PEMERINTAH KOTA BOGOR

RSUD KOTA BOGOR

ASSEMEN RAWAT JALAN

No. Rekam Medis :

Nama : L

TTL :Tanggal Berobat :Pukul :

\ Resiko : Tidak
Ya
Pendidikan
Dirawat di RSUD yang ke
Status perkawinan
Pasien tinggal bersama
Perkerjaaan
Suku bangsa
Agama / Kepercayaan
Kiriman dari

Umur:Ruangan :

DIISI OLEH REKAM MEDIS

Alamat :
:
:
:
:
:
:
:
:

SD
1
Belum kawin
Istri
PNS
Jawa
Islam
RS

SLTP
2
Kawin
Suami
Swasta
Sunda
Katolik
Puskesmas

SLTA
3
Janda
Anak Kandung

Sarjana muda /S1/S2

4
Duda
Nenek/Kakek Lainnya

Madura
Kristen
Dokter

Asing
Budha Hindu
Rs Swasta

Pemerintah

Bidan
Status pembayaran

: Umum

Lainnya..........
BPJS

Lainya.................
DIISI OLEH DOKTER
kesehatan

KELUHAAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENGOBATAAN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN

DIAGNOSA

PLANING

TINDAKAAN

EDUKASI

Dokter

Lainnya
Lainnya

(............................................)
Tanda tangan dan Nama terang

TTL :Tanggal :Pukul :

\

Nama : L

Umur:Ruangan :

DIISI OLEH PERAWAT

PEMERIKSAAN FISIK :
KEADAAN UMUM
:
Kesan umum
:
Gizi
:
Berat badan
:..........................Kg : Tinggi Badan :...............Cm ; IMT :.........................Kg/m
Kesadaran
:
Tanda vital
Tekanan darah :....... mmHg ; Nadi :........x /menit
Temperatur
: ........ Pernafasaan :..........x /menit
Nyeri
: Tidak
Ya
Pencetus :
Kualitas :
Lokasi
:
Skala
:
Durasi
:

Konsep diri dan kontif

Pengetahuan tentang penyakit saat ini :
Tidak tahu Sedikit tahu Mengerti dan memahami
Perawat/ tindakan yang dilakukan ;
Mengerti
Tidak mengerti
Apakah ada perasaan :
Putus asa
Penderitaan
Kecewa

bersalah/ pengumpinan

Analisa masalah keperawataan/ kebidanan

Bersalin jalan nafas tidak efektif
kerusakaan pertukaran gas
Pola nafas tidak efektif
Intoleranci
aktivitas
penurunan curah jantung Nyeri Resiko cidera
Kelebihan/kekurangan cairan
Perubahaan perpusi jaringan jantung peru/ jaringan otak
Hipetermia
Gangguan mobilitas fisik
Perubahaan nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan
Konstipasi
resiko infeksi/seosis
Keseimbangan cairan & elektrolit Gangguan integritas /jaringan Inkontinensia/rebensio urin Diare
Gangguan komunikasi verbal
Kurang perawatan diri
Konfik peran
Cemas
Gangguan pola tidur
Koping individu tidak efektif
Harga diri rendah
Tumbuh kembang
Menyusui kurang efektif
Resiko konplikasi syok
Pendarahaan
Resiko jatuh
Diagnosis kebidanan.
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
IMPLEMENTASI :

EDUKASI :

ASSEMEN RAWAT JALAN

No. Rekam Medis :
Bogor, ........../............/20............
Perawat

(Tanda tangan dan Nama terang)