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EvaluacinyWorkup
Esdesumaimportanciaparadeterminarsilafracturafemoralproximalpatologica
eselresultadodeuntumormetastsico,mielomamltiple,ounsarcomaprimario.
Lahistoriayexamenfsicopuedenidentificarlalocalizacindelcncerprimarioen
hastaun27%delospacientesconmetastasisesqueltica.Lostiposdetumores
primariosmscomunesconocidospormetstasisenloshuesosson(enorden
decrecientedefrecuencia)losqueimplicanlamama,rin,pulmn,prstata,y
tiroides.Rougraffetal.propusounaestrategiadediagnsticoparalospacientescon
metstasisseadeorigendesconocido,queconsisteenlahistoria,elexamenfsico,
anlisisderutinadelaboratorio,radiografasdelhuesoafectado,todoelcuerpo
tecnecio99mfosfonatogammagrafasea,ylatomografacomputarizada(TC)del
trax,elabdomenypelvis5.Utilizandolaestrategiadediagnsticosedescribe,los
autoresidentificaronelsitioprimarioentreintaycuatro(85%)decuarenta
pacientes.
Variasubicacionesdeactividadenlagammagrafaseaenpacientescon
antecedentesdeuncncerprimariosugierenfuertementequelafracturadelfmur
proximalpatolgicaessecundariaaunalesinmetastsica.CTestilparaevaluar
elgradodeprdidaseaenlaparteproximaldelfmurylahoradedecidirentre
clavadocefalomedularysustitucinfemoralproximalparaunafractura
subtrocantricapatolgica,yaqueproporcionaunabuenaevaluacindelhueso
proximaldisponibleparalafijacindeclavos.Unaimagenporresonancia
magntica(IRM)estilenesteejemplo,siunreemplazodelfmurproximalse
realizacomosedemuestraeltamaodelamasadepartesblandasasociada,locual
tieneimplicacionesentrminosdeprdidadesangre.Unaresonanciamagnticade
laparteproximaldelfmuresobligatoriosisesospechaquelalesinesunsarcoma
primario.Unabiopsiadelalesinproximaldelfmurantesdelagestindefinitiva
delafracturapatolgicaesimprescindiblesisesospechaquelalesinpuedeserun
tumorprimario.Elprocedimientodefinitivoporetapassellevaraacabounavez
quelosresultadosdelabiopsiaestabandisponiblesyseranunprocedimientode
estabilizacinsiseencuentraquelalesinseametastsicaounprocedimiento
curativo(reseccinamplia)siseencuentraquelalesinseaunmalignancy1
primaria.
Objetivos quirrgicas y Planificacin
Losobjetivosdelacirugasonelaliviodeldolor,levantamientodepesotempranoy
evitarlascomplicacionesasociadasconlainmovilizacin,talescomola
hipercalcemia,laneumonaytromboembolismovenoso,incluyendoembolia
pulmonarfatal.Lafijacinquirrgicadebeserlosuficientementeresistentepara
durarduracindelavidadelpaciente.Estossonprocedimientosquirrgicosdealto
riesgoconpotencialdeprdidaconsiderabledesangre(especialmentecon
reseccionesyelreemplazodelfmurproximal),emboliagrasa(especialmentecon
talloscementadodelargo),yemboliapulmonar.Unfiltrodevenacavainferiorse
insertaantesdelafijacinquirrgicadefinitivadelafracturafemoralproximal
patolgicasedebeconsiderarseriamente,especialmenteconunatrombosisvenosa
profundapreoperatoria(TVP).Aunquenoconocemosningnestudiocontroladoy
aleatorizadoparaevaluarlautilidaddelcribadoderutinaparalaTVPantesdela
operacin,serecomiendaelcribadoenpacientesconunafracturadelfmur
proximalpatolgicaquesesometenacirugasihayalgunasospechadeTVP,como
lapantorrilla,inflamacindelapierna,elretrasoalacirugaofracturaacetabular
asociada,comomltiplesriesgosparalaestasisvenosaestnpresentes.La
embolizacinpreoperatoriadelasfracturaspatolgicasdisminuyelaprdidade
sangreintraoperatoriaytiempoquirrgico,especialmenteparalasmetstasis
vasculares(talescomolasasociadasconrenalylostumoresprimariosdela
tiroides),laslesioneslticas,ymielomamltiple.Laembolizacindebeser
considerarseconsieltumorseexponedirectamentecomoenunasustitucin
femoralproximal.
Las fracturas del cuello femoral
Lasfracturasdelcuellofemoralpatolgicassecundariasalaenfermedadmetastsica
setratanmejorconsustitucinprotsica(Fig.1).Lareduccinabiertayfijacin
internaconplacasytornillosotornilloscanuladostieneunamuyaltatasadefracaso
entalescasos.
Hemiartroplastiaconcementoproporcionaunaexcelentealargoaliviodeldolory
mejoradelafuncinduraderaenpacientesconpatologafracturascuellofemoral.
Serecomiendandelargaduracinenlasradiografasdefmurparalaevaluacinde
laafectacinseamsdistal.
BorelRinkesetal.informsobretreintaycuatropacientesconfracturasdelcuello
femoralpatolgicosagudosoinminentesquefuerontratadosconhemiartroplastia
concemento.Veintisietepacientes(79%)podancaminardentrodelosnuevedas
depostoperatorio,ytodoslospacientesexperimentaronaliviodeldolor.Lossiete
pacientesrestantesnopudieronsermovilizadosporrazonesnorelacionadasconla
cirugacomolamalasalud.Lascomplicacionesincluyenaflojamientoprotsico(un
paciente)yladislocacin(dospacientes).Laduracinmediadelasupervivenciade
estospacienteseradedieciochomeses.Clarkeetal.revisadoloscasosdeveintiocho
pacientesconlesionesfemoralesproximalespatolgicas(veintidsconlesiones
metastsicasomielomamltiple)tratadosconartroplastiafemoralconcement13.
Dieciochofracturasfuerondesplazadosydiezeranfracturasinminentes.Veintitrs
pacientestenanhemiartroplastiabipolarycincotenanartroplastiatotaldecadera.
Laduracinmediadelseguimientofuedecuatroaosparalosochopacientesque
viveny15,8mesesparalosveintepacientesquehabanmuerto.Veintisisdelos
veintiochoprtesispermanecidoenellugarenelmomentodelamuerteoenuna
recienteseguimiento.Trespacientestuvieroninfeccionesprofundas,dosdelos
cualesrequierenunaartroplastiadereseccinsubsecuente.Habatresfracturas
periprotsicas.Inclusoconlasaltastasasdecomplicaciones,losautores
concluyeronquelarelativamentebuenasupervivenciadelimplanteyeltiempode
vidalimitadodeestospacientesapoyaneltratamientodefracturasdelcuello
femoralmetastsicosconartroplastia.Enlaactualidad,noexistendatosqueapoyen
orechacenelusodelostallosfemoralesnocementadosparatratarlaslesiones
femoralesproximalespatolgicosdistintosalosinformesdecasosaisladosque
describenbuenaresultados14.Lamayorpreocupacinconelusodevstagosno
cementadoseselcrecimientodetumorenlascortezasdesoportedelostallosque
resultaenelaflojamientodeprtesis.Esto,sinembargo,seequilibraconelriesgo
deparocardiacointraoperatorioreportadoconelusodelargacementadotallosen
canalfmurfracturado.
Intertrocanteric y fracturas subtrocantreas
Aligualqueconlasfracturasdelcuellofemoral,lareduccinabiertayfijacin
internadeintertrocantreopatolgicaofracturassubtrocantreasconplacasy
tornillostieneunamuyaltatasadefracaso.
Laintertrocantricapatolgicaofracturassubtrocantreaspuedensertratadoscon
unclavocefalomedularoconartroplastia(Figs.2y3).Lasindicacionesparala
eleccindeunaopcinimplantequirrgicosobreotronosonclaras.Engeneral,si
haysuficientehuesoenelcuellofemoralylacabezaparasoportarelimplante,se
prefiereclavar(Fig.2).
Esimportanteparallenartodalalongituddelhuesoconelimplanteyparahacer
radiografasdetodoelfmur,escariadoproximaldebecomenzarsuavementepara
evitarlafracturacorticallateralyparaevitarlaembolizacindefragmentosde
tumor.Delmismomodo,elclavodebeinsertarsesuavementecongrifosdemazo
paraevitarlapresurizacinexcesivadelcanalintramedular.Sedebetenercuidado
paraevitarlapenetracincorticalanterior.EsimportantedeterminarlaTCsihay
suficientehuesodisponibleparalafijacinproximal.enclavamientodistales
obligatorio.
Assal et al. evaluado el uso de un clavo cefalomedular con una cuchilla
en espiral en la cabeza y el cuello para la estabilizacin de doce
fracturas patolgicas de la region22 chanteric intertrocantrica o
subtro-. No hubo fracasos de los implantes quirrgicos o revisiones. La
duracin media de la supervivencia postoperatoria fue de 6,5 meses, y
un paciente muri durante la operacin de embolizacin grasa. Moholkar
et al. inform sobre veintids inminente y veintisis patolgica aguda
peritrocantereo femoral fraccin turas tratado con un nail23
cefalomedular. Fijacin estable si- al- movilizacin postoperatoria con
alivio satisfactorio del dolor se logr en todos los pacientes. El fracaso
del implante ocurri en un paciente, que requiere revisin de tesis de un
total de cadera de tallo largo ridad. Piccioli et al. tratado ochenta
fracturas femorales proximales patolgicos con nailing24 cefalomedular.
No hubo casos informaron de la prdida de la reduccin o el fracaso del
implante. Todos los pacientes obtienen alivio satisfactorio del dolor y la
mejora clnica marcada con la mejora de la deambulacin durante el
primer ao postop- eratively. tasa de supervivencia de los pacientes fue
de 40% en un ao. La mayor preocupacin con el enclavado