No.

RM:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
PEMERINTAH KOTA BOGOR

Tanggal :

Nama :

Umur :

L P

ASSESMEN PASIEN IGD

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Ruangan :

Alamat :

Petunjuk, Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
TRIAGE diisi oleh dokter
Keluhaan pasien

Tanda tanda vital

GCS
TD
Pernapasaan

: E : ____
V :___
: ____ /____ mmHg
: ____x/mnt Spo2 :
%

Status Alergi

Tidak

Gangguan Prilaku

Tidak terganggu

M : ____
Pupil : ___mm/ ___mm Reflex cahaya : __ /__
Nadi : ____ x/mnt reguler / irreguler
Suhu : ___C

Ya, sebutkan :
Membahayakan diri sendiri / Orang lain ( Bila ada, Lakukan Pengkajian Restrain )

Intensitas Nyeri Wong Baker Faces Pain Rating Scale dan Numerik Rating Scale (NRS) Untuk anak 6 tahun dan dewasa

*) 1.

Tidak sakit

Sedikit sakit

Agak Menggangu

Menggangu Aktivitas Sangat Menggangu Tak Tertanhankan

**) 2.
0

Tidak ada Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

10

Nyeri Berat

Skala Flacc Untuk Anak < 6 Tahun

Pengkajian
Wajah

1
Terkadang meringis/ menarik diri

Menangis

0
Tersenyum/ tidak ada ekspresi
khusus
Gerakan normal/ relaksasi
Tidur posisi normal, mudah
bergerak
Tidak menagis (bangun/tidur)

Bersuara

Suara normal, tenang

Tenang bila dipeluk, digandeng atau

diajak bicara
Total skor
4 6 = Nyeri Sedang
7- 10 = Nyeri Berat

Kaki
Aktivitas

Skala : 0 = Nyaman
1 - 3 = Kurang Nyaman

SKALA TRIAGE
SKALA 1
SKALA 2
SKALA 3
SKALA 4
SKALA 5

Tidak tenang/ tegang

Gerakan mengeliat berguling, kaku
Mengerang, merengek-rengek

KETERANGAN
Resusitas
Emergency/ Gawat Darurat
Urgent/ Darurat
Semi Darurat
Tidak Darirat

2
Sering menggerakan dagu dan
mengatupkan rahang
Kaki di buat menendang/ menarik diri
Melengkungkan punggung/kaku /
menghentak
Menangis terus-menerus, terisak,
menjerit
Sulit untuk menenagkan

RESPON TIME
Segera
10 menit
30 menit
60 menit
120 menit
Tanda tangan dokter dan Nama Jelas

(............................)

Nilai

No. RM:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
PEMERINTAH KOTA BOGOR

ASSESMEN PASIEN IGD

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Tanggal :

Nama :

Umur :

L P

Ruangan :

Alamat :

II. PENGKAJIAN MEDIS

Pemeriksaan Dokter, Pukul :

Subjective :

Objective :

PemerikasaanPenunjang :
EKG
:
Radiologi
:
Laboratorium
:
Assesment
DiagnosaKerja
:
Diagnosa Banding :
Planning : Penatalaksanaan / pengobatan / Rencana / Konstultasi

Nama / Tanda Tangan Dokter

(........................................)
III. PENGKAJIAN KEPERAWATAAN
1. Informasi didapat dari
Auto-anamnesa
2.

Cara Masuk

3. Asal Masuk
4. BB : ________ kg
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan
Sebelumnya

Hetero-anamnesa

Jalan tanpa bantuan

Kursi Roda

Non Rujukan
TB : ________ cm

Rujukan

Nama :

Hubungan :

Tempat tidur dorong

PengkajianNyeri
1. SkalaNyeri
:
2. FrekuensiNyeri
: Jarang
Hilang Timbul
3. Lama Nyeri
:
4. Menjalar
: Tidak
Ya, Ke
5. KualitasNyeri
: NyeriTumpul
Nyeri Tajam
6. Faktor-faktor pemicu / yang mempercepat :
7. Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri :
Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari
Mandiri

Terus Menerus

Panas / Terbakar
DenganBantuan

No. RM:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
PEMERINTAH KOTA BOGOR

ASSESMEN PASIEN IGD

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Tanggal :

Nama :

Umur :

L P

Ruangan :

Alamat :

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh

Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
Apakah anda menggunakan alat bantu ? ( alat bantu jalan, tongkatdll )
Apakah anda kesulitan berjalan ?

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Apa bila salah satu jawaban adalah ya maka lakukan intervensi risiko jatuh dibawah ini :
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2. Edukasi pencegahan Pasien Risiko jatuh
3. Pasang sign clip fall risk pada gelang identitas pasien ( untuk pasien rawat inap )
Pengkajian Risiko Dekubitus
Apakah Pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan lain ?
Apakah ada inkontenesia uria tau alvi ?
Apakah ada riwayat dikubits atau luka decubitus ?
Aapakah Pasien diatas 65 tahun ?
Khususanak-anak
Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?
Apabila salah satu jawaban adalah ya maka lakukan pencegahan decubitus.
Status Kehamilan
TidakHamil
Hamil, Gravida :
Para :
Abortus :
IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Penurunan Kesadaran

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

HPHT :

Evaluasi ( S O A P )

Kejang
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan Hemodenamik
Gangguan Intergritas Kulit
Gangguan Cairan dan Elektrolit
Peningkatan suhu tubuh
Lain-lain

V. PEMBERIAN OBAT INFUS

Pukul

Nama Obat / Infus

Dosis

Rute

Diperiksa Oleh

Diberikan Oleh

VI. TINDAKAAN
Pukul

Tindakaan

Nama dan Tanda tangan

No. RM:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
PEMERINTAH KOTA BOGOR

ASSESMEN PASIEN IGD

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Tanggal :

Nama :

Umur :

L P

Ruangan :

Alamat :

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul :
TandaTangan Vital

GCS
: E: ..........V .......M: .......
Nadi
: ............x/menit irregular
Pernafasan : .............x/menit

TD :......... /........mmHg
Suhu : ..................oC
Spo2 : ..................%

Masuk ke Rumah Sakit diruang :

Tindakan lanjutan di :

Petugas Yang Menerima :

Kamar Operasi
Cath-Lab

Kamar Bersalin
OPD Spesialis

HD

Dirujuk Ke Rumah Sakit :

Dipulangkan, Pukul :

Meninggal, Pukul :

DoA :

Transportasi Pulang :

Kendaraan Pribadi

Ambulan

Pendidikan kesehatan pasien pulang :

Makan / Minum Obat Teratur

Diet

Nama / Tanda Tangan Dokter :

(.........................................)
VIII. Follow Up
Tidak
Ya, tanggal :..................................
Hasil : ...........................................................................

Kendaraan Jenazah

Jaga Kebersihan Luka

Lain-lain...........................

Nama / Tanda Tangan Perawat :

(.........................................)
Nama / Tanda Tangan Perawat :

(.........................................)