LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 23

Kelompok A5
Tutor: dr. Yusmala, SpA (K)
Anggota:
Linda Angelia

04011181419075

Vienna Dwinda Putri

04011281419099

Vicra Adhitya

040112814190123

Azillah Syujria N

04011281419141

Alvinnata

04011181419063

Illiyyah

04011281419105

Humairoh Okba Vekos Putri

04011181419043

Mandy Putri Yudi

04011181419027

Ade Indah Permata Sari

0401181419037

Sy. Maryam Hanina

04011181419057

Cornellia Agatha

04011181419059

PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIDJAYA PALEMBANG
2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami sampaikan kepada Allah SWT. atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Skenario A
Blok 23 sebagai tugas kompetensi kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada
junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutpengikutnya sampai akhir zaman.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan
saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada:
1.

Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan,

2.

dr. Yusmala, SpA (K), selaku tutor kelompok A5,

3.

teman-teman sejawat Fakultas Kedokteran Unsri,

4.

semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada

semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan
perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.

Palembang, 9 Desember 2016

Kelompok A5

KEGIATAN TUTORIAL

Tutor

: dr. Yusmala, SpA(K)

Moderator

: Alvinnata

Sekretaris Meja I

: Ade Indah Permata Sari

Sekretaris Meja

: Sy. Maryam Hanina

Tanggal Pelaksanaan

: 6 dan 7 Desember 2016

Waktu Pelaksanaan

: 10.00-12.30 WIB

Peraturan selama tutorial

1. Diperbolehkan untuk minum

2. Alat komunikasi mode silent
3. Pada saat ingin berbicara terlebih dahulu mengacungkan tangan, lalu setelah diberi izin
moderator baru bicara
4. Saling menghargai dan tidak saling menggurui

DAFTAR ISI

Kata Pengantar....................................................................................................................................i
Kegiatan Tutorial...............................................................................................................................ii
Daftar Isi...........................................................................................................................................iii
I.

Skenario...............................................................................................................................1

II.

Klarifikasi Istilah..................................................................................................................1

III.

Identifikasi Masalah.............................................................................................................1

IV.

Analisis Masalah..................................................................................................................1

V.

Learning Issue......................................................................................................................2

VI.

Sintesis.................................................................................................................................2

VII. Kerangka Konsep.................................................................................................................2

VIII. Kesimpulan..........................................................................................................................2
Daftar Pustaka....................................................................................................................................3

1.

SKENARIO
Tn. M umur 40 tahun seorang laki-laki bekerja sebagai buruh bangunan sejak 5
bulan yang lalu, teraba ada benjolan di leher kanan sebesar telur puyuh, benjolan tidak
nyeri, badan terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat, nafsu makan
menurun, berat badan masih normal. Sejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di leher
sebelah kiri sebesar telur puyuh dan benjolan sebelah kanan leher semakin membesar
yaitu sebesar telur ayam. Berat badan menurun 6 kg dalam 2 bulan terakhir. Tn. M
berobat ke dokter umum, diberi obat juga dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen dada,
namun benjolan tidak mengecil dan malah membesar. Sejak 1 bulan yang lalu, Tn. M
mengeluhkan sakit menelan dan sulit menelan, akhirnya Tn. M berobat ke bagian
penyakit dalam dan dirawat.
Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak ada, riwayat
sakit kepala tidak ada. Tn. M sering memelihara binatang seperti kucing dan juga senang
makanan yang di bakar seperti sate. Tn. M jarang minum obat-obatan atau jamu-jamuan.
Riwayat keluarga tidak ada yang seperti ini, Ibu Tn. M menderita carcinoma payudara.
Pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi
80x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,8 c, TB: 165 cm, BB: 42 kg
Keadaaan spesifik:
Kepala: Conjungtiva pucat (-), ikterik (-)
Mulut: Stomatitis (-), faring hiperemis (-), tumor (-)
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Benjolan pada leher kanan: ukuran 5x4x4 cm, nyeri (-), mobile
Benjolan pada leher kiri: ukuran 3x4x3 cm, nyeri (-), mobile
Thoraks:
Pembesaran kelenjar limfa di aksila (-)
Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal

Extremitas superior: pembesaran kelenjar limfa (-)
Extremitas inferior: pembesaran kelenjar limfa inguinal (-)

Pemeriksaan laboratorium:
Darah rutin: Hb: 10,2 gr%, WBC: 8.000/ mm3, hitung jenis: 0/5/6/70/18/1, LED: 60
mm/jam
Kimia darah: ureum 50 mg/dl, kreatinin 1,4 mg/dl, asam urat 8,5 mg/dl, LDH 565 U/L

2.

KLARIFIKASI ISTILAH
No

Istilah

Klarifikasi

Karsinoma payudara

Keganasan pada sel-sel yang terdapat pada jaringan payudara,

.
1.

bisa berasal dari komponen kelenjarnya (epitel saluran maupun

lobusnya) maupun komponen selain kelenjar seperti jaringan
lemak, pembuluh darah dan persyarafan jaringan payudara.
2.

Ikterik

Perubahan warna kuning pada kulit, selaput lender, bagian putih

mata yang disebabkan oleh peningkatan jumlah bilirubin dalam
darah.

3.

Stomatitis

Peradangan pada mukosa mulut dengan gejala bengkak,

kemerahan, terkadang bau yang tidak sedap dan kemudian terjadi
ulserasi.

4.

Faring hiperemis

Keadaan yang terjadi Karena pelebaran pembuluh darah di sekitar

faring sebagai respon akibat inflamasi respon terhadap infeksi
akibat inflamasi lokal pada faring atau penyebaran infeksi dari
daerah di sekitarnya.

5.

Kelenjar Limfa

Kelenjar yang berbentuk oval dan tersebar di seluruh tubuh

terutama

di

aksila,

dihubungkan

oleh

saluran

limfatik.

Mengandung banyak sel T dan sel B.

6.

JVP

Gambaran tekanan pada atrium dextra dan tekanan diastolic pada

ventrikel dextra, pulsasi pada vena jugularis.

7.

Hb

Pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit

yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang; sebuah
hemoprotein tersusun atas 4 rantai polipeptida globin yang
berbeda dan mengandung sekitar 141 hingga 146 asam amino.

8.

LED

ESR,

ukuran

kecepatan

endap

eritrosit,

menggambarkan

komposisi plasma serta perbandingan eritrosit dn plasma.

7.

Ureum

Hasil pemecahan dari protein di dalam tubuh, normalnya ureum

di filtrasi di ginjal dan keluar melalui urin. Kadar ureum dapat
menandakan fungsi ginjal.

8.

Kreatinin

Suatu anhidra kreatin, hasil akhir metabolism fosfokreatin yang

mana pengukuran laju ekskresinya lewat urin dipakai sebagai

indicator diagnostic fungsi ginjal dan massa otot.
9.

Asam urat

Produk hasil katabolisme purin yang peningkatan nya dikaitkan

dengan gout dan nephrolithiasis.

10.

LDH

Enzim intraseluler pada hamper seluruh sel yang bermetabolisme

yang akan meningkat pada keadan penyakit yang mengalami
destruksi sel. Nilai normal: 70-250 u/l.

3.

IDENTIFIKASI MASALAH
No

Pernyataan

O-E

Concern

.
1.

Tn. M umur 40 tahun seorang laki-laki bekerja sebagai buruh bangunan

VVV

sejak 5 bulan yang lalu, teraba ada benjolan tidak nyeri di leher kanan
sebesar telur puyuh. Badan terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan
mudah berkeringat, nafsu makan menurun, berat badan masih normal.
Sejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di leher sebelah kiri sebesar
telur puyuh dan benjolan sebelah kanan leher semakin membesar yaitu
sebesar telur ayam.
2.

Berat badan menurun 6 kg dalam 2 bulan terakhir.Tn. M berobat ke

dokter umum, diberi obat juga dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen
dada, namun benjolan tidak mengecil dan malah membesar. Sejak 1

VV

bulan yang lalu, Tn. M mengeluhkan sakit menelan dan sulit menelan,
akhirnya Tn. M berobat ke bagian penyakit dalam dan dirawat.
3.

Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak ada,
riwayat sakit kepala tidak ada. Tn. M sering memelihara binatang seperti
kucing dan juga senang makanan yang di bakar seperti sate. Tn. M

VV

jarang minum obat-obatan atau jamu-jamuan. Riwayat keluarga tidak

ada yang seperti ini, Ibu Tn. M menderita carcinoma payudara.
4.

Pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 120/80 mmHg,
denyut nadi 80x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,8 c, TB: 165
cm, BB: 42 kg
Keadaaan spesifik:
Kepala: Conjungtiva pucat (-), ikterik (-)
Mulut: Stomatitis (-), faring hiperemis (-), tumor (-)
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Benjolan pada leher kanan: ukuran 5x4x4 cm, nyeri (-), mobile
Benjolan pada leher kiri: ukuran 3x4x3 cm, nyeri (-), mobile
Thoraks:
Pembesaran kelenjar limfa di aksila (-)
Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Extremitas superior: pembesaran kelenjar limfa (-)

Extremitas inferior: pembesaran kelenjar limfa inguinal (-)

5.

Pemeriksaan laboratorium:
Darah rutin: Hb: 10,2 gr%, WBC: 8.000/ mm3, hitung jenis:
0/5/6/70/18/1, LED: 60 mm/jam

Kimia darah: ureum 50 mg/dl, kreatinin 1,4 mg/dl, asam urat 8,5 mg/dl,
LDH 565 U/L

4.

ANALISIS MASALAH
1.

Tn. M umur 40 tahun seorang laki-laki bekerja sebagai buruh bangunan sejak 5 bulan
yang lalu, teraba ada benjolan tidak nyeri di leher kanan sebesar telur puyuh. Badan
terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat, nafsu makan menurun,

berat badan masih normal.Sejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di leher sebelah
kiri sebesar telur puyuh dan benjolan sebelah kanan leher semakin membesar yaitu
sebesar telur ayam.

1.1

Bagaimana anatomi terkait pada kasus?

Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior
atau medial dan trigonum posterior atau lateral.

1. Trigonum anterior : di anterior dibatasi oleh sternokleidomastoideus, linea mediana

leher dan mandibulae, terdiri dari :
a. Trigonum muscular : dibentuk oleh linea mediana, musculus omohyoid venter
superior, dan musculus sternokleidomastoideus.
b. Trigonum caroticum : dibentuk oleh musculus omohyoid venter superior,
musculus sternokleidomastoideus, musculus digastricus venter posterior.
c. Trigonum submentale : dibentuk oleh venter anterior musculus digastricus, os.
hyoid dan linea mediana.
d. Trigonum submandibulare : dibentuk oleh mandibula, venter superior musulus
digastricus, dan venter anterior musculus digastricus
2. Trigonum posterior : dibatasi superior oleh musculus sternokleidomastoideus, musculus
trapezius dan clavicula, terdiri dari :
a. Trigonum supraclavicular : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid,
clavicula dan musculus sternokleidomastoideus.

b. Trigonum occipitalis : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid,

musculus trapezius dan musculus sternokleidomastoideus.
Penyebaran kelenjar limfe di kepala dan leher
1.

Kelenjar limfe occipitalis terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum

cervicalis posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang.
Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis
profundi.

2.

Kelenjar limfe retroaurikular terletak di atas permukaan lateral processus

mastoideus. Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auricula dan
dari dinding posterior meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen
mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.

3.

Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung
limfe dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral
auricula dan dinding anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral
palpebra. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe
cervicalis profundi.

4.

Kelenjar submandibular : terletak sepanjang bagian bawah dari mandibula pada

kedua sisi lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis dibawah lamina
superfisialis. Menerima aliran limfe dari struktur lantai dari mulut. Pembuluh
limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.

5.

Kelenjar submental : terletak dibawah dari mandibula dalam trigonum

submentale. Menerima aliran dari lidah dan cavum oral. Pembuluh limfe eferen

mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe submandibularis dan cervicalis

profundi.
6.

Kelenjar supraclavicular : terletak didalam cekungan diatas clavicula, lateral dari

persendian sternum. Menerima aliran dari bagian dari cavum toraks dan abdomen
American Head and Neck Society and the AAO-HNS, membagi kelenjar limfe
(getah bening) menjadi 6 regio, level I VI.

Level IA : Submental
Level IB : Submandibular
Level II : Upper Jugular
Terletak di sepanjang vena jugularis bagian atas, tepatnya dimulai dari dasar
tengkorak sampai inferior os hyoid
Level III : Middle Jugular
Terletak dari os hyoid sampai kartilago krikoid
Level IV : Lower Jugular
Terletak dari kartilago krikoid sampai batas atas klavikula
Level V : Posterior Triangel Group (spinal accessory and supraclavicular nodes)
Terletak di antara muskulus sternokleidomastoideus dan muskulus trapezius.
Level VA dan VB dipisahkan oleh perpanjangan garis kartilago krikoid.
Lever VI : Anterior Compartment Group (pretracheal, paratracheal, precricoid)
Dari os hyoid sampai ke regio suprasternal.
1.2

Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan pada kasus? 2 11

Kelenjar limfe biasanya memang dapat dipalpasi ketika masa neonatus.

Limfadenopati biasanya jarang terjadi pada anak-anak, namun risiko ini
meningkat seiring usia (>50 tahun).
1.3

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme teraba ada benjolan tidak nyeri di
leher kanan sebesar telur puyuh sejak 5 bulan yang lalu?
Terdapat berbagai macam penyebab benjolan di leher (limfadenopati di regio
colli) seperti keganasan, infeksi, autoimun maupun iatrogenik yang memiliki
gejala dan tanda khas masing-masing.Nyeri pada benjolan merupakan
karakteristik dari limfadenopati dengan etiologi infeksi dan autoimun. Tidak
ada nyeri menyingkirkan diagnosis banding limfadenopati akibat autoimun
dan infeksi pada kasus.
Mekanisme :Faktor genetic dan factor pencetusadanya proliferasi atau
akumulasi sel-sel jaringan limfoid di kelenjar getah beningbenjolan KGB.

1.4

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme badan terasa demam tapi tidak
terlalu tinggi sejak 5 bulan yang lalu?
Mekanisme dari terjadinya demam pada keganasan masih belum sepenuhnya
dimengerti, namun, sitokin berperan penting pada proses terjadinya demam
tersebut. Pirogen endogen ini merangsang pengeluaran PGE2, yang akan
merubah set point di hypothalamus sehingga terjadilah demam. Meningkatnya
sitokin pada infeksi ditimbulkan oleh pathogen, trigger peningkatan sitokin
pada keganasan masih belum jelas.Salah satu studi menemukan bahwa aktivasi
dari IL-1 dirangsang oleh mutasi pada RAS.Kemungkinan lain termasuk
inflamasi sekunder yang menyebabkan ulserasi atau nekrosis yang disebabkan
oleh tumor itu sendiri. Sitokin yang berperan adalah IL-6.Meningkatnya IL-6
dapat dijumpai pada Lymphoma, Diffuse Large Cell Lymphoma, dan CLL.

1.5

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme mudah berkeringat sejak 5 bulan

yang lalu?
Keringat malam yang membasahi diasosiasikan dengan limfoma. Keringat
malamnya biasanya melibatkan seluruh tubuh dan tidak terbatas pada jam
spesifik selama malam hari. Salah satu mekanisme yang mungkin
menyebabkan keringat malam adalah progresi limfoma, dan cara tubuh untuk
melawan infeksi. Keduanya memerlukan mobilisasi sel imun dan sitokin,
aktivitas imun mungkin menyebabkan keringat malam. Pada Hodgkin
Lymphoma terdapat sel Reed Sternberg yang menghasilkan sitokin.

1.6

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme nafsu makan menurun sejak 5 bulan
yang lalu?
Hal ini disebabkan oleh adanya inflamasi.Terdapat peningkatan aktivitas
sitokin pro-inflamasi saat progresi penyakit keganasan.Peningkatan ini
disebabkan oleh lingkungan sekitar tumor sebagai respon terhadap sel
tumor.Sitokin seperti tumor necrosis factor-alpha (TNF-), interleukin-1 (IL-1),
IL-6, dan interferon-gamma (IFN-) diangkut melalui blood-brain barrier
dimana sitokin tersebut berinteraksi dengan luminal surface pada sel
endothelial

otak

yang

menyebabkan

pengeluaran

substansi

yang

mempengaruhi nafsu makan. Reseptor dari TNF- and IL-1 ditemukan pada
hypothalamus yang meregulasi intake makanan. Prostaglandin seperti PGE2
kemungkinan mediator langsung supresi nafsu makan.
1.7

Mengapa timbul benjolan baru di leher sebelah kiri?

Munculnya benjolan baru di leher sebelah kiri menunjukkan progresivitas sel
yang mengalami keganasan yang diakibatkan oleh proliferasi dan diferensiasi
sel secara berlebihan.

1.8

Mengapa benjolan di leher sebelah kanan semakin membesar yaitu sebesar

telur ayam?
Karena sel yang mengalami keganasan semakin lama akan semakin aktif
membelah (proliferasi) pembelahan tersebut yang menyebabkan benjolan
semakin lama semakin membesar.

2.

Berat badan menurun 6 kg dalam 2 bulan terakhir.Tn. M berobat ke dokter umum,

diberi obat juga dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen dada, namun benjolan
tidak mengecil dan malah membesar. Sejak 1 bulan yang lalu, Tn. M mengeluhkan
sakit menelan dan sulit menelan, akhirnya Tn. M berobat ke bagian penyakit dalam
dan dirawat.
2.1

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme berat badan menurun 6 kg dalam 2

bulan terakhir?
Secara garis besar yang diduga sebagai penyebab penurunan berat badan pada
pasien yang menderita keganasan adalah ialah: anoreksia, perubahan
metabolisme, malnutrisi iatrogenik malabsorbsi dan sitokin.
i.
Anoreksia sering dijumpai pada pasien kanker, dengan insiden 15%40% pada saat didiagnosa. Penyebab dan mekanisme anoreksia pada
pasien kanker sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Produk
metabolit kanker juga dapat menyebabkan anoreksia. Metabolit kanker

juga dapat menyebabkan perubahan rasa kecap. Stress psikologis yang

terjadi pada pasien kanker memegang peran penting dalam terjadinya
ii.

anoreksia.
Metabolisme energi berkaitan erat dengan metabolisme karbohidrat,
protein dan lemak. Pada pasien kanker metabolisme zat tersebut
mengalami perubahan dan berpengaruh terhadap terjadinya penurunan
berat badan. Hipermetabolisme, didefinisikan dengan meningkatnya
pengeluaran energi pada saat istirahat. Berat badan yang turun drastis
dapat terjadi akibat sel kanker menggunakan sumber energi tubuh dan
sel tubuh bekerja keras untuk menyingkirkan sel-sel tersebut sehingga
tubuh kekurangan sumber energi tubuh dan mengambil sumber energi

iii.

cadangan tubuh.
Berberapa sitokin diketahui mempunyai peran dalam terjadinya
penurunan berat badan pada pasien kanker. Sitokin merupakan
polipeptida yang diproduksi limfosit dan makrofag sebagai respon imun
endogen terhadap tumor. Beberapa sitokin yang berperan antara lain IL1, IL-2, TNF dan interferon gamma. Sitokin dapat mempengaruhi status
nutrisi dan metabolisme pasien kanker dengan menyebabkan penurunan
nafsu makan, stimulasi laju metabolisme basal, stimulasi ambilan
glukosa, mobilisasi lemak serta cadangan protein.

2.2

Apa makna benjolan tidak mengecil dan malah membesar setelah berobat ke
dokter umum?
Berat badan yang turun drastis dapat terjadi akibat sel kanker menggunakan
sumber energi tubuh dan sel tubuh bekerja keras untuk menyingkirkan sel-sel
tersebut sehingga tubuh kekurangan sumber energi tubuh dan mengambil
sumber energi cadangan tubuh.

2.3

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme sakit menelan dan sulit menelan
sejak 1 bulan lalu?
Tumor yang cukup besar dan berlokasi di regio colli dapat menekan organ
disekitarnya seperti oesophagus. Tekanan pada oesophagus menyebabkan
traktus oesophageal menjadi lebih sempit sehingga sulit dan nyeri saat
menelan.

3.

Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak ada, riwayat sakit
kepala tidak ada. Tn. M sering memelihara binatang seperti kucing dan juga senang
makanan yang di bakar seperti sate. Tn. M jarang minum obat-obatan atau jamu-

jamuan. Riwayat keluarga tidak ada yang seperti ini, Ibu Tn. M menderita carcinoma
payudara.
3.1 Apa makna tidak ada riwayat batuk lama pada pasien dan keluarganya?
Menyingkirikan diagnosis banding limphadenopati TB.
3.2

Apa makna tidak ada riwayat sakit kepala?

Untuk menyingkirkan diagnosa banding limfadenitis, toxoplasmosis
limfadenopati, dan Non-Hodgkin Lymphoma.

3.3

Apa makna sering memelihara binatang seperti kucing?

Dapat menjadi salah satu etiologi yaitu dari protozoa contohnya toxoplasmosis
dan servikal yaitu cat stracth diseases.

3.4

Apa makna senang makanan yang di bakar seperti sate?

Makanan (mengandung protein otot) yang dibakar (berada dalam panas yang
sangat tinggi) terdapat zat nitrosamin yang bersifat karsinogenik dan
membentuk heterocyclic amine (HCA) akibat rusaknya protein-protein otot
yang terpapar dengan panas tinggi tersebut. HCA ini biasanya berwarna hitam.
HCA dapat merusak DNA sel-sel kita sehingga dapat memicu mutasi gen dan
pertumbuhan sel-sel baru yang tidak terkontrol, dan lama kelamaan dapat
membentuk tumor.

3.5

Apa makna jarang minum obat-obatan atau jamu-jamuan?

Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan
isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,
carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine,
quinidine, sulfonamida, sulindac). Jarang minum obat-obatan bermaka
benjolan yang teraba pada leher bukan merupakan limfadenopati akibat obat.

3.6

Apa makna keluarga tidak memiliki riwayat keluhan yang sama?

Penyakit tidak disebabkan oleh genetik dan bukan penyakit yang ditularkan
seperti infeksi Tb.

3.7

Apa makna ibu Tn.M menderita carcinoma payudara?

Ibu Tn.M menderita carcinoma payudara menyebabkan kemungkinan
meningkatkan risiko terkenanya keganasan pada Tn. M. Lymphadenopati yang
dialami Tn. M kemungkinan disebabkan oleh Hodgkin Limphoma. Etilogi dari
Hodgkin lymphoma adalah multifaktorial, salah satunya faktor genetic.

4.

Pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi
80x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,8 c, TB: 165 cm, BB: 42 kg
Keadaaan spesifik:
Kepala: Conjungtiva pucat (-), ikterik (-)
Mulut: Stomatitis (-), faring hiperemis (-), tumor (-)
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Benjolan pada leher kanan: ukuran 5x4x4 cm, nyeri (-), mobile
Benjolan pada leher kiri: ukuran 3x4x3 cm, nyeri (-), mobile
Thoraks:
Pembesaran kelenjar limfa di aksila (-)
Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Extremitas superior: pembesaran kelenjar limfa (-)
Extremitas inferior: pembesaran kelenjar limfa inguinal (-)
4.1

Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik?

Pemeriksaan
Keadaan umum
Tekanan darah
Denyut nadi
Frekuensi nafas
Suhu
IMT
Kepala
Mulut
Leher

Hasil
Tampak sakit sedang
120/80 mmHg
80x/menit
20x/menit
36,8oC
15,426
Conjungtiva pucat (-)
Ikterik (-)
Stomatitis (-)
Faring hiperemis (-)
Tumor (-)
JVP 5-2 cmH2O
Benjolan pada leher kanan:

Normal
Tampak sehat
120/80 mmHg
60-100x/menit
16-24x/menit
36,5-37,5o C
18,5 - 22,9
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(5-2)-(5+0) cmH2O

Interpretasi
Abnormal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kurus
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

ukuran 5x4x4 cm, nyeri (-),

Tidak teraba

Abnormal

mobile
Benjolan pada leher kiri:

Tidak teraba

Abnormal

ukuran 3x4x3 cm, nyeri (-),

mobile
Pembesaran kelenjar limfa di
Thorax
Abdomen
Extremitas
superior
Extremitas

aksila (-)
Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal
Dalam batas normal
Pembesaran kelenjar limfa (-)

inferior
4.2

Pembesaran kelenjar limfa

inguinal (-)

(-)

Normal

Normal
Normal
Normal

(-)

Normal

(-)

Normal

Bagaimana mekanisme abnormalitas dari:

a. IMT
Berat badan menurun diakibatkan oleh terjadinya keganasan.
Keganasan prolifesasi dan differensiasi sel meningkat metabolisme
lipid, glukosa dan protein meningkat berat badan menurun (IMT
menurun)
b. Benjolan pada leher kanan dan kiri yang tidak nyeri dan mobil
Benjolan yang tidak nyeri dapat mengindikasikan bahwa terjadi keganasan,
sedangkan benjolan yang mobil atau bisa digerakan mengindikasikan
bahwa keganasan yang terjadi masih dini.

4.3

Apa makna tidak ada pembesaran kelenjar limfa di aksila, ekstremitas superior,
dan inguinal?
Ini menunjukkan limfadenopati pada kasus bersifat lokalis, bukan generalisata
yang biasa disebabkan oleh infeksi serius, penyakit autoimun, malignansi
diseminata.

4.4

Bagaimana cara pemeriksaan kelenjar limfa?

i. Lakukan inspeksi pada leher untuk mencari adanya asimetris, denyutan yang
tidak lazim, tumor, atau keterbatasan gerak. Dengan cara melakukan
ekstensi dan deviasi kesamping secara sederhana pada leher, regangan
musculus Sternokleidomastoideus akan memperlihatkan batas antara
trigonum anterior dan posterior. Pembesaran kelenjar tiroid atau getah
bening atau kelainan struktur pembuluh darah dapat segera terlihat dengan
nyata.

ii.

Ketika melakukan palpasi, carilah tulang hioid, tulang rawan tiroid, kelenjar
tiroid, musculus Sternokleidomastoideus, processus mastoideus, tulang
rawan krikoid dan arteri Karotis. Palpasi kelenjar getah bening dengan
mempergunakan ujung jari untuk melakukan tekanan ringan. Fiksasi kepala
penderita dapat dicapai dengan penempatan satu tangan anda di belakang
oksiput, sementara tangan anda yang lain melakukan palpasi. Dengan jarijari anda yang melakukan palpasi, lakukan gerakan - gerakan lambat, hatihati dan halus, mengeser atau berputar. Mula-mula lakukan pemeriksaan di
trigonum anterior, kemudian di trigonum posterior dan akhirnya di
submental.
iii. Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan posisi pemeriksa berdiri
dibelakang pasien dan meraba dengan kedua belah tangan seluruh daerah
leher dari atas ke bawah. Bila terdapat pembesaran kelenjar limfe, tentukan
ukuran, bentuk konsistensi, perlekatan dengan jaringan sekitarnya.

iv. Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada
dibelakang penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita
condong ke depan sehingga ujung-ujung jari-jari meraba di bawah tepi

mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi ke sisi yang lain
sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superficial maupun
yang profunda. Juga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual.
Gambar palpasi kelenjar getah bening pada submental dan submandibular.

v. Palpasi kelenjar jugularis dapat dimulai di superficial dengan melakukan

penekanan ringan dengan menggerakkan jari-jari sepanjang musculus
sternokleidomastoideus. Pada palpasi yang lebih dalam, ibu jari ditekan di
bawah musculus Sternokleidomastoideus pada kedua sisi sehingga dapat di
palpasi kelenjar yang terdapat di sub atau retro dari muskulus ini. Bila
pemeriksaan ini negatif atau meragukan, maka pemeriksa harus berdiri di
belakang penderita kemudian ibu jari digunakan untuk menggeser musculus
Sternokleidomastoideus ke depan sementara jari yang lain meraba pada tepi
anterior muskular tersebut. Perabaan secara bilateral dan simultan selalu

dianjurkan untuk menilai perabaan antara kedua sisi. Palpasi kelenjar leher ini
agak sulit pada orang gemuk, leher pendek dan leher yang berotot. Terutama
bila kelenjarnya masih kecil
Gambar palpasi kelenjar limfe rantai kelenjar jugularis
vi. Palpasi kelenjar limfa asesorius dilakukan dengan menekan ibu jari pada tepi
posterior m. Trapezium ke depan dan jari-jari ditempatkan pada permukaan
anterior muskulus ini

Gambar palpasi kelenjar limfe asesorius

vii. Palpasi kelenjar limfa supraklavikular dapat dilakukan dengan duduk di depan
atau berdiri dibelakang penderita dimana jari-jari digunakan untuk palpasi
fosa supraklavikular

Gambar palpasi kelenjar limfe supraklavikular

Penemuan-penemuan fisik yang didapatkan pada palpasi, sejauh ini paling
penting artinya dalam melakukan penilaian atas tumor yang terdapat pada
leher. Perubahan patologis pada kelenjar getah bening leher, baik yang
merupakan infeksi, maupun neoplastik sering ditemukan dan sukar
dibedakan dari tumor nonlimfatik, proses radang atau degeneratif. Adanya
pembesaran kelenjar getah bening pada bagian anterolateral atas leher jika
berlangsung singkat dan disertai dengan nyeri tekan dan kemerahan,
menunjukkan adanya limfadenitis sekunder akibat infeksi saluran napas.
Pembesaran

kelenjar

getah

bening

multiple,

yang

kadang-kadang

mengalami fluktuasi sering saling melekat dan bergabung dan biasanya

tidak nyeri tekan sering merupakan akibat proses granulomatosis kronik.
Faktor dalam menilai kelenjar limfe yang bengkak adalah usia pasien, ciri
khas kelenjar limfe, lokasi kelenjar dan latar belakang klinis yang terkait
dengan limfadenopati. Ciri fisis kelenjar perifer penting, kelenjar linfoma
cenderung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan dan tanpa nyeri.
kelenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras dan terfiksasi pada
jaringan dibawahnya. Pada infeksi akut teraba lunak, membengkak secara
asimetris dan saling berhubungan serta kulit diatasnya eritematosus.

5.

Pemeriksaan laboratorium:
Darah rutin: Hb: 10,2 gr%, WBC: 8.000/ mm3, hitung jenis: 0/5/6/70/18/1, LED: 60
mm/jam
Kimia darah: ureum 50 mg/dl, kreatinin 1,4 mg/dl, asam urat 8,5 mg/dl, LDH 565
U/L
5.1 Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?
Pemeriksaan
Hb

Nilai Normal

Hasil

Interpretasi

Pria: 1318 g/dL

10,2 g/dL

Menurun

8000/mm3

Dalam batas

Wanita: 1216 g/dL

WBC

320010.000/mm3

normal

Hitung jenis

Basofil: 0-2
Eosinofil: 0-6
Neutrofil batang: 2-5
Neutrofil segmen: 40-80

0/5/6/70/18/1

Dalam batas
normal

Limfosit: 15-45
Monosit: 0-10

LED

Pria <15 mm/jam

60 mm/jam

Semakin cepat

720 mg/dL

50 mg/dL

Meningkat

Kreatinin

0,61,2 mg/dL

1,4 mg/dL

Meningkat

Asam Urat

Pria: 3,17,0 mg/dL

8,5 mg/dL

Meningkat

565 U/L

Meningkat

Wanita <20 mm/jam

Ureum

Wanita: 2,55,6 mg/dL

LDH

115221 U/L

5.2 Bagaimana mekanisme abnormalitas dari:

a.
Hb
Kegansan dan jangka waktu inflamasi yang kronik akan
membuat sel darah merah yang hancur sebelum waktunya serta
menghalangi pembentukan sel darah merah.
b.

LED
Hodgkin lymphoma adanya sel Reed-Sternberg produksi
sitokin peningkatan LED.

c.

Ureum dan kreatinin

Sering makan sate bakar (terdapat nitrosamin yang bersifat
karsinogenik dan HCA) perubahan DNA sel proliferasi
dan differensiasi sel tidak terkontrol turnover sel tumor
meningkat metabolisme protein meningkat ureum dan
kreatinin meningkat.

d.

Asam urat

Sering makan sate bakar (terdapat nitrosamin yang bersifat

karsinogenik dan HCA) perubahan DNA sel proliferasi
dan differensiasi sel tidak terkontrol turnover sel tumor
meningkat metabolisme purin meningkat asam urat
meningkat.
e.

LDH
Aktivitas kanker di dalam sel tubuh memiliki dapat memiliki
kecenderungan untuk membuat stress atau kerusakan pada
jaringan tubuh disekitarnya. Stress dan kerusakan sel tubuh yang
cukup berat dapat mengarah pada peningkatan LDH akibat
banyaknya LDH yang diproduksi dari sel tubuh yang rusak dan
stress.

6.

Hipotesis: Tn. M, 40 tahun, menderita limphadenopati di regio colli dextra et sinistra

kemungkinan akibat keganasan.
6.1 Apa saja diagnosis banding dari kasus?
Diagnosis banding pada kasus berdasarkan etiologi.

Diagnosis Banding
Limfadenopati akibat :

6.2 Bagaimana algoritma penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang yang

diperlukan serta apa diagnosis kerjanya?
Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang apabila diperlukan.
Anamnesis
Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala-gejala penyerta,
riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.
Lokasi
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya
disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh
penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila
berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium,
Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus.
Gejala penyerta
Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi
saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat
badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam yang
tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan
oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness), ditambah adanya
riwayat pemakaian obat-obatan atau produk darah.
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil
sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada
wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi
Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan
kepada

infeksi

bakteri

anaerob.

Transfusi

darah

sebelumnya

mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.

dapat

Riwayat pemakaian obat

Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obatobatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol,
atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin,
pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena obat
umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata).
Riwayat pekerjaan
Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan
infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut
membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau
pekerjaan,

misalnya

perjalanan

ke

daerah-daerah

di

Afrika

dapat

mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan

dapat terkena Tularemia.
Pemeriksaan fisik
Secara

umum

malnutrisi

atau

pertumbuhan

yang

terhambat

mengarahkan kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau

gangguan system kekebalan tubuh.
Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. KGB
harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri
tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak
dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal.
Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan
abnormal.
Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.
Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti
karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi;
fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.
Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak
bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau
keganasan.

Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi

rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang
memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian
anterior.
Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan
oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen umumnya
dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata. Pada pembesaran KGB oleh
infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi
oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua
sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu
lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif
menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tandatanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena
terikat dengan jaringan di bawahnya. Pada infeksi oleh mikobakterium,
pembesaran kelenjar berjalan berminggu-minggu sampai berbulan-bulan,
walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya
menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan kulit di
atasnya.Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil,
bintik bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri
streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang
sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak
leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis,
ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein Barr
Virus (EBV). Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik
mengarahkan kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik
merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas
penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia.
Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada
mata, peradangan pada tenggorok, strawberry tongue, perubahan pada tangan
dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki) dan
limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit Kawasaki.
Pemeriksaan Penunjang

Gold

standard

untuk

penegakan

limfadenopati

adalah

pemeriksaan

histopatologi. Namun dapat juga dengan pemeriksaan penunjang lain seperti :

Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis
limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk,
echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya
kalsifikasi.
USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk
mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai
sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.

Gray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak

adanya hypoechoic, round, tanpa echogenic hilus (tanda panah). Adanya
nekrosis koagulasi (tanda kepala panah)
CT Scan
CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter
5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati
supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak
ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan
USG atau CT scan.
Beberapa pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa
limfadenitis TB :
a. Pemeriksaan mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi yang meliputi pemeriksaan mikroskopis dan

kultur. Pemeriksaan mikroskopis dilakukan dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen.
Spesimen untuk pewarnaan dapat diperoleh dari sinus atau biopsi aspirasi.
Dengan pemeriksaan ini kita dapat memastikan adanya basil mikobakterium
pada spesimen, diperlukan minimal 10.000 basil TB agar perwarnaan dapat
positif (Mohapatra, 2009; Bayazit, 2004).
Kultur juga dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis
limfadenitis TB. Adanya 10-100 basil/mm3 cukup untuk membuat hasil kultur
positif. Hasil kultur positif hanya pada 10-69% kasus (Mohapatra, 2009).
Berbagai media dapat digunakan seperti Petregnani, Trudeau, Middle-brook,
dan Bactec TB. Diperlukan waktu beberapa minggu untuk mendapatkan hasil
kultur. Pada adenitis tuberkulosa, M.tuberculosis adalah penyebab tersering,
diikuti oleh M.bovis (Bayazit, 2004).
b. Tes Tuberkulin
Pemeriksaan intradermal ini (Mantoux Test) dilakukan untuk
menunjukkan adanya reaksi imun tipe lambat yang spesifik untuk antigen
mikobakterium pada seseorang. Reagen yang digunakan adalah protein
purified derivative (PPD). Pengukuran indurasi dilakukan 2-10 minggu setelah
infeksi. Dikatakan positif apabila terbentuk indurasi lebih dari 10 mm,
intermediat apabila indurasi 5-9 mm, negatif apabila indurasi kurang dari 4 mm
(Mohapatra, 2009).

c. Pemeriksaan Sitologi
Spesimen untuk pemeriksaan sitologi diambil dengan menggunakan
biopsi aspirasi kelenjar limfe. Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan sitologi
dengan biopsi aspirasi untuk menegakkan diagnosis limfadenitis TB adalah
78% dan 99% (Kocjan, 2001). CT scan dapat digunakan untuk membantu
pelaksanaan biopsi aspirasi kelenjar limfe intratoraks dan intraabdominal
(Sharma, 2004). Pada pemeriksaan sitologi akan terlihat Langhans giant cell,
granuloma epiteloid, nekrosis kaseosa. Muncul kesulitan dalam pendiagnosaan
apabila gambaran konvensional seperti sel epiteloid atau Langhans giant cell

tidak ditemukan pada aspirat. Pada penelitian yang dilakukan oleh Lubis
(2008), bahwa gambaran sitologi bercak gelap dengan materi eusinofilik dapat
digunakan sebagai tambahan karakteristik tuberkulosis selain gambaran
epiteloid dan Langhans giant cell. Didapati bahwa aspirat dengan gambaran
sitologi bercak gelap dengan materi eusinofilik, dapat memberikan hasil positif
tuberkulosis apabila dikultur.
Diagnosis kerja : Lymphadenopathy di regio colli dextra et sinistra
kemungkinan karena proses keganasan.
6.3 Bagaimana epidemiologi dari diagnosis kerja?
Pada suatu studi di Belanda, insiden unexplained lymphadenopathy pertahun
adalah 0,60,7% pada populasi umum, hanya 1,1% dari 2.556 pasien yang
menderita keganasan. Pasien berusia 40 tahun atau lebih dengan unexplained
lymphadenopathy memiliki 4% risiko kanker dibandingkan dengan pasien yang
berusia kurang dari 40 tahun yang hanya memiliki risiko 0,4%.
6.4 Apa etiologi dari diagnosis kerja?
Banyak keadaan yang dapat menimbulkan limfadenopati. Keadaan-keadaan
tersebut dapat diingat dengan MIAMI: malignancies (keganasan), infections
(infeksi), autoimmune disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and
unusual

conditions

(lain-laindan

kondisi

tak-lazim),

dan

iatrogenic

causes(sebab-sebab iatrogenik).
6.5 Apa saja faktor resiko dari diagnosis kerja?
a. Usia
b. Riwayat penyakit (keganasan, infeksi, autoimun)
c. Pemakaian obat-obatan
d. Riwayat vaksinasi (mengarah pada limfadenopati persisten, seperti
tuberkulosis, tripanosomiasis, scrub typhus, leishmaniasis, tularemia,
bruselosis, sampar, dan anthrax)
e. Pajanan rokok, alkohol, dan radiasi ultraviolet dapat berhubungan dengan
metastasis karsinoma organ dalam, kanker kepala dan leher, atau kanker
kulit.
f. Pajanan silikon dan berilium dapat menimbulkan limfadenopati.

g. Riwayat

kontak

seksual

penting

dalam

menentukan

penyebab

limfadenopati inguinal dan servikal yang ditransmisikan secara seksual

6.6 Bagaimana patofisiologi dan patogenesis dari diagnosis kerja?
Patofisiologi limfadenopati berdasarkan dari etologi yang mendasari. Beberapa
plasma dan sel (misalnya sel kanker dan mikroorganisme) dalam ruang
interstitial, bersama dengan bahan selular tertentu, antigen, dan partikel asing
masuk ke pembuluh limfatik, menjadi cairan limfe. Kelenjar getah bening
menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral,
menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan
antigen kepada limfosit terkandung dalam KGB. Respon imun dari limfosit
melibatkan proliferasi sel limfosit dan makrofag, yang dapat menyebabkan
KGB untuk memperbesar (limfadenopati reaktif). Patogen mikroorganisme
dibawa dalam cairan limfe dapat

juga langsung menginfeksi KGB,

menyebabkan limfadenitis), dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat

menginfiltrasi langsung atau proliferasi sel di KGB.misalnya, agen-agen yang
menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang
dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang
bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh
cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai
aliran darah.
6.7 Bagaimana manifestasi klinis dari diagnosis kerja?

Limfoma non-hodgkin

Penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan

Demam 38oC >1 minggu tanpa sebab yang jelas

Keringat malam banyak

Cepat Lelah

Penurunan nafsu makan

Pembesaran kelenjar getah bening yang terlibat

Dapat pula ditemukan adanya benjolan yang tidak nyeri dileher, ketiak atau
pangkal paha (terutama bila berukuran di atas 2cm); atau sesak napas akibat
pembesaran kelenjar getah beningmediastinum maupun splenomegali.

6.8 Bagaimana tatalaksana dari diagnosis kerja?

Penatalaksanaan non farmakologi dapat berupa perbaikan keadaan umum
seperti rehidrasi. Dapat diberikan allupurinol karena terdapat peningkatan asam
urat. Penatalaksanaan diagnosis kerja pada kasus berdasarkan stadium, jenis
keganasan serta hasil biopsy, jika hasil biopsi menunjukkan proses keganasan
kemoterapi sesuai stadium.
Kemoterapi, yang direkomendasikan adalah ABVD (adriamisin, bleomisin,
vinblastin, dakarbazin) dan Stanford V (mekloretamin, adriamisin, vinblastin,
vinkristin, bleomisin, etoposid, prednison, G-CSF).
6.9 Apa pencegahan dan edukasi terkait dengan diagnosis kerja?
Pencegahan:
1. Hindari makanan yang mengadung radikal bebas seperti makanan yang
dibakar
2. Jaga hygine supaya tidak menjadi pencetus terjadinya infeksi yang dapat
menyebabkan limfadenopati
3. Hindari terkena radiasi yang berlebihan yang dapat memicu terjadinya
keganasan
Edukasi:
1. Mengikuti terapi dengan benar
2. Menghindari terjadinya infeksi dengan menjaga hygine karena pada saat
menjalani kemoterapi, akan terjadi penurunan daya tahan tubuh.
6.10

Bagaimana komplikasi dari diagnosis kerja?

1. Komplikasi penyakit
Penekanan organ, khususnya jalan nafas
Selulitis
Gagal ginjal

 Supurasi
Keterlibatan sistemik
Trombosis vena jugular interna
Septic embolic phenomena
Ruptur arteri karotid
Abses mediastinal
Perikarditis purulen

2. Komplikasi dari kemoterapi:

Radioterapi dapat meningkatkan risiko keganasan sekunder

(khususnya pada tulang, payudara, melanoma, sarcoma, lambung,
tiroid).

Kemoterapi

dapat

menyababkan

mielosupresi

yang

dapat

menyebabkan mudah terinfeksi

6.11
Bagaimana prognosis dari diagnosis kerja?
Prognosis pada kasus dubia, tergantung dari umur, jenis histologis tumor dan
tampil an (performance status),lokasi dan jumlah nodul, staging tumor dan
LDH.
6.12

Apa SKDI dari diagnosis kerja?

Limfadenopati

: 3A

Limfoma

:1

7.

LEARNING ISSUE

7.1 Penegakan diagnosis limfadenopati

Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang apabila diperlukan.
Anamnesis

Umur penderita dan lamanya limfadenopati

Kemungkinan penyebab keganasan sangat rendah pada anak dan meningkat seiring
bertambahnya usia. Kelenjar getah bening teraba pada periode neonatal dan sebagian besar
anak sehat mempunyai kelenjar getah bening servikal, inguinal, dan aksila yang
teraba.Sebagian besar penyebab limfadenopati pada anak adalah infeksi atau penyebab yang
bersifat jinak. Berdasarkan sebuah laporan, dari 628 penderita yang menjalani biopsi karena
limfadenopati, penyebab yang jinak dan swasirna (self-limiting) ditemukan pada 79%
penderita berusia kurang dari 30 tahun, 59% penderita antara 31-50 tahun, dan 39% penderita
di atas 50 tahun.
Di sarana layanan kesehatan primer, penderita berusia 40 tahun atau lebih dengan
limfadenopati mempunyai risiko keganasan sekitar 4%. Pada usia di bawah 40 tahun, risiko
keganasan sebagai penyebab limfadenopati sebesar 0,4%.Limfadenopati yang berlangsung
kurang dari 2 minggu atau lebih dari 1 tahun tanpa progresivitas ukuran mempunyai
kemungkinan sangat kecil bahwa etiologinya adalah keganasan.

Lokasi
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan
oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki
umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat
disebabkan infeksi oleh Mikobakterium, Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau
Citomegalovirus.

Pajanan
Anamnesis pajanan penting untuk menentukan penyebab limfadenopati.Pajanan
binatang dan gigitan serangga, penggunaan obat, kontak penderita infeksi dan riwayat infeksi
rekuren penting dalam evaluasi limfadenopati persisten.Pajanan setelah bepergian dan
riwayat vaksinasi penting diketahui karena dapat berkaitan dengan limfadenopati persisten,
seperti tuberkulosis, tripanosomiasis, scrub typhus, leishmaniasis, tularemia, bruselosis,
sampar, dan anthrax.Pajanan rokok, alkohol, dan radiasi ultraviolet dapat berhubungan
dengan metastasis karsinoma organ dalam, kanker kepala dan leher, atau kanker kulit.Pajanan

silikon dan berilium dapat menimbulkan limfadenopati.Riwayat kontak seksual penting

dalam menentukan penyebab limfadenopati inguinal dan servikal yang ditransmisikan secara
seksual. Penderita acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) mempunyai beberapa
kemungkinan penyebab limfadenopati; risiko keganasan, seperti sarkoma Kaposi dan
limfoma maligna non-Hodgkin meningkat pada kelompok ini. Riwayat keganasan pada
keluarga, seperti kanker payudara atau familial dysplastic nevus syndrome dan melanoma,
dapat membantu menduga penyebab limfadenopati.

Gejala yang menyertai

Gejala konstitusi, seperti fatigue, malaise, dan demam, sering menyertai
limfadenopati servikal dan limfositosis atipikal pada sindrom mononukleosis.Demam,
keringat malam, dan penurunan berat badan lebih dari 10% dapat merupakan gejala limfoma
B symptom atau infeksi tuberkulosis.Pada limfoma Hodgkin, B symptom didapatkan pada
8% penderita stadium I dan 68% penderita stadium IV.B symptom juga didapatkan pada 10%
penderita limfoma non-Hodgkin.Gejala artralgia, kelemahan otot, atau ruam dapat
menunjukkan kemungkinan adanya penyakit autoimun, seperti artritis reumatoid, lupus
eritematosus, atau dermatomiositis.Nyeri pada limfadenopati setelah penggunaan alkohol
merupakan hal yang jarang, tetapi spesifik untuk limfoma Hodgkin.
Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran
pernapasan bagian atas.Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi
meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness),
ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan atau produk darah.

Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil sebelumnya,
mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tandatanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan
gusi juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob.Transfusi darah sebelumnya
dapat mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.

Riwayat Pemakaian Obat

Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan
seperti fenitoin dan isoniazid.Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,
carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine,
sulfonamida, sulindac.Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati
generalisata).

Riwayat Pekerjaan

Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi

saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberkulosis turut membantu
mengarahkan penyebab limfadenopati.Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya
perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang
yang bekerja dalam hutan dapat terkena Tularemia.
Pemeriksaan Fisik
Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan.KGB harus diukur
untuk perbandingan berikutnya.Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada
perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi
apakah keras atau kenyal.

Karakter dan ukuran kelenjar getah bening

Kelenjar getah bening yang keras dan tidak nyeri meningkatkan kemungkinan
penyebab keganasan atau penyakit granulomatosa.Limfoma Hodgkin tipe sklerosa nodular
mempunyai

karakteristik

terfi

ksasi

dan

terlokalisasi

dengan

konsistensi

kenyal.Limfadenopati karena virus mempunyai karakteristik bilateral, dapat digerakkan,

tidak nyeri, dan berbatas tegas.Limfadenopati dengan konsistensi lunak dan nyeri biasanya
disebabkan oleh infl amasi karena infeksi.Pada kasus yang jarang, limfadenopati yang nyeri
disebabkan oleh perdarahan pada kelenjar yang nekrotik atau tekanan dari kapsul kelenjar
karena ekspansi tumor yang cepat.
Pada umumnya, kelenjar getah bening normal berukuran sampai diameter 1 cm, tetapi
beberapa penulis menyatakan bahwa kelenjar epitroklear lebih dari 0,5 cm atau kelenjar
getah bening inguinal lebih dari 1,5 cm merupakan hal abnormal. Terdapat laporan bahwa
pada 213 penderita dewasa, tidak ada keganasan pada penderita dengan ukuran kelenjar di
bawah 1 cm, keganasan ditemukan pada 8% penderita dengan ukuran kelenjar 1-2,25 cm dan
pada 38% penderita dengan ukuran kelenjar di atas 2,25 cm. Pada anak, kelenjar getah
bening berukuran lebih besar dari 2 cm disertai gambaran radiologi toraks abnormal tanpa
adanya gejala kelainan telinga, hidung, dan tenggorokan merupakan gambaran prediktif
untuk penyakit granulomatosa (tuberkulosis, catscratch disease, atau sarkoidosis) atau kanker
(terutama limfoma).
Tidak ada ketentuan pasti mengenai batas ukuran kelenjar yang menjadi tanda
kecurigaan keganasan. Ada laporan bahwa ukuran kelenjar maksimum 2 cm dan 1,5 cm
merupakan batas ukuran yang memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menentukan ada
tidaknya keganasan dan penyakit granulomatosa.

Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.

Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet
mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif
mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.

Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila

digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau keganasan.

Lokasi limfadenopati
-

Limfadenopati daerah kepala dan leher

Kelenjar getah bening servikal teraba pada sebagian besar anak, tetapi ditemukan
juga pada 56% orang dewasa.Penyebab utama limfadenopati servikal adalah infeksi; pada
anak, umumnya berupa infeksi virus akut yang swasirna.Pada infeksi mikobakterium
atipikal, cat-scratch disease, toksoplasmosis, limfadenitis Kikuchi, sarkoidosis, dan
penyakit

Kawasaki,

limfadenopati

dapat

berlangsung

selama

beberapa

bulan.Limfadenopati supraklavikula kemungkinan besar (54%- 85%) disebabkan oleh

keganasan.Kelenjar getah bening servikal yang mengalami inflamasi dalam beberapa
hari, kemudian berfluktuasi (terutama pada anak-anak) khas untuk limfadenopati akibat
infeksi stafilokokus dan streptokokus.
Kelenjar getah bening servikal yang berfluktuasi dalam beberapa minggu sampai
beberapa bulan tanpa tanda-tanda inflamasi atau nyeri yang signifikan merupakan
petunjuk infeksi mikobakterium, mikobakterium atipikal atau Bartonella henselae
(penyebab cat scratch disease). Kelenjar getah bening servikal yang keras, terutama pada
orang usia lanjut dan perokok menunjukkan metastasis keganasan kepala dan leher
(orofaring, nasofaring, laring, tiroid, dan esofagus). Limfadenopati servikal merupakan
manifestasi limfadenitis tuberkulosa yang paling sering (63-77% kasus), disebut skrofula.
Kelainan ini dapat juga disebabkan oleh mikobakterium nontuberkulosa.

Kelenjar Getah Bening pada leher dan daerah drainasenya

-

Limfadenopati epitroklear
Terabanya kelenjar getah bening epitroklearselalu patologis.Penyebabnya
meliputi infeksi di lengan bawah atau tangan, limfoma, sarkoidosis, tularemia, dan sifilis
sekunder.

Limfadenopati aksila
Sebagian besar limfadenopati aksila disebabkan oleh infeksi atau jejas pada
ekstremitas atas.Adenokarsinoma payudara sering bermetastasis ke kelenjar getah bening
aksila anterior dan sentral yang dapat teraba sebelum ditemukannya tumor
primer.Limfoma jarang bermanifestasi sejak awal atau, kalaupun bermanifestasi, hanya di
kelenjar getah bening aksila.Limfadenopati antekubital atau epitroklear dapat disebabkan
oleh limfoma atau melanoma di ekstremitas, yang bermetastasis ke kelenjar getah bening
ipsilateral.

Kelenjar Getah Bening Aksila dan daerah drainasenya

-

Limfadenopati supraklavikula
Limfadenopati

supraklavikula

mempunyai

keterkaitan

erat

dengan

keganasan.Pada penelitian, keganasan ditemukan pada 34% dan 50% penderita. Risiko
paling tinggi ditemukan pada penderita di atas usia 40 tahun. Limfadenopati
supraklavikula kanan berhubungan dengan keganasan di mediastinum, paru, atau
esofagus. Limfadenopati supraklavikula kiri (nodus Virchow) berhubungan dengan
keganasan abdominal (lambung, kandung empedu, pankreas, testis, ovarium, prostat).
-

Limfadenopati inguinal
Limfadenopati inguinal sering ditemukan dengan ukuran 1-2 cm pada orang
normal, terutama yang bekerja tanpa alas kaki.Limfadenopati reaktif yang jinak dan
infeksi merupakan penyebab tersering limfadenopati inguinal.Limfadenopati inguinal
jarang disebabkan oleh keganasan.Karsinoma sel skuamosa pada penis dan vulva,
limfoma, serta melanoma dapat disertai limfadenopati inguinal.Limfadenopati inguinal
ditemukan pada 58% penderita karsinoma penis atau uretra.

Kelenjar Getah Bening Inguinal dan daerah drainasenya

-

Limfadenopati generalisata
Limfadenopati generalisata lebih sering disebabkan oleh infeksi serius, penyakit
autoimun, dan keganasan, dibandingkan dengan limfadenopati lokalisata.Penyebab jinak
pada anak adalah infeksi adenovirus.Limfadenopati generalisata dapat disebabkan oleh
leukemia,

limfoma,

atau

penyebaran

kanker

padat

stadium

lanjut.Limfadenopatigeneralisata pada penderita luluh imun (immunocompromised) dan

AIDS dapat terjadi karena tahap awal infeksi HIV, tuberkulosis, kriptokokosis,
sitomegalovirus,

toksoplasmosis,

dan

sarkoma

Kaposi.Sarkoma

Kaposi

dapat

bermanifestasi sebagai limfadenopati generalisata sebelum timbulnya lesi kulit.

Lokasi

kelenjar

getah

bening

daerah

leher

dapat

dibagi

menjadi

level.Pembagian ini berguna untuk memperkirakan sumber keganasan primer yang

mungkin bermetastasis ke kelenjar getah bening tersebut dan tindakan diseksi leher.

Level Kelenjar Getah Bening

Tabel Kelompok Kelenjar Getah Bening berdasarkan Level

Kesulitan diagnosis adalah jika anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak mengarah pada
diagnosis tertentu yang dapat dilanjutkan dengan uji spesifik. Tidak ada bukti yang mendukung
manfaat pemberian antibiotik atau steroid pada keadaan ini, bahkan sebaiknya dihindari karena
akan mengaburkan atau memperlambat diagnosis. Belum terdapat kesepakatan lama observasi
yang diperlukan pada keadaan limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya.Beberapa ahli
merekomendasikan perlunya evaluasi lebih spesifik atau biopsi pada limfadenopati noninguinal
yang tidak diketahui penyebabnya dan berlangsung lebih dari 1 bulan.
Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis
limfadenopati servikalis.Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity,
gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi.
USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis
limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan
spesivisitas 95%.
CT Scan
CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau
lebih.Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada
penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang
signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.

Biopsi kelenjar
Jika diputuskan tindakan biopsi, idealnya dilakukan pada kelenjar yang paling besar,
paling

dicurigai,

dan

paling

mudah

diakses

dengan

pertimbangan

nilai

diagnostiknya.Kelenjar getah bening inguinal mempunyai nilai diagnostik paling

rendah.Kelenjar getah bening supraklavikular mempunyai nilai diagnostik paling
tinggi.Meskipun teknik pewarnaan imunohistokimia dapat meningkatkan sensitivitas dan
spesifi sitas biopsi aspirasi jarum halus, biopsi eksisi tetap merupakan prosedur diagnostik
terpilih.Adanya gambaran arsitektur kelenjar pada biopsi merupakan hal yang penting untuk
diagnostik yang tepat, terutama untuk membedakan limfoma dengan hiperplasia reaktif yang
jinak.

7.2 Limfadenopati
Definisi
Tubuh memiliki sekitar 600 nodus limfe, tapi hanya yang di submandibular, axilla atau
inguinal yang bisa dipalpasi pada orang sehat. Limfadenopati didefinisikan sebagai abnormalitas
ukuran atau karakter dari nodus limfe, yang disebabkan invasi atau metastase sel inflamasi atau
sel neoplastik pada nodus. Ada banyak klasifikasi dari limfadenopati, tetapi sistem yang
sederhan dan berguna secara klinis untuk mengklasifikasikan limfadenopati adalah umum jika
nodus limfe yang membesar ada dua atau lebih atau lokal jika hanya satu area yang terlibat.

Epidemiologi
Prevalensi keganasan termasuk rendah di antara semua pasien limfadenopati. Pada dua studi, tiga
dari 238 orang dan 0 dari 80 pasien dengan unexplained lymphadenopathy ditetapkan memiliki
keganasan, sedangkan studi ketiga menemukan prevalensi keganasan sebesar 1,1% pada pasien
layanan primer dengan unexplained lymphadenopathy.

Etiologi

 Umum

Kelainan autoimun dan keadaan

Infeksi

hipersensitivitas
o
Juvenile rheumatoid arthritis
o
Systemic
lupus

o Viral

o
o

ISPA
Mononukleosis

infeksiosa

CMV

Hepatitis A, B, and C

AIDS

Rubella

Varicella

Measles
Bakterial

Septikemia

Demam tifoid

Tuberkulosis

Sifilis

Plague
Protozoal - Toxoplasmosis
Fungal - Coccidioidomycosis

erythematosus
o
Reaksi
obat

(contoh:

phenytoin, allopurinol)
o
Serum sickness
Storage Diseases
o
Gaucher disease
o
Niemann-Pick disease
Neoplastic
and
proliferative
disorders
o
Leukemia akut
o
Lymphomas (Hodgkin, nono
o

Hodgkin)
Neuroblastoma
Histiositosis

Lokal
Servikal

Pediculosis capitis

o Infeksi virus saluran respirasi

Tinea capitis

Sekunder akibat infeksi kulit

o
o
o
o
o
o
o

atas
Mononukleosis infeksiosa
Rubella
Catscratch disease
Faringitis Streptococcal
Limfadenitis bakterial akut
Toksoplasmosis
Tuberkulosis/infeksi

o
o
o
o
o

mikobakterium atipikal
Leukemia akut
Limfoma
Neuroblastoma
Rhabdomyosarcoma
Kawasaki disease

lokal

Rubella

Roseola

Preaurikuler
o

Infeksi kulit lokal

Infeksi mata kronis

Catscratch disease

Mediastinum
o

Submaksilari dan submental

Acute
leukemia

Infeksi mulut dan gigi

Lymphoma

Limfadenitis akut

Sarcoidosis

Cystic fibrosis

Oksipital

lymphoblastic

Tuberculosis

Reaksi terhadap imunisasi

Histoplasmosis

Lymphoma

Coccidioidomycosis

Juvenile rheumatoid arthritis

Supraklavikula

Abdominal

Lymphoma

Acute mesenteric adenitis

Tuberculosis

Lymphoma

Histoplasmosis

Coccidioidomycosis

Aksila

Inguinal
o

Infeksi lokal

Dermatitis popok

Infeksi lokal

Gigitan serangga

Catscratch disease

Syphilis

Brucellosis

Lymphogranuloma venereum

Obat-obat yang dapat menyebabkan limfadenopati, antara lain, adalah3:

alopurinol, atenolol, kaptopril, karbamazepin, emas, hidralazin, penisilin, fenitoin, primidon,

pirimetamin, kuinidin, trimetoprimsulfametoksazol, sulindak.

Keterangan: ACE angiotensin-converting enzyme, ANA antinuclear antibody, CMV

cytomegalovirus, dsDNA double-stranded DNA, EBV Ebstein-Barr virus, HIV human
immunodeficiency virus, MIF titer immunoglobulin M microimmunofluorescence to
lymphogranuloma venerum antigen, Monospot heterophile antibody agglutination testing,
PPD purified protein derivative

Klasifikasi

Berdasarkan luas limfadenopati:

Generalisata: limfadenopati pada 2 atau lebih regio anatomi yang berbeda.

Lokalisata: limfadenopati pada 1 regio.

Dari semua kasus pasien yang berobat ke sarana layanan kesehatan primer, sekitar 3/4
penderita datang dengan limfadenopati lokalisata dan 1/4 sisanya datang dengan
limfadenopati generalisata.

Manifestasi Klinis

Gejala konstitusional seperti fatigue, malaise, dan demam sering terjadi pada

limfadenopati servikal. Demam yang signifikan, keringat malam, dan kehilangan berat badan lebih
dari 10% dari berat badan sebelumnya yang tidak diketahui sebabnya merupakan gejala B dari
limfoma Hodgkin. Gejala seperti atralgia, kelemahan otot, atau kemerahan (rash) tidak biasa
merupakan indikasi kemungkinan penyakit autoimun seperti rheumatoid artritis, lupus eritematosus,
atau dermatomyositis. Nyeri yang terjadi pada area limfadenopati setelah konsumsi alkohol
mungkin menunjukkan temuan yang langka namun spesifik adanya neoplasma seperti limfoma
Hodgkin.

Lokasi Limfadenopati

1. Limfadenopati Servikal

Kelenjar getah bening servikal teraba pada sebagian besar anak, tetapi ditemukan

juga pada 56% orang dewasa. Penyebab utama limfadenopati servikal adalah infeksi; pada anak,
umumnya berupa infeksi virus akut yang swasirna. Pada infeksi mikobakterium atipikal, catscratch disease, toksoplasmosis, limfadenitis Kikuchi, sarkoidosis, dan penyakit Kawasaki,
limfadenopati dapat berlangsung selama beberapa bulan. Limfadenopati supraklavikula
kemungkinan besar (54%-85%) disebabkan oleh keganasan.

Kelenjar getah bening servikal yang mengalami inflamasi dalam beberapa hari,

kemudian berfluktuasi (terutama pada anak-anak) khas untuk limfadenopati akibat infeksi
stafilokokus dan streptokokus. Kelenjar getah bening servikal yang berfluktuasi dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan tanpa tanda-tanda inflamasi atau nyeri yang signifikan merupakan
petunjuk infeksi mikobakterium, mikobakterium atipikal atau Bartonella henselae (penyebab cat
scratch disease).

Kelenjar getah bening servikal yang keras, terutama pada orang usia lanjut dan

perokok menunjukkan metastasis keganasan kepala dan leher (orofaring, nasofaring, laring, tiroid,
dan esofagus). Limfadenopati servikal merupakan manifestasi limfadenitis tuberkulosa yang paling

sering (63-77% kasus), disebut skrofula. Kelainan ini dapat juga disebabkan oleh mikobakterium
nontuberkulosa.

2. Limfadenopati Epitroklear

Penyebabnya meliputi infeksi di lengan bawah atau tangan, limfoma, sarkoidosis,

tularemia dan sifilis skunder. Sebagian besar merupakan tanda keganasan.

3. Limfadenopati Aksila

Sebagian besar limfadenopati aksila disebabkan oleh infeksi atau jejas pada

ekstremitas atas. Adenokarsinoma payudara sering bermetastasis ke kelenjar getah bening aksila
anterior dan sentral yang dapat teraba sebelum ditemukannya tumor primer. Limfoma jarang
bermanifestasi sejak awal atau, kalaupun bermanifestasi, hanya di kelenjar getah bening aksila.
Limfadenopati antekubital atau epitroklear dapat disebabkan oleh limfoma atau melanoma di
ekstremitas, yang bermetastasis ke kelenjar getah bening ipsilateral.

4. Limfadenopati Supraklavikula

Limfadenopati supraklavikula mempunyai keterkaitan erat dengan keganasan.

Limfadenopati supraklavikula kanan berhubungan dengan keganasan di mediastinum, paru atau

esophagus. Sedangkan limfadenopati supraklavikula kiri (nodus Virchow) berhubungan dengan
keganasan abdominal (lambung, kandung empedu, pancreas, testis, ovarium atau prostat).

5. Limfadenopati Inguinal

Limfadedenopati inguinal jarang disebabkan oleh keganasan. Limfadenopati reaktif

yang jinak dan infeksi merupakan penyebab tersering limfadenopati inguinal. Namun ada beberapa
kasus keganasan seperti pada karsinoma sel skuamosa pada penis dan vulva.

6. Limfadenopati generalisata

Limfadenopati generalisata lebih sering disebabkan oleh infeksi serius, penyakit

autoimun, dan keganasan, dibandingkandengan lim

fadenopati lokalisata. Penyebab jinak pada anak adalah infeksi adenovirus.

Limfadenopati generalisata dapat disebabkan oleh leukemia, limfoma, atau penyebaran kanker
padat stadium lanjut.

Limfadenopati generalisata pada penderita luluh imun (immunocompromised) dan

AIDS dapat terjadi karena tahap awal infeksi HIV, tuberkulosis, kriptokokosis, sitomegalovirus,

toksoplasmosis, dan sarkoma Kaposi. Sarkoma Kaposi dapat bermanifestasi sebagai limfadenopati
generalisata sebelum timbulnya lesi kulit.

Lokasi kelenjar getah bening daerah leher dapat dibagi menjadi 6 level. Pembagian

ini berguna untuk memperkirakan sumber keganasan primer yang mungkin bermetastasis ke
kelenjar getah bening tersebut dan tindakan diseksi leher.

Kesulitan diagnosis adalah jika anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak mengarah

pada diagnosis tertentu yang dapat dilanjutkan dengan uji spesifik. Tidak ada bukti yang
mendukung manfaat pemberian antibiotik atau steroid pada keadaan ini, bahkan sebaiknya dihindari
karena akan mengaburkan atau memperlambat diagnosis.

Belum terdapat kesepakatan lama observasi yang diperlukan pada keadaan

limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Beberapa ahli merekomendasikan perlunya

evaluasi lebih spesifik atau biopsi pada limfadenopati noninguinal yang tidak diketahui
penyebabnya dan berlangsung lebih dari 1 bulan.

Diagnosis Banding

Komplikasi
Selulitis
Supurasi
Gagal ginjal
Keterlibatan sistemik
Trombosis vena jugular interna
Septic embolic phenomena
Ruptur arteri karotid
Abses mediastinal
Perikarditis purulen

Prognosis

Prognosis tergantung etiologi dari limfadenopati dan waktu dilakukannya intervensi.

7.3 Tatalaksana Limphadenopati

Tatalaksana pembesaran KGB leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus

dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun
selain dari observasi. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk
dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang
mengarahkan kepada keganasa, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan pengobatan yang
tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan.

Pembesaran KGB pada anak-anak biasanya disebabkan oleh virus dan sembuh

sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan. Pengobatan pada infeksi KGB
oleh bakteri (limfadenitis) adalah antibiotik oral 10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama
flucloxacillin 25mg/kgBB empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik golongan
penisilin dapat diberikan cephalexin 25mg/kg (sampai dengan 500mg) tiga kali sehari atau
eritromisin 15mg/kg (sampai 500mg) tiga kali sehari.

Bila penyebab limfadenopati adalah mikobakterium tuberkulosis maka diberikan

obat anti tuberkulosis selama 9-12 bulan. Bila disebabkan mikobakterium selain tuberkulosis maka
memerlukan pengangkatan KGB yang terinfeksi atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau
tidak maksimal diberikan antibiotik golongan makrolida dan antimikobakterium. Pemeriksaan
penunjang bila limfadenopati akut tidak diperlukan, namun bila berlangsung >2minggu dapat
diperiksakan serologi darah untuk epstein barr virus, citomegalovirus, hiv, toxoplasma; tes
mantoux, rontgen dada, biopsi dimana semuanya disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ada dan
yang paling mengarahkan diagnosis.

Limfoma Hodgkin

Meliputi kemoterapi dan radioterapi, bergantung staging dan faktor risiko. Indikasi

terapi menurut German Hodgkins Lymphoma Study Group adalah massa mediastinal yang besar,
ekstranodal, peningkatan laju endap darah (>50 mm/jam pada kasus tanpa gejala; >30 mm/jam pada
kasus dengan gejala), dan tiga atau lebih regio yang tekena.

Radioterapi, meliputi extended field radiotherapy (EFRT), involved field radiotherapy

(IFRT), serta radioterapi pada limfoma residual dan Bulky disease;

Kemoterapi, yang direkomendasikan adalah ABVD (adriamisin, bleomisin, vinblastin,
dakarbazin) dan Stanford V (mekloretamin, adriamisin, vinblastin, vinkristin, bleomisin,
etoposid, prednison, G-CSF).

Limfoma non-Hodgkin

Derajat keganasan rendah: kemoterapi obat tunggal/ganda (per oral), radioterapi paliatif
Derajat keganasan menengah:

o Stadium I-IIA: radioterapi atau kemoterapi parenteral kombinasi

o Stadium IIB-IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi hanya berperan untuk tujuan
paliatif
8.

KERANGKA KONSEP

9.

KESIMPULAN

Tn. M, 40 tahun, menderita limphadenopati di regio colli dextra et sinistra kemungkinan

akibat keganasan.

 DAFTAR PUSTAKA

Bazemore,

Andrew W. dan Douglas R. Smucker. 2002. Lymphadenopathy and

Malignancy. http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.pdf. Diakses pada 6 Desember

2016.

Dunleavy, Kieron M.. 2015. Lymphomas of the Head and Neck Clinical Presentation.
http://emedicine.medscape.com/article/854110-clinical. Diakses pada 6 Desember 2016.

Ferrer, Robert. 1998. Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation.

http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html. Diakses pada 6 Desember 2016.

Kanwar,

Vikramjit

S..

2016.

Lymphadenopathy Clinical

Presentation.

http://emedicine.medscape.com/article/956340-clinical#b5. Diakses pada 6 Desember 2016.

Oehadian,Amelia.2013.

Pendekatan

Diagnosis

Limfadenopati

http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_209Pendekatan%20Diagnosis
%20Limfadenopati.pdf. Diakses pada 6 Desember 2016.

Partridge,

Elizabeth.

2016.

Lymphadenitis Follow-up.

http://emedicine.medscape.com/article/960858-followup. Diakses pada 6 Desember 2016.

Price, S. A. dan Wilson, L. M. 2015. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

Edisi 6, Volume 1. Jakarta: EGC

Skinnider, Brian F. dan Tak W. Mak. 2002. The Role of Cytokines in Classical Hodgkin
Lymphoma. Blood 2002 Vol. 99:4283-4297. http://www.bloodjournal.org/content/99/12/4283?
sso-checked=true. Diakses pada 6 Desember 2016.

Sutoyo,E.2010.Limfadenopati.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16862/4/Cha
pter%20II.pdf. Diakses pada 6 Desember 2016 (19.00 WIB)