DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
DIABETES MELITUS

Disusun untuk memenuhi nilai tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu : Ani Kuswati, S.Kep. Ns. MH

Disusun Oleh :

Bientar Tirta Pawitra Yudha

P17420213088

Iga Mustika Rahayu Santosa

P17420213098

Nailus Khoirin Nisa

P17420213106

Riana Azzahra Devie

P17420213112

KELAS 2C

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2014

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal

: Sabtu, 18 Oktober 2014

Jam

: 10.00 WIB

a. Identitas
Nama

: Ny.D

Umur

: 59 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: kramat 03/01 kebumen

No. Reg

: 070677

Diagnosa Medis

: Diabetes Melitus (DM)

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Kilen mengatakan merasa lemah.
2. Keluhan Tambahan
Klien mengatakan merasa pusing, tidak nafsu makan dan kaki kanan
terasa nyeri.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RS pada tanggal 17 Oktober 2014 jam 13.40 dengan
keluhan lemah, pusing, kaki kanan terasa nyeri dan terdapat ulkus
diabetikus dengan warna kemerahan dikarenakan kaki kanan klien
tertusuk bambu 1 minggu yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit DM dan hipertensi sejak lima
tahun yang lalu. Apabila penyakitnya kambuh klien merasa pusing,
kaki dan tangannya terasa pegal-pegal. Bila penyakitnya kambuh
biasanya klien berobat ke puskesmas. Klien belum pernah mondok di
RS akibat penyakitnya tersebut.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
sakit yang sama dengan klien yaitu penyakit DM, genetik atau
kelainan kongenital lainnya.
c. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pemeliharaan Kesehatan
DS : Klien mengaku sudah mengetahui penyakit yang dideritanya
namun belum mengetahui komplikasi yang dapat terjadi dari
penyakitnya.

Apabila

sakit

klien

kambuh

biasanya

klien

memeriksakannya penyakitnya ke puskesmas terdekat.

DO : Terlihat klien langsung dibawa ke RS oleh keluarga setelah
mendapat rujukan dari Puskesmas.
2. Nutrisi Metabolik
DS :
Sebelum sakit : klien biasa makan di rumah sehari 3 kali dengan menu
sayur, lauk pauk dengan porsi sedang yang disediakan oleh anakanaknya. Klien biasa minum air putih, teh 4-6 gelas per hari.
Saat Sakit : klien makan sehari 3 kali dengan menu yang telah di
sediakan RS.
DO : Setiap kali makan klien hanya menghabiskan setengah porsi
makanan yang disediakan dari RS dikarenakan klien merasa mual.
Klien minum 2-3 gelas per hari, infus RL 20 tetes/menit.
3. Eliminasi
DS
Sebelum sakit : Klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses
lunak, bau khas dan warna kuning khas feses, tidak ada darah ataupun
lender. Dan pasien BAK 4-6 kali sehari
Saat sakit : klien mengatakan belum BAB sejak masuk rumah sakit
dan BAK 7-8 kali dalam sehari, dan meningkat pada malam hari.
DO : Klien BAK 7-8 kali sehari warna urin kuning, bau khas urin.

4. Aktivitas
DS :
Sebelum sakit : Klien mengatakan dalam beraktifitas mandiri tanpa
bantuan orang lain
Saat sakit : pasien terlihat dibantu oleh keluarga daqlam baraktifitas
DO :
Kemampuan perawatan

diri
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Pola Persepsi Kognitif
DS : Sistem panca indera klien masih berfungsi dengan baik namun
penglihatan klien agak berkurang. Pada jarak 2-3 meter penglihatan
klien sudah kabur klien tidak bisa membedakan benda yang
diperlihatkan. Klien mengatakan sebelum terkena DM penglihatannya
normal tidak ada masalah. Sejak terkena DM lima tahun yang lalu

penglihatannya berkurang, penglihatan klien agak kabur dalam jarak

beberapa meter.
DO : Klien terpasang alat bantu panca indra yaitu klien menggunakan
kacamata
6. Pola Istirahat
DS : Klien mengatakan sebelum masuk RS istirahat cukup, klien biasa
tidur malam pukul 22.00 dan bangun pukul 05.00. Pada siang hari
klien jarang tidur siang karena klien harus bekerja. Selama di RS
istirahat dan tidur klien terganggu, klien gelisah dan tidak bisa tidur,
biasa tidur malam pukul 21.00 dan sering bangun dimalam hari karena
ingin BAK. Klien jarang tidur siang
DO : Terlihat ada lingkaran hitam di mata, wajah pasien tampak kuyu
dan gelisah.
7. Konsep Diri
DS : Klien menyatakan ingin cepat pulang karena tidak betah di
rumah sakit. Klien menganggap bahwa sakitnya adalah ujian dari
tuhan dan klien bisa menerimanya.
DO : Klien Kooperatif dalam tindakan keperawatan
8. Pola Peran dan Hubungan
DS :

Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik

DO :

Pasien datang bersama keluarganya.

9. Pola Reproduksi dan Seksual

DS : Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak
dan 7 orang cucu. Suami klien sudah meninggal sejak 5 tahun yang
lalu dan klien tidak menikah lagi
DO : pasien berjenis kelamin perempuan
10. Pola Pertahanan diri atau Koping
DS :

Pasien mengatakan jika ada masalah selalu menceritakan

kepada keluarganya.
DO : pasien datang ke rumah sakit atas persetujuan keluarganya.
11. Keyakinan dan Nilai
DS :

Pasien mengatakan beragama islam

DO :

Pasien berdoa untuk kesembuhan penyakitnya

.
d. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
: Baik
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Tanda Tanda Vital : TD : 210/ 110 mmHG
N : 92 x/menit

R : 22 x/menit
S : 37 C

2. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala

: Bentuk Mesocephal, simetris, ukuran normal,

nyeri tekan
b. Mata

tida ada.
: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, tidak ada sekret , penglihatan kabur (jarak 2-3 meter)

c. Hidung

: Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,

tidak ada sekret, tidak ada polip

d. Mulut
e. Telinga
f. Leher

: Mukosa bibir kering, bersih, tidak ada luka.

:Simetris, tidak ada sekret, pendengaran normal.
:Nyeri tekan tidak ada, tidak ada peningkatan JVP,

tidak ada pembesaran tiroid.

g. Jantung

:Tidak ada kardiomegali, S1>S2, iktus kordis tidak

terlihat, suara jantung reguler

h. Paru

:Suara paru vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada

whezeeng.
i. Abdomen :Simetris, supel, tidak ada nyeri tekan pada
abdomenan, tidak ada peningkatan peristaltik usus.
j. Punggung :Tidak mengalami skoliosis, lordosis atapun kifosis.
k. Ektrimitas :
Pedis dextra terdapat ulkus diabetikus
Tidak ada oedem ekstrimitas
5

l. Genital

: Normal, bersih, tidak ada luka, terpasang

DC
m. Kulit

: Turgor kulit buruk

e. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal 18 Oktober 2014
Hematologi

Homoglobin : 10,0

Normal : 14-18

Leukosit

: 9.700

Normal : 5000-10.000

Hematokrit

:39,0

Normal : 40-48

Eritrosit

: 1.75

Normal : 4,5-5,5

Trombosit

: 316.000

Normal : 150.000-

Normal : 200

400.000

GDS

: 309

Ureum

: 58.8

Creatinin

: 1,87

GDP

: 197

GDPP 2 jam : 276

Protein total

: 6,06

Albumin

: 2,51

Globulin

: 3,55

f. Terapi

RL 20 tpm/menit

Cefotaxim 2x1

Rantin 2x1 ampul

Kaltrofen 2x1 ampul

Catapres 2-2,5 mg

Merislan 3-1 ta

Amoryz 1-1 tab

Actrapid 3 x 8 iu

B. ANALISIS DATA
N
O
1.

TANGGAL

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

18 Oktober
2014

DS : Klien maengatakan
merasa mual pada saat
makan dan hanya
menghabiskan porsi
makan yang disediakan RS
DO : Klien tampak lemah,
mukosa bibir kering.
BBD =48 Kg, BBS = 46 kg.
Turgor kulit jelek, wajah
pasien pucat.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Ketidakmampuan
mengaborpsi
makanan karena
faktor biologis

2.

18 Oktober
2014

Nyeri akut

Agen injuri
biologis

3.

18 Oktober
2014

DS : Klien mengatakan
kaki kanan sakit
P : Karena luka
Q : tertusuk tusuk
R : Kaki sebelah kanan
S : Skala 7
T : Sering
DO : Terdapat ulkus pada
kaki kanan dengan warna
kemerahan
TD: 210/110 mmHg,
N: 92x/menit,
RR: 22 x/m
S: 370celsius
DS : Klien mengatakan
susah tidur dan sering
terbangun pada malam hari
karena ingin BAK.
DO : Klien tampak lemah
dan gelisah terdapat
lingkar hitam pada mata
dan wajah pasien terlihat
kuyu.

Gangguan pola
tidur

Ketidaknyamanan
fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Nyeri akut b.d diskontinuitas jaringan

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d

ketidakmampuan mengabsorpsi makanan

3.

Gangguan pola tidur b. d ketidaknyamanan fisik

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
1

2.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri acute
berhubungan
dengan
diskontinuitas
jaringan

Ketidakseimban
gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan b.b.
Ketidakmampua
n mengabsorpsi
makanan karena
faktor biologi

Rencana Keperawatan
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam nyeri teratsi dengan kriteria :
Skala nyeri berkurang
Pasien dapat mengontrol nyeri
Pasien merasa nyaman
Gelisah berkurang
Indikator
Awal
Tujuan
Melapor adanya nyeri
7
2
Frekuensi nyeri
7
2
Ekspresi nyeri pada wajah 7
2
Ket :
1 : tidak ada
2-3 : ringan
4-6 : sedang
7-9 : berat
10 : kuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 jam nutritional status:
Adekuatnya intake makanan peroral
Berat badan stabil
Nilai laboratorim normal
Asupan nutrisi adekuat

NIC
Pain management :
-

kaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya,gali pengalaman klien tgg nyeri

dan tindakan apa yang dilakukan klien untuk mengatasinya.
- Kaji intensitas, karakteristik, onset, durasi.
- Kaji ketidaknyamanan, gambarkan pengaruh terhadap kualitas istirahat,
tidur, ADL.
- Kaji penyebab dari nyeri
- Monitoring vital sign
- Monitoring respon verbal/non verbal
- Beri kompres hangat pada perut bagian bawah
- Atur posisi yang senyaman mungkin, lingkungan nyaman, kurangi
stimulan.
Pain control :
- Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Management terapi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, antispasmodik
1.Manajemen nutrisi:
a. Catat jika klien ada alergi
b. Catat makanan kesukaan klien
c. Dorong asupan kalori
d. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
e. Kaji kemampuian klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Monitor nutrisi
a. Monitor adanya penurunan berat badan
b. Monitor tipe dan jumlah untuk aktivitas biasa
c. Monitor kulit kering dan hiperpigmentasi
d. Monitor turgor kulit

Indikator
Adekuatnya
makanan peroral

3.

Gangguan pola
tidur
b.
d
ketidaknyamana
n fisik

Awal
intake 4

Tujuan
2

Berat badan stabil

Nilai laboratorim normal

Ket :
1. tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam klien dapat memenuhi kebutuhan
tidurnya dengan criteria tidurnya :
1. Jumlah jam tidur 7-8 jam/hari
2. Terobservasi klien tidur
3. Pola tidur menetap
4. Tidur berkualitas
5. Tidak ada gangguan selama tidur
6. Perasaan puas dan segar setelah tidur
Indikator
Awal Tujuan
- Jumlah jam tidur 7-8
4
2
jam/hari
- Tidur berkualitas
4
2
- Perasaan puas dan segar
4
2
setelah tidur
Ket :
1. Tidak ada keluhan

e.
f.
g.
h.

Monitor mual muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, ht
Monitor kadar energi,kelelahan, kelemahan
Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva

Sleep enhancement :

Kaji pola tidur klien di rumah

Gali kebiasaan yang dilakukan klien menjelang tidur
Identifikasi range lama waktu klien istirahat tidur
Tentukan faktor-faktor pengganggu selama klien tidur/beristirahat
Anjurkan klien untuk relaksasi pikiran saat klien menjelang tidur
Anjurkan klien membersihkan badan : mandi, pakaian bersih
Ciptakan lingkungan kamar klien bersih dan sirkulasi udara
adekuat

Batasi pengunjung, hindarkan keramaian

Evaluasi istirahat klien dan keluhan-keluhan yang masih muncul
Monitor kepuasan klien terhadap istirahat
Pantau keadaan fisik klien berhubungan dengan terpenuhinya
kebutuhan istirahat tidur

2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat

E. IMPLEMENTASI
TGL/JAM
19 Oktober
2014
07.00-14.00
WIB

NO
DX
1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

S : Klien mengatakan kaki sebelah kanannya sakit

mengkaji intensitas, karakteristik, onset, durasi.
mengkaji ketidaknyamanan, gambarkan pengaruh terhadap seperti ditusuk-tusuk (skala 7), hilang timbul.
O:
kualitas istirahat, tidur, ADL.

TD : 190/100 mmHg, S : 37, RR : 22x/mnt,

mengkaji penyebab dari nyeri
N
:
92x/mnt
memonitor vital sign

Klien gelisah
memonitor respon verbal/non verbal

Klien mendemonstrasikan teknik nafas dalam

mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Injeksi ketorolak 1 ampul masuk

memberikan injeksi ketorolak 1 ampl

A:
Indikator
Awal
Tujuan
Akhir
Melapor adanya
7
2
7
nyeri
Frekuensi nyeri
7
2
7
Ekspresi nyeri pada 7
2
7
wajah
Ket :
1 : tidak ada
2-3 : ringan
4-6 : sedang
7-9 : berat

PARAF

10 : kuat
Masalah belum teratasi ditandai skala nyeri
masih 7

P:

19 Oktober
2014
07.00-14.00
WIB

Lanjutkan intervensi
Pain manajemen, pain control dan manajemen
terapi
S : Klien mengatakan mual jika makan, badannya terasa
mendorong asupan kalori
lemah dan anya menghabiskan setengah porsi
memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanannya.
menimbang berat badan klien
O:
memonitor turgor kulit

Mukosa mulut kering

memonitor mual muntah

TD : 190/100 mmHg, RR : 22x/mnt, N :

memonitor kadar energi,kelelahan, kelemahan
98x/mnt, S: 37
memonitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan

BBS : 44 kg, BB awal : 48 kg

konjungtiva

Cefotaxim 1gr, rantin 1ampul, actrapid 8 iu,

memberikan terapi injeksi dan IVFD
IVFD RL 20 tpm/mnt
A:
Indikator
Awal Tujuan Akhir
2
4
Adekuatnya
intake 4
makanan peroral
Berat badan stabil
Nilai
normal

laboratorim 4

Ket :
1. tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat


P:

19 Oktober
2014
07.00-14.00
WIB

istirahat tidur

Masalah belum teratasi ditandai dengan

mukosa mulut kering dan penurunan BB
Lanjutkan intervensi
Manajemen nutrisi dan monitoring nutrisi

S : Klien mengatakan kurang tidur karena sering bolakMengkaji pola tidur klien di rumah
Mengidentifikasi range lama waktu klien balik ke WC

Mengobservasi faktor-faktor pengganggu

selama klien tidur/beristirahat
Menganjurkan klien untuk relaksasi pikiran
saat klien menjelang tidur
Menganjurkan klien membersihkan badan :
mandi, pakaian bersih
Memberikan lingkungan kamar klien bersih
dan sirkulasi udara adekuat
Mengevaluasi istirahat klien dan keluhankeluhan yang masih muncul
Memonitor kepuasan klien terhadap istirahat
Memijat klien untuk memberikan kepuasan
dalam tidur
Memasang DC

O:

Klien tampak lemah dan gelisah

Klien kurang konsentrasi saat di ajak bicara

DC (+) vol 500 cc

A:
Indikator
Awal Tujuan
Akhir
- Jumlah jam tidur 7- 4
2
4
8 jam/hari
- Tidur berkualitas
4
2
4
- Perasaan puas dan
4
2
4
segar setelah tidur
Ket :
1. Tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat

Masalah belum teratasi di tandai dengan jam

tidur klien kurang, klien tampak gelisah dan kurang
konsentrasi
P:

Lanjutkan intervensi

Pantau pola tidur klien

20 Oktober
2014
07.00-14.00
WIB

mengkaji intensitas, karakteristik, onset, durasi.

mengkaji ketidaknyamanan, gambarkan pengaruh terhadap
kualitas istirahat, tidur, ADL.
mengkaji penyebab dari nyeri
memonitor vital sign
memonitor respon verbal/non verbal
menganjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam jika nyeri datang
memberikan injeksi ketorolak 1 ampl

20 Oktober
2014
07.00-14.00
WIB

mendorong asupan kalori

menimbang berat badan klien
memonitor turgor kulit
memonitor mual muntah
memonitor kadar energi,kelelahan, kelemahan

S : Klien mengatakan rasa sakitnya sudah berkurang

(skala 5), masih hilang timbul.
O:

TD : 190/110 mmHg, S : 36,50C, RR :

22x/mnt, N : 90x/mnt

Gelisah berkurang

Klien mendemonstrasikan teknik nafas dalam

Injeksi ketorolak 1 ampul masuk

A:
Indikator
Awal
Tujuan
Akhir
Melapor adanya
7
2
5
nyeri
Frekuensi nyeri
7
2
5
Ekspresi nyeri pada 7
2
5
wajah
Ket :
1 : tidak ada
2-3 : ringan
4-6 : sedang
7-9 : berat
10 : kuat

Masalah teratasi sebagian ditandai skala nyeri

menjadi 5
P:

Lanjutkan intervensi

Pain manajemen, pain control dan manajemen

terapi
S : Klien mengatakan mual berkurang, namun badannya
masih terasa lemah dan maih menghabiskan setengah
porsi makanannya.
O:

Mukosa mulut lembab

TD : 190/110 mmHg, RR : 22x/mnt, N :

 memonitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan

konjungtiva
memberikan terapi injeksi dan IVFD

90x/mnt, S: 36,50C
BBS : 44 kg, BB awal : 48 kg
Cefotaxim 1gr, rantin 1ampul, actrapid 8 iu,
IVFD RL 20 tpm/mnt

A:
Indikator
Awal
Adekuatnya
intake 4
makanan peroral

Tujuan
2

Akhir
4

laboratorim 4

Berat badan stabil

Nilai
normal

20 Oktober
2014
07.00-14.00
WIB

Mengidentifikasi range lama waktu klien

istirahat tidur

Mengobservasi faktor-faktor pengganggu

selama klien tidur/beristirahat

Menganjurkan klien untuk relaksasi pikiran

saat klien menjelang tidur

Memberikan lingkungan kamar klien bersih

dan sirkulasi udara adekuat

Ket :
1. tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat

Masalah belum teratasi sebagian ditandai

dengan mual berkurang dan mukosa mulut lembab.
P:

Lanjutkan intervensi

Manajemen nutrisi dan monitoring nutrisi

S : Klien mengatakan sudah bisa tidur walaupun masih
sering terbangun.
O:

Klien tampak lemah , gelisah berkurang

A:
Indikator
Awal Tujuan
Akhir
- Jumlah jam tidur 7- 4
2
3
8 jam/hari

Mengevaluasi istirahat klien dan keluhankeluhan yang masih muncul

Memonitor kepuasan klien terhadap istirahat

Menganjurkan keluarga untuk Memijat klien

untuk memberikan kepuasan dalam tidur

- Tidur berkualitas
- Perasaan puas dan
segar setelah tidur

4
4

2
2

3
3

Ket :
1. Tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat

Masalah teratasi sebagian ditandai dengan

klien bisa tidur lebih nyenyak dan gelisah
berkurang dan klien bisa tidur dari jam 23.00-05.00
WIB
P:

Lanjutkan intervensi

Pantau pola tidur klien

F. EVALUASI
TGL/JAM
20 Oktober
2014
07.00 WIB

NO DX
1

EVALUASI
S : Klien mengatakan rasa sakitnya sudah berkurang (skala 5), masih hilang timbul.
O:

TD : 190/110 mmHg, S : 36,50C, RR : 22x/mnt, N : 90x/mnt

Gelisah berkurang

Klien mendemonstrasikan teknik nafas dalam

Injeksi ketorolak 1 ampul masuk

A:
Indikator
Awal
Tujuan
Akhir
Melapor adanya
7
2
5

PARAF

20 Oktober
2014
7.0 IB

nyeri
Frekuensi nyeri
7
2
5
Ekspresi nyeri pada 7
2
5
wajah
Ket :
1 : tidak ada
2-3 : ringan
4-6 : sedang
7-9 : berat
10 : kuat
Masalah teratasi sebagian ditandai skala nyeri menjadi 5
P:

Lanjutkan intervensi

Pain manajemen, pain control dan manajemen terapi

S : Klien mengatakan mual berkurang, badannya masih terasa lemah dan hanya menghabiskn setengah
porsi makanannya.
O:

Mukosa mulut lembab

TD : 190/110 mmHg, RR : 22x/mnt, N : 90x/mnt, S: 36,50C

BBS : 44 kg, BB awal : 48 kg

Cefotaxim 1gr, rantin 1ampul, actrapid 8 iu, IVFD RL 20 tpm/mnt

A:
Indikator
Awal Tujuan Akhir
2
3
Adekuatnya
intake 4
makanan peroral
Berat badan stabil
Nilai
normal

laboratorim 4

Ket :
1. tidak ada keluhan

20 Oktober
2014
07.00WIB

21 Oktober
2014
7.0 IB

2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat
Masalah teratasi sebagian ditandai dengan mual berkurang dan mukosa mulut lembab.
P:

Lanjutkan intervensi

Manajemen nutrisi dan monitoring nutrisi

S : Keluarga klien mengatakan tidur klien sudah bisa nyenyak, nyeri sudah berkurang sehingga tidur bisa
lebih enak dan sudah bisa tidur malam walaupun masih sering bangun.
O : Klien tampak lemah , gelisah berkurang
A:
Indikator
Awal Tujuan
Akhir
- Jumlah jam tidur 7- 4
2
3
8 jam/hari
- Tidur berkualitas
4
2
3
- Perasaan puas dan
4
2
3
segar setelah tidur
Ket :
1. Tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat
Masalah teratasi sebagian ditandai dengan klien bisa tidur lebih nyenyak dan gelisah berkurang dan klien
bisa tidur dari jam 23.00-05.00 WIB
P:

Lanjutkan intervensi

Pantau pola tidur klien

S : Klien mengatakan rasa sakitnya sudah berkurang (skala 4), masih hilang timbul.
O:

TD : 180/110 mmHg, S : 36,50C, RR : 20x/mnt, N : 92x/mnt

21 Oktober
2014
7.0 IB

Gelisah berkurang

Klien mendemonstrasikan teknik nafas dalam

Injeksi ketorolak 1 ampul masuk

A:
Indikator
Awal
Tujuan
Akhir
Melapor adanya
7
2
4
nyeri
Frekuensi nyeri
7
2
4
Ekspresi nyeri pada 7
2
4
wajah
Ket :
1 : tidak ada
2-3 : ringan
4-6 : sedang
7-9 : berat
10 : kuat
Masalah teratasi sebagian ditandai skala nyeri menjadi 4
P:

Lanjutkan intervensi

Pain manajemen, pain control dan manajemen terapi

S : Klien mengatakan mual berkurang, badannya masih terasa lemah dan hanya menghabiskn stengah
porsi makanannya.
O:

Mukosa mulut lembab

TD : 190/110 mmHg, RR : 22x/mnt, N : 90x/mnt, S: 36,50C

BBS : 44 kg, BB awal : 48 kg

Cefotaxim 1gr, rantin 1ampul, actrapid 8 iu, IVFD RL 20 tpm/mnt

A:
Indikator
Awal Tujuan Akhir
2
3
Adekuatnya
intake 4
makanan peroral

 Berat badan stabil

Nilai
normal

laboratorim 4

Ket :
1. tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat
Masalah teratasi sebagian ditandai dengan mual berkurang dan mukosa mulut lembab.
P:

Lanjutkan intervensi

Manajemen nutrisi dan monitoring nutrisi

21 Oktober
2014
07.00 WIB

S : Keluarga klien mengatakan tidur klien sudah bisa nyenyak, nyeri sudah berkurang sehingga tidur bisa
lebih enak walaupun masih sering bangun karena ingin BAK
O : Klien tampak lemah , gelisah berkurang
A:
Indikator
Awal Tujuan
Akhir
- Jumlah jam tidur 7- 4
2
2
8 jam/hari
- Tidur berkualitas
4
2
2
- Perasaan puas dan
4
2
2
segar setelah tidur
Ket :
1. Tidak ada keluhan
2. keluhan ringan
3. keluhan sedang
4. keluhan berat
5. keluhan kuat

Masalah teratasi sebagian ditandai dengan klien bisa tidur lebih nyenyak dan gelisah berkurang
P:

Lanjutkan intervensi

Pantau pola tidur klien