Anestesia Torax

E 36-570-A-10
Anestesia en ciruga torcica

M. Le Guen, M. Fischler
La anestesia para ciruga torcica presenta diversos aspectos especcos que conviene
conocer para adaptar el manejo de los pacientes durante todo el perodo perioperatorio.
En primer lugar, la disminucin de la funcin respiratoria secundaria a la reduccin del
parnquima requiere una evaluacin preoperatoria de calidad para determinar la operabilidad (evaluacin del riesgo cardaco, exploraciones funcionales respiratorias, etc.)
y para limitar la morbimortalidad postoperatoria. Para facilitar la intervencin quirrgica, la inmovilidad del parnquima se obtiene mediante un control de las vas areas
basado en una tcnica de exclusin pulmonar, cuyas modalidades (tubo de intubacin de
doble luz, bloqueador bronquial) se adaptarn al paciente y al procedimiento previsto.
En todos los casos, una exploracin broendoscpica permite determinar la calidad de
la colocacin del dispositivo escogido. Por otra parte, uno de los objetivos principales
peroperatorios es evitar la aparicin de lesiones alveolares utilizando una estrategia ventilatoria protectora tanto en ventilacin bipulmonar como en ventilacin unipulmonar
durante la ciruga. Por ltimo, la fase postoperatoria debe tener como nalidad una recuperacin rpida de la anatoma del paciente, lo que requiere una estrategia de control
del dolor ptima, as como la implementacin de programas de rehabilitacin postoperatoria o, ms recientemente, de preparacin multimodal preoperatoria an denominada
prehabilitacin. En ltima instancia, el conjunto de estas tcnicas puede servir en otras
intervenciones (esofagectoma, manejo de la hemoptisis), por lo que su conocimiento es
til para cualquier mdico.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anestesia; Ventilacin unipulmonar; Intubacin selectiva; Analgesia peridural;

Funcin respiratoria; Rehabilitacin postoperatoria
Plan
Introduccin
Evaluacin preoperatoria en ciruga torcica

Criterios de operabilidad
Elementos especcos de consulta preoperatoria
Informacin que debe proporcionarse
2
2
3
4
Realizacin de la anestesia
Monitorizacin
Agentes anestsicos
Prolaxis
Colocacin quirrgica
4
4
5
5
5
Particularidades de la anestesia en ciruga torcica;

exclusin pulmonar
Rese
na anatmica
Tcnica de exclusin o de aislamiento pulmonar
Ventilacin unipulmonar
5
5
6
8
Gestin del perodo postoperatorio de ciruga

torcica
Postoperatorio inmediato en la sala de vigilancia
postoperatoria
Complicaciones postoperatorias retardadas
EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 42 > n 2 > mayo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)77453-6
10
10
11
Rehabilitacin postoperatoria y prehabilitacin

Rehabilitacin postoperatoria
Prehabilitacin
13
13
13
Conclusin
13
Introduccin
La causa principal de reseccin pulmonar es el cncer broncopulmonar, que en la actualidad supone cerca
del 25% de los fallecimientos por cncer en las mujeres
y ms del 30% en los varones, con una supervivennos inferior al 15%. Los cnceres de
cia global a los 5 a
pulmn se clasican en dos grandes categoras: los carcinomas denominados no microcticos (non small cell
lung carcinomas), que derivan de clulas madre epiteliales de la mucosa broncopulmonar, y los carcinomas
microcticos (small cell lung carcinomas), que reagrupan
varias categoras de cnceres con unas caractersticas morfolgicas, histolgicas y ultraestructurales comunes, en
particular la presencia de grnulos neurosecretores y una
elevada actividad mittica. La estrategia teraputica de
E 36-570-A-10 Anestesia en ciruga torcica
Evaluacin preoperatoria
en ciruga torcica
estos carcinomas microcticos es la ciruga, mientras que

los carcinomas no microcticos responden ms a la quimioterapia. Estos ltimos suponen el 80% de los casos
y adoptan una arquitectura epidermoide (carcinoma epidermoide), glandular (adenocarcinoma) o indiferenciada
(carcinoma de clulas grandes), dependiendo de la etiologa y la localizacin en el rbol bronquial. Aunque el
tabaco es el factor de riesgo principal de cncer, ms
recientemente se han implicado otros factores (amianto,
metales pesados, contaminacin, etc.) [1] . En la actualidad, el aumento de la esperanza de vida y el tabaquismo
femenino permiten prever un aumento de la incidencia
de cncer, mientras que el porcentaje de los pacientes
nos ya supone un tercio de
operados mayores de 70 a
los casos [2, 3] . Esta ciruga se asocia a una mortalidad
postoperatoria (2,3% para una lobectoma, 7% para una
neumonectoma) y una morbilidad (40%) elevadas. Por
consiguiente, estos riesgos deben preverse desde la fase
preoperatoria [4, 5] .
Adems, cuando la ciruga torcica se puede realizar
(alrededor del 10% de los diagnsticos de cnceres broncopulmonares), las prcticas evolucionan rpidamente,
con cambios importantes tanto tcnicos como estratginos se ha asistido al
cos. En esta lnea, en los ltimos a
desarrollo de la ciruga videoasistida (e incluso de la ciruna de una agresin tisular
ga robtica), que se acompa
menor y de resecciones pulmonares limitadas para preservar la capacidad respiratoria funcional. Por ltimo, desde
el punto de vista estratgico, el lugar de la quimioterapia neoadyuvante y la preparacin preoperatoria de los
pacientes son ejes importantes de trabajo. Estos elementos
han llevado a modicar en parte el planteamiento anestsico para potenciar, adems del control del dolor, una
rehabilitacin del paciente lo ms rpida posible [6] y para
interesarse por las poblaciones de riesgo (pacientes con
enfermedades concurrentes graves o ancianos) en quienes la ciruga ya no est contraindicada. Otros aspectos
ms tcnicos tambin evolucionan, como la eleccin de
los dispositivos de exclusin pulmonar, el manejo de las
complicaciones per y postoperatorias, as como el posible
lugar que ocupan las ayudas extracorpreas (no abordado
en este artculo) o la habilitacin preoperatoria.
La evaluacin preoperatoria debe permitir ubicar al

paciente entre dos riesgos: el riesgo a corto plazo de
complicaciones postoperatorias (morbimortalidad hospitalaria) y el riesgo a largo plazo de una insuciencia
respiratoria con limitacin funcional. En este contexto,
las consultas quirrgicas y de anestesia preoperatoria
suelen tener lugar despus de reuniones de concertacin multidisciplinaria una vez realizada la evaluacin
tumoral local y de extensin, y son un momento clave
para precisar la operabilidad y explicar al paciente la
estrategia de manejo (dolor, transfusin y vigilancia postoperatoria). La publicacin de recomendaciones y el
desarrollo paralelo de ciruga mnimamente invasiva
han simplicado el manejo preoperatorio [7, 8] . Por tanto,
el anestesista-reanimador debe conocer los elementos de
esta evaluacin para completarla en ltima instancia.
Criterios de operabilidad
La evaluacin preoperatoria de operabilidad se ha simplicado en gran medida gracias a la publicacin de un
algoritmo de decisin europeo que conviene adaptar en
cada pas en funcin de los recursos disponibles (Fig. 1). El
primer elemento orientativo es la funcin cardiovascular
estraticada segn el Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
(Cuadro 1). El RCRI evala el riesgo de complicaciones
graves (infarto de miocardio, edema pulmonar, brilacin
ventricular, paro cardaco, bloqueo auriculoventricular)
(Cuadro 2) y determina la posible necesidad de recurrir a
exploraciones cardiolgicas complementarias cuando es
mayor de 2.
Si el riesgo cardaco es bajo, el segundo tiempo de la evaluacin se interesa por la funcin respiratoria. Idealmente,
hay que evaluar de forma simultnea el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS) mediante
la tcnica de espirometra forzada directa y la capacidad
de difusin del monxido de carbono (DLCO). El primer
Figura 1. Propuesta de
preoperatoria
estrategia
en la ciruga de reseccin
pulmonar (segn [1] modicada). VEMS: volumen
espiratorio mximo en el
primer segundo; DLCO:
capacidad de difusin del
monxido
de
carbono;
ppo: postoperatorio; VO2:
volumen de oxgeno.
Riesgo cardaco
No
2 > 80 %
Negativo
Exploracin cardaca
Positiva
VEMS, DLCO
Riesgo
controlado
1 < 80 %
> 75 % (> 20 ml/min)
Tratamiento de prueba
VO2 mx.
Reseccin
3575 %
(1020 ml/min)
Riesgo
persistente
< 35 %
(< 10 ml/min)
VEMSppo, DlCOppo
< 30 %
> 35 %
VO2ppo mx
< 35 %
Pacientes con alto riesgo postoperatorio: tratamiento no quirrgico
Anestesia en ciruga torcica E 36-570-A-10
Cuadro 1.
Criterios del Revised Cardiac Risk Index (RCRI). El RCRI es la suma
de los puntos obtenidos.
Parmetros
Nmero de
puntos
Ciruga de alto riesgo

Ciruga intratorcica (lobectoma,
neumonectoma)
Ciruga intraperitoneal, vascular o
suprainguinal
Antecedente de enfermedad coronaria

Infarto, ECG de esfuerzo positivo, angina,
derivados nitrados, onda Q en el ECG.
Antecedente de insuciencia cardaca

Descompensacin cardaca, disnea paroxstica
nocturna, galope S3
Antecedente de ACV o de AIT
Tratamiento con insulina
Creatinina superior a 2 mg/dl o 177 mol/l
ECG: electrocardiograma; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio.
Cuadro 2.
Riesgo de complicaciones graves tras ciruga torcica en funcin
del Revised Cardiac Risk Index (RCRI).
Valor de RCRI
Complicaciones graves (%)
0,4
0,9
6,6
3 y ms
11
parmetro evala las limitaciones de ujos (obstruccin

y reserva muscular), mientras que el segundo evala la
difusin alveolocapilar y, por tanto, el sistema respiratorio en su globalidad (ventilacin, difusin, circulacin,
hemoglobina) [9] . Unos valores elevados (> 80%) para los
dos componentes permiten plantear cualquier tipo de
reseccin quirrgica (desde una reseccin atpica a una
neumonectoma). Cuando el valor es menor del 80%, la
decisin de operabilidad debe tomarse despus de realizar una prueba de esfuerzo con medicin del consumo
mximo de oxgeno (VO2 mx) [10] . Un VO2 mx menor
de 10 ml/kg/min se considera en la actualidad limitante y
obliga a realizar una preparacin ptima del paciente.
Aunque la medicin del VO2 mx es la referencia para
determinar la reserva cardiorrespiratoria del paciente, es
difcil medirlo y se ha sustituido por pruebas ms fciles
de realizar: prueba de subida de escalones y prueba de la
lanzadera, que est estandarizada [11] . Estas pruebas poseen
un buen valor predictivo negativo, al permitir distinguir
sobre todo los pacientes con bajo riesgo respiratorio: una
distancia recorrida superior a 400 m y un desnivel de
22 metros (5 pisos) corresponden a una VO2 mx mayor
de 15 ml/kg/ min. En algunas situaciones lmite, como
las descritas en el algoritmo, se recurre a valores predicno de la
tivos de DLCO y VEMS en funcin del tama
reseccin (enfoque anatmico). Existen distintos mtodos de clculo, aunque hay un riesgo de error relacionado
con el componente funcional del segmento considerado.
Estos clculos sobreestiman la incapacidad funcional, porque la zona de reseccin ya no es funcional en la etapa
preoperatoria: es lo que suele suceder en los pacientes
que tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) [12] . Adems, para mejorar estas estimaciones, se
han desarrollado las pruebas de imagen funcional como
la tomografa computarizada (TC) torcica funcional o,
de forma ms tradicional, la gammagrafa de ventilacinperfusin, que permiten cuanticar el impacto previsible
de la reseccin quirrgica. El riesgo de una complicacin
grave es muy bajo si el VEMS postoperatorio previsto es
mayor del 40%, pero es casi constante si es menor del 30%,

lo que justicara la abstencin quirrgica (Fig. 1). Conviene precisar que la ausencia de operabilidad no signica
que la ciruga est contraindicada. En estas situaciones,
se puede proponer una tcnica alternativa (radiofrecuencia) o un programa de preparacin fsica que permita
mejorar la capacidad respiratoria en un perodo breve
(6-8 semanas). Este acondicionamiento preoperatorio o
prehabilitacin ha demostrado un efecto positivo sobre
la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.
Sin embargo, la ausencia de estudios aleatorizados sobre
esta cuestin no permite establecer conclusiones con certeza [13, 14] .
Elementos especficos de consulta

preoperatoria
Al igual que en cualquier consulta de anestesia, en la
anamnesis debe buscarse en particular la existencia de
alergia o de intolerancia alimentaria y farmacolgica, una
fragilidad dentaria preexistente, un sndrome de apnea
no (SAOS) y los criterios predictivos
obstructiva del sue
de intubacin difcil. El uso de un tubo de intubacin de
doble luz requiere una exposicin gltica satisfactoria [15] .
En la propia consulta, se debe prever una alternativa a las
tcnicas de exclusin pulmonar (bloqueador bronquial,
etc.).
Los puntos clave principales de la consulta son la bsqueda en la anamnesis de la presencia de trastornos
espontneos o adquiridos de la coagulacin para precisar
las pruebas complementarias, y las tcnicas de analgesia (perimedular, bloqueo paravertebral, etc.). En este
contexto, se puede emplear un cuestionario simple de
deteccin sistemtica que est en proceso de validacin
y que recomienda una prueba complementaria si estn
presentes al menos dos de los siguientes sntomas:
tendencia a las hemorragias prolongadas/inusuales
nos cortes) que hayan precisado una
(epistaxis, peque
consulta mdica o un tratamiento;
tendencia a las equimosis/hematomas importantes
(mayores de 2 cm sin shock) o muy importantes con
un shock leve;
hemorragia prolongada tras una extraccin dental;
hemorragia importante despus de una ciruga (sobre
todo, hemorragia tras circuncisin o amigdalectoma);
en las mujeres:
menorragias que hayan motivado una consulta mdica
o un tratamiento (anticoncepcin oral, antibrinolticos, hierro, etc.),
hemorragia del posparto;
antecedentes en la familia cercana de enfermedad
hemorrgica (enfermedad de Von Willebrand, hemolia, otra).
El segundo punto es la evaluacin nutricional, porque
el ndice de masa corporal (IMC) presenta una asociacin
estrecha con la aparicin de complicaciones postoperatorias, tanto en caso de obesidad (IMC > 35), como, sobre
todo, de desnutricin, con una duplicacin de las complicaciones postoperatorias cuando el IMC es menor de
17. Por ltimo, en la consulta de anestesia debe abordarse la cuestin del tabaquismo [2] . Los pacientes suelen
dejar de fumar cuando se diagnostica un tumor pulmonar. Aunque parece conveniente lograr un perodo sin
fumar de al menos 4 semanas, este plazo no debe retrasar
la ciruga. No existen argumentos a favor de que dejar de
fumar durante menos de un mes cause ms complicaciones postoperatorias que la continuacin del tabaquismo
activo. Los estudios suelen ser de mala calidad metodolgica, pues comparan un perodo corto sin fumar con
la ausencia de tabaquismo activo. Tanto un metaanlisis
como varios editoriales abogan por dejar de fumar con
independencia del momento en el que se vaya a realizar la ciruga [16] . Por tanto, una de las misiones de los
neumlogos y de los anestesistas consiste en comprobar

que el paciente ha dejado de fumar o proponrselo en caso
contrario, e incluso derivar al paciente a mdicos especializados en adicciones o proponer sustitutos nicotnicos
y otros tratamientos sustitutivos [17] . stos pueden ser de
diversos tipos, como parches transdrmicos, chicles y, en
la actualidad, cigarrillos electrnicos con recarga de nicotina. Aunque la inocuidad de este dispositivo an no se
ha establecido, se ha demostrado que el cigarrillo electrnico es una ayuda signicativa para dejar de fumar, con
una reduccin del tabaco inhalado, por lo que este dispositivo podra incluirse en el arsenal de ayuda para dejar de
fumar [18] .
Informacin que debe proporcionarse

Analgesia postoperatoria
Dolor crnico postoperatorio
Un sndrome doloroso postoracotoma se dene como
la recidiva o la persistencia de un dolor durante ms de
2 meses tras una toracotoma y en ausencia de recidiva
de la enfermedad [19] . La prevalencia de este sndrome es
una de las principales preocupaciones en ciruga torcica,
con unas tasas del 30-50% segn los estudios [20] y un
impacto funcional importante. La patogenia del dolor tras
una toracotoma es plurifactorial y provoca la aparicin de
dolor de tipo neuroptico en ms del 10% de los casos [20] .
La incisin quirrgica con traumatismo nervioso (seccin
de ramos sensitivos, contusin de nervios intercostales),
la distensin ligamentaria por la separacin intercostal y
la irritacin de la pleura parietal son acciones traumticas
que provocan una respuesta inamatoria aguda que puede
causar una hipersensibilizacin del sistema nervioso central responsable de una hiperalgesia secundaria. Debido
a esta incidencia elevada, se recomienda una estrategia
analgsica multimodal, sobre todo con un uso amplio de
antiinamatorios no esteroideos si no existe insuciencia renal previa ni trastornos de la hemostasia, as como,
sobre todo, con el empleo de tcnicas de anestesia locorregional. La analgesia peridural es la opcin de primera lnea
en caso de toracotoma por su ecacia en reposo, pero
sobre todo con la movilizacin, as como por su accin
antiinamatoria, e incluso inmunomoduladora [21] . Varios
estudios han demostrado que la analgesia peridural disminuye la incidencia de las complicaciones pulmonares
postoperatorias (reduccin de las atelectasias, mejora de
la oxigenacin) [21, 22] . En la prctica, el catter se inserta
antes de la induccin de la anestesia general, por va
medial o paramedial, lo ms cerca del nivel metamrico
de la incisin (por lo general, entre T3 y T6). La administracin de una combinacin de un anestsico local
con un morfnico garantiza la analgesia ms ecaz [23] . La
perfusin por el catter peridural puede ser continua o,
mejor, controlada por el paciente (modo de anestesia epidural controlada por el paciente [PCEA, patient controlled
epidural analgesia]). Los efectos secundarios suelen ser la
aparicin de una retencin aguda de orina, de prurito y de
hipotensin ortosttica. Es obligatorio mantener una vigilancia y una adaptacin diaria del ujo de administracin
para limitar la aparicin de estos efectos y para detectar
la posible aparicin de complicaciones ms graves, como
un absceso o un hematoma peridural [24] . En una serie
histrica de cerca de 8.000 pacientes, la incidencia es de
40 complicaciones totales, con cinco complicaciones en
caso de ciruga torcica (tres infecciones sistmicas y dos
abscesos epidurales en un total de 999 catteres). En este
contexto, cualquier trastorno motor nuevo obliga a realizar de inmediato una prueba de imagen de la columna
vertebral torcica, idealmente una resonancia magntica
(RM). Si existe alguna contraindicacin para la analgesia
peridural o en caso de acceso quirrgico reducido (radioscopia e incluso videoasistido), algunos equipos proponen
el bloqueo paravertebral en estas situaciones, con un
perl de tolerancia superior (menos casos de hipotensin arterial, de nuseas-vmitos y de retencin aguda de
orina) [25] . El catter se coloca por un acceso posterior con
control ecogrco a nivel del ligamento costotransverso
superior. El catter tambin lo puede colocar el cirujano
justo antes del cierre de la pared torcica, con control
visual, completado con una inyeccin de azul de metileno. Para que sea ecaz, conviene que se respete la pleura
durante la intervencin quirrgica y que las concentraciones de anestsicos locales sean elevadas. En este caso, el
riesgo principal es la reabsorcin sistmica de anestsico
local [26] . Por ejemplo, en caso de una analgesia locorregional, se requiere una vigilancia especca para detectar un
bloqueo motor o una toxicidad sistmica, lo que requiere
la formacin frecuente del personal de enfermera. La
retirada de los catteres de analgesia debe plantearse a
partir del tercer da para limitar las perfusiones prolongadas. En lo referente a la analgesia peridural, el punto
de puncin debe explorarse a diario, debido al riesgo
de absceso subcutneo que puede evolucionar a absceso
epidural. Se recomienda efectuar una exploracin neurolgica dos veces al da en busca de un bloqueo motor, que
no debe existir durante el mantenimiento de la analgesia.
En caso de signos de compresin medular, debe buscarse
su causa (hematoma, etc.) mediante una prueba de imagen (idealmente una resonancia magntica) inmediata.
Un algoritmo de manejo propio de cada centro permite
ganar tiempo e incluye sobre todo a los servicios de radiologa en el tratamiento urgente de estos pacientes.
Riesgo de transfusin
La ciruga torcica forma parte de las intervenciones de
riesgo hemorrgico y, por consiguiente, se debe informar
de ello al paciente. Esta informacin oral se completar
con una informacin por escrito acorde a las recomendaciones.
Estrategia postoperatoria
Conviene informar al paciente desde la consulta de
anestesia preoperatoria de la estrategia postoperatoria
prevista: unidad de vigilancia continua o unidad de cuidados intensivos, kinesiterapia, ventilacin no invasiva
(VNI). Dado que estas intervenciones se consideran ciruga mayor, la especicidad del drenaje torcico o de las
modalidades de analgesia, el postoperatorio inmediato
suele realizarse en un servicio de cuidados intermedios.
Realizacin de la anestesia
Monitorizacin
En la mayora de los casos, es de tipo no invasivo, salvo
que existan riesgos cardiovasculares particulares. Se deben
recordar ciertas particularidades:
la determinacin continua de la pulsioximetra (SpO2 )
puede sobreestimarse falsamente por la presencia de
carboxihemoglobina si el paciente ha fumado poco
antes de la intervencin;
la capnometra requiere un anlisis crtico; el gradiente entre presin teleespiratoria de CO2 (PetCO2 )
y presin arterial de CO2 (PaCO2 ) puede ser mayor
de 10 mmHg en pacientes con EPOC. Adems, el gradiente vara durante la intervencin en funcin del
modo de ventilacin (ventilacin bi o unipulmonar),
del estado hemodinmico e incluso del estado funcional del parnquima como se ha demostrado en los
trasplantes pulmonares. Por tanto, no se deben modicar las constantes ventilatorias basndose slo en la
capnografa, aunque se utilice la fraccin de CO2 en el
gas teleespiratorio (FeCO2 ) medida tras una espiracin
prolongada;
la monitorizacin de la profundidad de la anestesia se

debe recomendar en el marco de estas cirugas mayores
en pacientes ancianos que presentan numerosas enfermedades concurrentes;
las indicaciones de la colocacin de un catter arterial sistmico o de un catter arterial pulmonar se
deben plantear del mismo modo que para los otros
tipos de ciruga (riesgo hemorrgico, insuciencia
coronaria, alteracin de la funcin ventricular). El
pinzamiento arterial pulmonar provoca consecuencias
hemodinmicas modestas que no obligan a emplear
una monitorizacin invasiva por este nico motivo.
apoyo, la posicin de los brazos, las perfusiones y la presin arterial, as como ocluir los ojos y colocar un cojn
bajo la cabeza para evitar el estiramiento de las races cervicales. Por ltimo, hay que comprobar la simetra de los
pulsos radiales para descartar la compresin de una arteria
axilar.
Agentes anestsicos
Las indicaciones y la realizacin de la exclusin

pulmonar necesaria para la ventilacin unipulmonar
constituyen los puntos principales de la intubacin en
ciruga torcica. Por tanto, el control de las vas areas
requiere la colocacin de tubos de intubacin especcos
para permitir la exclusin o incluso el aislamiento del
pulmn (Cuadro 3).
Particularidades
de la anestesia en ciruga
torcica; exclusin pulmonar
Se suele realizar una anestesia con agentes de corta duracin de accin para permitir una extubacin en la propia
mesa de operaciones al nal de la intervencin. El protxido de nitrgeno debe evitarse en cualquier ciruga,
en particular en la ciruga torcica, debido a las burbujas
parenquimatosas o al neumotrax no/mal drenado cuyo
volumen y presin van a aumentar. El propofol carece
de efecto sobre la vasoconstriccin pulmonar hipxica
(VPH), al contrario que los halogenados. Sin embargo, la
oxigenacin es similar en ventilacin unipulmonar, tanto
si el mantenimiento de la anestesia se realiza con propofol
o con sevourano, si ambos agentes se administran a un
nivel similar de profundidad anestsica [27] . El efecto broncodilatador de los halogenados es un argumento a favor
de su uso asociado a un perl proinamatorio menor que
el del propofol durante la ventilacin unipulmonar [28] .
La miorrelajacin es indispensable para evitar cualquier
movimiento diafragmtico durante la diseccin y en caso
de videoscopia.
Rese
na anatmica
La trquea tiene una longitud promedio de 11-13 cm y
un dimetro promedio de 2 cm. Se orienta segn un eje
dirigido en sentido inferoposterior. En la broendoscopia,
se caracteriza por la visualizacin de los anillos traqueales
en su parte anterior y de una cara posterior de aspecto
broso que presenta estras longitudinales (aspecto de
rales). La carina tiene forma de espoln no y se sita
a unos 24 cm de las arcadas dentales. Da lugar a dos
divisiones principales correspondientes a los bronquios
na, del
principales derecho (con una angulacin peque
orden de 30 ) e izquierdo (ms angulado). El bronquio
principal izquierdo (49 mm en el varn y 44 mm en la
mujer) es ms largo que el bronquio principal derecho
(19 mm en el varn y 15 mm en la mujer), sin que haya
una correlacin con la estatura del individuo. Mediante
broendoscopia, se puede observar a la izquierda la presencia de latidos cardacos transmitidos sobre la pared
del bronquio principal izquierdo. El bronquio principal
derecho da origen enseguida al bronquio lobar superior
derecho, que se identica por sus tres bronquios segmentarios (apical, dorsal y ventral), y despus al tronco
intermedio y al bronquio lobar inferior. Esta diferencia
anatmica entre el lado derecho e izquierdo permite la
existencia de un margen de seguridad, correspondiente
al espacio disponible para el segmento bronquial de un
tubo de doble luz, que es menor en el lado derecho que en
el izquierdo [29, 30] . Por tanto, la colocacin de un tubo de
intubacin con tubo bronquial a la izquierda, conlleva un
riesgo bajo de obstruir el oricio lobar superior izquierdo
Profilaxis
La ciruga de reseccin pulmonar se considera una ciruga limpia contaminada (clase 2 de Altemeier), debido a
la abertura de los bronquios o de la trquea. La prolaxis antibitica se basa en las cefalosporinas de primera
generacin en pacientes no alrgicos. La prolaxis de la
enfermedad tromboemblica es la clsica. La nica particularidad es que se deja una ventana teraputica durante
la retirada de un catter peridural.
Colocacin quirrgica
La mayora de las intervenciones se realizan en decbito lateral sobre un rodillo torcico, lo que proporciona
una exposicin excelente del hilio. Antes de realizar la
incisin, es fundamental comprobar todas las zonas de
Cuadro 3.
Indicaciones absolutas o relativas de la exclusin pulmonar (segn [1] ).
Indicaciones absolutas
Proteccin del pulmn de una
patologa contralateral
Control estricto de la
ventilacin en un pulmn no
lesionado
Indicaciones relativas (facilitar la exposicin quirrgica)

Hemorragia masiva (alveolar o
hemoptisis)
Alta prioridad de la
exposicin quirrgica
Infeccin
Neumonectoma
Lobectoma superior derecha
Fstula broncopleural
Exposicin del mediastino
Fstula pleurocutnea
Traumatismo importante del rbol
traqueobronquial
Lavado broncoalveolar
unilateral
Videotoracoscopia
Aneurisma de la aorta torcica

Prioridad media o baja
Lobectoma del lbulo medio e inferior,

reseccin segmentaria
Bullas gigantes o quistes gigantes

unipulmonares
Ciruga esofgica
Proteinosis alveolar
Ciruga de la columna vertebral torcica
Cuadro 4.
Comparacin de los tubos de doble luz y de los bloqueadores bronquiales.
Ventajas
Tubo de doble luz
Inconvenientes
Bloqueadores
Colocacin
Tcnica habitual por

laringoscopia directa (90 o
270 ) no videoasistida
Movilizacin
Escasa amplitud
Calidad de la
exclusin
Deacin rpida
Buena exclusin
Buena exclusin
Selectividad
No selectivos (slo
bronquio principal)
Hiperselectivo para ciertos

dispositivos
Traumatismo
inducido
Especicidad
Bloqueadores
No adecuada en caso de
anomalas anatmicas:
intubacin difcil
Modicacin
traqueobronquial
Con control broendoscpico

Obturacin del bronquio lobar
superior derecho si el tubo est
a la derecha
Gran facilidad de
desplazamiento
Deacin lenta
Riesgo de atrapamiento
Frecuentes: lesiones
traqueales o bronquiales
Granuloma postoperatorio
Raro
Adaptado a la ciruga
torcica y vascular (aorta)
Tubo de doble luz
til en caso de IOT difcil y

para todas las situaciones
imprevistas
IOT: intubacin orotraqueal.
en comparacin con el lado derecho. El otro elemento

anatmico importante es que el dimetro de la glotis y
del bronquio principal es un factor ms limitante de la
introduccin de los tubos de doble luz que el dimetro de
la trquea. El dimetro del bronquio izquierdo es de 10,715,5 mm en el varn y de 9-14 mm en la mujer, con una
gran variabilidad interindividual [31] .
Tcnica de exclusin o de aislamiento

pulmonar
Tubos de doble luz
Presentacin
Estos tubos constan a su vez de dos tubos unidos, uno
bronquial (cdigo de color azul), curvado a nivel distal,
y otro traqueal (de color blanco), ms corto. Cada uno
de estos tubos est provisto de un baln de hermeticidad.
Los tubos poseen un mandril que facilita su introduccin
en la luz faringolarngea hasta las cuerdas vocales. Una
conexin doble especca y una pieza en Y permiten su
adaptacin al respirador. Estn fabricados en policloruro
de vinilo (PVC) y son desechables. Permiten sobre todo
una aspiracin bronquial bilateral.
Existen cuatro tipos de tubos de doble luz que se pueden dividir en dos subcategoras segn presenten o no un
gancho que se apoya en la carina (Cuadro 4). Los criterios
de seleccin tienen en cuenta el tipo de ciruga para precino
sar la eleccin de un tubo derecho o izquierdo, el tama
del paciente y las preferencias locales sobre todo en lo
que respecta al gancho carinal. En la actualidad, no existe
ningn argumento en la literatura para dar prioridad a un
tipo respecto a otro [15] .
Criterios de seleccin
Al elegir el tubo de doble luz, se suele escoger un
tubo izquierdo para limitar el riesgo de atelectasia del
lbulo superior derecho [3234] . Salvo en la realizacin
de anastomosis bronquiales izquierdas prximas a la
carina o en la realizacin de un vaciamiento ganglionar mediastnico izquierdo con videoscopia, la mayora
de las intervenciones pueden efectuarse con un tubo
izquierdo. Esto es lo que sucede sobre todo en la neumonectoma izquierda, que puede efectuarse con un tubo de
doble luz (TDL) izquierdo, que se retira unos centmetros
bajo control broendoscpico para la sutura bronquial. El
tubo derecho presenta el inconveniente de la colocacin
complicada de la ventana del baln bronquial, que debe
situarse frente al oricio del bronquio lobar superior derecho. El margen de seguridad es escaso. Por tanto, el tubo
derecho se coloca en caso de lesin proximal del bronquio
principal izquierdo y cuando existe un aneurisma o una
diseccin del cayado artico.
nos de los distintos tubos se expresan en unidaLos tama
des French (FR) o Charrire (CH). La medicin reeja
no del tubo
la circunferencia del tubo. La eleccin del tama
es fundamental para garantizar el carcter selectivo de la
no ptimo es aquel que
intubacin [35] . Un tubo de tama
sobrepasa las cuerdas vocales de forma no traumtica, que
progresa con facilidad durante su insercin en la trquea,
que entra en el bronquio principal sin dicultades y que
permite un ligero paso de aire a la trquea con el baln
desinado. Los tubos demasiado grandes son traumticos
(ruptura bronquial) y conllevan un riesgo de intubacin
demasiado proximal (por hernia del baln bronquial en la
trquea que diculta la ventilacin del bronquio principal
nos disminucontralateral). Los tubos demasiado peque
yen la calidad de la aspiracin bronquial, conllevan un
riesgo de barotraumatismo por sobredistensin del baln
bronquial [36] , pueden desplazarse accidentalmente y obstruir el lbulo superior en la mayora de los casos [33] , pero
tambin pueden aumentar la presin positiva teleespiratoria (PEEP, positive end expiratory pressure) y, por tanto, el
riesgo de barotraumatismo y hemodinmico [37] .
no del tubo. La
Existen dos formas de escoger el tama
no de tubo adecuado
primera consiste en escoger un tama
a la anatoma del paciente y asegurar un inado mnimo
del baln. Para ello, la TC torcica con reconstruccin
3D o la radiografa de trax en proyeccin frontal permiten medir el bronquio principal izquierdo y escoger as el
tama
no ptimo del tubo de intubacin [3840] . El segundo
mtodo se basa en la utilizacin de nomogramas que perno de tubo adecuado en funcin de
miten escoger el tama
criterios antropomtricos, que son el sexo y la estatura del
paciente [41] (Cuadro 5). Este mtodo es la referencia, aunque las variaciones anatmicas pueden ser importantes
entre pacientes del mismo peso y del mismo sexo [40, 42] .
Control de la colocacin adecuada del tubo
de doble luz
El control de la colocacin adecuada del tubo debe realizarse inmediatamente tras la intubacin y, despus, tras
la colocacin en decbito lateral una vez situado el rodillo, pues la modicacin de la posicin del paciente y de
su cabeza pueden causar el retroceso o el avance del tubo
de intubacin. Se recomienda el control broendoscpico
Cuadro 5.
no de un tubo de doble luz en funcin de los
Eleccin del tama
criterios antropomtricos en unidades French.
Sexo
Estatura (cm)
Tama
no del tubo de doble luz
Mujeres
< 150
32
Varones
> 150 y < 160
35
> 160
37
< 160
37
> 160 y < 170
39
> 170
41
durante la colocacin de un tubo de doble luz [32, 4345] y

una vez que el paciente se haya colocado para la ciruga.
Este control visual directo est justicado por el riesgo de
malposicin del tubo [44, 46] , que puede suceder hasta en
el 80% de los casos en los que no se usa la broendoscopia [47] . Para ello, se debe disponer de broendoscopios
no de los tubos de doble
de dimetros adecuados al tama
luz [48] . En la prctica, el broendoscopio se introduce primero por el conducto traqueal. Esto permite identicar la
carina y, si es preciso, comprobar la colocacin adecuada
del gancho en la carina. El baln bronquial debe ser visible hasta el origen del bronquio. No debe sobrepasar la
carina (riesgo de obstruccin del bronquio principal contralateral). Si la sobrepasa, suele deberse a que la insercin
no es lo bastante profunda. El baln bronquial no debe
estar situado demasiado distal (riesgo de obstruccin del
bronquio lobar superior). Si sucediera esto, el tubo se retira
parcialmente con control broendoscpico hasta el nivel
de la carina. En una intubacin con un tubo izquierdo
(caso ms frecuente), el broendoscopio permite identicar la colocacin adecuada mediante la visualizacin del
bronquio lobar superior derecho y de sus divisiones. A
continuacin, el broendoscopio se introduce en el conducto bronquial. Cuando se realiza una intubacin con un
tubo izquierdo, se visualiza la divisin entre el bronquio
lobar superior e inferior izquierdo. Si el tubo izquierdo
est mal colocado, se puede recolocar con el broendoscopio. Se introduce por el conducto bronquial y despus
se coloca en el interior del conducto a 1 cm de su luz distal.
El tubo se coloca 1-2 cm por encima de la carina (despus
de desinar los balones) de forma progresiva, prudente y
controlada. A continuacin, el broendoscopio se introduce en el bronquio principal y sirve de gua para el avance
del tubo. El control de la colocacin adecuada se efecta
de nuevo como antes.
Desde hace poco, se comercializa un tubo de doble
luz equipado con una bra ptica en el extremo del
tubo traqueal: VivaSight-DL. De este modo, mediante una
pantalla remota, se puede conrmar en el momento del
procedimiento el paso entre las cuerdas vocales y, por consiguiente, limitar el retraso diagnstico de una intubacin
nar el tubo
esofgica. Adems, el vdeo permite acompa
bronquial hasta la carina y dirigirlo a continuacin hacia
el bronquio principal deseado. La limitacin principal del
sistema es la ausencia de visibilidad del conducto bronquial y de la colocacin del tubo a nivel distal (contacto
con la divisin bronquial). Sin embargo, permite introducir ampliamente el sistema de vdeo para la colocacin de
este tubo sin tener que recurrir a un equipo especco de
broendoscopia.
Complicaciones de los tubos de doble luz
Las complicaciones relacionadas con la intubacin
mediante un tubo de doble luz son bastante frecuentes y los anestesistas deben conocerlas. Por una parte, la
intubacin puede ser difcil por el gran dimetro de los
tubos de doble luz y por la posible presencia del gancho carinal. Por otra parte, el tubo puede estar en una
posicin inadecuada que cause un problema de selectividad de la ventilacin, lo que puede dicultar o impedir la
intervencin quirrgica. La posicin inadecuada tambin
conlleva un riesgo de hipoxemia durante la ventilacin

unipulmonar [49] . Cuando esta malposicin provoca una
exclusin pulmonar inadecuada, favorece el desarrollo
de una neumopata infecciosa postoperatoria contralateral a la exclusin [50] . Como se ha indicado previamente,
estos riesgos disminuyen cuando se utiliza el broendoscopio para controlar la posicin correcta del tubo.
Los desplazamientos subsiguientes de un tubo bien colocado inicialmente tambin se pueden corregir mediante
el uso del broendoscopio. En particular, se observan
con ms frecuencia con el uso de un bloqueador bronquial. Por ltimo, el empleo de estos tubos se asocia a
un riesgo de lesiones de las vas areas superiores: lesiones de la laringe relacionadas con un dimetro externo
importante de los tubos [51] , disfona, ronquera y dolor
larngeo en cerca del 50% de los pacientes [52] . La incidencia de los traumatismos graves es de 0,5-2 incidentes por
cada 1.000 intubaciones [48] . Los factores que aumentan el
riesgo de estas complicaciones son sobre todo tcnicos:
falta de experiencia del anestesista, mantenimiento del
mandril tras el paso de las cuerdas vocales, utilizacin
de protxido de nitrgeno y sobredistensin del baln
no del tubo [51] .
bronquial [36] , eleccin incorrecta del tama
Por ejemplo, la ruptura de las vas areas puede ser responsable de un neumotrax o un neumomediastino, que
se maniesta por un aumento de las presiones de insuacin, una imposibilidad de ventilacin, un defecto de
selectividad, o incluso una inestabilidad hemodinmica
en el marco de un neumotrax compresivo [53] . En caso de
ruptura del rbol traqueobronquial, conviene manejar la
dicultad respiratoria inicial con la interrupcin temporal de la ciruga, la colocacin del paciente de nuevo en
decbito supino, la exuacin de un posible neumotrax
y la intubacin sublesional o contralateral a la lesin. La
ventilacin jet a alta frecuencia puede utilizarse durante la
reconstruccin quirrgica. El empleo de una oxigenacin
con membrana extracorprea (ECMO) o de circulacin
extracorprea (CEC) para garantizar una oxigenacin sangunea adecuada debe plantearse como ltimo recurso. El
tratamiento quirrgico de la lesin se puede realzar a continuacin, despus de la estabilizacin de las funciones
respiratorias y hemodinmicas.
Bloqueadores bronquiales
Aunque existe un gran nmero de bloqueadores bronquiales, comparten unas caractersticas similares. Se trata
de una armadura de forma diversa (hueca o maciza), independiente o no de un tubo de intubacin de luz simple,
cuyo extremo (o extremos) consta de un baln y cuya
colocacin se realiza con ayuda de un broendoscopio
para vericar la selectividad adecuada del dispositivo. A
continuacin, se describen los principales bloqueadores
bronquiales, aunque esta lista no es exhaustiva.
Bloqueador libre de Arndt
El bloqueador de Arndt es el ms utilizado y el ms antiguo de los bloqueadores libres. En el extremo proximal del
nade una conexin original protubo de luz simple, se a
porcionada con el bloqueador. Esta conexin posee tres
luces en su parte proximal: la primera para la ventilacin,
la segunda para la introduccin del bloqueador y la tercera para la introduccin del broendoscopio. Un lazo
situado a nivel del baln del bloqueador permite unirlo
al broendoscopio en el extremo distal de la conexin.
La tensin del lazo se controla desde el extremo proximal
del tubo del bloqueador. El bloqueador y el broendoscopio se avanzan por las vas areas hasta la localizacin
deseada por la luz del tubo despus de la adaptacin de la
conexin. Por tanto, es necesario comprobar que el tubo
de intubacin posea el dimetro adecuado para permitir
nado del bloqueador
el paso del broendoscopio acompa
y que quede un espacio libre endoluminal para permitir
una ventilacin mnima [54] . El baln se ina para permitir la exclusin. El volumen necesario para el inado
adecuado se determina mediante control broendoscpico. El bloqueador bronquial se inmoviliza despus de

haber vericado que el baln del bloqueador est bastante introducido y que no se hernie en la trquea. El
broendoscopio se retira despus de haberlo liberado del
bloqueador por la distensin del lazo. Para acelerar el
colapso del pulmn, se debe desinar el baln del bloqueador, dejar de ventilar al paciente y despus volver a
inar el baln antes de reanudar la ventilacin [55] .
Bloqueador de Cohen
Desde el punto de vista histrico, este bloqueador
bronquial apareci poco despus que el de Arndt. Su
particularidad es que su extremo distal con el baln es
orientable y rotatorio mediante una rueda. De este modo,
la colocacin se realiza con control broendoscpico,
pero de forma independiente a las maniobras de broendoscopia. La disposicin en el bronquio principal derecho
o izquierdo se realiza mediante una rotacin de 180 del
bloqueador. La inacin del baln con control visual conrma la posicin correcta. Al igual que la mayora de los
bloqueadores bronquiales, el bronquio superior derecho
suele obturarse en caso de colocacin a la derecha, por lo
que debe preverse la aparicin de una atelectasia.
Otros dispositivos: tubo Univent, bloqueador
EZ-blocker
El tubo Univent es un tubo de luz simple con baln,
que cuenta con un conducto de 2 mm de dimetro, incorna curvatura, por el que
porado en la pared de su peque
se introduce un bloqueador bronquial. El extremo del
bloqueador puede avanzarse hasta 8 cm ms lejos que el
extremo distal del tubo de luz simple. El tubo Univent se
nos de 6 a 9. El tama
no 7 corresponde a
fabrica en tama
no 8, a un tubo de
un tubo de doble luz de 35 FR, y el tama
doble luz de 39 FR. La intubacin orotraqueal se realiza
del modo clsico. Despus de varios ciclos respiratorios,
el baln traqueal del tubo se desina. El tubo de intubacin se gira hacia el bronquio principal que se va a excluir
y el broendoscopio se introduce en la luz del tubo. El
broendoscopio y el tubo progresan hacia la carina. El
bloqueador bronquial se avanza con control broendoscpico. El baln del bloqueador se ina con las mismas
precauciones que las usadas con un bloqueador de Arndt.
El bloqueador EZ-blocker ha aparecido recientemente
y consta de un tubo exible cuyo extremo en forma de Y
dispone de un baln en cada rama. Las ventajas de este dispositivo son la sencillez de utilizacin, pues se inserta en
un tubo orotraqueal convencional [56] , as como el hecho
de que las ramas de la Y se despliegan al salir del tubo
y se encajan en la carina. En teora, el control broendoscpico sera opcional, aunque se han descrito varias
colocaciones incorrectas a nivel de un bronquio segmentario. Adems, la colocacin slo es correcta si el tubo de
intubacin est a bastante distancia de la carina, lo que
no es previsible con facilidad. Su ventaja es que permite
de forma sencilla una ventilacin alternativa derecha e
izquierda en algunas cirugas (resecciones atpicas bilaterales o simpatectoma torcica). Sin embargo, la calidad
de la exclusin no es superior a la de un tubo de doble
luz.
Indicaciones de los bloqueadores bronquiales [48, 5765]
Una de las ventajas de los bloqueadores bronquiales
es que se pueden insertar durante la intervencin, tanto
en decbito supino como en decbito lateral. Se pueden
utilizar despus de la intubacin por secuencia rpida o
de la intubacin nasotraqueal mediante broendoscopia.
La ventilacin se puede mantener durante su insercin.
El bloqueador bronquial permite la exclusin selectiva
de un nico lbulo. El cambio de tubo de intubacin al
nal de la intervencin no es necesario en los pacientes
que no se vayan a extubar en el postoperatorio inmenos peque
nos
diato. Se pueden utilizar en pediatra en ni
(Cuadro 4).
Sin embargo, el tiempo necesario para la colocacin

de un bloqueador es mayor que el que se requiere para
colocar un tubo de doble luz. El tiempo necesario para
el colapso pulmonar es mayor que con un tubo de doble
luz, con independencia de la tcnica de exuacin utilizada. La aspiracin bronquial del lado excluido tambin
es ms difcil. La calidad de la exclusin no siempre es perfecta. Adems, existe un riesgo de desplazamiento durante
la colocacin en decbito lateral del paciente y, despus,
en la fase peroperatoria, por lo que debe disponerse del
broendoscopio durante toda la intervencin. Por ltimo,
hay que tener unos buenos conocimientos de la endoscopia bronquial.
Casos especcos de pacientes con traqueotoma
Existen cnulas de traqueotoma con doble luz. Pueden
estar indicadas en pacientes que requieran una ventilacin unipulmonar debido al riesgo de contaminacin
del pulmn sano (neumopata, hemoptisis, fstula bronquial). Si no, se puede utilizar con facilidad un bloqueador
a travs de la cnula de traqueotoma.
Ventilacin protectora
En la actualidad, se recomienda una ventilacin protectora, que se ha desarrollado ampliamente en reanimacin
en el marco de los sndromes de dicultad respiratoria
aguda. Se trata de mantener el pulmn abierto (concepto de open lung) limitando los niveles de presin de
meseta. Un ensayo aleatorizado multicntrico ha demostrado la validez de este concepto aplicado a la anestesia
general con una reduccin neta de las complicaciones
postoperatorias en el grupo denominado ventilacin
protectora [66] . Por tanto, se puede recomendar una ventilacin bipulmonar con volmenes corrientes del orden
de 6-8 ml/kg de peso ideal, con una presin espiratoria positiva del orden de 6 cmH2 O. Adems, la fraccin
inspiratoria de oxgeno (FiO2 ) se debe disminuir para evitar la aparicin de atelectasias por desnitrogenacin. Sin
embargo, el lmite inferior para limitar las complicaciones postoperatorias es motivo de controversia [67] . En la
actualidad, una FiO2 del orden del 60% es un compromiso
interesante. Durante el paso a la ventilacin unipulmonar,
conviene disminuir el volumen corriente a 5-6 ml/kg de
peso ideal mientras se mantiene una PEEP de 5-6 cmH2 O.
Adems, es importante denir en cada paciente un umbral
mnimo de SpO2 en funcin de sus enfermedades concurrentes y del desarrollo de la intervencin (sobre todo,
hemorragia). Al nal de la intervencin, se recomienda
volver a los ajustes de ventilacin bipulmonar [68] . En el
marco de la ciruga torcica, el lugar de las maniobras de
reclutamiento no est claramente denido respecto a las
otras cirugas, debido sobre todo al riesgo de barotraumatismo en este contexto [66] .
La reduccin del volumen corriente a 5-6 ml/kg de
peso ideal para limitar las presiones teleespiratorias a
30 cmH2 O es la norma cuando se pasa a una ventilacin
unipulmonar en pacientes con ensema para evitar la
hiperinsuacin dinmica y sus riesgos de disminucin
del retorno venoso y de barotraumatismo. En los casos
ms graves, puede ser necesario tolerar una hipercapnia
permisiva.
Maniobras de reclutamiento
Las maniobras de reclutamiento alveolar, sobre todo
tras la intubacin y reexpansin pulmonar al nal de la
intervencin, se recomiendan en la actualidad. Para que la
aplicacin de la PEEP sea verdaderamente ecaz, debe asociarse a maniobras de reclutamiento alveolar [69] . Adems,
se incluyen en el grupo de ventilacin protectora de distintos ensayos aleatorizados. Hay varias tcnicas que han
demostrado su ecacia. Una de ellas consiste en repetir
Figura 2. Manejo de la hipoxemia en

ventilacin unipulmonar. VT: volumen
corriente total; ETCO2: dixido de carbono teleespiratorio; i.v. JE: intravenoso
con jeringa elctrica; FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; SpO2: saturacin pulsada
de oxgeno; PEP: presin espiratoria positiva; CPAP: ventilacin con presin positiva
continua.
VT = 5-6 ml/kg, ETCO2 < 40 mmHg
FiO2 < 60 %
Tubo verificado mediante fibroendoscopia
Hipoxemia
SpO2 < 92 %
Correccin
hipoxmica
Hipoxemia
persistente
FiO2 = 100 %
Posibilidad de reanudar la ventilacin del
pulmn excluido
Hypoxmie
persistante
No
Insuflacin de un flujo bajo de O2

en el pulmn excluido: 1-2 l/min
O CPAP con PEP a 5-7,5 mmHg
Almitrina en bolo e i.v. JE

(2. eleccin o casos
especficos)
Correccin
hipoxmica
cinco ciclos de insuacin utilizando niveles de PEEP cada

vez ms elevados con el n de obtener niveles de presin
meseta inspiratorios crecientes (cuatro primeros ciclos),
terminando con un ciclo de un nivel de presin meseta
intermedia [68] . Otro mtodo es la aplicacin de una presin intratorcica (o presin media) de 30 cmH2 O durante
30 segundos de forma repetida, debido al efecto de agotamiento a lo largo del tiempo del reclutamiento obtenido
inicialmente. Sin embargo, el uso de estas maniobras de
reclutamiento debe ser prudente, debido al riesgo de barotraumatismo (pacientes ensematosos) y de hipotensin
arterial transitoria (pacientes con hipovolemia) en caso de
ciruga torcica. Esto justica sobre todo la vigilancia de la
presin arterial durante su realizacin y la previsin de las
situaciones de hipovolemia. No obstante, estas maniobras
intervienen en la prevencin de las hipoxemias peroperatorias [70] .
Hipoxemia: siopatologa
La hipoxemia se ha considerado durante mucho tiempo
el principal riesgo de la ventilacin unipulmonar, pero
se trata en la prctica de una complicacin bastante
frecuente asociada a una morbilidad baja gracias a la
monitorizacin continua. El riesgo de aparicin de una
desaturacin grave se ha estimado de forma diferente
segn los autores: SpO2 inferior al 90% en el 1% de
los casos [33] y SpO2 inferior al 88% en el 9% de los
casos [71] . Por lo general, la ventilacin unipulmonar con
oxgeno puro provoca siempre una disminucin inicialmente rpida de la PaO2 durante los 10 primeros minutos,
pero ms lenta, con una PaO2 media de 180 mmHg a los
20 minutos (Fig. 2). Por tanto, el riesgo de aparicin de
hipoxemia aumenta con el tiempo. Adems, la imbricacin de muchos factores explica que la amplitud de la
disminucin de la PaO2 sea muy variable entre los distintos pacientes:
na un papel importante por su
la gravedad desempe
inuencia sobre las relaciones regionales de ventilacin/perfusin. Por ejemplo, la disminucin de la PaO2
es menor durante el paso a la ventilacin unipulmonar
en un paciente en decbito lateral con el pulmn inferior ventilado que en un paciente en decbito supino;
la distribucin preoperatoria de la perfusin tiene un

papel evidente. Por ejemplo, una trombosis vascular
pulmonar limitar la perfusin del pulmn no ventilado;
la calidad de la hematosis realizada por el pulmn
inferior (atelectasias, hiperinsuacin dinmica). Este
punto suele olvidarse con demasiada frecuencia;
la perfusin residual del pulmn superior. Una hipoxemia indica en parte una VPH regional decitaria. La
VPH es un mecanismo de defensa contra la hipoxia
que se observa en la mayora de los mamferos y, sobre
todo, en el ser humano sano. Esta vasoconstriccin
local fue descubierta por Euler y Liljestrand en 1946 [72]
y slo se produce en las arterias pulmonares distales, de
calibre inferior a 300 m, situadas en los bronquolos
terminales, y su efecto es mximo para valores de PaO2
de entre 30 y 50 mmHg. Hay que se
nalar que esta vasona de una elevacin
constriccin regional no se acompa
de la presin arterial pulmonar, debido a la elevada distensibilidad del lecho vascular pulmonar. Durante la
anestesia general, muchos agentes o situaciones alteran
esta respuesta vasoconstrictora [73] . Adems, los pacientes con EPOC presentan una respuesta muy variable
a la hipoxia aguda; se clasican en trminos generales en respondedores y respondedores dbiles o
no respondedores a la hipoxia. Esto podra explicarse por la existencia de modicaciones estructurales
de los vasos pulmonares: hipertroa de la media de las
peque
nas arterias pulmonares, muscularizacin de las
arteriolas pulmonares que suelen estar desprovistas de
tejido muscular liso y, en un estadio avanzado, brosis
de la ntima. Por ltimo, las variaciones del gasto cardaco modican el ujo sanguneo pulmonar superior
no ventilado y el cortocircuito;
un cortocircuito derecha-izquierda asociado a un agujero oval permeable.
En ltima instancia, el clnico slo se ve alertado en la
actualidad por episodios de hipoxemias graves, pues la
desaturacin arterial inferior (SpO2 ) al 95% se produce
con una PaO2 inferior o igual a 70 mmHg. El impacto
de esta desaturacin perifrica no se conoce en detalle,
en particular sobre la circulacin cerebral. Sin embargo,
varios artculos han mencionado una incidencia elevada
de desaturacin cerebral previa a cualquier desaturacin

perifrica. Por tanto, la estrategia ventilatoria de estos
pacientes es primordial [74] .
Manejo de la hipoxemia: actitud prctica

(Fig. 2)
Una disminucin aislada de la SpO2 (sin modicacin
de las presiones en las vas areas) durante la ventilacin
unipulmonar obliga en primer lugar a aumentar la FiO2
hasta el 100%.
A continuacin, si la intervencin quirrgica lo permite (lo ms frecuente), y de acuerdo con el cirujano, la
accin ms sencilla y rpidamente ecaz es reanudar la
ventilacin del pulmn operado durante 2-3 ciclos con
oxgeno puro, y despus excluirlo de nuevo; esta maniobra corrige la hipoxemia durante unos 10 minutos. Esta
maniobra puede repetirse si es preciso y basta para solucionar el problema de la hipoxemia en la mayora de los
casos.
La administracin de un ujo de oxgeno bajo o el
mantenimiento de una presin permanente (CPAP, continuous positive airway pressure) en el pulmn excluido
slo se requiere en caso de ventilacin unipulmonar
prolongada, como en algunas intervenciones realizadas
sobre el esfago o sobre la aorta torcica descendente. En
algunos casos, es imposible volver a ventilar el pulmn
operado (fase de diseccin del hilio pulmonar, toracoscopia compleja como en las intervenciones realizadas
sobre la columna vertebral torcica, ciruga esofgica, etc.)
y el tratamiento de una hipoxemia persistente a pesar
de la ventilacin con oxgeno puro requiere entonces
maniobras de reclutamiento alveolar. Sin embargo, estas
maniobras no estn desprovistas de riesgo y pueden causar
una inestabilidad hemodinmica en caso de hipovolemia
o de un barotraumatismo en los pacientes con ensema
al provocar un neumotrax contralateral, que es difcil de
diagnosticar y requiere un tratamiento urgente. Por este
motivo, a pesar de su ecacia, esta tcnica debe utilizarse
sobre todo de forma preventiva desde la induccin anestsica, antes de la ventilacin unipulmonar y durante la
reanudacin de la ventilacin bipulmonar al nal de la
intervencin.
Por ltimo, en caso de fuga o de modicacin de las
presiones, la broendoscopia permite descartar cualquier
desplazamiento del tubo de intubacin y la presencia de
secreciones obstructivas [75] .
Si estas maniobras fracasan, pueden emplearse tratamientos farmacolgicos: por ejemplo, la perfusin
de almitrina, que reduce la perfusin del pulmn no
ventilado (bolo de 6-8 g/kg/min seguido de un mantenimiento de 4 g/kg/min hasta reanudar la ventilacin),
sola [76] o asociada sistemticamente a la administracin
de xido ntrico (NO).
En contadas ocasiones, ser necesario recurrir al
pinzamiento (por lo general parcial) de la arteria pulmonar del lado no ventilado. Como ltimo recurso,
puede ser necesario emplear una ECMO venovenosa o
venoarterial.
Gestin del perodo

postoperatorio de ciruga
torcica
Postoperatorio inmediato en la sala
de vigilancia postoperatoria
Los objetivos principales de este perodo son garantizar una analgesia satisfactoria antes del alta, detectar
precozmente una complicacin postoperatoria y monitorizar con frecuencia distintos parmetros como el
10
conjunto de los criterios de alta. Salvo excepciones, los

pacientes llegan extubados a la sala de vigilancia postoperatoria y su manejo es estandarizado: colocacin en
posicin semisentada, aporte sistemtico de oxgeno por
va nasal, conexin a aspiracin de los drenajes torcicos inmediata o diferida en caso de reavivamiento
pleural (salvo en caso de neumonectoma), pruebas de
imagen de control precoces y, en ocasiones, gasometra
arterial.
Elementos generales
Los elementos importantes del tratamiento postoperatorio engloban la reanudacin de la tromboprolaxis, la
continuacin de una analgesia de calidad y la vigilancia
del drenaje pleural. La tromboprolaxis ha sido objeto de
recomendaciones (Socit Fancaise dAnesthsie et Ranimation [SFAR] 2010) y depende principalmente del riesgo
del paciente. La eleccin de la heparina suele depender del
equipo y del manejo previsto de las retiradas del drenaje y
del catter peridural. La analgesia es un elemento crucial
para permitir una rehabilitacin precoz y se describe en
un apartado particular. En lo que respecta al drenaje pleural, requiere una vigilancia frecuente especca: burbujeo
y oscilaciones de la columna de agua, radiografa de trax.
Un drenaje poco abundante, la ausencia de burbujeo y un
pulmn en contacto con la pared hacen que se retiren los
drenajes, lo que algunos equipos realizan tras una prueba
de pinzamiento de 24 horas. Cerfolio et al propusieron
en 2001 un programa de rehabilitacin, que recomienda
la retirada precoz del nico drenaje colocado cuando se
obtengan menos de 400 ml en 24 horas [6] . Los resultados
permiten una duracin promedio del ingreso de 4 das,
mientras que dicha duracin es de 11 das 6 das en Francia, por ejemplo.
Analgesia postoperatoria
El tratamiento analgsico depende de la estrategia denida en la etapa preoperatoria. En todos los casos, el
objetivo consiste en obtener una evaluacin del dolor
medida mediante una escala visual analgica (EVA) estrictamente inferior a 4 en reposo, evitando la aparicin
de efectos secundarios asociados, como nuseas-vmitos,
alucinaciones y depresin respiratoria en el caso de los
morfnicos, o retencin de orina e hipotensin ortosttica en el caso de la analgesia peridural. En la actualidad,
la nalidad es continuar los mismos objetivos de analgesia con la tos y la movilizacin para permitir una
kinesiterapia respiratoria ecaz (respiracin profunda, tos
dirigida, movimientos vibratorios, espirometra de incentivo, drenaje postural). Adems, la movilizacin precoz
del paciente es importante (colocacin en el borde de la
cama, silln el da 1, y primera deambulacin el da 2); no
est contraindicada en absoluto en presencia de drenajes pleurales o si se ha realizado una analgesia peridural.
Estos elementos permiten aplicar una estrategia de rehabilitacin precoz postoperatoria. Cuando se emplea una
analgesia locorregional (va peridural o paravertebral), se
requiere una vigilancia especca en busca de un bloqueo
motor, de una retencin aguda de orina o de una toxicidad sistmica. Para ello, se debe formar frecuentemente
al personal de enfermera y utilizar algoritmos de manejo
especcos [77] .
Complicaciones precoces en la sala

de vigilancia postoperatoria
La vigilancia postoperatoria inmediata permite detectar
precozmente la aparicin de complicaciones quirrgicas
o mdicas. Por orden de frecuencia, se puede detectar la
aparicin de una atelectasia en la radiografa de control, la
presencia de un neumotrax residual y la aparicin de una
hemorragia de la herida quirrgica, que puede provocar
un hemotrax (5%).
Varios mecanismos pueden explicar la aparicin de una

atelectasia pulmonar [1] , cuya localizacin depende del
lado operado. En primer lugar, una obstruccin mecnica por secreciones (paciente con EPOC) o la sangre
proveniente del rbol bronquial operado es la causa ms
frecuente y se puede prevenir mediante acciones previas
a la extubacin (aspiracin traqueobronquial, broendoscopia de control, maniobra de reclutamiento alveolar,
etc.). A continuacin, en algunos casos se puede producir una atelectasia por desnitrogenacin. Este mecanismo
fsico se asocia a una obstruccin mecnica parcial. Se
trata en realidad de una disminucin de la presin parcial de los alvolos por el paso del oxgeno al sector
capilar a travs de la barrera alveolocapilar en caso de
obstruccin bronquial parcial (sutura, material intrabronquial, etc.). A continuacin, los alvolos se colapsan y
se produce una atelectasia. Por ltimo, una paresia o
una parlisis frnica pueden contribuir a la aparicin
de la atelectasia. Las consecuencias siopatolgicas de la
atelectasia son la aparicin de una hipoxemia, en ocasiones grave, relacionada con un efecto de cortocircuito
secundario a una vasoconstriccin regional hipxica poco
ecaz (discordancia ventilacin/perfusin con un cortocircuito derecha-izquierda intrapulmonar). El tratamiento
de esta atelectasia requiere en la mayora de los casos
una aspiracin bronquial mediante broendoscopio. La
ventilacin no invasiva cada vez se utiliza ms, lo que
se ve facilitado por el uso de ventiladores especcos
y de interfases ecaces y mejor toleradas. La ventilacin no invasiva precoz desde el ingreso en la sala de
vigilancia postoperatoria ha dado lugar a un impacto positivo en cualquier tipo de intervencin quirrgica [78] , y
ms particularmente tras la ciruga cardiotorcica [79] . Por
ejemplo, una sesin de ventilacin no invasiva precoz y
bien realizada podra permitir superar un cuadro de dicultad aguda evitando una reintubacin, que suele ser
de mal pronstico en caso de dicultad respiratoria [80] .
Sin embargo, un estudio reciente multicntrico realizado
en la etapa postoperatoria de ciruga torcica en pacientes con EPOC no ha demostrado que la VNI sistemtica
postoperatoria preventiva sea de utilidad respecto a un
grupo control en trminos de incidencia de reintubacin y de aparicin de dicultad respiratoria postoperatoria [81] .
La presencia de un neumotrax residual es una complicacin precoz que no suele requerir tratamiento
inmediato. Se observa en caso de reseccin en un pulmn patolgico, de intervencin bronquial y de drenaje
no aspirativo. Esta complicacin ha planteado la cuestin
de la eleccin de los drenajes en el postoperatorio, entre
drenaje aspirativo a 15 o 20 cmH2 O o drenaje no aspirativo. El primero se supone que favorece la persistencia
de una fuga de aire a la vez que permite una evacuacin
mejor de la cavidad pleural. En dos metaanlisis publicados recientemente, no se han demostrado diferencias
en el postoperatorio, salvo una tendencia a la persistencia
ms prolongada del neumotrax en el caso de un drenaje
no aspirativo [82] .
Por ltimo, la vigilancia postoperatoria inmediata se
centra particularmente en la cuanticacin de la hemorragia (de origen venoso o asociada a una lesin de una
arteria intercostal), que puede ser evidente (drenaje
hemorrgico abundante > 150 ml/h), pero que tambin
puede subestimarse en caso de obturacin de los drenajes por cogulos en los oricios intrapleurales. Las
constantes y la clnica son elementos esenciales en este
contexto particular. Se recomienda una reintervencin
cuando la hemorragia sea mayor de 200-300 ml/3-4 horas,
si el paciente desarrolla inestabilidad hemodinmica o en
un segundo tiempo para eliminar los cogulos con el n
de evitar la evolucin a la sobreinfeccin y el neumotrax.
Conviene subrayar que una reintervencin de urgencia es
una situacin de alto riesgo anestsico debido a la hipovolemia en el momento de la induccin, al riesgo mayor de
dicultades de intubacin o de control broendoscpico

con la presencia de sangre en todo el rbol traqueobronquial y, por ltimo, por el riesgo de hipoxemia por una
vasoconstriccin regional hipxica que se ha vuelto inecaz.
Complicaciones postoperatorias
retardadas
Clasicacin de Dindo y Clavien y registro
Epithor
Las complicaciones postoperatorias se basan en la
actualidad en la clasicacin de Dindo y Clavien publicada en 2004, que distingue las complicaciones graves que
requieren un tratamiento intervencionista (radiolgico,
endoscpico, quirrgico, sin anestesia general [IIIa] o con
anestesia general [IIIb]), o bien un tratamiento en reanimacin o en cuidados intensivos debido a un compromiso
del pronstico vital (IVa: una nica insuciencia orgnica; IVb: insuciencia multivisceral), las complicaciones
de grado V (fallecimiento) y las complicaciones leves [83] .
Esta clasicacin se ha adaptado para varios tipos de
intervenciones quirrgicas, como la ciruga pulmonar. Las
complicaciones IVa/IVb corresponden a la aparicin de
una insuciencia respiratoria aislada (relacin PaO2 /FiO2
< 200, empleo de VNI o necesidad de intubacin con ventilacin mecnica), de insuciencia cardiovascular que
requiera el uso de frmacos vasopresores (noradrenalina,
adrenalina o dobutamina a un ritmo de perfusin mayor
de 0,1 g/kg/min), de insuciencia renal (aclaramiento
de creatinina menor de 30 ml/min o realizacin de una
sesin no prevista de depuracin extrarrenal), de una insuciencia hematolgica (realizacin de una transfusin de
plaquetas en el postoperatorio) y/o de una insuciencia neurolgica (alteracin del estado de consciencia con
Glasgow < 8). Las complicaciones IIIa o IIIb corresponden
a la presencia de una atelectasia radiolgica (reduccin
del volumen parenquimatoso por cierre de un territorio aireado), de un derrame pleural que requiera drenaje
(neumotrax, hemotrax, etc.) y de una dehiscencia de la
sutura bronquial.
El registro Epithor es una base de datos francesa que
incluye en la actualidad ms de 10.000 pacientes operados en centros de referencia de ciruga torcica. La
mortalidad hospitalaria, denida como cualquier fallecimiento que se produzca en los 30 das posteriores a la
reseccin pulmonar o durante la misma hospitalizacin
es del 3,3% tras una lobectoma y del 6,7% tras una
neumonectoma. Las distintas incidencias de las complicaciones postoperatorias que se citan a continuacin
tambin proceden de esta serie de referencia. La tasa
de complicaciones postoperatorias, con independencia
de cul se trate, es muy elevada, pues alcanza alrededor
del 33% [1] . Se han identicado varios factores de riesgo
que inuyen signicativamente en la mortalidad postoperatoria a los 30 das: sexo, edad, puntuacin en la
escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA),
VEMS, IMC, insuciencia cardaca, insuciencia renal crnica, arteriopata de los miembros inferiores, hipertensin
arterial pulmonar (HTAP), tipo de reseccin pulmonar,
duracin de la intervencin quirrgica y estadio de la
clasicacin en caso de tumor maligno (T), de la presencia de ganglios (N, nodes) y de metstasis (M) (TNM),
as como, ms recientemente, el estatus nutricional [84]
(Cuadro 6).
Complicaciones cardiovasculares
La aparicin de una brilacin auricular es la complicacin ms frecuente en el postoperatorio, tanto en
el estadio precoz como tardo, con una incidencia del
11-38% y un pico de aparicin al segundo da. Un metaanlisis publicado recientemente muestra que los factores
11
Cuadro 6.
Incidencia de las principales complicaciones postoperatorias de ciruga torcica. Tasa nacional francesa de las complicaciones postoperatorias segn el 6. informe del anlisis de la base de datos Epithor (2003-2007) (segn [2] ).
Complicaciones
Resecciones limitadas (%)
Lobectomas (%)
Neumonectomas (%)
Atelectasia
4,3
9,7
Neumopatas
3,6
Burbujeo ms de 7 das
9,5
NA
Fstulas broncopleurales
NA
NA
Arritmias
3,7
10
Dolor crnico
3050
50
NA
NA: no aplicable o datos no disponibles.
de riesgo de aparicin de una arritmia postoperatoria son:

nos, la coronariopata con endola edad superior a 70 a
prtesis (y cualquier disfuncin ventricular izquierda o
de la orejuela derecha), la ciruga por toracotoma o la
conversin en ciruga abierta, as como un grado IV para
na de
el tumor resecado [85] . Esta complicacin se acompa
una morbilidad que puede ser elevada, en especial con un
ingreso imprevisto en reanimacin, la aparicin de accidentes tromboemblicos, etctera. Algunas situaciones
de alto riesgo pueden recibir un tratamiento preventivo
basado en la amiodarona, mientras que el tratamiento de
un episodio paroxstico se basa sobre todo en el uso de
betabloqueantes (metoprolol) o en los antagonistas del
calcio [86] . Conviene precisar que la instauracin de un
tratamiento con betabloqueantes sistemtico en el preoperatorio de una ciruga no cardaca no est indicada en la
actualidad, porque dicho tratamiento que se inicia poco
despus de la intervencin se asocia a un incremento
de la mortalidad del 27% segn el estudio Decrease [87] .
Recientemente, la determinacin del pptido natriurtico de tipo B (BNP), que es un marcador de disfuncin
ventricular izquierda, se ha propuesto en el preoperatorio como marcador de riesgo de aparicin de brilacin
auricular.
Las otras complicaciones cardiovasculares no son especcas de la ciruga torcica, sino que dependen de las
enfermedades concurrentes del paciente: infarto postoperatorio, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar y
nalar
accidente cerebrovascular. Sin embargo, conviene se
la frecuencia elevada de complicaciones neurolgicas.
Complicaciones pulmonares
postoperatorias [14]
Neumopatas
El cuadro clnico de las neumopatas postoperatorias
(6% tras lobectoma) es inespecco y la documentacin bacteriolgica es indispensable, sabiendo que se trata
sobre todo de microorganismos de la ora orofarngea
(Haemophilus inuenzae, Streptococcus pneumoniae y otros
Streptococcus). Su particularidad tras la neumonectoma es
su asociacin a una mortalidad elevada [88] . Los principanos, el
les factores de riesgo son la edad superior a 70 a
tabaquismo activo, las enfermedades respiratorias asociadas, como la bronquitis crnica o la EPOC, y el estado
nutricional [84] .
Burbujeo prolongado
El burbujeo prolongado se dene segn los equipos
como aquel que persiste ms de 3-7 das. Si se considera la denicin a los 7 das, la incidencia en Francia
se estima en alrededor del 7% tras la reseccin pulmonar (excluyendo las neumonectomas) [88] . El aire proviene
del parnquima pulmonar (afectacin de la pleura visceral y del parnquima) o de las estructuras bronquiales.
En el postoperatorio, la radiografa de trax puede
mostrar la persistencia de un neumotrax, de un neumomediastino o de un ensema subcutneo a pesar del
drenaje.
12
El tratamiento suele consistir en mantener de forma

prolongada los drenajes torcicos, a la espera del cierre de
las dehiscencias parenquimatosas o de la fstula bronquial.
Ms del 90% de las fugas areas prolongadas se cierran
en unas semanas. Sin embargo, estas fugas aumentan la
tasa de complicaciones postoperatorias (atelectasia, neumopata y empiema) y duplican la duracin del ingreso
hospitalario [23, 24] . Las estrategias teraputicas ms recientes se dirigen a tratarlas rpidamente. Otra opcin no
quirrgica es la realizacin de un parche hemtico (blood
patch) mediante instilacin de sangre autloga en el
espacio pleural a travs del drenaje pleural, seguida del
pinzamiento del drenaje. Se trata de un mtodo sencillo, relativamente indoloro y a menudo ecaz, pero su
inconveniente principal es que esta pleurodesis con sangre conlleva un riesgo mayor de infeccin intratorcica.
Fstula broncopleural
La evolucin desfavorable es la fstula broncopleural
(FBP), que se observa con ms frecuencia tras una neumonectoma (4% de los casos). Cuando se produce de
forma tarda, suele asociarse a un empiema o a una recidiva tumoral. Se debe sospechar ante un aumento de la
fuga area o cuando aparece una pleuresa purulenta. En la
radiografa de trax, la aparicin de un nuevo nivel hidroareo o un cambio de un nivel hidroareo preexistente
son signos muy sugestivos de FBP. De forma excepcional,
el cuadro puede complicarse con una hemoptisis masiva
por ruptura de la arteria pulmonar.
Quilotrax
Por denicin, el quilotrax es la presencia de linfa
a nivel del espacio pleural despus de la ruptura del
conducto torcico o de uno de sus vasos colaterales.
La prevalencia tras la ciruga cardiotorcica es del 0,250,5%. La causa iatrognica ms frecuente es la esofagectoma [89] .
El tratamiento es en principio conservador, porque el
50% de las lesiones del conducto torcico se cierran espontneamente. El tratamiento quirrgico est indicado en
caso de fuga superior a 1 l/da durante 5 das consecutivos
o de fuga persistente durante ms de dos semanas a pesar
del tratamiento conservador; de complicaciones nutricionales o metablicas; de quilotrax complicado localmente
o tras una esofagectoma.
Otras complicaciones
Dolor postoperatorio agudo
El objetivo en el postoperatorio consiste en garantizar una analgesia de reposo pero, sobre todo, con la
movilizacin, que sea satisfactoria para permitir la reanudacin precoz de las actividades de la vida diaria.
El desarrollo de la ciruga mnimamente invasiva o por
no
videotoracoscopia ha permitido la reduccin del tama
de las cicatrices, aunque pocos estudios han comparado
los niveles de dolor con la movilizacin entre las distintas
tcnicas.
Cuadro 7.
Tipo de ciruga y principales accesos en ciruga torcica.
Ejemplos principales
Tipos de acceso quirrgico
Ciruga pleural
Neumotrax, derrame pleural
Videotoracoscopia
Ciruga parenquimatosa
Reseccin atpica, cu
na, (bi)lobectoma, neumonectoma
Videotoracoscopia o toracotoma
Ciruga parietal
Pancoast
Toracotoma
Ciruga mediastnica
Timoma
Esternotoma
Ciruga traqueal/bronquial
Reseccin-anastomosis traqueal
Cervicotoma
Ciruga vascular
Endarterectoma de la arteria pulmonar
Esternotoma, toracotoma
Dolor crnico postoperatorio

Se debe se
nalar la incidencia elevada de dolor crnico
no de la intervenpostoperatorio (48% de los pacientes al a
cin), con una limitacin funcional invalidante. Cerca de
un 25% tiene un dolor de tipo neuroptico. Los factores de
riesgo identicados son una edad ms joven, una puntuacin ASA ms baja y la presencia de varios drenajes [20] .
El empleo de una analgesia postoperatoria multimodal
tiene en cuenta estos hallazgos para tratar de reducir dicha
prevalencia. Existen pocos estudios que permitan denir
una estrategia analgsica ideal y, en este contexto, conviene proponer a los pacientes una evaluacin del dolor
antes del alta, en particular con la escala de evaluacin
del dolor neuroptico DN4 [90] , que explora el componente neuroptico mediante varias preguntas y con una
exploracin fsica muy sencilla. Si la puntuacin inicial
es muy elevada, se puede proponer un seguimiento en la
consulta.
Rehabilitacin
postoperatoria
y prehabilitacin
Rehabilitacin postoperatoria
Las tcnicas de tratamiento anestsico y quirrgico
estn en plena evolucin, con el n principal de disminuir
las consecuencias de la agresin quirrgica: desarrollo
de la ciruga mnimamente invasiva y mejora del tratamiento del dolor postoperatorio. Estos elementos se
han integrado en programas de manejo multidisciplinario, reagrupados bajo el trmino genrico de fast-track o
de rehabilitacin precoz postoperatoria. Esta estrategia,
que asocia medidas pre, per y postoperatorias, tiene como
objetivo limitar las complicaciones postoperatorias, para
permitir un restablecimiento rpido de las capacidades
fsicas y psquicas del paciente y, por consiguiente, una
disminucin de la duracin del ingreso hospitalario. Esta
estrategia asistencial se conoce sobre todo gracias a los
numerosos trabajos de Kehlet en Dinamarca y, en particular, a sus trabajos sobre la ciruga clica. En lo que
respecta a la ciruga pulmonar, la referencia es Cerfolio desde su publicacin inicial en 2001 con resultados
impresionantes: duracin promedio del ingreso postoperatorio de 5 das (extremos de 2 y 119 das) en un grupo
de 500 pacientes, en los que se realiz una lobectoma en
el 39% [6] . Otros equipos han desarrollado su programa
de rehabilitacin con el objetivo principal de reducir el
ingreso hospitalario. Por ejemplo, Das-Neves-Pereira et al
han demostrado, en 109 pacientes consecutivos, que los
factores de xito de un programa fast-track eran la extubacin inmediata, la analgesia peridural controlada por el
paciente, la ausencia de benzodiazepinas preoperatorias
y la realimentacin precoz. Se debe precisar que en los
ancianos se puede realizar un procedimiento de rehabilitacin con xito, pues Tovar et al han demostrado que las
caractersticas entre los octogenarios y los individuos de
nos son idnticas y que esta estrategia ha permitido

40-49 a
realizar hospitalizaciones muy reducidas en los dos grupos
de pacientes (1,2 das en los octogenarios y 1,1 das en el
resto de la cohorte) [91] . La implicacin y la aceptacin por
el paciente, as como en ocasiones por su familia, son una
garanta del xito. Del mismo modo, el equipo de Kehlet ha demostrado que los pacientes con enfermedades
concurrentes tambin deban incluirse en estos programas a condicin de que los acepten [92] . Esta estrategia est
ampliamente respaldada actualmente por las autoridades
sanitarias y tambin es aplicable en los centros de ciruga
torcica en Francia [93] .
Prehabilitacin
La prehabilitacin engloba el conjunto de los procedimientos utilizados en el preoperatorio con el n de
mejorar el estado de un futuro paciente operado antes
de la intervencin quirrgica. Este proceso consta de un
entrenamiento fsico al 80% de la capacidad mxima del
paciente, as como un tratamiento nutricional y psicolgico para combatir la ansiedad. En la actualidad, se estn
realizando ensayos despus de la evaluacin de la factibilidad de estos programas con un nmero limitado de
pacientes o en otras intervenciones quirrgicas (cncer
de recto) [94] . Por ejemplo, en la mayora de los estudios
se asocian distintas modalidades de acciones preoperatorias [95] :
ejercicios aerobios de intensidad moderada y ejercicios de resistencia: estas sesiones deben llevarse a
cabo al menos 3 das a la semana. Estos ejercicios de
resistencia tienen como objetivo mejorar la reserva funcional (VO2 mx) y reforzar el sistema musculoesqueltico;
consejos dietticos con suplementacin proteica
(basndose en una cifra de 1,2 g de protena/kg) [96] ;
aprendizaje con un psiclogo de las estrategias de adaptacin que permitan reducir la ansiedad.
Todava existe incertidumbre sobre la ecacia de un
programa de prehabilitacin respecto a la morbimortalidad en ciruga torcica. Sin embargo, este mtodo
permitira mantener un trosmo muscular correcto y, a
la vez, prevenir la aparicin de ciertas complicaciones
(cicatrizacin).
Conclusin
La anestesia en ciruga torcica ha sido testigo de
avances recientes, marcados sobre todo por el acceso
menos invasivo de la ciruga (Cuadro 7). Esta tendencia inuye poco en la eleccin y la colocacin de un
tubo orotraqueal de doble luz, as como en su control por
broendoscopia. Por el contrario, s inuye en la estrategia analgsica postoperatoria, as como en la posibilidad
ms fcil de rehabilitacin para limitar cualquier prdida
de funcin y de aparicin de complicaciones postoperatorias.
13
Puntos esenciales
La operabilidad de un paciente para una reseccin pulmonar se basa en la evaluacin de la
funcin cardiovascular (escala RCRI; consumo
miocrdico de oxgeno [MVO2 ]) asociada a la evaluacin de la funcin ventilatoria (VEMS, DLCO).
Un valor de VEMS predictivo postoperatorio
menor del 30% del valor terico suele considerarse como una contraindicacin para cualquier
reseccin pulmonar.
Unos valores predictivos postoperatorios de
VEMS y de DLCO mayores del 60% no requieren
pruebas complementarias respiratorias antes de la
ciruga.
Cuando el paciente no puede subir ms de dos
pisos, el VO2 mx ser menor de 12 ml/kg/min,
mientras que si puede subir al menos cinco pisos,
el VO2 mx ser superior a 20 ml/kg/min.
La exclusin pulmonar del lado operado
mediante un tubo de doble luz o con un baln
de bloqueo permite obtener el colapso y la inmovilidad del pulmn, lo que facilita la intervencin
quirrgica.
Se requiere una estrategia ventilatoria
protectora durante toda la intervencin
para evitar cualquier volo y barotraumatismo del
pulmn no operado.
La aparicin de una hipoxemia postoperatoria
es frecuente y su manejo se basa en un algoritmo
de decisiones.
Las complicaciones postoperatorias en ciruga torcica son principalmente cardiovasculares
(arritmia en primer lugar) y despus respiratorias
(atelectasia, neumotrax, burbujeo prolongado).
La estrategia analgsica es multimodal, en particular con la asociacin de analgsicos de tipo 1 o
2 y una anestesia locorregional.
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Para saber ms
Base de donnes de lAgence technique de linformation
sur lhospitalisation (ATIH) : http://stats.atih.sante.fr/mco/
statghmmco.php
Registre Epithor, Socit francaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire : www.sfctcv.net/pages/accueil.htm
M. Le Guen (m.leguen@hopital-foch.org).
M. Fischler.
Service danesthsie, Hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Le Guen M, Fischler M. Anestesia en ciruga torcica. EMC Anestesia-Reanimacin 2016;42(2):1-16 [Artculo E 36-570-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
16
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complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
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al paciente
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Anestesia en ciruga torcica

Palabras clave: Anestesia; Ventilacin unipulmonar; Intubacin selectiva; Analgesia peridural;

Evaluacin preoperatoria en ciruga torcica

Particularidades de la anestesia en ciruga torcica;

Gestin del perodo postoperatorio de ciruga

Rehabilitacin postoperatoria y prehabilitacin

E 36-570-A-10 Anestesia en ciruga torcica

estos carcinomas microcticos es la ciruga, mientras que

La evaluacin preoperatoria debe permitir ubicar al

Pacientes con alto riesgo postoperatorio: tratamiento no quirrgico

Anestesia en ciruga torcica E 36-570-A-10

Ciruga de alto riesgo

Antecedente de enfermedad coronaria

Antecedente de insuciencia cardaca

Antecedente de ACV o de AIT

Tratamiento con insulina

Creatinina superior a 2 mg/dl o 177 mol/l

ECG: electrocardiograma; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio.

Complicaciones graves (%)

parmetro evala las limitaciones de ujos (obstruccin

mayor del 40%, pero es casi constante si es menor del 30%,

Elementos especficos de consulta

E 36-570-A-10 Anestesia en ciruga torcica

neumlogos y de los anestesistas consiste en comprobar

Informacin que debe proporcionarse

Anestesia en ciruga torcica E 36-570-A-10

la monitorizacin de la profundidad de la anestesia se

Las indicaciones y la realizacin de la exclusin

Indicaciones relativas (facilitar la exposicin quirrgica)

Exposicin del mediastino

Aneurisma de la aorta torcica

Lobectoma del lbulo medio e inferior,

Bullas gigantes o quistes gigantes

Ciruga de la columna vertebral torcica

E 36-570-A-10 Anestesia en ciruga torcica

Tcnica habitual por

Hiperselectivo para ciertos

Con control broendoscpico

Tubo de doble luz

til en caso de IOT difcil y

IOT: intubacin orotraqueal.

en comparacin con el lado derecho. El otro elemento

Tcnica de exclusin o de aislamiento

Anestesia en ciruga torcica E 36-570-A-10

> 150 y < 160

> 160 y < 170

durante la colocacin de un tubo de doble luz [32, 4345] y

conlleva un riesgo de hipoxemia durante la ventilacin

E 36-570-A-10 Anestesia en ciruga torcica

adecuado se determina mediante control broendoscpico. El bloqueador bronquial se inmoviliza despus de

Sin embargo, el tiempo necesario para la colocacin

Anestesia en ciruga torcica E 36-570-A-10

Figura 2. Manejo de la hipoxemia en

Insuflacin de un flujo bajo de O2

Almitrina en bolo e i.v. JE

cinco ciclos de insuacin utilizando niveles de PEEP cada

la distribucin preoperatoria de la perfusin tiene un

E 36-570-A-10 Anestesia en ciruga torcica

de desaturacin cerebral previa a cualquier desaturacin

Manejo de la hipoxemia: actitud prctica

Gestin del perodo

conjunto de los criterios de alta. Salvo excepciones, los

Complicaciones precoces en la sala

Anestesia en ciruga torcica E 36-570-A-10