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Rev Bras Anest

1992; 42:1:41-49

Monitorizao Respiratria*
1
Jos Otvio Costa Auler Jr., T.S.A. , Maria Jos de Carvalho, T.S.A.

Auler Jr JOC, Carvalho MJ - Respiratory Monitoring

s cuidados ao paciente grave ou sob anestesia


requerem ateno especial em relao
O
monitorizao, termo relacionado vigilncia
contnua destinada a estes pacientes. Ao observarmos a evoluo das tcnicas de monitorizao nos
ltimos 20 anos, notamos redobrado interesse na
monitorizao da funo cardiovascular e,
conseqentemente, muitos progressos conceituais e
tecnolgicos foram obtidos 1,2.
Em contraste, embora os ventiladores equipados
com computadores e dispositivos para medir diferen tes variveis estejam disponveis h mais de 10 anos,
a monitorizao da funo respiratria permaneceu
Iimitada apenas medida do pico de presso nas vias
areas e anlise intermitente da gasimetria arterial.
Ultimamente incrementou-se o interesse neste tipo
de monitorizao, introduzindo-se a oximetria de pulso na prtica anestesiolgica, capnografia, mtodos
de avaliao da funo dos msculos e mecnica
relacionados a respirao, aprimorando-se conceitos
bsicos de fisiologia com aplicao direta na clnic

pas digitais e colorao da pele possvel inferir a


funo cardiovascular, pulmonar e temperatura corprea. A anlise e integrao de todas as informaes obtidas clinicamente e/ou com a utilizao de
aparelhos objetiva conhecer a resposta do paciente
a determinado procedimento, diagnosticar problemas ou precocemente reconhecer tendncias prejudiciais. A opo pela monitorizao invasiva ou
no-invasiva deve basear-se na confiabilidade, risco
e benefcio de cada mtodo, considerando-se o tipo
de cirurgia e a condio clnica do paciente.
Ventilao inadequada a causa mais freqente
de complicaes srias em anestesia. Nesta Iinha,
todos os esforos tm sido direcionados em aumentar a segurana da ventilao artificial. Embora a
observao clnica no deva ser colocada em segundo plano, a utilizao de monitores facilita a constatao precoce de alteraes da funo respiratria 5.
Monitorizao da Oxigenao

a ,

Os dispositivos de monitorizao esto se tornan do cada vez mais dispendiosos e sofisticados, caben do ao mdico bem informado a escolha dos mesmos,
dependendo dos parmetros a serem monitorizados
e da situao clnica do paciente4. A monitorizao
deve suceder-se ao exame clnico, o qual inclui inspeco, palpao, percusso e ausculta, os quais
fornecem importantes informaes a respeito de diferentes rgos e sistemas. Examinando-se as pol * Trabalho realizado no Instltuto do Corao do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo
1 .Professor Associado da Disciplina de Anestesiologia do Departa mento de Cirurgia da FMUSP - Diretor do Servio de Anestesia
do INCOR.
2 Ps-Graduanda da Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurga da FMUSP - Mdica Assistente do Servio
de Anestesia do INCOR.
Correspondncia para Jos Otvio Costa Auler Jnior
R Guarar 538/151
01425 So Paulo SP
1992, Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 42: N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

A manuteno de adequada oxigenao sangnea e a meta no paciente de UTI ou sob anestesia. A


ocorrncia de hipoxemia severa, se no percebida a
tempo, pode Ievar a eventos catastrficos como a
parada cardaca. A avaliao da oxigenao pode ser
realizada em diferentes Iocais:
1. Circuito respiratrio: Os monitores deste circuito medem especificamente o oxignio na mistura
inalada pelo paciente. Os mais modernos aparelhos
de anestesia e os respiradores artificiais utilizados
em terapia intensiva j incorporam esta monitorizao, com a utilizao de polargrafos ou galvanmetros. O monitor polarogrfico de oxignio funciona
com eletrodo de Clark composto de prata (ction) e
platina (nion). C oxignio difunde-se atravs de
membrana semipermevel gerando corrente proporcional tenso de oxignio no eletrodo. O galvanmetro converte a energia da reao qumica em
voltagem. A clula contm dois eletrodos (catdio e
andio) imersos em soluo eletroltica, separados
do oxignio por membrana semipermevel.
2. Vias areas: A monitorizao contnua do oxi41

Monitorizao Respiratria

gnio feita a partir de sada apropriada no tubo ou


conexo e analisada em equipamentos especiais. Os
nicos que reunem condies de anlise rpida e
segura so o espectrmetro de massa e o espectrofotmetro. O espectrmetro de massa realiza simultaneamente anlise quantitativa e qualitativa do
oxignio e de outros gases e anestsicos.
3. Sangue arterial: A monitorizao da oxigenao
arterial pode ser feita de diferentes formas:
Oximetria de pulso: mede a frao de oxihemoglobina em relao a hemoglobina reduzida, ou seja
ambas absorvem a Iuz emitida pelo equipamento em
diferentes graus (Figura 1). Os sensores so aplicados no lbulo da orelha ou dedo, sendo que os
sensores no Iobo da orelha acusam mais precocemente (com diferena de segundos) alteraes da
saturao arterial de oxignio. Em determinadas situaes o valor fornecido pelo oxmetro pode no ser
confivel e nestas circunstncias a gasimetria arterial deve ser realizada:
defeitos no sensor ou no aparelho;
carboxihemoglobinemia;
metahemoglobinemia 6;
presena de corantes intravasculares;
unhas esmaltadas;
luz ambiente intensa;
uso de eletrocautrio;
arritmias cardacas;
m perfuso perifrica por baixo fluxo local;
baixo dbito cardaco ou hipotermia central ou
local;
alterao na forma da curva de dissociao da
hemoglobina.

te atravs da pele intacta e aquecida. Usa o princpio


polarogrfico de eletrodos que desenvolvem reaes
qumicas na presena de oxignio. Mede adequadamente a PaO2 em crianas e adultos bem perfundidos. O aquecimento da pele, a calibrao demorada,
a fragilidade dos eletrodos e a necessidade de boa
perfuso limitam muito seu uso em adultos, sendo
mais utilizado em pediatria.
Gasimetria arterial: ainda dos mtodos mais
utilizados para avaliao da oxigenao sangnea.
Depende da coleta intermitente de amostras de san gue arterial que so analisadas sucessivamente 7.
Embora invasivo, deve ser sempre realizado quando
no se dispe de monitorizao no invasiva, para
verificao de outros mtodos ou quando se deseja
anlise de dados no fornecidos pela oximetria como
pH e HCO3.
Fluorescncia ptica: Um cateter compacto pode
ser inserido por via arterial e deixado na corrente
circulatria para avaliao do pH, PaCO2 e PaO2. O
mtodo baseia-se no princpio da reao entre coran te especfico e oxignio com emisso de fluorescn cia de mxima intensidade quando exposto Iuz de
determinado comprimento de onda. A intensidade da
Iuz emitida inversamente proporcional concentrao do oxignio. Uma fibra ptica serve para receber
e transmitir as ondas de Iuz. O corante fica armaze nado numa membrana permevel ao oxignio. So
disponveis cateteres prprios para o on hidrognio,
gs carbnico e oxignio. Embora muito interessante
e promissora esta sofisticada metodologia ainda no
faz parte da utilizao clnica rotineira.
4- Monitorizao da oxigenao do Sangue venoso:
Saturao venosa mista de oxignio: parmetro
fisiolgico que pode ser obtido continuamente atravs de fibra ptica inserida em cateter colocado na
artria pulmonar (os cateteres de Swan-Ganz atuais
j incorporam este tipo de monitorizao8 ou a CvO2
e SvO2 podem ser obtidas atravs de gasometrias
venosas seriadas de sangue de cateter central ou
preferencialmente de artria pulmonar.
Como causas de diminuio da SvO 2 temos:

Fig 1- Coeficiente de absoro para a Hb e HbO2

Monitorizao do oxignio transcutneo: mede a


presso parcial do oxignio que se difunde livremen42

diminuio do dbito cardaco;


diminuio da saturao arterial de oxignio;
diminuio da concentrao de hemoglobina;
aumento do consumo de oxignio;

E como causas do aumento da SvO 2 temos:


aumento da oferta de oxignio para os tecido;
diminuio do consumo de oxignio;
shunt intracardaco da esquerda para a direita;
insuficincia mitral grave;
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AULER JR E COL

- falsa medida da SvO2 devido a demasiada introduo do cateter no tronco da pulmonar.


Este tipo de monitorizao tem recebido grande
ateno nos ltimos anos por ser indicador da disponibilidade de oxignio aos tecidos, bem como de seu
metabolismo oxidativo, sendo considerado mais fiel
que os clculos convencionais de consumo de oxignio.
Embora pouco utilizado na prtica, a avaliao da
P v O2 ou da SvO2 pode ser realizado em diferentes
locais (ex.: veia jugular, seio venoso), podendo-se
avaliar o consumo de oxignio de determinado rgo.
Quando os tecidos recebem fluxo sangneo reduzido ou tm baixa reserva vascular, como o miocrdio,
tero PvO2 menores, representando maior extrao
de oxignio.
5 - Monitorizao da Oxigenao Tecidual:
A espectrofotometria permite monitorizao contnua da oferta e consumo de oxignio a um rgo
isolado. O mtodo tem dois princpios fsicos fundamentais: a Iuz com comprimento de onda prximo ao
infravermelho penetra na pele e osso; a enzima cito cromo, que cataliza a utilizao de oxignio pelos
tecidos, absorve a Iuz de determinado comprimento
de onda, dependendo do seu estado oxidativo, Em
outras palavras, o mtodo mostra se o oxignio disponvel no sangue e suficiente para a ao cataltica
que vital para esta enzima. Medidas clssicas alternativas, como saturao e contedo de oxignio
podem estar normais, embora o estado de oxigenao tissutar esteja deficiente. O novo mtodo emprega fibra ptica que transmite e recebe os
componentes, podendo ser colocada na pele sob o
rgo que se queira investigar, por exemplo, o cerebro. A Iuz transmitida e refletida para trs, em quatro
componentes. O mtodo, embora extremamente informativo, ainda no est disponvel para uso clnico.
Conhecendo-se o dbito cardaco, a saturao da
hemoglobina e a presso parcial de oxignio no sangue arterial e venoso, o valor da hemoglobina e a
frao inspirada pode-se realizar os clculos de oxigenao:
Contedo arterial de oxignio (CaO2): representa
a quantidade de oxignio transportado pela hemoglobina e a pequena parcela dissolvida no sangue arterial. Valor normal: 187 a 20 ml. dl-1.
C a O2 = (1,34. Hb . SaO2/100) + (PaO2 . 0,0031)
Contedo venoso de oxignio (CvO 2): idem ao
anterior para o sangue venoso. Valor normal: 112 a
15 ml.dl-1.
C v O2 = (1,34. Hb . SvO2/100) + (P,O2 . 0,0031)
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Diferena artrio-venosa de oxignio (Da-vO 2):


mede quanto, de oxignio existe no sangue arterial a
mais que no sangue venoso. Valores muito altos
refletem grande extrao de oxignio do sangue, que
caracterstico dos tecidos que esto recebendo
baixo fluxo sangneo. lsto ocorre durante o choque,
quando o fluxo sangneo desviado para crebro e
corao. Valor normal: 4 a 5 ml.dl -1.
Da-vO 2 = CaO2 - CvO2
.
Transporte de oxignio (VaO 2): expressa a quantidade de oxignio que deixa o corao a cada minuto. E a quantidade de oxignio que est disponvel
para os tecidos. Normalmente, menos de 30% do
oxignio efetivamente extrado do sangue. De acordo com alguns estudos, este bom ndice de sobrevida na fase precoce do choque. Valor normal: 950 a
1150 ml.min-1.
V a O2 = CaO2 , DC , 10

Consumo de oxignio ( VO2): Representa o consumo de oxignio pelos tecidos na unidade de tempo.
Valor normal: 195 a 285 ml.min -1 (ou 150 a 200
ml.min -1 m -2). ndice de consumo de oxignio menor
que 100 ml.min-1. m-2 so preocupantes por indicarem
que as necessidades metablicas teciduais no esto sendo satisfeitas.
V O2 = Da-vO2 . DC . 10
I VO2 = VO2 , SC-1 (SC - superfcie corporal)

Extrao de oxignio (ERO 2): a razo entre o


consumo e o transporte de oxignio. a frao do
oxignio transportado que extrado e consumido
pelos tecidos. Normalmente, apenas um quinto do
oxignio do sangue arterial e extrado pelos capilares, Durante o choque, h diminuio do fluxo san gneo e os tecidos extraem maior quantidade de
oxignio do sangue arterial. Valores acima de 0,30
causam preocupao e valores acima de 0,35 so
motivos de alarme. E um bom ndice prognstico nas
fases iniciais do choque, Valor normal: 0,20 a 0,28.

ERO 2 = ( C a O2 - C v O2 ) / C a O 2 o u
ERO 2 = VO2/ VaO2
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Monitarizao Respiratrio

Diferena alvolo arterial de oxignio (DA-aO2 ):


avalia a eficcia da troca de oxignio entre o alvolo
e o capilar pulmonar. Valor normal- 10 a 15 mmHg
(ar ambiente) e 10a 65 mmHg (FiO2- 1). Elevaes
na diferena alvolo arterial de oxignio indicam faIncia respiratria instalada ou incipiente. Considerando-se o quociente respiratrio como igual a 1, a
frmula simplificada para o clcuIo da DA-aO2 ) :
D A - a O 2 - PB -47- PacO2
onde PB - presso baromtrica.

Shunt pulmonar (Qs/Qt): mesmo em indivuos


hgidos, pequena quantidade do sangue que sai do
ventrculo direito chega ao trio esquerdo sem ter
entrado em contato com o capilar pulmonar, devido
principalmente presena das veias brnquicas e de
Tebesius (Valor normal: 3 a 5%). Em algumas situaes, volume adicional de sangue permanece sem
ser oxigenado, por passar atravs de alvolos pobremente ventilados, reas de bloqueio alvolo capilar
ou mesmo pela presena de cardiopatias cianticas
(shunt central). Alguns autores consideram valores
prximos a 15 para o shunt pulmonar, sugestivos de
insuficincia pulmonar moderada e valores de 30 ou
mais como insuficincia pulmonar grave.
Concluindo, temos atualmente grande nmero de
monitores disponveis para avaliao da oxigenao.
Isto pode trazer alguma dificuldade pois os sistemas
de alarme e dados disponveis podem ser diferentes,
aconselhando-se, portanto, a padronizao do equipamento e a verificao real de seus Iimites de infor- mao e confiana.

Monitorizao da Ventilao
A ventilao pulmonar normalmente monitorizada indiretamente atravs da observao da expanso do trax, ajuste do volume corrente e freqncia
respiratria adequados ao paciente, monitorizao
da presso de insuflao pulmonar atravs de manmetro e da utilizao de ventilmetro para avaliao
dos volumes respiratrios. Intermitentemente realiza-se coleta de sangue arterial para anlise da press o p a r c i a l d e C O2 . Recentemente, houve
incorporao de equipamentos para medida continua
do CO2 exalado ou transcutneo.
CO 2 exalado: O significado fisiolgico do capnograma data de 1928 mas so atualmente conseguiu-se
desenvolver equipamentos seguros e com custo
acessvel para mensurao deste gs9. Basicamente, utilizam-se as tcnicas de absoro de Iuz infravermelha e a espectrometria de massa. No sistema
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infravermelho, o feixe de Iuz passa atrav do gs, a


Iuz absorve as molculas consumindo parte da energia da mesma. O sistema faz comparao entre a
quantidade de energia infravermelha absorvida e o
referencial zero, mostrando instantaneamente a concentrao do gs. O espectrmetro para uso mdico
utiliza analisador de gases, onde o gs aspirado por
poderoso vcuo, dentro do qual bombardeado por
feixe ionizante. Os ons so ento expostos a campo
eletrosttico e a forte atrao magntica defines curvatura cujo raio representa a massa do on. Existem
vrios problemas com os espectrmetros de massa,
como o fato de gases como gs carbnico e xido
nitroso terem a mesma massa atmica e, assim,
apresentarem a mesma medio no equipamento.
Complexos mtodos para distinguir as diferentes molculas tm sido propostos pelos fabricantes e o
custo dos equipamentos continua elevado.
Em relao aos aspectos clnicos da capnometria
deve-se entender que o padro normal depende do
metabolismo, circulao e ventilao alveolar (figura
2).

Fig 2- Capnograma normal.

Durante a monitorizao contnua, trs funes


so extremamente teis no paciente sob assistncia
ventilatria:
O desvio da configurao normal do capnograma
deve ser investigada. Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica o ar expelido de alvolos
com diferenas constantes de tempo, dando configurao bizarra ao capnograma.
O achatamento ou ausncia do capnograma
pode ser atribudo desconexo do circuito respiratrio, parada cardaca, embolia pulmonar ou algum
problema com o tubo traqueal.
- A diminuio da altura do capnograma pode ser
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devida a qualquer fator que instantaneamente aumente o espao morto, como a hipotenso arterial.
-O aumento na altura do capnograma pode ser
devido ao aumento do metabolismo, como na hipertermia ou na sepsis, ou por CO2 Iiberado pela circulao como durante laparoscopia ou infuso de
bicarbonato.
- Quando a Iinha de base do capnograma no
retorna a zero durante a inspirao deve-se suspeitar
de reinalao de CO 2 .
Os problemas tcnicos mais crticos na capnografia clnica referem-se monitorizao de recm-nascidos ou crianas de baixo peso, onde a porcentagem
de erro pode ser maior.
A utilizao da capnografia tem sido sugerida por
aumentar a segurana do ato cirrgico. E um meio
no invasivo de detectar problemas que podem ocorrer durante a assistncia respiratria como a desconexo do ventilador, intubao seletiva, embolia
pulmonar e hipertermia. Quando utilizada em conjunto com a oximetria de pulso, a monitorizao de todos
os movimentos respiratrios confere extraordinria
segurana ao paciente, melhorando incrivelmente a
qualidade da assistncia ventilatria.
CO2 transcutneo
Baseia-se no princpio do aquecimento da pele
que, acima de 40C difunde os gases atravs da
mesma 10. O eletrodo colocado sobre a pele e possui
aquecedor e sensor de temperatura. O eletrodo
composto de soluo eletroltica e membrana permevel ao CO2 . Quando o gs carbnico difunde-se
atravs da membrana, reage quimicamente Iiberando
hidrognio e bicarbonato. A produo de hidrognio
altera o pH da soluo e esta variao proporcional
variao do CO2 do sangue.
Em pacientes hemodinamicamente estveis e
com a perfuso da pele normal, a diferena entre o
CO 2 transcutneo e o expirado constante, Entretanto, nenhum dos dois mtodos reflete com acurcia a
PaCO 2 devendo-se considerar sempre todos os fatores de erro na utilizao de quaisquer dos dois mtodos no invasivos de monitorizao do CO2 .
Presso arterial de CO2

Avalia-se atravs de anlise intermitente da gasimetria artria17 ou cateteres intra-arteriais com fluorescncia ptica (anlise contnua). Utilizado quando
no se dispe de monitorizao no invasiva ou para
confirmao dos valores apresentados por estes metodos.
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Avaliao da Funo do Centro Respiratrio


Uma abordagem para avaliao do comando respiratrio a medida do fluxo inspiratrio mdio, que
obtido dividindo-se o volume corrente pelo tempo
inspiratrio, devendo-se Ievar em considerao que
alteraes da mecnica respiratria podem alterar o
resultado obtido.
A medida da presso da via area 100 milissegundos aps incio de esforo com a via area ocluda permite avaliar o comando do centro respiratrio,
sendo tambm utilizado na avaliao da musculatura
respiratria.
Nenhum desses mtodos de avaliao completamente confivel, sendo importante aqui a avaliao
clnica como medida da freqncia respiratria e avaliao do padro respiratrio do paciente.
Avaliao da Funo da Musculatura Respiratria
Atualmente tem-se dado grande ateno funo
da musculatura respiratria, especialmente do diafragma, nas doenas respiratrias ou ao retorno de
sua ao aps curarizao ou aps assistncia ventilatria prolongada 2-11 .
Considerando-se que a fora gerada pelos msculos, respiratrios pode ser avaliada em termos de
presso gerada (o estiramento muscular pela alterao de volume produzida e a velocidade de estiramento pelo fluxo gerado), diversas tcnicas como a
avaliao da presso transdiafragmtica ou a resposta estimulao do nervo frnico podem ser utilizadas para avaliar a funo muscular, todas elas com
limitaes, O movirnento paradoxal da caixa torcica
e do abdmen tem-se mostrado indicador mais simples de fadiga da musculatura respiratria. Entretanto, a fadiga no nem necessria, nem suficiente
para o desenvolvimento do movimento paradoxal da
caixa torcica e abdmen, mas o aumento do trabalho respiratrio o mecanismo predominantemente
responsvel para o desenvolvimento de tal padro.
Avaliao da presso inspiratria mxima com via
area ocludo 2,12 :
Embora existam crticas ao mtodo, como o fato
da ocIuso produzir alteraes no padro respiratrio, que podem no estar exprimindo o que ocorreria
na ausncia de ocluso; e a no considerao da
complacncia pulmonar, tem sido bastante utilizado
devido a sua simplicidade esta includo no ndice de
avaliao da insuficincia respiratria junto com parmetros como freqncia respiratria, volume corrente, PaO2 e PaCO2 . O mtodo utilizado tambm
para avaliao aps perodo de assistncia ventilatria, permitindo desmame mais preciso. lndividuos
normais alcanam valores de 115 27 cmH 2 O e
alguns estudos demonstram que, dos pacientes que
45

Monitorizao Respiratria

apresentavam-se com presso inspiratria mxima,


com via area ocluida, acima de -30 cm H2O, todos
mantiveram-se extubados, enquanto aqueles com
presso abaixo de -20 cm H2O no mantiveram ventilao espontnea.

presente nos respiradores artificiais modernos que


.
a pausa inspiratria.

Avaliao da Mecnica Respiratria


Raramente realiza-se a avaliao das propriedades mecnicas do sistema respiratrio de pacientes
ventilados artificialmente durante anestesia ou por
insuficincia respiratria. O conceito de que tal avaliao difcil de ser realizada no corresponde
realidade, desde que com algum equipamento porttil como pneumotacgrafo e transdutores eletrnicos
de presso, pode-se obter rapidamente informaes
importantes sobre a mecnica respiratria, tanto de
pacientes em respirao espontnea, como sob ventilao mecnica. As medidas de elasticidade do sistema respiratrio e seus subcomponentes, pulmes
e caixa torcica, podem ser utilizados para a avaliao e estabelecimento de prognstico dos pacientes
ventilados artificialmente 2,13 .
Espirometria: um dos diversos mtodos que
pode ser utilizado na avaliao da mecnica pulmonar mas, embora simples, a necessidade de colaborao do paciente Iimita sua utilizao. No paciente
em respirao espontnea realiza-se freqentemente a avaliao da capacidade vital, que representa o
esforo dependente da quantidade de ar que o indivduo consegue exalar aps uma inspirao mxima.
mtodo sensvel em detectar alteraes da mecnica respiratria, mas pouco especfico pois sua reduo pode ocorrer devido alteraes
neuromusculares como a curarizao ou diversos
tipos de doenas, em alteraes restritivas e obstrutivas das vias areas, ou mesmo por falta de colaborao do paciente. O valor normal da capacidade vital
varia entre 65 a 75 ml. kg-1 mas valores maiores que
10 ml.kg-1 so considerados favorveis para se prosseguir desmame do respirador.
- Avaliao da mecnica respiratria no paciente
intubado: recentemente foram introduzidos novos
mtodos para o estudo da mecnica respiratria no
paciente intubado 13,14,15,16 ,situao na qual esto excludas as vias areas superiores, onde normalmente
se da o maior componente de turbulncia ao fluxo
areo. Nestes estudos importante Ievar-se em conta a relao presso/fluxo da cnula traqueal, que
uma funo da formula P = a.Vb, sendo a e b constantes (figura 3).
Dentre os mtodos de estudo, pode-se utilizar o
do ciclo respiratrio nico, o mtodo das mltiplas
ocluses e o da ocluso da via area no final da
inspirao (EIOM - end inflation oclusion method).
Este ltimo prtico por se utilizar do artifcio j
46

Fig. 3- Relao presso/flluxo para cnulas traqueais de diferentes


dimetros.

No mtodo EIOM estudam-se pacientes intubados, anestesiados e curarizados, sob ventilao mecnica com fluxo inspiratrio constante e pausa
inspiratria (ocluso das vias areas no final da inspirao). Conforme mostra a figura 4, h queda rapida no registro da presso traqueal, seguida de queda
mais Ienta, at atingir plat, que corresponde a presso elstica do sistema respiratrio. Com a utilizao
de balo esofgico possvel o registro da presso
pleural subdividindo-a nas presses: (Pel,rs), caixa
torcica (Pel,w) e pulmonar (Pel, L) (figura 4). Com a
obteno desses registros possvel o estudo das
propriedades elsticas e resistivas do sistema respiratrio.
Avaliao das propriedades resistivas do sistema
respiratrio: Ieva-se em considerao a alterao de
volume em relao ao fluxo:
Rrs = Pres,rs / V
Com fluxo constante, a resistncia total do sistema respiratrio :
Rrs, max = (Ptr,max - Pel, rs) / V
Mas, apes a ocIuso da via area no final da
inspirao a queda das Ptr no homognea. Ocorre
queda rpida at Pi, seguida de queda Ienta de Pi at
Pel.
Portanto:
Rinit,rs = (Ptr,max - Pi) / V
Revista Brasileira de Anestesiologia
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AULER JR E COL

Fig 4- Curvas de volume, fluxo, presso traqueal, presso esofgica e presso transpulmonar durante estudo da mecnica respiratria pelo mtodo
da ocluso no final da inspirao (EIOM), onde VT= volume corrente, Ptr,max= presso traqueal mxima, Ptri= ponto de inflexo,
Pel,rs=presso elstica do sistema respiratrio, Pes,max=presso esofgica mxima, Pel,w=presso elstica da parede torcica,
PLmax=presso transpulmonar mxima, PLi=ponto de inflexo transpulmonar e Pel, L=presso elstica transpulmonar.

que corresponde resistncia que seria obtida se


todo o sistema tivesse constante de tempo igual. Mas
isto no ocorre devido ao fenmeno de pendeluft e
stress relaxation.
Ento:
Rdiff,rs - (Pi - Pel) l V
ou:
Rdiff, rs = Rrs, max - Rinit, rs.
O pendeluft corresponde ao fluxo de ar dentro dos
pulmes entre segmentos com diferentes constantes
de tempo. Tal fenmeno ocorre nas vias areas mais
perifricas e possvel que a resistncia homognea
corresponda resistncia central e a resistncia no
homognea corresponda resistncia perifrica do
pulmo.
Quando se dispe da medida da presso esofagiRevista Brasileira de Anestesiologia
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ca para avaliao da presso pleural possvel o


clculo em separado da resistncia pulmonar e da
caixa torcica.
AvaIiao das propriedades elsticas do sistema
respiratrio:
As propriedades elsticas do sistema respiratrio
permitem que este recupere sua configurao e volume iniciais uma vez que as foras de distenso
tenham cessado. Estas caractersticas servem para
o estudo da complacncia do sistema pulmonar
(Crs):
Crs = V / P
A complacncia efetiva do sistema respiratrio,
produto da diviso do volume corrente pelo pico de
presso nas vias areas tem sido usado como parmetro, as vezes o nico, da avaliao da mecnica
47

Monitorizao Respiratrio

respiratria em pacientes entubados e ventilados artificialmente. No entanto, este parmetro incorpora a


impedncia total do sistema frente introduo de
volume pelo aparelho, sendo afetado tanto por modificaes da resistncia, como da elasticidade do sistema respiratrio. A complacncia efetiva , portanto,
ndice sensvel das disfunes do sistema respiratrio, mas pouco especfica, pois altera-se frente a
situaes que vo, desde a presena de secreo na
cnula traqueal, at edema pulmonar grave. Mesmo
considerando-se a pouca especificidade da complacncia efetiva, esta varivel tem sido apontada como
indicador seguro para o seguimento e prognstico
dos pacientes com insuficincia respiratria aguda
sob ventilao mecnica.
Utiliza-se freqentemente a medida da elastncia,
que melhor reflete as propriedades elsticas do sistema respiratrio:
Ers = P / V
Na ausncia de PEEP (presso positiva ao final
da expirao) intrnseco (auto-PEEP) ou extrnseco,
a elastncia esttica do sistema respiratrio dada
por:
Est,rs = Pel ,rs/VT
sendo VT - volume Corrente
E a elastncia dinmica dada por:
Edyn,rs =- pi,rs/VT
A complacncia esttica d informaes sobre o
estado do tecido pulmonar (pneumonia, atelectasia,
edema pulmonar, etc.) e a complacncia dinmica da
informaes sobre as propriedades resistivas do pulmo, sendo afetado por broncoconstrico e secreo nas vias areas.
A mais interessante contribuio da curva PV do
ponto de vista clnico e teraputico a visualizao
do fenmeno da abertura na forma de uma infleco
no incio da parte Ienta da pausa inspiratria (Pi).
Esta alterao no declive da curva representa alterao na complacncia e transio de zona de baixa
distensibilidade para outra de alta distensibilidade, e
pode ser devida apenas a mecanismo de abertura e
recrutamento alveolar. Demonstrou-se que quando
se utiliza PEEP- Pi a troca gasosa pulmonar melhora
e o shunt diminui, melhorando a PaO 2. E o ponto onde
a mxima complacncia coincide com a funo pulmonar tima por ocorrer grande recrutamento anatmico.
Auto-PEEP ou PEEP intrnseco17
Em indivduos normais, o volume pulmonar no
final da expirao, representado pela capacidade
48

residual funcional, representa o balano entre as


presses de recolhimento elstico do pulmo e a
caixa torcica. Entretanto, em indivduos com insuficincia respiratria, o volume pulmonar, ao final da
expirao, pode no ser determinado por um equilbrio entre foras estticas e o volume pulmonar pode
exceder a CRF. Tal hiperinsuflao pode ocorrer em
pacientes com limitao ao fluxo areo (air trapping)
ou quando o tempo expiratrio demasiadamente
curto.
A presena de auto-PEEP tem vrias implicaes
importantes no paciente sob ventilao mecnica,
desde que predispe ao barotrauma e a instabilidade
hemodinmica, aumenta o trabalho respiratrio e diminui a eficincia da fora gerada pelos msculos
respiratrios. Quando a complacncia torcica est
sendo avaliada, a presena de auto-PEEP deve ser
considerada.
Avaliao do trabalho respiratrio2,18
Um dos principais objetivos da ventilao mecnica permitir o repouso dos msculos respiratrios,
permitindo que eles se recuperem de fadiga prvia.
Entretanto, dependendo dos parmetros estipulados
e do tipo de assistncia realizada, os pacientes podem continuar realizando considervel quantidade
de trabalho mesmo enquanto sob assistncia. Um
trabalho mnimo pode ser desejvel para evitar atrofia muscular mas, se excessivo, pode impedir a meIhora do paciente e desmame do respirator.
Durante ventilao controlada em paciente completamente curarizado, o ventilador desenvolve toda
a presso necessria para superar as propriedades
resistivas, elsticas e inerciais do sistema respiratrio. Durante ventilao assistida, o paciente usualmente inicia a inspirao gerando presses de -1 a
-2 cmH20. Entretanto, os msculos inspiratrios continuam a contrair-se por certo perodo mesmo o ventilador tendo iniciado a inspirao. Assumindo que o
trabalho externo necessrio para insuflar o sistema
respiratrio semelhante, sob condies ativas ou
passivas, a quantidade de esforo realizada pela
musculatura do paciente pode ser calculada subtraindo-se a rea sob a curva presso-volume gerada
durante o tempo que o paciente esta contribuindo
para o trabalho inspiratrio daquela gerada na ausncia de atividade muscular.

Monitorizao

Respiratria

Hemodinmica

Os sistemas cardiovascular e respiratrio esto


intimamente relacionados, tanto anatmica como
funcionalmente e freqentemente a monitorizao de
um, implica na necessidade de monitorizao do
outro e vice versa4,19 . Muitas vezes necessrio o
diagnstico diferencial entre congesto pulmonar de
causa intrnseca ou cardiognica e neste caso a
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AULER JR E COL

avaliao hemodinmica pode ser fundamental. Outras vezes, necessita-se saber se alteraes na presso intratorcica devidas ventilao mecnica, com
ou sem utilizao de PEEP, esto alterando a funo
cardiovascular e a monitorizao hemodinmica concomitante torna-se imperiosa.
Quando se dispe de cateter de artria pulmonar
pode-se avaliar a variao do dbito cardaco secundrio a qualquer tipo de ventilao; e as alteraes
da presso da artria pulmonar que ocorrem na evoluo de patologias como na sndrome de angstia
respiratria do adulto. A avaliao da presso atrial
esquerda permite diferenciao entre edema pulmonar de causa intrnseca ou cardiognica. Alm disso,
com a ocluso do balo distal do cateter da artria
pulmonar e injeo de contraste possvel a avaliao de um segmento da circulao pulmonar atravs
de estudo radiolgico2,20.
Concluindo, a monitorizao de diferentes aspectos da funo respiratria pode no s prevenir ca-

tstrofes como permitir melhor avaliao funcional do


paciente. As trocas gasosas pulmonares podem ser
avaliadas por ndices derivados das medidas dos
gases sangneos arteriais, mas estes so Iimitados
devido a sua natureza invasiva. Eletrodos intrarteriais esto sendo desenlvolvidos e so promissores
na monitorizao contnua dos gases sangneos. Os
cateteres de artria pulmonar j dispem de dispositivos para monitorizao contnua da PvO2 e avaliao no invasiva da saturao arterial de O2 pode ser
feita com o oxmetro de pulso e eletrodos transcutneos. A avaliao da funo da musculatura respiratria til na determinao da necessidade de
ventilao mecnica ou de possibilidade de desmame do ventilator. Muitas informaes sobre as propriedades mecnicas do sistema respiratrio podem
j ser obtidas de forma simples e rapida beira do
Ieito. Mas, embora forneam informaes teis, nenhum mtodo substitui a cuidadosa avaliao clnica
do paciente.

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