LAPORAN PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DISUSUN OLEH :
dr. OKTI RAHMAWATI

PENDAMPING :
dr. ELLYA YUDIANTI
DOKTER INTERNSIP WAHANA RS AISYIYAH MUNTILAN
PERIODE 15 SEPTEMBER 2016 15 SEPTEMBER 2017
KABUPATEN MAGELANG

BorangPortofolio

NamaPeserta:dr. Okti Rahmawati

NamaWahana: RS Aisyiyah Muntilan

Topik: DHF (Dengue Hemoragic Fever)

Tanggal (kasus): 27 Oktober 2016
NamaPasien: Sdr B / 17 tahun

No. RM: 249xx

NamaPendamping: dr. Ellya Yudianti

TanggalPresentasi : 31 Oktober 2016

TempatPresentasi: RS Aisyiyah Muntilan
ObyektifPresentasi:
Keilmuan

DDiagnostik

Neonatus

Keterampilan

MManajemen

Bayi

Penyegaran

TinjauanPustaka

MMasalah

IIstimewa

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi:
Seorang laki-laki, 17 tahun dengan muncul ruam ruam merah di badan
Tujuan:
Menegakkan diagnosis kerja, melakukan penanganan awal serta konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk penanganan lebih lanjut
terkait kasus DHF serta memberikan edukasi tentang penyakit pada pasien dan keluarga.
Bahanbahasan:
Cara membahas:

TinjauanPustaka
Diskusi

Riset

Kasus

Audit

Presentasi dan diskusi

Email

Pos

Data pasien:

Nama: Sdr. B

NomorRegistrasi: 249xx

Namaklinik: RS Aisyiyah Muntilan

Telp:-

Terdaftar sejak: 27 Oktober 2016

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

KeluhanUtama : ruam ruam merah

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muncul ruam ruam merah sejak 1 hari yang lalu. Ruam ruam dimulai dari kedua telapak tangan kemudan
mulai menyebar hingga ke seluruh tubuh. Ruam tidak terasa gatal ataupun nyeri. Ruam tidak hilang dengan diberi talk. Sebelumnya pasien
mengeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam tinggi sekitar 39 o C. Saat demam badan terasa pegal pegal dan pusing cekot cekot.
Kemudian sudah diperiksakan dan diberi obat. Hari ke 3 demam turun. Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah. Pasien masih bisa
untuk makan dan minum walau nafsu makan menurun. Sehari sebelumnya pasien mengekuhkan adanya gusi berdarah dan saat ini sudah
tidak berdarah. Mimisan (-). BAB berwarna hitam 1 hari yang lalu. BAK tidak ada keluhan.
3. Riwayat Pengobatan: Pasien sudah berobat ke puskesmas. Obat yang diberikan tidak bisa diidentifikasi karena obat tidak dibawa.
4. RiwayatKesehatan/Penyakit: (-)
5. Riwayat penyakit serupa : (-)

Riwayat alergi : (-)

6. Riwayat Keluarga :Riwayat keluhan serupa (-)
7. Riwayat Pekerjaan : Pelajar
8. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama ibu dan bapaknya di Muntilan. Pasien berobat dengan menggunakan

fasilitas BPJS.
9. Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (-)
10. Pemeriksaan fisik

VITAL SIGN
Tekanan darah : 106/68 mmHg

Frekuensi nadi : 78 x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu
: 36,5 oC
Skor nyeri
: 4 (VAS)

PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
: Simetris, mesosefal
b. Mata
: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Mulut &Tenggorokan : Mukosa basah, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring hiperemis (-), gusi berdarah (-)
d. Leher
: KGB servikal tidak membesar, JVP tidak meningkat
e. Thoraks
: tidak tampak jejas
Cor I : ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak kuat angkat
P: batas jantung kiri atas
: spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah
: spatium intercostale V, linea medioklavicularis sinistra
batas jantung kanan atas
: spatium intercostale II, linea sternalis dextra
batas jantung kanan bawah
: spatium intercostale IV, linea parasternalis dextra
( Kesan: Batas jantung kesan normal)
A : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
PulmoI : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor / sonor
A : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
f. Abdomen :
I : DP >DD, Jejas (-), Vulnus (-) Distended (-), Sikatrik (-),
A: Bising usus (+) dalam batas normal

P : Timpani (+)

P: Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor dalam batas normal.
g. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-) , BAK nanah (-), nyeri BAK (-)
h. Ekstremitas :
Akral Dingin
CRT < 2
Edema
-

i. Kulit : Ruam
ruam -merah di seluruh tubuh yang tidak hilang dengan penekanan (petekie), batas tegas (+)
11. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan
hemoglobin
leukosit
trombosit
hematokrit
eritrosit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
HBSAg
IgM dengue
IgG dengue

Tanggal : 27 Oktober 2016

Hasil
satuan
standart normal
16.2
gr/dL
13.0-16.0
2.7
rb/ul
5.0-10.0
55
rb/ul
150-400
45.1
vol%
40.0-48.0
5.50
jt/ul
4.50-5.50
81
u/L
5-38
71
u/L
3-35
21
mg/%
10-50
0,90
mg/%
0,6-1.1
negative
Index
Negative
Positive
Index
negative
negative
Index
negative

12. Resume

Seorang pria 17 tahun datang dengan keluhan muncul ruam ruam merah di seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu. Sebelumya
demam 4 hari yang lalu dan sudah tidak demam sejak 1 hari yang lalu. Pusing (+) cekot cekot, badan terasa pegal pegal (+), gusi
berdarah (+), BAB berwarna hitam (+), mimisan. Tekanan darah 106/68 mmHg, HR 78x/menit, RR20x/menit, suhu 36,5 oC, skor
nyeri 4 dengan skala VAS. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di epigastrium . Di seluruh badan ditemukan adanya ruam ruam
merah (petekie) yang tidak hilang dengan penekaan dan batas tegas. Hasil pemeriksaan lab didapatkan Hb 16.2 g/dl, Hct 45.1%, AE
5.50x103/ul, AT 55x103/ul, AL 2,7x103/ul, SGOT 81 u/L, SGPT 71 u/L, ureum 21 mg/%, creatinin 0,09 dan IgM dengue postive dan IgG
dengue negative.
13. Diagnosis
DHF grade II
14. Penatalaksanaan
Konsul TS. Spesialis Penyakit Dalam :
Bedrest
Infus Asering 24 tpm
Infus Fimahes 1 kolf / hari
Injeksi ondansetron 1 ampul /12 jam
Injeksi Methylprednisolon ampul / 12 jam
Sistenol 3x1
Trolit 3x1
Lab: darah rutin tiap hari
Pengawasan KUVS dan tanda tanda perdarahan
15. Prognosis

Ad vitam
Ad sanationam
Ad fungsionam

: dubia et bonam
: dubia et bonam
: dubia et bonam

Daftar Pustaka:
1. Mubin, AH, 2013. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Sudoyo, AW et al (editor), 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima Jilid II, Jakarta: Interna Publishing.

Hasil Pembelajaran:
1. Penegakkan diagnosis Dengue Fever (Dengue Fever, Dengue Hemoragic Fever).
2. Waspadai demam tinggi.
3. Penatalaksanaan awal dan monitoring pada DHF.
4. Edukasi pencegahan Dengue Fever.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subyektif
Pasien datang dengan keluhan muncul ruam ruam merah sejak 1 hari yang lalu. Ruam ruam dimulai dari kedua telapak tangan kemudan
mulai menyebar hingga ke seluruh tubuh. Ruam tidak terasa gatal ataupun nyeri. Ruam tidak hilang dengan diberi talk. Sebelumnya
pasien mengeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam tinggi sekitar 39o C. Saat demam badan terasa pegal pegal dan pusing cekot
cekot. Kemudian sudah diperiksakan dan diberi obat. Hari ke 3 demam turun. Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah. Pasien masih
bisa untuk makan dan minum walau nafsu makan menurun. Sehari sebelumnya pasien mengekuhkan adanya gusi berdarah dan saat ini
sudah tidak berdarah. Mimisan (-). BAB berwarna hitam 1 hari yang lalu. BAK tidak ada keluhan.
2. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium sangat mendukung diagnosis DHF grade II. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
Gejala klinik (demam yang bersifat bifasik dan muncul ruam ruam merah (petekie), gusi berdarah dan BAB berwarna
hitam)

 Pemeriksaan Laboratorium : Trombosit 55x103/ul, Leukosit 2,7x103/ul, IgM dengue postive.

1. Assesment
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien didiagnosis dengan DHF grade II.
2. Plan
Diagnosis: Kecil kemungkinan keluhan ini disebabkan bukan karena DHF. Upaya diagnosis yang dilakukan sudah sesuai
guideline yang berlaku.
Pengobatan:
Pasien ditatalaksana dengan bedrest, infus Asering 24 tpm, infus Fimahes 1 kolf / hari, injeksi ondansetron 1 ampul /12 jam, injeksi
Methylprednisolon ampul / 12 jam, Sistenol 3x1, Trolit 3x1
Pendidikan: Pendidikan dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk
itu ada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang agar mendapat edukasi yang lengkap. Anjuran pasien dan keluarganya
segera menghubungi dokter terkait hal-hal yang harus ditanyakan.
Konsultasi: Rujukan: Kontrol: Pasien disarankan untuk kontrol ke Spesialis Penyakit Dalam setelah tiga hari usai pulang dari rumah sakit ataupun jika
ada keluhan.