Medios noticiosos CV = Cinta de video CA = Cinta de audio R = Referido

100

Mdulo 4 Handout 1

M.A.T.R.S. Planificacin de Tratamiento Utilizando el ndice de Severidad de Adiccin (ISA):

Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

EJEMPLO DE UNA NOTA S.O.A.P.

TIPO DE NOTA
IND
SESIN INDIVIDUAL
GRP
SESIN GRUPAL
FAM SESIN FAMILIAR
COL
SESIN COLATERAL
03/enero/05:

Nota:
Abreviaturas
Estandarizadas

IND:

S: Yo quera hablar con mis hijos de cun culpable me siento por mi consumo de bebida.
O: Lloroso por momentos, bajaba la cabeza y jugaba con los botones de la camisa.
A: El consumidor ha tomado conciencia en cuanto a cmo ha avergonzado y hecho dao su consumo de
bebida a sus hijos adolescentes. Manifiesta sentimientos intensos relacionados con su consumo de
bebida y parece asumir responsabilidad por su comportamiento en el pasado.
P: Complet la Meta Nm. 1 del Plan de Tratamiento. Continuar con la Meta Nm.1, el Objetivo 2, en
la prxima sesin.
Sally Jones, Consejera Certificada de Alcohol

OTROS FORMATOS DE DOCUMENTACIN RECONOCIDOS

NOTA DE D.A.P. VERSION 1 D = Describir A = Avalo P = Plan
NOTA DE D.A.P. VERSION 2 D = Datos A = Avalo P = Plan
OTRO:
* Menciones otros formatos de documentacin usados en la agencia/rea regional
OTRO:
* Menciones otros formatos de documentacin usados en la agencia/rea regional

Mdulo 4 Handout 2

101

M.A.T.R.S. Planificacin de Tratamiento Utilizando el ndice de Severidad de Adiccin (ISA):

Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

FORMATOS USADOS AL DOCUMENTAR EL PROGRESO DEL CONSUMIDOR

NOTA DE S.O.A.P.
S = Planteamiento subjetivo o resumen del cliente. Usualmente, suele ser una cita directa. El planteamiento
escogido debe capturar el tema de la sesin.
1.

Si va a aadir informacin explicatoria, pngala entre corchetes [ ] para aclarar que no es una cita directa.
Ejemplo del tema de la sesin: Cuando l me levanta la voz, yo simplemente qu hago? S, voy a
hablar ms en grupo.

2.

Si el cliente menciona a alguien por su nombre, escriba slo las iniciales de la otra persona. Esto aclara que el
cliente es el centro, no la persona de la que est hablando el cliente. Tambin evita que se falle en la
proteccin de la confidencialidad. Esto es especialmente cierto cuando un cliente se refiere a otro.
Ejemplo de un cliente usando el nombre de otro: Ella me pone furiosa Cree que debo sacar una cita
para hablar con ella? No me gusta bregar con estas cosas [trabajador del caso S.P.].

3.

Si el cliente no asisti a la sesin o no dice nada, use un guin en la lnea S.

Ejemplo: S: - - -

O = Datos objetivos o informacin que coincide con el planteamiento subjetivo. Las descripciones pueden
incluir lenguaje corporal y actitud.
Ejemplo: 20 minutos tarde a la sesin grupal, se escurra del asiento, bajaba la cabeza, luego demostr
inters en el tema.
A = Avalo de la situacin, la sesin y el cliente, independientemente de cun obvio pueda ser basndose en los
planteamientos subjetivos y/u objetivos.
Ejemplo: Necesita apoyo para lidiar con las citas programadas y asumir responsabilidad para estar a
tiempo en las grupales.
Ejemplo: Necesita referido a un especialista de salud mental para un avalo de salud mental.
Ejemplo: Comienza a asumir responsabilidad propia por las consecuencias relacionadas con su uso de
sustancias.
P = Plan para el trabajo clnico futuro. Debe reflejar las intervenciones especificadas en el plan de tratamiento
incluyendo las asignaciones dadas para el hogar. Refleja el seguimiento necesario o que se ha completado.
Ejemplo: Comienza a usar reloj y a estar ms consciente del itinerario del da.
Ejemplo: Completa la Meta Nm. 1 del Plan de Tratamiento, Objetivo 1.
Ejemplo: Considera el referido para la evaluacin de salud mental.
Ejemplo: Contacta el grupo de apoyo para divorcios y discute el itinerario con el consejero en la prxima
sesin.
Adaptado del trabajo de Larry T. Mark y presentado por Donna Wapner, Diablo Valley College. Hoja suelta incluida
en los materiales producidos por el Centro de Transferencia de Tecnologa en Adiccin del Pacfico Suroeste, 1999.

Mdulo 4 Handout 2

102

M.A.T.R.S. Planificacin de Tratamiento Utilizando el ndice de Severidad de Adiccin (ISA):

Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Escenario de Toma de Notas

Usted es el gerente de caso en un programa ambulatorio de tratamiento de alcohol y
drogas para adultos. El centro para el que trabaja proporciona nicamente servicios
ambulatorios intensivos. Como gerente del caso para el componente ambulatorio, usted tiene una
carga de 25 pacientes. Usted trabaja principalmente con adultos jvenes entre las edades de 18 y
25 aos que tengan algn tipo de involucracin con el sistema de justicia criminal para adultos.
Jennifer Martn es su paciente. Ella asiste tanto a sesiones de terapia grupales como individuales.
Durante las ltimas tres semanas ha faltado a dos sesiones grupales, una sesin individual y a una
sesin individual lleg 15 minutos tarde. Jennifer est en probatoria por posesin de una
sustancia controlada y robo mayor. Lleva en tratamiento aproximadamente dos meses. Usted,
como su gerente de caso, le pidi que asistiera a esta sesin despus de que haba faltado a su
ltima cita individual.
Gerente del Caso:

Me alegra que hayas podido llegar hoy, Jennifer. Me estaba preocupando tu

asistencia de las ltimas dos semanas.

Jennifer:

He estado muy ocupada ltimamente. Usted sabe, no es fcil mantenerme

limpia, trabajar y asistir a las citas de consejera. De verdad est
preocupado o slo est averiguando informacin sobre m para luego
contrselo a mi mam y al oficial de probatoria?

Gerente del Caso:

Pareces un poco irritada. Ests molesta conmigo o con tu mam y tu

oficial de probatoria, o con todos nosotros?

Jennifer:

No s se siente como que todo el mundo est encima de m. Estoy

cansada de tener que reportarme a todo el mundo, diciendo dnde voy, qu
hago, por qu estoy haciendo unas cosas y otras no. Es que estoy bien
cansada de que todo el mundo est pendiente. Supongo que eso lo incluye a
usted tambin.

Gerente del Caso:

As que yo tambin estoy incluido en la lista de gente que est pendiente.

Cmo ca en esa lista?

Jennifer:

Usted le dijo a mi oficial de probatoria que haba faltado a las sesiones de

terapia grupal e individual antes de haber hablado conmigo.

Gerente del Caso:

Y eso te hace sentir

Jennifer:

Furiosa. Pens que era diferente. Pens que poda confiar en usted, pero
usted es igual que todos los dems en mi vida.

Mdulo 4 Handout 4

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M.A.T.R.S. Planificacin de Tratamiento Utilizando el ndice de Severidad de Adiccin (ISA):

Haciendo Util la Recopilacin de Datos Necesarios

Gerente del Caso:

Igual que a todos, en qu sentido?

Jennifer:

Se me mete en la cabeza, me trata como a una nia, no habla conmigo

primero. Por qu tena que hablar con mi oficial de probatoria antes que
conmigo?

Gerente del Caso:

Parece que her tus sentimientos y que romp la confianza que tenas en
m.

Jennifer:

Aja, se siente como algo as. (Jennifer deja de hablar y mira hacia abajo,
moviendo la pierna de un lado a otro.)

Gerente del Caso:

Te has sentido as antes, Jennifer? Dolida, y como que la persona en la

que confiabas te ha decepcionado?

Jennifer:

(Jennifer levanta la cabeza lentamente y afirma con la cabeza.)

Gerente del Caso:

Cundo te sentiste as, Jennifer?

Jennifer:

Cuando mi pap se divorci de mi mam, hace como dos aos. Prometi

que iba a mantenerse en contacto conmigo. Ah, pero lo hizo por un rato,
como por seis meses despus del divorcio, pero sus llamadas y visitas se
volvieron ms espordicas. No supe de l hasta que me arrestaron y me
pusieron en probatoria. Odio hablar de esto!

Gerente del Caso:

Yo s que es difcil hablar de esto y que saca a flote un montn de

emociones fuertes para ti, pero necesitamos hacerlo. Cmo son los
sentimientos que tienes en cuanto a la confianza que viene con tu uso de
metanfetaminas?

Jennifer:

No quiero hablar de esto; es demasiado doloroso!

Jennifer coge su mochila y abandona el cuarto de consejera. El Gerente de Caso intenta que
regrese, pero Jennifer sigue caminando.

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