CLASE 9 : EXPLORACIN FARINGO

LARNGO CERVICAL Y DE LA VOZ

REPASO ANATOMICO FARINGE
Se va a dividir en tres espacios:
Rinofaringe (cavum)
Orofaringe, desde velo superior del paladar hasta cara lingual de la
epiglotis (con vallecula)
Hipofaringe,

ANILLO LINFATICO DE WALDEYER

Amigdala palatina, situadas en la orofaringe, entre los pilares anteriores

y posteriores
Amigdala
farngea,
situada en
rinofaringe
Amigdala
lingual, en base
de la lengua
Amigdala
tubarica,
alrededor de los
rodetes
tubaricos.

CAVIDAD ORAL

Se divide en vestbulo y cavidad propiamente dicha

Suelo de la boca constituido por milo hioideo, con carnculas sublinguales

donde desembocan las glndulas sublinguales.
A la altura del segundo molar superior desemboca el conducto parotdeo,
o de stenon.

LARINGE

Constituido por cartlagos suspendidos por el cartlago hioides.

Cartilago tiroides, o NUEZ DE ADAN.

El cricoides es el que proporciona mayor estabilidad a la laringe.
Ligamentos y membranas: tirohioidea (co orificio por donde entrar arteria
y vena larngea superior y rama interna del nervio laringe superior) ,
cricotiroideo ( zona de mas rpido acceso a via area)

LUZ LARINGEA

ESPACIO SUPRAGLTICO:
o Epilaringe :
Cara larngea de epiglotis + repliegues ariepiglticos +
tubrculos aritenoideos.
o Vestbulo:
Pie de epiglotis + bandas ventriculares + ventrculos de
Morgagni
ESPACIO GLTICO:
o CCVV hasta 1 cm por debajo

ESPACIO SUBGLTICO:
o Hasta borde inferior del cricoides
ESPACIO TRANSGLTICO:
o Glotis + ventrculo de Morgagni + banda ventricular

CUELLO

Dividido en espacios en funcin de

reas ganglionares:
I: submandibular (glndula
submaxilar englobada)
II:Area yugular superior
III: yugular media, desde
bifurcacin carotidea hasta
borde bosterior de cricoides.
IV: yugular inferior.
V: rea del triangulo
posterior, limitada
inferiormente por la
clavicula.
VI: Compartimento central:
cara anterior del cuello.

EXPLORACION
OROFARINGOSCOPIA

INSTRUMENTOS

Depresor, generalmente
necesitaremos 2
Fuente de luz, con espejo
frontal sobre ojo izquierdo del
explorador y fuente de luz que
la emita hacia el espejo,
situado sobre hombro derecho
del paciente. Tambin es
posible realizarlo con un
fotforo sin necesidad de
espejo ni fuente de luz central.

TECNICA

1. Explicacin del procedimiento al paciente,

2. Examinador o se sienta o se agacha hasta que las cabezas estn a la
misma altura
3. Con la mano izquierda se coge la cabeza del paciente y con la derecha el
depresor (dos para que el paciente no lo parta)
4. Se enfoca luz en el paciente y una vez enfocado moveremos la cabeza del
paciente con la mano izquierda para ver las diferentes estructuras.
5. Ver coloracin de labios, simetra, movilizacin de lengua (sospechar
parlisis de hipogloso si desviacin hacia el lado enfermo).
6. Pedir al paciente que abra la boca con la lengua guardada: describir
estructuras tpicas de mas anteriores a mas profundas
7. Se pide que suba la lengua al paciente para ver estructuras sublinguales.
8. Deprimiremos la lengua del paciente (no hasta mas profundo de los 2/3
anteriores para no provocar reflejo nauseoso), para describir oro faringe
profunda.

ESTRUCTURA

Es preciso realizar una descripcin

sistemtica de las estructuras
anatmicas normales en la cavidad oral y
orofaringe
CAVIDAD ORAL

Encias, lengua
OROFARINGE

No se vern la base de la lengua, valleculas,

ni la cara lateral de la epiglotis
LESIONES ORALES TPICAS

Amigdalitis aguda tpica

vula bfida (con hilillo de foco en pared posterior de la faringe (rinorrea

posterior ) y paladar mas hendido de lo normal.

LARINGOSCOPIA INDIRECTA

INSTRUMENTOS

Gasa
Espejo frontal
Foco de luz
Espejillo larngeo
Fuente de calor (normalmente un mechero de alcohol que no ennegrece el
cristal para evitar que se empae)

TCNICA

Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia el explorador y con cabeza

extendida.
Se pide al paciente que saque la lengua todo lo que pueda y respire
relajadamente por la boca. Se sostiene la punta de la lengua de la gasa
con pulgar y se utilizara ndice para levantar labio superior.
Se introdude el espejillo sin
tocar base de la lengua y pared
posterior de la faringe hasta
dejar el espejillo colocado
inmediatamente inferior a la
uvula, en esta posicin veremos
la laringe, hipofaringe, y parte
de la orofaringe (base de
lengua, valleculas y epiglotis )
o Dentro de la laringe se
veria epiglotis con parte
larngea, base de la
lengua, vallegulas, bandas
ventriculares de las
cuerdas voacles,
aritenoides, cuerdas
vocales y senos piriformes
(recesos a los lados de la
laringe ), y pared posterior
d ela hipofaringe.
o Ver movilidad de las cuerdas vocales con tonos agudos y grades
( pedir que diga las vocales E e I )
o Dentro de la orofaringe se veran la base de la lengua, amgdala
lingual, valleculas y cara lingual de la epiglotis

EXPLORACIN INSTRUMENTAL
TELELARINGOSCOPIO
Ventajas: iluminacin es mucho mejor respecto a la
laringoscopia indirecta

FIBROSCOPIO FLEXIBLE
Introduccin a travs de las fosas nasales para
explorar la faringe.
Permite explorar muchas mas zonas e una sola vez :
fosas nalsales cavum, orofaringe, hipofaringe y
laringe.
Se puede hacer a todas las edades
Canal de trabajo: fibroscopios mas gruesos
que permiten tomar biopsias a la vez que
visualiza

LARINGOSCOPIA DIRECTA
Se realiza con anestesia general y se reserva para casos
en los que haya que operar al paciente y para valorar
mejor el grado de la lesin. Imagen ampliada de regin
deseada.
Se introduce a travs de la boca hasta explorar la zona
deseada y posterior fijacin a pecho del paciente.

PALPACION CERVICAL

Lesiones sospechosas: describir localizacin, tamao en cm, movilidad

de las lesiones, adhesin o no, consistencia dura o elstica, temperatura,
sensibilidad dolorosa.
Se realiza pidiendo al paciente que este relajado y consiguiente
descripcin de las zonas que vamos palpando en orden sistemtico
(descrito en la imagen). Se realiza caminando con las puntas de los dedos
( no deslizando), Se va pidiendo al paciente que gire la cabeza en
diferentes direcciones.
Por delante se explora la regin tiroidea, se
pide al paciente que degluta y que trague
mientras palpamos.

EXPLORACIONES RADIOLOGICAS DE
LA FARINGE

RX SIMPLE , sobre todo para visualizar

cuerpos extraos radiopacos y en nios de
partes blandas para ver hipertrofia adenoidea
(signo de impronta de pulgar en pared
posteriorsuperior e la faringe). Se puede ver si
existe obstruccin o no en este caso
o Radiografa de partes blandas
Se pueden ver burbujas de aire que nos pueden orientar a
presencia de absceso
Se pueden visualizar cuerpos extraos a nivel de hipofaringe,
que podran complicar con mediastinitis
TAC , el que mas informacin aporta, junto a RMN
o Zonas de hipo densidad rodeadas de borde hiperdenso podran
corresponder con abscesos.
o Flemn de origen dentario.
o Localizacin de masas.
RMN
o Sobre todo para estudios de estructuras nerviosas y musculares
(como podran ser tumores linguales).
OTRAS
o Arteriografia
o Tomografa frontal

FONACIN
Exploracin de la voz

PULMONES

Proporcionan presin positiva para produccin de voz, aire se suelta

pasivamente en la espiracin normal y activamente en la fonacin normal

(msculos costales y pared abdominal ). Enfermedades que provoquen

debilidad muscular pueden provocar disfona, as como enfermedades
pulmonares.

CUERDAS VOACLES

Se modula el sonido y se produce frecuencia. Lesion

provocara disfona con anormalidad en el tono.

CAVIDDADES SUPRALARINGEAS

DAN LUGAR AL TIMBRE (distincin entre unas voces y otras)

MECANISMO DE PRODUCCIN

Teoria mioelastica-aerodinamica: por un juego de presiones.

Teoria Body-Cover
o Por las diferentes propiedades vibratorias de las capas que
componen las cuerdas vocales.

CICLO GLTICO

Vibracin muy rpida de las cuerdas vocales ( 200 veces por segundo) que
imposibilitan ver el moviemitneo

ESTRUCTURA CV

Capa superficial
o Mucosa: Epitelio escamoso estratificado.
o Submucosa o Lamina Propia:
Superficial: Reinke.
Masa inapreciable
Contiene espacio de reinke, cuando se vuelve
edematoso por diferentes procesos da lugar a ronquera
Consistencia gelatinosa .
Necesita lubricacin (disfona en faringitis seca por mala
lubrificacin)
Intermedia: Fibras elsticas.
Profunda: Ligamento vocal
Capa profunda
o Msculo vocalis.

CARACTERISTICAS DE LA FONACIN
DEPENDEN DE:

Grado de adduccin
Constriccin supraglotica
Rigidez y grosor de las CVs
Elevacin y descenso de la laringe.
La musculatura endolaringea une cartlagos aritenoides, cricoides y tiroides
permitiendo la movilidad de las cuerdas vocales. Al contraerse cierra la glotis.
Estn todos inervados por el recurrente excepto el cricotiroideo,
inervado por larngeo superior. El nico musculo abductor es el
cricoaritenoideo posterior.

INTENSIDAD

Cuando la intensidad aumenta las cv se acortan y engrosan

Aumenta si aumenta la presin subgltica y un mayor cierre gltico.

TONO

Resultado psicoacustico de la frecuencia fundamental

Regulado por
Tensin
Masa
Longitud de cuerdas vocales
Dendende si se alargan o adelgazan.

TIMBRE

Determinado por las

estructuras supraglticas
Las diferencias de timbre
sirven para identificar la
voz.

VALORACIN DE LA VOZ

El mejor mtodo de anlisis de la voz es la valoracin perceptiva.

VALORACIN PERCEPTIVA

Requiere experiencia.
Escala GRABS (grade, roghness, asthenicity, breathiness, strain)
o Parametro se valora de 0 (normalidad) a 3 (ateracin mas severa)
puntos.

VIDEOESTROBOSCOPIA

Tcnica descrita por Oertel en 1878

(slo 24 aos despus del espejillo larngeo de Garca)
La velocidad de vibracin de las cuerdas vocales es de 100 a 250 ciclos/s
en adultos; demasiado rpida para el ojo humano, por lo que se desarroll
la estroboscopia,

GOLD STANDARD PARA ESTUDIO DE LA VOZ

Mtodo mas empleado y til

Se basa en valorar la velocidad de vibracin de las cuerdas vocales
Consta de capatador de vibracin larngeo que recoge la frecuencia
fundamental mientras esta en fonacin .
o La fuente de luz tiene una luz normal y otra estroboscpica que
emite un haz intermitente de pulsaciones de luz blanca,
sincronizado con la seal vocal. La velocidad a la que se emite esta
luz puede ser regulada mediante un pedal.
o Endoscopio rgido: Se le puede incorporar una cmara para poder
recoger la seal mediante un sistema de video u ordenador, y as
poder almacenarlo.

EXAMEN SIN LUZ ESTROBOSCPICA

Morfologa de las cuerdas vocales

Movimiento de apertura de los aritenoides
Apariencia de la mucosa y su borde libre, los vasos sanguneos y las
secreciones mucosas.

EXAMEN CON LUZ ESTROBOSCPICA

Si la luz emitida por la fuente luminosa ilumina la cuerda vocal de forma

sincronizada con la vibracin de la misma, la imagen captada ser de una
cuerda vocal aparentemente fija en una de sus fases del ciclo. Si la frecuencia
de la fuente luminosa es asincrnica, es decir, desfasada, veremos la cuerda
vocal en una fase distinta en cada uno de sus ciclos, dando la impresin de una
imagen ralentizada.
VALORA:

Frecuencia fundamental cv
Simetra
Regularidad.
Oclusin gltica
Amplitud
Porciones no vibrtiles
Bandas ventriculares
Otros hallazgos:
o Participacin de estructuras supraglticas.
o Simetra de movimientos en bandas
o Signos de compresin
o Movimiento de aritenoides
o Presencia de moco
o Tremor generalizado

INDICACIONES DE ESTROBOSCOPIA

Disfona de causa desconocida

Valorar segmentos no vibrtiles
Valorar zonas de rigidez mucosa
Modificaciones en relacin con cambios en tono, intensidad y tensin
Detectar estadios precoces neo
Diferencia causas orgnicas y funcionales
Parlisis
ALGUNAS LESIONES

NODULOS VOCALES
o Bilaterales
o Mal Uso y abuso
o Mucha voz, mucho tiempo
o Profesores
o Nios
POLIPOS
o Unilaterales
o En relacin con lesin contralateral
o A menudo requieren ciruga
LESIONES CONGNITAS:
o Quistes
o Sulcus
o Puentes mucosos

ANALISIS ACUSTICO

CONSISTE EN GRABAR LA LUZ Y ESTUDIAR SUS CARACTERISTICA S

VALORACIN SUBJETIVA DEL PACIENTE

ANAMNESIS