PANDUAN SUB KOMITE MUTU PROFESI KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah SakiT Sentra Medika Cisalak adalah unit pelayanan kesehatan

dan rujukan yang memberi pelayanan kesehatan paripurna. Dalam upaya
meningkatkan

pelayanan

kesehatan

yang

bermutu

dan

profesional

diperlukan staf medis fungsional yang bekerja secara professional. Dengan

semakin

meningkatnya

pendidikan

dan

keadaan

sosial

ekonomi

masyarakat maka sistem-sistem nilai dari orientasi dalam masyarakatpun

mulai berubah. Masyarakat cenderung untuk menuntut pelayanan yang
lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Untuk meningkatkan mutu
pelayanan di rumah sakit, maka Komite Medis telah membentuk suatu sub
komite Peningkatan Mutu Pelayanan yang membantu Komite Medis dalam
menangani mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Sentra Medika Cisalak.

BAB II
ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan sebagai organisasi perlu dikelola
secara profesional dengan menetapkan tanggung jawab dan tugas pokok
serta penatalaksanaannya agar dapat berdaya guna dan berhasil guna.
A. FUNGSI
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Sentra
Medika

Cisalak

yang

mempunyai

fungsi

menyelenggarakan,

mengkoordinasi, mengatur, mengawasi kegiatan peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit Sentra Medika Cisalak dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan yang mengarah pada tercapainya Visi
dan Misi rumah sakit.

B. WEWENANG
Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan secara
lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai dengan kebutuhan
C. TANGGUNG JAWAB DAN TUGAS POKOK
Sebagai sub komite dibawah Komite Medis dalam pelaksanaan
peningkatan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Sentra Medika
Cisalak.
1. Tugas Pokok

Menyelenggarakan,

mengkoordinasi,

mengatur,

mengawasi

kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis dan mengelola

pelaksanaan audit medis di Rumah Sakit Sentra Medika Cisalak.

2. Tanggung Jawab
Secara struktural bertanggung jawab kepada Komite Medis
Tanggung jawab Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
adalah:
1.Memberikan masukan kepada direktur melalui ketua Komite
Medis tentang hal-hal yang terkait dengan mutu pelayanan
medis
2. Memberikan

kesempatan

bagi

para

staf

medis

untuk

mengikuti Continuing Professional Development

3.Memberikan laporan secara teratur melalui Komite Medis
kepada direktur, meliputi indikator mutu klinik.
D. URAIAN TUGAS
Mengacu pada fungsi dan tugas pokok Sub Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan, maka uraian tugasnya adalah sebagai berikut:
1. Membuat rencana kerja/ program kerja
2. Melaksanakan rencana kerja/ jadwal kegiatan
3. Membuat panduan indikator mutu pelayanan
4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
5. Menyusun indikator mutu berkoordinasi dengan staf medis dan unit
kerja
6. Melakukan Audit Medis oleh tim audit medis
7. Melakukan koordinasi dengan Tim Peningkatan Mutu RS
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala

STRUKTUR ORGANISASI
SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT ISLAM SENTRA MEDIKA CISALAK

DIREKTUR
RSSM
CISALAK

KOMITE

SEKRETARIS

KEPERAWAT
AN

SUBKOMITE

SUBKOMITE

KREDENTIAL

MUTU
PROFESI

SUBKOMITE
ETIK DAN
DISIPLIN

BAB III
STAF DAN PIMPINAN

KEPENGURUSAN
Agar Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit dapat
mengemban misi dan sesuai dengan fungsinya, maka perlu dilengkapi
dengan staf dan pimpinan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Dijabat oleh seorang staf medis fungsional yang mempunyai loyalitas
dan kredibilitas yang tinggi terhadap RSI Hasanah serta mempunyai
pengalaman dan latar belakang pengetahuan di bidang mutu pelayanan
medis.
2. Jabatan Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Dijabat oleh staf medis fungsional yang terampil, cekatan serta
mempunyai kemampuan di bidang kesekretariatan.
3. Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

Terdiri dari staf medis fungsional yang paham tentang berbagai

pelayanan rumah sakit serta peraturan perundangan yang berlaku

MASA KERJA
Masa kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Sentra
Medika Cisalak adalah 4 tahun

URAIAN TUGAS
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
a. Memimpin dan melaksanakan tugas-tugas yang telah ditetapkan dalam
program kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
b. Membuat panduan indikator mutu pelayanan
c. Memimpin rapat/ pertemuan rutin Sub Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan
d. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
e. Menyusun indikator mutu berkoordinasi dengan staf medis dan unit
kerja
f. Melakukan koordinasi dengan Tim Peningkatan Mutu RS
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala
h. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan oleh Ketua Komite Medis

Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Melaksanakan kegiatan ketatausahaan dan administrasi Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan
b. Mengkoordinasikan kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
c. Merangkap sebagai anggota
d. Mewakili ketua dalam suatu rapat apabila ketua berhalangan hadir

Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Mengikuti rapat Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
b. Melaksanakan pemantauan mutu pelayanan medis
c. Membantu pelaksanaan program yang telah ditetapkan bersama oleh
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN
FASILITAS
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan adalah sub komite yang
dibentuk

untuk

menyelenggarakan,

mengkoordinasi,

mengatur,

mengawasi kegiatan peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Islam

`Aisyiyah Nganjuk serta melaksanakan pengelolaan audit medis.
Untuk hal tersebut diperlukan fasilitas :
Panduan Indikator Mutu Pelayanan
Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Islam `Aisyiyah Nganjuk
Petunjuk pelaksanaan Audit Medis
Standar Pelayanan Medis
Data hasil kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
PERALATAN
Kegiatan dapat berjalan sesuai yang diharapkan apabila didukung oleh
adanya peralatan yang meliputi:
Ruang kerja yang lengkap dan representatif
Peralatan tulis menulis, meja kerja dan almari
Panduan Indikator Mutu Pelayanan
Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Islam `Aisyiyah Nganjuk
TENAGA

Dibutuhkan minimal 5 staf medis fungsional dan anggota Ex Offisio

yang

memenuhi

persyaratan

untuk

menjadi

pengurus

Sub

Komite

Peningkatan Mutu Pelayanan

DANA
Diperlukan

anggaran

pembiayaan

untuk

menunjang

kegiatan

operasional Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan. Rencana anggaran

ini disusun dan diajukan pada setiap tahun anggaran melalui Rencana
Usulan Kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan dan dimasukkan
dalam anggaran operasional rumah sakit
BAB V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR KERJA

KEBIJAKAN
Dalam pelaksanaan kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan,
ditetapkan beberapa kebijakan yaitu:
1. Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan mengadakan rapat rutin satu
bulan sekali, dihadiri oleh seluruh anggota sub komite dan dipimpin oleh
Ketua Sub Komite untuk membahas kegiatan anggota dan indikator klinis
rumah sakit.
2. Bila Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan berhalangan/ tidak
dapat melaksanakan tugas, ditunjuk Sekretaris Sub Komite yang
menjalankan tugas sebagai ketua.
3. Setiap kegiatan dan rapat-rapat dibuatkan dokumen tertulis dan diarsip
dengan baik dan tertib
4. Kegiatan audit medis dilaksanakan oleh tim Audit Medis
5. Audit Medis meliputi meneliti kasus yang bermasalah, kasus kematian
dan meneliti dokumen rekam medis pasien.

PROSEDUR KERJA
Prosedur kerja adalah acuan kerja bagi staf dalam melaksanakan tugasnya.
Beberapa prosedur kerja yang telah ditetapkan antara lain :
1. Protap Rapat Rutin Sub Komite
2. Protap Evaluasi Penerapan Standar Pelayanan Medis
3. Petunjuk Pelaksanaan Audit Medis

BAB VI
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pengembangan staf dan program pendidikan Sub Komite Peningkatan

Mutu Pelayanan direncanakan sesuai dengan pengembangan unit kerja
agar dapat lebih profesional dan berdayaguna, mengikuti perkembangan
jaman.
PENGEMBANGAN UNIT KERJA
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan akan dikembangkan sehingga
dapat melaksanakan pemantauan secara cermat dan obyektif terhadap
mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Islam Hasanah.
Program Jangka Pendek :
Melengkapi sarana, prasarana dan peralatan minimal yang diperlukan
untuk mendukung operasional kerja Sub Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan, sehingga mendapat sertifikat akreditasi penuh.
sarana dan prasarana antara lain :

Adapun

 Ruang kerja yang lengkap dan representatif

Buku Pedoman Pelaksanaan Administras dan Manajemen dan prosedur
kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan.
Buku Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Islam `Aisyiyah Nganjuk.
Petunjuk Pelaksanaan Audit Medis
Melaksanakan

fungsi

administrasi

Sub

Komite

Peningkatan

Mutu

Pelayanan agar proses kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

berjalan lancar dan mengacu pada Buku Pedoman Pelaksanaan.
Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis di
Rumah Sakit Islam `Aisyiyah Nganjuk dengan melakukan audit medis
kasus kematian, kasus bermasalah dan meneliti dokumen rekam medis.

Program Jangka Menengah :

Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis di
Rumah Sakit Sentra Medika Cisalak berdasarkan standar pelayanan medis
yang berlaku.
Program Jangka Panjang :
Mampu meningkatkan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit Islam
`Aisyiyah Nganjuk.

PENGEMBANGAN STAF
Pengembangan staf anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
diarahkan

untuk

mendukung

terlaksananya

program-program

pengembangan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan di RSI `Aisyiyah

Nganjuk.

BAB VII
EVALUASI DAN PENGEMBANGAN MUTU

KRITERIA EVALUASI
1. Tersedianya buku Pedoman Pelaksanaan Administrasi dan Manajemen
serta Prosedur Kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan.
2. Buku Standar Pelayanan Medis yang berlaku di Rumah Sakit Islam
`Aisyiyah Nganjuksusunnya Program Kerja Sub Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan

BENTUK KEGIATAN
Evaluasi dan peningkatan mutu pelayanan dilaksanakan oleh Sub
Komite Peningkatan Mutu Pelayanan melalui berbagai cara antara lain :
1. Laporan kegiatan Audit medis
2. Laporan kegiatan tiap 6 bulan
3. Laporan kegiatan pengumpulan indikator klinis setiap bulan