Questionrio 3: estado biopsicossocial

Fatores individuais

Data da aplicao:_________/__________/_____________

Iniciais (Nome)
Sexo M ( ) F ( )

Peso:

Altura:

Estado Civil:

Nmero de membros na famlia:

Percepo prpria do estado de sade: ( ) tima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) pssima

Frequncia de exerccio fsico semanal:
Qualidade do sono: ( ) timo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) pssimo
Quantidade mdia de horas de sono por noite:
Quantidade de horas semanais de lazer:
Quantidade de horas semanais em atividades domsticas:
Quantidade de horas viajando diariamente entre casa e trabalho:
Tem alguma doena crnica? Qual(is):
Hbitos: tabagismo ( )no

Alcoolismo ( )no

Caf/ch ( )no

gua ( )no

_____cigarros/dia

( ) fim de semana

____copos/dia

_____litros/dia

_____maos/dia

( ) diariamente

_____copos/dia

Nvel educacional:
Ensino mdio:

Ensino superior:

Ps-graduao:

( ) completo

( ) completo

( ) latu sensu ( ) completo ( ) incompleto

( ) incompleto

( ) incompleto

( ) strictu sensu ( ) completo ( ) incompleto

Fatores psicossociais
Demanda mental ( )muito baixa ( )baixa ( )moderada ( )alta ( )muito alta
Responsabilidade necessria ( )muito baixa ( )baixa ( )moderada ( )alta ( )muito alta
Repetitividade das tarefas ( )muito baixa ( )baixa ( )moderada ( )alta ( )muito alta
Liberdade de deciso ( )muito baixa ( )baixa ( )moderada ( )alta ( )muito alta
Carncia de personalizao do ambiente ( )muito alta ( )alta ( )moderada ( )baixa ( )muito baixa
Frequncia de problemas no/do trabalho ( )muito alta ( )alta ( )moderada ( )baixa ( )muito baixa
Nvel de interao entre colegas ( )muito alta ( )alta ( )moderada ( )baixa ( )muito baixa
Relacionamento com colegas ( )muito bom ( )bom ( )regular ( )ruim ( )pssimo
Nvel de apoio da famlia e da superviso ( )muito bom ( )bom ( )regular ( )ruim ( )pssimo
Estado psicolgico nas ltimas 4 semanas
Frequncia que sentiu-se estressado (a): ( )todos os dias ( )frequentemente ( )s vezes ( ) raramente ( )nunca
Frequncia que sentiu-se ansioso (a): ( )todos os dias ( )frequentemente ( )s vezes ( ) raramente ( )nunca
Medo da perda do emprego: ( )todos os dias ( )frequentemente ( )s vezes ( ) raramente ( )nunca
Presso no trabalho: ( )muito alta ( )alta ( )moderada ( )baixa ( )muito baixa
Conflitos entre membros da famlia: ( )todos os dias ( )frequentemente ( )s vezes ( ) raramente ( )nunca
Preocupao com a sade: ( )muito alta ( )alta ( )regular ( )baixa ( )muito baixa

Benedito FHA, Terariol SG, Machado CK. Influncia dos fatores biopsicossociais e musculoesquelticos na qualidade de vida de
trabalhadores de escritrios. Adaptado de: Janwantanakul P, Pensri P, Jiamjarasrangsi W, Sinsongsook. Associations between
prevalence of self-reported musculoskeletal symptoms of the spine and biopsychosocial factors among office workers. J Occup Health
2009; 51: 114 122.