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Parte III

Vias de
acesso
cirrgico

Vias de acesso
coluna vertebral

80

SRGIO AFONSO HENNEMANN


ROGRIO KIPPER PICADA

SUMRIO
Abordagens para a coluna cervical .................................... 1555
Abordagens para a coluna torcica .................................... 1558
Abordagens para a coluna lombar ..................................... 1558
Referncias bibliogrficas ................................................... 1565

ABORDAGENS PARA A COLUNA CERVICAL

Via anterior
A abordagem anterior da coluna cervical utilizada para patologias degenerativas, tumorais e ps-traumticas entre C2 e a
parte superior de T2. As doenas localizadas anteriormente,
como tumores ou infeces do corpo vertebral ou hrnias de
disco medianas, so abordadas por essa via. Esse acesso permite a realizao de artrodeses intervertebrais e de fixao com
instrumental (placas e parafusos), quando indicada. O posicionamento do paciente de grande importncia. A cabea
colocada sobre um coxim circular macio para estabilizao, e
rodada para o lado oposto ao lado em que ser feita a inciso.
Coloca-se um outro coxim em forma de cilindro (que pode ser
um campo cirrgico enrolado) transversalmente na regio escapular, que posicionar o pescoo em leve extenso. Tambm
usamos uma faixa larga de esparadrapo em cada ombro, tracionando-os distalmente e colando a outra extremidade de
cada esparadrapo na mesa cirrgica isso deve ser feito bilateralmente e ao mesmo tempo, para que os ombros fiquem alinhados (Fig. 80.1). Os calcanhares devem ser acolchoados, e
as salincias, como as dos cotovelos, tambm devem ficar protegidas. No podemos esquecer de deixar o local doador de
enxerto, geralmente a crista ilaca anterior contralateral, preparado para a cirurgia.
Para as regies superior e mdia da coluna cervical, a abordagem pode ser tanto do lado direito quanto do lado esquerdo.
Geralmente o cirurgio destro prefere abordar do lado direito.
Do nvel C7 para baixo prefere-se o lado esquerdo, a fim de
evitar leses no nervo larngeo recorrente.
Aps o preparo adequado da pele das regies a serem abordadas, colocam-se os campos cirrgicos, que so presos na
pele com fio inabsorvvel. Usa-se tambm steril-drape, evitando contato direto com a pele do paciente, fonte importante de
contaminao cirrgica.

O anestesiologista fica posicionado longe do campo cirrgico. Ele deve ser alertado antes em relao a isso, procurando
manter a rea esterilizada em isolamento.
O auxiliar fica posicionado em frente ao cirurgio, o segundo auxiliar fica ao lado do primeiro auxiliar, e a instrumentadora fica do mesmo lado do cirurgio.
A inciso pode ser transversa, acompanhando as linhas
da pele do pescoo quando forem abordados um ou dois nveis.
A inciso longitudinal, anterior ao msculo esternocleidomastideo (Fig. 80.2), usada quando h necessidade de abordagens acima de trs corpos vertebrais. Alguns autores tm preferido usar sempre a inciso longitudinal, pois ela amplivel
quando necessrio.
O nvel da inciso transversa pode ser escolhido conforme
o seguinte:

C3 a C4: inciso dois dedos transversos abaixo da mandbula, no nvel do osso hiide.
C4 a C5: inciso no nvel da cartilagem tireidea ou
trs dedos acima da clavcula.
C5 a C6: dois dedos e meio transversos acima da clavcula ou no nvel da cartilagem cricidea.
C6 a C7: inciso dois dedos acima da clavcula.

 Figura 80.1 Posicionamento para via cervical anterior.

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Vias de acesso cirrgico

EH

EMC

Tir

Traq

Esof
LC

 Figura 80.4 Ligadura da veia jugular e abertura da fscia cervical


superficial.

 Figura 80.2 Via de acesso anterior para a coluna cervical. (ECM)


esternocleidomastideo; (LC) msculo longo do pescoo; (EH) msculo
esterno-hiideo; (Tir) tireide; (Traq) traquia; (Esof) esfago.

Na cirurgia da coluna cervical mandatria a realizao


de um controle radiogrfico que permita a correta identificao
do nvel a ser operado. Isso pode ser feito com um aparelho de
raio X convencional ou com o intensificador de imagem. Toda
a equipe deve ser previamente avisada do procedimento que
ser realizado.

3) Incisa-se a fscia cervical superficial perto da borda medial


do msculo esternocleidomastideo, conforme a linha
tracejada da Figura 80.5. O feixe vasculonervoso (artria
cartida, veia cartida e nervo vago) fica protegido pelo
esternocleidomastideo.

Procedimento

1) Inciso da pele e de tecido subcutneo: a hemostasia deve


ser meticulosa. No aconselhamos continuar para o prximo plano sem que todos os vasos estejam devidamente
coagulados.
2) O msculo platisma seccionado com eletrocautrio na
mesma orientao da inciso da pele. Abre-se uma pequena parte desse msculo e, com uma pina hemosttica introduzida sob ele e aberta, completa-se a seco, protegendo, assim, as estruturas abaixo (Fig. 80.3). Identificam-se
a borda medial do msculo esternocleidomastideo e a fscia cervical superficial, que o recobrem na sua face anterior
e posterior e que se unem em uma s fscia aps deixarem
o msculo. O uso de uma torunda presa na pina hemosttica serve para fazer a separao do tecido areolar que
existe entre o platisma e a fscia cervical superficial. Nesse
espao, podem estar as veias jugulares anteriores que, se
atravessarem o campo operatrio, podem ser ligadas (Fig.
80.4). O msculo homoiideo, que fica mais medial, pode
ser seccionado ou afastado, conforme a necessidade de espao.

 Figura 80.3 Abertura do msculo platisma.

 Figura 80.5 Abertura da fscia cervical mdia.

4) Abrindo-se a fscia cervical superficial, afastamos o msculo esternocleiodomastideo lateralmente e o msculo homoiideo medialmente (se ele foi preservado). Usando disseco romba com uma torunda ou com o dedo, delicadamente, encontramos a prxima estrutura, a fscia cervical
mdia. Nessa parte, j podemos palpar os corpos vertebrais
na profundidade. Essa fscia cervical mdia seccionada
longitudinalmente.
5) O feixe vasculonervoso afastado lateralmente, e a traquia,
o esfago e a glndula tireide so afastados medialmente.
Alcanamos a fscia pr-vertebral ou fscia cervical profunda, que aberta em pequena distncia, longitudinalmente,
de preferncia sobre um disco intervertebral (eles so vistos, por transparncia, como estruturas mais esbranquiadas que os corpos vertebrais, e tambm so mais salientes). Nesse ponto, devemos fazer uma radiografia para nos
certificarmos de qual disco foi alcanado. Usa-se uma agulha calibre 12 inserida cerca de 1 cm nesse disco. Retiramse os afastadores e protege-se toda a inciso com gazes
(sempre cont-las), cobre-se a cirurgia com uma compressa
e, depois, com um campo cirrgico. Todo cuidado deve ser
tomado para que a agulha no seja comprimida em direo
ao canal medular. O ideal dobr-la em L para que no
possa ser empurrada mais para dentro do disco (Fig. 80.6).
6) Confirmado o nvel, realiza-se o procedimento cirrgico idealizado ao caso, abrindo-se a fscia pr-vertebral em maior
extenso, bem como o ligamento longitudinal anterior, ex-

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Vias de acesso coluna vertebral

 Figura 80.6 Fscia cervical profunda aberta, agulha no espao para


o raio X de controle de nvel.

pondo-se os corpos vertebrais e os discos intervertebrais


anteriormente. Os limites laterais para essa disseco so
os dois msculos longos do pescoo (longus colli), que no
devem ser muito dissecados lateralmente. Quando retiramos o disco ou o corpo vertebral, o limite do msculo longo
do pescoo deve ser usado para mantermos, na profundidade, o mesmo plano.
7) Aps o procedimento principal, o fechamento deve ser feito
aproximando-se o msculo platisma, o subcutneo e a pele
em planos separados.
Via posterior
A abordagem da coluna cervical pela via posterior tambm
pode ser utilizada no tratamento de fraturas e luxaes, e permite o uso de sistemas de fixao de tais leses, com placas e
parafusos no macio articular, ou sistemas de amarrias com
fios sublaminares quando o arco posterior das vrtebras est
ntegro.
O posicionamento adequado do paciente muito importante. Os cuidados devem ser tomados muito antes de a cirurgia
iniciar. necessria extrema ateno ao transferir o paciente
da maca para a mesa cirrgica. A trao cervical deve ser mantida, ou o colar que o paciente estiver utilizando. As sondas
instaladas no paciente (vesical, nasogstrica) e os acessos venosos devem ser preparados para a transferncia da maca para
a mesa cirrgica para que no sejam deslocados ou retirados
nessa manobra. O paciente anestesiado e, na entubao orotraqueal, pode ser necessrio o uso do broncoscpio. Isso
feito em decbito dorsal e ainda na maca. A mesa cirrgica
deve estar adequadamente preparada para receber o paciente,
com os coxins j colocados. O paciente erguido em bloco e
cuidadosamente virado sobre a mesa cirrgica para ficar em
decbito ventral. Passa-se, ento, a acolchoar todas as salincias sseas. O local a ser abordado preparado, bem como
uma das cristas ilacas posteriores, no caso de haver necessidade de retirada de enxerto.

A inciso longitudinal centrada sobre os processos espinhosos, que devem ser identificados contando-se a partir
do processo espinhoso proeminente de C7 (Fig. 80.7). Podemos colocar uma agulha percutaneamente, calibre 12, ao
lado de um processo espinhoso e realizar um exame radiogrfico. A hemostasia no subcutneo deve ser rigorosa.
Usa-se o eletrocautrio para iniciar a disseco dos planos
profundos paravertebrais, e, juntamente com um Cobb,
descola-se subperiostalmente a musculatura em direo
s laminas da regio a ser operada (Fig. 80.8). Devemos
evitar a leso das cpsulas articulares, bem como estender
a cirurgia a nveis acima ou abaixo do que for necessrio.
Novamente a hemostasia essencial. Em casos de traumatismo com fraturas dos elementos posteriores, a separao da musculatura paravertebral dos elementos sseos
deve ser feita com mais cuidado ainda e usando-se o cautrio (evitar o Cobb). O uso de afastadores auto-estticos
de grande ajuda. Esses afastadores devem ser reposicionados medida que a disseco progride. Devemos evitar
o descolamento nas laterais da coluna em excesso, pois h
risco de desnervao da musculatura paravertebral. No caso
de uma abordagem alta para, por exemplo, uma artrodese
entre o occipital e a coluna cervical, no devemos ampliar
a abordagem muito lateralmente, pois a artria vertebral
est posicionada nas laterais e pode ser lesada.
Com um Cobb de tamanho mdio ou pequeno, descolamos cuidadosamente a musculatura que est sobre as lminas das vrtebras cervicais (Fig. 80.9).
2) Aps o procedimento cirrgico principal ter sido realizado,
o fechamento feito aproximando-se a musculatura paravertebral, a fscia, o subcutneo e a pele. O uso de um
dreno de aspirao contnua por 24 horas indicado no
subcutneo. Geralmente se usa tambm um colar cervical,

Prot. occipital

C2

Procedimento

1) Inicia-se com uma inciso rasa somente at a derme, para


que possamos infiltrar os planos profundos com uma soluo
de adrenalina diluda em 1:500.000 (uma ampola de 1 ml
em 500 ml de soluo fisiolgica a 0,9% em cuba separada).

C7

 Figura 80.7 Pontos anatmicos de referncia para abordagem cervical


posterior.

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Vias de acesso cirrgico

 Figura 80.8 Seco da musculatura paravertebral com o eletrocautrio.

vdeo ou toracotomia convencional. Vamos apresentar aqui


somente o acesso convencional.
Um detalhe importante a necessidade de entubao seletiva, permitindo que, durante o procedimento cirrgico, o pulmo possa ser mantido desinsuflado por certos perodos.
O paciente, aps devidamente anestesiado, colocado em
decbito lateral direito ou esquerdo, dependendo da localizao da patologia a ser tratada (Fig. 80.10). Se a localizao em
relao ao lado no for importante, prefere-se a abordagem
pelo lado esquerdo. As salincias so bem protegidas, e colocase um coxim sob o trax, para melhorar o acesso.
Localiza-se o nvel a ser operado contando-se as costelas,
incisa-se a pele e o subcutneo e chega-se ao plano costal (Fig.
80.11).
A costela pode ser retirada (Fig. 80.12) (ela poder ser utilizada como enxerto), ou a abordagem pode ser feita seccionando-se a musculatura intercostal (Fig. 80.13).
Retirando a costela ou abrindo a musculatura intercostal,
chega-se pleura parietal (Fig. 80.14).
Colocam-se compressas nas bordas da inciso e posicionase o afastador auto-esttico, permitindo a visualizao dos corpos vertebrais e dos discos (Fig. 80.15).
ABORDAGENS PARA A COLUNA LOMBAR

A coluna lombar pode ser acessada pela via anterior quando a


patologia a ser tratada est relacionada ao corpo vertebral ou,
em alguns casos, ao disco intervertebral, bem como pela via

 Figura 80.9 Descolamento da musculatura paravertebral com Cobb.

 Figura 80.10 Posicionamento em decbito lateral para abordagem


torcica anterior.

que deve ser instalado logo aps a extubao do paciente


pelo anestesiologista. No devemos esquecer o curativo na
regio ilaca posterior antes de virar o paciente.
ABORDAGENS PARA A COLUNA TORCICA

Via anterior ou toracotomia


A coluna torcica pode ser abordada anteriormente para o tratamento de patologias que acometem o corpo vertebral (p.
ex., tumores, infeces, fraturas), para cirurgias de hrnia de
disco torcica, para liberao dos discos e para ligamento longitudinal anterior no tratamento de escolioses rgidas. O modo
de acesso pode ser pelo uso de toracoscpios e monitores de

 Figura 80.11 Visualizao dos arcos costais e da musculatura intercostal.

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Vias de acesso coluna vertebral

 Figura 80.12 Descolamento da pleura pariental, permitindo a retirada

 Figura 80.14 Inciso da pleura parietal (a costela foi retirada).

da costela.

 Figura 80.15 Cavidade torcica aberta, com visualizao da coluna


vertebral e da artria aorta.

 Figura 80.13 Abertura da musculatura intercostal.

posterior, na linha mdia, permitindo cirurgias no canal medular no arco posterior da vrtebra, ou seja, lminas, facetas articulares, pedculos e processos transversos.
primordial que a equipe esteja treinada (cirurgio de
coluna, cirurgio geral, angiologista e auxiliares) no caso da
abordagem anterior, bem como o paciente deve estar adequadamente posicionado, e a sala com todo o equipamento necessrio em funcionamento, com instrumental especializado em
ordem. So cirurgias longas que podem necessitar de transfuses transoperatrias, o que deve estar pronto antes mesmo
de a cirurgia iniciar.
Os exames de imagem devem estar todos devidamente colocados nos negatoscpios. O cirurgio deve saber o nvel da

leso, o nmero de vrtebras a ser abordado (p. ex., no caso


de uma artrodese ou correo cirrgica de uma escoliose) e o
lado sintomtico. Um autor refere que marca a perna sintomtica na face posterior da coxa, pois muito fcil esquecer ou
enganar-se quando posicionamos o paciente para o decbito
ventral.
Aps a induo anestsica, um antibitico de largo espectro
administrado, geralmente uma cefalosporina.
Via posterior
O acesso posterior o mais utilizado no tratamento de patologias da coluna lombar. O paciente deve estar posicionado sobre
quatro coxins acolchoados dois no trax e dois nos ilacos ,
permitindo movimentos respiratrios adequados e deixando
o abdmen livre, o que diminui a presso do retorno venoso
das veias cavas, diminuindo o fluxo para o plexo venoso peri-

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dural. Todas as extremidades devem ser protegidas, com especial ateno aos joelhos (patelas) e dedos dos ps (que devem
ficar livres, colocando-se um coxim circular que os mantenha
erguidos). Os cotovelos devem estar protegidos, e os membros
superiores no podem ficar em abduo forada (acima de
90o) pelo risco de trao no plexo braquial. Os olhos devem
ser fechados com fita micropore (uma pomada oftlmica
usada ou no), e a face deve ficar apoiada em coxim circular
sem comprimir o nariz. Os tubos usados na anestesia devem
ficar sob viso direta do anestesiologista, bem como os acessos
venosos e as sondas colocadas no paciente. A monitorizao
completa importante.
O cirurgio pode utilizar lupas e iluminao frontral para
melhorar o campo de viso. Tal conduta tambm diminui a
necessidade de incises grandes, e uma das suas maiores aplicaes na retirada cirrgica de hrnias de disco (Fig. 80.16).
Se a cirurgia for uma microlaminectomia para tratamento
de hrnia de disco lombar lateral ou pstero-lateral, o lado a
ser operado deve ser revisado antes mesmo de iniciar a anestesia, perguntando-se ao paciente qual a perna que di. Isso
deve ser confirmado com o fichrio e, ao virar o paciente, esse
lado deve ser escrito na pele do local a ser abordado com marcador apropriado.
Confirma-se o nvel com radiografia e inicia-se a inciso
longitudinal com bisturi sobre a pele: infiltra-se o local com
uma soluo de adrenalina diluda em 1:500.000 (uma ampola
em 500 ml de soro fisiolgico preparado em recipiente separado) (Fig. 80.18). A seguir abre-se o tecido celular subcutneo
usando-se o eletrocautrio (Fig. 80.19), faz-se hemostasia,
abre-se a fscia entre dois processos espinhosos no caso da
microdiscectomia, ou entre todos os processos espinhosos relacionados com o procedimento a ser realizado, como, por exemplo, uma artrodese ou descompresso cirrgica.
Usando-se o Cobb, descola-se a musculatura (ou separase a musculatura do ligamento interespinhoso com eletrocau-

Vias de acesso cirrgico

 Figura 80.17 Posicionamento do paciente, com salincias sseas


protegidas. O abdmen deve ficar livre para diminuir a presso intrabdominal e evitar sangramentos na abordagem lombar posterior.

 Figura 80.18 Inciso somente da derme, e infiltrao com adrenalina


diluda.

 Figura 80.19 Afastadores auto-estticos posicionados no tecido subcutneo e uso do eletrocautrio para incisar a fscia lombar sobre os processos espinhosos.

 Figura 80.16 O uso de lupa e do foco de luz importante nas microdiscectomias.

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Vias de acesso coluna vertebral


trio), coagulando-se todos os vasos, pois o campo deve permanecer sempre exsangue (Figs. 80.20 e 80.21).
Separamos a musculatura paravertebral do arco posterior
com o uso do Cobb. Para manter essa musculatura afastada e
ao mesmo tempo ajudar na diminuio do sangramento para
o campo operatrio, colocamos compressas no espao formado
medida que a disseco progride. Nunca se deve colocar gazes
dentro da inciso, pois so pequenas, facilmente embebidas
em sangue, o que as torna difceis de identificar depois de
certo tempo.
Se o procedimento a ser realizado for uma microdiscectomia,
coloca-se o afastador tipo Taylor (Fig. 80.22), com a ponta lateralmente faceta articular. Essa ponta deve ser guiada pelo
dedo do cirurgio. A outra extremidade desse afastador estabilizada com uma atadura de crepom que vai at o p do cirurgio.
Confirmado o nvel a ser operado, o ligamento amarelo
pode ser aberto com um bisturi ou com uma pequena cureta.
Ele inicialmente descolado de sua origem na lmina superior
(Fig. 80.23).

 Figura 80.22 Espao entre duas lminas,


com o ligamento amarelo entre elas.

 Figura 80.23 Separao do ligamento


amarelo da lmina superior.

 Figura 80.20 Descolamento da musculatura paravertebral com Cobb.

Cobb

 Figura 80.21 Abordagem lombar posterior e descolamento da musculatura paravertebral com o Cobb.

O ligamento amarelo pode ser aberto longitudinalmente


com uma pequena cureta na sua parte central, onde mais
fino, e, logo a seguir, com a mesma cureta dirigida contra a
lmina superior na sua face anterior, a origem do ligamento
curetada. O flap que se forma com essa manobra preso com
uma pina, e corta-se o restante do ligamento com um bisturi
(Fig. 80.24).
A partir da entramos no canal medular, onde a gordura
peridural est presente na maioria das vezes (ela desaparece
nos casos de estenose importante de canal ou em patologias
que ocupam esse canal isso importante, pois o ligamento
amarelo pode estar muito prximo da dura-mter nos casos
em que ela absorvida pelos motivos mencionados).
Identificam-se o saco dural e a raiz nervosa do nvel abordado, afastando-se essas duas estruturas medialmente (Fig.
80.26). Logo abaixo est o disco intervertebral.
Pode ser necessria a retirada de uma pequena parte das
lminas superior e inferior (Fig. 80.25). Isso feito com um
Kerringson, e aconselhamos a colocao de um cotonide no
canal, sobre a dura-mter e sobre raiz ao realizar essa manobra,
evitando-se a abertura acidental dessa membrana. Em casos de
leso da dura-mter, esta deve ser imediatamente suturada.
Via anterior
A parte anterior da coluna lombar pode ser abordada trans ou
retroperitonealmente ou, mais modernamente, por meio de
videolaparoscopia. Vamos tratar aqui da via retroperitoneal,
mas com acesso minimizado atravs do flanco, uma tendncia
atual nas abordagens lombares anteriores e que permite acesso
aos nveis L3-L4 e L4-L5. Tambm descreveremos a via anterior
minimamente invasiva para o nvel L5-S1, tipo Pfannenstiel
e tipo pararretal.

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Vias de acesso cirrgico

 Figura 80.24 Retirada do ligamento amarelo.

 Figura 80.25 Canal medular aberto, visualizando-se a dura-mter, a raiz nervosa e a hrnia do disco.

As principais indicaes para essa via so patologias que


causem compresso neurolgica ou instabilidade mecnica
progressiva. Em escolioses com curva lombar, em certos casos,
podemos corrigir o problema apenas pela via anterior, o que
diminui o nvel de vrtebras includas na artrodese, deixando
mais segmentos mveis do que quando utilizamos somente a
via posterior. O procedimento indicado para o tratamento
de neoplasias, infeces, degeneraes ou traumatismos (fraturas que necessitam de descompresso anterior e reconstruo). Essa abordagem contra-indicada em pacientes com
doena sistmica grave cuja sobrevida seja menor do que seis
meses (como em metstases de tumores malignos ou doena
cardiopulmonar grave).

 Figura 82.26 Afastamento medial


da dura-mter e raiz nervosa.

Via anterior retroperitoneal (flanco)


O paciente posicionado em decbido lateral com um coxim
ou mesa com Pillet para abrir os espaos discais. O quadril e o
ombro so estabilizados mediante o uso de esparadrapos fixados mesa cirrgica, tendo o cuidado de colocar um coxim
entre o esparadrapo e a pele, conforme mostra a Figura 80.27.
A inciso feita preferencialmente no flanco esquerdo para
evitar leses da veia cava, j que a aorta abdominal est no
lado esquerdo e tem paredes mais resistentes.
Aps o preparo adequado da pele, posicionam-se os campos
cirrgicos, no esquecendo de deixar a regio ilaca descoberta
(para o caso de ser preciso retirar enxerto desse local). Colocase um steril-drape, que vai ao mesmo tempo proteger a cirurgia
e tambm fixar os campos cirrgicos. Incisa-se a pele e o subcutneo, e faz-se a hemostasia rigorosa em todos os planos.
As fibras dos msculos oblquo externo, oblquo interno e
msculo transverso so identificadas e individualmente seccionadas (para que possam ser suturadas depois). Chega-se
ao espao pr-peritoneal, cuja caracterstica principal a presena de tecido adiposo frouxo. Todo cuidado deve ser tomado
para que ele no seja aberto. Especialmente na sua parte anterior, o peritnio fino e vulnervel a rupturas. Se isso ocorrer,
devemos sutur-lo, evitando que as alas intestinais saiam de
sua cavidade. Uma vez que o espao pr-peritoneal seja bem
visualizado, toda a cavidade abdominal e seu contedo so
deslocados anterior e medialmente atravs de disseco romba
com auxlio de torundas e compressas.
Isso permite a visualizao da aorta e da coluna, com seus
corpos vertebrais e discos. O msculo psoas (sobre o qual est
o nervo genitofemoral) afastado lateralmente, e continuamos
a disseco em direo coluna. Nessa parte j podemos palpar
as salincias provocadas pelos discos intervertebrais e as
reentrncias da face anterior dos corpos vertebrais (Fig. 80.28).
O tecido areolar disposto na face anterior da coluna dissecado
cuidadosamente com o auxlio de pequenas torundas. Antes
de prosseguir, muito importante a realizao de uma radiografia para certificao do nvel ou dos nveis a serem abordados.
Confirmado o nvel, iniciamos a abertura da fscia prvertebral, inicialmente com um bisturi, incisando-se na linha
mdia anterior, seguida da separao dessa fscia do plano
sseo e discal, novamente com auxlio de torundas, medial e
lateralmente. Logo abaixo, podemos identificar o feixe vascular
(artria e veias segmentares) (Fig. 80.29). As artrias e veias
devem ser ligadas e seccionadas.

 Figura 82.27 Posicionamento para abordagem anterior da coluna


lombar.

Vias de acesso coluna vertebral


Essas ligaduras devem ser feitas com fio inabsorvvel, sutura dupla e, se possvel, ancoradas. Uma pina tipo Mixter auxilia bastante nessa fase. O uso de ligaduras metlicas permitido, desde que sejam duplas (dois grampos de cada lado, j
que so artrias emergentes diretamente da aorta) (Fig. 80.29).
Com a ligadura das artrias segmentares, podemos dissecar
mais amplamente o corpo e os discos. Se o procedimento for
uma discectomia, incidimos o disco primeiramente com o bisturi eltrico. Aps, usamos o bisturi comum para aprofundar
a inciso. Com um Cobb voltado contra a placa terminal, conseguimos separar uma grande parte do disco, tanto na vrtebra

 Figura 80.28 Artria aorta e artrias segmentares sobre a coluna


vertebral.

 Figura 80.29 Artrias segmentares devidamente ligadas e seccionadas.

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proximal quanto na distal, e todo o material vai sendo removido com uma pina pituitria. Vale lembrar que, na profundidade, estaremos lidando com o ligamento longitudinal posterior
e, se ele estiver rompido (no caso de uma hrnia de disco extrusa), o saco dural, juntamente com o plexo venoso de Batson,
ser a prxima estrutura a ser cuidada.
Se o procedimento for uma vertebrectomia, os discos proximal e distal em relao vrtebra a ser operada devem ser
retirados em primeiro lugar. Ao realizarmos a corpectomia, o
sangramento pode ser copioso e atrapalhar o procedimento.
Para diminu-lo, usamos cera ssea aplicada no tecido esponjoso do corpo vertebral.
Aps o final do procedimento, em primeiro lugar deveremos fazer uma reviso da cavidade a procura de material deixado inadvertidamente. O uso de gazes deve ser evitado ao mximo, pois so pequenas e facilmente perdidas. O fechamento
deve ser meticuloso, plano a plano, para evitar hrnias incisionais subseqentes. So colocados drenos de aspirao
contnua.
Via anterior pararretal
Essa via de acesso, indicada para o nvel lombossacro (L5-S1),
pode ser feita usando os conceitos das miniabordagens. A inciso pode ser longitudinal, pararretal ou transversal (tipo Pfannenstiel).
A abordagem cirrgica anterior lombar est associada com
considervel trauma e significativa taxa de complicaes, tanto
para a via transperitoneal quanto para a retroperitoneal. Muitas abordagens tm sido descritas para diminuir essas complicaes, como a abordagem minimamente invasiva, que descreveremos a seguir.
A tcnica segue os princpios da cirurgia microscpica. Para
uma cirurgia realizada em um plano profundo, a iluminao
deve ser adequada, bem como o uso de equipamentos que
aumentem o campo visual e que sejam binoculares.
O preparo do paciente de forma meticulosa essencial para
a minilaparotomia lombar. Uma ressonncia magntica nuclear deve mostrar claramente o nvel de bifurcao dos vasos
do local (bifurcao da aorta nas duas ilacas) que, para uma
artrodese L5/1, deve estar acima do disco.
Se o paciente foi submetido anteriormente a grandes cirurgias abdominais ou plvicas, essa abordagem est contra-indicada. O paciente tambm deve estar informado de que se o
procedimento no for possvel, sua cirurgia ser transformada
na abordagem convencional.
A via pararretal pode ser utilizada para cirurgias como artrodese intersomtica no tratamento da doena discal degenerativa, alguns tipos de espondilolistese, infeces espinhais,
algumas fraturas e correo de algumas deformidades.
O preparo intestinal necessrio e feito 24 horas antes
da cirurgia, com uso de laxante. O paciente deve jejuar por 12
horas, no mnimo.
Uma sonda vesical de Folley deve ser instalada, bem como
a sondagem nasogstrica.
A presena de um cirurgio vascular altamente recomendada durante todo o procedimento. O paciente posicionado
em decbito dorsal. O coxim renal (Pillet) deve ficar na altura
da crista ilaca, que vai permitir a abertura do espao discal

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anteriormente, bem como facilitar a impactao final do enxerto, do dispositivo intersomtico ou da prtese de disco.
A inciso pararretal pode ser feita para procedimentos em
um ou mais nveis. A inciso deve iniciar 2 a 3 cm lateralmente
para a esquerda da linha mdia e pode ter de 4 a 5 cm (Fig.
80.30). Abre-se a pele e o subcutneo at a bainha anterior do
reto, faz-se hemostasia e colocam-se afastadores tipo Gelpi
(Fig. 80.31).
A fscia do msculo reto incisada. Com o eletrocautrio,
separa-se o reto de sua bainha posterior para que ele possa ser
afastado lateralmente. Abre-se a fscia transversal (que est
junto bainha posterior do reto), e separa-se o peritnio dela.
Pequenas aberturas no peritnio podem ocorrer, e todas devem
ser suturadas (Fig. 80.32).
A seguir encontramos os msculos oblquos e transverso,
bem como a arcada transversa do abdmen, que seccionada
aps ser separada do tecido areolar pr-peritoneal (Figs. 80.33
e 80.34).
Continuando-se a separao do peritnio da parede abdominal lateral, a prxima estrutura a ser encontrada o msculo
psoas, com o nervo genitofemoral na sua superfcie anterior.
Para o nvel L5-S1, trabalha-se entre os dois vasos ilacos.
Esse espao deve ser confirmado com radiografia. Os vasos
sacrais mediais devem ser ligados, e o tecido pr-vertebral
dissecado utilizando torundas de forma cuidadosa (Fig. 80.35).
No devemos usar o eletrocautrio, pois pode provocar leso
no sistema nervoso simptico (ejaculao precoce uma das
conseqncias).
Abre-se o anel fibroso com bisturi de cabo longo e lmina
15 e insere-se um descolador de Cobb rente placa terminal,
a fim de separar o disco e retir-lo.
Via anterior transperitoneal
Essa abordagem, pouco utilizada, pode ser usada para a correo de uma espondilolistese, por exemplo, ou para a retirada cirrgica do sacro, o que feito em duas etapas, ou seja,
pela via anterior e posterior. O paciente posicionado em decbito dorsal com os quadris em hiperextenso. A mesa po-

 Figura 80.30 Abordagem anterior pararretal.

Vias de acesso cirrgico

 Figura 80.31 Abertura da fscia transversal.

 Figura 80.32 Afastamento do msculo reto.

 Figura 80.33 Arcada transversa.

1565

Vias de acesso coluna vertebral

sicionada de modo a facilitar a abordagem, ou seja, aumentando-se a lordose lombar mediante a elevao do coxim renal
(Pillet). A inciso da pele transversal, tipo Pfannenstiel, estendendo-se de um lado a outro da bainha dos retos abdominais. O reto dividido com eletrocautrio. Logo abaixo encontramos os vasos epigstricos, que devem ser ligados duplamente e seccionados. Entra-se, ento, no peritnio. Coloca-se o
paciente em posio de Trendelenburg. As alas intestinais
so afastadas superiormente e mantidas assim com o uso de
compressas e de afastadores auto-estticos. O espao pr-sacral
exposto. Infiltra-se o peritnio pr-sacral com soluo fisiolgica, para facilitar seu descolamento. Uma inciso longitudinal
no peritnio posterior realizada sobre a rea da coluna a ser
abordada, expondo os vasos pr-sacrais.
 Figura 80.34 Seco da arcada transversa.

 Figura 80.35 Disseco romba pr-vertebral.

 Figura 80.36 Posicionamento dos afastadores permitindo acesso


amplo ao disco.

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