DECLARAO DE AUSNCIA DE RENDA

Eu

______________________________________________________

portador(a)

do

documento de identidade_________________, rgo exp. _____________________ ,CPF

______________________,
_____________________,

nacionalidade___________________,
residente

domiciliado(a)

naturalidade
no

endereo

__________________________________________ _______________declaro que no recebo

atualmente salrios, proventos, penses alimentcias, aposentadorias, benefcios sociais,
comisses, pr-labore, outros rendimentos de trabalho no assalariado, rendimentos do
mercado informal ou autnomo, rendimentos auferidos do patrimnio, e quaisquer outros.

Declaro que as informaes fornecidas so fiis e verdadeiras, no havendo omisses ou

dados que possam induzir a equvocos de julgamento e ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE
pelo contedo dessa declarao.

Declaro, ainda, estar ciente de que a falsidade da presente declarao pode implicar na sano
penal prevista no Art. 299 do Cdigo Penal, conforme transcrio abaixo: Art. 299 Omitir,
em documento pblico ou particular, declarao que nele deveria constar, ou nele inserir ou
fazer inserir Declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante Pena:
recluso de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa, se o documento pblico e recluso de 1 (um) a 3
(trs) anos, se o documento particular.

Rio de Janeiro, ___ de_____________ de _______.

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Assinatura