ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

GAS DENGAN
CARDIOMYOPATHY + SUSP. DYSPNEA
DI RUANG ICU BRSU TABANAN
PADA TANGGAL 7-9 NOVEMBER 2016

Oleh:
MADE ADETYA DERIVARTIANA
P07120213029
TINGKAT 4 SEMESTER VII

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIV REGULER
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. GAS DENGAN

CARDIOMYOPATHY + SUSP. DYSPNEA
DI RUANG ICU BRSU TABANAN
PADA TANGGAL 7-9 NOVEMBER 2016
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 7 November 2016 pada pukul 11.00

2.
3.

WITA di ruang ICU BRSU Tabanan.

Nama Pasien
: GAS
Usia
: 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Hindu
Alamat
: Br. Tajen Dauh Yeh, Penebel
Tanggal MRS
: 05 November 2016
No. RM
: 502349
Diagnosa Medis Cardiomyopathy + susp. Dyspnea
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas, dan nyeri dada.
Pengkajian Primer
A. Breathing
Pernapasan dispneu dengan frekuensi nafas 28 x/menit tidak teratur, cepat
dan dangkal. Pasien mendapat terapi O2 masker 4 lpm, saturasi O2 92%,
bunyi nafas vesikuler, ekspansi dada simetris, terdapat retraksi otot dada,
auskultasi terdapat suara napas wheezing, perkusi pernapasan sonor.
B. Blood
Irama jantung irregular, denyut nadi 84 x/menit, tekanan darah 126/64
mmHg, CRT <2 detik. Tidak terdapat riwayat hipertensi.
C. Brain
Kesadaran pasien compos mentis dengan total GCS 15.
D. Bladder
Pasien menggunakan diapers, dan belum sempat kencing
E. Bowel
BB pasien 60 kg, TB pasien 154 cm. Bising usus 10 x/menit, tidak ada
distensi abdomen, tidak ada nyeri pada abdomen. Pola makan teratur,
habis porsi, tidak ada mual dan muntah.

F. Bone
555

Tidak ada kelainan. Kekuatan otot 555

555
4. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD BRSU Tabanan diantar oleh keluarganya pada
tanggal 5 November 2016 pukul 11.31 WITA dengan keluhan sesak napas
dan nyeri dada. Di IGD, pasien mendapat terapi:
1. O2 nasal kanul 4 lpm
2. IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
3. Drip Aminopilin 1 amp dalam RL 28 tpm
4. Ranitidin 1 amp
5. Farsix 1 amp
6. Meylon injeksi 50 mEq, pelan
7. Digoxin 1 x 1 tab
8. Inpepsa 3 x CI
9. Gastrofer 2 x 1 vial
10. Aselerra 1 x 1
11. ISDN 3 X 1 mg
Pada tanggal 5 November 2016, pasien dipindahkan ke ICU untuk rawat
inap dengan terapi sesuai instruksi dokter, pasien mengatakan pasien
merasa sesak ketika bernafas, nyeri dan lemas.
B. Riwayat Kesehatan Lalu/Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah
pada bulan maret 2016 dengan keluhan yang sama

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi maupun asma, serta tidak ada
riwayat penyakit menular.
D. Pengkajian Head to Toe

1. Kepala

Bentuk kepala normachepali dan simetris, rambut putih, tidak ada

benjolan, tidak ada lesi.
Mata
Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada
palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor.
Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat
perdarahan atau pengeluaran cairan, tidak ada serumen berlebih.
Hidung
Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, hidung simetris antara
kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung
lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis.
Mulut dan Gigi
Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir tampak kering, tidak ada
sariawan. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih dan tidak ada
pembesaran tonsil.
Wajah
bentuk wajah lonjong, warna kulit sawo matang.

2. Leher
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada
penyimpangan. Tidak ada pembesaran tiroid. Vena jugularis tidak
mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba.
3. Thorax
Paru-paru
a. Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat jejas, irama
pernafasan irreguler dengan frekuensi 28 x/menit dengan
menggunakan terapi O2 masker 4 lpm.
b. Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama antara kiri dan
kanan.
c. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, terdengar wheezing.

Jantung
a. Inspeksi: ictus cordis tidak nampak.
b. Auskultasi: bunyi jantung S1/S2 tegak reguler, murmur (-).
4. Abdomen

tidak

ada

distensi

abdomen.

Tidak

terdapat

perdarahan/memar pada abdomen, limfa, dan hati. Bising usus

10x/menit. Tidak terdapat kekakuan dan tenderness.
5. Ekstremitas : pada ekstremitas atas tidak terdapat luka/edema. Infus
terpasang pada tangan kanan. Pada ekstremitas tidak terdapat edema
pada kaki kanan dan kiri,tidak ada sianosis, maupun varises.
6. Integumen : turgor kulit pasien kurang elastis, kering, dan akral dingin.
5. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis
Pemeriksaan Laboratorium Hematologi tanggal 5 November 2016
Jenis
Pemeriksaan
MCV
Natrium
Klorida

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Keterangan

92.6
128
107.0

fl
mmol/l
mmol/l

82.00 - 92.00
135-155
95-105

H
L
H

Terapi Medis :
1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
2. O2 4 lpm
2. Gastrofer IV 1 x 1 amp
3. Inpepsa syr 3 x CI
4. Digoxin PO 1 x 1 tab
5. Farsix PO 1 x 1 tab
6. Acetensa PO 1 x 1 tab
7. ISDN PO 3 x 1 tab
6. ANALISA DATA
No
1

Data Fokus
DS : pasien mengeluh
sesak napas.
DO : pasien

tampak

sesak, frekuensi napas 28

x/menit, pasien mendapat

Analisis
Kardiomiopati

Dinding jantung kaku,

hipertrofi ventrikel, dilatasi

Masalah
Ketidakefektifan
pola napas

terapi O2 masker 4 lpm,

ventrikel kiri

saturasi O2 95%, terdapat

retraksi otot dada, suara

nafas wheezing

Pengisian dan volume

ventrikel

Kegagalan ventrikel kiri

Tekanan atrium kiri

Efusi Pleura

Gangguan ekspansi paru

Ketidakefektifan Pola Napas

DS : pasien mengatakan

Kardiomiopati

bahwa pasien lemas

DO : pasien terlihat

lemas, HR: 84 x/ menit,

Dinding jantung kaku,

hipertrofi ventrikel, dilatasi
ventrikel kiri

TD:126/64

mmHg,

RR: 28 x/ menit. Klien

sups Dyspnea

Pengisian dan volume

ventrikel

Kegagalan ventrikel kiri

Cardiac Output

Risiko penurunan
perfusi jaringan
jantung

Risiko Penurunan Perfusi

Jaringan Jantung
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang ditandai
dengan pasien mengeluh sesak, frekuensi napas 28 x/menit, pasien mendapat
terapi O2 masker 4 lpm, saturasi O2 95%, terdapat retraksi otot dada, suara
napas wheezing.
2. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung ditandai dengan faktor risiko
spasme arteri koroner.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

(NOC)

(NIC)

Keperawatan
Ketidakefektifan

NOC :

NIC:

pola napas

Respiratory status :

Oxygen Therapy

berhubungan

Ventilation

dengan

Setelah dilakukan tindakan

hiperventilasi

keperawatan
diharapkan
pasien

2x24
pola

teratur

kriteria :
1. Irama

jam

O2
nafas c. Pertahankan posisi pasien
d. Monitor
volume
aliran
dengan
oksigen dan jenis O2 yang

pernafasan

teratur/ tidak sesak

2. Pernafasan dalam batas
normal

(dewasa:

20x/menit)
3. Kedalaman
normal

a. Monitor aliran oksigen

b. Monitor respirasi dan status

16-

pernafasan

digunakan.
e. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
f. Monitor tingkat kecemasan
pasien yang

kemungkinan

diberikan terapi O2

Risiko penurunan

NOC:

Cardiac Care

perfusi jaringan

Cardiac Pump

Monitor EKG untuk

jantung

Effectiveness

perubahan ST, jika

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 2x24
jam

diharapkan

masalah

penurunan curah jantung

dapat

dikurangi

dengan

kriteria hasil :
Tekanan darah sistolik
dalam batas normal
Tekanan darah diastolik
dalam batas normal
Heart rate dalam batas

diperlukan.
Lakukan penilaian
komprehenif untuk sirkulasi
perifer (Cek nadi perifer,
edema,CRT, serta warna dan
temperatur ekstremitas)
secara rutin.
Monitor tanda-tanda vital
secara teratur.
Monitor status
kardiovaskuler.
Monitor status repirasi

normal
sebagai gejala dari gagal
Peningkatan nadi perifer
Edema perifer berkurang
jantung.
Tidak mengeluh dispnea Monitor nilai laboratorium
saat istirahat
Circulation Status
MAP dalam batas
normal
Saturasi O2 dalam batas
normal (> 95%)
Capillary Refill Time
(CRT) dalam batas
normal (< 2 detik)

terkait (elektrolit).
Evaluasi perubahan tekanan
darah.
Monitor dispnea, keletihan,
takipnea, ortopnea.
Cardiac Care : Acute
Monitor kecepatan pompa
dan ritme jantung.
Auskultasi bunyi jantung.
Monitor status neurologis.
Monitor fungsi ginjal (Nilai
BUN dan kreatinin), jika
diperlukan.
Administrasikan medikasi
untuk mengurangi atau
mencegah nyeri dan iskemia,
sesuai kebutuhan.

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
No
1

Hari, Tanggal,

No

Jam
Senin , 7

Dx
1,2

November 2016
pukul 11.30
WITA

Intervensi

Evaluasi

Memonitor aliran oksigen

DS : Pasien mengatakan oksigen
Memonitor respirasi dan
terasa dan masih mengeluh sesak
status O2
Memonitor tanda-tanda vital DO: Pasien tampak sesak,
secara teratur.

oksigen masker 4 lpm terpasang

dengan baik. RR: 28 x/menit,
SPO2 95%. TD : 126/64 mmHg,

pukul 12.00

T: 36,0 C.
Melakukan
penilaian DS: pasien kooperatif
DO: nadi perifer kuat, CRT <2
komprehenif untuk sirkulasi
detik, Obat masuk
perifer (Cek nadi perifer,

WITA

edema, CRT, serta warna

Senin, 7

1,2

November 2016

dan temperatur ekstremitas)

Delegatif pemberian obat
Senin, 7

November 2016

inpepsa.
Mempertahankan

posisi DS: pasien mengatakan nyaman

pasien

pukul 13.00

dengan posisi yang diberikan

perawat.

WITA

DO:

pasien

terlihat

nyaman

dengan posisi head up 200.

Senin, 7

1,2

Memonitor TD, nadi, suhu, DS: pasien mengeluh sesak,

November 2016

dan RR

pukul 14.00

Delegatif pemberian obat

WITA

digoxin

pasien kooperatif
DO: TD 113/68 mmHg, nadi 84
x/menit, suhu 36,20C, RR 277
x/menit, obat masuk.

Senin, 7

1,2

November 2016

Observasi

adanya

tanda DS: pasien mengatakan masih

tanda hipoventilasi

sesak nafas

pukul 18.00
WITA
Senin, 7

DO: tidak ada tanda hipoventilasi

2

Memonitor TD, nadi, suhu, DS: -

November 2016

dan RR

pukul 21.00

Auskultasi bunyi jantung.

DO: TD 106/60 mmHg, nadi 86

WITA
Senin, 7

x/menit,

suhu 360C, RR 28

x/menit, suara jantung S1 dan S2

1

reguler
Memonitor volume aliran DS: pasien mengatakan nyaman

November 2016

oksigen dan jenis O2 yang ketika menggunakan nasal kanul.

pukul 22.00

digunakan.

WITA

Memonitor
kecemasan
kemungkinan

Senin, 7

1,2

terapi O2
Memonitor

DO:
tingkat
pasien

yang

pasien

nampak

pasien menggunkan nasal kanul

dengan volume 4 lpm

diberikan
dispnea, DS: pasien mengeluh sesak

November 2016

keletihan,

pukul 23.00

ortopnea
terlihat lemas. Obat masuk
Delegatif Pemberian obat

WITA
senin, 7

takipnea,

dan RR

pukul 24.00

Auskultasi bunyi jantung.

Selasa, 8

1,2

DO:

RR:

28x/menit,

pasien

Gastrofer
Memonitor TD, nadi, suhu, DS: -

November 2016
WITA

tenang,

DO: TD 96/60 mmHg, nadi 84

x/menit, suhu 360C, RR 24 suara

jantung S1 dan S2 reguler

Memonitor TD, nadi, suhu, DS:-

November 2016

dan RR

pukul 03.00

Memonitor

WITA

status O2

DO: TD 120/60 mmHg, nadi 82

respirasi

dan

x/menit,

suhu 360C, RR 26

x/menit terpasang O2 dengan

volume 4 lpm

Selasa, 7
November 2016
pukul 06.00

Memonitor TD, nadi, suhu, DS: dan RR

Memonitor

DO: TD 90/54 mmHg, nadi 70

respirasi

dan

WITA

status O2

x/menit,

suhu 360C, RR 22

Delegatif pemberian obat x/menit, pada pasien terpasang

inpepsa, farsix
Selasa, 8
November 2016
pukul 07.00
WITA

Selasa, 8
November 2016
pukul 09.00
WITA

1,2

O2 dengan volume 4 lpm, obat

Memonitor aliran oksigen

Memonitor respirasi dan
status O2

masuk
DS: pasien mengatakan sesak
sudah berkurang
DO: pasien telihat lebih tenang,
pasien menggunakan masker O2

Melakukan

dengan aliran 4 lpm

penilaian DS: pasien mengatakan merasa

komprehenif untuk sirkulasi lemas

perifer (Cek nadi perifer,

DO: nadi perifer teraba kuat,

edema, CRT, serta warna

terdapat edema di kaki kiri dan

dan temperatur ekstremitas)
kanan pasien, CRT <2 detik. TD
Delegatif pemberian obat
100/69 mmHg, nadi 82 x/menit,
inpepsa. Memonitor TD,
suhu 360C, RR 26 x/menit, obat
nadi, suhu, dan RR
masuk.
Selasa, 8
November 2016
pukul 10.00
WITA

Mempertahankan

posisi DS: pasien mengatakan nyaman

pasien

dengan posisi yang diberikan oleh

perawat
DO: pasien

nampak

nyaman

ketika diberikan posisi head up 15

Selasa, 8
November 2016
pukul 11.00
WITA

1,2

derajat.
Memonitor jumlah irama DS: dan denyut jantung

DO:

Delegatif pemberian obat

farsix,

Selasa, 8
November 2016
pukul 12.00
WITA

1,2

Selasa, 8
November 2016

1,2

digoxin

irama

denyut

irregular

dengan frekuensi 84 x/menit.

gastrofer

lefonal
Memonitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Delegatif pemberian obat

DS: pasien mengeluh sesak

DO: TD 96/55 mmHg, nadi 80
x/menit, suhu 36,40C, RR 25

inpepsa syr
Observasi adanya

x/menit, obat masuk PO

tanda DS: pasien merasakan sedikit

tanda hipoventilasi

kelelahan ketika bernafas.

pukul 13.00
WITA

Auskultasi bunyi jantung.

DO:

bibir

pasien

tidak

mengerucut, tidak megap-megap,

Selasa, 8
November 2016
pukul 14.00
WITA

1,2

asukultasi S1 dan S2.

dispnea, DS: -

Memonitor
keletihan,

takipnea,

ortopnea.

82x/menit.

Memonitor
Selasa , 8
November 2016
pukul 15.00
WITA

1,2

Selasa, 8
November 2016
pukul 16.00
WITA

1,2

kecepatan

pompa dan ritme jantung.

Memonitor vital sign pasien
Delegatif pemberian obat

DS: pasien mengeluh sesak

DO: TD 98/57 mmHg, nadi 80

ISDN PO

x/menit, suhu 36,70C, RR 28

x/menit,
Memonitor jumlah irama DS : pasien mengatakan sesaknya
dan denyut jantung
Observasi

berkurang

adanya

tanda

tanda hipoventilasi
Selasa, 8
November 2016
pukul 18.00
WITA

DO: irama denyut irregular RR

DO : irama jantung 80x/menit,

pasien tidak menunjukkan tanda

hipoventilasi
Memonitor volume aliran DS: pasien

nyaman

ketika

oksigen dan jenis O2 yang menggunakan nasal kanul O2

digunakan.

DO:

Memonitor
kecemasan
kemungkinan

tingkat
pasien

yang

pasien

tenang,

pasien

menggunakan Masker O2 dengan

aliran 4 lpm, obat masuk

diberikan

terapi O2
Delegatif pemberian obat
Selasa, 8
November 2016
pukul 19.00
WITA
Selasa, 8
November 2016
pukul 20.00

1,2

inpepsa
Memonitor vital sign

DS: DO: DO: TD 108/76 mmHg, nadi

82 x/menit, suhu 36,50C, RR 24

1,2

x/menit.
Memonitor TD, nadi, suhu, DS: dan RR

DO: TD 106/60 mmHg, nadi 86

WITA

Auskultasi bunyi jantung.

x/menit, suhu 360C, RR 28

x/menit, suara jantung S1 dan S2

Selasa, 8

reguler
Memonitor TD, nadi, suhu, DS: -

November 2016

dan RR

pukul 21.00

Auskultasi bunyi jantung.

DO: TD 106/60 mmHg, nadi 86

WITA
Selasa, 8

x/menit,

suhu 360C, RR 28

x/menit, suara jantung S1 dan S2

1

reguler
Memonitor volume aliran DS: pasien mengatakan nyaman

November 2016

oksigen dan jenis O2 yang ketika menggunakan nasal kanul.

pukul 22.00

digunakan.

WITA

Memonitor
kecemasan
kemungkinan

Selasa, 8

1,2

terapi O2
Memonitor

DO:
tingkat
pasien

yang

pasien

nampak

pasien menggunkan nasal kanul

dengan volume 4 lpm

diberikan
dispnea, DS: pasien mengeluh sesak

November 2016

keletihan,

pukul 23.00

ortopnea
terlihat lemas. Obat masuk
Delegatif Pemberian obat

WITA
Selasa, 8

takipnea,

dan RR

pukul 24.00

Auskultasi bunyi jantung.

Rabu, 9

1,2

DO:

RR:

28x/menit,

pasien

Gastrofer
Memonitor TD, nadi, suhu, DS: -

November 2016
WITA

tenang,

DO: TD 96/60 mmHg, nadi 84

x/menit, suhu 360C, RR 24 suara

jantung S1 dan S2 reguler

Memonitor TD, nadi, suhu, DS:-

November 2016

dan RR

pukul 03.00

Memonitor

WITA

status O2

DO: TD 120/60 mmHg, nadi 82

respirasi

dan

x/menit,

suhu 360C, RR 26

x/menit terpasang O2 dengan

volume 4 lpm

Rabu, 9
November 2016
pukul 06.00
WITA

Memonitor TD, nadi, suhu, DS: dan RR

Memonitor
status O2

DO: TD 90/54 mmHg, nadi 70

respirasi

dan

x/menit,

suhu 360C, RR 22

Delegatif pemberian obat x/menit, pada pasien terpasang

inpepsa, farsix
Rabu, 9
November 2016
pukul 07.00
WITA

O2 dengan volume 4 lpm, obat

Memonitor aliran oksigen

Memonitor respirasi dan
status O2

masuk
DS: pasien mengatakan sesak
sudah berkurang
DO: pasien telihat lebih tenang,
pasien menggunakan masker O2
dengan aliran 4 lpm

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No
1

Hari, Tanggal,
Jam
Rabu, 9

No
Dx
1

November 2016

Evaluasi
S : pasien mengatakan kadang-kadang sesak
masih terasa namun sudah berkurang.
O : pasien tampak sedikit sesak, posisi semi

pukul 09.00

fowler. Oksigen masker terpasang 4 lpm.

WITA

Respirasi tidak teratur 22 x/menit, saturasi 96%,

suara napas vesikuler.
A : Ketidakefektifan Pola nafas
P : Lanjutkan pemberian O2
2

Rabu, 9
November 2016
pukul 09.00
WITA

S : pasien mengatakan sesak nafas, pasien

merasa sedikit lemas.
O : pasien terlihat lemas, TD 98/56 mmHg, nadi
78 x/menit, suhu 36,50C, RR 22 x/menit
A : risiko penurunan curah jantung
P : Lanjutkan Intervensi, kolaborasi pemberian
obat diuretic

Pembimbing Praktik (CI)

NIP.

Tabanan, November 2016

Mahasiswa

Made Adetya Derivartiana

NIM. P07120213029

Pembimbing Akademik (CT)

(Ns. Drs. I Made Widastra,S.Kep., M.Pd.)

NIP.195412311975091002