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Finalmente, para cerrar este tema, destaco este ltimo concepto planteado por Mara Gortzar: Desrden
de base neurolgica que afecta a la planificacin y produccin del habla. Supone una dificultad en la
habilidad para organizar oplanificar intencionalmente la secuencia de movimientos para producir sonidos
del habla y/o su secuenciacin en slabas o palabras
Cuando hablamos de este cuadro, es importante tener en cuenta algunos conceptos relacionados, como por
ejemplo:
La coordinacin tmporo espacial, capacidad permite modificar la posicin del cuerpo en el espacio y en
el tiempo en relacin a un punto de referencia. Se considera un punto crtico en la fluidez del habla y
estara relacionada al control motor del habla durante los primeros 6 aos. Se genera un aumento general
en la velocidad de ejecucin de los programas motores sobre las edades de 3 11 aos.
El otro concepto es la secuencia motora, orden de gestos que componen un plan motor y la coordinacin
de uno con otro, lo que se relacionara con las transiciones.
Finalmente quiero mencionar el trastorno de defensividad tctil que se entiende como una reaccin
aversiva a ciertos tipos de estimulacin tctil. Este concepto est dentro de los planteamientos de la teora de
la integracin sensorial que habla de la organizacin de las sensaciones para su uso en la vida diaria.
Cmo se relaciona entonces el sistema somatosensorial con la habilidad prxica?
Sabemos que el sistema somatosensorial est compuesto principalmente por 2 vas, lemnisco lateral y
espinotalmica. La del lemnisco lateral enviara ciertas aferencias hasta la corteza motora y la va
espinotalmica enva aferencias hacia el sistema lmbico que aporta cualidades emocionales a los estmulos y
por lo tanto estara implicada en las respuestas de alerta frente a estmulos perjudiciales.
Caractersticas principales del cuadro
Histricamente se ha considerado como signos fundamentales el ensayo y error en donde el nio busca a
tientas las posturas articulatorias, mostrando esfuerzo, tanteos o titubeos en la produccin de algunos o
incluso todos los fonemas.
Consonantes siempre ms afectadas que las vocales, hay emisin distorsionada de gran nmero de
sonidos incluso errores en la articulacin de vocalesen relacin a esto es frecuente observar que en
estadios de desarrollo iniciales los nios no logran la totalidad de las vocales realizando solo la vocal /a/ con
una apertura exagerada de la mandbula o al contrario con un rango de apertura limitado, otros no logran los
movimientos de protrusin y retrusin labial lo que generara distorsin de las vocales /u/ /o/ y la /i/.
Variabilidad en los errores articulatorios, hay inconsistencia en los patrones de errores de articulacin, en
ocasiones pueden lograr una palabra /pato/, otras puede decir /tato/ y otras /kato/.
Adems, dificultad para producir voluntariamente fonemas aislados o secuencias de fonemas que han sido
producidos correctamente en otras ocasiones, dificultad para la realizacin de tareas de diadococinesis con
sonidos que, de forma aislada, ha producido correctamente, hay un aumento del nmero de errores con el
incremento de la longitud del enunciado.
Y tambin es importante considerar la evolucin muy lenta durante el tratamiento.
Dentro de los signos tempranos que nos pueden ayudar en el proceso diagnstico:
Encontrar el fallo prxico o evidencia del problema motor y del problema fonolgico
Los nios con dispraxia cometen ms errores en la produccin de fonemas ya que tienen ms
dificultades para desarrollar y automatizar praxias articulatorias, lo que les lleva a producir errores de
tipo distorsin o sustitucin de fonemas con ms frecuencia. Cada fonema aislado supone una
combinacin de rasgos articulatorios. El sistema nervioso coordina temporalmente las estructuras
anatmicas para la emisin durante unas milsimas de segundos. Esta coordinacin estara afectada en los
nios con dispraxia y no as en los nios con ttno fonolgico.
Los errores que cometen los nios con dispraxia no son consistentes, sino que varan en relacin al
contexto de fonemas en la palabra. Incluso se pueden perder temporalmente sonidos que anteriormente
usaba.
La repeticin es tambin un punto importante a considerar en el diagnstico diferencial, ya que los nios
con dispraxia no muestran mejoras frente a la repeticin. De hecho muestran mayores dificultades frente a la
demanda directa Como qu es esto, frente a esto es un
-
Por qu es relevante realizar el diagnstico diferencial? Porque el abordaje teraputico ser distinto y
sobre todo porque el pronstico es mucho ms favorable para un nio con Ttno Fonolgico.
Recordar que es poco frecuente encontrarse con nios con una dispraxia verbal pura, generalmente se
asocia con otras discapacidades o trastornos del desarrollo
Evaluacin
Acercndonos ms hacia el abordaje teraputico, llegamos a la evaluacin que no deja de ser fundamental en
el tratamiento de los nios que presentan este cuadro.
Tener en cuenta que estos nios rara vez exhiben todas las caractersticas descritas y hay poco acuerdo en
cuanto a los criterios diagnsticos.
Frecuentemente se realiza el diagnstico a partir de observacin clnica por lo que sera importante realizar un
anlisis de la muestra del discurso si es que lo hay, repeticin de palabras y logotomas, para la repeticin de
palabras lo ms usado es el TAR teniendo en cuenta que en un nio con dispraxia el desempeo va a ser
bajo, pero nos permite establecer que fonemas logra ejecutar en secuencias versus los que logra en
emisiones silbicas aisladas, por esto se usa las praxias verbales y tambin se evala el desempeo en
praxias orales ya que muchas veces esta poblacin presenta dificultades en estas tareas. Evaluar los niveles
de lenguaje con los test conocidos.
Finalmente es importante valorar el control motor oral. Para esto yo utilizo la pauta de Observacin Anlisis de
Sistemas que analiza 3 aspectos generales: estructura, funcin e integracin. Los que han realizado el curso
de PROMPT deben conocerla porque es la pauta usada por Gabriela Snchez en el curso que dicta.
En la evaluacin de las estructuras se realiza observacin clnica de la facie, mandbula (tamao, forma,
alineacin), oclusin dental, velo del paladar.
Al evaluar funcin es importante observar el tono muscular, fonacin y resonancia, control mandibular,
labial (contacto slido, movimientos independientes) y control lingual
Integracin: se relaciona con los movimientos alternados durante el habla conectada y entonacin.
Intervencin
El inicio del trastorno se presume tempranamente en el desarrollo del habla y los sonidos. La mayora de los
estudios reporta un largo proceso teraputico que dura hasta los 9 aos e incluso ms.
Es importante considerar la frecuencia de la terapia, no hay nada claramente establecido pero se sabe que
mientras mayor frecuencia haya en la intervencin mayores sern los avances. Gortzar plantea que 4 a 5
veces a la semana, otros autores plantean que menos de 3 veces es muy escaso y otros autores plantean
que la periodicidad de la terapia debe ser diaria, escoger las palabras estmulo objetivo y practicarlas
diariamente, incluso 2 veces al da de modo de conseguir automatizar estas producciones.
El enfoque motor oral que se basa en la prctica de movimientos orales necesarios para la ejecucin de
los sonidos del habla. Aunque no parece que esto est contraindicado hay que sealar que no hay
constancia de que contribuyan al control de los movimientos articulatorios. Solo en el caso de que la apraxia
oral acompae a la apraxia verbal.
El enfoque fonmico articulatorio en los cuales se ensea a los nios a hacer los sonidos y combinarlos
en slabas que tienen como fin mejorar el control motor voluntario en la emisin de slabas y secuencias de
slabas y llegar a mejorar el control involuntario. La unidad mnima debe ser la slaba, con sentido o sin
sentido. Las vocales aisladas se consideran slabas.
Enfoque con indicadores de ayuda: ayudas visuales principalmente y las ayudas fsicas en donde
encontramos PROMPT, mtodo que se basa en ayudas tctiles y propioceptivas para los movimientos
mandibulares, labiales y linguales. Para esto se realizan distintas maniobras que el fonoaudilogo realiza con
sus dedos.
Enfoques multimodales en los que se considera el uso de seas como forma de enseanza del habla.
Enfoques prosdicos, terapia de entonacin meldica en la que se usan el ritmo y el canto para ayudar al
nio a aprender las combinaciones de sonidos. La entonacin y el nfasis prosdico en palabras
seleccionadas y en las frases facilitan la secuenciacin motora para la produccin del habla.
Enfoques de modelacin, en los que se arman palabras realizando aproximaciones sucesivas.
Intervencin Multidisciplinaria.
Es importante insistir en este punto debido a que muchos de los nios que presentan dispraxia verbal tienen a
la base una dispraxia motora que sin una intervencin multidisplinaria, sobre todo de los terapeutas
ocupacionales en constante interaccin con el Fonoaudilogo, los nios no avanzan. Si bien no somos
especialistas en esa rea es necesario tener ciertas nociones para derivar a los nios si es que sospechamos
que el cuadro que presenta el paciente es ms generalizado.
El objetivo principal es lograr un lenguaje funcional utilizando siempre palabras y estmulos que estn
presentes en el entorno del nio y que sean motivantes para l.
Lo ms probable es que en un nio preescolar todas las necesidades sean previstas sin mayor complejidad,
es decir, el nio indica y obtiene lo que quiere. Sera importante generar instancias comunicativas para el nio,
lo ms probable es que tengan que realizar cambios en el hogar para favorecer estas instancias, mostrando
de este modo al nio que sus deseos se resuelvan con mayor eficacia. Los padres siempre mencionan que
son my independientes, que abren y cierran puertas de muebles, el refrigerador, etc. Es necesario alejar las
cosas que estn al acceso inmediato del nio.
Utilizar siempre las ayudas necesarias ya sea imitacin, ayudas visuales y fsicas que favorezcan el logro.
Evolucin
Hablar de evolucin en este cuadro es un tema complejo, no hay muchos estudios y como vimos en una de
las diapositivas anteriores la dispraxia es cuadro asociado a otras patologas.
Aunque hay pocos reportes de adolescentes con dispraxia, se describe que la articulacin puede mejorar con
la terapia, no obstante, podran generarse dificultades en la articulacin de palabras polisilbicas y logotomas.
Stackhouse y Snowling hicieron un estudio longitudinal en 2 pacientes adolescentes durante 4 aos,
observando importante evolucin pero destacan la permanencia en las dificultades para articular cuando se
enfrentan a palabras nuevas o de mayor complejidad.
El nivel de leguaje preescolar es un predictor de las habilidades acadmicas posteriores. En general, nios
solo con trastorno de habla tienen mejor pronstico que los nios que presentan trastorno de habla
asociado a dificultades de lenguaje, sobre todo en relacin al aprendizaje de la lecto-escritura. Sin
embargo, los trastornos en la programacin motora del habla pueden contribuir a las dificultades en el
desarrollo de la lectura, escritura y deletreo.
Lewis et al, 2004. realizan estudio longitudinal en 3 grupos de nios desde la etapa preescolar a la escolar,
desde 4 6 aos hasta 8 10 aos. Un grupo con dispraxia, otro con trastorno de habla y otro con trastorno
de habla y lenguaje.
Los requisitos para los 3 grupos es que tuvieran acuidad auditiva, menos de 6 episodios de otitis despus
de los 3 aos, ausencia de alteracin neurolgica y un nivel de inteligencia normal.
Para corroborar el diagnstico de dispraxia los nios se expusieron a una evaluacin en la que
se caracteriz el repertorio de fonemas de cada nio, considerando la presencia de un fonema cuando
apareca por lo menos 2 veces en 25 situaciones de comunicacin coloquial y se deba evidenciar varias de
las caractersticas que ya mencionamos antes.
Para la evaluacin de los preescolares se aplico un test de articulacin, repeticin de polislabos y
logotomas, evaluacin de estructura y funcin motora oral, diadocosinesias y una amplia gama de habilidades
psicolingsticas como denominacin, nominacin, comprensin gramatical, repeticin de oraciones y
completacin de estas.
Y para la evaluacin de los escolares, se evalu la presencia de errores de articulacin y habilidades
oromotoras en slabas separadas y luego en secuencias de palabras polisilbicas. Adems se evalu el
rendimiento en lenguaje expresivo y receptivo. A esto se suma la valoracin de habilidades de escritura y
lectura comprensiva. Tambin se aplico un WISC.
Conclusiones
En edad preescolar se observ un desempeo similar entre nios con dispraxia y nios que tenan
dificultades de habla y de lenguaje. En cambio, en la etapa escolar se evidencian importantes diferencias.
En edad preescolar el habla es ininteligible pero en etapa escolar la inteligibilidad aumenta lo que
permite realizar un anlisis ms completo de los sonidos del habla. Por esta razn las omisiones de slabas
se hacen ms evidentes en nios en etapa escolar.
A pesar de que los dficit motores son el problema central en este trastorno, no podemos dejar de lado las
alteraciones en el lenguaje. Una explicacin sera que ciertos dficit cognitivos contribuiran tanto a la
dispraxia como a los otros ttnos de lenguaje, ya que en estos nios se observaran alteraciones en
la velocidad de procesamiento, la memoria perceptiva, capacidad de organizacin y de representacin.