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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

032

Cncer de Mama
e Patologias Benignas:
Mastologia e Equipe Multidisciplinar

ltima reviso: 23/08/2013


Estabelecido em: 15/12/2012

Responsveis / HAC

Colaboradores / HAC

Mastologia
Cludia Maria Avelar e Silva - Mdica
Henrique Lima Couto - Mdico

Mastologia
Amlia Maria Fernandes Pessoa- Mdica
Lcio Mrcio Perri de Resende- Mdico
Margaret Silva Maia- Mdica
Wagner Antnio- Mdico

Enfermagem
Natlia Figueiredo Leite - Enfermeira
Nutrio
Fernanda Ferrari Fonseca - Nutricionista
Servio Social
Ana Maria Cordeiro Antunes Assistente
Social
Psicologia
Sandra Mara Brito de Freitas - Psicloga
Terapia Ocupacional
Cidlia Carmen Sousa Terapeuta
Ocupacional

Psicologia
Elaine Maria Braga Barbosa- Psicloga
Ronaldo Sales de Arajo- Psiclogo
Vivian Ulisses Barbosa Godinho- Psicloga
Fisioterapia
Ellen Colen Ramos- Fisioterapeuta
Keila Cristina de Carvalho- Fisioterapeuta
Terapia Ocupacional
Ceclia Lopes da Silva Terapeuta
Ocupacional

Fisioterapia
Maria Luisa Fonseca Batista - Fisioterapeuta

Validadores
Membros da equipe multidisciplinar do servio de Mastologia - HAC

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
Neoplasia maligna que mais acomete as mulheres em pases desenvolvidos, o cncer de mama
vem apresentando tambm as mais altas taxas de mortalidade, tendncia esta que se repete em
nosso meio. Para 2012, segundo o INCA, so esperados 52.680 novos casos de cncer.
Aps a introduo do screening mamogrfico, houve um significativo aumento do diagnstico
de leses mais precoces, ainda no-palpveis. Entretanto, apesar do benefcio de um plano
teraputico mais conservador para estas pacientes, as taxas de mortalidade da doena vm se
mostrando estveis.

OBJETIVO
Estabelecer parmetros para o diagnstico, tratamento e seguimento do cncer de mama.

SIGLAS
APAC: Autorizao de Procedimentos de
Alta Complexidade
APM: Amplitude de Movimento
AVD: Atividade de Vida Diria
BI-RADS: Relatrio e Sistema de Dados do
Colgio Americano de Radiologia
BLFS: Bipsia de Linfonodo Sentinela
CAM: Complexo Arolo-Mamilar
CAT: Categoria
CDIS: Carcinoma Ductal in Situ
CMF: Ciclofofamida, Metotrexate,
Fluorouracil
CO: Cintilografia ssea
CORE: Core Biopsy ou Bipsia de fragmento
ECG: Eletrocardiograma
EDA: Endoscopia Digestiva Alta
EPAP: Presso Positiva Expiratria nas Vias
Areas
FC: Frequncia Cardaca
FR: Frequncia Respiratria
Gy: Gray, unidade de dose absorvida
HAS: Hipertenso Arterial Sistmica
USG/US: Ultrassonografia
HP: Histria Pregressa
HT: Hormonioterapia

ICC: Insuficincia Cardaca Congestiva


IH ou IMQ: Imunohistoqumica
INCA: Instituto Nacional de Cncer
LFNDS: Linfonodo sentinela
M: Metstase Distncia
MT: Mamotomia
MMG: Mamografia
N: Metstase em Linfonodo Regional
PAG: Puno por Agulha Grossa
PAAF: Puno Aspirativa por Agulha Fina
PO: Ps Operatrio
PPV1: Valor Preditivo positivo 1
PPV2: Valor Preditivo Positivo 2
QT: Quimioterapia
RE: Receptor de Estrognio
RH: Receptor Hormonal
RNM: Ressonncia Nuclear Magntica
RP: Receptor de Progesterona
T: Extenso do Tumor Primria
TENS: Estimulao Eltrica Transcutnea
TEP: Trombo Embolismo Pulmonar
TMF: Tamoxifeno
TVP: Trombose Venosa Profundo

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


Servio diagnstico, tratamento e seguimento das doenas mamrias pela mastologia e
equipe multidisciplinar.

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032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

ATIVIDADES ESSENCIAIS
Abordagem da Mastologia

Coleta de informaes diretamente do paciente ou responsvel;


Anamnese dirigida para patologia neoplsica;
Coleta de histria de tabagismo e etilismo (registro em papeleta);
Coleta de histria familiar para cncer (registro em papeleta);
Exame fsico realizado por profissional mdico (registro de anormalidades);
Elaborao de hiptese diagnstica;
Mamografia bilateral em duas incidncias;
Ultrassonografia de mamas (casos selecionados);
Bipsia por agulha grossa (core biopsy);
Bipsia cirrgica com localizao por agulhamento (leses profundas, no assessveis core
biopsy);
Reviso de lmina se bipsias externas;
Todas as pacientes devero ser avaliadas e acompanhadas conjuntamente pelo Servio de
Mastologia;
Solicitao de exames complementares para o estadiamento (se diagnstico definido);
Encaminhamento para tratamento especfico no ambulatrio de cancerologia (cirrgico,
quimioterpico, radioterpico, cuidados paliativos e outros).

1- Rastreamento
1.1 O exame clnico das mamas deve ser realizado anualmente, para todas as mulheres com 30
anos ou mais, devendo fazer parte do atendimento integral mulher em todas as faixas
etrias;
1.2 Mamografia anual aps os 40 anos;
1.3 Exame clnico das mamas e mamografia anual ou a critrio, a partir dos 30 anos, para as
mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de
mama. So consideradas mulheres de risco elevado aquelas com: um parente de primeiro
grau (me, irm ou filha) com cncer de mama antes dos 50 anos; dois ou mais parentes de
primeiro grau com cncer de mama, um ou mais parentes de primeiro grau com cncer de
mama bilateral ou cncer de ovrio; histria familiar de cncer de mama masculina; leso
mamria proliferativa com atipia comprovada em bipsia;
1.4 As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso aos exames de
diagnstico, ao tratamento e ao acompanhamento das alteraes encontradas;
1.5 O auto-exame das mamas no deve substituir o exame clnico realizado por profissional de
sade treinado para essa atividade, nem a mamografia. Entretanto, o exame das mamas pela
prpria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas aes de
educao para a sade;
1.6 No indicamos rastreamento ecogrfico de rotina para mama densa.

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Tabela 1 - Metas de qualidade para o Rastreamento Mamogrfico


PPV1, baseado no exame de rastreamento anormal
PPV2 quando bipsia (PAAF, core, cirrgica) recomendada

5-10%
25-40%

Tumores encontrados- estgio 0 ou 1

>50%

Tumores encontrados- cncer mnimo

>30%

Nodos positivos

<25%

Cncer encontrados por 1000 casos

2-10

Prevalncia de cnceres encontrados por 1000 primeiros exames

6-10

Incidncia de cnceres diagnosticados por 1000 exames de seguimento

2-4

Taxa de reavaliao

<10%

Sensibilidade

>85%

Especificidade

>90%

2- Diagnstico
Achados de Rastreamento na Ausncia de Alteraes Clnicas (Pacientes Assintomticas)
Utilizar o BI-RADS rotineiramente para todos os mtodos (US/MMG/RNM).
2.1. Categorias do BI-RADS
Categoria 0: avaliao est incompleta, necessrio avaliao imaginolgica adicional (inclui
incidncias mamogrficas adicionais, US, RNM);
Categoria 1: negativa;
Categoria 2: achados benignos;
Categoria 3: provavelmente benigno, seguimento em curto intervalo sugerido;
Categoria 4: anormalidades suspeitas, bipsia deve ser considerada;
Categoria 5: altamente sugestivo de malignidade: ao apropriada deve ser realizada;
Categoria 6: bipsia sabidamente diagnstica de malignidade, conduta apropriada deve ser
realizada.
Condutas por Categoria
Categoria 0
Avaliao est incompleta, necessria avaliao imaginolgica adicional (inclui incidncias
mamogrficas adicionais, US, RNM).
Ndulos: vistos em duas incidncias, complementar com US para avaliao se slidos ou
csticos e para determinao de uma categoria final. Biopsiar conforme categoria final (4/5);
Assimetria focal e ndulos duvidosos complementar com US, aps compresso localizada
e/ou incidncias adicionais, para determinao de uma categoria final; biopsiar conforme
categoria final (4/5).
Categorias 1 e 2
Rastreamento anual.

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Categoria 3

Achados provavelmente benignos, segmento inicial a curto prazo sugerido: achados dessa
categoria devem ter risco menor que 2% de malignidade. No esperado mudana durante
o seguimento, mas o radiologista prefere acompanhar sua evoluo;
Trs achados especficos: massas slidas no calcificadas bem circunscritas, assimetria focal,
calcificaes arredondadas agrupadas;
Risco de malignidade de at 2% para ndulos e de at 0,5% para as outras alteraes.
Necessidade de avaliao imaginolgica completa antes de estabelecer um diagnstico de
Categoria 3. Todos os estudos excluem leses palpveis, Categoria 3 no deve ser usada
nessa situao;
Indicao de bipsia quando os achados aumentam em tamanho ou extenso (passa para
CAT 4 ou 5);
Seguimento imaginolgico semestral no primeiro ano e anual aps isso.
Reclassificao de Categoria: possvel aps 2 anos (no caso de estabilidade considerar CAT 2
aps 2 anos);
Bipsia somente em alteraes no seguimento (deixa de ser categoria 3 e passa a ser
categoria 4 ou 5);
Pode ser oferecida bipsia conforme pedido do cliente e avaliao do clnico.

Categoria 4
Leses com risco mediano de malignidade, entre 20-40%. Bipsia recomendada
(Cito/Histolgico-ver captulo especfico). Exemplos: ndulos parcialmente delimitados,
distores arquiteturais, microcalcificaes pleomrficas agrupadas.
Categoria 4A (baixo risco de malignidade)
Citologia ou Histologia benigna (conforme captulo especfico). Controle em seis meses em
caso de concordncia Clnico-Imaginolgica-Patolgica;
Discordncia: exrese.
Categoria 4B (risco intermedirio de malignidade)
Cito/Histologia (conforme captulo especfico) para programar exrese;
Exrese independente do resultado (no acompanhar de rotina).
Categoria 4C (risco moderado de malignidade)
Ndulos irregulares e microcalcificaes agrupadas;
Exrese de rotina aps cito/histologia (conforme captulo especfico).
Categoria 5
Incidncia de malignidade superior a 95% sendo indicado cito/histologia (ver captulo
especfico);
Na presena de achados negativos na core ou PAAF, realizar bipsia incisional/excisional;
Objetivos: definir diagnstico e quando indicado programar a cirurgia.

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Categoria 6
Malignidade j comprovada (cito ou histologicamente) Histologia em casos que sero
submetidos a QT neoadjuvante (precauo com resposta patolgica completa e perda da
leso).
2.2- Bipsias (propedutica invasiva)
2.2.1. PAAF (Puno Aspirativa por Agulha Fina)
Ndulos at 7 mm:
- Avaliao de linfonodo axilar (inclusive anterior a BLS);
- Casos de ndulos CAT 3 em que optou-se por investigao.
2.2.2. Core Biopsy ou Bipsia de fragmento
Ndulos > 7mm CAT 4 ou CAT 5:
- Reviso de diagnstico cito ou histolgico externo (realizado fora do servio)
conforme correlao antomo-clnico-imaginolgica;
- Casos de ndulos CAT 3 em que optou-se por investigao.
2.2.3. Bipsia Incisional/Excisional (com ou sem marcao ecogrfica ou mamogrfica)
- Casos de benignidade na PAAF ou CORE nas CAT 4b, 4c ou 5;
- Cistos complexos;
- Microcalcificaes agrupadas e outras leses CAT 4 ou 5 no acessveis a core ou
PAAF.

Fluxograma 1 - Diagnstico de pacientes com leses palpveis (sintomticas)

Alteraes
Clnicas

Mamografia/U
S
Excluso de
malignidade

Encerra
investigao

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No se pode
excluir
malignidade
Prossegue
investigao
Citolgico ou
Histolgico

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2.3- Condutas nas alteraes mamrias


Fluxograma 2 Situao clnica: ndulos clssicos de malignidade
Clnica Clssica
de Ca de Mama

Triplo diagnstico
100% de especificidade
95% de sensibilidade para
Ca de mama

PAAF + (Citolgico)
Mamografia
Clssica de Ca de Mama (CAT 5)

Conduta Inicial

QT Neoadjuvante

Cirurgia

Teste triplo ou
Core (Histolgico)

Bipsia de Fragmento
Core (Histolgico)

Fluxograma 3 Situao Clnica: ndulo palpvel

Ndulo Palpvel
Ndulo
Clinicamente
Benigno
+
Imagem
Clinicamente
Benigna
< 30 anos
PAAF Benigna
Diagnstico
Citolgico
Acompanhamento
em 6 meses

Ndulo
Suspeito
Qualquer
Idade

> 30 anos

Bipsia de Fragmento
Core Histolgico

Bipsia de Fragmento
Benigna
Diagnstico Citolgico
Acompanhamento
at 6 meses

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Fluxograma 4 Ndulos no palpveis aps BIRADS


CAT 3 BI-RADS

Rotina
Controle 6
Meses

PAAF se
desejo do
Paciente

Core reservada para


pacientes ansiosas ou
preocupaes clnicas

CAT 4 BI-RADS

Diagnstico
Histolgico
Bipsias por
Agulha Grossa

Bipsia de Fragmento
Core (Ndulos > 10mm)

CAT 5 BI-RADS

PAAF ou Bipsia Aspirativa Vcuo se


disponvel (Ndulos < 10mm)

Fluxograma 5 Leses no palpveis vistas somente Mamografia

Microcalcificaes

Ndulos
Distores
Assimetrias

Bipsia Agulha Grossa


ou
Bipsia Cirrgica
Diagnstico Histolgico

Bipsia Agulha Grossa ou


Bipsia Cirrgica
Diagnstico Histolgico

Marcao estereotxica com Bipsia cirrgica ou


Bipsia Aspirativa Vcuo se disponvel

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Tabela 2 Conduta nos Casos de Leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS)


Resultado da
Categoria
PAG ou
Anlise do Procedimento
Indicao
Mamotomia
4

Benigno

Satisfatrio

Controle mamogrfico
em 6m, 6m e 1 ano

Benigno

PAG ou MT no adequada

Bipsia Cirrgica

Leses
Inconclusivas

PAG ou MT adequada
PAG ou MT no adequada

Bipsia Cirrgica

Carcinoma

PAG ou MT adequada
PAG ou MT no adequada

Tratamento

Benigno

PAG ou MT adequada
PAG ou MT no adequada

Bipsia Cirrgica

Leses
Inconclusivas

PAG ou MT adequada
PAG ou MT no adequada

Bipsia Cirrgica

Carcinoma

PAG ou MT adequada
PAG ou MT no adequada

Tratamento

Fonte: Modificado do Controle do Cncer de Mama Documento de Consenso INCA 2004


PAG: Puno com Agulha Grossa (Core bipsia). MT: Mamotomia

Tabela 3 Conduta nas leses - Categoria 4 BI-RADS


Categoria 4

Achados Patolgicos

Conduta

A Baixa Suspeio de
Malignidade

Benignos e Concordantes

Acompanhamento em 6
meses apropriado

A Baixa Suspeio de
Malignidade

Discordante

Bipsia Cirrgica

B Intermediria Suspeio
de Malignidade

Concordante (necrose
gordurosa ou
fibroadenoma)

Aceitvel controle
imaginolgico

B Intermediria Suspeio
de Malignidade

Discordante (Papiloma)

Bipsia Excisional

Fonte: Adaptado de BI-RADS Fouth Edition 2004 Guindance Chapter

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Tabela 4 Conduta nos ndulos palpveis conforme a idade

Idade

Ndulo

Conduta

Pacientes >30 anos

Ndulo palpvel com


caractersticas de
benignidade

US e PAAF, mamografia se
necessrio.

Pacientes >30 anos

Ndulo palpvel no
sugestivo de benignidade

US, mamografia e CORE

Pacientes <30 anos

Ndulo palpvel

Mamografia, US

Pacientes<30 anos

Ndulo palpvel com


caractersticas de
benignidade

PAAF e CORE

Pacientes <30 anos

Ndulo palpvel no
sugestivo de benignidade

CORE

Tabela 5 Conduta em pacientes com Descarga Mamilar

Descarga
mamilar

Conduta

Dosagem de
prolactina

No suspeita

US e ou
mamografia
conforme idade

Realizar em
suspeita de
hiperprolactinemia

Suspeita (Uniductal,
expontnea,
unilateral,
hemorrgica ou em
gua de rocha

Mamografia,US e
Citologia onctica
da descarga
papilar)

Tratamento

Conforme
achados da
Propedutica

Na ausncia de achados suspeitos na propedutica e persistncia de descarga mamilar suspeita,


realizar tratamento cirrgico (Exciso total ou parcial dos ductos).
Galactorria: prolactina em todos os casos.

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Tabela 6 - Condutas nos processo inflamatrios

Tipo
Mastite
Puerperal
Abcesso
Puerperal
Mastite no
puerperal
central

Conduta

Medicao

Orientaes direcionadas
a estase, ingurgitamento
e fissuras mamilares.
Drenagem de preferncia
aberta e antibiticos.
US de mama na fase
aguda para avaliao de
abcesso

Se purulenta:
Cefalexina 500mg VO
de 6/6h por 7 dias
Cefalexina VO de 6/6h
por 7 dias

Mastite
isolada

Abcesso no
puerperal

Drenagem

Mastite
Central no
Puerperal
Recidivante

Cefalosporina 500mg
VO de 6/6h associado a
Metronidazol 500mg
VO de 8/8h por 21 dias
Cefalosporina 500mg
VO de 6/6h associado a
Metronidazol 500mg
VO de 8/8h por 21 dias

Cefalosporina 500mg
VO de 6/6h associado a
Metronidazol 500mg
VO de 8/8h por 21 dias

Mastite no
Puerperal
Perifrica

Mastite
plasmocitria
ou
granulomatosa
inespecfica
Fascete
Necrosante de
mama

Prednisona 40mg VO
por 3 meses

Debridamento amplo

Gentamicina 240mg IV
24/24h, Clindamicina
600mg IV 6/6/h

Observao

Acompanhamento
fundamental para
diagnstico diferencial
com Carcinoma
Recidivas frequentes
durante um ano ou
presena de fstulas
indicam Fistulectomia
ou cirurgia de Urban
Bipsia para
diagnstico diferencial
com Carcinoma
mandatrio
Exames para
esclarecimento
diagnstico especfico:
Tbc:BAAR e PPD
Sfilis:VDRL
Diabetes: Glicemia de
jejum
Precisa ser confirmada
por bipsia
Retirada gradual da
medicao (risco de
falncia Suprarrenal)
Coleta de cultura e
antibiograma antes de
antibioticoterapia

Obs.: Mastites no puerperais centrais ou perifricas de causa no identificvel e recidivantes


devem ser sempre biopsiadas.

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Tabela 7 Condutas nas leses proliferativas

Tipo

Conduta

Hiperplasia Ductal Atpica


Hiperplasia Ductal Atpica como achado
incidental
Hiperplasia Ductal atpica como achado
relacionado leso imaginolgica
Neoplasia Lobular
Neoplasia Lobular como achado incidental de
bipsia
Neoplasia como achado relacionado leso
imaginolgica

Reviso de lmina, opinio de um segundo


patologista especialista em mama sempre que
possvel
Observao e controle
Mamografia anual independente da idade
Exrese completa da leso para diagnstico
definitivo
Reviso de lmina com opinio de segundo
patologista especialista em mama sempre que
possvel
Observao e controle
Mamografia anual independente da idade
Exrese completa da leso para diagnstico
definitivo

Tabela 8 Conduta no Carcinoma

Tipo

Conduta

Carcinoma Ductal in situ

Quadrandectomia com margem livre


Radioterapia com boost no stio cirrgico

Doena Multifocal

Quadrandectomia se for possvel com


margem livre
Radioterapia com boost no stio cirrgico

Doena multicntrica

Mastectomia
Avaliar reconstruo conforme tcnica e
desejo da paciente

Observao
Linfonodo sentinela em
todos os casos de
mastectomia.
Acompanhamento:
Exame fsico semestral
1 mamografia aps 6
meses da RT e a seguir
anual.
Encaminhamento ao
Oncologista, discusso
do uso de TMX.

Avaliar a necessidade de mamografia ps operatria em at 3 meses depois da cirurgia para


excluso de microcalcificaes remanescentes antes de encaminhar a RT.

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3- Estadiamento
Assim que confirmado diagnstico de Ca de mama, realizar:
Exame cito-histolgico: vide propedutica
Mamografia (avaliao da extenso/multifocalidade/ multicentricidade/bilateralidade);
US de mamas conforme indicaes da propedutica (vide captulo especfico);
RX trax;
Hemograma;
Funo heptica;
Fosfatase Alcalina, GGT/LDH;
US abdominal total (Estadiamento III e alterao da funo heptica);
Cintilografia ssea (Estadiamento III, pacientes sintomticas, ou com alteraes laboratoriais
fosfatase alcalina);
TC de trax (somente alterao do RX ou sintomticas);
TC sistema nervoso central (se sintomticas, encaminhar a paciente ao neurologista);

Obs.: Pacientes com mais de dez linfonodos positivos, realizar TC trax, abdome e pelve.

TUMORES DE MAMA
(CID-10 - C50)

1- Regras para classificao


A classificao aplicvel somente para carcinomas, tanto para mama feminina quanto
masculina. Deve haver confirmao histolgica da doena. A sub-localizao anatmica de
origem deve ser registrada, mas no considerada na classificao. No caso de tumores
primrios mltiplos sincrnicos em uma mama, o tumor com a maior categoria T deve ser
usado para a classificao. Os cnceres de mama, bilaterais e simultneos, devem ser
classificados independentemente para permitir a diviso dos casos por tipo histolgico.

1.1- Os procedimentos para avaliao das categorias T, N e M so os seguintes:


- Categorias T- Exame fsico e diagnstico por imagem, p. ex., mamografia;
- Categorias N- Exame fsico e diagnstico por imagem;
- Categorias M- Exame fsico e diagnstico por imagem.
1.2- Sub-localizaes Anatmicas:
1. Mamilo (C50.0);
2. Poro central (C50.1);
3. Quadrante superior interno (C50.2);
4. Quadrante inferior interno (C50.3);
5. Quadrante superior externo (C50.4);
6. Quadrante inferior externo (C50.5);
7. Prolongamento axilar (C50.6).

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2- Linfonodos Regionais
Os linfonodos regionais so:
2.1- Axilares (homolaterais): linfonodos interpeitorais (Rotter) e os linfonodos ao longo da veia
axilar e suas tributrias, que podem ser divididos nos seguintes nveis:
I) Nvel I (axilar inferior): linfonodos situados lateralmente borda lateral do msculo
pequeno peitoral;
II) Nvel II (axilar mdio): linfonodos situados entre as bordas medial e lateral do msculo
pequeno peitoral e os linfonodos interpeitorais (Rotter);
III) Nvel III (axilar apical): linfonodos apicais e aqueles situados medialmente margem
medial do msculo pequeno peitoral, excluindo aqueles designados como
subclaviculares ou infraclaviculares.
2.2- Infraclaviculares (subclaviculares) (homolaterais);
2.3- Mamrios internos (homolaterais): linfonodos localizados nos espaos intercostais, ao
longo da borda do esterno, na fscia endotorcica;
2.4- Supraclaviculares (homolaterais):
Qualquer outra metstase em linfonodo classificada como metstase distncia (M1),
incluindo os linfonodos cervicais ou mamrios internos contralaterais.

3- TNM - Classificao Clnica


T Tumor
TX O tumor primrio no pode ser avaliado;
T0 No h evidncia de tumor primrio:
Tis Carcinoma in situ;
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ;
Tis (CLIS) Carcinoma lobular in situ;
Tis (Paget) Doena de Paget do mamilo sem tumor na mama.
Nota:
Os linfonodos intramamrios so classificados como linfonodos axilares nvel I;
A doena de Paget associada com tumor classificada de acordo com o tamanho do tumor.

T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso;


T1mic Microinvaso de 0,1 cm ou menos em sua maior dimenso;
T1a Com mais de 0,1 cm, at 0,5 cm em sua maior dimenso;
T1b Com mais de 0,5 cm, at 1 cm em sua maior dimenso;
T1c Com mais de 1 cm, porm no mais de 2 cm em sua maior dimenso;
T2 Tumor com mais de 2 cm, porm no mais de 5 cm em sua maior dimenso;
T3 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso;
T4 Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica ou pele, somente
como descritos em T4a a T4d;
T4a Extenso parede torcica;

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T4b Edema (inclusive "pele de laranja, peau d'orange), ou ulcerao da pele da mama, ou
ndulos cutneos confinados mesma mama;
T4c Ambos (T4a e T4b), acima;
Nota:
Microinvaso a extenso de clulas neoplsicas alm da membrana basal, alcanando os
tecidos adjacentes, sem focos tumorais maiores do que 0,1 cm em sua maior dimenso;
Quando h focos mltiplos de microinvaso, somente o tamanho do maior foco utilizado
para classificar a microinvaso. (No usar a soma dos focos individuais) A presena de
mltiplos focos de microinvaso deve ser anotada como se faz com os carcinomas invasores
extensos mltiplos.
A parede torcica inclui costelas, msculos intercostais, msculo serratil anterior, mas no
inclui o msculo peitoral.
T4d Carcinoma inflamatrio.
Nota:
O carcinoma inflamatrio da mama caracterizado por um endurado difuso e intenso da pele
da mama com bordas erisipelides, geralmente sem massa tumoral subjacente. Se a bipsia
de pele for negativa e no existir tumor primrio localizado mensurvel, o carcinoma
inflamatrio clnico (T4d) classificado patologicamente como pTX. A retrao da pele, do
mamilo ou outras alteraes cutneas, exceto aquelas includas em T4b e T4d, podem ocorrer
em T1, T2 ou T3, sem alterar a classificao.

N - Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados (p. ex., por terem sido previamente
removidos);
N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais;
N1 Metstase em linfonodo(s) axilar(es), homolateral (ais), mvel(eis);
N2 Metstase em linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) ou metstase clinicamente
aparente* em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) homolateral(is), na ausncia de evidncia
clnica de metstase em linfonodo(s) axilar(es);
N2a Metstase em linfonodo(s) axilar(es) fixos uns aos outros ou a outras estruturas;
N2b Metstase clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), na ausncia de
evidncia clnica de metstase em linfonodo(s) axilar(es);
N3 Metstase em linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(ais) com ou sem envolvimento de
linfonodo(s) axilar(es); ou clinicamente aparente* em linfonodo(s)mamrio(s) interno(s)
homolateral(is), na presena de evidncia clnica de metstase em linfonodo(s) axilar(es); ou
metstase em linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem envolvimento de
linfonodo(s) axilar(es) ou mamrio(s) interno(s);
N3a Metstase em linfonodo(s) infraclavicular(es);
N3b Metstase em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s) e axilares;
N3c Metstase em linfonodo(s) supraclavicular(es).
Nota:

*Clinicamente aparente = detectado por exame clnico ou por estudos de imagem (excluindo
linfocintigrafia).

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Pg. 167

M - Metstase Distncia
MX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada;
M0 Ausncia de metstase distncia;
M1 Metstase distncia.
A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as seguintes notaes:
Pulmonar PUL (C34);
Medula ssea MO [MAR](C42.1);
ssea OSS (C40, 41);
Pleural PLE (C38.4);
Heptica HEP (C22);
Peritoneal PER (C48.1,2);
Cerebral CER [BRA] (C71);
Supra-renal (Adrenal) ADR (C74);
Linfonodal LIN [LYM](C77);
Pele CUT [SKI](C44);
Outras OUT [OTH].

pTNM - Classificao Patolgica


pT - Tumor Primrio
A classificao histopatolgica requer o exame do carcinoma primrio sem tumor macroscpico
nas margens de resseco. Um caso pode ser classificado como pT se houver somente tumor
microscpico em uma margem. As categorias pT correspondem s categorias T.
Nota:

Ao se classificar a categoria pT, o tamanho do tumor a medida do componente invasivo. Se h


um grande componente in situ (p. ex., 4 cm) e um pequeno componente invasor (p. ex., 0,5 cm), o
tumor codificado como pT1a.

pN - Linfonodos Regionais
A classificao histopatolgica requer a resseco e o exame, pelo menos, dos linfonodos
axilares inferiores (nvel I). Tal resseco incluir, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Se os
linfonodos so negativos, mesmo que o nmero usualmente examinado seja no encontrado,
classifica-se como pN0. O exame de um ou mais linfonodos sentinelas pode ser usado para a
classificao patolgica. Se a classificao baseada somente em bipsia do linfonodo
sentinela sem disseco subsequente dos linfonodos axilares, deve ser designado como (sn)
para linfonodo sentinela, p. ex., pN1(sn);
pNx Os linfonodos regionais no podem ser avaliados (no removidos para estudo ou
previamente removidos);
pN0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais*.
Nota:

*Casos somente com clulas tumorais isoladas (CTI [ITC]) nos linfonodos regionais so classificados
como pN0. As CTI [ITC] so clulas tumorais nicas ou em pequenos grupamentos celulares, no
maiores que 0,2 mm em sua maior dimenso, que so geralmente detectadas por imunohistoqumica
ou mtodos moleculares, mas que poderiam ter sido verificados pela colorao de rotina (H&E). As CTI
[ITC], tipicamente, no mostram evidncia de atividade metasttica, p. ex., proliferao ou reao
estromal.

Pg. 168

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

pN1mi Micrometstase (maior que 0,2 mm, porm no maior que 2 mm em sua maior
dimenso);
pN1 Metstase em 1-3 linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), e/ou linfonodo(s) mamrio(s)
interno(s) homolateral(is) com metstase microscpica detectada por disseco de linfonodo
sentinela, porm no clinicamente aparente;
pN1a Metstase em 1-3 linfonodo(s) axilar(es) incluindo pelo menos um maior que 2 mm em
sua maior dimenso;
pN1b Metstase microscpica em linfonodos mamrios internos detectada por disseco de
linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente;
pN1c Metstase em 1-3 linfonodos axilares e metstase microscpica em linfonodos mamrios
internos detectada por disseco de linfonodo sentinela, porm no clinicamente aparente;
pN2 Metstase em 4-9 linfonodos axilares homolaterais, ou em linfonodo(s) mamrio(s)
interno(s) homolateral(is), clinicamente aparente na ausncia de metstase em linfonodos
axilares;
pN2a Metstase em 4-9 linfonodos axilares incluindo, pelo menos, um maior que 2 mm;
pN2b Metstase em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), clinicamente aparente, na ausncia de
metstase em linfonodos axilares.
Nota:

No clinicamente aparente = no detectado por exame clnico ou por estudos de imagem (excluindo
linfocintigrafia). clinicamente aparente = detectado por exame clnico ou por estudos de imagem
(excluindo linfocintigrafia) ou macroscopicamente visvel patologicamente.

pN3 Metstase em 10 ou mais linfonodos axilares homolaterais; ou em linfonodos infraclaviculares homolaterais; ou metstase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamrio(s)
interno(s) homolateral(is), na presena de um ou mais linfonodos axilares positivos; ou em mais
de 3 linfonodos axilares clinicamente negativos, metstase microscpica em linfonodos
mamrios internos; ou em linfonodos supraclaviculares homolaterais;
pN3a Metstase em 10 ou mais linfonodos axilares (pelo menos um maior que 2 mm) ou
metstase em linfonodos infraclaviculares;
pN3b Metstase clinicamente aparente em linfonodo(s) mamrio(s) interno(s), na presena de
linfonodos axilares positivos; ou metstase em mais de 3 linfonodos axilares e em linfonodos
mamrios internos com metstase microscpica detectada por disseco de linfonodo
sentinela, porm no clinicamente aparente;
pN3c Metstase em linfonodos supraclaviculares.

pM - Metstase distncia
As categorias pM correspondem s categorias M.

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Pg. 169

G - Graduao Histopatolgica
Para a graduao histopatolgica dos carcinomas invasivos, consulte a publicao: Elston CW,
Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in
breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991;
19-403-410.

Classificao R
A ausncia ou presena de tumor residual aps o tratamento pode ser descrita pelo smbolo R.
RX A presena de tumor residual no pode ser avaliada;
R0 Ausncia de tumor residual;
R1 Tumor residual microscpico;
R2 Tumor residual macroscpico

Pg. 170

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Resumo Esquemtico - Tumor de Mama


T Tumor primrio:

pN0 (i-) Histologia negativa; IH

Tx Tumor primrio no pode ser avaliado;


T0 Ausncia de tumor mensurvel;

(imunohistoqumica) negativa;
pN0 (i+) Histologia negativa; IH positiva (sem

T1mic Microinvaso 0,1cm;

agrupamentos clulares maiores que

T1a Tumor > 0,1cm e 0,5cm;

0,2mm);

T1b Tumor > 0,5cm e 1cm;

pN0 (mol-) Histologia negativa; PCR negativo;

T1c Tumor > 1cm e 2cm;

pN0 (mol+) Histologia negativa; PCR positivo;

T2 Tumor > 2cm e 5cm;

pN1mi micrometstase (> 0,2mm e menor ou

T3 Tumor > 5cm;

igual a 2 mm);

T4a Qualquer tamanho com extenso parede


torcica;

pN1a 1 a 3 linfonodos axilares acometidos;


pN1b Metstase microscpica para cadeia

T4b Qualquer tamanho com extenso para pele;

mamria interna, clinicamente no

T4c Extenso para pele e parede torcica;

aparente (detectada pela tcnica do

T4d Carcinoma inflamatrio.

linfonodo sentinela);

N Avaliao Clnica do Status Linfonoda:


Nx Linfonodos regionais no podem ser avaliados
(quando previamente retirados);

pN1c - 1 a 3 linfonodos axilares acometidos,


associados a metstase microscpica
para cadeia mamria interna

N0 Ausncia de metstase linfonodal;

(clinicamente inaparente, mas detectada

N1 Metstases para linfonodos axilares

pela tcnica do linfonodo sentinela). Obs:

ipsolaterais e mveis;
N2a Metstases para linfonodos axilares
ipsolaterais, mas fixos entre si ou em outras
estruturas;

se associado com mais de trs gnglios


axilares o estadio pN3b;
pN2a 4 a 9 linfonodos axilares acometidos
(pelo menos um agrupamento celular

N2b Metstase clinicamente aparente apenas


em linfonodo da cadeia mamria interna

maior que 2 mm);


pN2b Metstase clinicamente aparente na

ipsolateral, na ausncia de envolvimento da

cadeia mamria interna na ausncia de

cadeia axilar;

acometimento axilar;

N3a Metstase para linfonodo infraclavicular

pN3a 10 ou mais linfonodos axilares

ipsolateral, com ou sem envolvimente

acometidos (pelo menos um

axilar;

agrupamento celular maior que 2 mm),

N3b Metstase clinicamente aparente na cadeia


mamria interna ipsolateral, na presena de

ou metstase infraclavicular;
pN3b - Metstase clinicamente aparente na

metstase clinicamente evidente na regio

cadeia mamria interna na presena de

axilar;

acometimento axilar; ou 4 ou mais

N3c Metstase para cadeia supraclavicular

gnglios axilares acometidos associados

ipsolateral com ou sem envolvimento das

a metstase microscpica para cadeia

cadeias axilar ou mamria interna.

mamria interna (clinicamente inaparente

N Avaliao Patolgica do Status Linfonodal:

e detectado pela tcnica do linfonodo

pNx Linfonodos regionais no podem ser

sentinela);

avaliados (quando previamente retirados


ou quando no analisados pelo
patologista);

pN3c Metstase em linfonodo supraclavicular


ipsolateral.
M Metstase Distncia:

pN0 Ausncia de metstase em linfonodos


regionais analisados histologicamente;

M0 Sem metstase distncia;


M1 Metstases distncia.

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Pg. 171

Tabela 9 Grupamento por Estdios

Estadio

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

IIA

T0
T1
T2

N1
N1
N0

M0
M0
M0

IIB

T2
T3

N1
N0

M0
M0

IIIA

T0
T1
T2
T3
T3

N2
N2
N2
N1
N2

M0
M0
M0
M0
M0

IIIB

T4
T4
T4

N0
N1
N2

M0
M0
M0

IIIC

qqT

N3

M0

IV

qqT

qqN

M1

Nota:
T1 inclui o T1mic.

4- Tratamento
4.1 Tabela 10 Tratamento de Leses Proliferativas Atpicas

Tipo

Conduta

Hiperplasia Ductal Atpica

Reviso de lmina
Opinio de um segundo patologista especialista em
mama sempre que possvel

Hiperplasia Ductal Atpica como achado


incidental

Observao e controle
Mamografia anual independente da idade

Hiperplasia Ductal Atpica relacionado


leso imaginolgica

Exrese cirrgica completa de leso para


diagnstico definitivo
Reviso de lmina
Opinio de segundo patologista especialista em
mama sempre que possvel

Neoplasia Lobular
Neoplasia Lobular como achado
incidental em bipsia

Observao e controle
Mamografia anual independente da idade

Neoplasia Lobular como achado


relacionado leso imaginolgica
4.2 Tratamento do CARCINOMA IN SITU

Exrese cirrgica completa de leso para


diagnstico definitivo

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4.2.1 Ductal
I. Cirurgia conservadora: margens de 1 cm se possvel, mas no mnimo de 0,2cm) seguida de
radioterapia com boost no stio cirrgico;
II. Considerar mastectomia se Tu ductal in situ multicntrico (2 ou mais quadrantes) ou
extenso (>2,5cm); neste caso no se faz radioterapia. No caso de Doena Multifocal, se for
possvel margem livre, quadrantectomia, com radioterapia com boost no stio cirrgico;
III. Linfonodo sentinela se mastectomia
IV. Avaliar a necessidade de mamografia ps operatria em at 3 meses depois da cirurgia para
excluso de microcalcificaes remanescentes antes de encaminhar RT;
V. Acompanhamento: exame fsico semestral. 1 mamografia aps 6 meses da RT e depois
anual. Encaminhar todos os casos Oncologia para ser considerada a hormonioterapia
profiltica com TMF (procedimento no coberto pelo SUS).
4.2.2 Lobular
I. Forte preditor de futuro Ca Invasivo, na mesma mama ou na oposta;
II. Conduta conforme achado especfico em bipsia (vide tem 2.11);
III. No indicar radioterapia;

4.3 Tratamento Carcinoma Ductal Invasor


4.3.1 Tratamento Conservador
Sempre que possvel e considerando:

Desejo da paciente;
Resultado esttico satisfatrio;
Margens livres;
Multifocalidade desde que margem livre;
CDIS extenso associado: desde que margem livre;

Contraindicaes do tratamento conservador:


Multicentricidade;
Impossibilidade de realizar Radioterapia seja por contraindicao clnica ou social.

4.3.2 Opes Cirrgicas para tratamento conservador

Quadrantectomia (inclui resseco de pele): conforme opo do cirurgio;


Setorectomia (no inclui resseco de pele): conforme opo do cirurgio;
Mastectomia: na impossibilidade do tratamento conservador;
Mastectomia Radical (Halsted): ampla resseco de pele da mama (inciso em gota),
mastectomia, resseco dos peitorais maior e menor, disseco axila nveis I, II e III.
Reservada na maioria das vezes para casos localmente avanados ou avanados com
indicao cirrgica ou higinica, na ausncia de resposta a QT neoadjuvante e quando as
outras opes cirrgicas de Mastectomia no preenchem os objetivos propostos;

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Pg. 173

Radical Modificada Pattey: resseco de pele da mama, resseco do peitoral menor,


disseco axila I, II, III. Indicao: conforme o cirurgio;
Radical Modificada Madden: resseco de pele da mama, disseco axila I, II, III. Indicao:
mastectomia preferencialmente indicada na maioria dos casos com necessidade de disseco
da axila;
Mastectomia Poupadora de pele: inciso poupadora de pele com retirada somente do CAM
(complexo areolo-mamilar). Indicada quando no h necessidade de ampla retirada de pele
e a preservao da pele favorece um melhor resultado esttico na reconstruo;
Mastectomia Simples: retirada de pele com CAM. Indicada nos casos em que no possvel
o tratamento conservador da mama, mas realizado o tratamento conservador da axila
(LFNS). Tambm indicada na recorrncia local ps tratamento cirrgico conservador com
radioterapia, mastectomia de resgate;
Mastectomia Subcutnea (preservadora da pele e do mamilo): casos selecionados em que
no h possibilidade de tratamento conservador da mama e possvel a preservao da pele
e do mamilo. Casos de mastectomia para Ca in situ que possvel preservar o CAM sem
realizar a RT;

Tratamento cirrgico da axila

Linfonodo Sentinela: mastectomias com axila negativa, tumores at 5,0 cm com axila
clinicamente negativa;
Tcnica do LFNS: sempre que possvel, tcnica combinada - azul patente e radiomarcador
(Tecncio).
Esvaziamento axilar: nveis I e II com explorao do nvel III rotineiramente na presena de
axila clinicamente positiva. Sempre avaliar os linfonodos de Rotter;
O esvaziamento axilar poder ser omitido na presena de micrometstase em um (1)
linfonodo sentinela.

5- Radioterapia e quimioterapia em Carcinoma de Mama


5.1- Carcinoma Ductal in Situ

Tratamento Conservador: irradiao de toda mama na dose de 5.000/5.040cCY em 25/28


fraes, em cinco fraes por semana, em campos tangenciais opostos. Dose de reforo de
1.000/900cCY no quadrante inicialmente afetado;
Mastectomia: no est indicada a RT.

5.2- Carcinoma invasor

Cirurgia Conservadora com Axila N0: irradiao de toda mama com dose de 5.000/5.040 cCY,
em 25/28 fraes por semana. Dose de reforo,Boost, de 1.000/900cCy no quadrante
inicialmente afetado;

Cirurgia Conservadora com axila + (positiva): irradiao de toda mama com dose de
5.000/5.040 cCY, em 25/28 fraes por semana. Dose de reforo,Boost, de 1.000/900cCy no
quadrante inicialmente afetado. Quando axila histologicamente acometida (4 ou mais

Pg. 174

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

linfonodos positivos) irradiar a fossa supra clavicular na dose de 4.500cCY a 5.040cCY em


cinco semanas e meia de tratamento. Campo anterior direto;
Pacientes Mastectomizadas: no esto indicadas a RT de rotina. Indica-se a Irradiao da
parede torcica atravs de dois campos paralelos e opostos com cones localizadores na dose
de 5.040cCY em 28 fraes se margens exguas, estdio T3 ou T4, pacientes com doena
localmente avanada que receberam Qt neoadjuvante, presena de margens profundas
acometidas, presena de 4 ou mais linfonodos positivos, tumores macroscopicamente
multicntricos, EC II com invaso angiolinftica + grau histolgico III;
Reforo de 900cCY na parede torcica se margens exguas;
Uso de blus na cicatriz durante irradiao ou boost com eltrons na cicatriz, dependendo
da curva de isodose escolhida e da dose recebida na pele se comprometimento de pele;
Mastectomia Radical pT3 ou pT4, multicentricidade e ou axila + (positiva): Radioterapia na
parede torcica campos paralelos opostos dose 5.040cCY em 28 fraes. Boost de 900cCY
em cicatriz ou bolus. Irradiao da fossa supra clavicular com dose 4.500 a 5.000cCy
180cCY/dia.

Consideraes Gerais
Todos os casos de cncer de mama sero encaminhados ao servio de Oncologia Clnica para
avaliao de tratamento complementar.
Pacientes com proposta de QT baseadas em antracclicos ou Taxanes no recebero tratamento
concomitante, devendo ser submetidas primeiro Qt e s aps iniciar a Radioterapia.
As pacientes que receberam Qt neoadjuvante tero indicao da Radioterapia baseada no Ec
inicial. Irradiao da cadeia mamria interna pode ser indicada em caso de tumores de quadrante
central ou medial e com axila positiva. Usa-se feixes de eltrons, feixes mistos e planejamento 3D.
No h necessidade de irradiao da axila se ela for adequadamente esvaziada. No h consenso
quanto necessidade de radioterapia na axila, se houver ruptura capsular ou invaso de gordura
axilar.

Recidiva local ps-mastectomia no irradiada: Radioterapia no plastro mamrio em doses


usuais aps cirurgia com margem se possvel. Todo plastro e drenagens 45 - 50 Gy. Boost
na rea recidivada 10 - 15 Gy;
Recidiva ps-mastectomia irradiadas previamente: Se possvel, resseco cirrgica e/ou
Radioterapia;
Leses volumosas irresecveis: radioterapia com campo bem localizado, preferncia
conformacional;
Leses disseminadas ou in situ: usa-se Eltrons;
No h consenso na forma de tratar uma paciente com recidiva local aps mastectomia;
A maioria dos oncologistas indica um tratamento local, com cirurgia e/ou radioterapia,
seguido de tratamento sistmico;
Recidiva locorregional ps tratamento conservador e radioterapia: mastectomia simples
(com disseco axilar, se couber, casos previamente no dissecados submetidos a linfonodo
sentinela).

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Pg. 175

Quimioterapia deve ser iniciada sempre que possvel at 30 dias aps a cirurgia. Seu
benefcio diminui um pouco quando iniciada no 2 ou 3 ms e diminui drasticamente se
iniciada aps 03 meses do procedimento cirrgico.
Imunohistoqumica deve ser solictada em todos os casos. Painel IMQ: RE (receptor de
estrognio), RP (receptor de progesterona), Her 2 (receptor de crescimento epitelial tipo 2).
Tabela 11 CID 10

Neoplasia Maligna da mama

CID 10

Neoplasia maligna do mamilo e arola

C50.0

Neoplasia maligna da poro central da mama

C50.1

Neoplasia maligna do quadrante superior interno da mama

C50.2

Neoplasia maligna do quadrante inferior interno da mama

C50.3

Neoplasia maligna do quadrante superior externo da mama

C50.4

Neoplasia maligna do quadrante inferior externo da mama

C50.5

Neoplasia maligna da poro axilar da mama

C50.6

Neoplasia maligna da mama com leso invasiva

C50.8

Neoplasia maligna da mama, no especificada

C50.9

Cdigo Morfolgico

Morfologia
Carcinoma de dutos infiltrante

85-90%

M8500/3

5%

M8520/3

Carcinoma lobular SOE


Carcinoma infiltrante de dutos e lobular

M8522/3

Comedocarcinoma SOE

M8501/3

Adenocarcinoma papilar intraductal c/ invaso

M8503/3

Carcinoma medular SOE

M8510/3

<5%

Carcinoma inflamatrio

M8530/3

Doena mamria de Paget

M8540/3

Pg. 176

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

6- Abordagem multiprofissional
6.1 Enfermagem dentro do Servio de Mastologia Fluxograma 6

Primeiro Tempo
1 Consulta

Orientaes ao paciente sobre o


Servio de Mastologia
Anamnese direcionada
Encaminhamento do paciente ao
mastologista

Enfermagem
1 Consulta
Mdico
Mastologista

Orientaes sobre exames solicitados


pelo mastologista
Encaminhamento ao Servio Social
Encaminhamento para a psicologia em
caso de demanda

Enfermagem
Ps-consulta
Servio social

Psicologia

Segundo Tempo

Nutrio

Mdico
Mastologista
Enfermagem

Fisioterapia
Servio Social

Orientaes sobre exames solicitados


Tratamento de leses em mamas quando
necessrio
Encaminhamento para servio de
Psicologia, Fisioterapia e Servio Social
Encaminhamento para Servio de Terapia
Ocupacional quando necessrio
Psicologia

Terapia
Ocupacional

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Pg. 177

6.2 Assistncia Social - Fluxograma 7


Atendimento ao Paciente em Primeira Consulta no Ambulatrio de Mastologia do HAC
Abordagem Social

Risco
Social
Elevado?
Sim
Risco Social Elevado
Acompanhamento
social subsequente
(demanda expontnea
ou programada)
Demais
acompanhamentos
sociais se necessrio

Direitos Sociais
e Trabalhistas?
No

No

Organizao
No-governamental
ONG
Secretaria de
Sade
Centro de
Sade
Vale Social

Orientao de
Rotinas

Sim

Demanda
Expontnea
Orientao
Previdenciria
Orientao
Trabalhista
Tratamento
Fora do
Domiclio
Direitos do
Paciente Oncolgico
(Se confirmado)

Centro de Referncia
de Assistncia Social
(CRAS)

6.3- Fisioterapia
A fisioterapia se apresenta como uma modalidade importante de tratamento para cncer de
mama. Ela atua diretamente na restaurao da funcionalidade e na facilitao das atividades de
vida diria, procurando prevenir e tratar as complicaes ps-operatrias, contribuindo para
reduo das morbidades ocorridas neste perodo.
Complicaes que podem ser encontradas
Dor, parestesia, restrio articular, dficit funcional, alterao cicatricial, linfedema, fraqueza
muscular, escpula alada, alterao postural e de esquema corporal, sensao de mama
fantasma, trombose linftica superficial.

Pg. 178

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

A implantao de uma rotina de atendimento fisioteraputico para pacientes portadores de


cncer de mama tem como principal objetivo a interveno precoce, minimizando o quadro de
morbidades permitindo assim uma melhor qualidade de vida.
O acompanhamento da Fisioterapia se realizar nos perodo pr-operatrio e ps-operatrio
imediato e tardio.
Indicao para Fisioterapia
Pacientes que sero submetidas mastectomia, quadrantectomia, abordagem axilar, bipsia de
linfonodo sentinela e reconstruo mamria.
Pr-operatrio
Apresentao do profissional e dos objetivos da fisioterapia junto paciente;
Avaliao inicial nome, idade, estado civil, situao familiar, ocupao, tabagismo, etilismo,
doenas e cirurgias prvias, doena atual, amplitude de movimento (ADM), freqncia
cardaca (FC), freqncia respiratria (FR), ausculta respiratria e perimetria nos casos de
abordagem axilar;
Exerccios respiratrios e de membros;
Orientaes quanto aos cuidados com o membro superior homolateral cirurgia,
transferncias de decbito e cuidados com o dreno.
Ps-operatrio imediato e tardio
O atendimento fisioteraputico se realizar a partir do 1 ps operatrio e durante toda a
internao, uma vez ao dia ou duas vezes se necessrio;
Avaliao fsica e funcional da paciente, com verificao da frequncia cardaca (FC) e
frequncia respiratria (FR), ausculta pulmonar, padro respiratrio, nvel de compreenso e
conscincia, averiguao da ferida operatria e drenos;
Reforar as orientaes de cuidados com a ferida operatria, com o membro superior
homolateral cirurgia e posicionamento adequado no leito (decbito dorsal com cabeceira
elevada a 30 com membro superior ligeiramente elevado, quando realizada abordagem
axilar);
Exerccios respiratrios e de membros inferiores;
Mobilizao do membro superior homolateral cirurgia at o limite de 90 ou no limite da dor
(a partir do 1 PO);
Utilizao de equipamentos fisioterpicos quando indicado: inspirmetro de incentivo, flutter,
EPAP e massageador vibratrio;
Orientaes quanto forma correta de se levantar e deitar no leito aps a cirurgia (decbito
lateral contrrio ao lado operado com semiflexo de membros inferiores apoiando-se em
membro superior no operado);
Assentar a beira do leito/deambular;
Auto cuidado nas AVDs;
Massagem de deslizamento/relaxamento;
Fornecer encaminhamento para atendimento ambulatorial para retorno em trs semanas.

032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Pg. 179

Ps-operatrio tardio/ambulatorial
Aps a retirada dos pontos (trs semanas), ou antes, se necessrio;
Nesta fase inicia-se o perodo de reabilitao dos membros superiores, com o objetivo de
reduzir a sintomatologia e favorecer o retorno mais precoce da funcionalidade;
Periodicidade do tratamento: uma ou duas vezes na semana.

Tratamento proposto no ps-operatrio tardio (ambulatorial)


Avaliao da paciente verificao da cirurgia realizada, ferida operatria, aspecto da pele,
ADM, FC, FR, ausculta pulmonar, perimetria de membros superiores, avaliao postural e
queixa principal;
Exerccios respiratrios;
Exerccios para recuperao da mobilidade e funo do membro superior homolateral a
cirurgia;
Exerccios cervicais, de cintura escapular e de membros inferiores;
Exerccios de relaxamento;
Aps a retirada dos pontos, exerccios para membro superior com amplitude maior que 90;
Massagem evacuativa e de deslizamento, evitando a rea do stio cirrgico;
Aps o 30 P.O. iniciar com massagem cicatricial e auto massagem, exceto nos casos de
complicaes ps-operatrias na rea operada;
Utilizao de massagem vibratria mecnica e compressas de gelo quando necessrio;
Utilizao de aparelhos de eletroestimulao (TENS/FES) para controle de dor e estimulao
nervosa;
Orientaes de retorno gradativo s atividades de vida diria e profissional;
Orientaes quanto ao uso de prtese externa e soutiens adequados;
Na presena de seroma, os exerccios e a massagem devem ser reavaliados junto equipe
mdica;
Em casos selecionados de trombose linftica superficial, realizao de trao manual;
Quando verificado o linfedema, inserir a paciente no programa de tratamento para linfedema.
Atuaes preventivas de linfedema

Auto massagem 2x ao dia;


Exerccios orientados 1x ao dia;
Auto cuidado;
Orientaes.

Atuaes no linfedema instalado


Drenagem linftica, massagem vibratria, cinesioterapia, enfaixamento compressivo, cuidados
com a pele, orientaes domiciliares (ANEXO I) e adaptao de malha compressiva ao trmino
do tratamento.
Durao do tratamento para linfedema j instalado

12 sesses / 02x semana > reavaliao.

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032 - Cncer de Mama e Patologias Benignas: Mastologia e Equipe Multidisciplinar

Evoluo do tratamento e critrios para alta


Diminuio de queixa lgica;
Escala de dor (EVA) de 0 a 10:

0: ausncia de dor;
10: mximo grau de dor;

Aumento da ADM;
Aumento da fora muscular: exerccios resistidos sero trabalhados aps liberao de ADM e
com carga mxima de 1 kg e observao permanente;
Perimetria de membros superiores: diferena menor que 2,0 cm ou similar medida properatria;
Funcionalidade;
Retorno s atividades de vida diria (AVDs).
Aps a alta fisioteraputica

1 retorno em 30 dias;
2 retorno em 90 dias;
3 retorno anualmente at completar 05 anos;
As pacientes que estiverem seguindo tratamento na Radioterapia sero acompanhadas neste
perodo.

Orientaes de cuidados com o brao do lado operado (ANEXO I)

6.4- Psicologia
Criar um espao onde as pacientes possam ser ouvidas nas suas angstias e fantasias e, desta
forma, possibilitar a criao de narrativas que venham a produzir novas significaes em suas
vidas;
Avaliar e acompanhar, psicologicamente, pacientes com cancr de mama aps seu
diagnstico e durante as diversas etapas de seu tratamento oncolgico, individual ou em
grupo;
Aplicar conhecimentos tericos na prtica institucional;
Aprimorar habilidades para realizao do trabalho em equipe;
Desenvolver as atividades da rea buscando a melhoria da qualidade do atendimento integral
ao paciente oncolgico;
Participar de atividades multidisciplinares;
Prestar assistncia psicolgica aos pacientes do ambulatrio;
Prestar assistncia psicolgica aos pacientes internados;
Prestar assistncia psicolgica individual ou em grupo aos pacientes e/ou familiares;
Prestar assistncia psicolgica ao paciente oncolgico a partir de uma abordagem
multidisciplinar.
Atividades Essenciais
Acolhimento aos pacientes e/ou familiares na primeira consulta ambulatrio;
Atendimento psicolgico individual ambulatrio;
Atendimento psicolgico em grupo;

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Atendimento psicolgico aos pacientes e/ou familiares na clnica cirrgica no pr e ps


operatrio;
Discusso de casos em equipe inter e multiprofissional;
Participao nas reunies multiprofissional.
Concluso
O Servio de Psicologia Hospitalar atua nas diferentes clnicas e unidades, representando uma
interface entre a psicologia e a oncologia. O psiclogo hospitalar o profissional que auxila a
compreenso dos aspectos emocionais e o ajustamento do paciente s condies de
diagnstico, hospitalizao, cirurgia, quimioterapia, radioterapia.
O trabalho pode ser tanto de apoio quanto de aconselhamento, reabilitao ou psicoterapia
individual e grupal. Ele tem facilitado a comunicao do diagnstico para melhor cooperao
com os tratamentos e o alvio de possveis efeitos secundrios, alm da obteno de uma
melhor qualidade de vida, inclusive para o paciente em cuidados paliativos.
O funcionamento do Servio na Mastologia caracterizado pelo contato contnuo com os
setores do hospital, pela presena constante nas unidades e servios e pela participao nas
atividades dirias, assumindo carter preventista, diagnstico e teraputico.
A Psicologia Hospitalar atua tambm no servio de reabilitao, auxiliando o paciente a lidar
com sua nova realidade e adequao de expectativas, ponderando o impacto da doena no
humor e na afetividade daqueles que o cercam.
Os distrbios cognitivos e comportamentais, que podem decorrer do comprometimento das
funes cerebrais, so considerados e reabilitados. Familiares e cuidadores envolvidos no
processo de reabilitao tambm podem receber acolhimento da Psicologia.

6.5- Terapia Ocupacional


O terapeuta ocupacional o profissional responsvel por recuperar e/ou manter a funo
(autonomia e independncia nas atividades cotidianas) do paciente. O diagnstico e
tratamento do cncer de mama tm uma abordagem invasiva, que pode comprometer a
qualidade de vida das mulheres acometidas por tal doena com as reaes advindas da
quimioterapia/ radioterapia; e no ps-operatrio com a diminuio da mobilidade funcional
do membro superior do lado operado.
Devido interrupo do cotidiano, a Terapia Ocupacional - atravs das atividades e recursos
teraputicos - atua na reorganizao do desempenho ocupacional nas diferentes esferas da
vida (atividades de vida diria e de vida prtica, trabalho e lazer), objetivando uma melhora na
condio da sade mental, fsica e ocupacional dessas pacientes. Dessa forma, as intervenes
teraputicas ocupacionais vo desde as aes mais simples do cotidiano s orientaes das
atividades mais complexas.

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Etapas da Interveno
A interveno teraputica ocupacional inicia-se no leito pr-operatrio, continua durante todo
o tratamento e se estende at os cuidados paliativos.
Objetivos

Realizar treino funcional das atividades bsicas de vida diria no ps-operatrio imediato
das pacientes submetidas mastectomia com abordagem axilar, nas primeiras mobilidades
funcionais que faro com o brao do lado operado (sentar-se, escovar os dentes, banho,
alimentao, pentear o cabelo, vestir/despir blusa aberta e fechada, etc);
Promover o retorno gradual das pacientes s atividades domsticas para evitar o linfedema,
atravs de orientao e treinamento das adaptaes necessrias no desempenho das
tarefas (lavar loua, cozinhar, lavar roupa, pendurar a roupa no varal, passar roupa, arrumar
a roupa, arrumar armrios e gavetas, cuidado e ateno aos filhos, dirigir, dormir e cuidar
do jardim, dentre outras);
Avaliar e graduar, durante o processo de interveno, atividades que exigem maior esforo
fsico como varrer/ limpar a casa, trabalhos manuais, bem como as que so realizadas nos
postos de trabalho e no lazer;
Considerar as reais necessidades da paciente, histrico ocupacional, relao que estabelece
a partir de suas prprias atividades para promover a (re)insero social;
Contribuir para a reconstruo da autoimagem e da autoestima no desempenho dos
papis ocupacionais.

6.6- Nutrio
Objetivos

Viabilizar a recuperao do estado nutricional do paciente;


Minimizar os efeitos adversos nuseas, vmitos, hiporexia, disfagia, dispepsia, mucosite,
estomatite, odinofagia, esofagite, disgeusia, xerostomia e diarreia advindos do
tratamento quimioterpico, radioterpico e/ou cirrgico, por meio da orientao diettica;
Resgatar a auto-estima, melhorar a qualidade de vida e a capacidade funcional do paciente,
atravs da melhora do estado nutricional;
Tratar os dficits nutricionais, bem como o sobrepeso e a obesidade.

Pblico-alvo
Pacientes com cncer de mama no pr e ps-operatrio.
Atendimento Ambulatorial
A avaliao nutricional feita por meio da anlise dos parmetros antropomtricos, dietticos,
clnicos e bioqumicos. A partir dos quais definido o diagnstico nutricional bem como a
proposta dietoterpica individualizada. O acompanhamento ser realizado atravs de
consultas, cuja periodicidade ser determinada pela nutricionista, de acordo com a evoluo
do paciente.

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ITENS DE CONTROLE
1- Nmero absoluto total de pacientes que percorreram o fluxo indicado pela equipe
multidisciplinar / Nmero absoluto de pacientes atendidos no ambulatrio da mastologia.
Meta 100%.

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ANEXO I
Orientaes de cuidados com o brao do lado operado

Evitar ferir o brao (arranhes, queimaduras, cortes);


Usar luvas para realizar trabalhos domsticos, com o objetivo de evitar machucados;
No medir presso nem tomar injeo e tirar sangue neste brao;
Evitar raspar a axila, utilize somente barbeador eltrico, no use cera quente ou fria. Usar a
tesoura para cortar o plo rente pele;
No utilizar desodorantes com antitranspirante;
No tirar cutcula, cortar as unhas cuidadosamente;
No fazer grandes esforos, no pegar peso e nem realizar movimentos repetitivos;
Evitar / tratar micoses nas unhas e braos. Mostrar para o seu mdico;
Manter a pele hidratada, no usar produtos que causam alergias e evitar contato com
produtos que possam causar irritaes na pele;
Ter cuidado com mordidas de bichos e picadas de insetos. Caso isto acontea, lavar o local
com gua e sabo neutro e observar. Usar repelente;
Evitar tomar muito sol. Preferir os horrios de 7h s 10h ou aps s 16h e sempre usar
protetor solar;
No usar banheiras quentes e saunas;
Evitar carregar a bolsa tiracolo sempre do mesmo lado;
Evitar apertar o brao do lado operado, dificultando a circulao (blusas com elsticos, anis,
pulseiras, relgios);
Caso voc faa uso da braadeira elstica, procure coloc-la durante todo o dia. Voc pode
retir-la para dormir;
No dormir em cima do brao que est inchado;
Fazer auto massagem (a massagem que voc aprendeu a fazer sozinha) todos os dias;
Preste ateno no seu peso, pois pessoas obesas tm maiores riscos de desenvolver o
LINFEDEMA, que o inchao do brao;
Praticar as atividades fsicas com orientao do fisioterapeuta;
Sempre que notar qualquer inchao, coceira ou vermelhido nos braos, procurar seu
mdico.

Para que voc no tenha o LINFEDEMA


importante que siga as orientaes acima

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REFERNCIAS
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diagnstico experimentado pela mulher. Revista Brasileira de Cancerologia. 2001 n 47 ( 3 ).
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24. Silva. L. C. Cancr de mama e sofrimento psicolgico: aspetos relacionados ao feminino. Psicologia
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