Lesiones agudas de los nervios

Jose M. Mndez-Lpez
jmendezl@mc-mutual.com
Unidad de mano y nervio periferico
MC-mutual Barcelona

GENERALIDADES
Complicacin relativamente frecuente en traumatismos de extremidades
(entre el 3/10%).
Costo econmico nada despreciable.
Es importante el adecuado manejo y conocimiento de estas lesiones para
obtener los mejores resultados.
TIMING QUIRRGICO (precisar el momento adecuado en el que se debe
realizar la ciruga).
SIGUE SIENDO ILUSORIA LA RECUPERACIN COMPLETA DE LAS LESIONES

NERVIOSAS.

FISIOPATOLOGA DE LA LESIN NERVIOSA

Se dan 3 procesos principales: la lesin, degeneracin y regeneracin.
1. Lesin
2. Degeneracin
3. Regeneracin

ETIOPATOGENIA

1. LESIONES ABIERTAS.
Limpia: cristales, arma blanca, heridas de cocina, etc.
Contusa: accidentes de trabajo y trfico, deportes, etc.

2. LESIONES CERRADAS.
- Compresin.
- Contusin.
- Traccin o estiramiento.
- Elctricas.
3. LESIONES QUMICAS (postinjectionem).
4. ISQUEMIA (Sndrome compartimental).
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GRADO LESIONAL
(1)SEDDON (1943). 3 grados:
NEUROAPRAXIA (vaina mielina).
AXONOTMESIS (axn+vaina de mielina).
NEUROTMESIS.

(2)SUNDERLAND (1951). 5 grados:

- Grado I: NEUROAPRAXIA.
- Grado II: AXONOTMESIS.
- Grado III: endoneuro.
- Grado IV: se conserva slo epineuro.
- Grado V: NEUROTMESIS.

(3)MACKINON Y DELLON (1988): aaden un VI grado lesional

(lesin mixta o neuroma en continuidad).
(1)Seddon H. Three types of nerve injury. Brain, 1943.
(2)Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain, 1951.
(3)Mackinnon S, Lee Delon. Surgery of the peripheral nerve. Nueva York, Thiemne Medical Publishers, 1988
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GRADO LESIONAL

GRADO LESIONAL
La clasificacin de SEDDON es la ms
utilizada actualmente, ya que permite
comprender la fisiopatologa lesional,
establecer un probable pronstico y llevar a
cabo una conducta teraputica adecuada.

Si bien la clasificacin de SUNDERLAND

es ms precisa, en la prctica agrega
complejidad sin asociar mayor utilidad
en el manejo. Distinguir clnicamente entre
2 y 3er grado de Sunderland antes del sexto
mes es difcil, y la diferencia entre 4 y 5 grado
slo se hace durante la exploracin quirrgica.

FACTORES PRONSTICO
EDAD:
A menor edad mejor resultado.
Antes de 10 a. recuperacin completa en el 90%.
>50 a. resultados mediocres (<50 % recuperacin)
NIVEL LESIN :
Lesiones proximales con efectores alejados tienen pocas posibilidades
de
recuperacin.
Lesiones distales mejor pronstico.
MECANISMO:
Extensin lesin nerviosa
Extensin lesin a tejidos vecindad.

FACTORES PRONSTICO
LAPSO REPARACIN:
Lo antes posible!! La demora es perjudicial(Omer, 1974).
OTROS:
N. sensitivos mejor que motores; N. mixtos peor recuperacin.
Suturas sin tensin mejor que injertos.
Prdidas de sustancia >12 cm, resultados mediocres/malos.

Criterios de derivacin de lesiones traumticas del miembro

superior

Recuerdo anatmico general

Relaciones anatmicas
dorsales

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Criterios de derivacin de lesiones traumticas del miembro

superior

Recuerdo anatmico general

Relaciones anatmicas
volares.

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Criterios de derivacin de lesiones traumticas del miembro

superior

Recuerdo anatmico general

Inervacin cutnea de la
mano

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Nervios del Antebrazo

mediano

cubital

radial

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DIAGNSTICO

CLNICO.
Anamnesis y exploracin neurolgica
Examen clnico debe ser metdico, debiendo buscar dficits motores,
trastornos objetivos o subjetivos de la sensibilidad y trastornos
vasomotores y trficos, sin olvidar las lesiones asociadas.

EMG (Estudio de la actividad elctrica).

No antes de las 3 semanas !
Prolongacin til para el diagnstico, pronstico y seguimiento de las
lesiones nerviosas traumticas

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Lesiones abiertas

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LESIONES ABIERTAS
Es mandatorio la exploracin quirrgica lo antes posible. NO ESPERAR
DEMASIADO
Lesiones incisas, limpias SUTURA PRIMARIA INMEDIATA SIN
TENSIN.
Lesiones contusas con dao tisular preparacin de cabos nerviosos
por puntos de aproximacin o a tejidos vecinos para evitar retraccin.
En 2 tiempo (aprox. 2/ 3 semanas) SUTURA DIFERIDA TEMPRANA.
Lesiones desapercibidas. Cerradas y cicatrizadas REPARACIN
DIFERIDA (al mes aprox.)
Prdida de sustancia REPARACIN DIFERIDA
TARDAINJERTOS NERVIOSOS AUTLOGOS

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MOMENTO DE LA REPARACIN (TIMING)

LESIONES ABIERTAS

CIRUGA

SECCIN CONTUSA

SECCIN LIMPIA
SUTURA PRIMARIA
INMEDIATA

FIJACIN A PLANOS VECINOS

REPARACIN SECUNDARIA A
PARTIR DE LAS 3 SEMANAS.

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NEURORRAFIA
TCNICA COMPLEJA. La consistencia gelatinosa del nervio y la
presin intrafascicular que exterioriza la sustancia neural
dificulta el afrontamiento.
Una buena sutura debe permitir un contacto preciso entre los
extremos axonales de la parte proximal y distal, SIN TENSIN.
Se debe realizar en CONDICIONES ADECUADAS, tanto humanas
como tcnicas (es indispensable sistemas de magnificacin
ocular, lentes de aumento microscopio binocular,
instrumentacin fina, con agujas de 50 a 70um con hilos de
nylon de 8 9 ceros).

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TIPOS DE SUTURA

SUTURA EPINEURAL
SUTURA PERINEURAL
SUTURA
EPIPERINEURAL
Injertos o neurotubos
en perdidas de
sustancia

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LESIONES CERRADAS
Manejo diferido es la regla. ESPERAR SIN DESESPERAR
Controles evolutivos clnicos y EMG seriados.
FISIOTERAPIA. Mantener trofismo muscular y arcos de
movimiento articular.
Si a los 4/6 meses no mejora clnica ni EMG EXPLORACIN
QUIRRGICA. LESIONES EN CONTINUIDAD monitorizacin
electrofisiolgica (PAN:potenciales de accin):
1.- Si conduce NEUROLISIS
2.- Si no conduce INJERTOS NERVIOSOS.

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MOMENTO DE LA REPARACIN
LESIONES CERRADAS

posible lesin en continuidad por:

estiramiento, contusin, isquemia

EVALUACIN (clnica y EMG)

4/6 meses
REGENERACIN

TTO. CONSERVADOR

NO REGENERACIN
neurolisis
Injerto
nervioso
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CIRUGA
EMG INTRAOP.

NEUROLISIS
EXTERNA O EXONEUROLISIS.Fibrosis del epineuro y de los elementos que lo rodean. Es la
1 maniobra de exploracin quirrgica (libera el nervio de
ambiente cicatricial).
INTERNA O ENDONEUROLISIS.Fibrosis intraneural que bloquea o altera la conduccin
nerviosa. Tcnica difcil y crtica e indicada en los
NEUROMAS EN CONTINUIDAD. Se pueden lesionar
fascculos nerviosos normales y provocar una fibrosis
reactiva importante.
Es til registro electrofisiolgico.

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Neurolisis externa

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Endoneurolisis

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INJERTOS NERVIOSOS
En defecto nervioso mayor de 2 cm., bien por el traumatismo o
por la reseccin en el acto quirrgico debido a inviabilidad de un
segmento, y la neurorrafia slo sea posible bajo tensin.
Millesi et al. (1) demuestran que la tensin en la sutura paraliza
la regeneracin nerviosa y obtiene mejores resultados con
injertos que con suturas a tensin.
Pueden sustituir a un tronco o a fascculos lesionados en
lesiones parciales.

(1)Millessi et al. The interfascicular nerve-grafting of the median and ulnar nerves.
J. Bone Joint Surgery, 1972.
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INJERTOS NERVIOSOS
Las fuentes de injertos nerviosos son nervios sensitivos cuya
extraccin es fcil y las secuelas mnimas. El ms utilizado es
el sural que permite obtener de 30 a 40 cm. de injerto; y
mucho menos el nervio cutneo antebraquial interno.
El objetivo del injerto nervioso es crear un puente sobre el
defecto con uno o varios injertos de calibre suficientemente
pequeos que puedan revascularizarse.
El injerto debe ser de un 10 al 20 % ms largo que el defecto
nervioso por la inevitable retraccin elstica del mismo.

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Neuroma mas injerto

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Reseccion del neuroma

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Injerto de nervio sural

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NEUROTUBOS
En las ltimas dos dcadas se ha incrementado el inters del uso
de tubos gua para la reparacin de lesiones nerviosas
perifricas.
La primera descripcin de reparacin nerviosa con tubos de
silicona fue realizada por Lundborg et al. en 1982, donde
estudian los mecanismos que influyen en la regeneracin
nerviosa.

1.- Lundborg G, Dahlin LB, Danielsen N . Ulnar nerve repair by the silicone chamber technique: Case report.
Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, 1991, 25: 79-92.
2.- Lundborg G, Longo FM, Varon S. Nerve regeneration model and trophic factors in vivo.
Brain Research, 1982 b, 232:157-16
3.- Lundborg G, Rosn B, Dahlin L, Holmberg J, Rosn I. Tubular repair of the median or ulnar nerve in the human
forearm: a 5-year follow-up. Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 2004, 29B: 2: 100-107.
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NEUROTUBOS
Son varios los modelos de tubos que se han aplicado experimentalmente
(estructuras vasculares, y diferentes tubos de materiales sintticos
bioreabsorbibles como son el colgeno y el cido poligliclico) .
El uso del Neurolac estara indicado en aquellos casos de lesiones traumticas
del nervio perifrico, dnde la reparacin por sutura directa confiere tensin y
que el gap no sea superior a 20 mms.

* Weber RA, Breidenbach WC, Brown RE, Jabaley ME, Mass DP. A randomized prospective study of polyglycolic
aciconduits for digital nerve reconstruction in humans. Plastic and Reconstructive Surgery, 2000, 106: 10361045.
Marita J.O.E. Bertleff , MD, Marcel F. Meek, Jean-Phillipe A. Nicolai,. A prospective clinical evaluation of
biodegradable Neurolac nerve guides for sensory nerve repair in the hand. Journal Hand Surgery 2005, 30A:
513-518.
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EVOLUCIN
BSQUEDA DEL SIGNO DE TINEL
Percusin a lo largo del trayecto del nervio afecto de distal a proximal.
En zona de fibras en regeneracinsensacin de calambre o descarga
elctrica referida al territorio cutneo del nervio (hiperexcitabilidad de
axones desprovistos de mielina).
Significacin clnica:
1.-Tinel (+) que progresa distalmentedato favorable de regeneracin
nerviosa, no indica calidad recuperacin funcional despus lesin
nerviosa.
2.- Tinel (+) estabilizado en lugar de lesinneuroma.

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EVOLUCION
EVALUACIN RESULTADOS
Criterios del Medical Research Council (1976)
Recuperacin sensitiva

Recuperacin motora
M0
M1
M2
M3
M4
M5

S0
S1

Ausencia sensibilidad.
Sensibilidad dolorosa cutnea
profunda.
S2 Sensibilidad cutnea dolorosa
y
tctil.
S3 Sensibilidad superficial cutnea
dolorosa y tctil con
desaparicin de exceso
reaccin previa.
S3+ Como anterior, con cierta
recuperacin de
discriminacin entre 2 puntos.
S4 Recuperacin completa.

Ausencia contraccin.
Contraccin ms perceptible.
Contraccin ms. evidente
sin gravedad.
Contraccin ms. contra
gravedad.
Contraccin ms. contra
gravedad y resistencia.
Funcin muscular normal.

LENTA. Pasados 3 a. es
ilusorio esperar
reinervacin

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PROLONGADA. Puede
desarrollarse en 2 3 a.

EVOLUCIN

ESTUDIOS EMG DE CONTROL

Deben realizarse estudios electrofisiolgicos de control
peridicos (cada 1 2 meses), paralelos a valoraciones
clnicas.
Valora diagnstico, pronstico, nivel lesional y control
evolutivo.
No pueden evaluarse los resultados como definitivos antes de
los 2 aos en el nio y 5 aos en el adulto.

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EVOLUCIN
VALORACIN RESULTADOS
(Birch y Bonney, 1998)
Indistinguible de N Excelente
M4 mejor/S4 S3 + Buena.
M3/S3
Regular.
M2/S2
Escasa.
M1 y 0/S1 y 0
Mala
Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB. Reactions to injury. In Surgical Disorders of the
Peripheral Nerves. London, Churchill Livingstone, 1998, pp 37-55.
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CIRUGA PALIATIVA
En casos de fracaso parcial o total de la ciruga nerviosa.
Transferencias tendinosas dirigidas a restablecer una mejor
funcin de la mano. Mltiples intervenciones propuestas
para un mismo dficit.
Realizacin precoz slo en lesiones proximales y casos de
mal pronstico (>50 a.; prdida sust.>12 cm.; tto. tardo;
malas condiciones locales).
En ms del 40% de casos, mejoran M1-M2 a M3 (M4).
Ciruga exigente, requiere colaboracin y RHB intensiva.

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Gracias
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