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L IVRO

U NIDADE2

Sademental
Abordagem, acolhimento e diagnstico de transtornos mentais

APNDICE
U NIDADE2

Sademental

Abordagem,
acolhimento e
diagnstico de
transtornos mentais

Lorena Fleury de Moura


2016 por Editora e Distribuidora Educacional S.A
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida
ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, eletrnico ou mecnico,
incluindo fotocpia, gravao ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmisso de
informao, sem prvia autorizao, por escrito, da Editora e Distribuidora Educacional S.A.

Abordagem, acolhimento e diagnstico de transtornos mentais

2016
Editora e Distribuidora Educacional S.A
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CEP: 86041-100 Londrina PR email:
editora.educacional@kroton.com.br
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Sum
rio
Unidade 2 | Abordagem, acolhimento e diagnstico de transtornos
mentais
Seo 2.1 - A Psicanlise e a compreenso da psicopatologia
Seo 2.2 - Introduo viso psicanaltica e Assistncia de Enfermagem em
dependentes qumicos

5
7
17

Seo 2.3 - Assistncia de Enfermagem no Transtorno de Ansiedade e


Alimentar

29

Seo 2.4 - Assistncia de Enfermagem nos Transtornos de Humor e


Psicose

41

Unidade 2

ABORDAGEM,
ACOLHIMENTO
E DIAGNSTICO DE
TRANSTORNOS MENTAIS
Convite ao estudo
Prezado aluno, bem-vindo Unidade 2! Nesta
unidade voc conhecer as concepes psicanaltica e
psiquitrica de doena mental. Ver tambm que
ambas as disciplinas tratam de modo distinto as
psicopatologias e, por isso, podem se complementar
no diagnstico e tratamento do paciente portador de
transtorno mental. O objetivo desta unidade torn-lo
apto a conhecer a gnese e o manejo de indivduos
com transtornos mentais e, com isso, desenvolver
enquanto competncia geral o conhecimento sobre as
psicopatologias e os psicofrmacos em sade mental.
A unidade aborda ainda as questes relativas
dependncia qumica e assistncia da enfermagem a
esta populao; apresenta o modo como a assistncia
de enfermagem se d no mbito dos transtornos de
ansiedade alimentar e de humor; apresenta a
assistncia de enfermagem nos transtornos de
psicose.

Qual a importncia de conhecer os quadros


psicopatolgicos, tanto do ponto de vista psiquitrico
quanto psicanaltico? Quais os principais sinais e
sintomas que os portadores de doenas mentais
manifestam em seu comportamento? Alm disso,
como as drogas lcitas e ilcitas agem no organismo do
sujeito e que prejuzos traz a sua vida familiar,
profissional e social? Todas essas questes faro parte
do universo de trabalho, por isso, importante
conhecer o papel da assistncia de enfermagem ao
sujeito portador de doenas mentais e dos
dependentes qumicos.
Para aproveitar melhor, nesta unidade ser
apresentada uma situao hipottica que o ajudar a
compreender a aplicao dos contedos em questo
no cotidiano de trabalho do profissional de
enfermagem. Ento, imagine que uma importante
escola pblica adota o sistema de educao inclusiva.
Isso

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significa que entre seus alunos h pessoas com transtornos psquicos, nos m
variados graus, convivendo com professores e alunos que no apresenta
doena mental. Esta escola mantm estreita relao com o CAPS e entre o
profissionais deste centro de ateno psicossocial, Ricardo estagirio d
enfermagem atua nesta escola no perodo matutino e faz a ligao ent
as demandas da escola e o trabalho que o CAPS disponibiliza nesse loca
Ricardo recebeu a misso de preparar uma apresentao para o CAPS sob
a psicanlise. A escola em questo valoriza a viso psicanaltica e solicita q
esta abordagem seja observada no trabalho realizado com seus alunos. Aju
Ricardo a preparar a apresentao. Para tanto, concentre-se no surgimento
psicanlise, sua principal contribuio e no modelo de estrutura psquica.
Avante!

U2

Seo 2.1
A Psicanlise e a compreenso
da psicopatologia
Dilogo aberto
Antes de iniciarmos vamos retomar o desafio que foi
lanado a Ricardo. A escola Ruy Barbosa valoriza a viso
psicanaltica e solicita que esta abordagem seja observada no
trabalho realizado com seus alunos. Portanto, Ricardo precisa
preparar uma apresentao para o CAPS sobre a psicanlise.
Ajude-o a preparar esta apresentao. Para tanto, concentre-se
no surgimento da psicanlise, sua principal contribuio e no
modelo de estrutura psquica. Todos estes temas estabelecem
conexo com os assuntos tratados na unidade anterior,
portanto, aproveite para rev-los e estabelecer relaes entre
as duas unidades. Tudo isso contribuir para ampliar sua
compreenso sobre esse campo de estudo.

No pode faltar
Como j sabem, a psiquiatria uma disciplina do campo da
Medicina que trata das doenas mentais por meio de
medicamentos. No entanto, as psicopatologias solicitam um
olhar que transcenda o tratamento dos sintomas. Faz-se
necessrio compreend-las a partir das causas e do
funcionamento da psique, ou seja, do funcionamento do
conjunto de processos psquicos que constituem a
personalidade, como prope a psicanlise.

A psicanlise foi fundada pelo mdico neurologista Sigmund


Freud, no sculo XIX, em Viena Sucia. A formao acadmica
de Dr. Freud aponta que iniciou suas atividades profissionais
baseado nas concepes positivistas que predominavam em
sua poca. Contudo, desbravou um campo at ento
desvalorizado e ignorado. Como resultado, apresentou a
existncia de uma dinmica inconsciente, regida por leis e
fenmenos prprios. A psicanlise um conjunto de tcnicas e
teorias que busca compreender a personalidade a partir dos
contedos reprimidos no inconsciente. Busca, tambm,
entender as psicopatologias e suas causas ao compreender o
funcionamento da psique. Portanto, prioriza o conjunto de
processos psquicos que constituem a personalidade do sujeito.

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O sujeito psicanaltico o homem dotado de desejo e
subjetividade, portanto, uma pessoa que tem um modo
particular/singular de compreender a si prprio, o outro e o
mundo, o que considerado no diagnstico e no tratamento
psicanaltico.
A psicanlise no adota o modelo psiquitrico e seus
manuais de classificao. Como verbalizado pelo prprio
Freud (1938 apud ZIMERMAN, 1999) em entrevista rdio
BBC
de
Londres
(https://www.youtube.com/watch?
v=lAl_Tvk_RKM), recusar a compreenso sobre a mente
humana que predominava em sua poca e apresentar uma
teoria que privilegia a subjetividade do sujeito custou-lhe
imensamente:
Comecei minha vida profissional como
neurologista, tentando aliviar os meus
pacientes neurticos. Eu descobri alguns
fatos novos e importantes sobre o
inconsciente. Dessas descobertas, nasceu
uma nova cincia: a psicanlise. Eu tive de
pagar caro por esse pedacinho de sorte. A
resistncia foi forte e implacvel. Finalmente
eu consegui. Mas, a luta ainda no terminou
[...].

A psicanlise cultiva a escuta do sujeito e valoriza sua


subjetividade. A fala do paciente somada ao conjunto de
sintomas que apresenta constituem o material a partir do
qual a psicanlise busca entender os contedos inconscientes
e a origem das psicopatologias (GABBAY; VILHENA, 2010). O
tratamento psicanaltico centra-se em interpretar (revelar)
aspectos inconscientes que determinam o comportamento do
sujeito com o objetivo de integrar os diversos aspectos de sua
personalidade.
Vocabulrio
-

Mecanismos de defesa: diferentes tipos de


operaes em que a defesa (do ego contra a
angstia) pode ser especificada.

Pulso: estado de tenso, presso ou fora cujo


objetivo suprimir o estado de tenso/desprazer.

Subjetividade: modo particular ou singular de


compreender a si prprio, o outro e o mundo.
Fonte: Adaptado de Laplanche e Pontalis (1992).

Uma importante contribuio da escola psicanaltica foi


apontar que a distncia entre normal e patolgico no to
grande quanto at ento se acreditava. Ao buscar estabelecer
uma distino entre normal e patolgico, a psicanlise
apresenta um indicativo: o sintoma. Este aspecto
compreendido como um estado de

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sofrimento do qual o sujeito quer livrar-se por perceb-lo como
um corpo estranho a si (ZIMERMAN, 1999). Para a psicanlise,
a origem do sintoma encontra-se nas pulses sexuais e
agressivas recalcadas. Este referencial terico entende que a
personalidade compreendida normal pode ser tanto um estado
transitrio quanto momentneo ou prolongado. Deste modo,
qualquer sujeito considerado normal pode ingressar no estado
patolgico como tambm um portador de doena mental pode
retornar ao estado normal da personalidade. O conceito de

normalidade deve considerar as caractersticas individuais e


tambm o contexto no qual o sujeito est inserido (BERGERET,
2006).
As sndromes psicopatolgicas so resultado de um jogo
dialtico entre as relaes objetais, as ansiedades e os tipos de
mecanismos de defesa que o ego utiliza. Tais sndromes esto
agrupadas em neuroses, psicoses e perverses. No entanto,
antes de iniciar a trajetria rumo ao universo das doenas
mentais faz-se necessrio conhecer os princpios do psiquismo
e outros termos centrais na obra de Freud. Compreendlos
essencial para elaborar um diagnstico preciso. De acordo com
Zimerman (1999), estes conceitos explicam a lgica de
diversos princpios que agem simultaneamente, mantm
interao entre si e esto presentes nos quadros psquicos.
Quadro 2.1 | Princpios do psiquismo e outros termos psicanalticos
TERMO
Libido

CONCEITO
Energia ou pulso sexual.
Quando a pulso demanda gratificao imediata, sem
considerar a

Princpio do prazer
rea
lida
de
ext
eri
or.
Forma par e modifica o princpio do prazer. Evita a
satisfao do prazer pelos caminhos mais curtos
(buscado pelo princpio do
Princpio da realidade prazer). Encontra desvios e adia a satisfao do
prazer ao considerar condies impostas pelo
mundo exterior.
Termo inspirado no mito grego de Narciso; o amor
pela imagem
Narcisismo de si mesmo.
Estado mental precoce em que a criana investe toda
sua libido em
Narcisismo primrio si mesma, antes de escolher
objetos exteriores.
Narcisismo secundrio
objeto.

Retorno ao ego da libido retirada dos investimentos no


Qualquer regio do corpo suscetvel de tornar sede de
uma excitao

Zona ergena
de tipo sexual.

Fonte: Laplanche e Pontalis (1992); Zimerman (1999).

Faa voc mesmo


Assista aos primeiros 10 minutos do vdeo abaixo
indicado e identifique: as primeiras doenas mentais
estudadas por Freud; o conceito de inconsciente e o
modo como o psicanalista tem acesso aos contedos
reprimidos
no
inconsciente.
Disponvel
em:
<https://www.youtube.com/
watch?
v=bMuARtfZTEE>. Acesso em: 08 maio 2016.

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Outro conceito fundamental para compreender e identificar
os sintomas psicopatolgicos o de mecanismo de defesa.
So diferentes tipos de operaes em que a defesa do ego
(da angstia) pode ser especificada.
Quadro 2.2 | Mecanismos de defesa
MECANISMOS DE DEFESA

DEFINIO
Roteiro imaginrio que representa a realizao
de um desejo. Pode

Fantasia
ser consciente (sonhos diurnos) ou inconscientes.
O sujeito faz passar (de modo fantasstico), um
objeto ou
Introjeo
caractersticas, inerentes a ele de fora para
dentro.

Negao

Processo pelo qual o sujeito continua a defenderse de um


pensamento ou sentimento at ento recalcado,
negando que lhe pertena.

Operao pela qual um fato neurtico


deslocado e localizado no
Projeo exterior, geralmente localizado
no outro.

Recalque

Operao psquica pela qual o sujeito procura


repelir ou manter no
inconsciente representaes (pensamentos,
imagens e recordaes) ligadas a uma pulso.
Aparece muito claramente na histeria.

Fonte: Adaptado de Laplanche e Pontalis (1992).

Para Freud (1916), a personalidade construda ao longo


da vida do sujeito a partir da influncia de fatores genticos,
das experincias emocionais da infncia, relativas aos pais ou
suas figuras substitutas, e das experincias traumticas da
vida adulta. Para Freud (1905 apud Zimerman, 1999), a
personalidade construda por meio do desenvolvimento
psicossexual, o que se d em sucessivas fases: oral, anal,
flica, latncia e genital. A fase oral a primeira fase da
organizao da libido, vai do nascimento ao segundo ano de
idade, quando a zona ergena a boca e o sistema
aerodigestivo. Sua principal funo, alm da gratificao
pulsional, incorporao do mundo externo ao mundo interno
do beb e a identificao com a me ou com o(a) cuidador(a)
do beb. Nessa fase o beb leva boca a maioria dos objetos
que esto ao seu alcance com a finalidade de aplacar
(acalmar) angstias ou desconfortos, como: fome e sede. A
fase anal do desenvolvimento psicossexual ocorre entre os
dois e trs anos de idade. A zona ergena localiza-se nas
mucosas excretrias, responsveis pela mico e evacuao.
Estes eventos so entendidos como agressividade contra os
pais ou ainda como uma forma de presente-los, alm de
manifestar controle, onipotncia, humilhao e fortalecimento
da autoestima. Concomitantemente, o beb comea a falar e
controlar a motricidade. Demonstra curiosidade para
entender o mundo e passa a obter prazer ao controlar os
esfncteres, durante o treino toalete. A criana descobre a
capacidade de dizer no, treina a separao e a
adivinhao. Desenvolve sentimentos sdicos, masoquistas,
ambivalentes, como tambm os conceitos de poder e
propriedade privada. A fase flica ou edpica ocorre dos trs
aos cinco anos de idade, perodo em que a fonte de excitao
encontra-se nas mucosas genitais do pnis e do clitris.
Quando no bem elaborados contribuem diretamente para o
surgimento de psicopatologias. O principal evento que
caracteriza esta fase

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o Complexo de dipo. Trata-se dos desejos amorosos e hostis
da criana em relao aos pais. Na forma positiva, a criana
direciona o desejo sexual em relao ao genitor do sexo oposto

e o desejo de morte ao genitor do mesmo sexo, pois este


visto como um rival.
Exemplificando
Nessa fase muito comum as crianas acordarem
noite e mudarem para a cama de seus pais, o que
representa, simbolicamente, o desejo inconsciente
de separ-los se colocando entre eles. , portanto,
uma forma de enfrentar seu rival.
Na forma negativa, a criana nutre sentimentos amorosos
pelo genitor do mesmo sexo e cime ou desejo de
desaparecimento em relao ao genitor do sexo oposto. Esta
experincia d origem a formao do superego decorrente da
culpa originada pelo temor a castrao (simblica) pelo pai
com quem a criana rivalizou em sua fantasia. A castrao
representa a interdio ou limites impostos pelo pai e
necessrios para frear os impulsos do id, quando so
excessivos e inadequados ao meio social.

Assimile
Para aprofundar a compreenso de conceitos
complexos como Complexo de dipo e castrao,
assista aos vdeos abaixo indicados e assimile
conceitos centrais para o entendimento das
psicopatologias.
Complexo
de
dipo.
Disponvel
em:
<https://www.youtube.com/ watch?v=yvOX_CQZ_f0>.
Acesso em: 2 fev. 2016.
Castrao. Disponvel em: <https://www.youtube.com/
watch?v=KMbW5f38NTg>. Acesso em: 2 fev. 2016.
Na fase de latncia ocorre a represso da sexualidade
infantil, algo correspondente amnsia relativa s
experincias vividas. Acontece a partir dos seis anos de idade e
vai at a puberdade (FREUD, 1996). Seu incio coincide com o
ingresso na escola (ou alfabetizao) quando a criana volta

seu interesse para a socializao, atividades esportivas e


artsticas, alm da aquisio de conhecimento. H sublimao
dos impulsos sexuais cuja funo defender o ego de intensa
angstia. A criana desenvolve a concepo de moral e o
superego se manifesta por meio da adoo de regras sociais.
Por fim, a fase Genital o perodo que compreende a
puberdade e a adolescncia, quando os impulsos sexuais
adormecidos no perodo de latncia despertam com
intensidade e so dirigidos ao outro (o objeto). A identidade
sexual, definida durante o Complexo de dipo, permitir ao
sujeito fazer escolhas fora do

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ambiente familiar. Para Freud (1996), a identidade
heterossexual proveniente da forma positiva do Complexo
de dipo e a identidade homossexual advm da forma
negativa do Complexo de dipo.
Pesquise mais
O artigo intitulado A noo de objeto na psicanlise
freudiana, trata da concepo das pulses como
aspecto originrio da constituio da subjetividade
e o conceito de objeto. Disponvel em:
<http://www.scielo.
br/scielo.php?pid=S151614982001000200003&script=sci_arttext>. Acesso
em: 8 maio 2016.
De acordo com Zimerman (1999), em 1900 Freud
desenhou a primeira tpica (ou modelo) do aparelho psquico
e em 1920 apresentou a segunda tpica porque entendia que
o primeiro modelo do aparelho psquico (compreende o
consciente, pr-consciente e inconsciente) no explicava
diversos fenmenos. A Segunda Tpica do Aparelho Psquico
constituda pelo id, ego e superego. O id a instncia psquica
regida pelo princpio do prazer e busca satisfao imediata,
observando somente a parte instintiva e primitiva da mente.
O ego desenvolve-se a partir do id em funo da persistente
influncia das demandas do mundo externo e da necessidade
de adaptao ao mesmo. Exerce a funo de mediador entre
as demandas do id e do superego. O superego, por sua vez,

a instncia psquica que se desenvolve a partir das normas e


regras que a criana aprende com seus pais ou cuidadores.
Consequentemente, o responsvel pela culpa, angstia e
medo de punio. Representa o lado mais rgido e castrador
da mente. Deste modo, a estrutura psquica constituda por
um conjunto de elementos ou instncias (id, ego e superego)
com funes especficas e distintas que interagem
permanentemente e se influenciam reciprocamente.
Reflita
Ao deixar uma conferncia perguntaram a Freud
como ele definiria uma pessoa madura. Apesar de
todos
esperarem
uma
resposta
de
difcil
compreenso,
ouviram
algo
aparentemente
simples. Freud disse que a pessoa madura aquela
capaz de trabalhar e amar ao mesmo tempo. Como
essa pergunta pode ser explicada a partir do
referencial psicanaltico? Reflita!
Amar uma condio que envolve questo
fisiolgicas ou instintos primitivos representados
pelo id. A importncia do trabalho na vida do
homem determinada por conveno social ou
regras representadas pelo superego. Portanto, a
fala de Freud indica que a sade psquica/
maturidade diz respeito capacidade do ego
conciliar de modo equilibrado as demandas do id e
do superego.

U2
Sem medo de errar
Ricardo, o estagirio de enfermagem do CAPS que atua na
escola Ruy Barbosa e faz a ligao entre as demandas desta
escola e o trabalho que o CAPS disponibiliza nesse local,
recebeu a misso de preparar uma apresentao sobre a
psicanlise, pois seus colegas querem conhecer melhor essa
teoria que a escola defende com empolgao. Ajude Ricardo a
preparar a apresentao para o CAPS. Para tanto, concentre-se

no surgimento da psicanlise, sua principal contribuio e no


modelo de estrutura psquica.

Ateno!
Lembre-se que a psicanlise no prescreve
medicamentos. Atua a partir da fala do paciente
(expresso de seus conflitos, subjetividades e
sintomas) e busca, por meio da palavra, apontar os
diversos aspectos que causam ou sustentam as
doenas mentais, seus sintomas e o comportamento
do paciente.
A psicanlise foi criada pelo mdico neurologista Sigmund
Freud, no sculo XIX, em Viena Sucia. Trata-se de um
conjunto terico e de tcnicas psicoterpicas que tomam a
dinmica do inconsciente, regida por leis e fenmenos
prprios, como o ponto central de seu trabalho clnico. Freud
localizou a existncia de uma dinmica inconsciente, regida
por leis e fenmenos prprios. O inconsciente foi a grande
contribuio da psicanlise e o ponto que a diferencia das
demais escolas de psicologia.
Para a psicanlise o sujeito - o homem dotado de desejo
e subjetividade, portanto, tem um modo particular de
compreender a si prprio, o outro e o mundo e isso deve ser
considerado no diagnstico e no tratamento psicanaltico.
Entende que a personalidade construda ao longo da vida do
sujeito a partir da influncia de fatores genticos, das
experincias emocionais da infncia, relativas aos pais ou suas
figuras substitutas e das experincias traumticas da vida
adulta. A personalidade decorre da estrutura psquica do
sujeito, formada pelo aparelho psquico. Este, por sua vez,
constitudo pelo id (representante das pulses mais primitivas);
pelo ego que tem a funo de mediar as demandas das outras
duas instncias, e; pelo superego, instncia psquica que se
desenvolve a partir das normas e regras que a criana aprende
com seus pais ou cuidadores. A estrutura psquica
constituda, portanto, por esse conjunto de elementos ou
instncias (id, ego e superego) com funes especficas e

distintas que interagem permanentemente e se influenciam


reciprocamente.

U2
Avanando na prtica
O olhar psicanaltico para a doena mental
Descrio da situao-problema
Ricardo, o estagirio de enfermagem do CAPS que atua na
escola Ruy Barbosa fez uma apresentao para CAPS sobre a
psicanlise. No entanto, a equipe quer saber a forma como a
psicanlise compreende a doena mental. Ajude Ricardo a
preparar uma segunda e complementar apresentao. Para
tanto, concentre-se no conceito de sintoma e estabelea uma
relao entre sintoma e personalidade.

Lembre-se
O sujeito psicanaltico o homem dotado de desejo
e subjetividade, portanto, uma pessoa que tem um
modo particular/singular de compreender a si
prprio, o outro e o mundo, o que considerado no
diagnstico e no tratamento psicanaltico.

Resoluo da situao-problema
A psicanlise no adota o modelo psiquitrico e seus
manuais de classificao. Cultiva a escuta do sujeito e
valoriza sua subjetividade. A fala do paciente somada ao
conjunto de sintomas que apresenta constituem o material a
partir do qual a psicanlise busca entender os contedos
inconscientes
e,
consequentemente,
a
origem
das
psicopatologias (GABBAY; VILHENA, 2010). Entende que as
doenas mentais apresentam sintomas que caracterizam um
quadro de transtorno e funcionamento psquico inadequado
implicando sofrimento ao paciente. Para trat-las de modo
mais amplo, integrando aspectos fsicos aos psquicos, faz-se

necessrio compreend-las
funcionamento da psique.

partir

das

causas

do

Para a psicanlise a personalidade normal pode ser tanto


um estado transitrio quanto momentneo ou prolongado.
Qualquer sujeito considerado normal pode ingressar no
estado patolgico como tambm um portador de doena
mental pode retornar ao estado normal da personalidade. O
conceito de normalidade deve considerar as caractersticas
individuais e tambm o contexto no qual o sujeito est
inserido, enquanto as sndromes psicopatolgicas so
resultado de um jogo dialtico entre as relaes objetais, as
ansiedades e os tipos de mecanismos de defesa que o ego
utiliza. Tais sndromes esto agrupadas em neuroses, psicoses
e perverses.

U2
Faa voc mesmo
Uma importante contribuio da escola psicanaltica foi apontar que a
distncia entre normal e patolgico no to grande quanto at ento
se acreditava. Ao buscar estabelecer uma distino entre normal e
patolgico, a psicanlise apresentou um indicativo: o sintoma. Retorne ao
texto e identifique o conceito de sintoma.

Faa valer a pena!


1.

Marque a alternativa que conceitua psicanlise.


a) Busca do conhecimento do ego.
b) Um complemento da psiquiatria.
c) Uma atividade apropriada somente para a Viena do sculo XIX.

d) Conjunto
inconscientes.

terico

de

tcnicas

centrado

nos

contedos

e) Um tratamento alternativo medicina tradicional.


2.

Marque a alternativa que indica o fator que diferencia o tratamento


psiquitrico do tratamento psicanaltico.
a) Medicamento X verbalizao dos sintomas e da subjetividade.

b) Medicamento aloptico (vendido nas farmcias) X medicamento


homeoptico.
c) Internao X psicoterapia em consultrio.
d) Tratamento grupal X tratamento individual.
e) Medicamento X tratamento alternativo.
3.
Marque a alternativa que indica a origem dos sintomas, segundo a
psicanlise.
a) Na forma como os pais cuidam do recm-nascido.
b) Nas demandas do id.
c) Pulses sexuais e agressivas recalcadas.
d) Nos conflitos gerados pela impossibilidade de realizar os desejos.
e) No Complexo de dipo.

U2

U2

Seo 2.2

Introduo viso psicanaltica


e Assistncia de Enfermagem
em dependentes qumicos
Dilogo aberto
Ol! Vamos iniciar uma nova busca por conhecimento. Na
seo passada voc conheceu a diferena no modo como a
psiquiatria e a psicanlise compreendem a doena mental.
Conheceu importantes termos psicanalticos relativos psique,
o funcionamento do aparelho psquico e os mecanismos de
defesa. Agora iremos discorrer sobre a relao entre o
surgimento da enfermagem, a psiquiatria e a assistncia ao
dependente qumico. Sero apresentados os conceitos de
droga e dependncia qumica, o diagnstico e a importncia de
adeso ao tratamento. Ser apresentado, tambm, de que
forma a psicanlise e a medicina tratam a questo, alm do
modo como o profissional de enfermagem pode atuar na
assistncia ao usurio dependente qumico. Como pode ser
observado, os temas da Seo 2.1 e 2.2 esto diretamente
relacionados. Portanto, importante retomar a seo anterior
para facilitar a leitura do texto apresentado abaixo, consulte-a.
Vamos iniciar nossas atividades lembrando da situao
hipottica apresentada no comeo da unidade. Foi colocado
que a escola Ruy Barbosa adota o sistema de educao
inclusiva e mantm estreita relao com o CAPS. Entre os
profissionais deste centro de ateno psicossocial, Ricardo

estagirio de enfermagem atua na escola e tambm faz a


ligao entre as demandas da instituio e o CAPS. A
professora Cristina solicitou a ajuda de Ricardo porque um de
seus alunos usurio de crack e tem chegado escola sob o
efeito dessa substncia. Bernardo tem 14 anos e ultimamente
apresenta muita agitao em seu comportamento. Seus
colegas tm reclamado do sumio de objetos e dinheiro, alm
de dirigir comentrios agressivos e discriminatrios a Bernardo.
Sabe-se que seu pai alcolatra e sua me trabalha, portanto,
o adolescente fica sozinho a maior parte do dia. Ajude Ricardo
a montar uma estratgia de interveno para a situao que a
professora Cristina lhe apresentou. Recorra ao contedo
apresentado at este ponto e tambm ao contedo que ser
mostrado nessa seo. Vamos l?

U2
No pode faltar
No Brasil, por muitos anos a enfermagem no era
reconhecida como uma profisso, era exercida por voluntrios
leigos orientados pelos sentimentos de submisso e
obedincia. Essas pessoas desenvolviam suas funes nas
Santas Casas de Misericrdia e o ensino informal era
transmitido oralmente pelas freiras. Em 1890 foi criada, no
Rio de Janeiro, a Escola Profissional de Enfermeiros e
Enfermeiras da Assistncia a Alienados, atual Escola de
Enfermagem Alfredo Pinto. Como o prprio nome sugere, a
escola surgiu orientada para formar profissionais que
atuariam em hospitais psiquitricos (BARROS, 2000;
MACHADO, 1978 apud REINALDO; PILLON, 2007).
A origem da enfermagem no Brasil est, portanto,
diretamente atrelada instituio psiquitrica e subordinada
medicina.
Concomitantemente, a assistncia
aos
dependentes qumicos sempre esteve relacionada
assistncia psiquitrica. No entanto, em 1990, a declarao
de Caracas determinou que a ateno psiquitrica primria
em sade observasse o modelo centrado na comunidade,
enfraquecendo, deste modo, a hegemonia do hospital
psiquitrico ao permitir que o usurio permanecesse em seu
territrio ao longo do tratamento. Contudo, somente no ano

de 2002 foram fundados, pelo Ministrio da Sade, os Centros


de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD)
direcionados a usurios com transtornos originados pelo uso e
dependncia de substncias psicoativas. De acordo com
Pereira e Carvalho (2016), o CAPS AD tem como misso
organizar e articular a ateno ao usurio de lcool e demais
drogas por meio de servio ambulatorial e hospital dia cuja
orientao segue os princpios da interdisciplinaridade e da
integralidade. Este servio prev equipe mnima de sade,
com a presena do enfermeiro (VARGAS; DUARTE, 2011).
Atualmente, a enfermagem psiquitrica vive a transio da
prtica de cuidado hospitalar que priorizava conter
comportamentos caractersticos dos doentes mentais para a
incorporao de novos princpios constitudos a partir da
prtica interdisciplinar aberta s demandas dos usurios.
A enfermagem psiquitrica alvo de crticas que apontam
a precria formao do profissional que atua nessa rea. De
acordo Reinaldo e Pillon (2007, p. 691):

As escolas de graduao em Enfermagem, na


sua grande maioria, ao desconsiderar nos
contedos programticos o processo sadedoena como determinante e determinado
pelas condies de vida da populao e o
desenvolvimento de aes coletivas e
individuais, reforam a prtica profissional,
socialmente ineficaz da Enfermagem.

U2
Os autores defendem que a formao do profissional da
enfermagem deve priorizar o usurio inserido em um contexto
de sade em transformao, a parceria de diferentes atores
sociais e a atuao interdisciplinar.
Em suma, a assistncia ao dependente qumico est
inserida na clnica psiquitrica cujo tratamento oferecido, pela
rede pblica da sade, se d por meio de um trabalho realizado
por equipe interdisciplinar, incluindo o profissional de
enfermagem.

Pesquise mais
Para
ampliar
seu
conhecimento
sobre
a
compreenso psicanaltica sobre a dependncia
qumica, sugerimos a leitura do artigo intitulado Um
olhar
psicanaltico
sobre
a
toxicomania:
reinventando a clnica no servio pblico, autoria de
Fonseca e Silva. O texto ressalta a importncia de
compreender o sujeito para alm da dependncia
qumica.
Disponvel
em:
<http://humanae.esuda.com.br/index.php/Discente/a
rticle/ view/208/99>. Acesso em: 22 maio 2015.
Para o senso comum as drogas so classificadas como lcitas
(comercializadas legalmente na sociedade, como lcool e
medicamentos) e ilcitas (proibidas por lei, como maconha,
cocana, crack, entre outras). Segundo a Organizao Mundial
de Sade (OMS) droga qualquer substncia natural ou
sinttica introduzida no organismo. Atua diretamente no
crebro e muda seu funcionamento, altera as sensaes, o
humor, a conscincia, o estado emocional, as funes
psquicas e o comportamento do sujeito. Para a psicanlise, o
consumo de droga alimentado pela ideia de buscar um
paliativo que permita suportar o sofrimento e as dificuldades
presentes na vida cotidiana. O modo de vida contemporneo
estimula o consumo e a busca imediata do prazer. Valoriza as
aparncias (sair bem nas fotos postadas nas redes sociais) e
fortalece a ideia de que as relaes devem ser rompidas
rapidamente ao primeiro sinal de frustrao ou dificuldade. O
consumo de drogas surge como um refgio em um lugar sem
frustrao, limites, dor ou angstia. Ao contrrio,
apresentado como uma via para obteno imediata do prazer
unida falsa ideia de controle absoluto por parte do
usurio/consumidor, o que pode ser observado no discurso de
vrios dependentes qumicos paro quando quiser. Deste
modo, o consumo de drogas configura-se como um sintoma de
uma sociedade imediatista em busca de frmulas que
funcionem em um passe de mgica, sem dor ou sofrimento,
transportam o sujeito para um lugar sem tristeza, limites e
responsabilidades. Lugar este que somente existe em um
mundo psquico povoado de fantasias, resultado de imatura
psquica.

A medicina, por sua vez, classifica as drogas em funo do


modo como agem no crebro e modificam a atividade do
sistema nervoso central (SNC), so denominadas depressoras,
estimulantes e as que provocam alucinaes. A seguir,
listamos sinais e sintomas provocados por cada tipo de droga.

U2
Quadro 2.3 | Drogas: tipos caractersticas e sintomas
TIPOS DE DROGAS

CARACTERSTICAS

SINTOMAS

Depressoras
(Benzodiazepnicos, opiceos, O SNC funciona mais
S
onolncia. indutores de sono e a lentamente. anestesia).
Estimulantes
(Cocana, anfetaminas,
entre outras).

Agitao, excitao, insnia,


Aceleram o funcionamento do
perda de peso, aumento de
SNC. nicotinas, crack,
energia.

Alucingenas ou
perturbadoras
(Maconha)

Alucinaes, delrios, alteraes


Distorcem o funcionamento do
na capacidade de discriminar
crebro.
medidas de tempo e espao.

Fonte: Adaptado de Petry (2015).

Alm dos sintomas fsicos, o consumo de drogas provoca


prejuzos psiquitricos, sociais, familiares, afetivos e a
capacidade produtiva ou de trabalho. Trata-se, portanto, de
um problema social que demanda assistncia especializada,
multidisciplinar e integral. Contudo, o tratamento do sujeito
usurio de drogas um processo longo e complexo. Requer a
participao da famlia dos usurios e deve ter enquanto
meta reabilitar o sujeito e propiciar sua reinsero
sociedade.
Exemplificando
O dependente qumico pode apresentar, alm da
dependncia em si, transtorno mental, como a
psicose, por exemplo, prejuzo psiquitrico. Em
decorrncia de seu quadro geral causar danos
estrutura familiar, uma vez que pode ser agressivo
e distanciar-se afetivamente com familiares

(prejuzo s relaes familiares), pode perder o


trabalho e no raro envolvese com delinquncia
para prover o consumo da droga (prejuzo social).
Alguns autores diferenciam o uso nocivo da dependncia
qumica. Para Petry (2015, p. 13) essa distino d-se pelo
padro de consumo e as consequncias que o consumo
provoca:

[...] O primeiro caracterizado pela presena


de danos fsicos e mentais decorrentes do
uso, no entanto, no h presena de
complicaes crnicas
relacionadas
ao
consumo, como a sndrome de abstinncia, a
cirrose heptica, desnutrio, entre outras. J
a dependncia, identificada a partir de um
padro
de
consumo
constante
e
descontrolado, uma relao disfuncional
entre um indivduo e seu modo de consumir
uma determinada substncia psicotrpica,
visando principalmente

U2

a aliviar sintomas de mal-estar e desconforto


fsico e mental, conhecidos por sndrome de
abstinncia. Frequentemente, h complicaes
clnicas, mentais e sociais concomitantes.

Esta diferenciao essencial para o diagnstico da


dependncia qumica e, consequentemente, para a obteno
de xito nos cuidados prestados. O diagnstico geralmente
ocorre na entrevista inicial quando o profissional da sade
observar o uso e/ou abuso de substncias qumicas. Este
contato deve ser conduzido com clareza, objetividade, de modo
amplo e simples. Alm disso, alguns profissionais recorrem
aplicao de questionrios e escalas para diagnosticar a

existncia ou no de dependncia qumica. Verificar a presena


frequente dos sintomas relacionados a seguir tambm indicam
o abuso de substncias psicoativas: depresso, ansiedade,
humor instvel, irritabilidade exagerada, alteraes da
memria, faltas constantes ao trabalho, escola e a
compromissos sociais, alteraes da presso arterial,
problemas gastrointestinais, histria de trauma e acidentes
frequentes, disfuno sexual, alm das citadas no Quadro 2.3.
Importante nmero de dependentes qumicos apresenta
comorbidade. Segundo Alves & Cols (2004 apud SILVA, 2009),
trata
da
existncia
de
determinada
patologia
em
concomitncia com outra patologia, o que potencializa ambas
as doenas reciprocamente. Entre os sujeitos dependentes
qumicos frequente o desenvolvimento de transtornos
psquicos como consequncia do uso de drogas. Esses quadros
dificultam o diagnstico uma vez que os sintomas de ambas as
doenas se sobrepem, podendo encobrir ou ressaltar
sintomas de apenas uma das patologias.

Assimile
De acordo com Capistrano et al. (2013 apud
FERREIRA et al., 2016), a dependncia qumica
uma doena crnica proveniente de mltiplas causas
e manifesta-se por meio de um conjunto de
sintomas fisiolgicos, mudana de comportamento e
alteraes cognitivas decorrentes do uso de
substncias psicoativas que provocam prejuzos em
diversos reas da vida do sujeito.

U2
Figura 2.1 | Aluso intoxicao

Fonte:
<
http://www.istockphoto.com/vector/woman-in-gas-mask-holding-a-flower
-gm46469271658671344 ?st=6247734>. Acesso em: 29 maio 2016.

U2
Reflita
Caso a maioria dos sujeitos dependentes qumicos
apresentam significativa dificuldade em relao
adeso ao tratamento, como o profissional da
enfermagem pode contribuir para aumentar a
adeso ao tratamento, uma vez que a demanda do
usurio tambm psquica e social, alm das
questes fsicas ou biolgicas que apresentam?
Aps o diagnstico de dependncia qumica o passo decisivo
para a obteno de xito a aderncia ao tratamento. De
acordo com a OMS (2003), adeso o grau de
comprometimento do sujeito, o que ser verificado por meio do
comportamento adotado frente s recomendaes acertadas
com o prestador de cuidados de sade, como: tomar o
medicamento prescrito, seguir dieta alimentar, mudar o estilo
de vida, entre outros. De acordo com Bordin et. al. (2010),
poucos dependentes qumicos finalizam o tratamento, pois no
conseguem reagir aos obstculos que surgem no decorrer do
tratamento, como o lapso e a recada.
A enfermagem tem um papel relevante no tratamento e
assistncia do usurio dependente qumico. De acordo com
Silva Neto et al. (2014) o enfermeiro(a) atua diretamente
influenciando a adeso ao tratamento, alm de realizar o
planejamento de intervenes especficas por meio do
levantamento dos diagnsticos de enfermagem. Desta forma
contribuir para a promoo, proteo, recuperao ou
reabilitao dos usurios em questo. Silva Neto et al. (2014,
p. 1032) justificam tal compreenso dizendo:

Considerando que a Sistematizao da


Assistncia de Enfermagem (SAE) possibilita a
aplicao
dos
conhecimentos
tcnicos,
levantamento dos problemas para tomada de
deciso, registro e avaliao da assistncia
prestada, um instrumento facilitador ao
cuidado do paciente com dependncia

qumica [...]. A Classificao dos Resultados


de Enfermagem (NOC) contm informaes
teis s intervenes de enfermagem. Estes
resultados mostram os indicadores do estado
de sade do paciente em um nvel conceitual.
Diante disso, contribui para uma avaliao
rpida, como em casos de emergncias e
avaliao de resultados da assistncia,
permitindo um confronto com informaes
subjetivas coletadas durante a entrevista e
observao, para que o enfermeiro elabore
um
plano
de
aes
e
cuidados
individualizados e de qualidade aos clientes.

No entanto, pesquisas mostram que os profissionais da


enfermagem reconhecem que a formao acadmica no
privilegia o preparo para atendimento de dependentes

U2
qumicos. O tema no abordado na medida necessria para
a realizao de um trabalho eficaz, desenvolvido sob o senso
de segurana e confiana (VARGAS; DUARTE, 2011).

Sem medo de errar


Conforme apresentado no item dilogo aberto, ajude
Ricardo a montar uma estratgia de interveno para
Bernardo, um aluno de 14 anos usurio de crack. Seus
colegas tm reclamado do sumio de objetos e dinheiro, alm
de dirigir comentrios agressivos e discriminatrios a
Bernardo. Sabe-se que seu pai alcolatra e sua me
trabalha, portanto, o adolescente fica sozinho a maior parte
do dia. Recorra ao contedo apresentado at este ponto e
tambm ao contedo que mostrado nesta seo.

Ateno!

O crack um estimulante que acelera o


funcionamento do sistema nervoso central (SNC).
Entre os seus principais sintomas esto: agitao,
excitao, insnia, perda de peso, aumento de
energia. Vale ressaltar que o fato de ser
adolescente requer o envolvimento e a permisso
de seus pais na interveno que ser proposta por
Ricardo.

Ricardo deve iniciar a interveno realizando uma consulta


com Bernardo para fazer o diagnstico (relativo
dependncia); identificar os motivos que levaram Bernardo a
consumir drogas e identificar as condies socioeconmicas
em que vive, pois isso interferir em seu tratamento. Em
seguida, deve encaminh-lo consulta mdica e realizar uma
entrevista - em conjunto com o psiclogo, a assistente social
do CAPS - com Bernardo e seus pais. Desta forma, poder
implicar os pais no tratamento de Bernardo medida
enfatizar a importncia dos pais estimularem Bernardo em
relao s atividades escolares, a manter uma vida saudvel
e produtiva. Deve tambm identificar a possibilidade dos pais
participarem mais de cotidiano de Bernardo. importante que
Ricardo rena os profissionais para discutirem o caso e
orientar a professora em relao forma mais adequada de
lidar com a situao em sala de aula como, por exemplo,
conversar com a classe sobre o que se passa com Bernardo e
mobiliz-los junto professora a ajudar o colega nessa fase
difcil de sua vida.

U2
Avanando na prtica
Sade e Educao na preveno do consumo de drogas
Descrio da situao-problema
A escola Ruy Barbosa tem alunos de todas as sries, do
ensino fundamental ao mdio. Seu corpo docente preocupa-se
com seus alunos em relao ao consumo de drogas. Por isso,
solicitou que Ricardo os orientassem em relao ao combate

do uso de drogas. Ajude Ricardo a programar uma ao de


preveno e combate ao uso de drogas para a escola Ruy
Barbosa.
Lembre-se
A dependncia qumica um problema social que
demanda assistncia especializada, multidisciplinar
e integral. Requer a participao da famlia dos
usurios no tratamento e tambm no combate ao
consumo de drogas.
Resoluo da situao-problema
Ricardo deve apresentar um programa com abordagem
multidisciplinar envolvendo, portanto, os diversos profissionais
do CAPS e desta forma garantir que as variadas reas da sade
participem. As aes sero divididas em funo da faixa etria
dos alunos para que as atividades observem a linguagem
adequada para alcanar as crianas e a linguagem eficaz na
interao com adolescentes. Essas aes devem contemplar o
dinamismo e recursos visuais atrativos para transmitirem a
mensagem de modo positivo. Dever tambm elaborar aes
voltadas famlia dos alunos e uma palestra informativa aos
professores e demais funcionrios da escola com o objetivo de
identificarem os sintomas da dependncia qumica e assim
possibilitar a interveno na fase inicial do consumo de drogas,
quando no for possvel evit-la. Desta forma contribuir para
a promoo, proteo, recuperao ou reabilitao dos alunos
da escola Ruy Barbosa.

Faa voc mesmo


Agora volte ao livro didtico para relacionar os tipos
de drogas, seus efeitos e os motivos que levam
dependncia qumica.

U2
Faa valer a pena!

1. Em 1990 a declarao de Caracas determinou que


a ateno psiquitrica primria em sade observasse
o modelo centrado na comunidade.
Marque a alternativa que indica a consequncia direta
causada pela declarao de Caracas.
a) Aumento da procura de internaes em hospitais
especializados.
b) Enfraquecimento
psiquitrico.

da

hegemonia

do

hospital

c) A excluso da participao da famlia


tratamento do usurio dependente qumico.

no

d) O ingresso do profissional de enfermagem na


equipe de sade.
e) A comunidade substituiu a equipe de sade.
2. O modo de vida contemporneo estimula o
consumo e a busca imediata do prazer. Valoriza as
aparncias e fortalece a ideia de que as relaes
devem ser rompidas rapidamente, ao primeiro sinal
de frustrao ou dificuldade.
Considerando o contexto indicado acima, marque a
alternativa que indica o significado que o consumo
de drogas tem para o dependente qumico, de
acordo com a viso psicanaltica.
a) O resgate do estilo de vida alternativo adotado pelo
movimento hippie dos anos 60.
b) O cdigo necessrio para ser aceito pelo grupo.
c) No tem significado, pois trata-se de um ato
impensado, sem reflexo.
d) Igualar-se
ao
grupo
social
adotando
comportamento comum na atualidade.

um

e) Um paliativo contra o sofrimento e as dificuldades


presentes da vida cotidiana.

U2
3. Marque a alternativa que diferencia o uso nocivo
da droga da dependncia qumica.
a) No uso nocivo no h presena de complicaes
crnicas relacionadas ao consumo.
b) Na dependncia qumica no h presena de
complicaes crnicas relacionadas ao consumo.
c) No uso nocivo observa-se complicaes como a
cirrose heptica.
d) No uso nocivo
abstinncia.

observa-se

sndrome

de

e) Na dependncia qumica no h problemas mentais


e sociais concomitantes.

U2

U2

Seo 2.3
Assistncia de Enfermagem no
Transtorno de Ansiedade e
Alimentar
Dilogo aberto
Vamos retomar nossa busca por conhecimento. Nesta seo
voc vai conhecer o modo como a assistncia de Enfermagem
deve ocorrer diante de quadros de transtorno da ansiedade e
alimentar. Para tanto, essas modalidades de transtornos
psquicos sero conceituadas e seus sintomas sero
ressaltados. Voc tambm conhecer a viso psicanaltica
sobre os quadros em questo. Aproveite!
No incio desta unidade voc tomou conhecimento que
Ricardo, um estagirio de enfermagem, o elo entre a escola
Ruy Barbosa e o CAPS AD da regio. Esta escola adota a
educao inclusiva, o que significa ter alunos com diversos
tipos de transtornos psquicos e/ou dependncia qumica. Alm
disso, a escola adepta da psicanlise e solicita que esta
corrente terica e tcnica seja considerada no trabalho
realizado pela equipe do CAPS AD. Recentemente, Ricardo
atendeu uma adolescente que desmaiou em sala de aula.
Bianca sentiu tontura e desfaleceu. Seus colegas dizem que ela
no se alimentou no intervalo das aulas e que nos ltimos
meses sofreu visvel perda de peso. Ao atend-la Ricardo
constatou que a adolescente de 15 anos mede 1,76 m de
altura e pesa 48 Kg. No se alimenta adequadamente, faz dieta
- sem orientao especializada sente-se obesa e insegura em
relao aos garotos e s amizades. Agora, cabe a Ricardo se
posicionar frente a esta situao. Em seu lugar, o que voc

faria? Ajude-o a elaborar um diagnstico para a adolescente, o


tratamento a ser indicado e alguma ao para a escola
participar no combate a situaes como esta. Sucesso!

No pode faltar
Os transtornos de ansiedade (TA) so quadros clnicos cujos
sintomas so primrios, portanto, no surgem em decorrncia
de outros quadros psiquitricos. A ansiedade patolgica
quando desproporcional ou exagerada em relao ao
estmulo que a desencadeou e compromete a qualidade de
vida do sujeito, o equilbrio emocional

U2
e a vida cotidiana (ALLEN; LEONARD; SWEDE, 1995 apud
CASTILLO, 2000). Andrade (2000 apud SCHMIDT; DANTAS;
MARZIALE, 2011) define ansiedade como:

[...] um estado emocional com componentes


psicolgicos e fisiolgicos, que faz parte das
experincias humanas, podendo passar a ser
patolgica quando desproporcional
situao que a desencadeia, ou quando no
existe um objeto especfico ao qual se
direcione, ficando entre os transtornos
psiquitricos mais frequentes na populao
geral.

A ansiedade surge concomitante com outros problemas de


sade ou transtornos psquicos (NINAN, 2001 apud AIRESGONALVE; COELHO, 2015). Os TA podem acometer tanto
crianas quanto adolescentes e adultos. O neuroticismo e a
afetividade negativa so sintomas que esto presentes nos
diversos transtornos de ansiedade. Neuroticismo a
tendncia a sentir emoes negativas diante de situaes de
estresse (EYSENCK, 1967; GRAY, 1982 apud CRASKE;

BARLOW, 1999). De forma semelhante Watson e Clark, (1984


apud CRASKE; BARLOW, 1999) definem a afetividade
negativa, como a propenso a sentir diversas emoes
negativas em variadas situaes ainda que na ausncia de
estmulos estressores concretos ou objetivos.
Os principais transtornos de ansiedade sero abordados na
sequncia, a saber: (a) pnico, (b) ansiedade generalizada, (c)
fobia social, (d) agorafobia, (e) transtorno obsessivocompulsivo, (f) estresse ps-traumtico.
O Transtorno do Pnico (TP) uma sndrome severa que
produz intenso sofrimento, compromete a qualidade de vida e
as relaes interpessoais do sujeito. Os sintomas do TP so:
ataques sbitos de terror, percepo de perigo e ameaa
constante. Diante desse quadro o sujeito tem suas aes
limitadas, no raro restringe-se ao ambiente domstico. Com
frequncia, observa-se a comorbidade com estados
depressivos e uso de substncias qumicas, em especial o
lcool. De acordo com Manfro (2012), o TP est associado
com histrico de ansiedade na infncia.
O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) configura-se
pela sensao de ansiedade subjetiva e persistente que dura
aproximadamente seis meses, alm da excessiva e
incontrolvel preocupao em relao a variados eventos
cotidianos. Entre os sintomas do TAG esto inquietao,
cansao, dificuldade de concentrao/ lapsos de memria,
tenso muscular, irritabilidade, perturbao do sono, tenso
motora e hipervigilncia. As crianas acometidas por TAG
manifestam medo excessivo, preocupaes ou sentimentos
de pnico exacerbados e incoerente com o ambiente em que
vivem. Demostram tenso constante e tm dificuldade para
relaxar. Manifestam ansiedade como resposta a qualquer
evento. Se preocupam com o julgamento do outro em relao
a seu desempenho nas diversas reas da vida.

U2
Precisam demasiadamente que reforcem a confiana e as
tranquilizem (CASTILLOS, 2000).

De acordo com Figueiredo; Barbosa (2008), fobia social (FS)


um transtorno caracterizado pelo medo acentuado e contnuo
de ser visto se comportando de modo humilhante por
demonstrar ansiedade ou qualquer outro comportamento
inadequado. um dos medos patolgicos que mais limita a
vida das pessoas. Para Figueiredo; Barbosa (2008, p. 111) a
fobia social [...] um transtorno de ansiedade grave,
caracterizado pelo medo excessivo e pela elevada ansiedade
antecipatria diante de situaes a que o indivduo se sente
socialmente exposto.
Portadores de FS, ao se expor a situaes
temidas, manifestam os seguintes sintomas:
sudorese, rubor, palpitaes e tremores, entre
outros. comum evitar falar em pblico, usar
banheiro pblico, alimentar-se na presena de
outras pessoas e interagir, o que limita a vida
social e as possibilidades de relacionamentos
afeitos desses sujeitos (MARKS; GELDER, 1966
apud LEVITAN, RANG; NARDI, 2008).

A fobia social surge na adolescncia, por isso, quando o


tratamento comea nessa fase da vida diminui o sofrimento do
indivduo e as perdas de oportunidade. Minimiza a
possibilidade de surgir comorbidade (ESSAU, CONRADT;
PETERMANN, 1999 apud DEl Rey; PACINI; CHAVURA, 2006). O
diagnstico de FS feito quando a manifestao intensa e
contnua de ansiedade em ocasies de exposio ao pblico
observada e acarreta perdas relativas vida social e
sofrimento ao sujeito (FALCONE, 2000 apud FIGUEIREDO;
BARBOSA, 2008).
A Agorafobia se manifesta por meio do comportamento de
evitao ou apreenso constante em relao a situaes que o
sujeito percebe ser difcil escapar. Teme o surgimento de
sintomas que poderiam constrang-lo ou incapacit-lo, como:
vmito ou perda do controle intestinal (CRASKE; BARLOW,
1999). Geralmente essas situaes ocorrem em shopping
centers, cinemas, viagem de carro e nibus, em filas de
espera, restaurantes lotados, em especial quando o sujeito se
encontra sozinho ou desacompanhado.

Exemplificando
Na agorafobia leve a pessoa hesita em dirigir
sozinha por longas distncias, mas consegue ir e
voltar de carro para o trabalho, prefere se sentar nas
cadeiras do corredor nos cinemas, mas segue indo
ao cinema. Na agorafobia moderada a pessoa s
dirige em um raio de 15 km de

U2
casa e somente se estiver acompanhada, faz
compras fora do horrio de pico, evita grandes
supermercados.
A
agorafobia
grave
est
relacionada mobilidade muito limitada, a ponto
de no sair de casa (CRASKE; BARLOW, 1999, p.
15).
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), no sculo XIX a
neurose obsessiva era classificada como mania sem delrio,
loucura da dvida, patologia da inteligncia e classificada
como psicose. De acordo com Lechaud (2007 apud LIMA;
RUDGE, 2015) Sigmund Freud identificou a neurose obsessiva
e a partir disso este transtorno deixou de pertencer ao rol das
psicoses. Na atualidade, o TOC caracterizado pela presena
de obsesses, compulses ou ambos os sintomas, provocando
intenso e significativo sofrimento e interfere na rotina do
indivduo, nos mbitos laboral, social e familiar (ASSOCIAO
PSIQUITRICA AMERICANA - APA, 2002 apud SILVA; FREITAS,
2013).
A Obsesso definida como pensamentos, ideias, imagens
e impulsos irracionais e recorrentes que perturbam a mente
do sujeito. Produz sofrimento, intensa ansiedade e o temor da
perda do controle sobre a prpria vida, o que leva o indivduo
a recorrer a rituais ou aes que - na fantasia do portador
desse transtorno - podem prevenir o surgimento de tais
pensamentos ou minimizar a angstia decorrente dessas
ideias intrusas e persistentes. A compulso, segundo
Laplanche e Pontalis (1992, p. 86), uma conduta em que o
sujeito levado a realizar por uma imposio interna.
Geralmente os rituais obsessivos-compulsivos voltam-se para

questes relativas contaminao X limpeza; ordenao e


simetria;
contar
repetidas
vezes;
acumulao
ou
colecionismo. Alm dos rituais, um importante sintoma do
TOC a dvida, o que Lima; Rudge (2015) explicam a partir
de Freud (1909/2013):
Segundo Freud, a dvida como sintoma se
amarra percepo interna que o paciente
tem de sua prpria indeciso, decorrente do
conflito entre o amor e o dio e da incerteza
acerca de seu prprio amor. Em razo do
recalque, ela se difunde para tudo mais,
deslocando-se para aquilo que destitudo
de valor. O sujeito levado a recorrer a
medidas protetoras quanto dvida,
repetindo-as continuamente como estratgia
para banir a incerteza que o assola [...].

Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) configura-se


por meio de reaes de medo intenso que promovem a
sensao de impotncia ao sujeito em funo de ter
testemunhado ou confrontado com eventos relativos morte,
ferimento ou ameaa integridade fsica do outro. Manifestase ainda quando o sujeito conhece um diagnstico de doena
grave com risco de vida, o que funcionar como um estressor
(BERGER, 2004 apud CATAO, 2011). De acordo com DSM IV
(1994 apud

U2
CATAO, 2011), os sintomas desse transtorno apresentam a
seguinte configurao: (1) revivescncia do trauma por meio
de sonhos, pesadores ou imagens e sentimentos difceis
relativos ao evento traumtico e so difceis de serem
controlados; (2) hiperestimulao autonmica que se
manifesta por meio de irritabilidade, insnia, hipervigilncia,
sobressalto excessivo diante de eventos de qualquer
magnitude; (3) esquiva ao entorpecimento emocional os
sujeitos recorrem a estratgias emocionais e cognitivas
originando comportamentos que visam minimizar o terror e o

sofrimento que emergiu na revivescncia do trauma e pelos


sintomas e hiperestimulao autonmica a este associadas.
Esses sintomas do origem a comportamentos especficos,
como: entorpecimento emocional (desnimo) e anestesia
emocional (desligamento ou alheamento), tambm conhecida
como numbring.
Para a psicanlise, a ansiedade est atrelada ao sofrimento
psquico gerado pela presena de uma discrdia interna e
surge quando a libido no obtm satisfao. Para Freud (19151946, p. 404): No possvel, a princpio, discernir como a
ansiedade surge da libido; apenas podemos reconhecer que a
libido est ausente e que a ansiedade est em seu lugar.
Diagnstico dos transtornos de ansiedade - De acordo com
Aires-Gonalves; Coelho (2015), o obstculo encontrado na
elaborao do diagnstico dos transtornos de ansiedade
encontra-se no modo como os sintomas somticos costumam
camuflar os sintomas psquicos. O tratamento dos diversos TAs
tem como objetivo a remisso dos sintomas fsicos e psquicos
e a reabilitao psicossocial. Requer durao mnima de doze
meses e deve reunir, concomitantemente, diversos recursos:
farmacoterapia
(benzodiazepinas,
buspirona
e
antidepressivos), psicoterapia e tcnicas psicoeducativas, pois
este conjunto de recursos aumentam a adeso ao tratamento
(NINAN, 2001; POLLACK, 2001 apud AIRES-GONALVES;
COELHO, 2015). Contudo, quando o sujeito apresenta mais de
um transtorno concomitantemente o prognstico de remisso
menos favorvel e o impacto em sua qualidade de vida mais
severo (WELKOWITZ et. al., 2000 apud HEMANNY; SENA;
DUNNINGHAM, 2014).

Pesquise mais
Aprofunde sua reflexo sobre o tema, lendo o artigo
Influncia da ansiedade nos comportamentos de
risco para os transtornos alimentares em ginastas.
Publicada na Revista Bras. de Ativ. Fsica e Sade, n.
16, v. 5, 546-553, set. 2013. Fortes, Almeida e
Ferreira analisaram a influncia da ansiedade nos
comportamentos
de
risco
para
transtornos
alimentares em atletas de ginstica artstica, do

sexo feminino, com idade entre 12 e 17 anos.


Disponvel
em:
<https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/
RBAFS/article/view/2782/pdf116>. Acesso em: 02
maio 2016.

U2
Os transtornos alimentares (TAs) no so explicados por
uma nica etiologia. So compreendidos a partir de mltiplos
fatores: componentes biolgicos, genticos, psicolgicos,
socioculturais e familiares (AMBULIM, 2011 apud KAWASHIMA;
RUMIN, 2011). Os TAs tornam-se fatores de risco ainda mais
graves quando se manifestam na adolescncia e na gravidez,
perodos estes que normalmente j produzem profundas
modificaes corporais (ANDERSEN; RYAN, 2009 apud
SANTOS et al., 2013). A autoestima de sujeitos com TAs
fortemente abalada pela percepo confusa que tm sobre as
formas corporais. Esses distrbios afetam, em maior nmero,
adolescentes e jovens do sexo feminino. Provocam perdas
biopsicossociais e so responsveis por importante taxa de
mortalidade, o que pode ocorrer por inanio, suicdio ou
desequilbrio eletroltico, que significa nveis de sdio,
potssio e/ou clcio anormais. (HAY, 2007 apud OLIVEIRACARDOSO; ZUBEN; SANTOS, 2014).
De acordo com o DSM-IV (2002), a anorexia nervosa (AN)
caracterizada pela presena de: a) recusa em manter o peso
corporal adequado idade e altura; b) forte medo de ganhar
peso, mesmo estando abaixo do peso normal; c) distoro na
forma como vivencia o peso ou a forma do corpo, o que
provoca sofrimento e; d) amenorreia em mulheres psmenarca. H dois tipos AN: 1) anorexia nervosa restritiva,
caracterizada pelos longos perodos de jejum; 2) anorexia
nervosa peridica purgativa, caracterizada por perodos em
que a alimentao seguida por atitudes compensatrias,
como: vmito, laxantes, muito exerccio fsico.
Para a psicanlise, o sujeito anortico vive um conflito
entre o terror da solido e o terror da destruio ou
aniquilamento.
Geralmente,
a
anorxica
tem
me
supercontroladora
e
pai
ausente
ou
ainda,
concomitantemente, sedutor e agressivo, o que causa culpa,

confuso e dificuldade para identificao da paciente. A


experincia psquica equivale tentativa adolescente de
diferenciar-se do corpo da me (SPRINCE, 1984 apud KELNER,
2004).
A bulimia nervosa observada por meio de repetidos
episdios relativos compulso alimentar (ataques
incontrolveis comida), seguidos de comportamentos
compensatrios inapropriados, como: vmitos autoinduzidos;
uso de laxantes; diurticos; jejuns e a prtica excessiva de
exerccios fsicos (DSM-IV, 2002).

Vocabulrio
-

Ideal de ego: modelo almejado pelo sujeito que


busca igualar-se a esta referncia.

Lbil: frgil, escorregadio, pouco estvel.

Remisso: ausncia dos sinais da doena.

U2
Para a psicanlise, consumir alimentos de modo solitrio
indica uma compulso que busca preencher um vazio de
natureza psquica e emocional. O alimento adquire funo
ambivalente ao reparar a falta/vazio ao mesmo tempo em que
destri o ideal de ego perseguido (corpo idealizado). O jogo
estabelecido entre angstia, culpa e autoagressividade visa
destruir aspectos regredidos do ego que reclama ateno e
amor exclusivo (FEDIDA, 1977 apud KELNER, 2004).
Assimile
Diferente do sujeito anortico, na bulimia o sujeito
faz a ingesto excessiva ou descontrolada de
alimentos at passar mal ou finaliza quando chega
algum ou os alimentos acabam (NUNES et. al. 1998
apud FVERO; MACHADO; SCHAURICH, 2002).
Diagnosticar os transtornos alimentares torna-se um desafio
porque os pacientes costumam negar os sintomas. Para

atenuar tais dificuldades, o profissional da sade pode recorrer


a uma anamnese bem conduzida e a colaborao dos
familiares do paciente. O diagnstico deve basear-se na
presena dos sintomas fsicos e psquicos. Uma vez
diagnosticado o transtorno, o tratamento deve ter incio
imediato. Em casos avanados, a internao hospitalar se faz
necessria para promover a recuperao clnica do paciente
(CORAS; ARAJO, 2011).

Reflita
A adeso ao tratamento dos transtornos alimentares
torna-se difcil porque os pacientes veem esses
transtornos como estratgia na busca do corpo
idealizado. Considerando esse contexto, pense como
faria para identificar com xito a bulimia ou a
anorexia.
O diagnstico dos transtornos neurticos, tanto os de
ansiedade quanto os de humor, deve basear-se na presena
dos sintomas fsicos, psquicos e nas limitaes causadas
vida do paciente. O tratamento de tais transtornos deve
combinar medicamentos, psicoterapia e orientaes. Em
consonncia Lima; Rudge (2015, p.
184) defendem que:

O suporte medicamentoso para tratar do


sofrimento psquico, paliativo por excelncia
em seu sucesso em calar o sintoma, no teria
por que se opor clnica que considera o
saber do sujeito a respeito de seu prprio
sofrimento e sua fala como cruciais para seu
tratamento.

U2
Portanto, tais transtornos devem ser tratados por equipe
multidisciplinar de modo que o paciente seja assistido em sua
totalidade com a finalidade de atingir a compreenso das
causas, a reduo dos sintomas e o aumento da melhoria da
qualidade de vida dos sujeitos.

A assistncia da enfermagem no tratamento dos


transtornos de ansiedade e alimentares tem como objetivo
principal aumentar as interaes positivas do sujeito com o
ambiente, o bem-estar e a autonomia, alm de elaborar
diagnstico especfico de enfermagem (CORAS; ARAJO,
2011). Deve priorizar o cuidado, a preveno, a promoo e a
preservao da vida. Indica-se uma conduta ativa que visa
facilitar a autonomia e a confiana ao paciente durante o
tratamento.
Faz-se
necessrio
valorizar
a
atuao
interdisciplinar e primar por uma interao singular (ALMEIDA,
2009 apud ROCHA et al., 2015), alm de buscar o apoio da
famlia e amigos como aliados na interao com o paciente.
Em relao aos pacientes com transtornos alimentares, Perez
(1996 apud GRANDO, 2000) ressalta que o cuidado requer
manter-se atento ao comportamento emocional hbil e para
isso o profissional de enfermagem deve manter o equilbrio
entre habilidade e firmeza. Apontamos a relevncia do
profissional da enfermagem como agente ativo nas
discusses de casos, na elaborao do diagnstico e na
identificao do melhor modo para conduzir o tratamento, de
modo a favorecer a adeso do paciente que sofre transtornos
de humor e alimentares.

Sem medo de errar


Recentemente, Ricardo atendeu uma adolescente que
desmaiou em sala de aula. Bianca sentiu tontura e
desfaleceu. Seus colegas dizem que ela no se alimentou no
intervalo das aulas e que nos ltimos meses sofreu visvel
perda de peso. Ao atend-la Ricardo constatou que a
adolescente de 15 anos mede 1,76 m de altura e pesa 48 Kg.
No se alimenta adequadamente, faz dieta - sem orientao
especializada sente-se obesa e insegura em relao aos
garotos e as amizades. Agora, cabe a Ricardo se posicionar
frente a esta situao.
Ajude-o a elaborar um diagnstico para a adolescente, o
tratamento a ser indicado e alguma ao para a escola
participar do combate a situaes como esta. Sucesso!

Ateno!

Os transtornos alimentares tornam-se fatores de


risco ainda mais graves quando se manifestam na
adolescncia e na gravidez, perodos estes que
normalmente j produzem profundas modificaes
corporais (ANDERSEN; RYAN, 2009 apud SANTOS et
al., 2013).
Em funo dos sintomas que Bianca apresenta (visvel
perda de peso, alimentao inadequada por meio de dieta
inapropriada, baixa autoestima, percepo distorcida

U2
de seu corpo, uma vez que est abaixo do peso e sente-se
obesa) o quadro aponta para o diagnstico de anorexia
nervosa do tipo restritiva, o que pode ser confirmado pelos
longos perodos de jejum. Alis, foi o que provocou o desmaio
de Bianca na escola. Desse modo, deve ser encaminhada ao
CAPS AD, onde receber atendimento multidisciplinar de modo
a ser assistida em sua totalidade: aspectos fsicos (mdico
clnico, enfermeiro, nutricionista, dentista); psquicos (psiclogo
e mdico psiquiatra) e social (assistente social, enfermeiro e
psiclogo).
Em relao ao combate da anorexia no ambiente escolar,
Ricardo deve propor uma ao conjunta entre o CAPS AD e a
escola incluindo os pais dos alunos. Esta ao ser composta
com palestras a pais e professores, ilustrada com fotos e
depoimentos para facilitar a compreenso dos conceitos e o
entendimento da extenso dos efeitos da AN. Em relao aos
alunos, faz-se importante realizar grupos de discusso
mediados pela equipe da sade, com a presena de psiclogo,
para trabalhar as questes relativas crise de identidade que
caracteriza a adolescncia. Para as crianas, o tema deve ser
abordado por meio de contao de histrias que tratem do
tema da alimentao, da anorexia e da autoestima, seguida de
discusso, tambm mediada pela equipe da sade e com a
participao dos professores.

Avanando na prtica
E agora Jos?
Descrio da situao-problema
O prof. Jos tem faltado frequentemente ao trabalho porque
no consegue manter sua rotina. No incio dessa situao, h
alguns meses, comeou a faltar esporadicamente ao trabalho
porque sentia-se sufocado dentro do nibus que o leva
escola. Em seguida passou a faltar com maior frequncia, pois
percebeu que tambm se sentia ansioso dentro do nibus, pois
temia vomitar, o que o deixaria muito envergonhado. O
professor tambm chegou a interromper, por diversas vezes,
suas aulas ao sentir medo e ansiedade diante dos alunos. Por
tudo isso, a direo da escola Ruy Barbosa recorreu a Ricardo e
pediu que algo fosse feito para minimizar as dificuldades que
Jos tem enfrentado. Agora, ajude Ricardo a orientar a escola
em relao atitude a ser tomada com o professor em
questo.

Lembre-se
A ansiedade patolgica quando desproporcional
ou exagerada em relao ao estmulo que a
desencadeou e compromete a qualidade de vida do
sujeito, o equilbrio emocional e a vida cotidiana
(ALLEN; LEONARD; SWEDE, 1995 apud CASTILLOS et
al., 2000).

U2
Resoluo da Situao-Problema
O prof. Jos portador de agorafobia, transtorno que se
manifesta por meio do comportamento de evitao ou
apreenso constante em relao a situaes que percebe ser
difcil escapar. Teme ainda o surgimento de sintomas que
poderiam constrang-lo ou incapacit-lo, como vmito ou
perda do controle intestinal. Geralmente essas situaes
ocorrem em shopping centers, cinemas, viagem de carro e
nibus, em filas de espera, restaurantes lotados, em especial
quando o sujeito se encontra sozinho ou desacompanhado

(CRASKE; BARLOW, 1999). Este quadro requer atendimento


multidisciplinar, portanto, a escola deve orientar o professor a
procurar o CAPS AD, onde receber atendimento mdico com
o apoio da equipe da enfermagem e ser avaliado por um
psiclogo que poder encaminh-lo para atendimento em
grupo ou individual, o que ser verificado aps a primeira
entrevista.
Faa voc mesmo
Agora, retorne ao texto e verifique o nvel de
agorafobia que o prof. Jos se encontra (leve,
moderada ou grave).

Faa valer a pena!


1. Indique a alternativa que aponta os sintomas do
transtorno do pnico.
a) Carncia afetiva em funo da rejeio dos amigos.
b) Ataques sbitos de terror, percepo de perigo e
ameaa constante.
c) Vmito e/ou perda do controle intestinal.
d) Dificuldade de concentrao e lapsos de memria.
e) Jejum e a prtica excessiva de exerccios.

2. Marque a alternativa que indica o transtorno de


ansiedade que se manifesta por meio do
comportamento de evitao ou apreenso constante,
em relao a situaes que o sujeito percebe ser
difcil escapar. a) Sndrome do pnico.
b) Estresse ps-traumtico.
c) Transtorno obsessivo compulsivo.
d) Fobia social.
e) Agorafobia.

U2
3. Marque a alternativa que indica uma caracterstica da
assistncia de enfermagem aos pacientes com transtorno de
ansiedade e alimentares.
a) Ignorar as queixas relativas depresso para no
incentivar essa demanda.
b) Promover a introspeco do paciente.
c) Distanciar-se da famlia do paciente durante o tratamento.
d) Adotar o mesmo tipo de interao para todos os
pacientes.
e) Facilitar a confiana do paciente durante o tratamento.

U2

U2

Seo 2.4
Assistncia de Enfermagem nos
Transtornos de Humor e Psicose
Dilogo aberto
Vamos continuar nossa busca por conhecimento. Nesta
seo voc vai conhecer os transtornos de humor e a psicose a
partir dos sintomas, diagnstico e tratamentos indicados para
esses transtornos mentais. Para ampliar sua compreenso
acerca do funcionamento psquico do sujeito portador dessas
patologias ser apresentada a viso psicanaltica sobre os
quadros em questo.
Ver tambm a importncia da
assistncia de Enfermagem no atendimento a pacientes
acometidos por estes quadros psicopatolgicos.
No incio desta unidade voc tomou conhecimento que
Ricardo, um estagirio de enfermagem, o elo entre a escola
Ruy Barbosa e o CAPS AD da regio. Esta escola adota a
educao inclusiva, o que significa ter alunos com diversos
tipos de transtornos psquicos e/ou dependncia qumica. Alm
disso, a escola adepta da psicanlise e solicita que esta
corrente terica e tcnica seja considerada no trabalho
realizado pela equipe do CAPS AD. A professora Carola pediu
ajuda a Ricardo ao perceber que sua aluna Daniela - que j foi
a melhor aluna da classe - est na iminncia de ser reprovada.
Disse que a aluna oscila fortemente o interesse pelos estudos.
Nas primeiras avaliaes do ano atingiu excelentes notas, mas
atualmente no demonstra o menor interesse pelas atividades
escolares. A aluna relata que dorme pouco quando estuda at

tarde da noite, nos perodos em que est envolvida com a


escola. Alm disso, senta-se na primeira fila, faz perguntas,
chega cedo, mostra que estudou por horas a fio e faz questo
de responder s perguntas feitas pela professora. No entanto,
nas ltimas semanas tem faltado nas aulas, quando vai
escola no participa e mostrase distrada. Relatou que falta
porque no tem dormido bem. visvel que emagreceu muito
nos ltimos dias. O que voc faria para ajudar Ricardo a
elaborar o diagnstico do caso e, desse modo, identificar o que
se passa com Daniela?

U2
No pode faltar
Os transtornos de humor (ou afetivos) so doenas
conhecidas pela medicina h mais de trs mil anos. Trata-se
de sndromes constitudas por um conjunto de sintomas que
persistem por semanas ou meses. Mudam acentuadamente o
comportamento habitual do sujeito e tendem a se manifestar
de modo peridico (JARDIM, 2011). O estado de humor tanto
pode manifestar-se de modo normal, deprimido ou elevado. O
sujeito sente que perdeu o controle sobre seu interesse pela
vida e experimenta importante sofrimento psquico (AYDIN et
al. 2002 apud DELANORA, 2012).
O transtorno de humor bipolar (THB) leva o sujeito a
experimentar episdios de humor elevado, isoladamente ou
intercalados por episdios de humor deprimido. Oscila entre
dois polos opostos: a euforia ou mania e a depresso. Na fase
depressiva os seguintes sintomas so caractersticos: humor
deprimido; perda do interesse ou prazer; demasiada perda ou
ganho de peso sem estar em dieta; insnia ou hipersnia
quase diariamente; sentimentos de inutilidade; dificuldade de
concentrao; culpa excessiva e inadequada, entre outros.
Tais sintomas duram, aproximadamente, 15 dias. Os sintomas
da fase manaca so: humor excessivo e constantemente
elevado; autoestima inflada; diminuio da necessidade de
sono; fala excessiva; destratibilidade ou falta de ateno;
agitao psicomotora (pode ser direcionada atividade
fsica); comportamento excessivo (quase incontrolvel)
dirigido a aes prazerosas, mas com consequncias

dolorosas ou difceis, essa experincia provoca srios


prejuzos vida social e laboral do sujeito com THB
(DELANORA, 2012).
Exemplificando
Em relao ao comportamento excessivo (quase
incontrolvel) dirigido a aes prazerosas que
caracteriza a fase manaca do transtorno de humor
bipolar, podem se manifestar: (a) na forma de
muitas compras e endividamento; (b) sexo em
excesso; (c) investimentos financeiros insensatos,
ignorando o alto risco contido. Todas essas
situaes traro consequncias dolorosas que
desorganizaro a vida prtica do sujeito.

Delanora (2015), baseia-se no Manual de Diagnstico e


Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) para
recomendar que o diagnstico seja elaborado a partir da
observao de, no mnimo, cinco sintomas durante o perodo
de duas semanas. importante, tambm, identificar que o
humor deprimido e a perda do interesse ou prazer sofrem
alteraes se comparado com o funcionamento anterior. O
tratamento do THB deve priorizar a remisso duradoura e
prolongada dos sintomas, assim como, a preveno de
complicaes e instabilidade (HOCHBERG, 2003 apud
DELANORA, 2015). De acordo com Goodwin (2009; MALHI et
al., 2010; SMITH et al., 2007 apud ZIMERMMANN et al.,
2015), o tratamento deve combinar farmacoterapia e

U2
psicoterapia. A farmacoterapia prioriza os estabilizadores de
humor, como o ltio e anticonvulsivantes, e os antipsicticos.
A depresso ou doena do humor depressivo acomete mais
de 250 milhes de pessoas ao redor do mundo, de acordo com
Organizao Mundial de Sade (OMS). Segundo o DSM-IV-TR
(2000), a depresso caracterizada por um episdio
depressivo cujos sintomas tm durao mnima de duas
semanas. No entanto, h outros estados psquicos semelhantes

(ao mesmo tempo que diferentes) a depresso, conforme


descrito a seguir:
Quadro 2.3 | Estados psquicos
ESTADOS DEPRESSIVOS

CONCEITO
Estado de humor afetivo que pode estar presente ou
no nos

Tristeza estados
depre
ssivos
.
Perodo necessrio para elaborar a perda de um
objeto amado que
Luto foi introjetado no ego, sem fortes
conflitos.
Quando a introjeo do objeto perdido (por morte,
abandono, etc.)
Melancolia foi processada de forma muito ambivalente e
conflituosa.
Depresso subjacente (as Refere-se ao fato de que toda pessoa em algum
grau portador neuroses e as psicoses) de ncleos melanclicos da
personalidade.
Fonte: Adaptado de Zimerman (1999)

Jardim (2011) ressalta que os sintomas centrais da


depresso so: tristeza sem motivo aparente, desnimo,
desinteresse pela vida social e pelo trabalho, irritabilidade,
inapetncia, insnia e silncio frequente. Contudo, o transtorno
de humor depressivo exibe diferentes graus do estado
depressivo. Balbino (2015) recorreu ao Cdigo Internacional de
Doenas (CID-10) para conceituar os graus de depresso.
Quadro 2.4 | Estados depressivos
EPISDIOS DEPRESSIVOS

CARACTERSTICAS
Apresenta dois ou trs sintomas que impem
sofrimento ao sujeito,

Leve
mas no o impede de realizar a maioria de suas
atividades.
Apresenta quatro ou mais sintomas e o sujeito
sentir mais
Moderado
dificuldade para desempenhar suas atividades.
Apresenta diversos sintomas depressivos que se
manifestam

Grave em forma de angstia, perda da autoestima e culpa. Pode vir


acompanhado de ideias suicidas e sintomas
somticos.
Fonte: Adaptado de Balbino (2015)

Suicdio de extrema importncia investigar se o paciente


deprimido tem pensamento suicida. Alguns sujeitos no
pensam em matar-se, no entanto, outros consideram
fortemente esta opo por no enxergar uma soluo para a
angstia que enfrenta. Ficam enredados em sua prpria dor
como se estivessem em um labirinto sem sada e, por isso,
entendem que matar-se a nica forma de sair dessa priso

U2
(MACKINNON; MICHELS, 1981).
Entre as causas da depresso, encontra-se tanto as
desenvolvidas por fatores externos oriundos do meio onde o
indivduo vive quanto por fatores internos e subjetivos,
incluindo tendncia herdada da famlia. Quando motivada por
fatores psicolgicos, incluindo as perdas afetivas, denominase depresso reativa. mobilizada por um acontecimento
externo, como: receber uma notcia ruim, separao conjugal,
acidente, perdas, mudanas repentinas, desemprego,
doenas, entre outros. Os sintomas caractersticas so:
diminuio do sono, da alimentao e do desejo sexual. Por
sua vez, a depresso endgena (ou orgnica), um tipo mais
severo de depresso que se expressa acompanhada de
sintomas somticos, como: a anorexia, insnia, variao
circadiana de humor, despertar precoce, culpa intensa e
retardo psicomotor, o que indica uma predisposio biolgica
e a necessidade de tratamento medicamentoso (ALMEIDA,
1996 apud BALBINO, 2015).
Vocabulrio
-

Circadiana: relativo ao perodo de um dia ou 24


horas.

Borderline: organizao psquica que se encontra


no limite entre a neurose e a psicose.

Persecutrio: relativo perseguio.

De acordo com Zimerman (1999), na viso psicanaltica, os


variados tipos de depresso tm em comum os seguintes
sintomas: baixa autoestima; sentimento de culpa sem causa
definida ou clara; exacerbada intolerncia a perdas e
frustraes; sentimento de perda do amor e permanente
estado de algum desejo inalcanvel; forte nvel de exigncia
consigo prprio e extrema submisso ao julgamento dos
outros, o que indica o domnio do superego sobre as demais
instncias psquicas (id e ego).

Pesquise mais

O artigo Depresso Puerperal, no mbito da Sade


Pblica, de Menezes et al. (2012), afirma que a
depresso ps-parto acomete de 10 a 20% das
mulheres, sendo considerado um importante
problema de sade pblica. Ressalta que a
capacitao de profissionais da sade deve ser
fortalecida para evitar as graves implicaes
causada por este transtorno.
Disponvel em:
<http://periodicos.ufsm.br/revistasaude/article/view
/3822/3803>. Acesso em: 20 maio 2016.

U2

pois precisar de auxlio para cumprir a prescrio mdica, os cuidados com a higiene,
alimentao e vigilncia diante da possibilidade de suicdio. O tratamento adequado dos
transtornos depressivos deve primar tambm por um diagnstico diferencial, ou seja,
um diagnstico cuidadoso que considere tanto a objetividade quanto a subjetividade
envolvida neste processo. Figueiredo (2000) recomenda realizar o diagnstico
diferencial para excluir quadros somticos que tenham sintomas parecidos, como
os sintomas endcrinos, sndrome de tenso pr-menstrual (TPM), infeces virais
e bacterianas, doenas imunolgicas e neurolgicas, intoxicao por drogas, entre
outros.

de humor (transtorno bipolar e depresso), torna-se ainda mais relevante porque


geralmente com o profissional da enfermagem que o paciente tem seu primeiro
contato na rede pblica de sade. Seu papel vai alm de orientar a famlia e a
comunidade em relao ao modo como este paciente deve ser cuidado e tratado
( Programa de Salud Mental, Divisin de Promcion de Salud, 1997 apud SILVA;
FUREGATO; COSTA JNIOR, 2003). O profissional da enfermagem pode participar da
construo de polticas pblicas e formular propostas ou protocolo de atendimento
ao paciente bipolar e ao deprimido e seus familiares, j que a famlia tambm atingida
pela doena. Portanto, a rea da enfermagem deve adotar o hbito de registrar a
experincia adquirida no cuidado ao portador dos transtornos de humor, analis-los,
discutir com os demais integrantes da equipe com o objetivo de propor caminhos ou
modelos para o tratamento desta populao.
Reflita

enquanto caracterstica central, a perda de contato com a realidade. vista como


a falncia do id - frente s demandas oriundas das relaes sociais - que passa a se
manifestar de forma avassaladora. O surto psictico, por sua vez, representa uma
estratgia radical de defesa contra as demandas contnuas dos laos sociais (MLLERGRANZOTTO; MLLER-GRANZOTTO, 2012). A viso psicanaltica, compreende que
na psicose o ego pe-se em conflito com a realidade externa e no recalca as pulses
do id (busca imediata do prazer). Zimerman (1999) aponta trs categorias de psicose:
(1) psicoses propriamente ditas: processo de deteriorao das funes do ego, em
graus variados, que compromete o contato com a realidade (esquizofrenia crnica);
(2) estados psicticos: pressupem a preservao de reas do ego, o que leva o sujeito
a adaptar-se de modo relativo, ao mundo exterior (paciente borderline); (3) condies
psicticas: caracterizam os sujeitos potencialmente psicticos e que podem regredir

O tratamento da depresso deve incluir psicoterapia e


farmacoterapia, para casos graves. Nesses casos a orientao
famlia do paciente de fundamental importncia, Nesse
contexto, a assistncia de enfermagem aos portadores de
transtornos

Os gestos suicidas podem ter xito quando seu autor erra


o clculo. A diferena entre um gesto suicida e um ato
suicida que no ato o sujeito tanto quer comunicar sua
intenso quanto cometer o ato.
A psicose uma sndrome que agrupa doenas mentais que tm
em comum, ao nvel da psicose clnica, durante o processo
analtico.
A paranoia caracterizada pela presena de delrios, como a
megalomania (mania de grandeza), mania persecutria, cimes
(intensos e sem motivo aparente), heretomania (certeza de que o
outro o ama) e pelo transtorno de personalidade delirante. De
acordo com Moreira, Mazzasalma e Juliboni (2008), trata-se de
sujeitos tensos, de fala rpida, gesticulao abundante,
incapacidade de concentrao, so hostis e agressivos,
desconfiados e antissociais. Contudo, o sujeito mantm certa
preservao do convvio social medida que consegue manter
algumas atividades de seu cotidiano. Entre os sintomas esto as
alucinaes, que so alteraes dos sentidos e, portanto, se
manifestam no campo da viso, audio e paladar, o que leva a
interpretar o ambiente como ameaador. No raro fazem o sujeito

U2
agir de modo agressivo para defender-se do perigo que acredita
existir. Contudo, tais ameaas significam a distoro da realidade.
Os delrios so sentenas lanadas sobre dada situao,
afirmaes, um exemplo recente a fala do homem que ameaou
a modelo Ana Hickmann. Este acreditava que a modelo o amava e
que mantinham um relacionamento afetivo, sentena provocada
pelo delrio.
importante fazer um diagnstico diferencial com o objetivo de
identificar se trata-se de estruturao paranoica da personalidade
ou de um transtorno paranoico secundrio, aquele induzido por
medicamentos. O tratamento do paciente paranoico requer a
adoo de antipsicticos - tpicos, de primeira gerao ou atpicos,
de segunda gerao. Segundo Baldaara e Borgio (2009), os
antipsicticos de segunda gerao so mais eficazes no
tratamento de transtorno delirante. Muitos pacientes manifestam
tambm sintomas depressivos, o que levou mdicos a associarem
antipsicticos e antidepressivos. O tratamento mais atual envolve
diversas medidas, como: medicaes e psicoterapia, afinal a
medicao restringe-se a conter os sintomas, mas no cura a
patologia (MOREIRA; MAZZASALMA; JULIBONI, 2008).
Esquizofrenia De acordo o DSM-IV (2002), esquizofrenia
uma perturbao com durao mnima de seis meses, sendo que
pelo perodo de um ms os sintomas se manifestam
caracterizando a fase ativa, so estes: delrio, alucinao, discurso
e comportamento desorganizado ou catatnico, entre outros. Na
esquizofrenia a intimidade tende a tornar-se estranha ao sujeito,
levando-o a despersonalizao. Deste modo, o sujeito no se
reconhece ao olhar sua prpria imagem, pensa que manipulado
por seres. H uma significativa desorganizao do ego.
O diagnstico deve distinguir a psicose genuna da psicose
decorrente de medicao, portanto, transitria, o que requer
ateno e conhecimento profundo do quadro para identificar tais
diferenas. Cardoso e Galera (2011, p. 88), na contramo do
discurso vigente, afirmam que por tratar-se de uma das mais
graves doenas mentais o tratamento da esquizofrenia deve
incluir a internao do paciente. Estes autores consideram casos
graves os quadros que apresentam transtorno mental com pelo
menos uma destas condies: [...] risco de autoagresso, risco
de heteroagresso,

U2
risco de agresso ordem pblica, risco de exposio social,
incapacidade grave de autocuidado. Ressaltam que a
internao visa estabilizar o paciente, minimizar os riscos,
identificar as necessidades psicossociais, ajustar a medicao
e promover a reinsero do sujeito esquizofrnico ao meio
social. O tratamento de ambas as psicoses exige um olhar
multidisciplinar, cada especialista contribuindo com o
conhecimento de seu domnio, buscando a melhor estratgia
para reintegrar o paciente ao seu cotidiano.
A assistncia de enfermagem ao paciente psictico deve
oferecer conhecimento de modo a promover importantes
melhoras clnicas, disponibilizando ferramentas necessrias ao
restabelecimento da qualidade de vida do paciente e de sua
famlia, que tambm afetada ao longo do processo de
adoecimento (ANDREEASEN, 2005 apud RIBEIRO, 2012). Deste
modo, a assistncia de enfermagem na rea psiquitrica deve
adotar aes (favorecer a adeso ao tratamento, envolver a
famlia no cuidado ao paciente, conscientizar sobre a
importncia da medicao) que promovam o controle do surto,
que estabilize tais doenas, ajude na reinsero social e na
adeso ao tratamento e promova o ajuste nova condio de
vida (MARY, 2009 apud RIBEIRO, 2012).
Assimile
O cuidado ao portador de transtorno mental est
sempre
presente
na
vida
profissional
de
enfermagem, independente da sua rea de atuao.
Os servios bsicos de sade so locais onde se
detecta precocemente e ao preventiva s doenas
mentais, da a importncia da assistncia prestada
pelo profissional de enfermagem (SILVA; FUREGATO,
COSTA JNIOR, 2003).

Sem medo de errar


A professora Carola pediu ajuda a Ricardo ao perceber que
sua aluna Daniela - que j foi a melhor aluna da classe - est
na iminncia de ser reprovada. Disse que a aluna oscila
fortemente o interesse pelos estudos. Nas primeiras avaliaes
do ano atingiu excelentes notas, mas atualmente no
demonstra o menor interesse pelas atividades escolares. A
aluna relata que dorme pouco quando estuda at tarde da
noite, nos perodos em que est envolvida com a escola. Alm
disso, senta-se na primeira fila, faz perguntas, chega cedo,
mostra que estudou por horas a fio e faz questo de responder
s perguntas feitas pela professora. No entanto, nas ltimas
semanas tem faltado nas aulas, quando vai escola no
participa e mostra-se distrada. Relatou que falta porque no
tem dormido bem. visvel que emagreceu muito nos ltimos
dias. Vamos ajudar Ricardo a identificar o que se passa com
Daniela. Ajude-o a elaborar o diagnstico dessa situao.

U2
Ateno!
O diagnstico do transtorno de humor bipolar deve
ser realizado a partir da observao de, no mnimo,
cinco sintomas durante o perodo de duas
semanas.
Claramente Daniela apresenta os sintomas do transtorno
de humor bipolar (THB). Seu intenso envolvimento com os
estudos revela elevao demasiada de humor, o que fazia
com que se dedicasse horas seguidas s tarefas escolares.
Outro sintoma da fase manaca a diminuio da
necessidade de sono, onde Daniela aproveitava para estudar
at tarde, dando vaso a sua euforia. Em seguida mostrou-se
deprimida e, por isso, distanciou-se das atividades que eram
a fonte maior de sua motivao (estudar muito em casa e
participar ativamente das aulas). Alm disso, a perda de peso
sem motivo e a falta de concentrao reforam o diagnstico
de THB. A oposio ou contraste perceptvel em seu
comportamento indica o funcionamento bipolar.

Avanando na prtica
Que rei sou eu?
Descrio da situao-problema
Ricardo atendeu um aluno da Escola Ruy Barbosa no CAPS
AD. Este aluno tem 19 anos e disse que no gostava de sair
porque as pessoas ficam olhando para ele como se fosse um
ET (extraterrestre). Seu nome Humberto, mora com o pai
porque sua me encontra-se internada em um hospital
psiquitrico no interior do estado. Humberto relatou que
sempre soube quem , mas disse, em seguida, que nos
ltimos meses no tem se reconhecido ao olhar no espelho
porque um antigo rei do Egito est tomando seu lugar.
Ontem, quando olhou no espelho teve certeza que de fato um
rei o habita, s que Humberto no sabe o nome desse rei.
Diante dessa situao Ricardo precisa elaborar o
diagnstico sobre o caso de Humberto para ento conversar
com seu supervisor no CAPS AD e com a direo da escola
Ruy Barbosa. Ajude Ricardo a fazer o diagnstico.

Lembre-se
A psicose uma sndrome que agrupa doenas
mentais que tm a perda de contato com a
realidade enquanto caracterstica central. uma
forma do sujeito ajustar-se realidade disponvel.
Portanto, um processo de deteriorao das
funes do ego, em graus variados.

U2
Resoluo da situao-problema
O discurso incoerente e confuso de Humberto mostra que se encontra na fase
ativa da esquizofrenia. Esta observao reforada pelo fato do paciente no saber
mais quem (estranhando, portanto, sua identidade) e tambm por acreditar que
um estranho o habita, indicando sinais de despersonalizao. Como mostrou o livro
didtico, a esquizofrenia pode levar a importante desorganizao do ego.
Faa voc mesmo
Agora, retorne ao texto e identifique a principal diferena entre os quadros
de transtorno de humor e as psicoses, em especial, no comportamento
do sujeito.

Faa valer a pena!


1.
Marque a alternativa que indica sintomas da depresso de acordo com
a viso psicanaltica.
a) Delrios e alucinaes frequentes.
b) Forte capacidade de julgar os outros e baixa exigncia consigo
prprio.
c) O humor oscila entre perodos de extrema alegria e tristeza.
d) Forte nvel de exigncia consigo prprio e extrema submisso ao
julgamento dos outros.
e) Desconexo da realidade prtica e do julgamento dos outros.

2.
Marque a alternativa que indica caractersticas do transtorno de humor
bipolar.
a) Oscila entre a euforia (ou mania) e a depresso.
b) marcada pela despersonalizao que se mostra de maneira invasiva.
c) Caracteriza-se pelo mutismo, apatia, paralisia das aes.
d) mobilizada por um acontecimento externo, como: receber uma
notcia ruim.
e) Mantm a organizao da realidade medida que consegue realizar
algumas atividades.

U2
3. Alguns estados psquicos so semelhantes, ao mesmo
tempo que diferentes, da depresso, so estes: tristeza, luto
e melancolia.
Marque a alternativa que conceitua melancolia.
a) Doena mental caracterizada pelo episdio depressivo.
b) A introjeo do objeto perdido foi processada de forma
muito ambivalente e conflituosa.
c) Transtorno mental caracterizada pela negao da perda
do objeto.
d) Todos os mecanismos de defesa atuam ao mesmo tempo
para que o sujeito possa suportar a dor.
e) Transtorno caracterizado pela tristeza intercalada por
perodos de euforia.

U2

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