Instituto Tecnolgico de Tepic

Solicitud de Residencias Profesionales

Cdigo: ITTEPIC-AC-PO-007-01

Revisin: 0

Referencia a la Norma ISO 9001:2008 7.5.1

DIVISIN DE ESTUDIOS PROFESIONALES

Tepic, Nayarit a __________(1)_____

M.A.E. Jhes Marisol Morales Carrillo

Jefe(a) de la Div. de Estudios Profesionales

ATN: C. M.C. Osvaldo Alejandro Miramontes Moreno

Coordinador de la carrera de Ing. Civil

Por medio de la presente le solicito me sea asignado el proyecto de Residencia Profesional, para lo cual presento a
continuacin mis datos generales:
Nombre:
No. de control
Direccin
Ciudad:
Atencin (13)
Mdica

(5)
Carrera:
(7)
Correo electrnico
(8)
(9)
(10)
Telfono particular: (11)
IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTRO( ) Especificar:
No. de afiliacin al servicio mdico:

Me interesa sea asignado en la modalidad de (14)

Nombre del proyecto:
Periodo Proyectado:

Banco de
Proyectos

(15)
(16)

(6)

Telfono Celular: (12)

Propuesta
propia

Trabajador

Nmero de residentes

A desarrollarse en la empresa:
Nombre:
(18)
Ramo o
Industrial ( )
Servicios ( )
Otro ( )
Sector:
(19)
Pblico ( ) Privado ( )
Domicilio:
(21)
Colonia:
(22)
Ciudad:
(25)
Nombre del Titular (27)
de la empresa:
Nombre del Asesor (29)
Externo:
Nombre de la persona que (31)
firmar el acuerdo de trabajo.
Estudiante- Escuela-Empresa

(17)

R.F.C.
(20)
C. Postal
(23)
Fax
Telfono (no celular)
Puesto:
(28)
Puesto:

(30)

Puesto:

(32)

(24)
(26)

________________(33)_______________
Firma del estudiante

ITTEPIC-AC-PO-007-01

Rev. 0

Instituto Tecnolgico de Tepic

Solicitud de Residencias Profesionales

Cdigo: ITTEPIC-AC-PO-007-01

Revisin: 0

Referencia a la Norma ISO 9001:2008 7.5.1

INSTRUCTIVO DE LLENADO
Nmero
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

Descripcin
Fecha en que se presenta la solicitud.
Nombre del Jefe(a) de la Divisin de Estudios Profesionales.
Nombre del coordinador de la carrera a la que pertenece el estudiante que solicita la Residencia
Profesional.
Nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
Nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.
Nombre de la carrera que cursa el estudiante.
Nmero de control del estudiante.
Correo electrnico del estudiante.
Domicilio del estudiante.
Ciudad donde radica el estudiante.
Nmero de telfono del estudiante.
Nmero de telfono celular del estudiante.
Marcar Institucin de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el residente y nmero
de afiliacin a la institucin de servicios mdicos.
Marcar con una Xsegn corresponda.
Nombre del proyecto que se presenta.
Periodo en el que se desarrollar la residencia profesional.
Nmero de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
Nombre completo de la empresa que recibir al estudiante como residente.
Ramo o sector de la empresa.
Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
Domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
Nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
Nmero del cdigo postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa.
Nmero de fax de la empresa, incluir el nmero de la lada.
Ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
Nmero de telfono de la empresa, incluir el nmero de la lada.
Nombre de la persona de mayor jerarqua en la empresa.
Nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarqua.
Nombre de la persona que fungir como asesor externo.
Nombre del puesto que ocupa la persona que fungir como asesor externo.
Nombre de la persona que firmar el acuerdo de trabajo.
Nombre del puesto de la persona que firmar el acuerdo de trabajo. Estudiante- EscuelaEmpresa
Firma del estudiante.

ITTEPIC-AC-PO-007-01

Rev. 0