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ARTIGO ORIGINAL

Katia Alonso Rodrigues1, Flvia Ribeiro


Machado2, Braslia Maria Chiari1, Helosa
Baccaro Rosseti2, Paula Lorenzon3, Maria Ins
Rebelo Gonalves1

Reabilitao da deglutio em pacientes


traqueostomizados disfgicos sob ventilao
mecnica em unidades de terapia intensiva:
um estudo de factibilidade
Swallowing rehabilitation of dysphagic tracheostomized patients under
mechanical ventilation in intensive care units: a feasibility study

1. Departamento de Fonoaudiologia,
Universidade Federal de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.
2. Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia
Intensiva, Universidade Federal de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.
3. Departamento de Otorrinolaringologia,
Universidade Federal de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.

RESUMO
Objetivo: Avaliar a factibilidade da
implantao precoce de um programa de
reabilitao da deglutio em pacientes
traqueostomizados com disfagia e sob
ventilao mecnica.
Mtodos: Estudo prospectivo realizado em unidades de terapia intensiva
de um hospital universitrio. Inclumos
pacientes hemodinamicamente estveis
e submetidos ventilao mecnica por
pelo menos 48 horas e h no mnimo 48
horas com traqueostomia e nvel adequado de conscincia. Os critrios de excluso foram cirurgia prvia na cavidade oral,
faringe, laringe e/ou esfago, presena de
doenas degenerativas ou histria pregressa de disfagia orofarngea. Todos os
pacientes foram submetidos a um programa de reabilitao da deglutio. Antes e
aps o tratamento de reabilitao da deglutio, foram determinados um escore

estrutural orofarngeo, um escore funcional de deglutio, e um escore otorrinolaringolgico estrutural e funcional.


Resultados: Foram includos 14 pacientes. A durao mdia do programa de
reabilitao foi de 12,4 9,4 dias, com
mdia de 5,0 5,2 dias sob ventilao mecnica. Onze pacientes puderam receber
alimentao por via oral enquanto ainda
permaneciam na unidade de terapia intensiva aps 4 (2 - 13) dias de tratamento.
Todos os escores apresentaram melhora
significante aps o tratamento.
Concluses: Neste pequeno grupo
de pacientes, a implantao de um programa precoce de reabilitao da deglutio foi factvel, mesmo em pacientes sob
ventilao mecnica.
Descritores: Traqueostomia; Respirao artificial; Transtornos de deglutio/reabilitao; Disfagia; Unidades de
terapia intensiva

INTRODUO
Conflitos de interesse: Nenhum.
Submetido em 1 de julho de 2014
Aceito em 22 de fevereiro de 2015
Autor correspondente:
Katia Alonso Rodrigues
Rua Passo da Ptria, 1.407, apto. 62, bloco A3
CEP: 05085-000 - So Paulo (SP), Brasil
E-mail: katiaalonso@terra.com.br
Editor responsvel: Gilberto Friedman
DOI: 10.5935/0103-507X.20150011

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Em pacientes admitidos unidade de terapia intensiva (UTI), os mecanismos de proteo pulmonar esto geralmente anormais,(1) enquanto a disfagia
um achado comum.(2) Alguns pesquisadores investigaram uma associao entre
disfagia orofarngea e a presena de tubo endotraqueal e traqueostomia com
cuff,(3-6) pois esses pacientes podem apresentar aspirao traqueal silenciosa.(5-7)
Alm disso, durante o processo de desmame da traqueostomia, os pacientes podem apresentar dificuldade para deglutir saliva, e a possibilidade de desenvolver
pneumonia aspirativa consideravelmente elevada.(6-9)
Foi claramente demonstrado que a deglutio pode ser reabilitada com a utilizao de algumas estratgias teraputicas.(10) As manobras compensatrias foram

Reabilitao da deglutio em pacientes traqueostomizados disfgicos sob ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva

realizadas para minimizar os sinais e sintomas de disfagia, e


incluem modificaes posturais, alem do aumento da sensibilidade oral,(11) e alteraes das caractersticas dos alimentos, como volume, viscosidade, temperatura e sabor.(12,13)
O objetivo dessas estratgias teraputicas restaurar a deglutio fisiolgica e incluem exerccios de mobilidade,
integrao sensitivo-motora e manobras de deglutio.(14,15)
Assim, h razovel justificativa para o diagnstico e o
tratamento precoce da disfagia orofarngea em pacientes
gravemente enfermos. Um programa de reabilitao pode
contribuir para minimizar os aspectos negativos da restrio alimentar, que incluem desconforto do paciente,
atrofia muscular, diminuio da sensibilidade das estruturas orofarngeas e deficincias nutricionais. Pode tambm
contribuir reduo do risco relacionado presena de
um tubo para alimentao e aspirao brnquica. bem
possvel que, sob condies de ventilao mecnica, o retorno precoce da capacidade de deglutir, mesmo que em
pequenos volumes, possa contribuir para melhor recuperao da sade e bem-estar geral de pacientes mantidos em
um ambiente de UTI.
O tratamento fonoaudiolgico precoce na UTI tem
recebido ateno crescente de investigadores e mdicos
clnicos.(16,17) Estudo recente mostrou que, dentre 222
pacientes submetidos a um programa de reabilitao em
um hospital italiano de tratamento de casos agudos, 14%
foram referidos pela UTI.(18) Entretanto, as intervenes
de reabilitao permanecem incomuns no tratamento
e controle de pacientes traqueostomizados sob ventilao mecnica, sendo escassos os estudos a respeito desse
assunto. Estudo retrospectivo observacional australiano
analisou 140 pacientes gravemente enfermos e relatou incidncia de 78% de patologias da fala. A primeira avaliao s foi realizada, em mdia, 14 dias aps a colocao da
traqueostomia, e o tempo mediano at ingesto oral foi de
15 dias.(19) Foram publicados alguns comentrios em relao relevncia dessa interveno,(20-32) assim como alguns
relatos de caso.(33-36) No entanto, falta informao a respeito dos desfechos da reabilitao da deglutio oriunda de
estudos prospectivos que avaliem a efetividade da funo
de deglutio ou a factibilidade de reintroduzir dieta oral
durante ventilao mecnica.
Desse modo, o objetivo deste estudo foi avaliar a
factibilidade de implantar um programa precoce de reabilitao da deglutio em um pequeno nmero de pacientes com disfagia e traqueostomizados, submetidos
ventilao mecnica.

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MTODOS
Pacientes
Estudo prospectivo de interveno, no controlado,
que incluiu pacientes admitidos a uma de sete UTI de um
hospital pblico universitrio, cada uma delas envolvida
com uma populao em particular. Essas UTI compreendiam uma unidade geral (24 leitos), uma unidade clnica
(6 leitos), uma unidade respiratria (8 leitos), uma unidade cardiolgica (10 leitos), um pronto socorro (10 leitos)
e uma unidade nefrolgica (9 leitos). Inclumos pacientes
sob ventilao mecnica com traqueostomia h pelo menos 48 horas e com diagnstico de disfagia. Os pacientes
deviam ter nvel apropriado de conscincia, definido como
abertura espontnea dos olhos, e capacidade de obedecer
comandos; estabilidade hemodinmica sem necessidade
de frmacos vasoativos; e parmetros mnimos de ventilao mecnica caracterizados como do seguinte modo:
ventilao com presso de suporte 20mmH2O, presso
expiratria final positiva (PEEP) 8cmH2O, frao inspirada de oxignio (FiO2) 50 e frequncia respiratria 30
inspiraes por minuto. Os critrios de excluso englobavam cirurgia recente envolvendo resseco na cavidade
oral, faringe, laringe e/ou estruturas esofgicas; presena
de doenas degenerativas caracterizadas por surtos e remisses; ausncia de permeabilidade das vias areas superiores; disfagia grau III; intolerncia ao exame otorrinolaringolgico; baixa expectativa de vida ou ausncia de disfagia
(Tabela S1 nos materiais suplementares eletrnicos). Aps
a incluso, exclumos pacientes nos quais no pde ser feita avaliao adequada conforme abaixo descrito.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
sob o nmero de protocolo 1802/06, e todos os participantes ou seus representantes legais assinaram um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Procedimento
O estudo compreendeu trs fases: (1) avaliao inicial
para seleo do paciente, com avaliaes realizadas por
profissionais nas reas de fonoaudiologia e otorrinolaringologia; (2) programa de reabilitao da deglutio; e (3)
reavaliaes aps o tratamento.
A avaliao inicial incluiu verificao da permeabilidade das vias areas superiores utilizando uma vlvula de fala
Passy-Muir. Utilizamos um ventilmetro para averiguar

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Rodrigues KA, Machado FR, Chiari BM, Rosseti HB, Lorenzon P, Gonalves MI

a capacidade do paciente de direcionar um volume apropriado do ar expirado para a boca e as narinas enquanto
utilizava esse dispositivo. O volume corrente espontneo
atravs da traqueostomia com o cuff inflado foi comparado
com mensuraes com o cuff completamente desinflado e
com a vlvula de fala. Nessa fase, os critrios de excluso
secundrios foram a intolerncia em permanecer com o
cuff desinflado, e a impossibilidade de inserir e ajustar a
vlvula de fala em razo de intolerncia ou da falta de permeabilidade das vias areas superiores.
Subsequentemente, os pacientes foram submetidos
avaliao otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica. Nessa
fase, os critrios de excluso foram intolerncia avaliao da deglutio com o nasofibroendoscpio, disfagia
orofarngea grau III (definida como aspirao traqueal
macia de alimentos durante a nasofibroendoscopia da
deglutio), tamanho do tubo de traqueostomia que no
permitiria a passagem do ar expirado, presena de estenose
traqueal grave, laringotraqueomalcia grave, granuloma ou
tumor, e ocorrncia de bito antes do final das avaliaes.
As avaliaes das estruturas orofarngeas realizadas por fonoaudilogo levaram em conta o tnus labial e lingual,
assim como a mobilidade dos lbios, lngua, mandbula
e laringe. A avaliao funcional da deglutio baseou-se
no vedamento labial, estase de alimentos e/ou saliva na
cavidade oral, tempo de disparo da deglutio, elevao da
laringe e sincronismo entre deglutio e respirao. Nesse
momento, os pacientes foram tambm submetidos a um
teste com corante azul como exame complementar para
avaliao da disfagia.(33)
As avaliaes otorrinolaringolgicas foram realizadas
com uso de um aparelho porttil de nasofibroendoscopia,
para observao da deglutio, e incluram os seguintes aspectos: mobilidade das pregas vocais, tempo para disparo
da deglutio, estase de alimentos nos recessos farngeos,
penetrao larngea, aspirao traqueal (segundo a escala
de Rosenbek),(37) limpeza farngea aps deglutio, sensibilidade larngea e reflexo de tosse. A sensibilidade larngea foi testada por leve toque na epiglote com a ponta do
endoscpio. Essa avaliao foi realizada pelo otorrinolaringologista com acompanhamento do fonoaudilogo em
pacientes em uso da vlvula de fala. Foi atribudo, durante
o exame, um valor entre zero e 3, sendo que zero correspondeu ausncia de alteraes (normal), 1 correspondeu
a alterao leve, 2 moderada e 3 indicou alterao grave.
Utilizamos essas variveis para aferir o grau de disfagia de
zero a III, sendo que o grau zero correspondeu a um escore
de zero a 2 (ausncia de disfagia); grau I (leve) a um escore
de 3 a 6; grau II (moderada) a um escore de 7 a 18; e grau
III (grave) a um escore de 19 a 29.

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Com base nesses resultados, a equipe do estudo tambm desenvolveu um escore estrutural orofarngeo (OSS),
um escore funcional de deglutio (SFS) e um escore
otorrinolaringolgico estrutural e funcional (OSFS), descritos em detalhes nos materiais suplementares eletrnicos (Tabelas S2 a S4). Graduamos cada item destes scores
de acordo com a gravidade de zero a 3, sendo dado um
peso preestabelecido segundo a relevncia funcional para
a deglutio. Assim, um escore mais elevado denotou um
comprometimento maior das funes de deglutio, sendo que o escore OSS variou de zero a 27; o escore SFS, de
zero a 17; e o escore OSFS, de zero a 29.
Aps a realizao da avaliao basal, foi iniciado o
programa de reabilitao. Foi escolhida uma tcnica oral
motora para cada dfice observado, tendo como objetivo
padronizar a interveno e reduzir a fadiga muscular. Diariamente, cada uma das tcnicas foi inicialmente realizada dez vezes em sries intercaladas com repouso, sendo a
quantidade de trabalho reavaliada a cada sesso. As tcnicas de treinamento de deglutio compreenderam terapia
indireta (deglutio de saliva) e terapia direta (deglutio
de alimento). As tcnicas utilizadas foram as seguintes:
exerccios de fortalecimento e mobilidade dos lbios, lngua e bochechas; estimulao trmica-tctil; manobras
posturais; sustentao da vogal i e manobras de curvas meldicas; exerccios de aduo das pregas vocais; e exerccios
de tosse e deglutio com esforo. Utilizamos alimentos
com consistncia pastosa e lquida. Quando foram detectados na avaliao alteraes de estruturas orofarngeas,
atraso no disparo da deglutio ou reduo da elevao larngea, demos incio com consistncia pastosa. Utilizamos
uma vlvula de fala Passy-Muir em cada uma das sesses
de reabilitao.
Definimos a durao do tratamento como o perodo
entre o primeiro e o ltimo dia de tratamento efetivo; assim, inclumos nesta contagem os dias de interrupes em
razo das modificaes nos parmetros ventilatrios ou no
nvel de conscincia. Ao final do perodo de tratamento ou
por ocasio da alta da UTI, o que ocorresse primeiro, as
avaliaes por fonoaudilogo e por otorrinolaringologista
foram repetidas para possibilitar a avaliao dos resultados
do tratamento.
Anlise estatstica
A eficcia do tratamento da deglutio foi avaliada pela
comparao dos escores antes e aps o tratamento. Os resultados foram expressos como a mdia desvio padro para
as variveis com distribuio normal. Em caso de rejeio
da hiptese de normalidade (pelo teste de Wilk-Shapiro),

Reabilitao da deglutio em pacientes traqueostomizados disfgicos sob ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva

utilizamos os valores mediano e mnimo/mximo. Foi aplicado o teste pareado t de Student aos dados com distribuio
normal. Quando a normalidade foi rejeitada, foi utilizado o
teste de Wilcoxon. As variveis categricas foram expressas
como nmero e percentagem, e analisadas com o teste de
McNemar. Todos os valores de p foram bicaudais, sendo
um valor de p < 0,05 considerado estatisticamente significante. A anlise estatstica foi realizada utilizando o programa de computador Statistical Package for the Social Science
(SPSS), verso 15.0 para Windows.
RESULTADOS
Foram triados 97 pacientes traqueostomizados e sob
ventilao mecnica, admitidos a uma UTI entre outubro
de 2006 e outubro de 2007. Destes, 81 pacientes no participaram do estudo por diversas razes. Dezesseis pacientes
disfgicos cumpriram todos os critrios de incluso; oito
deles eram pacientes neurolgicos e oito eram pacientes no
neurolgicos. A mdia de idade foi de 56,6 25,4 anos,
tendo sido includos no total 11 homens e 5 mulheres. A
durao mdia da permanncia no hospital foi de 46,9
17,0 dias; a durao mdia da ventilao mecnica foi de
32,4 11,6 dias; e o tempo mdio desde a traqueostomia
foi de 16,5 11,2 dias. As caractersticas demogrficas e
individuais desses pacientes so descritas na tabela 1.

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Todos os pacientes foram submetidos ao programa de


reabilitao. Dois deles morreram durante o tempo de tratamento. Houve concordncia de 100% entre as avaliaes realizadas pelo fonoaudilogo e pelo otorrinolaringologista, em termos de diagnstico da disfagia orofarngea.
As caractersticas do programa de reabilitao so descritas
na tabela 2.
Foram comparados os dados coletados antes e aps
o tratamento de reabilitao da deglutio para os 14
pacientes sobreviventes. A anlise dos escores mostrou
melhora significante em todas as escalas (OSS: pr 9,0
(3,0 - 15,0), ps 2,5 (0,0 - 8,0); p = 0,0007; SFS: pr 4,5
(3,0 - 6,0), ps 1,0 (0,0 - 3,0); p = 0,001; e OSFS: pr 8,0
(6,0 - 10,0), ps - 3,0 (0,0 - 6,0); p = 0,0004), conforme
mostra a figura 1.
Antes do tratamento fonoaudiolgico, quatro pacientes apresentavam disfagia grau I, e 10 pacientes apresentavam disfagia grau II. No grupo com disfagia grau I, dois
pacientes (50,0%) obtiveram melhora completa; entretanto, nos pacientes com disfagia grau II, quatro (40,0%)
obtiveram melhora completa e dois (20,0%) pacientes obtiveram melhora parcial caracterizada por disfagia grau I.
Todos os 14 pacientes recebiam alimentao por sonda
antes do incio do tratamento. Aps o programa de reabilitao, para dez destes pacientes, foi possvel receber

Tabela 1 - Dados demogrficos e caracterizao dos sujeitos da amostra


Tempo de
permanncia no
hospital (dias)

Tempo de
traqueostomia
(dias)

Tempo de VM
(dias)

Diabetes no controlado

75

38

59

SARA

41

26

35

Derrame pleural

41

15

35

81

Insuficincia renal crnica

55

30

43

No neurolgico

78

Transplante renal

63

19

35

No neurolgico

34

Ferimento por arma de fogo

47

29

36

No neurolgico

51

Transplante renal

88

20

48

No neurolgico

81

Fratura do fmur

49

10

31

Classificao

Idade

Sexo

No neurolgico

21

No neurolgico

26

No neurolgico

86

No neurolgico

5
6

Doena de base

Neurolgico

62

Hidrocefalia

37

18

27

10

Neurolgico

82

Doena de Parkinson

55

16

32

11

Neurolgico

14

Leso medular

25

14

12

Neurolgico

75

Doena de Alzheimer

36

18

13

Neurolgico

60

AVC

31

21

14

Neurolgico

21

Leso cerebral

26

22

15

Neurolgico

75

Doena de Parkinson

42

24

16

Neurolgico

59

Botulismo

39

25

38

VM - ventilao mecnica; F - feminino; M - masculino; SARA - sndrome da angstia respiratria aguda; AVC - acidente vascular cerebral.

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Rodrigues KA, Machado FR, Chiari BM, Rosseti HB, Lorenzon P, Gonalves MI

Tabela 2 - Aspectos gerais do programa fonoaudiolgico de reabilitao


Item

N (%)

Durao do tratamento (dias)*

16 (100,0)

Sesses realizadas (N)

16 (100,0)

Ventilao mecnica (dias)

15 (93,8)

Respirao espontnea (dias)


Tratamento indireto (dias)
Tratamento direto (dias)
Incio da via oral (dias)

13 (81,3)
16 (100,0)
11 (68,8)
11 (68,8)

Resultados
12,44 9,40
10 (1 - 38)
7,50 5,34
7 (1 - 22)
5,00 5,22
3 (1 - 20)
3,46 1,76
3 (2 - 8)
4,06 3,70
3 (1 - 12)
5,00 2,79
5 (1 - 10)
4,91 3,70
4 (2 - 13)

* Inclui os dias de interrupo do tratamento. Resultados expressos como mdia desvio


padro, mediana (mnimo-mximo).

Figura 1 - Comparao entre os escores estrutural orofarngeo, escore funcional de


deglutio e escore otorrinolaringolgico estrutural e funcional pr e ps-tratamento.
OSS - escore estrutural orofarngeo; SFS - escore funcional de deglutio; OSFS - escore otorrinolaringolgico
estrutural e funcional. Os resultados demonstram reduo significante de todos os escores; OSS: p = 0,007,
SFS: p = 0,001 e OSFS: p = 0,004 (OSS e OSFS - teste pareado, SFS - teste pareado de Wilcoxon).

ingesto oral associada alimentao enteral. Um paciente


pde receber dieta oral exclusiva, e trs no conseguiram
receber alimentao por via oral. A quantidade mdia de
ingesto oral foi de 180mL (11 pacientes) para dieta com
consistncia pastosa e 87,5mL (4 pacientes) para a dieta
com lquido espessado.
DISCUSSO
Este estudo demonstrou que a interveno com tratamento fonoaudiolgico em pacientes de UTI submetidos ventilao mecnica foi factvel e pode ajudar a
melhorar a funo de deglutio e a gravidade da disfagia
orofarngea. No identificamos na literatura estudos que
analisassem o impacto da reabilitao da deglutio na

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disfagia em pacientes sob ventilao mecnica, exceto no


que se refere a relato de casos(33-36) e a opinies de especialistas na rea.(20-32) Dessa forma, este estudo de factibilidade em um pequeno nmero de pacientes sugeriu que deve
ser realizado um estudo clnico com tamanho de amostra
adequado e avaliao de desfechos clnicos.
Por meio da avaliao das estruturas orofarngeas, observamos que as anormalidades mais evidentes antes do
programa de reabilitao, ou seja, tnus labial e lingual e
mobilidade da laringe apresentaram melhoras aps o tratamento, embora sem significncia estatstica. At mesmo anormalidades menos frequentes (mobilidade labial,
lingual e mandibular) tambm mostraram melhora no
significante. Esses achados sugeriram que os exerccios
isolados propostos conseguiram melhorar a amplitude
de movimento e o tnus de cada estrutura orofarngea,
o que pode ter levado a melhora da deglutio.(38) Observamos resultados similares nos parmetros funcionais
(tempo de disparo da deglutio e elevao larngea).
Embora nenhum desses parmetros tenha melhorado
significantemente aps o tratamento, provavelmente
em razo do pequeno tamanho de nossa amostra, este
achado concordou com a melhora significante observada
nos escores. Quanto s anlises estrutural e funcional da
deglutio com base no escore OSFS, observamos uma
melhora significante na sensibilidade larngea e no reflexo de tosse.(5) Penetrao traqueal, estase alimentar nos
recessos farngeos e tempo de disparo da deglutio mostraram melhoras no significantes.
Uma das contribuies de nosso estudo foi a anlise
dos escores, j que antes no havia qualquer escore disponvel. No utilizamos o escore Functional Oral Intake Scale
(FOIS) proposto por Crary et al. por essa escala s levar
em conta a melhora das consistncias da ingesto oral aps
um programa fonoaudiolgico de reabilitao.(39) Em nosso estudo, precisvamos avaliar e comparar as alteraes
estruturais e funcionais relacionadas presena de disfagia.
O Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST),
descrito por Martino et al., uma ferramenta de triagem
utilizada para avaliar o risco de disfagia e, portanto, no
era apropriado para avaliar o impacto de nosso programa
de reabilitao.(40) Os critrios para selecionar nossos parmetros para escore e determinar seus pesos se basearam
na relevncia de cada parmetro no processo de deglutio. Considerando o ponto de vista estrutural, a lngua
responsvel por propelir o bolo alimentar para a faringe,
sendo a laringe parte do mecanismo protetor das vias areas. Considerando o ponto de vista funcional, a elevao
larngea, e o sincronismo entre a respirao e deglutio
so mecanismos essenciais para preveno de aspirao

Reabilitao da deglutio em pacientes traqueostomizados disfgicos sob ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva

traqueal. Por essa razo, foi atribudo a essas variveis o


peso 2. No OSFS, foi atribudo um peso 2 ao reflexo de
tosse, penetrao larngea e aspirao traqueal.
Segundo Cowley et al. e Moraes et al., necessria
assistncia diria, especialmente durante a transio da alimentao por sonda para a ingesto oral.(23,41) Em nosso
estudo, embora tenhamos predefinido um acompanhamento dirio, isto no foi possvel em razo de limitaes
inerentes aos prprios pacientes, como modificaes nos
parmetros ventilatrios e nvel de conscincia. Neste estudo, o nmero mdio de sesses por paciente foi de 7,5,
com durao mdia do tratamento de 12 dias, incluindo
tanto as sesses de tratamento da deglutio como os dias
de interrupo. possvel que nossos resultados tivessem
apresentados resultados mais relevantes caso fosse vivel a
assistncia diria.
Nosso tratamento da deglutio baseou-se em dados
da avaliao basal da deglutio. Todos os pacientes neste estudo receberam inicialmente terapia indireta por um
perodo mdio de 4 dias. A indicao de terapia indireta como abordagem inicial baseou-se na presena de um
nmero significante de dfices da deglutio relacionados
amplitude de movimento de mandbula e laringe e ao
tnus de lbios, lngua. O objetivo da terapia indireta foi
preparar os msculos orofarngeos, utilizando tcnicas e
manobras para deglutio e voz, com o objetivo final de
reintroduzir a alimentao oral. Alm disso, foi necessrio
um perodo de 1 a 2 dias para ajustar a vlvula de fala. A
terapia direta foi implantada segundo a progresso do paciente. Foi iniciado treinamento especfico de deglutio
com 3 a 5mL de dieta de consistncia pastosa, administrada por via oral. Embora diversos autores advoguem que
esses pacientes deveriam receber terapia direta,(25,27,35,42-44)
a segurana desse procedimento nunca foi estudada. Neste estudo, o uso inicial de terapia indireta, seguida por
terapia direta, pode ter contribudo para nossos resultados positivos. Trs pacientes no conseguiram controlar
o alimento na cavidade oral e no puderam evoluir para
terapia direta durante sua permanncia na UTI. Embora
no tenha sido possvel conseguir que esses pacientes obtivessem ingesto oral, a melhora geral nos aspectos relacionados com as estruturas orofarngeas permitiu melhor
comunicao, no que se referiu fala/voz e articulao,
pelo menos em uma anlise subjetiva.(45) Adicionalmente,
como o tratamento de reabilitao prosseguiu aps a alta
da UTI, a terapia indireta pode ter ainda contribudo para
melhora da funo de deglutio durante a permanncia
dos pacientes na enfermaria do hospital.

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Este estudo teve pontos fortes, mas tambm limitaes.


Quanto aos pontos fortes, primeiramente comparamos os
resultados das avaliaes clnica e otorrinolaringolgica
antes e aps o tratamento da deglutio. Alm disso, a
avaliao da deglutio foi completa e incluiu aspectos
clnicos e objetivos, utilizando um sistema detalhado de
pontuao. Dentre as limitaes, citamos, primeiramente,
os escores utilizados, que no foram previamente validados; assim, no foi possvel assegurar que esses escores expressassem verdadeiramente a gravidade da disfagia. No
entanto, o impacto negativo da falta de validao foi minimizado pelo fato de que os mesmos escores foram utilizados antes e aps a interveno. Em segundo lugar, o
nmero de pacientes avaliados foi pequeno, o que certamente comprometeu a possibilidade de generalizar os resultados. Como previamente mencionado, este estudo foi
uma srie de casos e deve ser considerado com um estudo
de factibilidade. Em terceiro lugar, no tivemos um grupo
controle randomizado, o que impediu a anlise de uma
potencial melhora espontnea durante o programa de reabilitao da deglutio. Em quarto lugar, analisamos um
subgrupo especfico de pacientes gravemente enfermos,
todos eles com traqueostomia, ventilados com parmetros
mnimos e clinicamente estveis, despertos e cooperativos
por ocasio do procedimento. Consequentemente, outras
populaes, com diferentes aspectos, devem tambm ser
investigadas. Como este foi o primeiro estudo de factibilidade, como medida de segurana, decidimos no incluir
pacientes hemodinamicamente instveis ou pacientes com
nveis levados de PEEP ou presso de suporte. Contudo,
com base em nossos promissores resultados iniciais, um
futuro estudo certamente poder incluir tais pacientes.
Finalmente, na maioria das UTI no esto disponveis
profissionais de fonoaudiologia, o que pode comprometer
a aplicabilidade de nossos escores assim como a utilizao
do programa de reabilitao.
CONCLUSO
Neste estudo em um pequeno grupo de pacientes ainda
sob ventilao mecnica, demonstramos que um programa precoce de reabilitao foi factvel. Nossos resultados
devem ajudar a delinear um estudo clnico com tamanho
da amostra e definio de desfechos clnicos adequados.
AGRADECIMENTOS
Este estudo foi parcialmente financiado pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
(CAPES).

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Rodrigues KA, Machado FR, Chiari BM, Rosseti HB, Lorenzon P, Gonalves MI

ABSTRACT
Objective: The aim of the present study was to assess
the feasibility of the early implementation of a swallowing
rehabilitation program in tracheostomized patients under
mechanical ventilation with dysphagia.
Methods: This prospective study was conducted in the
intensive care units of a university hospital. We included
hemodynamically stable patients under mechanical ventilation
for at least 48 hours following 48 hours of tracheostomy and
with an appropriate level of consciousness. The exclusion
criteria were previous surgery in the oral cavity, pharynx,
larynx and/or esophagus, the presence of degenerative diseases
or a past history of oropharyngeal dysphagia. All patients
were submitted to a swallowing rehabilitation program. An

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oropharyngeal structural score, a swallowing functional score


and an otorhinolaryngological structural and functional score
were determined before and after swallowing therapy.
Results: We included 14 patients. The mean duration of the
rehabilitation program was 12.4 9.4 days, with 5.0 5.2 days
under mechanical ventilation. Eleven patients could receive oral
feeding while still in the intensive care unit after 4 (2 - 13) days
of therapy. All scores significantly improved after therapy.
Conclusions: In this small group of patients, we
demonstrated that the early implementation of a swallowing
rehabilitation program is feasible even in patients under
mechanical ventilation.
Keywords: Tracheostomy; Respiration, artificial; Deglutition
disorders/rehabilitation; Dysphagia; Intensive care units

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